ENFERMAGEM ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NA APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)

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1 ENFERMAGEM ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NA APLICAÇÃO DO PROTOCOLO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE) THE URGENCY/EMERGENCY NURSE'S ACTIVITY IN THE APPLICATION OF THE ENCEPHALIC VASCULAR ACCIDENT PROTOCOL (AVE) ALBERTO SILVA DE QUEIROZ WALKLEYSON DE OLIVEIRA SARA SILVA RESUMO Introdução: O Acidente Vascular Encefálico (AVE) revela-se como a principal causa de mortalidade no Brasil, portanto, é considerado um grave problema de saúde pública. Ele pode ser definido como um déficit neurológico súbito em consequência a uma lesão vascular, sendo classificado em Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi) e Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEh). Sendo o serviço de Urgência/Emergência a porta de entrada do indivíduo com suspeita de AVE, o enfermeiro deve ser capaz de atuar em conformidade com o Protocolo de AVE da instituição, prestando um atendimento eficaz, ágil e de qualidade. Objetivo Geral: O objetivo geral desta pesquisa consiste em descrever a atuação do enfermeiro de Emergência na aplicação do Protocolo de Acidente Vascular Encefálico. Materiais e Métodos: Trata-se de uma pesquisa de caráter qualitativo que tem por finalidade a construção de conhecimento quanto à temática em questão. Para a coleta de dados utilizou-se artigos de periódicos indexados no período de 2006 a 2017, disponibilizados nas bases de dados Medline, Scielo, Bireme e Lilacs, assim como outros materiais pertinentes ao tema. Resultados: De acordo com o levantamento de dados, é inquestionável a importância do enfermeiro no desenrolar do atendimento ao paciente com AVE, visto que ele coordena a equipe de enfermagem e o cuidado prestado. Conclusão: Acredita-se veemente na necessidade do desenvolvimento de pesquisas de enfermagem sobre a atuação do enfermeiro de Emergência na aplicação do Protocolo de AVE, a fim de contribuir para uma prática de enfermagem baseada em evidências. Descritores: Acidente Vascular Encefálico; isquemia cerebral; hemorragia cerebral; protocolo de AVE; enfermeiro de Emergência. ABSTRACT Introduction: Stroke is the main cause of mortality in Brazil, therefore it is considered a serious public health problem. It can be defined as a sudden neurological deficit as a consequence of a vascular injury, being classified in Ischemic Stroke (EVA) and Haemorrhagic Vascular Stroke (EVA). As the Emergency / Emergency service is the entry point of the individual with suspected stroke, the nurse must be able to act in accordance with the institution's AVE Protocol, providing effective, agile and quality care. General Objective: The general objective of this research is to describe the performance of the Emergency Nurse in the application of the Stroke Protocol (Stroke). Materials and Methods: This is a qualitative research whose purpose is the construction of knowledge regarding the subject matter in question. To collect data, articles from periodicals indexed in the period from 2006 to 2017 were used, available in the Medline, Scielo, Bireme and Lilacs databases, as well as other relevant materials. Results: According to the data collection, the importance of the nurse in the development of care for the patient with stroke is unquestionable, since he coordinates the nursing team and the care provided. Conclusion: The need for the development of nursing research on the role of the Emergency Nurse in the application of the Stroke Protocol is strongly believed, in order to contribute to an evidence-based nursing practice. Keywords: Vascular Brain Accident; cerebral ischemia; cerebral hemorrhage; AVE protocol; emergency nurse. INTRODUÇÃO Nos últimos anos, o Brasil vem mudando o seu perfil de morbimortalidade, e as doenças crônicas não-transmissíveis configuram-se como uma das principais causas de morte. Em relação ao Acidente Vascular Encefálico (AVE), trata-se de uma das mais importantes doenças crônicas, sendo uma das principais causas de internações e mortalidade. Ele ocorre, principalmente, em adultos de meia-idade e idosos, sendo considerado a segunda principal causa de morte em nível mundial (ALMEIDA, 2012). De acordo com Cavalcante et al (2011), o AVE revela-se como a principal causa de mortalidade no Brasil, portanto, é considerado um grave problema de saúde pública. Essa patologia causa uma ampla variedade de deficiências neurológicas conforme o local da lesão, a área de perfusão inadequada e a quantidade de fluxo sanguíneo colateral. O AVE pode ser definido como um déficit neurológico focal súbito em consequência a uma lesão vascular. Essa expressão evoluiu nas últimas décadas para incorporar lesões ocasionadas por distúrbios hemodinâmicos e de coagulação, mesmo que não se tenha modificações detectáveis nas artérias ou veias (TELES, GUSMÃO, 2012). Para a Organização Mundial de Saúde (OMS), o AVE refere-se a um acelerado progresso de vestígios clínicos de distúrbios focais com a apresentação de sinais iguais ou superiores a 24 horas, assim provocando modificações nos planos cognitivo e sensório-motor (BRASIL, 2013). Rolim, Martins (2011) classificam o AVE em isquêmico (AVEi) e hemorrágico (AVEh). O AVEi é considerado o mais frequente e, na população nacional, representa cerca de 53% a 85% dos casos de AVE. Ele se caracteriza pela interrupção do fluxo sanguíneo em uma determinada área do encéfalo, devido a obstrução arterial por trombos ou êmbolos. Já o AVEh é caracterizado pela presença de sangue em determinada área do encéfalo, causado pelo rompimento de um vaso (Figura 1). Os principais elementos de perigo do AVE dividem-se em três categorias, sendo eles: modificáveis (HAS, tabagismo, diabete mellitus), Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);

2 não modificáveis (idade, gênero, raça) e grupo de risco potencial tais como sedentarismo, obesidade e alcoolismo (BRASIL, 2013). Conforme Santos et al (2012), o reconhecimento e o controle dos elementos de risco são essenciais na redução tanto do número de casos desse evento quanto na ocorrência de um novo evento. Levando-se em consideração que o serviço de urgência/emergência é a porta de entrada do indivíduo com suspeita de AVE, o enfermeiro deve ser capaz de reconhecer os sinais e sintomas neurológicos que sugerem a doença e analisar o tempo inicial das alterações (CAVALCANTE et al, 2011). Sabe-se que o tempo é fator determinante para o sucesso do tratamento, que consiste em restabelecer as funções orgânicas e reduzir a mortalidade decorrente da doença. Tal qual Itaquy et al (2011), a suspeita clínica do AVE engloba: cefaleia intensa seguida de vômitos e vertigens; hemiplegia; hemianopsia; modificações na comunicação e no dialeto, como afasias e disartrias; apraxia; transtornos posturais e de deambulação; transtorno do sistema sensitivo e motor, ou comprometimento afastado de nervos cranianos. Como consequências do AVE, são citadas complicações como aspiração pulmonar e pneumonia, hemiparesia, depressão, instabilidade emocional e disfagia. Para acolher a exigência das unidades de urgência/emergência, uma das ações da Política Nacional de Humanização (PNH) e do QualiSUS incorpora a implementação nos hospitais do acolhimento e triagem classificatória de pacientes, priorizando o atendimento de acordo com a seriedade do caso e não mais por ordem de chegada (NEVES et al, 2014). De acordo com a Rede Humaniza SUS, a classificação de risco é feita por enfermeiros no momento da triagem. No Brasil, o método mais utilizado para avaliação é o protocolo de Manchester. Portanto, por se tratar de um grave problema, com elevado índice de mortalidade, o paciente com suspeita de AVE deve ser rapidamente atendido. Já dizia Lima, Santos, Guedes (2013), o tempo é essencial no atendimento apropriado ao paciente com AVE, mas ainda constitui um desafio para os profissionais de enfermagem por causa da dimensão e da profundidade de conhecimentos. O cuidado ajustado e a prontidão de um tratamento especializado em AVE requerem capacitação de equipes especializadas, a fim de prevenir sequelas irreversíveis ou inclusive o óbito. Devido à falta de organização e de infraestrutura em alguns hospitais, além de equipes sem treinamento para o manejo do paciente com suspeita de AVE, atraso na realização de exames e demora no diagnóstico, muitos perdem a chance de tratamento eficaz. Indubitavelmente, a educação da população e dos profissionais de saúde quanto aos sinais e sintomas característicos da doença e quanto a possibilidade de tratamento aumenta substancialmente o número de pacientes tratados com alteplase (rtpa). Da mesma forma a criação de equipes de AVE e a organização de serviços de emergência com a implementação de protocolos e fluxogramas de atendimento aumentam significativamente a probabilidade de controle da doença (BRASIL, 2009). Diante do exposto e tendo em vista a relevância do tema, por entender o quão importante é a atuação do enfermeiro no atendimento ao paciente com suspeita de AVE, o objetivo geral dessa pesquisa consiste em descrever a atuação do enfermeiro de Urgência/Emergência na aplicação do Protocolo de Acidente Vascular Encefálico (AVE). Ao passo que os objetivos específicos são: a) identificar os fatores de risco associados ao AVE, assim como as características da doença e suas complicações; b) descrever a importância da aplicação do Protocolo de AVE; c) elaborar um fluxograma de atendimento do Acidente Vascular Encefálico (AVE). MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de uma revisão bibliográfica de caráter qualitativo. Foram pesquisados artigos científicos publicados entre 2006 a 2017, em periódicos nacionais, em língua portuguesa, com texto completo disponibilizado nas bases de dados Medline, Scielo, Bireme e Lilacs. Os artigos foram selecionados considerando os descritores Acidente Vascular Encefálico, isquemia cerebral, hemorragia cerebral, protocolo de AVC e enfermeiro de emergência. Também foram utilizados manuais do Ministério da Saúde. A partir desse processo de identificação, foi feito a leitura de resumos e incluídos artigos e manuais nacionais, disponibilizados na íntegra, que discutissem os temas relevantes para o desenvolvimento da pesquisa. O presente estudo foi desenvolvido no período de fevereiro de 2017 a novembro de 2017 e seguiu as normas do NIP (Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa) Icesp /Promove 2016 e normas da ABNT REVISÃO DE LITERATURA Acidente Vascular Encefálico (AVE): classificação, diagnóstico e tratamento O AVE ou doença cerebrovascular se refere a um transtorno vascular em qualquer área do encéfalo, estando envolvidos um ou mais vasos sanguíneos. Esse distúrbio apresenta-se de forma transitória ou permanente por uma isquemia ou hemorragia em, respectivamente, 85% dos casos e 15% dos casos (PINHEIRO, VIANNA, 2012). Ainda conforme os autores, o aumento da idade, o tabagismo, obesidade, diabetes, dislipidemias e estresse, além da hipertensão arterial, que está presente em 60% dos casos de Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);

3 AVE hemorrágico, são fatores que aumentam o risco de morte por doença cerebrovascular. O AVE é classificado em isquêmico (AVEi) ou hemorrágico (AVEh) (Figura 1). O AVEi ocorre quando há interrupção do fluxo sanguíneo de determinada área do cérebro. Em geral, ele é de origem trombótica, quando na presença de aterosclerose, ou embólica, quando trombos de origem arterial ou cardíaca se deslocam para as artérias encefálicas. Em relação ao AVEh, ele pode se se manifestar como hemorragia cerebral, usualmente associado à hipertensão arterial, ou como hemorragia subaracnóide, geralmente ocasionado por ruptura de aneurisma (RegulaSUS, 2016). Figura 1. Classificação do AVE. Fonte: ROLIM, MARTINS (2011). De acordo com Lima et al (2016), o AVE é caracterizado pela diminuição, parcial ou total, do aporte de sangue para o cérebro. Sua causa pode ser em decorrência de um trombo (tipo isquêmica) ou provocada pela ruptura de um vaso encefálico, culminando em derramamento de sangue no parênquima cerebral (tipo hemorrágico). De fato, tanto o AVEi como o AVEh provocam disfunção cerebral, todavia, os mecanismos de lesão são distintos. Segundo Nice (2008) apud Rolim, Martins (2011), o AVE é uma síndrome clínica que promove o desenvolvimento rápido de distúrbios cerebrais, que duram mais de 24 horas ou levam o indivíduo ao óbito sem nenhuma outra causa aparente a não ser a de origem vascular. Após um AVE, muitos sobreviventes apresentam problemas em vários domínios da funcionalidade, ou seja, grande parte perde a capacidade de realizar tarefas simples do dia-adia, além do comprometimento na comunicação, na mobilidade, no autocuidado e na interação interpessoal e social (ALMEIDA, 2012). Ansiedade, depressão, distúrbios sensoriais, motores, cognitivos e de comunicação, além de distúrbios do sono e da função sexual, são alterações prevalentes nos pacientes vítima de AVE (CAVALCANTE et al, 2011). Segundo Figueiredo, Bichuetti, Gois (2012), a avaliação clínica e a aplicação das escalas neurológicas não são suficientes para distinguir lesão isquêmica ou hemorrágica. Alguns sinais e sintomas clínicos como cefaleia intensa, rebaixamento do nível de consciência, vômitos ou pressão sistólica superior a 220 mmhg podem ser sugestivos de AVEi, porém, apenas a utilização de exames complementares é que distinguirá AVEi de AVEh. Dessa forma, as unidades de saúde devem dispor de equipamentos para auxiliar no diagnóstico, como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), eletrocardiograma (ECG) e exames laboratoriais (PRUDÊNCIO, CERETTA, SORATTO, 2016). No caso de AVE, a TC de crânio é o principal método diagnóstico de imagem utilizado para a definição do tratamento da doença, pois a avaliação desse exame permite a distinção entre AVEi e AVEh; esse método é eficaz e seguro, principalmente se realizado até 4,5 horas após o início dos sintomas (ROLIM, MARTINS, 2012). Tal qual Figueiredo, Bichuetti, Gois (2012), os métodos de imagem mais comumente utilizados para avaliação inicial de AVE são TC sem contraste, por ter baixo custo e ser de fácil acesso, e a RM de crânio. Os dois métodos são eficazes na detecção de sangramento agudo, mas a RM possui maior sensibilidade para identificar a etiologia do sangramento. No caso de AVEi, a RM também tem maior sensibilidade para visualizar as lesões não vistas pela TC de crânio, além de detectar lesão isquêmica pouco tempo após seu início. A tomografia computadorizada pode ser realizada com contraste. Neste caso, o contraste facilita a detecção de um foco de extravasamento ( spot sign ), onde sua presença indica um risco maior de aumento do hematoma (FIGUEIREDO, BICHUETTI, GOIS, 2012). Sendo constatado AVCh, é necessário monitorização contínua e avaliação do neurocirurgião (RegulaSUS, 2016). Na fase aguda do AVE, são comuns as alterações cardiológicas, por isso o ECG também é utilizado como método diagnóstico. Trata-se de um método antigo, não invasivo e de baixo custo, utilizado para fornecer informações cardíacas através do registro das sequências de despolarização e repolarização elétrica das células de músculo cardíaco (BRAGA, 2016). No estudo de Braga (2016), as alterações eletrocardiográficas mais frequentemente encontradas na fase aguda do AVE foram, respectivamente: alterações na onda T, prolongamento do QTc, fibrilação atrial e alterações no segmento ST. No AVEi foi evidenciado fibrilação atrial (25% dos casos) e, no AVEh, grande frequência de QTc alargado (50% dos casos) (BRAGA, 2016). Sendo diagnosticado AVE, o tratamento ideal deverá ser instituído dentro da janela terapêutica de até 3 horas do início dos sintomas e sinais apresentados. No caso do AVEi, o tratamento tem como finalidade salvar a área isquêmica afetada e, no AVEh, o tratamento objetiva permitir que o cérebro recupere sua lesão Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);

4 inicial para prevenção de novo sangramento (PRUDÊNCIO, CERETTA, SORATTO, 2016). O uso do trombolítico alteplase (ativador de plasminogênio tecidual humano recombinante, ou rtpa) intravenoso é o tratamento proposto no caso de AVEi. Essa terapia trombolítica tem a finalidade de recanalizar o vaso sanguíneo, reparando o fluxo sanguíneo cerebral, portanto, a intenção é a recuperação e a prevenção da incapacidade. Um estudo demonstrou que, quando infundido dentro de 3 a 4,5 horas do início dos sintomas, melhora consideravelmente o prognóstico do paciente (FIGUEIREDO, BICHUETTI, GOIS, 2012). No AVEh, o aumento do hematoma cerebral é o principal responsável pela piora do quadro neurológico e implica em pior prognóstico. Nessa situação, é comum a presença de níveis pressóricos elevados na hemorragia intracraniana, sendo utilizados anti-hipertensivos para controle (FIGUEIREDO, BICHUETTI, GOIS, 2012). Segundo os autores, ainda não há terapia específica para o AVEh; no AVEi, a trombólise endovenosa continua sendo o único tratamento indicado. Ademais, na fase aguda do AVEi, a glicemia deve ser mantida em níveis abaixo de 180 mg/dl, e deve-se evitar também a hipoglicemia, já que ambas pioram o prognóstico do paciente. Enfim, além do processo de cuidado adequado, os fatores individuais, como idade, sexo, comorbidades, estado socioeconômico e gravidade do AVE, e os relacionados ao sistema de saúde como a demanda no atendimento do hospital e a existência de uma unidade e equipe especializadas, influenciam sobremaneira o resultado do tratamento do AVE (ROLIM, MARTINS, 2011). Atuação do enfermeiro na aplicação do protocolo de AVE Sabendo que o AVE pode causar complicações e sequelas irreversíveis, é de suma importância que o enfermeiro da emergência promova atendimento eficaz e especializado. Além disso, é necessário que tenha competência, agilidade, destreza, sensibilidade e cuidado holístico (PRUDÊNCIO, CERETTA, SORATTO, 2016). Cavalcante et al (2011) orienta que o primeiro atendimento ao paciente com suspeita de AVE é realizado pelo enfermeiro da triagem, onde são aferidos os sinais vitais e realizado glicemia capilar para afastar a hipótese de hipoglicemia. Para Brasil (2013), com a suspeita de AVE, o paciente deve ser imediatamente avaliado pelo médico plantonista, que aciona o Protocolo de AVE. De acordo com Martins (2006), os protocolos escritos são imprescindíveis numa instituição hospitalar, uma vez que direcionam e padronizam o cuidado; de fato, eles reduzem taxas de erros e complicações e, tratando-se do Protocolo de AVE, devem incluir a estabilização das funções vitais, testes diagnósticos iniciais e o uso de medicações. O AVE é uma emergência clínica e, por isso, é imprescindível que a equipe de saúde que atua no setor de urgência/emergência esteja familiarizada com a doença e treinada para a aplicação do protocolo de AVE e manejo desses pacientes (FIGUEIREDO, BICHUETTI, GOIS, 2012). Um protocolo organizado de atendimento ao paciente com suspeita diagnóstico de AVE evita erros, aumenta a eficácia da assistência e diminui o risco de sequelas e morte. Lima et al (2016) infere que o enfermeiro deve estar capacitado para oferecer atendimento adequado ao paciente com suspeita de AVE, desde a sua entrada no ambiente hospitalar até sua internação. Segundo Prudêncio, Ceretta, Soratto (2016), capacitação e a atualização proporcionam à equipe maior segurança e, ao paciente, tratamento de emergência para diminuição das sequelas e risco de morte. O enfermeiro da emergência é o profissional responsável pela consulta de Enfermagem, identificando os riscos e as vulnerabilidades dos pacientes. Considera-se, portanto, crucial a capacitação dos enfermeiros para detecção dos sinais e sintomas indicativos de AVE (PRUDÊNCIO, CERETTA, SORATTO, 2016). No exercício do cuidado pleno, o enfermeiro deve possuir conhecimentos teóricos e práticos suficientes para promover atendimento contínuo, eficaz e de qualidade (LIMA et al, 2016). Para aumentar a acurácia da suspeita de AVE, são utilizadas algumas escalas nos serviços de emergência. Aplicabilidade das escalas Para o atendimento adequado e organizado aos usuários, as instituições hospitalares têm utilizado sistemas de triagem ou protocolos de classificação de risco. O Sistema de Triagem de Manchester é um dos quatro sistemas mais empregados no mundo e, no Brasil, vem sendo utilizado desde 2008 por ser considerado um sistema confiável e seguro. Ele possui cinco níveis de prioridades, onde a cada categoria é atribuído um número, cor, nome e tempo-alvo máximo aceitável até o primeiro atendimento médico (COUTINHO, CECÍLIO, MOTA, 2012, p. 191) (Figura 2). Figura 2. Protocolo de Manchester. Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);

5 Figura 2. Protocolo de Manchester. Tal qual RegulaSUS (2016), quando o paciente dá entrada na unidade de emergência com sinais e sintomas clínicos sugestivos de AVE agudo, o enfermeiro deve realizar anamnese e exame físico neurológico, assim como utilizar escalas específicas, para detectar o quadro de AVE e direcionar os cuidados. Levando-se em consideração o Protocolo de Manchester, o paciente com suspeita de AVE é prioridade nível 1 (um). Vieira, Guedes, Barros (2016) corroboram que o enfermeiro no cuidado prestado a esses pacientes faz aplicação de várias escalas que viabilizam a visualização de condições clínicas e identificam os possíveis riscos e limitações que dificultem a recuperação. Dentre estas, podemos citar a Escala de Cincinatti, a Escala de Coma de Glasgow e a Escala de AVC do NIHSS. Para agilidade no atendimento ao paciente em situação de risco, recomenda-se que as duas últimas escalas sejam de responsabilidade médica. A Escala de Coma de Glasgow serve como parâmetro de reconhecimento e avaliação do nível de consciência, compreendendo três testes: abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora. A cada resposta observada, elenca-se um escore: abertura ocular (até 4 escores), resposta verbal (até 5 escores) e resposta motora (até 6 escores). Em pacientes com somatório aproximado ou inferior a 8 escores, tem-se como resultado um quadro comatoso (VIEIRA, GUEDES, BARROS, 2016) (Quadro 1). Quadro 1. Escala de Coma de Glasgow. Fonte: Adaptado de COUTINHO, CECÍLIO, MOTA (2012). De acordo com a Liga de Neurologia e Neurocirurgia, a Escala de AVC do NIHSS (Nacional Institute of Health Stroke Scale) tem como objetivo identificar e avaliar o comprometimento neurológico dos pacientes com quadro clínico sugestivo de AVE. Ela é composta por 11 categorias, com 15 itens a serem avaliados pelo examinador. Em síntese, a identificação adequada de um quadro de AVE é crucial para a reversão da lesão e prevenção de sequelas. Na classificação de risco, o enfermeiro da triagem realiza a anamnese do paciente, afere os sinais vitais e, de acordo com os sinais e sintomas apresentados (Quadro 2), sendo sugestivos de AVE, aplica a escala de Cincinatti (Figura 3), encaminha o paciente para o box de emergência (sala vermelha) e aciona a equipe médica para avaliação. Nesse momento, inicia-se a assistência para distinguir o tipo de lesão e propor o tratamento adequado. Vale salientar que o protocolo de AVE é aberto pelo enfermeiro da triagem, portanto, é imprescindível que este profissional saiba reconhecer os sinais e sintomas característicos da doença. Quadro 2. Conduta frente ao paciente com quadro clínico sugestivo de AVE. Fonte: Adaptado do Resumo clínico RegulaSUS (2016). Figura 3. Escala de Cincinatti. Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);

6 Além da aplicação das escalas, é ideal que a instituição hospitalar tenha um fluxograma de atendimento ao paciente com suspeita de AVE, visto que ele auxilia no direcionamento e organização do cuidado, além de evitar erros devido a falhas no processo de trabalho. Como sugestão, elaboramos um fluxograma que pode ser útil para orientar o atendimento a esse paciente crítico, devendo ser seguido pelo enfermeiro da triagem (Figura 4). Após o acionamento da equipe médica, outras sequências serão admitidas (Figura 5). Fonte: Adaptado do Resumo clínico RegulaSUS (2016). Fluxograma Figura 4. Fluxograma de atendimento do AVE. *Anamnese e sinais vitais. *No caso de sinais sugestivos de AVE, abrir o protocolo de AVE e aplicar escala de Cincinatti. *Classificar de acordo com o Sistema de Triagem de Manchester. *Encaminhar o paciente à sala de emergência e acionar a equipe médica. Fonte: Adaptado de BRASIL (2013). Figura 5. Fluxograma de atendimento do AVE no Box de Emergência. Início dos sintomas < 4 horas? SIM Médico Emergencista -Acionar equipe de saúde; -Solicitar TC de crânio sem contraste, ECG e exames laboratoriais, como hemograma, plaquetas, glicemia, creatinina, TP, KTTP, Na, K; -Aplicar Escala de AVC do NIHSS; -Solicitar parecer do neurologista. Enfermeiro: -Acionar coleta de exames; -Realizar ECG e aferir sinais vitais; -Puncionar 2 Abocaths calibrosos; -Tratar, conforme prescrição médica, temperatura > 37,5ºC, hipoxemia, hipoglicemia ou hiperglicemia (> 160 mg/dl). Atendimento ideal realizado em até 10 minutos. Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);

7 Atendimento ideal realizado em até 30 minutos. Neurologista: -Confirmar hipótese de AVE; -Revisar início dos sinais e sintomas; -Aplicar Escala de NIHSS. Exame realizado em até 45 minutos. Fonte: Adaptado de BRASIL (2013). Segundo Brasil (2013), se o início dos sintomas for superior a 4 horas, o médico emergencista deverá solicitar TC de crânio sem contraste, conforme rotina, e, sendo evidenciado sangramento cerebral, confirma-se o protocolo de AVEh; caso não haja hemorragia, confirma-se o protocolo de AVEi. Protocolo de AVE Para a presente pesquisa, foram analisados dois protocolos de AVE de duas instituições hospitalares privada e realizado análise comparativa. Foi observado que o protocolo é aberto no acolhimento, pelo enfermeiro da triagem, levando-se em consideração as queixas do paciente e os sinais característicos da patologia. Suspeitando-se de AVE, o enfermeiro preenche o Checklist Protocolo de Acidente Vascular Encefálico, onde anota os dados do paciente, como nome completo e data de nascimento, além da data e horário do atendimento. É investigado a data e horário do início dos sintomas, aferido os sinais vitais (pressão TC com sangue? arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação e temperatura) e realizado glicemia capilar, uma vez que os sinais e sintomas apresentados podem estar relacionados com hipoglicemia, o que caracteriza um alerta de possível exclusão para AVE agudo. Sem dúvida, AVE prévio, hipertensão e diabetes são considerados fatores de risco que podem agravar o quadro atual. Após a consulta de Enfermagem, o paciente é encaminhado ao box de emergência para avaliação da equipe médica. Nesse momento, o médico aplica as escalas para avaliação do quadro de saúde do paciente (Escala de AVC de Cincinatti, Escala de NIHSS e Escala de Coma de Glasgow), e são solicitados exames laboratoriais e TC de crânio. Em um dos protocolos, a Escala de Cincinatti é aplicada pelo enfermeiro; em outro, é de responsabilidade do médico. Enfim, a partir da avaliação médica, iniciase a assistência para distinguir o tipo de lesão e propor o tratamento adequado. Se o diagnóstico de AVEi for confirmado, deve-se repetir os exames laboratoriais e de imagem com 48hs, porém, sendo diagnosticado AVEh, o médico emergencista deve prosseguir com o protocolo e entrar em contato com a equipe de Neurocirurgia, onde as condutas serão tratamento cirúrgico, tratamento não cirúrgico ou uso de trombolítico. Confirma Protocolo de AVEh CONSIDERAÇÕES FINAIS O AVE é uma doença cerebrovascular grave, classificada em AVE isquêmico e AVE hemorrágico. O AVEi ocorre devido a uma oclusão dos vasos sanguíneos com hipoperfusão considerável, e o AVEh ocorre quando há extravasamento sanguíneo para o cérebro ou para o espaço subaracnóide. Em ambas as patologias, o tempo é aliado do prognóstico, ou seja, quando mais rápido for diagnosticada e tratada a lesão, maior é a probabilidade de sobrevivência por AVE. Nessas duas situações ocorrem disfunção cerebral, porém, os mecanismos de lesão são distintos. Ademais, é relativamente fácil identificar um sobrevivente de AVE, pois muitos apresentam problemas em vários domínios da funcionalidade, que variam desde a dificuldade no autocuidado e de comunicação, até a incapacidade de realizar tarefas rotineiras, como andar, por exemplo. Indubitavelmente, melhores processos de cuidado no âmbito hospitalar estão relacionados à Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);

8 redução da mortalidade de curto prazo. Na fase aguda do AVE o cuidado é primordial; deve ser oportuno no tempo e efetivo para impossibilitar a morte do tecido cerebral. Para que esse cuidado seja efetivo, é imprescindível que o enfermeiro de urgência/emergência saiba reconhecer os sinais e sintomas característicos da doença, dando início ao processo de investigação com a abertura do protocolo de AVE e encaminhamento do paciente para avaliação médica e confirmação do diagnóstico. O uso de tecnologias no tempo correto, como a TC de crânio realizada preferencialmente dentro de até quatro horas e meia após o início dos sintomas, também é importante para classificar o AVE e, assim, minimizar os riscos de complicações. Por fim, a literatura carece de informações sobre a temática abordada, não sendo encontrado nas bases de dados utilizadas para esta pesquisa estudos cruzando os descritores acidente vascular encefálico, isquemia cerebral, hemorragia cerebral, protocolo de AVE e enfermeiro de Urgência/Emergência, e tampouco correlação entre atuação do enfermeiro de Urgência/Emergência e aplicação do Protocolo de AVE. Portanto, diante da escassez de estudos brasileiros sobre o tema, surge a necessidade do desenvolvimento de pesquisas de enfermagem sobre a atuação do enfermeiro de Urgência/Emergência na aplicação do Protocolo de AVE, a fim de contribuir para uma prática de enfermagem baseada em evidências. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, S. R. M. Análise epidemiológica do Acidente Vascular Cerebral no Brasil. Revista Neurociências. São Paulo, v. 20, n. 4, 2012, p BRAGA, G. P. Alterações eletrocardiográficas como preditores de gravidade no Acidente Vascular Cerebral. Tese (doutorado em medicina). Faculdade de Medicina de Botucatu. Botucatu, 2016, p. 91. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Editora do Ministério da Saúde, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de rotinas para atenção ao AVC. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, BRASIL. Portaria nº 664, de 12 de abril de Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Disponível em gm/2012/prt0664_12_04_2012.html, acesso em set/2017. CAVALCANTE, T. F. et al. Intervenções de enfermagem aos pacientes com acidente vascular encefálico: uma revisão integrativa de literatura. Revista da Escola de Enfermagem da USP. São Paulo, v. 45, n. 6, 2011, p COUTINHO, A. A. P; CECÍLIO, L. C. de O.; MOTA, J. A. C. Classificação de riscos em serviços de emergência: uma discussão da literatura sobre o Sistema de Triagem de Manchester. Revista Médica de Minas Gerais. Belo Horizonte, v. 22, n. 2, 2012, p FIGUEIREDO M. M., BICHUETTI B. D., GOIS A. F. T. Evidências sobre diagnóstico e tratamento do acidente vascular encefálico no serviço de urgência. Diagnóstico & Tratamento. São Paulo, v. 17, n. 4, 2012, p ITAQUY, R. B. et al. Disfagia e acidente vascular cerebral: relação entre o grau de severidade e o nível de comprometimento neurológico. Jornal da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. São Paulo, v. 23, n. 4, 2011, p LIGA ACADÊMICA DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA. NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale. Disponível em /10/nihssnational-institute-of-health.html, acesso em set/2017. LIMA, A. C. M. A. C. C. et al. Diagnósticos de enfermagem em pacientes com acidente vascular cerebral: revisão integrativa. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, v. 69, n. 4, 2016, p LIMA, M. M. N.; SANTOS, M. L. de O.; GUEDES, M. V. C. Cuidados clínicos de enfermagem para pacientes com Acidente Vascular Cerebral em uso de trombolíticos. Journal of Nursing UFPE Online. Pernambuco, v. 7 (spe), 2013, p MARTINS, S. C. O. Protocolo de atendimento do AVC isquêmico agudo. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, ano XV, n. 7, 2006, p NEVES, C. S. Intervenções de enfermagem na promoção da autonomia/independência face ao autocuidado após Acidente Vascular Cerebral: uma revisão sistemática da literatura. Dissertação (mestrado em enfermagem). Escola Superior de Enfermagem do Porto. Porto, PINHEIRO, H. A.; VIANNA, L. G. Taxa de Mortalidade Específica por Doenças Cerebrovasculares no Distrito Federal entre 1995 e Revista Neurociências. São Paulo, v. 20, n. 4, 2012, p PRUDÊNCIO, R. S.; CERETTA, L. B.; SORATTO, M. T. Assistência de enfermagem frente ao paciente com acidente vascular encefálico no setor de emergência. Revista Enfermagem Brasil. São Paulo, v. 15, n. 4, 2016, p Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);

9 Rede Humaniza SUS. Disponível em acesso em set/2017. RegulaSUS. Resumo clínico AVC. UFRGS. Porto Alegre, Disponível emhttps:// protocolos_resumos/neurologia_resumo_avc_tsr S.pdf, acesso em set/2017. ROLIM, C. L. R. C.; MARTINS, M. O uso de tomografia computadorizada nas internações por Acidente Vascular Cerebral no Sistema Único de Saúde no Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia. São Paulo, v. 15, n. 1, 2012, p ROLIM, C. L. R. C.; MARTINS, M. Qualidade do cuidado ao acidente vascular cerebral isquêmico no SUS. Caderno Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 27, n. 11, 2011, p SANTOS, F. L. S. G. et al. Acidente Vascular Cerebral: o conhecimento dos enfermeiros. Enfermagem em Foco. Brasília, v. 3, n. 2, 2012, p SOBRAL, P. H. A. F. et al. Atuação de enfermagem em serviços de emergência: revisão sistemática. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental Online. Rio de Janeiro, v. 5, n. 4, 2013, p TELES, M. dos S.; GUSMÃO, C. Avaliação funcional de pacientes com Acidente Vascular Cerebral utilizando o protocolo de Fugl-Meyer. Revista Neurociências. São Paulo, v. 20, n. 1, 2012, p VIEIRA L.A, GUEDES M.V.C, BARROS A.A. Aplicação das escalas de Glasgow, Braden e Rankin em pacientes acometidos por acidente vascular encefálico, Rev. Enfermagem UFPE online., Recife, 10(Supl. 5): , nov/ Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12);