UMA ABORDAGEM CIRÚRGICA INCOMUM DA LESÃO ESSEX- LOPRESTI, REPARO ABERTO DA FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR: RELATO DE CASO

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1 ARTIGO ORIGINAL UMA ABORDAGEM CIRÚRGICA INCOMUM DA LESÃO ESSEX- LOPRESTI, REPARO ABERTO DA FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR: RELATO DE CASO AN UNUSUAL SURGICAL APPROACH FOR ESSEX-LOPRESTI INJURY, OPEN REPAIR OF TRIANGULAR FIBROCARTILAGE: CASE REPORT Paulo Henrique Albeny Coelho 1, Luiz Henrique Vilela 2, Ana Carolina Vale Campos 3, Wrgelles Godinho Bordone Pires 4 RESUMO Define-se como Lesão Essex-Lopresti a combinação da fratura da cabeça do rádio com associação da ruptura da membrana interóssea do antebraço e,concomitante,a luxação da articulação radioulnar distal. É uma lesão rara, apresentando-se em 1% das lesões da cabeça do rádio.neste trabalho, foi descrito o tratamento cirúrgico incomum da lesão de Essex-Lopresti em um paciente do sexo masculino, empresário de 62 anos, que deu entrada em um serviço hospitalar, referência em trauma, no leste de Minas Gerais, com quadro de trauma em membro superior direito.realizou-se o tratamento cirúrgico de artroplastia da cabeça do rádio com prótese metálica, com reconstrução do complexo ligamentar lateral do cotovelo e o reparo da fibrocartilagem triangular no punho do paciente. Não foi feita a fixação da radioulnar distal com fios de Kirchner, apesar deste ser o procedimento mais usual. Palavras-chave: Essex-Lopresti, fibrocartilagem triangular,artroplastia cabeça do radio. ABSTRACT The Essex-Lopresti Injury is defined as the combination of the radius head fracture with the association of the interosseous forebrain membrane rupture concomitant with the dislocation of distal radioulnar joint. It is a rare fracture, occurring in 1% of radial headfractures.in this study, it was described an unusual surgical treatment for Essex-Lopresti Injury in a 62 years-old male patient, who was admitted to a hospital reference service in traumalocated in Eastern Minas Gerais, with a clinical picture of right upper limb trauma. It was carried out a surgical treatment of radial head arthroplasty with metallic prosthesis, with rehabilitation of elbow lateral ligament complex and the repair of triangular fibrocartilage in the patient s wrist. The fixation of the distal ulnar radius with Kirschner wires was not done, although this is the most usual procedure. Keywords: Essex-Lopresti, triangular fibrocartilage, head arthroplasty of radius. 1 Médico residente no Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 2 Médico ortopedista e traumatologista no Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 3 Professora da Faculdade de Medicina na União Educacional do Vale do Aço UNIVAÇO, Ipatinga, MG, Brasil. 4 Médico residente no Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. Autor correspondente: Paulo Henrique Albeny Coelho Rua Netuno, Ipatinga, MG. CEP: Telefone: (31) paulimalbeny@hotmail.com Artigo recebido em 29/09/2017 Aprovado para publicação em 11/10/2017 Revista Ciência e Saúde 50

2 Uma abordagem cirúrgica incomum da lesão Essex-Lopresti, reparo aberto da fibrocartilagem triangular: relato de caso INTRODUÇÃO Lesões no antebraço podem gerar grandes impactos funcionais para o indivíduo. Elas representam 0,9% de todas as fraturas em humanos, com uma média de idade de 40,1 anos, incidência de 11,7/10 5 /ano, sendo mais encontrada em homens. As causas mais comuns de traumas são quedas (28,3%), golpe direto/agressão (21,6%), prática esportiva (18,3%) e acidente automobilístico (13,3%). 1 Em 1946, Curr e Coe 2 descreveram, pela primeira vez, a conciliação de lesão da membrana interóssea, fratura da cabeça do rádio e lesão da articulação radiocubital distal. Em 1951, um cirurgião britânico Peter Essex-Lopresti nomeou a combinação de tal lesão apresentando dois casos, garantindo seu sobrenome como epônimo de tal lesão. 3 Além da apresentação dos casos, Essex-Lopresti delineou a proximalização do rádio, devido à excisão da cabeça radial, além do choque ulnar contra o carpo e o consequente encurtamento do rádio no punho. Desta forma, a lesão deve ser vista o mais precoce possível para ser instituído o tratamento, evitando sequelas estéticas ou funcionais na região do punho e cotovelo, desviando-se para um pior desfecho clínico. 3 Existem variações descritas na literatura da lesão Essex-Lopresti, como a fratura do rádio associado à luxação da articulação radioulnar proximal e distal. Além desta, tem-se também Essex-Lopresti associada à luxação do cotovelo, sendo estes casos mais raros na literatura. 4,5 Este trabalho apresenta um caso de lesão Essex-Lopresti em que o tratamento proposto para a correção da luxação da articulação radiocubital distal se deu pelo reparo da fibrocartilagem triangular e não pela fixação com fios de Kirschner, como descrito comumente na literatura. direito. Sem comorbidades ou alergias. Em sua história social, relata que, para entretenimento, toca violão. Ao exame físico, foi observada limitação da amplitude de movimento do cotovelo direito pela dor, mais proeminente em região de cabeça radial, além de limitação da pronosupinação, flexão e extensão de punho ipsilateral. Pulsos distais ao membro superior direito palpáveis e com boa amplitude, sensibilidade e função motora de nervos radial, ulnar e mediano preservados. Foi lançado mão então de radiografias de cotovelo, punho e antebraço, nas incidências anteroposterior e perfil. De acordo com as radiografias, foram observados fratura da cabeça radial, com proximalização da mesma e luxação da articulação radioulnar distal (Figuras 1 e 2). Então, juntamente com a anamnese, o exame clínico e o radiológico, a hipótese diagnóstica seria de uma lesão de Essex-Lopresti. O paciente foi imobilizado com tala axilopalmar, e foi programada cirurgia corretiva. Figura 1 - Radiografia em AP e perfil do punho direito evidenciando disjunção da articulação radioulnar distal Figura 2 - Radiografia em AP e perfil de cotovelo direito evidenciando fratura de cabeça do rádio RELATO DE CASO Paciente de 62 anos de idade, do sexo masculino, empresário, deu entrada no pronto-atendimento de um hospital de referência ortopédica, do leste de Minas Gerias, com relato de trauma no membro superior direito, sendo este o membro dominante, não sabendo informar ao certo o mecanismo de trauma, após queda de cavalo. Relata dor em região de cotovelo e punho Revista Ciência e Saúde 51

3 Paulo Henrique Albeny Coelho, Luiz Henrique Vilela, Ana Carolina Vale Campos, Wrgelles Godinho Bordone Pires A cirurgia foi iniciada com o paciente em decúbito dorsal horizontal, em mesa operatória padrão com o membro superior apoiado em mesa de mão. Definiuse duas vias de acesso, uma proximal e uma distal. A via de acesso proximal foi definida como a descrita por Kocher 6 no cotovelo direito, entre os músculos ancôneo e extensor ulnar do carpo, no intervalo avascular, por cerca de 06 centímetros. Foi observada a fratura da cabeça do rádio (Figura 3), em duas partes, além de perda óssea subcondral e de osso osteopênico. Foi observada, ainda, a translação do rádio para proximal, sendo que tal osso colidia com o capitelo, caracterizando a lesão da membrana interóssea. Figura 3 - Pode-se observar nesta imagem a cabeça do rádio fraturada em duas partes, além de perda óssea subcondral e de osso osteopênico. Após tal reconstrução, foi observada a instabilidade da articulação radioulnar distal através do teste de baloteamento do rádio sobre a ulna. A opção convencional de fixação de tal instabilidade seria com a colocação de fios de Kirschner bloqueando tal articulação. No entanto, optou-se pelo reparo da fibrocartilagem triangular. Para correção de tal instabilidade, foi realizado o acesso de 4 centímetros entre o 5 e 6 compartimentos dos tendões extensores do punho, sendo os tendões do extensor do quinto dedo e o extensor ulnar do carpo. Foi visualizada a lesão da fibrocartilagem triangular. Foram feitos dois túneis interósseos na ulna, e a fibrocartilagem triangular foi então reinserida na fóvea com o auxílio de fios de ethibond em tais túneis. Foi feita imobilização com tala longa por quatro semanas, limitando, com isso, a pronosupinação do paciente. Foi realizada a conferência da cirurgia através do intensificador de imagens (Figura 4). Figura 4 - a figura à esquerda mostra uma foto do intensificador de imagens em anteroposterior da extremidade distal do radio e ulna após ser realizado o reparo da fibrocartilagem no punho. A figura à direita revela uma foto do intensificador de imagens em perfil do cotovelo evidenciando uma prótese metálica da cabeça do rádio com bom posicionamento, além de parafuso âncora em região distal do úmero revelando reconstrução do complexo ligamentar lateral do cotovelo. Em seguida foi observado lesão do complexo ligamentar lateral, o qual apresenta como origem a região do epicôndilo lateral, sendo formado por duas porções. A que se insere no ligamento anular, compreendido pelo ligamento colateral radial, o qual estabiliza a congruência cabeça do radioulnar, e o ligamento colateral ulnar que se insere na ulna, na altura da crista do supinador, responsável pela estabilidade em varo do cotovelo. Ademais, foi realizada artroplastia da cabeça radial, com prótese metálica, para correção da ressecção da cabeça radial. Também foi feita a reconstrução do complexo ligamentar lateral do cotovelo com ancora metálica no epicôndilo lateral, sendo observada a estabilidade longitudinal. Revista Ciência e Saúde 52

4 Uma abordagem cirúrgica incomum da lesão Essex-Lopresti, reparo aberto da fibrocartilagem triangular: relato de caso Foi realizado um exame físico para avaliação funcional do punho e cotovelo após 3 meses do pós-operatório. A amplitude de movimento (ADM) foi analisada utilizando-se um goniômetro, que se trata de um aparelho usado para medir os ângulos articulares do corpo. Para a medição da ADM do punho, parte-se da posição neutra (0 ) do antebraço em questão com cotovelo a 90 de flexão, além do mesmo estar junto ao corpo. A flexão do punho seria o seu deslocamen- to para voltar, tendo como flexão máxima 90. Como extensão completa do punho adotou-se 80o de deslocamento dorsal a partir da posição neutra. A avaliação do cotovelo se deu através das medidas de pronação e supinação. O exame partiu também da posição neutra de rotação do antebraço, com cotovelo a 90 de flexão e junto ao corpo, adotando como pronação máxima o valor de 90 e supinação máxima de 90.As imagens do exame físico estão dispostas na Figura 5. Figura 5 - Na presente figura, observa-se na imagem superior esquerda a pronação comparativa do antebraço. Na imagem superior direita, observa-se extensão comparativa do cotovelo. Na imagem inferior esquerda é observada a flexão comparativa do cotovelo. Por último, a imagem inferior direita é observada a supinação comparativa do antebraço. A análise dos resultados foi baseada no escore desenvolvido por Bruce e colaboradores, 7 que calcula a ADM subtraindo de 60 a porcentagem de perda de movimento em relação aos valores máximos supracitados multiplicados por 0,6, conforme apresentado na Tabela 1.Também pontuam a avaliação da atividade de vida diária e status profissional; dor e anatomia, 20, 15 e 5 pontos, respectivamente. O resultado dessa análise pontua até 100 pontos, consideram-se excelente, bom, razoável ou ruim, as faixas de 96 a 100; 91 a 95; 81 a 90; ou abaixo de 80, respectivamente. Revista Ciência e Saúde 53

5 Paulo Henrique Albeny Coelho, Luiz Henrique Vilela, Ana Carolina Vale Campos, Wrgelles Godinho Bordone Pires Tabela 1: Critério para julgar os resultados de avaliação anatômica e funcional do cotovelo segundo Bruce e colaboradores 7 Avaliações Critérios Pontuação Máxima AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM) Número de pontos de ADM [ ] = 60 (porcentagem de perda de movimento x 0,6) -60 PONTOS ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA E ESTATUS PROFISSIONAL Função igual ao do outro membro 20 AVD independente; não mais de duas limitações manuais- 15 Incapaz de realizar 3 ou mais AVD, 3 ou mais limitações manuais, necessária mudança de ocupação 10 Incapaz de realizar 4 ou mais AVD, incapacidade ocupacional PONTOS DOR Sem dor 15 Dor leve sem comprometer a atividade 13 Dor interferindo com a atividade 10 Dor evitando alguma atividade 05 Dor causando sofrimento e evitando atividades PONTOS ANATOMIA Aparência Cosmética 01 Sem angulação clínica 01 Sem fixação clínica 01 Alteração clínica do ângulo de carregamento menor que Consolidação radiológica PONTOS RESULTADO Excelente 96 a 100 Bom 91 a 95 Razoável 81 a 90 Ruim abaixo de PONTOS Fonte: Dados da pesquisa Revista Ciência e Saúde 54

6 Uma abordagem cirúrgica incomum da lesão Essex-Lopresti, reparo aberto da fibrocartilagem triangular: relato de caso O paciente apresentou,na avaliação da adm, apenas um déficit de 5 para extensão do punho. O restante do exame, flexão e pronosupinação, apresentou-se dentro dos padrões da normalidade. Com relação ao questionário de Bruce, 7 o paciente caracterizou-se como AVD independente, não mais de duas limitações manuais, dor leve sem comprometer a atividade, pontuou também todos os itens da anatomia, sendo a somatória de 90 pontos, categorizando como razoável. DISCUSSÃO As fraturas da cabeça do rádio representam cerca de 5% de todas as fraturas do corpo e aproximadamente 30% de todas as fraturas do cotovelo. Então, a lesão de Essex-Lopresti pode ser considerada rara, visto que, de todas as lesões da cabeça do rádio, ela está presente em 1%. 3,8 O mecanismo da lesão geralmente se dá com uma queda do paciente com a mão estendida. Essa queda leva a cabeça do rádio a uma transmissão de força longitudinal, o que leva à fratura de tal parte do osso. Caso o trauma seja causado por grande quantidade de movimento, nota-se o deslocamento do rádio para a região proximal, levando ao rompimento da membrana interóssea e também à lesão da articulação radioulnar distal.é descrito na literatura que um encurtamento de até 2mm do rádio pode não gerar danos à articulação do rádio com a ulna distalmente. 9,10 Muito se tem discutido acerca das lesões de Essex -Lopresti, cujo diagnóstico tardio levou a um resultado clínico ruim. Em contrapartida, aqueles casos cujo diagnóstico e tratamento foram realizados de forma precoce, apresentaram melhores resultados. Trousdalee colaboradores, 11 em 1992, descreveram uma série de 20 casos de tratamento da lesão. E Grassmann e colaboradores, 12 em 2014, uma série de 12 casos, e enfatizaramo melhor desfecho clínico quando diagnosticado e tratado precocemente, em detrimento de um pior desfecho clínico quando diagnosticados tardiamente. 11,12 O tratamento usual para a Lesão de Essex-Lopresti seria o tratamento da fratura da cabeça radial e fixação temporária da articulação radiocubital com fios de Kirschner 1.6mm, para a estabilização de tal articulação. 12 O presente trabalho trouxe, como uma opção terapêutica, a reconstrução da fibrocartilagem triangular para a estabilização da articulação radioulnar distal. Essa seria umaalternativa ao tratamento cirúrgico convencional da lesão Essex-Lopresti, que retorna precocemente o punho à mobilidade, reduzindo a possibilidade de perda ou redução da amplitude do movimento quando comparado com o tratamento convencional com fixação com fios de Kirchner. A discreta perda da amplitude de movimento foi vista em tal estudo, já que o paciente perdeu apenas 5 de extensão do punho, o que teoricamente não o impediria de realizar suas atividades diárias. Além disso, este estudo permite que novos trabalhos sejam delineados a partir da experiência compartilhada, abrindo portas para novas condutas ainda melhores que as já adotadas hoje. REFERÊNCIAS 1- Chow S, Leung F. Fraturas da diáfise do rádio e da ulna. In: Fraturas em adultos de Rockwood e Green. São Paulo: Manole, p Curr JF, Coe WA. Dislocation of the inferior radio-ulnar joint. Br J Surg. 1946;34: doi: /bjs Curr e Coe 3- Wegmann K, Dargel J, Burkhart KJ, Brüggemann GP, Müller LP.The Essex-Lopresti lesion. Strateg Trauma Limb Reconstr.2012;7(3): Hey HW, Chong AKS, Peng LL. Atypical Essex-Lopresti injury of the forearm: a case report. J Orthop Surg (Hong Kong).2011;19(3): Verettas D-AJ, Drosos GI, Xarchas KC, Chatzipapas CN. Simultaneous dislocation of the radial head and distal radio-ulnar joint. A case report. Int J MedSci. 2008;5(5): Fraturas em adultos de Rockwood & Green / editores Charles M. Coun-Brown ET AL; editor adjunto Michael D. McKee. 8. Ed. Barueri, Sp. Revista Ciência e Saúde 55

7 Paulo Henrique Albeny Coelho, Luiz Henrique Vilela, Ana Carolina Vale Campos, Wrgelles Godinho Bordone Pires Manole, 2016 Kocher 7- Bruce HE, Harvey JP, Wilson JC. Monteggia Fractures. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(8): Kaas L, van Riet RP, Vroemen JPAM, Eygendaal D. The incidence of associated fractures of the upper limb in fractures of the radial head. Strateg Trauma Limb Reconstr.2008;3(2): Badilas N., Tagkalegkas I., Kyriakopoulos S., Kotoulas I., Sofianos I. Essex-Lopresti injury; Diagnosis and basic rules of treatment. Acta Orthopaedica et Traumatologica Hellenica 2012;63(1): Jungbluth P., Frangen TM., Arens S., Muhr L., Kalicke T. The undiagnosed Essex-Lopresti injury. J Bone Joint Surg.2006;88(12): Trousdale RT, Amadio PC, Cooney WP, Morrey BF. Radio-ulnar dissociation. A review of twenty cases. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(10): Grassmann JP, Hakimi M, Gehrmann SV, Betsch M, Kröpil P, Wild M, et al. The treatment of the acute Essex-Lopresti injury. Bone Joint J. 2014;96-B(10): Revista Ciência e Saúde 56