GABRIEL SANTOS NOVAES

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1 GABRIEL SANTOS NOVAES HISTOPATOLOGIA DO MATERIAL COLETADO EM FILTROS DE PROTEÇÃO CEREBRAL NAS ANGIOPLASTIAS COM MOLDE TRANSLUMINAL (STENT) Dissertação apresentada ao Curso de Pósgraduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Prof. Dr. Roberto Augusto Caffaro São Paulo 2009

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3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Novaes, Gabriel Santos Histopatologia do material coletado em filtros de proteção cerebral nas angioplastias com molde transluminal (Stent)./ Gabriel Santos Novaes. São Paulo, Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de pós-graduação em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Roberto Augusto Caffaro 1. Angioplastia 2. Estenose das carótidas 3. Partículas BC-FCMSCSP/34-08

4 iii À minha amada esposa, Bruna, e ao meu filho, Hugo, minha razão de viver, dedico integralmente este trabalho. Aos meus pais, em reconhecimento a uma vida inteira de amor, dedicação e confiança sem medir esforços. Amo vocês! À minha irmã, Paula, pela torcida e por ser a maior tiete que eu poderia ter.

5 iv AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim, Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Ao Prof. Dr. José Mandia Neto, Diretor Clínico do Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela oportunidade. Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Malheiros, Diretor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo estímulo. Ao Prof. Dr. Roberto Augusto Caffaro, figura absolutamente decisiva na minha formação profissional, agradeço por todas as oportunidades a mim oferecidas. Compartilho com o Prof. Caffaro, com a mais profunda gratidão, os méritos desta minha conquista. Ao Prof. Dr. Álvaro Razuk Filho, mestre, amigo, colaborador e profundo conhecedor da cirurgia endovascular, agradeço pelo estímulo à pesquisa e pela colaboração i- nestimável nesta etapa do meu aprendizado. A confiança e a cobrança, na medida ideal, caracterizaram o seu papel de co-orientador em todos os momentos da realização do presente trabalho. Aos mestres Prof. Dr. Valter Castelli Júnior, Prof. Dr. Walter Khegan Karakhanian e Dr. Cândido Ferreira da Fonseca, pelo exemplo de ética e ensinamento aos seus discípulos, na arte da vida e da cirurgia vascular.

6 v À Profa. Dra. Geanete Pozzan, pela fundamental participação no desenvolvimento desta dissertação de mestrado, e pela disponibilização dos meios necessários para sua concretização. Ao Dr. Alexandre Fioranelli e à Profa. Dra. Vanessa Prado dos Santos, pela amizade, pelo companheirismo, pelas oportunidades concedidas e pelo constante incentivo. Ao Dr. José Augusto Ribeiro e ao Dr. Hélvio Geraldo Nunes, pela amizade e pelos conhecimentos compartilhados em cirurgia endovascular. Aos doutores Gustavo Politzer Telles, Paulo Saad, Roberto Feres Júnior e Jong Hun Park, agradeço pelo convívio e pela amizade durante todos esses anos. Aos residentes e especializandos do Serviço de Cirurgia Vascular da Santa Casa de São Paulo, sou grato pelo constante estímulo ao saber. A todos os colegas e funcionários que comigo trabalham e trabalharam no Departamento de Cirurgia e no Departamento de Radiologia do Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, os meus sinceros agradecimentos.

7 vi LISTA DE ABREVIATURAS ACAS AIT ARCHER ATP AVE BEACH CABERNET CAVATAS CREST DPC ECST EVA FPC IAM ICSS MAVERIC NASCET SAPPHIRE SECURITY SPACE Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Ataque Isquêmico Transitório Acculink for Revascularization of Carotids in High Risk Patients Angioplastia Transluminal Percutânea Acidente Vascular Encefálico Boston Scientific EPI: A Carotid Stenting Trial for High-risk Surgical Patients Carotid Artery Revascularization Using the Boston Scientific EPI FilterWire EXTM and the EndoTex TM Nextent Carotid Artery and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial Dispositivo de Proteção Cerebral European Carotid Surgery Trials Endarterectomy versus Angioplasty Filtro de Proteção Cerebral Infarto Agudo do Miocárdio International Carotid Stenting Study Medtronic AVE Self-expanding Carotid Stent System with Distal Protection in the Treatment of Carotid Stenosis North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy A Registry Study to Evaluate the NeuroShield Bare Wire Cerebral Protection System and X.act Stent in Patients at High Risk for Carotid Endarterectomy Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy

8 vii LISTA DE TABELAS TABELA 1 Valores mínimo, máximo, médias e desvios padrão da idade de 66 pacientes submetidos à ATP com stent TABELA 2 TABELA 3 TABELA 4 TABELA 5 TABELA 6 TABELA 7 TABELA 8 TABELA 9 TABELA 10 TABELA 11 Distribuição das freqüências de 66 pacientes submetidos à ATP com stent de acordo com a sintomatologia neurológica Distribuição das freqüências de 66 pacientes submetidos à ATP com stent de acordo com a classificação angiográfica de Wholey para as lesões com estenose Distribuição das freqüências de 66 pacientes sintomáticos e assintomáticos submetidos à ATP com stent de acordo com a classificação angiográfica de Wholey para as lesões com estenose Médias e desvios padrão das idades de 66 pacientes submetidos à ATP com stent de acordo com a sintomatologia neurológica e com classificação angiográfica de Wholey para as lesões com estenose Valores mínimo, máximo, médias e desvios padrão (em µmm 2 ) relativos à área de partículas coletadas por filtros de proteção cerebral de 66 pacientes submetidos à ATP com stent Distribuição das freqüências de 59 pacientes submetidos à ATP com stent de acordo com os valores calculados da área de partículas coletadas em relação à mediana do grupo (96.310,78 µmm 2 ) Valores mínimo, máximo, médias e desvios padrão (em µmm 2 ) relativos à área de partículas coletadas por filtros de proteção cerebral de 59 pacientes submetidos à ATP com stent, de acordo com as Classes de Wholey para lesões com estenose Valores mínimo, máximo, médias e desvios padrão (em µmm 2 ) relativos à área de partículas coletadas por filtros de proteção cerebral de 59 pacientes submetidos à ATP com stent, de acordo com a sintomatologia neurológica Valores médios (em µmm 2 ) relativos à área de partículas coletadas por filtros de proteção cerebral de 59 pacientes submetidos à ATP com stent, de acordo com a sintomatologia neurológica e com a classe da lesão com estenose Valores mínimo, máximo, médias e desvios padrão (em µmm 2 ) relativos à área de partículas coletadas por filtros de proteção cerebral de 59 pacientes submetidos à ATP com stent, de acordo com a idade... 36

9 viii LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Lesão <1 cm de extensão, não ulcerativa e concêntrica (Classe A, Wholey) FIGURA 2 Lesão de 1 a 2 cm de extensão, excêntrica e ulcerativa (Classe B, Wholey) FIGURA 3 Lesão > 2 cm extensão, ulceração maior e suboclusão (Classe C, Wholey) FIGURA 4 FIGURA 5 FIGURA 6 FIGURA 7 Filtro de proteção cerebral FilterWire Embolic Protection System (Boston Scientific) Stent auto-expansivo e de malha fechada (Carotid Walstent, Boston Scientific) Aspecto macroscópico de partículas coletadas por filtro de proteção cerebral após ATP com stent Imagem de microscopia ótica com aumento de 10 vezes e coloração com hematoxilina-eosina em que se observam sinais de colesterol, restos hemáticos e cálcio FIGURA 8 Exemplos de áreas calculadas pelo programa Axio Vision LE Release 4.1 do aglomerado de partículas coletadas por filtros de proteção cerebral FIGURA 9 FIGURA 10 FIGURA 11 FIGURA 12 Linhas representativas dos valores médios (em µmm 2 ) das áreas de partículas coletadas por filtros de proteção cerebral de 59 pacientes, de a- cordo com a classificação de Wholey para lesões com estenose Representação gráfica da distribuição das freqüências de pacientes que apresentaram valores (em µmm 2 ) das áreas de partículas coletadas por filtros de proteção cerebral menores ou maiores do que o valor da mediana do grupo geral. (Grau de liberdade = 2; χ 2 = 11,1880; p = 0,0037) Representação gráfica da distribuição das freqüências de filtros com e sem material coletado para análise de acordo com a classe da lesão com estenose. (Grau de liberdade = 2; χ 2 = 7,6550; p = 0,0217) Representação gráfica da distribuição das freqüências de 59 pacientes submetidos à ATP com stent de acordo com os valores calculados da área de partículas coletadas em relação à mediana do grupo geral, conforme a sintomatologia neurológica (Grau de liberdade = 1; χ 2 = 1,5263; p = 0,2166)... 34

10 ix FIGURA 13 FIGURA 14 FIGURA 15 FIGURA 16 FIGURA 17 Linhas representativas dos valores médios (em µmm 2 ) das áreas de partículas coletadas por filtros de proteção cerebral de 59 pacientes, de acordo com a sintomatologia neurológica e com a classificação de Wholey para lesões com estenose Representação gráfica da distribuição das freqüências de 59 pacientes submetidos à ATP com stent de acordo com os valores calculados da área de partículas coletadas em relação à mediana do grupo geral, conforme a idade dos pacientes (Grau de liberdade = 1; χ 2 = 0,4724; p = 0,4918) Dispersão das idades em relação às áreas das partículas coletadas em filtros de proteção cerebral em 59 pacientes submetidos à ATP com stent (r = 0,1071) Dispersão das idades em relação às áreas das partículas coletadas em filtros de proteção cerebral menores que ,00 µmm Dispersão das idades em relação às áreas das partículas coletadas em filtros de proteção cerebral maiores que ,00 µmm

11 x SUMÁRIO Lista de abreviaturas... vi Lista de tabelas... vii Lista de figuras... viii 1. Introdução Revisão da literatura Objetivos Casuística e Método Casuística Método Critérios de inclusão Avaliação angiográfica pré-atp com stent ATP com stent e filtro de proteção cerebral Análise do material coletado pelos filtros de proteção cerebral Análise estatística Resultados Discussão Conclusões Anexos Referências Resumo Abstract... 61

12 1 1. INTRODUÇÃO Os Acidentes Vasculares Encefálicos (AVE), ainda hoje, constituem um grande problema de saúde pública em diversos países, representando a terceira causa de morte mais freqüente no mundo. Apenas nos Estados Unidos da América (EUA), são relatados cerca de novos casos a cada ano, gerando um custo aproximado de tratamento de 45 bilhões de dólares, além de ocasionar uma diminuição da população economicamente ativa 28,30. Na França, verificam-se novos casos por ano 45 e dados brasileiros indicam a incidência anual de 44,7 novos casos em cada habitantes de Joinville, e de 128,9 em cada habitantes em Salvador 5. Na grande maioria dos casos (cerca de 85%) ocorre o AVE isquêmico. Um terço desses pacientes morre e outro terço engloba aqueles que se tornam permanentemente inválidos 43. O AVE isquêmico pode ser de origem trombótica ou embólica. O AVE embólico decorre geralmente de arritmias, trombo mural, doença cardíaca reumática e endocardites infecciosas. Aterosclerose, vasculites, estados de hipercoagulabilidade e policitemia são, por sua vez, as principais causas do AVE isquêmico trombótico 46. A estenose da artéria carótida é responsável pela incidência de AVE em 20% a 30% de todos os casos descritos 12,30 e a história natural da doença está diretamente relacionada com a gravidade da lesão. Pacientes com estenose superior a 75% a- presentam risco para AVE de 2% a 5% no primeiro ano 29,61. Após um Ataque Isquê-

13 2 mico Transitório (AIT), o risco para AVE é de 12% a 13% durante o primeiro ano e de 30% a 37% em cinco anos 13. Estudos populacionais indicam que a prevalência de estenose da artéria carótida é de, aproximadamente, 0,5% após os 60 anos de idade, e aumenta para 10% em pessoas com mais de 80 anos, sendo a grande maioria dos casos assintomática 47,69. A despeito de a prevenção ser a melhor forma de tratamento da doença isquêmica cerebral, as abordagens terapêuticas para a estenose da artéria carótida incluem o tratamento clínico, a cirurgia aberta (endarterectomia) e a angioplastia. Ainda hoje a endarterectomia da artéria carótida vem sendo acolhida como o tratamento de eleição para os casos selecionados 49,52,70. DeBakey 12 relata que, em 1953, realizou a primeira endarterectomia da artéria carótida bem sucedida para o tratamento de uma oclusão de artéria carótida cervical. No ano seguinte, Eastcott 15 realizou a primeira endarterectomia da artéria carótida na qual a circulação para o cérebro foi intencionalmente interrompida para remover uma placa com estenose. Esses estudos despertaram o interesse de pesquisadores clínicos e cirurgiões, e, apesar da falta de comprovação científica dos benefícios reais desse procedimento, aproximadamente um milhão de endarterectomias foram realizadas em todo o mundo entre 1974 e Houve diminuição temporária das endarterectomias em meados da década de 1980, quando passaram a ser relatadas taxas de morte e AVE perioperatórios inaceitavelmente altas, além de um grande número de cirurgias ser realizado sem indicação apropriada 12. O número de endarterectomias de carótidas tomou impulso no início da década de 90, a partir da publicação de estudos clínicos multicêntricos controlados e rigorosamente randomizados 52,70. Em 1996 foram realizadas nos EUA aproximadamente

14 endarterectomias e estima-se que em 2000 cerca de cirurgias de carótidas tenham sido realizadas 2. Estudos prospectivos randomizados e controlados, como o NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) 52, o ECST (The European Carotid Surgery Trial) 70 e o ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) 49, demonstraram que a endarterectomia da artéria carótida constitui uma intervenção mais benéfica do que a terapia clínica em pacientes com estenose sintomática maior ou igual a 70% e em pacientes assintomáticos com lesão maior ou igual a 60%. Entretanto, os riscos inerentes à cirurgia devem ser considerados, já que são relatadas taxas de morbimortalidade de até 6% para estenoses sintomáticas e de até 3% para estenoses assintomáticas 3,48. O risco de AVE intra-operatório oscila entre 2,3% e 7,5% 49,52,70. A maior parte das complicações neurológicas que ocorrem durante ou imediatamente após endarterectomia da artéria carótida é atribuída à ocorrência de embolia cerebral 19,67. Pequenos êmbolos que se originam de uma placa friável, durante a dissecção arterial e o pinçamento, constituem elevado risco de complicações isquêmicas intra-operatórias 9,20,62. Outras complicações da endarterectomia da carótida incluem ainda a paralisia de nervos cranianos (7,6% a 27%) 2, hematomas (5,5%) 52, infarto agudo do miocárdio (IAM) (0,8% a 15%) 47 e re-estenose (5% a 9%) 3,16,23. Além disso, pacientes com doença arterial coronária podem apresentar taxas de morbidade e mortalidade de até 18% e as complicações podem ser mais freqüentes em pacientes com diabetes melito 2,52. Desde que Gruentzig 26 desenvolveu, em meados da década de 1970, a angioplastia por balão para tratamento das estenoses coronarianas ateroscleróticas, este procedimento ganhou aceitação mundial para tratamento das estenoses da artéria

15 4 carótida devido aos resultados muito favoráveis representados por taxas de morbidade e mortalidade aceitáveis e não maiores das decorrentes da endarterectomia, mesmo em pacientes com alto risco cirúrgico 35. Para o tratamento da estenose da artéria carótida interna, o uso da angioplastia transluminal percutânea (ATP) foi primeiramente reportado em 1980 por Kerber et al 37. Em 1987, Theron et al 76 publicaram a primeira série com 48 angioplastias de artéria carótida interna em pacientes que apresentavam re-estenose após endarterectomia. Foi alcançado sucesso técnico em 94% dos casos, com taxa 4,1% de morbidade importante (ocorrência de AVE intra-operatório). Em revisão de literatura realizada por Kachel 36, 523 procedimentos de angioplastia da artéria carótida foram seqüencialmente relatados. A taxa de sucesso geral foi de 96,2%, com taxa de morbidade de 2,1%, taxa de complicações transitórias de 6,3%, e sem mortes. Em uma das maiores séries de uma única instituição, no início da experiência, Gil-Peralta et al 21 realizaram 85 angioplastias por balão em 82 pacientes com estenose sintomática da artéria carótida maior que 70%, em um período de quatro anos. Os autores relataram uma taxa de sucesso técnico de 92% (estenose residual menor que 50%), com taxa de mortalidade em 30 dias de 0% e taxa de morbidade de 4,9%, que se comparam, muito favoravelmente, aos resultados do NASCET 52 e do ECST 70. A taxa de estenoses recorrentes (todas assintomáticas) foi de 6,7% em seguimento médio de 18,7 meses e a maioria delas ocorreu entre três e seis meses após o procedimento. Naylor et al 51, por sua vez, tiveram que suspender estudo randomizado prospectivo realizado em hospital-escola universitário cujo Comitê de Ética, em avaliação do andamento do projeto, decidiu, juntamente com os autores, pela não continuidade do estudo em vista da taxa alarmante de AVE (71,4%) em pacientes tratados por

16 5 angioplastia de carótida comparada à endarterectomia, para a qual não foi observada qualquer complicação. Assim, apesar de resultados favoráveis, a angioplastia com balão possui limitações que incluem recolhimento elástico da parede do vaso, dissecção da camada íntima, deslocamento de placas com embolização distal 30, além de alta taxa de reestenose 63. Em meados da década de 1990, o uso de ATP com colocação de molde transluminal percutâneo (stent) passou a ser um foco de grande interesse após a publicação de estudos comparando a ATP simples com balão e a ATP com stent nas artérias coronárias, nos quais se relatava que a colocação do stent evitava deslocamento de placas, dissecção intimal, recolhimento elástico do vaso e re-estenose tardia 38,64,65. Embora não se soubesse se esses benefícios também se aplicariam à circulação carotídea, o fato é que a colocação de stent nos procedimentos endovasculares de revascularização da carótida passou a ser utilizada com freqüência importante 30. Assim é que entre 1996 e 2005 foram publicados 25 estudos de casuísticas com pelo menos 99 pacientes, totalizando mais de mil procedimentos 22. No sentido de avaliar e comparar a eficácia da ATP simples, da ATP com stent, e da endarterectomia, foi conduzida uma série de estudos randomizados. O primeiro deles, batizado de CAVATAS (Carotid Artery and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) 7,17 incluiu 504 pacientes, dos quais 253 foram submetidos à endarterectomia, e os demais 251, à ATP. Em 55 dessas ATP foram utilizados stents. Em seguimento de três anos, houve ocorrência de AVE após 30 dias do procedimento em 10% e em 9,9% dos pacientes submetidos, respectivamente, à ATP e à endarterectomia. O estudo concluiu pela equivalência da eficácia dos dois procedimentos.

17 6 No entanto, a endarterectomia foi associada com taxa de 8,7% de paralisia de nervos cranianos e de 6,7% de hematomas, enquanto apenas 1,2% dos pacientes submetidos à ATP apresentou hematomas e não houve lesão de nervos cranianos. Posteriormente, o Multi-Center Carotid World Registry 82 incluiu pacientes de 42 centros dos EUA, Europa e América do Sul, todos submetidos à ATP com stent. A taxa global de ocorrência de AVE e morte após 30 dias do procedimento foi de 5,8%, dos quais 1,02% não se relacionava à ATP. Foi relatada uma taxa de sucesso de 98,5%. A ocorrência de AVE maior ou menor foi registrada para 1,3% e 2,7% dos pacientes, respectivamente. Embora esse estudo não tenha sido randomizado e validado, os autores consideraram a taxa de ocorrência de AVE e morte (5,8%) no grupo de pacientes sintomáticos muito próxima daquela de 5,6% relatada pelo NASCET 48. O estudo prosseguiu com a análise separada de pacientes sintomáticos e assintomáticos, e a taxa de AVE e morte entre os assintomáticos foi de 2,9% que, segundo os autores, é comparável de modo favorável com aquela relatada pelo A- CAS 49. Mas o dado mais expressivo desse estudo foi o fato de que a maioria dos pacientes submetidos à ATP com stent teria sido excluída do NASCET e do ACAS por apresentarem alto risco cirúrgico 81. A atualização do Multi-Center Carotid World Registry publicada em constitui o levantamento mais amplo já publicado de dados sobre a ATP com stent, incluindo informações de 53 centros espalhados por 12 países e procedimentos. A taxa de sucesso técnico relatada foi de 98,9%, e a taxa de re-estenose, após três anos, foi de 2,0%. Como em todos os estudos randomizados anteriores sobre a endarterectomia, também nesta atualização ficou claro que a evolução de pacientes assintomáticos é melhor do que a dos sintomáticos, mesmo quando se realiza ATP com stent.

18 7 O maior risco associado com ATP com stent é a ocorrência de AVE perioperatório que resulta da liberação, migração e embolização de fragmentos da placa aterosclerótica durante a angioplastia de estenose carotídea 41,57,60. Teoricamente, então, a prevenção de embolia intracraniana deveria reduzir os riscos da ATP com stent, motivo pelo qual se passou a cogitar mecanismos de proteção cerebral que pudessem estar associados à angioplastia, os quais constituem o tema central de nossa revisão de literatura. 1.1 Revisão de literatura A angioplastia de lesões ateroscleróticas pode gerar êmbolos compostos de cristais de colesterol, trombos e agregados plaquetários 53,75. A embolização de micropartículas também tem sido demonstrada durante e após a endarterectomia da artéria carótida e foi demonstrado que está correlacionada com a morfologia da placa 48. Entretanto, estudos com Doppler transcraniano, que verificaram a freqüência de embolia distal durante a angioplastia com balão, têm falhado em mostrar claramente a correlação entre a freqüência de embolia e seqüela neurológica 10,42,44. Acredita-se que o risco de dano cerebral depende do tamanho e da composição do material embolizado, assim como da área e da extensão cerebral envolvidas. Uma vez que é difícil distinguir com acurácia entre ar e partículas, com o Doppler transcraniano 59, a falta de correlação entre êmbolo e seqüela clínica sugere que a maioria dos êmbolos detectados por Doppler transcraniano, durante a angioplastia com balão, é gasosa ou composta de pequenos agregados plaquetários com diâmetro menor que 200 µm, sendo que ambos estão relacionados com evolução benigna 4.

19 8 A partir da hipótese de que a proteção cerebral otimizaria os resultados da ATP com stent, já em 1990, Theron et al 74, utilizaram um balão de oclusão distal para evitar a migração distal de restos hemáticos e fragmentos da placa de ateroma. Esse novo conceito mostrou-se revolucionário e abriu caminho para o desenvolvimento industrial de uma série de dispositivos de proteção cerebral (DPC) para uso durante as angioplastias. O impacto foi tão grande que os primeiros estudos sobre a eficácia da ATP com stent e DPC foram realizados pelas empresas que passaram a fabricálos 66. O primeiro estudo randomizado, sob o patrocínio da Medicare System, exclusivamente voltado para angariar e comparar resultados da endarterectomia e da ATP com stent e DPC, foi o SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) 83, desenvolvido para demonstrar que a diferença nos resultados entre os dois procedimentos não ultrapassaria 3%. Nesse estudo inicialmente com 747 pacientes sintomáticos de alto risco cirúrgico, com estenose maior que 50% ou assintomáticos com estenose igual ou maior do que 80%, 334 pacientes puderam ser randomizados: 159 foram submetidos à ATP com stent e DPC e 151 à endarterectomia. Após dois anos de seguimento, os pacientes do grupo ATP com stent e DPC apresentaram resultados significativamente melhores em relação às taxas de morte, AVE e IAM do que aqueles submetidos à endarterectomia, especialmente devido à alta taxa de IAM entre os endarterectomizados, já que não foi observada a mesma diferença entre os procedimentos quando se compararam apenas as taxas de AVE e morte. Não houve diferença entre os procedimentos quando comparados os pacientes sintomáticos com os assintomáticos. As taxas de intercorrências clínicas adversas após 30 dias foram significativamente menores entre os pacientes sintomáticos e assintomáticos submetidos à ATP com DPC. Houve

20 9 dano aos nervos cranianos em 5% dos pacientes endarterectomizados, complicação essa que não foi observada nos pacientes submetidos à ATP. Outras empresas patrocinaram outros estudos randomizados para comparar os resultados da endarterectomia com os da ATP com stent e DPC, à medida que foram desenvolvendo novas tecnologias para stents e DPCs. Dentre esses estudos se destacam o ARCHER (Acculink for Revascularization of Carotids in High Risk Patients) 24, o CABERNET (Carotid Artery Revascularization Using the Boston Scientific EPI FilterWire EXTM and the EndoTex TM Nextent) 32, o BEACH (Boston Scientific EPI: A Carotid Stenting Trial for High-risk Surgical Patients) 78, o SECURITY (A Registry Study to Evaluate the NeuroShield Bare Wire Cerebral Protection System and X.act Stent in Patients at High Risk for Carotid Endarterectomy) 80 e o MAVERIC (Medtronic AVE Self-expanding Carotid Stent System with Distal Protection in the Treatment of Carotid Stenosis). Todos esses estudos demonstraram a compatibilidade dos resultados dos procedimentos estudados seguindo os mesmos critérios para determinação de alto risco cirúrgico, incluindo: (a) dano cardíaco congestivo classes III e IV; (b) fração de ejeção ventricular esquerda menor que 30%; (c) realização de cirurgia cardíaca aberta nos últimos seis meses; (d) infarto do miocárdio recente (>24 horas e <30 dias); (e) angina instável classes III e IV; (f) indicação simultânea para revascularização cardíaca; (g) insuficiência renal; (h) doença pulmonar grave; (i) oclusão da carótida contralateral; (j) radiação prévia em cabeça e pescoço; (k) endarterectomia prévia; (l) idade igual ou maior que 80 anos e (m) presença de lesões inacessíveis. O CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) 31, estudo randomizado com pacientes sintomáticos com estenose igual ou maior que 70% identificada pela ultra-sonografia ou com estenose igual ou maior que 50% i-

21 10 dentificada pela angiografia, e submetidos à ATP com stent segundo os critérios de inclusão propostos pelo NASCET 60, relatou que as taxas de AVE e morte em 30 dias aumentaram de 3,2% para 12,1% para pacientes, respectivamente, com menos ou mais de 80 anos. O SPACE (Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endaterectomy) 73 é um estudo iniciado em 2006 e ainda em andamento para comparar a segurança e os efeitos profiláticos da ATP com stent com DPC e da endarterectomia na prevenção de AVE e de outros eventos vasculares em pacientes sintomáticos. Os resultados preliminares indicam não ter havido diferenças significativas entre os procedimentos nos primeiros 30 dias após o procedimento. A taxa de morte ou isquemia cerebral ipsilateral foi de 6,84% com ATP e stent e de 6,34% com endarterectomia. Outro estudo multicêntrico randomizado que está sendo desenvolvido para comparar a eficácia da ATP com stent com a da endarterectomia em pacientes com doença cerebrovascular é o ICSS (International Carotid Stenting Study) 33 ou CAVATAS- 2, que deve relatar oportunamente os resultados observados com pacientes. É fato que a proteção cerebral é importante para eliminar as complicações embólicas em casos de estenoses ateroscleróticas na artéria carótida interna ou na bifurcação carotídea, mas ainda há que se esclarecer até que ponto esses dispositivos coletam ou geram microêmbolos (ou seja, partículas que medem menos de 60 micrômetros) que poderiam eventualmente promover complicações posteriores 45. Os DPC também acrescentam complexidade e instrumentação à angioplastia e à colocação do stent e, ainda, é importante saber se os riscos inerentes ao uso desses dispositivos superam de fato os seus benefícios. Resultados publicados pelo EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty) 18 computando 527 pacientes com estenose carotídea sintomática e grave não conse-

22 11 guiram evidenciar a não inferioridade da ATP em relação à endarterectomia, mas indicaram que a ocorrência de AVE nos primeiros 30 dias após a angioplastia é 3,9 (0,9 a 16,7) vezes maior nos procedimentos sem proteção cerebral (26,7%) do que nos procedimentos com DPC (8,6%), Diversos autores demonstraram a eficácia dos filtros de proteção cerebral (FPC) na redução de embolização intracraniana, tornando as ATP com stent mais seguras e mais viáveis. Ohki et al 53 mostraram, em investigação ex vivo, que partículas embólicas geralmente liberadas durante ATP com stent podem ser efetivamente capturadas por filtros de proteção cerebral, e esses achados foram clinicamente confirmados posteriormente por Reimers et al 58. Angelini et al 1 utilizaram FPC distal em 38 procedimentos eletivos de implante de stent carotídeo realizados em 36 pacientes com média de idade de 70,7 anos e estenoses maiores que 70%. Metade dos pacientes era sintomática. O posicionamento do FPC foi possível em 97,4% dos casos, com taxa de sucesso técnico do implante de 100%. Um paciente faleceu no primeiro mês após o procedimento devido a IM. A análise histomorfométrica evidenciou debris em 83,7% dos filtros, e o tamanho das partículas capturadas variou de 1,08 a 5.043,5 µm no maior eixo (média de 289,5+512 µm). As partículas coletadas consistiam, predominantemente, de material de ateroma, células espumosas e cristais de colesterol. Cremonesi et al 11 relataram experiência de três anos com 442 pacientes consecutivos submetidos a ATP com ou sem stent da artéria carótida extracraniana, nos quais se utilizaram DPCs. O procedimento percutâneo foi bem sucedido em 99,5% dos casos. Não houve nenhuma morte periprocedimento, independentemente do tipo de dispositivo de proteção utilizado. A taxa de AVE e morte nos primeiros 30 dias foi de 1,1%, e a taxa de complicações foi de 3,4%, incluindo um caso de AVE

23 12 maior, quatro casos de hemorragia intracraniana, um caso de fissura da parede da artéria carótida, um caso de cardioembolia difusa, quatro casos de AVE menor e quatro casos de AIT. Os autores concluíram que, a despeito do uso de DPCs ser viável e efetivo, isso não significa que complicações potenciais sejam evitadas. Também sugeriram que o uso eficaz de alguns DPCs depende de uma curva de a- prendizado maior. Whitlow et al 79 testaram um balão de oclusão com cateter para aspiração de êmbolos em 75 pacientes com estenose da carótida interna submetidos a ATP com stent. O material aspirado em todos os pacientes pôde ser macroscopicamente e- xaminado. Quatro pacientes apresentaram sintomas neurológicos transitórios durante a oclusão do balão de proteção que foram sanados com a deflação do dispositivo. Foram aspiradas de 22 a 667 partículas por paciente, cujos tamanhos variaram de 3,6 µm a µm (média de µm). Essas partículas eram formadas de fragmentos de placa fibrosa, cristais de lipídeos ou de colesterol e de fragmentos da placa calcificada. Segundo Ohki e Veith 54, o uso de DPC, especialmente o balão oclusor distal, apresenta desvantagens como a interrupção do fluxo sangüíneo durante a proteção cerebral, a impossibilidade de realização de angiografias durante o procedimento, dificuldades para acesso de lesões tortuosas, captura subótima de êmbolos e a dissecção da parede dos vasos. Müller-Hülsbeck et al 50 demonstraram, por outro lado, que todos os mecanismos de proteção cerebral causam lesões histológicas visíveis na parede arterial, e que a quantidade de partículas capturadas está associada com o grau da lesão. Burton e Lindsay 8 realizaram amplo levantamento da literatura para analisar os resultados de estudos com ATP com stent e DPC e examinar as intercorrências de-

24 13 correntes do uso desses dispositivos bem como o seu grau de segurança. Na busca dessas informações, identificaram mais de 400 publicações, mas apenas 26 artigos apresentaram compatibilidade com os critérios de análise propostos, resultando em pacientes. A taxa de ocorrência perioperatória (até 30 dias do procedimento) de qualquer tipo de AVE foi de 2,4%. AVE menor foi registrado para 1,1%, e AVE maior, para 0,6%. A taxa de mortalidade foi de 0,9%. Este estudo mostrou taxas relativamente baixas de eventos perioperatórios adversos em procedimentos de ATP com stent e DPC. Segundo os autores, o uso seletivo desses dispositivos, em pacientes com risco mais elevado para complicações cirúrgicas, parece apropriado até que estudos randomizados mais conclusivos em relação a resultados de curto e longo prazo sejam concluídos. Parodi et al 56 propuseram um sistema de proteção cerebral cujo conceito se baseia na possibilidade de um fluxo reverso evitar que os debris liberados pela angioplastia entrem na circulação cerebral. Entre 1999 e 2002, realizaram 100 procedimentos prospectivos com esse DPC em 84 homens e 12 mulheres, com média de idade de 69,2 anos, dos quais 26% eram sintomáticos e 74% eram assintomáticos. Todos apresentavam estenose carotídea grave. A taxa cumulativa de AVE e morte perioperatórios foi de 3% e a taxa de sucesso técnico foi de 99%. Em defesa do dispositivo proposto, os autores comentaram que os FPC usados em estudos in vitro perderam de 2,3% a 18% das partículas injetadas proximalmente aos filtros 55. Também enfatizaram que a aplicação dos FPC apresenta alguns inconvenientes em uma proporção importante de pacientes, ou seja, referiram que 27% precisam de pré-dilatação, em 18% dos casos há necessidade de reposicionamento do filtro, e em 7% ocorrem problemas com a sua retirada 34. De toda forma, ponderaram que investigações randomizadas futuras devam ser realizadas antes que se

25 14 conclua pela eficácia do DPC apresentado. Considerando que os FPC constituem o DPC mais popular atualmente disponível, Sprouse et al 68 tentaram identificar os fatores clínicos preditivos de presença ou ausência de partículas macroscópicas capturadas por FPC utilizados em 279 ATP com stent. Essas partículas macroscópicas estavam presentes em 60,3%. Os autores observaram risco aumentado para captura de partículas macroscópicas em casos de hipertensão (2,9 vezes), hipercolesterolemia (2,3 vezes), stent com diâmetro maior que 9 mm (16,6 vezes) e qualquer evento neurológico (4,2 vezes). Por outro lado, o valor preditivo negativo não ultrapassou 0,80 (80%) em nenhuma das variáveis analisadas, sugerindo que fatores clínicos parecem não predizer a ausência de partículas macroscópicas. Hammer et al 27 relataram os resultados de estudo prospectivo que avaliou e analisou a embolia cerebral resultante de angioplastias com FPC realizadas em 53 pacientes com contra indicação para endarterectomia da carótida. Observaram que a incidência de lesões isquêmicas focais detectadas por ressonância magnética foi maior do que seria de se esperar, considerando os resultados relatados em estudos anteriores. A embolização do arco aórtico e da artéria carótida comum constituíram a maior parte das lesões detectadas em pacientes de alto risco cirúrgico. Embora 90% das lesões tenham sido clinicamente silenciosas, os autores concluíram que a alta taxa de microembolização encontrada, coloca em questionamento as possíveis conseqüências do tratamento sobre as funções cerebrais cognitivas. Maleux et al 39 investigaram a incidência de novas lesões isquêmicas identificadas por ressonância magnética após a realização de ATP com stent e FPC, bem como buscaram determinar a relação potencial entre essas novas lesões e a presença ou ausência de uma quantidade específica de debris capturados pelos FPC. A

26 15 amostra desse estudo incluiu 40 homens e 12 mulheres com doença carotídea com estenose. As imagens foram obtidas um dia antes do procedimento e comparadas com as obtidas um dia após a ATP. O material capturado pelos FPC foi submetido a análises macroscópica e microscópica. Em todos os casos houve sucesso técnico com o procedimento, embora três pacientes (5,6%) tenham apresentado AIT. Novas lesões isquêmicas foram observadas em 41,5% dos casos, e quantidade importante de partículas compostas de placas de ateroma e/ou fibrina foi identificada em 39,6% dos FPC. Não houve qualquer correlação significativa entre a presença e quantidade de debris capturados e a detecção de novas lesões isquêmicas. Os autores concluíram que a ATP com stent e o FPC não evitam isquemia cerebral clinicamente silenciosa, e que a análise microscópica dos debris capturados não tem valor preditivo para provável isquemia cerebral. Ponderaram, ainda, que as novas lesões parecem resultar da manipulação do cateter e do fio-guia na artéria carótida, mas também podem ser decorrentes de danos causados à parede arterial pelo FPC. DeRubertis et al 14 compararam os achados de microscopia óptica de material capturado por FPC microporosos de diferentes marcas em 175 ATP com stent, considerando pacientes sintomáticos (49) e assintomáticos (126) de alto risco cirúrgico, com estenose carotídea, em média, de 87,5+9,8%. Em 20 FPC (nove sintomáticos e 11 assintomáticos) houve material suficiente para análise por microscopia eletrônica. Em 77% dos FPC houve captura de material que incluiu partículas medindo de 200 a 500 µm em 72% dos casos; 500 a µm em 53%; e mais que µm em 33%. A quantidade média de partículas capturadas foi de 6,9, e o tamanho médio foi de µm. Não foi evidenciada qualquer diferença significativa entre quantidade e tamanho de partículas capturadas quando avaliados dados demográficos, presença

27 16 de comorbidades, fatores de risco cirúrgico e sintomas pré-operatórios. A quantidade de partículas pôde ser correlacionada com o tipo de filtro utilizado e com a curva de aprendizagem relativa ao uso dos FPC. A composição do material capturado variou de restos hemáticos sem outros componentes até restos plaquetários recentemente ativados com fibrina ligados a partículas de placa coberta por áreas bem organizadas de trombo plaquetário. A ativação plaquetária foi mais freqüente nos pacientes sintomáticos (78%). Foi observada uma presença mínima de cálcio nas partículas embólicas. Considerando as informações sobre as vantagens e desvantagens do uso de DPC, especialmente dos FPC durante ATP com stent, bem como a importância de um conhecimento mais bem estabelecido sobre a quantidade, o tamanho e a composição das partículas liberadas durante o procedimento de revascularização carotídea em pacientes com diferentes características clínicas e angiográficas, este estudo buscou analisar os achados histológicos de material coletado por FPC e correlacioná-los com a presença de sintomas neurológicos e com a classificação angiográfica das lesões.

28 17 2. OBJETIVOS Este estudo objetivou: 1. A análise qualitativa dos achados histológicos de material coletado por filtros de proteção cerebral utilizados durante a angioplastia transluminal percutânea com stent da artéria carótida interna extracraniana. 2. A análise quantitativa descritiva desse mesmo material. 3. A investigação de eventual correlação desses achados expressos por área de partículas com: a) a classificação angiográfica da lesão pré-procedimento e b) a idade, o sexo e a presença de sintomatologia neurológica nos pacientes.

29 18 3. CASUÍSTICA E MÉTODO 3.1 Casuística Entre 2003 e 2006, foram realizados 256 procedimentos de Angioplastia Transluminal Percutânea (ATP) com implante de stent em artéria carótida na Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Na maior parte desses procedimentos, foi utilizado filtro de proteção cerebral, e 66 deles puderam ser incluídos prospectivamente no estudo por estarem rigorosamente de acordo com os critérios de inclusão. Com a devida aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (cf. Projeto 236, de 11 de setembro de 2006), foi analisado o material coletado pelos filtros de proteção cerebral usados nas angioplastias. O material analisado foi proveniente de 66 pacientes, cujos dados individuais se encontram no Anexo 1. Os 42 homens (63,4%) e as 24 mulheres (36,6%) que compuseram a amostra apresentaram valores similares em relação à média de idade (p = 0,7064), à sintomatologia neurológica (p = 0,3173) e à classificação angiográfica de Wholey (p = 0,1572), conforme as Tabelas 1 a 3. Tampouco houve diferença na distribuição dos pacientes sintomáticos e assintomáticos em relação à classificação angiográfica de Wholey (Tabela 4). Essas tabelas revelam que houve distribuição homogênea em relação às variáveis citadas para o grupo como um todo.

30 19 TABELA 1. Valores mínimo, máximo, médias e desvios padrão da idade de 66 pacientes submetidos à ATP com stent. Idade Mulheres Homens Grupo geral Valor mínimo Valor máximo Média 67,8 68,2 68,4 Desvio padrão 8,0 9,0 8,6 Teste t de Student: p = 0,7064 TABELA 2. Distribuição das freqüências de 66 pacientes submetidos à ATP com stent de acordo com a sintomatologia neurológica. Sintomatologia Mulheres Homens Grupo geral neurológica n % n % n % Sintomáticos 12 50,0% 25 59,5% 37 56,0% Assintomáticos 12 50,0% 17 40,5% 29 44,0% Total ,0% ,0% ,0% Grau de liberdade = 1 χ 2 = 1,0154; p = 0,3173 TABELA 3. Distribuição das freqüências de 66 pacientes submetidos à ATP com stent de acordo com a classificação angiográfica de Wholey para as lesões com estenose. Classes de Mulheres Homens Grupo geral Wholey n % n % n % A 6 25,0% 13 30,9% 19 28,8% B 11 45,8% 14 33,3% 25 37,8% C 7 29,2% 15 35,8% 22 33,4% Total ,0% ,0% ,0% Grau de liberdade = 2 χ 2 = 1,0676; p = 0,5863 TABELA 4. Distribuição das freqüências de 66 pacientes sintomáticos e assintomáticos submetidos à ATP com stent de acordo com a classificação angiográfica de Wholey para as lesões com estenose. Classes de Sintomáticos Assintomáticos Grupo geral Wholey n % n % n % A 11 29,8% 8 27,6% 19 28,8% B 13 35,1% 12 41,4% 25 37,8% C 13 35,1% 9 31,0% 22 33,4% Total ,0% ,0% ,0% Grau de liberdade = 2 χ 2 = 0,3907; p = 0,8225

31 Método Critérios de inclusão Para a indicação de ATP com stent foram respeitados, inicialmente, os critérios clássicos que incluem: paciente com risco cirúrgico elevado; pescoço hostil e bifurcação carotídea alta. Foram incluídos no estudo apenas pacientes com estenose carotídea de origem aterosclerótica. Com os avanços técnicos e com o progresso da curva de aprendizagem, mais recentemente, passaram a ser respeitadas as mesmas indicações estabelecidas para a endarterectomia para a realização da ATP com stent. Todos os pacientes do estudo utilizaram em seus procedimentos de ATP o Carotid Wallstent (Boston Scientific) e o dispositivo de proteção cerebral FilterWire EZ Embolic Protection System (Boston Scientific) Avaliação angiográfica pré-atp com stent Antes da intervenção operatória, todos os pacientes foram avaliados por angiografia cerebral diagnóstica por subtração digital (aparelho Integris V3000, Phillips) envolvendo o arco aórtico, todas as bifurcações das artérias carótidas e as artérias intracranianas. As lesões com estenose da artéria carótida foram classificadas, de forma consensual por dois profissionais, de acordo com os achados da angiografia digital, segundo o Sistema de Classificação proposto por Wholey et al 81, em : - Classe A Lesões curtas (até um centímetro), não-ulcerativas e concêntricas envolvendo estenoses de até 85% (Figura 1);

32 21 - Classe B Lesões com extensão de 1 cm a 2 cm, freqüentemente excêntricas e ulcerativas, podendo envolver o óstio com expansão para a bifurcação ou estenoses de 85% a 95% (Figura 2) e - Classe C Lesões maiores que 2 cm, com ulceração maior, envolvimento da bifurcação carotídea, presença de coágulos ou ateromas caracterizando suboclusão, envolvendo estenoses iguais ou maiores que 95% (Figura 3). FIGURA 1. Lesão < 1 cm de extensão, não ulcerativa e concêntrica (Classe A, Wholey). FIGURA 2. Lesão de 1 a 2 cm de extensão, excêntrica e ulcerativa (Classe B, Wholey). FIGURA 3. Lesão > 2 cm extensão, ulceração maior, suboclusão (Classe C, Wholey).

33 ATP com stent e filtro de proteção cerebral Os procedimentos foram realizados na Sala de Angiografia do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, com o aparelho Integris V3000 (Phillips). Os procedimentos foram realizados por professores assistentes da Disciplina de Cirurgia Vascular. Antes do procedimento operatório, era ministrada aos pacientes uma dose de 100 mg de ácido acetilsalicílico (AAS). A maioria dos procedimentos (85%) foi realizada com o paciente sob anestesia geral. Em todos os casos, o acesso arterial foi a artéria femoral comum direita. Após a punção dessa artéria, os pacientes recebiam heparina sistêmica na dose de 100 U/kg. Foi utilizado cateter guia 7F ou 8F Guider (Boston Scientific) ou bainha longa Shuttle Select (Cook Medical) que, durante todo o procedimento, permaneciam com irrigação contínua com solução de heparina. Utilizou-se o dispositivo de proteção cerebral FilterWire EZ Embolic Protection System (Boston Scientific). Esse dispositivo é composto de extremidade com mola espiral radiopaca, seguida de ponta cônica afilada, filtro de poliuretano com poros de 110 micrômetros com alça de nitinol radiopaca, braço de suspensão do filtro, e fio guia coberto com PTFE com diâmetro de 0,014 polegada (Figura 4). A extremidade cônica coberta com silicone em tamanho único (3.2F) é introduzida com segurança em vasos com diâmetros entre 3,5 mm e 5,5 mm e permite a- cesso fácil às lesões. A microporosidade do filtro permite um fluxo sangüíneo contínuo ao mesmo tempo em que possibilita a captura eficaz de partículas embólicas. A alça suspensa de nitinol promove posicionamento de até 360 graus em vasos com anatomia tanto regular quanto tortuosa.

34 23 FIGURA 4. Filtro de proteção cerebral FilterWire EZ Embolic Protection System (Boston Scientific). Não foi realizada pré-dilatação em nenhum dos casos estudados. Implantou-se um stent auto-expansivo e de malha fechada Carotid Wallstent (Boston Scientific), com perfil de 5 French, confeccionado com liga metálica denominada Elgiloy, que é composta de níquel (20%), cobalto (40%), cromo (20%), molibdênio (7%), magnésio (2%), ferro, carbono e berílio, com densidade de 8,30 g/cm 3. Trata-se de dispositivo reposicionável, ou seja, seu posicionamento pode ser melhorado mesmo depois de estar 87% liberado. A tecnologia de radiopacidade promove uma visibilidade fluoroscópica ótima e a alta flexibilidade do sistema serve para vasos com anatomias regulares e tortuosas (Figura 5). Por fim, foi realizada uma pós-dilatação em todos os casos com o cateter balão Gazelle ou Ultrasoft (Boston Scientific ), com medidas de 5,0 mm x 20 mm, 5,5 mm x 20 mm ou 6,0 mm x 20 mm.

35 24 FIGURA 5. Stent auto-expansivo e de malha fechada (Carotid Wallstent, Boston Scientific) Análise do material coletado pelos filtros de proteção cerebral Após a realização da ATP com stents e filtros de proteção cerebral, esses dispositivos de proteção eram retirados e abertos para a avaliação macroscópica do seu interior. Coágulos aderidos na malha do filtro não eram considerados como partículas macroscópicas. Em seguida, eram imediatamente fechados, armazenados em solução de formol a 10% e encaminhados ao Departamento de Patologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, onde eram abertos novamente e lavados com solução de formol. As partículas assim encontradas eram citocentrifugadas em Centrífuga Hermle Z300 e o material resultante era colocado em lâminas e corado com Hematoxilina e Eosina. As lâminas foram avaliadas em um microscópio Zeiss Axioskop 40, com aumento de 10 vezes, e o aglomerado de partículas localizado na lâmina era fotografado com máquina fotográfica digital Sony, modelo DSC-S85, com quatro megapixels na resolução 1280 x 960.

36 25 As fotos de cada lâmina foram analisadas pelo programa Axio Vision LE Release 4.1, desenvolvido tanto para possibilitar a caracterização morfológica do material analisado, quanto para calcular a área encontrada de partículas em micrômetros por metro quadrado (µmm 2 ). As células sangüíneas, que porventura eram encontradas nas amostras examinadas, não eram consideradas para efeito de medição Análise estatística Para a caracterização da amostra estudada em relação ao sexo, presença de sintomatologia neurológica e classes de Wholey identificadas à angiografia digital, as freqüências observadas foram analisadas e comparadas com o uso da Prova do Qui-quadrado. Os dados quantitativos mais especificamente objetos deste estudo foram representados pelas áreas de partículas encontradas nos filtros de proteção cerebral utilizados na ATP com stent, expressas em micrômetros por metro quadrado (µmm 2 ). Esses valores foram inicialmente transformados em médias e desvios padrão e comparados de acordo com a variável analisada (idade, sexo, sintomatologia neurológica e classificação angiográfica) com o emprego do Teste t de Student ou da Análise de Variância (ANOVA). Posteriormente, tendo em vista a alta variância dos desvios padrão, adotou-se, para a mesma finalidade, o Teste da Mediana, segundo o qual são determinadas freqüências relativas a valores iguais ou menores e a valores maiores que a mediana do grupo como um todo para cada subgrupo analisado, conforme a variável em estudo. O Coeficiente r de Pearson foi calculado para determinar o grau de correlação entre idade dos pacientes e áreas das partículas coletadas pelos filtros de proteção.

37 26 Adotou-se o nível de significância estatística de 95% (p < 0,05) em todas as provas empregadas.

38 27 4. RESULTADOS Na abertura dos filtros, após o procedimento, foram identificadas partículas macroscópicas em 10 (15,2%) filtros (Figura 6). Não existiam partículas macroscópicas em 56 (78,8%) filtros. FIGURA 6. Aspecto macroscópico de partículas coletadas por filtro de proteção cerebral após ATP com stent. A análise microscópica qualitativa da composição das partículas encontradas evidenciou restos hemáticos, cálcio e cristais de colesterol em todos os casos (Figura 7). Partículas de cálcio e de cristais de colesterol constituem a placa de ateroma fragmentada durante a angioplastia.

39 28 FIGURA 7. Imagem de microscopia óptica com aumento de 10 vezes e coloração com hematoxilina-eosina em que se observam sinais de colesterol, restos hemáticos e cálcio. A média de idade dos pacientes foi homogênea quando consideradas tanto a sintomatologia neurológica quanto a classificação angiográfica das lesões (Tabela 5). TABELA 5 Médias e desvios padrão das idades de 66 pacientes submetidos à ATP com stent de acordo com a sintomatologia neurológica e com classificação angiográfica de Wholey para as lesões com estenose. Variáveis Médias+Desvios padrão Estatística calculada Sintomatologia - Pacientes sintomáticos 66,8+9,0 - Pacientes assintomáticos 70,4+7,7 p = 0,1002 Classes de Wholey - A 67,6+8,9 - B 68,8+7,5 - C 68,7+9,8 p = 0,7659

40 29 O cálculo da área de partículas resultou em valores bastante variados (Figura 8), supostamente conforme o tipo de lesão com estenose , 9 1 µ m ² FIGURA 8. Exemplos de áreas calculadas pelo programa Axio Vision LE Release 4.1 do aglomerado de partículas coletadas por filtros de proteção cerebral. Os valores encontrados relativos à área de partículas, expressos em micrômetros por metro quadrado (µmm 2 ), estão apresentados na Tabela 6, excluindo-se sete casos (10,6%) em que não havia material para análise nos filtros de proteção cerebral, na qual se observa que: - a média do grupo geral (excluindo os casos sem material para análise) foi de ,06 µmm 2 ; - a mediana do grupo geral foi de ,78 µmm 2 ; - houve variância significativamente ampla (F = 0,003) para os valores obtidos