DANIELLE MEDEIROS MARQUES

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1 Universidade Federal de Pernambuco Pró-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Pós- Graduação PROPESQ Centro de Ciências da Saúde Mestrado em Medicina Tropical DANIELLE MEDEIROS MARQUES CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL DA HANSENÍASE BASEADA NO NÚMERO DE LESÕES CUTÂNEAS (OMS) X CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO- BACILOSCÓPICA - VALIDAÇÃO PARA ALOCAÇÃO DO PACIENTE NA POLIQUIMIOTERAPIA RECIFE 2006

2 Universidade Federal de Pernambuco Pró-Reitoria para Assuntos de Pesquisa e Pós- Graduação PROPESQ Centro de Ciências da Saúde Mestrado em Medicina Tropical DANIELLE MEDEIROS MARQUES CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL DA HANSENÍASE BASEADA NO NÚMERO DE LESÕES CUTÂNEAS (OMS) X CLASSIFICAÇÃO CLÍNICO- BACILOSCÓPICA - VALIDAÇÃO PARA ALOCAÇÃO DO PACIENTE NA POLIQUIMIOTERAPIA Dissertação apresentada ao Centro de Ciências da Saúde como requisito para obtenção do grau de Mestre em Medicina Tropical Área de concentração: Dermatologia Orientadora: Profª. Drª. Sylvia Maria de Lemos Hinrichsen RECIFE 2006 II

3 Marques, Danielle Medeiros Classificação operacional da hanseníase baseada no número de lesões cutâneas (OMS) x classificação clínico-baciloscópica validação para alocação do paciente na poliquimioterapia / Danielle Medeiros Marques. Recife: O Autor, : il., gráf., tab. e quadros. Dissertação (mestrado) Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Medicina Tropical, Inclui bibliografia, apêndices e anexos. 1. Hanseníase Classificação operacional Baciloscopia. 2. Doenças infecciosas - Mal de Hansen Classificação/Normas Quimioterapia. I. Título CDU (2.ed.) UFPE CDD (22.ed.) BC III

4 IV

5 DEDICATÓRIA Aos meus pais, pelo exemplo de que na vida pode-se construir um futuro e mudar um destino, desde que haja coragem de mudar, trabalho, honestidade e simplicidade. À minha mãe Marly Medeiros, pela força, presença forte e amor incondicional. A todos aqueles que desejaram o meu sucesso e me deram suporte nessa caminhada. V

6 AGRADECIMENTOS Inicialmente, a Deus, pela proteção, luz e dádivas com que a cada dia nos presenteia. Aos meus irmãos e irmãs, cunhadas e cunhados, sobrinhos e sobrinhos, que me acompanharam e me incentivaram ao longo da produção deste manuscrito. Ao meu noivo, Eduardo, pelo amor, companheirismo, força e cumplicidade. Á Profa. Dra. Sylvia Maria de Lemos Hinrichsen, por ter acreditado em nosso projeto e pela sua disponibilidade e atenção dispensadas. Ao meu mestre e amigo, Professor Josemir Belo dos Santos, meus sinceros agradecimentos pelos ensinamentos imensos em dermatologia, de uma forma acadêmica magistral, dentro da ética e senso humanitário imensuráveis. A todos os meus professores e preceptores de dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, com destaque aos Professores Luiz Gonzaga Castro Souza Filho, Élcio Lima, Keyla Ribeiro, Sarita Martins, Margarida Silveira, Valdir Bandeira, Emerson Andrade de Lima, pelas horas dispensadas ao ensino e diálogo, fazendo do magistério uma suave e agradável troca de conhecimentos. Ás Professoras e Mestres Maria de Fátima de Medeiros Brito e Mecciene Mendes Rodrigues, pelo estímulo à pesquisa e pelo despertar, em mim, a paixão pelo tema hanseníase. A todas as residentes e especializandas, que conviveram comigo nessa época importante da vida, Carla Silveira, Luciana Sobreira, Fabiana, Mara, Nara, Mércia, Sylvia Laranjeira, Virgínia, Paula, Danielle, Marina, Renata, Sara, Ana Karla, Carla Cristiane, Ângela, Daniela, Juliana e Lígia, pela amizade que pude encontrar. VI

7 A todos os funcionários do Ambulatório de Dermatologia, pela gentileza e dedicação. Ao Dr Gutemberg, que se dedica como ninguém aos pacientes de hanseníase do Hospital Clementino Fraga, pela ajuda na busca e classificação dos casos desta pesquisa. A todos os funcionários do Complexo Hospitalar Clementino Fraga com quem convivi: Dr Orlando, Lina, Auxiliadora, pela agradável acolhida e atenção. Aos funcionários da pós-graduação em Medicina Tropical, Jupira e Walter, pela pronta disponibilidade e atenção a mim conferidas. Ao Professor Dr Ricardo Ximenes, pela dedicação, empenho e paciência, surgindo como um pilar mestre na pós-graduação em Medicina Tropical. Aos meus amigos mestrandos Aganeide, Paula, Gilson, Erlon e Maria José, pela grata e inesperada amizade. Aos Tenentes-Coronéis Marques e Ramon, pelo incentivo e compreensão. Aos meus amigos do Hospital de Guarnição de João Pessoa, pelos momentos agradáveis e de reflexão divididos. A todos, os meus sinceros agradecimentos. Obrigada. Muito obrigada. VII

8 EPÍGRAFE Pedi, e dar-se-vos-á; buscai e achareis; batei e abrir-se-vos-á; porque qualquer que pede recebe; e quem busca acha; e quem bate, abrir-se-lhe-á. (Lucas 11; 9-10) VIII

9 RESUMO A Organização Mundial de Saúde recomenda, em países endêmicos para hanseníase, a classificação operacional baseada no número de lesões para alocação do paciente na poliquimioterapia. Nessa classificação são considerados paucibacilares os pacientes com até cinco lesões cutâneas, e multibacilares, aqueles com mais de cinco. O objetivo desse estudo foi validar a classificação operacional admitindo-se como padrão-ouro a baciloscopia de esfregaços da pele. Por meio de estudo prospectivo, tipo validação de testes diagnósticos, foram analisados 154 casos novos de hanseníase, atendidos no Complexo Hospitalar Clementino Fraga, João Pessoa, Paraíba, Brasil, no período de junho a dezembro de Consideraram-se as características sócio-demográficas, contato prévio com portadores de hanseníase, tempo de início dos sintomas, número e características clínicas das lesões cutâneas, formas clínicas segundo a classificação de Ridley e Jopling e resultado da baciloscopia. Calcularam-se sensibilidade, especificidade, valores preditivo positivo e negativo da classificação operacional e coeficiente de concordância entre as classificações operacional e baciloscópica. Dos 154 casos, 42 pacientes apresentavam baciloscopia positiva e 112, negativa. Das positivas, 16 (38,1%) apresentavam até cinco lesões cutâneas e, das negativas, 12 (10,7%) apresentavam mais de cinco. A sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo foram 61,9%, 89,3%, 68,4% e 86,2%, respectivamente. A concordância entre as classificações foi significantemente regular (Kappa=0,528 ± 0.080, p<0,001). Concluiu-se que a classificação operacional apresentou limitações que não invalidam sua operacionalidade. Todavia deve ser, sempre que possível, associada a exames complementares como a baciloscopia, visto a possibilidade de sub-tratamento das formas multibacilares infectantes. Palavras-chave: 1. Hanseníase Classificação operacional Baciloscopia. 2. Doenças infecciosas - Mal de Hansen Classificação/Normas Quimioterapia. IX

10 ABSTRACT According to the World Health Organization recommendations for treatment of leprosy, at endemic countries, the operational classification based on the number of cutaneous lesions has been recommended to allocate patients in multidrug therapy. This system classifies patients having more than five skin lesions as multibacillary and up five as paucibacillary. To validate the clinical criteria to allocate patients as paucibacillar or multibacillar, admitting skin smears results as gold standard, a prospective, type diagnosis tests validation study was performed. A total of 154 new untreated leprosy patients were studied between June to December 2005, at Complexo Hospitalar Clementino Fraga, Joâo Pessoa, Paraíba, Brazil. There were considered socio-demographic characteristics, previous contact with leprosy patients, date of initial symptoms, number and clinical characteristics of cutaneous lesions, clinical forms according to Ridley and Jopling classification and skin smears results. Sensibility, specificity, positive and negative predictive values and Kappa coefficient were calculated. Among 154 cases, 42 were smear positive, and 112 were smear negative. Within those with smear positive results, 16 (38.1%) had up five cutaneous lesions and, for negative ones, 12 (10.7%) presented more than five. Sensibility, specificity, positive and negative predictive values were 61.9%, 89.3%, 68.4% and 86.2%, respectively. The classifications had a significant regular concordance (Kappa = ± 0.080, p < 0.001). Thus the study concluded that operational classification presented limitations that did not invalidate its viability. Although, whenever possible, it must be associated to additional methods, as skin smear examination, because of the possibility to undertreatment of multibacillary infective patients. Key words: 1. Leprosy Operational Classification Skin smear. 2. Infectious Diseases - Hansen Disease Classification/Roles Chemotherapy. X

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Distribuição das variáveis sócio-demográficas dos 154 portadores de hanseníase Complexo Hospitalar Clementino Fraga Paraíba junho/dezembro Tabela 2 Distribuição da história de contato com portador de hanseníase e tempo de início dos sintomas dos 154 portadores de hanseníase Complexo Hospitalar Clementino Fraga Paraíba junho/dezembro Tabela 3 Distribuição dos achados ao exame dermatológico dos 154 portadores de hanseníase Complexo Hospitalar Clementino Fraga Paraíba junho/dezembro Tabela 4 Tabela de contingência entre os critérios operacional e baciloscópico para classificação da forma clínica dos 154 pacientes Complexo Hospitalar Clementino Fraga junho/dezembro LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Distribuição das formas clínicas de 154 pacientes, classificados segundo o critério de Ridley e Jopling (1966) Complexo Hospitalar Clementino Fraga junho/dezembro Gráfico 2 Classificação dos 154 pacientes segundo os critérios baciloscópico, operacional e de Ridley e Jopling (1966) Complexo Hospitalar Clementino Fraga junho/dezembro Gráfico 3 Curva ROC da classificação operacional comparada à baciloscópica admitindo quatro lesões como ponto de corte Gráfico 4 Curva ROC da classificação operacional comparada à baciloscópica admitindo cinco lesões como ponto de corte XI

12 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Critérios de interpretação do índice Kappa Quadro 2 Parâmetros de validade da classificação operacional de hanseníase comparada à classificação baciloscópica Complexo Hospitalar Clementino Fraga Paraíba junho/dezembro de Quadro 3 Sensibilidade e especificidade de vários critérios clínicos para classificar pacientes hansenianos, comparados com o método bacteriológico como padrão XII

13 LISTA DE ABREVIATURAS BB ou DD hanseníase borderline-borderline ou dimorfa-dimorfa BL ou BV hanseníase borderline-lepromotosa ou borderline-virchowiana BT ou DT hanseníase borderline-tuberculóide ou dimorfa-tuberculóide DL ou DV hanseníase dimorfo-lepromatosa ou dimorfa-virchowiana MS Ministério da Saúde do Brasil OMS Organização Mundial de Saúde PCR Reação de cadeia de polimerase PGL-1 Antígeno glicolipídico fenólico do Mycobacterium leprae PSF Programa de Saúde da Família ROC Receiver Operator Characteristic SINAN Sistema Nacional de Notificação de Agravos a Saúde SPSS Statistical Program for Social Sciences TT hanseníase tuberculóide polar VV ou LL hanseníase Virchowiana ou lepromotosa polar XIII

14 SUMÁRIO RESUMO... IX ABSTRACT... X LISTA DE TABELAS... XI LISTA DE GRÁFICOS... XI LISTA DE QUADROS... XII LISTA DE ABREVIATURAS... XIII 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Geral Específicos REVISÃO DA LITERATURA Classificações da Hanseníase Diagnóstico da Hanseníase FORMULAÇÃO DA QUESTÃO DA PESQUISA Pergunta condutora Formulação da hipótese PACIENTES E MÉTODOS Desenho do estudo Limitações metodológicas do estudo Local do estudo População alvo Tipo de amostragem Cálculo do tamanho da amostra Sujeitos da pesquisa Critérios de inclusão Métodos Determinação da sensibilidade cutânea Baciloscopia Classificação das formas clínicas segundo critérios clínicos de Ridley e Jopling Variáveis conceito e categorização Variáveis sócio-demográficas Classificação dos pacientes em multibacilar e paucibacilar Coleta dos dados Processamento e análise dos dados Considerações éticas RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES APÊNDICE 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido XIV

15 10.2 APÊNDICE 2 - Protocolo da pesquisa APÊNDICE 3 Achados do exame clínico dermatológico dos 12 pacientes falso-positivos pela classificação operacional, comparada à classificação baciloscópica APÊNDICE 4 Achados do exame clínico dermatológico dos 16 pacientes falso-negativos pela classificação operacional, comparada à classificação baciloscópica ANEXO - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Paraíba XV

16 1 INTRODUÇÃO A hanseníase é uma doença infecto-contagiosa de evolução crônica, causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo álcool-ácido resistente, com tropismo para as células de Schwann e para o sistema retículo-endotelial, que acomete principalmente pele e tecido nervoso periférico (TALHARI; NEVES, 1997). O Brasil ocupa a segunda colocação mundial no número de casos de hanseníase, após a Índia, sendo que nas Américas, aproximadamente 94% dos casos novos de hanseníase são notificados no Brasil (ARAÚJO, 2003). Dentro do território brasileiro, as taxas de prevalência são variáveis, atingindo, no ano de 2002, taxas altas nas regiões Centro-Oeste (11,7 casos: habitantes), Norte (8,7 casos: habitantes), e no Nordeste (6 casos: habitantes), com maiores índices no Piauí (16,6 casos: habitantes) e Pernambuco (8,5 casos: habitantes). Na Paraíba, a prevalência situa-se em torno de 4,84: habitantes. No sul do Brasil, atinge 1,43: habitantes e no Sudeste, 2,41: habitantes (BRASIL, 2003). A Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs aos países endêmicos a busca de taxas de prevalência menores que 1: habitantes, taxa esta determinante para a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública (RINALDI, 2005). Dos 122 países, nos quais a hanseníase era considerada endêmica, em 1985, 112 alcançaram essa taxa de eliminação no

17 16 final do ano de 2003, porém o Brasil ainda continua integrando o grupo dos dez países que não alcançaram essa meta, mantendo uma prevalência geral de 4,2: habitantes, em 2004 (WHO, 2004). Estudos recentes sobre a epidemiologia da hanseníase demonstram o declínio da prevalência e a tendência estável ou ligeiramente ascendente na detecção de casos novos da doença. Este aumento nos casos incidentes poderia ser explicado através do aumento das campanhas de detecção e da expansão geográfica de cobertura dos serviços de saúde para o tratamento da hanseníase nos países endêmicos (LOCKWOOD, 2002; MOSCHELLA, 2004; WHO, 2004). A transmissão da hanseníase ocorre principalmente pela via respiratória, considerada a principal porta de entrada e via de eliminação do bacilo. Porém não há certeza de que a transmissão seja exclusivamente respiratória, podendo ocorrer também pelo contato com lesões cutâneas erodidas de pacientes com as formas multibacilares (FOSS,1999; TALHARI; NEVES, 1997; VAN BEERS; DE WIT; KLATSER, 1996). As secreções orgânicas, como leite, esperma, suor e conteúdo vaginal, podem também eliminar bacilos, mas não contribuem para a disseminação da infecção (TALHARI; NEVES, 1997). Após a infecção, o desenvolvimento da doença depende de fatores genéticos e da imunidade celular do hospedeiro. Por motivos ainda não totalmente esclarecidos, 90% da população é resistente ao bacilo (FOSS, 1999). Entre os fatores genéticos, tem se observado que doentes com antígenos HLA- DQ1 caracterizam-se por susceptibilidade ao M. leprae, progredindo para o pólo

18 17 virchowiano, enquanto os de padrão HLA-DR2 e HLA-DR3 apresentam resistência à doença, evoluindo para o polo tuberculóide (FOSS, 1999). É descrito que pacientes com lesão única, freqüentemente na forma inicial indeterminada da doença, evoluem para cicatrização espontânea em até 80% dos casos (ARAÚJO, 2003; SAMPAIO; RIVITTI, 2001). O diagnóstico da hanseníase pode basear-se em características clínicas cutâneas e neurais e ser corroborado por métodos laboratoriais auxiliares como o exame histopatológico, a baciloscopia e, mais recentemente, a sorologia (pesquisa de anticorpos específicos para o antígeno glicolipídico fenólico do Mycobacterium leprae- anti-pgl1 e a reação de cadeia de polimerase - PCR), com diferentes sensibilidades e especificidades (BUHRER-SEKULA et al., 2000; SAMPAIO; RIVITTI, 2001). Seguindo orientações da OMS para países endêmicos, o Ministério da Saúde do Brasil preconiza critérios clínicos para o diagnóstico da hanseníase (BRASIL, 2001). É considerado caso suspeito de hanseníase, o paciente que apresenta uma ou mais das seguintes características: lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade, acometimento de nervo(s) com espessamento neural e baciloscopia positiva (BRASIL, 2001). Para fins de alocação na terapêutica, o paciente hanseniano deve ser classificado como multibacilar ou paucibacilar, visto a terapêutica divergir (BRASIL, 2002). Pacientes multibacilares são tratados com uma dose mensal supervisionada de rifampicina, clofazimina e dapsona e doses diárias de

19 18 clofazimina e dapsona, por 12 meses a 24 meses, enquanto que os paucibacilares recebem uma dose supervisionada mensal de rifampicina e dapsona e diária de dapsona, por seis meses (BRASIL, 2002). Os métodos utilizados para a alocação do paciente têm mudado ao longo dos anos. Em 1982, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu como paucibacilar aqueles pacientes com as formas clínicas indeterminada, tuberculóide ou borderline-tuberculóide com um índice baciloscópico menor que 2+ em todos os sítios pesquisados, e multibacilares, aqueles com índice baciloscópico igual ou maior que 2+, em qualquer sítio (WHO, 1982). Posteriormente, essa classificação foi mudada para classificar como multibacilar o paciente com o encontro de positividade do índice baciloscópico em qualquer sítio (WHO, 1998). No entanto, visto a baciloscopia por vezes fornecer resultados de qualidade duvidosa ou não se encontrar disponível (WHO, 1998), maior simplificação foi proposta baseada em critérios clínicos como a observação do número de áreas corporais envolvidas por lesões cutâneas e neurais (VAN BRAKEL; DE SOLDENHOFF; MCDOUGALL, 1992) ou uma classificação baseada no número de lesões, considerando-se paucibacilar quando da presença de até cinco lesões e multibacilar, quando um número maior que cinco lesões (WHO, 2000). Esta última classificação é chamada operacional e é preconizada pela OMS para países endêmicos (WHO, 2000). A classificação operacional é a

20 19 preconizada pelo Ministério da Saúde do Brasil, sendo a baciloscopia considerada não necessária ao diagnóstico e tratamento (BRASIL, 2002). A confiabilidade da classificação operacional, baseada apenas em critérios clínicos, vem sendo questionada (CROFT et al., 1998; GALLO et al., 2003), especialmente por ser realizada em nível de saúde coletiva, no qual, dependendo de fatores culturais, o exame físico do paciente pode ser prejudicado (BUHRER-SEKULA et al., 2000). Uma subestimação do número de lesões pode levar a uma classificação errônea do paciente de multibacilar como paucibacilar e, portanto, a um curso inadequado na terapêutica. Uma subclassificação aumenta o risco de recidiva, devido ao curso insuficiente de tratamento, acarretando como conseqüência o aumento do tempo em que o paciente poderá estar infeccioso, portanto transmitindo a doença na comunidade, até que apresente sinais clínicos de recidiva (BUHRER-SEKULA et al., 2000). Além disso, outras características clínicas encontradas poderiam sugerir uma classificação com tendência a multibacilaridade (RIDLEY; JOPLING, 1966), independente do número de lesões. As mudanças, ao longo dos anos, para classificar o paciente hanseniano, ilustram a dificuldade na correta definição de paucibacilar ou multibacilar. Considerando que, no Brasil, a classificação vigente é a operacional, a baciloscopia é facultativa e o diagnóstico é feito por profissionais de diversas

21 20 especialidades, não raro sem a vivência morfológica em hanseníase, faz-se necessário validar esta classificação operacional no Brasil e, mais especificamente no estado da Paraíba, onde a taxa de prevalência da doença ainda se encontra em altos níveis, igualando-se a 4,82: habitantes em 2002 (BRASIL, 2005).

22 21 2 OBJETIVOS 2.1 Geral Validar o critério clínico do número de lesões, proposto pela OMS, para a alocação do paciente em paucibacilar ou multibacilar, tendo como padrãoouro a baciloscopia. 2.2 Específicos Identificar as características sócio-demográficas dos portadores de hanseníase; Caracterizar os pacientes quanto à história de contatos com portadores de hanseníase e tempo de início dos sintomas; Descrever as características das lesões, identificadas ao exame dermatológico, referentes a delimitação periférica, número, tipo, clareamento central, além da presença de acometimento neural com espessamento;

23 22 Classificar os pacientes segundo as formas clínicas da hanseníase empregando a classificação clínica de Ridley e Jopling (1966); Determinar sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo do critério clínico do número de lesões (classificação operacional da OMS) na alocação do paciente em paucibacilar ou multibacilar, tendo como padrão-ouro a baciloscopia.

24 23 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Classificações da Hanseníase Para a hanseníase, diversas classificações já foram propostas ao longo do tempo, algumas mais complexas, outras mais simples; algumas com fins terapêuticos, outras para fins científicos, nem sempre de fácil operacionalização. As mais difundidas são: a de Ridley e Jopling (1966) e a da WHO (2000). Classificação de Ridley e Jopling (1966) Empregada em estudos científicos e descrita em 1966, leva em consideração a imunidade do paciente. É citada até os dias atuais por adotar variáveis diversas para a classificação. Nessa classificação, são observadas: as características das lesões cutâneas, as alterações neuropáticas, a baciloscopia, o teste de Mitsuda (análise imunológica) e a análise anatomopatológica. Divide a hanseníase em formas indeterminada, tuberculóide polar (TT), tuberculóide-borderline (BT), borderline (BB), borderline-lepromatosa (BL ou BV) e lepromatosa (VV ou LL).

25 24 Classificação da World Health Organization (WHO, 2000) É adotada desde 1982, tendo sido modificada em Vem sendo utilizada em programas de controle da doença, inclusive pelo Ministério da Saúde do Brasil, devido a sua maior simplicidade. É denominada classificação operacional, sendo utilizada para a alocação do paciente para fins terapêuticos em países de alta prevalência da doença. Classifica os doentes em paucibacilares quando, não estando em reação hansênica, apresentam até cinco lesões cutâneas. Incluem as formas tuberculóide e indeterminada. Considera multibacilares, aqueles que, não estando em reação hansênica, apresentarem mais de cinco lesões cutâneas. Classificação baseada no número de áreas corporais envolvidas por lesões cutâneas ou neurais (VAN BRAKEL; DE SOLDENHOFF; MCDOUGALL, 1992). Tem sido citada em programas de controle de hanseníase no Nepal. Divide o corpo em nove áreas (no Oeste do país) e em sete áreas (no leste do país). Considera multibacilares, para fins terapêuticos, os pacientes com lesões cutâneas ou neurais

26 25 em mais de duas áreas corporais, e paucibacilares, aqueles com uma ou duas áreas afetadas. Classificação de Bangladesh (BANGLADESH, 1995; CROFT et al., 1998) Considera multibacilares, os pacientes cujo número total de lesões cutâneas e nervos palpáveis seja dez ou mais ou cuja baciloscopia seja positiva, e paucibacilares, aqueles cujo número total de lesões cutâneas e nervos palpáveis seja menor que dez. 3.2 Diagnóstico da Hanseníase O diagnóstico da hanseníase compreende, inicialmente, o enquadramento do paciente como caso suspeito de hanseníase, respeitados os critérios do Ministério da Saúde do Brasil (BRASIL, 2002), podendo ser submetido então a exames complementares. No entanto, deve também ser classificado para fins de tratamento, obedecendo à classificação operacional, segundo as orientações da OMS para países de alta endemicidade (WHO, 1998). Exames complementares, como o exame histopatológico, o teste de Mitsuda e a baciloscopia, já não são solicitados em regime de rotina e nem são imprescindíveis ao diagnóstico e tratamento (BRASIL, 2002).

27 26 Recentemente, novas técnicas diagnósticas vêm sendo aprimoradas e incluem a pesquisa de anticorpos anti-pgl-1 e a PCR. O PGL-1 (glicolipídio fenólico-1) é antígeno específico da parede celular do bacilo de Hansen (BUHRER-SEKULA et al., 2000). A positividade do anti PGL-1 é feita por titulação, tendo as formas multibacilares títulos maiores. Em um ensaio empregando tira reativa que detecta anticorpos IgM contra o PGL-1 (ML dipstick), identificou-se apresentar grande especificidade e sensibilidade em multibacilares (BUHRER-SEKULA et al., 2000), todavia, para o diagnóstico de formas paucibacilares, não tem sido indicado devido à baixa sensibilidade, variando entre 30% e 60% (SAMPAIO; RIVITTI, 2001). Também não foi capaz de predizer o desenvolvimento da doença entre contactantes de casos de hanseníase (MOSCHELLA, 2004). A reação de cadeia de polimerase (PCR) é descrita como forma auxiliar para o diagnóstico e caracterização das formas neurais puras, nas quais há dificuldade de demonstrar o bacilo de Hansen pela baciloscopia convencional (JARDIM et al., 2005). No Brasil, para fins operacionais em saúde coletiva, adota-se a classificação operacional, a qual aumenta a oportunidade de submeter a tratamento o maior número possível de doentes. Todavia esta classificação bastante simplificada, na verdade, confere apenas uma estimativa clínica da forma de hanseníase, devido ao caráter espectral da doença (SAMPAIO; RIVITTI, 2001).

28 27 Apesar de ser de fácil operacionalidade, esta forma de classificação, baseada exclusivamente no número das lesões, sem levar em consideração outros aspectos, está sujeita a erros, com repercussões, visto que o esquema terapêutico e o tempo do tratamento dependem da classificação do paciente em pauci ou multibacilar. Mesmo em serviços de referência para diagnóstico e tratamento de hanseníase, é comum a prática de negligenciar o uso de métodos diagnósticos complementares por serem considerados dispensáveis para o tratamento, incluindo a baciloscopia, apesar de ser de fácil execução (BRASIL, 2002). A literatura demonstra que os métodos auxiliares em hanseníase são importantes, inclusive em alguns casos contrariando a classificação operacional do paciente (BECX-BLEUMINK, 1991; RANJAN KAR et al., 2004). Em estudo retrospectivo realizado no Rio de Janeiro, envolvendo 837 casos de hanseníase, correlacionou-se a classificação baseada no número de lesões ao emprego da baciloscopia. Dos 652 (77,9%) casos que apresentavam baciloscopia positiva, ou seja, classificados como multibacilares, 68 (10,4%) apresentavam até cinco lesões. Caso fosse utilizada apenas a classificação operacional para sua alocação no esquema terapêutico, esses pacientes seriam tratados para esquema paucibacilar inadequadamente (GALLO et al., 2003). Crippa et al. (2004) realizaram estudo retrospectivo avaliando 628 pacientes em Manaus, no qual avaliaram a sensibilidade da classificação operacional da OMS, tendo como padrão-ouro a baciloscopia, tendo encontrado

29 28 sensibilidade de 73,6% (IC 95% 66,4%-79,8%) e especificidade de 85,6%(IC 95% 81,9%-88,6%). Essa afirmação foi corroborada ao se identificar que cerca de 12% dos verdadeiros multibacilares não são diagnosticados empregando-se na classificação operacional OMS (DASANANJAL; SCHREUDER; PIRAYAVARAPORN, 1997). Em outro estudo, realizado no estado de Pernambuco, em 2003, envolvendo 125 pacientes hansenianos para avaliar sua susceptibilidade à radiação ultravioleta B, observou-se que dos 38 (30,4%) pacientes classificados com a forma VV polar, ou seja, de baixa imunidade com tendência à disseminação da doença, 4 (10,5%) tinham lesão única e 2 (5,3%) tinham entre duas a cinco lesões, o que os classificaria operacionalmente como paucibacilares (RODRIGUES, 2003). Outros estudos também demonstraram que a forma virchowiana pode ter menos de cinco lesões (RAMESH et al., 1991; RANJAN KAR et al; 2004). Em 1991, foram relatados três casos de hanseníase com lesão única, inicialmente classificados como paucibacilares, os quais, após realização do exame histopatológico e baciloscópico, foram relocados para o esquema multibacilar (RAMESH et al., 1991). Em trabalho realizado na Etiópia, comparando a classificação clínica à baciloscópica, cujo ponto de corte na baciloscopia para se considerar o paciente

30 29 como multibacilar foi um índice baciloscópico igual ou maior que dois, identificouse discordância de 1,5% entre os 730 pacientes clinicamente diagnosticados como paucibacilares e de 21,1%, para 795 clinicamente classificados como multibacilares (BECX-BLEUMINK, 1991). Em 2004, foi reportado um caso com lesão única em face que, ao exame histopatológico, era borderline-virchowiano. Por esse motivo, os autores sugeriram a realização da baciloscopia como rotina em todos os pacientes (RANJAN KAR et al, 2004). Por outro lado, de forma isolada, não só o critério clínico, mas também a baciloscopia e a histopatologia, para diagnóstico e alocação na terapêutica do doente hanseniano, podem ser sujeitos a falhas (ANDRADE et al., 1996; MOSCHELLA, 2004). Em um estudo de revisão bibliográfica demonstrou-se que apenas 10% a 50% dos pacientes têm amostras positivas à baciloscopia. (MOSCHELLA, 2004). Pesquisa realizada em Bangladesh demonstrou que a sensibilidade da classificação baseada em critérios clínicos, com avaliação do número de lesões cutâneas e nervos acometidos, obteve valor igual a 92,1%, com uma especificidade de 41,3%, enquanto a classificação baseada na baciloscopia obteve uma sensibilidade de 88,4% e uma especificidade de 98,1%, quando comparada aos resultados da classificação histopatológica (GROENEN et al., 1995).

31 30 O resultado da baciloscopia também depende da adequabilidade da coleta e da leitura da lâmina para diagnóstico. Há estudos que reportam que, se a baciloscopia fosse o único critério para alocação dos pacientes para tratamento, 20% dos casos multibacilares seriam classificados como paucibacilares (ANDRADE et al., 1996), fato este que ressalta ser examinador-dependente, passível de falha. A preocupação na disponibilização de centros com capacidade de realizar a baciloscopia para hanseníase, de forma confiável, com equipamentos e pessoal técnico adequadamente treinado, é referida desde o início da poliquimioterapia (GEORGIEV; MCDOUGALL; 1990; RAMESH; PORICHHA, 1996). Com relação ao exame histopatológico, em estudo retrospectivo realizado no estado da Bahia, foram analisadas biópsias cutâneas de pacientes com suspeita clínica de hanseníase. Destes, 546 (49,3%), a despeito da suspeita clínica, tiveram biópsias indistinguíveis de uma dermatite crônica; 484 (43,7%) foram classificados como paucibacilares (sendo 14,5% indeterminados, 5,7% tuberculóide e 23,5% borderline-tuberculóide) e 78 (7%) multibacilares (sendo 0,9% borderline-borderline, 0,8% borderline-virchowiano e 5,3% virchowianos) (BARBOSA JUNIOR et al., 1998). O acurado diagnóstico da hanseníase é de fundamental importância para todos os aspectos da doença (INTERNATIONAL LEPROSY ASSOCIATION TECHNICAL FORUM, 2002). O teste diagnóstico ideal deveria ser simples, capaz de identificar todos os casos (100% de sensibilidade) e deveria ser negativo em

32 31 todas as pessoas não portadoras de hanseníase (100% de especificidade). No entanto, para esse teste diagnóstico ser avaliado quanto a sensibilidade e especificidade, deve ser comparado a um padrão-ouro. Esse padrão-ouro raramente é infalível e, em hanseníase, não existe esse padrão-ouro (VAN BEERS; DE WIT; KLATSER, 1996). Mesmo o exame histopatológico não pode ser considerado como padrão-ouro, pois mesmo em laboratórios experientes, uma significativa proporção de pacientes hansenianos demonstra ser negativa ou duvidosa ao exame histopatológico (INTERNATIONAL LEPROSY ASSOCIATION TECHNICAL FORUM, 2002). No presente estudo, adotou-se a baciloscopia como padrão-ouro por ser de fácil execução e de rotineira solicitação no serviço de referência do estudo, sendo realizada com equipamento e pessoal técnico treinado para esse fim, além do que é citada como padrão-ouro em diversos estudos na qual é feita a avaliação da eficácia da classificação operacional (CRIPPA et al., 2004; CROFT et al., 1998; DASANANJAL; SCHREUDER; PIRAYAVARAPORN, 1997; GALLO et al., 2003).

33 32 4 FORMULAÇÃO DA QUESTÃO DA PESQUISA 4.1 Pergunta condutora Qual a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e negativo do critério clínico número de lesões (classificação operacional da hanseníase segundo a OMS), tendo como padrão-ouro a baciloscopia? 4.2 Formulação da hipótese A baciloscopia ainda seria primordial para a classificação dos pacientes em paucibacilar ou multibacilar, melhorando a sensibilidade e especificidade da classificação operacional.

34 33 5 PACIENTES E MÉTODOS 5.1 Desenho do estudo O estudo foi prospectivo, do tipo validação ou avaliação de testes diagnósticos, empregado com o objetivo de determinar o grau com que o teste afere corretamente o diagnóstico, quando comparado a um teste padrão; oferece os mesmos resultados ao ser repetido em condições semelhantes e corretamente diagnostica a presença ou ausência da doença. Em outras palavras tem o objetivo de determinar a validade (por meio da sensibilidade e da especificidade), a reprodutibilidade (considerada as variabilidades biológica intra-observador e interobservadores) e a segurança (avaliada pelo valor preditivo positivo e negativo). Esse tipo de estudo apresenta como limitações as características técnicas dos critérios avaliados, primordialmente quando esses critérios são dependentes de outros fatores além do observador, ou seja de coleta da amostra e de tempo de processamento (PEREIRA, 1995).

35 Limitações metodológicas do estudo Os estudos de validação ou avaliação de testes diagnósticos estão sujeitos a erros casuais. No presente estudo, o fato de pacientes selecionados, que buscaram atendimento por livre demanda em serviço de referência para hanseníase, poderia ter limitado a representatividade da amostra estudada e, portanto, comprometido a validade externa. Sendo assim, extrapolar os resultados da população amostral não-aleatorizada, em serviços de referência, para a população hipotética, poderia envolver uma margem de incerteza? Outra causa de erro em estudos de avaliação de testes diagnósticos é a possibilidade de pacientes com a doença apresentarem um resultado normal do teste diagnóstico. Este tipo de erro pode ser avaliado, calculando-se o intervalo de confiança para a sensibilidade e especificidade do teste. Para minimizar o erro aleatório na fase de delineamento, foi calculado o tamanho da amostra estimando o nível de significância de 0,05, poder de prova de 80%, para uma proporção entre paucibacilares e multibacilares de 3:1. Os indivíduos estudados podem ser diferentes do resto da população que representam ou do grupo controle a que são comparados, em algumas características importantes levando a falha de seleção da amostra. O tamanho insuficiente da amostra também poderia contribuir para um viés de

36 35 seleção. No presente estudo como a população estudada foram pacientes portadores de hanseníase; consideraram-se na amostra as diversas formas clínicas da doença (indeterminada, tuberculóide, dimorfa-tuberculóide, dimorfadimorfa, dimorfa-virchowiana e virchowiana) e o local de estudo foi o centro de referência para o diagnóstico e tratamento da hanseníase no estado da Paraíba, poder-se-ia admitir ter sido boa a representatividade da amostra. Para tentar minimizar o viés de classificação, foi considerado caso de hanseníase, aquele que notificado, preenchia os critérios padronizados pelo Ministério da Saúde (presença de um ou mais dos seguintes achados: lesão de pele com alteração de sensibilidade, espessamento de tronco nervoso ou baciloscopia positiva na pele) (BANGLADESH, 1995), sendo ratificado pela baciloscopia, quando positiva. Foram retirados do estudo os pacientes que apresentaram quadros reacionais, que pela própria natureza da ocorrência poderiam sofrer mudanças de classificação e necessitarem uso de corticóides ou antiinflamatórios não hormonais. Para minimizar o viés de informação e de coleta de dados, os dados foram obtidos pela pesquisadora diretamente por meio de entrevistas individuais e exame clínico dos pacientes. Dessa forma, pode-se supor que os limites metodológicos do estudo foram minimizados.

37 Local do estudo O presente estudo foi realizado no ambulatório de dermatologia do Complexo Hospitalar Clementino Fraga, na cidade de João Pessoa, Paraíba, Brasil, que é considerado como centro estadual de referência para diagnóstico e tratamento de hanseníase. 5.4 População alvo Foi definida como população alvo, os indivíduos portadores de hanseníase, nas suas diversas formas clínicas, que foram atendidos seqüencialmente no ambulatório de dermatologia do Complexo Hospitalar de Doenças Infecciosas Clementino Fraga (João Pessoa), serviço este de referência no diagnóstico e tratamento da hanseníase no estado da Paraíba, no período de junho a dezembro de 2005.

38 Tipo de amostragem A amostra foi não-probabilística, não-aleatória, de conveniência por ter sido obtida em centro de referência para diagnóstico e tratamento da hanseníase, doença escolhida como tema do presente trabalho. 5.6 Cálculo do tamanho da amostra O cálculo do tamanho da amostra para este estudo foi realizado admitindo-se nível de significância de 0,05, poder de prova de 80%, proporção entre paucibacilares e multibacilares igual a 3:1, sensibilidade do método operacional igual a 85,4% (NORMAN; JOSEPH; RICHARD, 2004), obtendo-se um total de 152 pacientes, sendo 114 paucibacilares e 38 multibacilares. Foram estudados 154 pacientes, 112 paucibacilares e 42 multibacilares, segundo a baciloscopia, correspondendo a um poder de prova de 99,6% para um percentual de falso-positivos de 4,6%.

39 Sujeitos da pesquisa Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que obedeceram aos critérios de inclusão Critérios de inclusão Foram incluídos na pesquisa, os indivíduos com primeira notificação para hanseníase, atendidos no serviço de dermatologia do Complexo Hospitalar Clementino Fraga (João Pessoa - PB), com diagnóstico comprovado de hanseníase pela presença de lesão de pele com alteração de sensibilidade ou espessamento de tronco nervoso ou baciloscopia positiva na pele, conforme critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), adotados no programa brasileiro de controle da hanseníase (BRASIL, 2002), que não apresentavam reação hansênica no momento do diagnóstico e que ainda não tinham iniciado tratamento. Para inclusão na pesquisa, todos os pacientes foram examinados pela pesquisadora.

40 Métodos Determinação da sensibilidade cutânea A pesquisa da sensibilidade foi realizada conforme manual de controle da hanseníase padronizado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2002). A pesquisa de sensibilidade térmica foi feita empregando-se dois tubos de ensaio - um com água morna (45 C) e outro com água fria - ou com algodão embebido em éter sulfúrico. Foi pesquisado na área suspeita e na área sã para fins de comparação. A sensibilidade dolorosa foi pesquisada alternandose a ponta e a base de uma caneta, e a tátil, com um chumaço de algodão seco atritado sobre a pele. Sempre comparando as reações sobre a pele suspeita e a pele sã Baciloscopia Para a realização da baciloscopia, os pacientes foram encaminhados ao laboratório de bacteriologia do Complexo Hospitalar Clementino Fraga (João Pessoa - PB), onde foram submetidos à coleta de transudato, obtido por punção periférica, nos dois lóbulos auriculares, cotovelos e lesões suspeitas,

41 40 sobre lâmina de vidro de 26 mm x 76 mm, após ter sido feita a identificação do paciente por seu número de registro, na parte fosca da lâmina. O material foi fixado pelo calor, em chama direta, procedendo-se, a seguir, à coloração pelo método de Ziehl-Nielsen (REES, 1985). Seguiu-se a observação de no mínimo 50 campos, em microscópio óptico, de campo claro, com aumento de 400 vezes e converteu-se o resultado pela escala logarítmica de Ridley (RIDLEY; JOPLING, 1966).

42 Classificação das formas clínicas segundo critérios clínicos de Ridley e Jopling Para a classificação dos pacientes segundo a forma clínica, foi utilizada a classificação de Ridley e Jopling (1966), cujas características são: Hanseníase tuberculóide (TT): a lesão típica é uma placa grande, eritematosa, com borda periférica bem demarcada e com um centro rugoso ou arenoso, com ressecamento, perda de pêlos e às vezes cicatricial. Há anestesia marcante, exceto na face, cuja perda sensorial pode ser ausente ou de difícil detecção. As lesões são poucas e geralmente solitárias. Um acometimento neural periférico com espessamento grosseiro e irregular está habitualmente presente nas vizinhanças da lesão. A lesão inicial pode ser macular, eritematosa ou hipocrômica. Pode, por vezes, a alteração clínica inicial ser um nervo periférico espessado, visível, ou um dano neural clinicamente diagnosticado como anestesia, analgesia, hiperestesia ou fraqueza muscular. Este dano neural geralmente limita-se a um ou dois nervos. Hanseníase borderline-tuberculóide ou dimorfo-tuberculóide (BT ou DT): as lesões maculares ou em placas lembram as de TT, mas são menores e mais numerosas. Sua superfície é menos seca, a delimitação (muro) periférica é parcial e o crescimento de pêlos é menos afetado. O

43 42 espessamento neural tende a ser mais numeroso e as lesões satélites são presentes, em alguns casos, próximas à periferia de grandes lesões. Hanseníase borderline-borderline ou dimorfo-dimorfo (BB ou DD): as lesões são intermediárias em número e tamanho entre as de TT e as virchowianas. Mostram moderada perda de sensibilidade e algumas exibem o típico aspecto de punched-out ou queijo-suiço. Essas lesões apresentam-se como placas eritematosas irregulares com delimitação periférica parcial e um centro hipopigmentado, com aparência de escavação. Podem formar bandas eritematosas ovais ou circulares, com delimitação periférica interna e externa bem definidas. Lesões satélites podem estar presentes. Hanseníase borderline-virchowiana, dimorfo-virchowiana, borderlinelepromatosa ou dimorfo-lepromatosa (BV, DV, BL ou DL): as lesões tendem a ser numerosas e podem ser máculas, placas, pápulas e nódulos. Todavia as lesões diferenciam-se das virchowianas porque são menos numerosas, em comparação ao tempo de evolução, e, embora múltiplas, sua distribuição não é verdadeiramente simétrica em todo o corpo. Algumas placas tendem a ser bem grandes e com áreas anestésicas, alguns nódulos são como perfurados e algumas placas podem ter a aparência de punched-out. As lesões também são menos brilhantes. Espessamentos neurais estão usualmente presentes, quando do

44 43 aparecimento das lesões. Não há madarose, ceratite, ulceração nasal ou face leonina. Hanseníase virchowiana ou lepromatosa (VV ou LL): as lesões iniciais podem ser máculas ou pápulas, eritematosas, múltiplas, distribuídas bilateralmente e simétricas. As máculas são pequenas, com delimitação periférica precária. Têm uma aparência aplainada e brilhante, não são anestésicas ou anidróticas, e podem adquirir tardiamente coloração hipocrômica em negros. Não há espessamento neural nesta fase, a menos que seja uma forma evolutiva de hanseníase borderline. Com a evolução da doença, aparecem novas lesões, enquanto as lesões antigas tomam aspecto de nódulos ou placas. Edema de pés e pernas é muito freqüente. Pode ocorrer infiltração difusa da face, conferindo aspecto leonino, pode haver perda de cílios e sobrancelhas. Tardiamente, pode evoluir com ulceração nasal, nariz em sela, ceratite e irite, além de perda de dentes e alterações ósseas em mãos e pés. Em homens, podem estar presentes atrofia testicular com infertilidade, impotência e ginecomastia. A fase neurítica pura não é descrita nesta forma. Hanseníase indeterminada: caracteriza-se por mácula pura em ausência de placas ou nódulos. Essa mácula é hipopigmentada, ocorre em pequeno número e se acompanha de perda discreta de sensibilidade.

45 Variáveis conceito e categorização Variáveis sócio-demográficas Idade: admitida como o número de anos de vida informado pelo paciente e conferido pela data de nascimento em documento de identidade. Foi categorizada em faixas etárias descritas no Sistema Nacional de Notificação de Agravos à Saúde (BRASIL, 2003): < 1 ano 1-4 anos 5-9 anos anos anos anos anos anos anos anos Sexo: correspondente ao gênero informado pelo paciente, foi categorizado em masculino e feminino. Escolaridade: foi considerada como o maior nível de instrução informado pelo paciente e categorizada em: sem letramento, correspondente aos pacientes que informaram não ler e não escrever ou não ter cursado o ensino formal em qualquer época da vida; 1º grau incompleto; 2 o grau e 3 o grau.

46 Classificação dos pacientes em multibacilar e paucibacilar Os pacientes foram categorizados como multibacilar ou paucibacilar por três classificações. Pela classificação operacional, foi considerado multibacilar o paciente que apresentou mais de cinco lesões cutâneas e paucibacilar, aquele com no máximo cinco lesões. À baciloscopia, o encontro de qualquer número de bacilos, levou o paciente a ser enquadrado como multibacilar, seguindo os critérios adotados pela OMS, sendo considerado paucibacilar quando da ausência de bacilos, obedecidos os critérios de exame (CROFT et al., 1998). Segundo os critérios clínicos de Ridley e Jopling (1966), os pacientes com diagnóstico das formas indeterminadas e tuberculóide foram considerados puramente paucibacilares e os portadores das demais formas foram classificados como multibacilares Coleta dos dados Os pacientes assistidos no local de estudo, por demanda espontânea ou por encaminhamento, no período de junho a dezembro de 2005, foram submetidos a anamnese e exame clínico dermatológico. Aqueles, para os quais foi firmado diagnóstico de hanseníase, foram classificados nas formas

47 46 clínicas, segundo os critérios clínicos de Ridley e Jopling (1966) e encaminhados para a realização de baciloscopia, no laboratório de bacteriologia do Complexo Hospitalar Clementino Fraga. Para os pacientes que obedeciam aos critérios de inclusão, a pesquisadora fez o convite de participação da mesma, explicando seus objetivos, os direitos do paciente ao sigilo de identificação e à desistência de participação sem qualquer prejuízo de seu tratamento. Para os pacientes que concordaram em participar, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice 1), foram coletados também os dados sobre o número de lesões cutâneas no momento do diagnóstico, sendo então os pacientes classificados operacionalmente em paucibacilares e multibacilares. Todas as informações do exame clínico e da baciloscopia foram registrados em protocolo de pesquisa elaborado especificamente para a presente pesquisa (Apêndice 2) Processamento e análise dos dados Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do programa EPI-INFO versão 6.04d. Para análise estatística, empregou-se o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 13.0.

48 47 Na descrição das características amostrais, empregaram-se: distribuição de freqüências absolutas e relativas, assim como os parâmetros estatísticos descritivos de média e desvio-padrão. Para a análise comparativa entre a classificação operacional e a baciloscópica, foi calculado o índice Kappa (κ) de concordância ajustada, para expressar a confiabilidade de um teste, por meio da proporção de concordâncias além da esperada pela chance, classificando-se a concordância conforme o Quadro 1. Quadro 1 Critérios de interpretação do índice Kappa VALOR DO ÍNDICE Kappa CONCORDÂNCIA < 0,00 Ruim 0,00 0,20 Fraca 0,21 0,40 Sofrível 0,41 0,60 Regular 0,61 0,80 Boa 0,81 0,99 Ótima 1,00 Perfeita FONTE: PEREIRA, 1995 Procedeu-se também à determinação dos parâmetros estatísticos de validação da classificação operacional comparada à baciloscopia, por meio do cálculo de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo, com respectivos intervalos de confiança ao nível de significância de 0,05.

49 48 Para descrever a acurácia global da classificação operacional para a alocação do paciente em paucibacilar ou multibacilar, foi utilizada a curva Receiver Operator Characteristic (ROC), que permite verificar o balanço entre sensibilidade e especificidade, auxiliando assim na decisão de qual seria o melhor ponto de corte para o critério número de lesões Considerações éticas Em obediência aos requisitos da Resolução CNS 196/96 e da Declaração de Helsinki de 2002, o projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba, tendo sido aprovado na 60ª Reunião Ordinária, protocolo n 121/05 (Anexo 1).

50 49 6 RESULTADOS Foram estudados 154 pacientes portadores de hanseníase, diagnosticados no Complexo Hospitalar Clementino Fraga Paraíba, no período de junho a dezembro de 2005, cujas características sócio-demográficas estão expressas na Tabela 1. Tabela 1 Distribuição das variáveis sócio-demográficas dos 154 portadores de hanseníase Complexo Hospitalar Clementino Fraga Paraíba junho/dezembro 2005 VARIÁVEIS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS n % Sexo feminino 69 44,8 masculino 85 55,2 Faixa etária (anos) , , , , , , , ,3 Escolaridade Sem letramento 25 16,2 1º grau incompleto 92 59,7 2º grau 30 19,5 3º grau 7 4,5