Fernanda Raphael Escobar Gimenes (1), Claudia Câmara Freire (2), Sílvia Helena De Bortoli Cassiani (3)

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1 A PRESCRIÇÃO MÉDICA ELETRÔNICA EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO: UM VEÍCULO DE COMUNICAÇÃO ENTRE AS EQUIPES MÉDICA E DE ENFERMAGEM Fernanda Raphael Escobar Gimenes (1), Claudia Câmara Freire (2), Sílvia Helena De Bortoli Cassiani (3) (1) Graduanda do quinto semestre do curso de Enfermagem e bolsista de Iniciação Científica do CNPq. (2) Graduanda do sétimo semestre do curso de Enfermagem e bolsista de Iniciação Científica da FAPESP. (3) Profª Associada do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP-USP. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; Avenida Bandeirantes, 3900-Ribeirão Preto-SP É reconhecido que as prescrições tem papel ímpar na prevenção de erros de medicação e atualmente sabe-se que tais erros podem decorrer de prescrições ambíguas, ilegíveis ou incompletas ocasionando sérios danos ao paciente. Esse estudo tem por objetivo identificar e analisar os fatores causais de erro na medicação relacionados à prescrição médica eletrônica em um hospital universitário do interior do estado de São Paulo. No estudo foram analisadas todas as prescrições médicas eletrônicas das clínicas médica e ortopédica realizadas durante o período de um mês. As análises dos dados quantitativos foram apresentados em gráficos e tabelas. Das 925 prescrições analisadas em ambas as clínicas, 80% continham informações que deixavam dúvidas nos profissionais, 45,3% delas continham medicamentos escritos manualmente e, 22,4% continham rasuras. Sendo assim, é preciso ficarmos atentos para os diversos fatores que podem contribuir para erros na medicação tentando, deste modo, minimizá-los e, conseqüentemente, reduzindo os riscos ao paciente. Palavras-chave: prescrição eletrônica, comunicação ELECTRONIC MEDICAL PRESCRIPTIONS AT A UNIVERSITY HOSPITAL: A COMMUNICATION VEHICLE BETWEEN DOCTORS AND NURSING TEAMS It is well known that prescriptions play a very important role in the prevention of medication errors and, nowadays, we know that such errors may result from ambiguous, illegible or incomplete prescriptions, occasioning serious damage to the patients. This study aims to identify and analyze the factors that cause medication errors related to electronic medical prescriptions at a University Hospital in the interior of São Paulo. During one month, all electronic prescriptions from the Medical and Orthopedic clinics were analyzed. Quantitative results were shown in graphics and tables. Among 925 prescriptions analyzed in both clinics, 80% contained information that was unclear for professionals, 45.3% contained hand written medication and 22.4% included erasures. Therefore, it is important to pay attention to various factors that can contribute to medication errors, trying to minimize them and, consequently, reducing patient risks. Key words: electronic prescription, communication 1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA As prescrições médicas em geral devem conter: nome do paciente, registro, data, nome do medicamento a ser administrado, dosagem, via de administração, freqüência, horário de administração e assinatura do médico. Elas são classificadas em três tipos: prescrições verbais, escritas e eletrônicas. As prescrições eletrônicas são aquelas nas quais o médico utiliza um sistema computadorizado para digitálas, seguindo um modelo de disposição de dados. As vantagens são: maior segurança, já que elimina dificuldades na leitura e no entendimento ocasionadas pela letra ilegível e possibilita que o erro seja corrigido no momento da digitação sem que, para isso, haja rasuras ou rabiscos que dificultam ainda mais o entendimento das informações. As desvantagens são: possibilidade de ocorrer erros no momento da digitação sem que o profissional os perceba, tal como erro nos decimais da dose e a não disponibilidade de sistema computadorizado nos hospitais capaz de alertar o transcritor da prescrição, no momento da digitação. Sendo assim, o Instituto de Medicina dos EUA afirma que a prescrição médica eletrônica irá contribuir na redução dos custos no cuidado à saúde, irá manter a qualidade do trabalho e proporcionará aos médicos informações mais precisas (TIERNEY, 1993). Foi também constatado por Lesar et al. (1990) que iatrogenias induzidas por drogas devem-se a causas evitáveis ou inevitáveis, sendo que as evitáveis são resultantes do uso terapêutico inapropriado e, muitos deles, resultantes de erros de prescrição. Vincer et al (1989) em estudo realizado em um hospital de ensino nos EUA

2 mostrou que 20 % dos erros de prescrição cometidos por médicos resultaram em sérios incidentes, comparados com 6 % de outras causas de erros de medicação. É estimado que, em cada 10 pacientes admitidos no hospital, 1está em risco para erro de medicação potencial ou efetivo (ZANGWILL et al, 2000). Winslow et al. (1997) informam que o risco de erros de medicação aumenta na medida em que enfermeiros e outros profissionais não conseguem ler corretamente estas prescrições. Esses aspectos, aliados ao estudo dos diversos tópicos relacionados aos erros de medicações motivaram-nos para a realização dessa investigação. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar fatores causais de erros relacionados à redação da prescrição eletrônica no que concerne à dose, via de administração e horário a partir da observação de prescrições médicas. Comparar os dados do estudo com os descritos na literatura e propor, a partir daí, sugestões para melhorar o sistema de prescrições do hospital. 3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 3.1. TIPO DE ESTUDO Trata-se de um estudo avaliativo, que segundo Polit e Hungler (1995) é uma forma aplicada de pesquisa que envolve descobrir como um programa, prática ou política, está funcionando. A meta, portanto, foi avaliar a prescrição médica por via eletrônica baseando-se na opinião dos profissionais que a utilizam e na análise direta das próprias prescrições LOCAL DE ESTUDO O estudo foi desenvolvido em duas clínicas diferentes (Médica e Ortopédica) em uma instituição hospitalar de grande porte de uma cidade do interior do Estado de São Paulo POPULAÇÃO E AMOSTRA Na primeira fase do estudo foram analisadas 390 prescrições médicas da clínica ortopédica e 535 prescrições da clínica médica, que corresponderam a todas as prescrições eletrônicas analisadas em 30 dias não consecutivos nas sessões estudadas de ambas PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS A coleta dos dados teve início em 17 de julho de 2001 após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em pesquisa do hospital analisado. A primeira fase da coleta constou de análise de todas as prescrições médicas eletrônicas emitidas durante 30 dias não consecutivos, dentro do período que correspondeu de 17/07 a 31/08 de 2001 nas sessões das clínicas já mencionadas. Foi utilizado um instrumento estruturado com itens fechados (anexo I) relacionados à redação da prescrição. O horário estipulado para a coleta foi após às 16:00h, quando havia maior probabilidade de que todas as prescrições médicas do dia já tivessem sido feitas ASPECTOS ÉTICOS O estudo somente foi iniciado após aprovação da Comissão de Ética do hospital investigado. Cada entrevistado foi orientado a emitir registro escrito de sua participação voluntária, bem como tomar conhecimento do termo de consentimento livre e esclarecido ). 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO Os dados obtidos na análise das prescrições de ambas as clínicas são apontados na tabela a seguir:

3 Tabela 1: Distribuição percentual das prescrições segundo itens de avaliação, Ribeirão Preto 2001 Itens de Avaliação das Prescrições Prescrições Clínica Médica Clínica Ortopédica Sim Não Não se aplica Sim Não Não se aplica Contem dose de apresentação e 65,8% 34,2% 51,0% 49,0% Prescritas Contém medicamentos escritos 28,6% 71,4% 16,7% 83,3% Manualmente Informações que deixam dúvida 21,1% 78,9% 37,9% 62,1% Informações sobre o horário da adm 92,7% 7,3% 96,7% 3,3% ou freqüência N de dias que medicamentos como 30,5% 6,0% 63,6% 22,1% 8,7% 69,2% antibióticos estão prescritos Informações sobre o procedimento de 47,1% 0,6% 52,3% 65,1% 34,9% administração Rasuras 17,0% 83,0% 5,4% 94,6% Há redação correta do nome do 100,0% 100,0% medicamento Medicamentos suspensos digitados 0,6% 99,4% 100,0% Medicamentos suspensos manual 17,0% 83,0% 9,0% 91,0% Informações sobre a via de administração 93,1% 6,9% 95,9% 4,1% Dados relativos à presença de medicamentos suspensos Na Clínica Médica, 17,6% das prescrições analisadas continham medicamentos suspensos, sendo que destas, apenas 3,2% foram suspensos digitalmente, enquanto 96,8% suspensos manualmente. Na Ortopedia, 9% das prescrições analisadas continham medicamentos suspensos, sendo que em nenhuma delas o medicamento foi suspenso na forma digital, ou seja, todas foram suspensas pelo método manual. O problema resultante da suspensão é que, muitas vezes, não há comunicação à equipe de enfermagem que administra o medicamento no horário previsto segundo um cartão prévio e, na hora de registrar o medicamento, descobre que havia sido suspenso. Dados relativos à presença de informações que podem deixar os profissionais em dúvida Essas informações incluíam abreviaturas como, por exemplo, BIC, ACM, PMV, ilegibilidade dos medicamentos prescritos manualmente, frases incompletas que não dão informações claras ( dar em dias alternados ), e também o uso de decimais ( ml). Como podemos perceber, a Clínica Ortopédica apresentou uma porcentagem maior de informações que deixavam dúvida (37,9%) em relação à Clínica Médica (21,1%). A falta de clareza na prescrição pode confundir o profissional, causar possíveis danos ao paciente, elevando o tempo de internação e também o custo para a instituição. Dados relativos à presença de medicamentos escritos manualmente Foi constatado que 16,7% das prescrições da Clínica Ortopédica continham medicamentos escritos manualmente, enquanto que na Clínica Médica 28,6% das prescrições continham e, muitos destes medicamentos, estavam escritos de forma ilegível. Este resultado pode ser justificado pela instabilidade dos pacientes desta última

4 clínica e, portanto, as prescrições são constantemente alteradas. Todavia, este fator contribui para aumentar as chances de erro, visto que a ilegibilidade da letra pode gerar dúvidas nos profissionais. Dados relativos à presença de informações corretas sobre a dose de apresentação e dose prescrita Constatamos que das 535 prescrições analisadas da Clínica Médica, 65,9% continham dose de apresentação e dose prescrita e que 34,2% não continham ou uma ou outra. Das 390 prescrições analisadas na Ortopedia 51,0% continham dose de apresentação e dose prescrita. Estes resultados indicam a necessidade da conscientização dos profissionais que prescrevem, uma vez que há ainda ausência de informações necessárias nas prescrições médicas, tais como as doses corretas da administração. Dados relativos à redação correta do nome do medicamento Em ambas as clínicas não houve erros na redação de quaisquer dos medicamentos prescritos. Isso se justifica pelo fato de que os nomes dos medicamentos utilizados são padronizados pela instituição e gravados no sistema de computadores, portanto o médico só necessita digitar as iniciais do nome do medicamento e, automaticamente, o nome aparece inteiro na tela do computador. Também, entre os medicamentos escritos manualmente que estavam legíveis, não houve erros na redação e nem nos nomes de medicamentos digitados fora de estoque. Dados relativos à presença de informações sobre a via de administração Na Clínica Ortopédica, 95,9% das prescrições continham informações sobre a via de administração e 4,1% não continham. Na Clínica Médica, a porcentagem de prescrições que não continham via de administração foi um pouco maior (6.9%), sendo que em ambas as clínicas os medicamentos escritos manualmente foram os que tiveram maior participação nesses resultados. Estes números podem não ser muito significativos, porém a presença desta informação é de fundamental importância para a redução dos riscos de medicação e assim, em 4,1% houve necessidade do profissional da enfermagem tirar sua dúvida. O medicamento poderá ser administrado em uma via inadequada, podendo gerar graves danos ao paciente. Dados relativos à presença de informações sobre o horário de administração ou freqüência Na Clínica Médica 92,7% das prescrições continham horário de administração ou freqüência, sendo que, 7,3% não continham esse horário. Na Ortopedia, a porcentagem de prescrições que não continham essas informações (ou horário de administração ou a freqüência), foi menor (3,3%). Isto indica um índice satisfatório de prescrições que contém informações sobre o horário de administração ou freqüência, entretanto o ideal seria que 100%, ou seja, todas as prescrições tivessem estas informações. Dados relativos à presença de informações sobre procedimentos de administração De todas as prescrições que deveriam conter essas informações, todas as da Clínica Ortopédica (100%) continham. Na Clínica Médica, a porcentagem de prescrições que continham informações foi de 98,7% havendo, então, uma porcentagem de 1,3% de prescrições cujo procedimento de administração de algum medicamento não era mencionado. O medicamento preparado de forma inadequada ou a utilização de solventes não apropriados pode provocar modificações químicas na droga e alteração na sua ação. Dados relativos à presença de informações sobre o número de dias que os medicamentos como antibióticos estão sendo prescritos Das prescrições analisadas, na Clínica Médica 36,5% continham antibióticos prescritos sendo que destas, 70,8% continham o dia em que estes estavam sendo prescritos, enquanto que o restante, ou seja, 29,2%, não mencionavam o dia em que o antibiótico estava sendo prescrito. Na Ortopedia, de todas as prescrições analisadas,

5 30,8% continham antibióticos prescritos sendo que destas, 72,1% continham o número de dias e, 27,9%, não. Estes resultados nos mostram a importância da conscientização dos médicos acerca da indicação do número de dias que o antibiótico está sendo prescrito 5. CONCLUSÃO Os dados obtidos neste estudo nos mostram que quanto à redação da prescrição identificamos prescrições rasuradas, com medicamentos suspensos e escritos de forma manual. Além disso, muitas prescrições apresentaram informações que deixam dúvidas naqueles que administram o medicamento e também falta de informações como dose de apresentação e dose prescrita, horário e via de administração e número de dias que antibióticos estão prescritos. Percebemos que o sistema computadorizado de prescrições apresenta diferenças significativas quando comparado com a prescrição manual, anteriormente utilizada no hospital, entretanto, percebemos que o sistema computadorizado não erradica a possibilidade de ocorrência de fatores causais de erros na medicação. Concluímos, portanto, que o sistema computadorizado de prescrições representa um grande avanço dentro das estratégias utilizadas para minimizar erros decorrentes de prescrições mal formuladas. Com a implementação de um sistema mais elaborado e com uma maior educação por parte daqueles que prescrevem será possível tornar as prescrições mais detalhadas e fáceis de serem compreendidas pelos profissionais que as manuseiam. Portanto, os riscos adversos ao paciente poderão ser reduzidos a partir do sucesso deste programa, melhorando, assim, a qualidade do cuidado. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. LESAR, T.S. et al. Medication prescribing errors in teaching hospital. Journal of the American Medical Association, v.263, n.17, p , POLIT,D.F.; HUNGLER,B.P. Nursing Research Principles and Methods. J.B. Lippincott CO, TIERNEY, W. M. et al. Physician inpatient order writing on microcomputer workstations. Journal of the American Medical Association, v.269, n.3, p , VINCER,MJ; MURRAY JM, YULLI,A, ALLEN,AC, EVANS,JR, STINSON,DA. Drug errors and incidents in a neonatal care unit: a quality assurance activity. AJDC. V.143, p , WINSLOW, E. H. et al. Legibility and completeness physician handwritten medication order. Heart & Lung, v.26, n.2, p , ZANGWILL, A. B. et al. Reducing prescribing errors through a quiz program for medical residents. American Journal Health System Pharmacists, v.57, aug 1, ANEXO 1 ROTEIRO DE ANÁLISE DAS PRESCRIÇÕES MÉDICAS ELETRÔNICAS N º da prescrição: Data da emissão e análise: Horário: N º do paciente: Leito: Verifique a redação da prescrição: 1. Contém rasuras: sim ( ) não ( ) 2. Contém medicamentos suspensos de forma manual ; sim ( ) não ( ) 3. Contém medicamentos suspensos digitados: sim ( ) não ( )

6 4. Contém informações que podem deixar os profissionais em dúvida como números decimais, abreviaturas etc. sim ( ) não ( ) Que tipo? 5. Contém medicamentos escritos manualmente: sim ( ) não ( ) 6. Há informações corretas sobre a dose de apresentação e a dose prescrita: sim ( ) não ( ) 7. Há redação correta do nome do medicamento: sim ( ) não ( ) 8. Há informações sobre a via de administração: sim ( ) não ( ) 9. Há informações sobre o horário da administração ou freqüência: sim ( ) não ( ) 10. Há informações sobre procedimentos de administração: sim ( ) não ( ) não se aplica ( ) 11. Há informações sobre o número de dias que os medicamentos como antibióticos estão sendo prescritos: sim ( ) não ( ) não se aplica ( )