Livro Eletrônico Aula 00 Curso regular de Saúde Coletiva Bucal p/ Dentistas

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1 Livro Eletrônico Aula Curso regular de Saúde Coletiva Bucal p/ Dentistas Professor: Raquel Leu

2 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula AULA : CARIOLOGIA SUMÁRIO PÁGINA 1. Apresentação 1 2. Cronograma 2 3. Cariologia Teorias iniciais sobre a etiologia da cárie dental Etiologia da cárie dental Fatores associados Microbiota Nutrição e dieta Saliva Acesso a fluoretos Nível socioeconômico Diagnóstico da doença cárie dental Placa Bacteriana 2 6. Abordagem terapêutica da cárie dental Controle mecânico Placa Bacteriana Controle químico Placa Bacteriana Flúor Lista de questões apresentadas Gabarito Referências Bibliográficas 58 1.APRESENTAÇÃO DA PROFESSORA Olá pessoal, iniciamos hoje nosso módulo de e vamos tratar temas importantes como Cariologia, História Natural das Doenças, Epidemiologia, Promoção da Saúde e Planejamento. Abordaremos esses tópicos sempre explorando questões das últimas provas em várias instituições. Antes de adentrar na matéria, como é nosso primeiro encontro, permita-me uma breve apresentação. 1 de

3 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula Meu nome é Raquel Ramos de Leu, sou bacharel em Odontologia pela Universidade Federal do Espírito Santos (UFES) e pós-graduada em Odontologia em Saúde Coletiva pela UNB/ABO-DF(1994) e Ortodontia e Ortopedia Facial pela Escola Superior de Ciências da Saúde (23-26) e aperfeiçoamento em Endodontia pela FOJOP (1993), DTM, Dor Facial e Apnéia do Sono pela Dental Press ( ), pós-graduação pelo Programa de Educação Continuada em Ortodontia pela NYU/USA (211). Sou servidora pública estadual, ocupante do cargo de Odontóloga da Secretaria de Saúde do Distrito Federal desde 1994, supervisora de estágio do ETESB/FEPECS desde 23. Estarei com você em sua preparação, pois é necessário esforço e determinação quando queremos conquistar uma realização, não é mesmo? Durante a minha caminhada para ser aprovada em concursos passei por caminhos diferentes que me levaram a vitórias como me preparar para um determinado concurso e ser aprovada em outro. Parece muito com a busca da solução para a cura da malária em 1947 quando surgiu na verdade a clorexidina, vai entender! Deus nos leva a caminhos que não esperamos e já diz o ditado a obediência sempre nos leva a algo melhor. Então rompa seus limites com atenção e dê o seu máximo, dedique todo o tempo disponível ou faça o seu tempo ser disponível, pois se você quer alcançar um alvo você precisa enfrentar o desafio de chegar ao resultado satisfatório. Mantenha o foco. Nosso cronograma cobrirá grande parte de concursos já realizados e todas as questões serão comentadas. Vamos lá, então! 2.Cronograma AULA : CARIOLOGIA AULA 1: HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS AULA 2: EPIDEMIOLOGIA AULA 3: PROMOÇÃO DA SAÚDE E PLANEJAMENTO AULA 4: BIOÉTICA 2 de

4 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula 3.CARIOLOGIA 3.1 TEORIAS INICIAIS SOBREA ETIOLOGIA DA CÁRIE Teoria Ácida: algumas evidências experimentais têm suportado a teoria de que os ácidos produzidos pelas bactérias da placa resultam na desmineralização do esmalte: Teoria Quimioparasitária: de Miller em 1884 demonstra evidências in vivo e in vitro de que as cáries só ocorrem se houver microrganismos. Teoria da Proteólise-Quelação: a desmineralização pode ocorrer sem presença de ácidos, se agentes complexantes (como lactato) diminuírem os íons cálcio em volta dos cristais de esmalte. Teoria Proteolítica: considera que o início da cárie seja provocado por enzimas proteolíticas da placa que destruiríam o material orgânico e desestabilizariam os cristais de esmalte. Teoria da Fosfoproteína: a placa bacteriana produz enzimas capazes de remover o fosfato das fosfoproteínas do esmalte. Só para aquecer um pouquinho imagine uma questão assim: 1. (UFPR PREFEITURA DE CURITIBA ODONTÓLOGO 24) Com relação a estudos iniciais da etiologia das cáries, alguns autores afirmam que a cárie é causada por ácidos produzidos pelos microorganismos da boca. Podemos denominar essa linha de raciocínio como sendo: a) Teoria vital. b) Teoria química. c) Teoria séptica. d) Teoria químico-parasitária. e) Teoria proteolítica. 3 de

5 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula Comentários: Teoria Quimioparasitária: de Miller em 1884 demonstra evidências in vivo e in vitro de que as cáries só ocorrem se houver microrganismos. Muita moleza... isso era antigamente... daqui por diante temos que superar a média...prosseguindo! Gabarito: Letra D 3.2 ETIOLOGIA DA CÁRIE A cárie dentária é uma doença multifatorial, infecciosa, transmissível e dieta dependente, que produz uma desmineralização das estruturas dentárias e que progride de forma muito lenta na maioria dos indivíduos, raramente é autolimitante e, na ausência de tratamento, progride até destruir totalmente a estrutura dentária (FEJERSKOV; KIDD, 25). Como resultante do desequilíbrio do binômio saúde-doença, pode apresentar lesões-sinais na população. Essas lesões podem se apresentar em estágios iniciais visíveis clinicamente (lesões de mancha branca ativa em esmalte) ou em estágios mais avançados, como as cavitações dentárias. O primeiro modelo, a Tríade de Keyes (196) era essencialmente ecológico, ou seja, produto da interação entre os fatores determinantes: hospedeiro, substrato (dieta cariogênica) e microrganismos (BRAGA et al., 28). Newbrun (1988) acrescentou o fator tempo nessa interação, mas ambos os modelos não foram suficientes. Muito mais complexa e com um caráter comportamental, pode ser influenciada por fatores modificadores (Fejerskov e Manji, 199) que facilitam indiretamente a menor ou maior probabilidade do indivíduo desenvolver cáries (renda, educação, fatores comportamentais, conhecimento, escolaridade, atitudes). Então nós temos: Fatores determinantes primários para formação de cárie: microbiota, hospedeiro susceptível, dieta inadequada e tempo. 4 de

6 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula Fatores secundários: são todos aqueles que interferem em cada um dos três fatores primários, ou seja, prejudicam a mineralização dos dentes durante a sua formação e fatores que reduzem o fluxo salivar e as propriedades de defesa da saliva, pois tornam o fator hospedeiro mais susceptível à doença. Fatores que tornam da dieta (substrato) mais cariogênica ou que favoreçam a proliferação de microrganismos cariogênicos, a aquisição de microrganismos cariogênicos através do contato intenso com a saliva de indivíduos altamente infectados aumenta o risco de infecção. O estudo desenvolvido no Vipeholm Hospital tornou-se clássico por ser um dos pioneiros, e talvez o mais conhecido, ao mostrar a relação do consumo quanto ao tempo, frequência e consistência da sacarose e comprovou o aumento significativo da cárie dental. 3.3 FATORES ASSOCIADOS MICROBIOTA A presença de microrganismos patogênicos na superfície dental é um dos fatores predisponentes para o desenvolvimento da cárie dental, doença crônica infectocontagiosa, com alta prevalência no ser humano. Logo ao nascimento, a cavidade bucal do recém-nascido é praticamente estéril, mas após algumas horas passa a ser colonizada principalmente por microrganismos facultativos e aeróbios, como Streptococcus salivarius, Streptococcus mitior, Staphylococcus e Lactobacillus. Os hábitos de vida e a infecção bacteriana os fatores mais importantes por isso seu caráter multifatorial. Ela caracteriza-se pela desintegração molecular localizada e progressiva das estruturas dentais resultante da estagnação da placa dental e da ação dos ácidos orgânicos produzidos pelas bactérias por meio da fermentação de carboidratos da alimentação. A ingestão freqüente de carboidratos fermentáveis leva à seleção de bactérias acidogênicas (capazes de produzir ácidos a partir de 5 de

7 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula carboidratos) e acidúricas (capazes de sobreviver em ambientes ácidos) e a uma constante diminuição do ph ambiental, contribuindo para a solubilização dos minerais dentais abaixo de uma faixa crítica que varia entre 5 e 5,5 na ausência de fluoretos em solução. A complexidade da comunidade bacteriana presente na placa dental dificulta a determinação de um único agente bacteriano de cárie. Entretanto, há evidências consideráveis de que os Streptococcus grupo mutans e Lactobacillus estejam envolvidos no início e na progressão da cárie, respectivamente. Esses dois grupos bacterianos são capazes de metabolizar rapidamente os carboidratos em ácidos, principalmente ácido láctico, além de tolerar o baixo ph ambiental. O ácido lático é o ácido mais forte produzido em quantidade pelas bactérias orais e assim é relacionado à dissolução do esmalte. O gênero Veillonela deve reduzir esse efeito danoso metabolizando ácido lático e convertendo-o a ácidos mais fracos (predominantemente o ácido propiônico). Estudos longitudinais demonstraram que a iniciação da cárie em esmalte é precedida pelo aumento no número de S. mutans. O aumento no número do Lactobacillus somente é significativo após a cavitação da superfície. O fato de que os Streptococcus grupo mutans constituem a principal porção da microbiota envolvida nos mais variados processos cariogênicos já está firmemente consolidado na comunidade acadêmica. Streptococcus mutans e o S. sobrinus são consideradas as principais bactérias a iniciar o processo de cárie, sendo que o S. mutans é a espécie mais freqüentemente isolada na cavidade oral (biofilme dental, lesões cariosas e saliva) seguida pelo S. sobrinus. Em 196, FITZGERALD e KEYES observaram que ao inocular biofilme de hamsters infectados com estreptococos em hamsters não infectados, estes desenvolviam cárie. Os estreptococos que foram isolados em humanos eram semelhantes, através de evidências bioquímicas, sorológicas e morfológicas aos que causavam cárie em animais, consequentemente estes causariam cárie em humanos. 6 de

8 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula A microbiota associada à cárie radicular também é complexa. Além dos Streptococcus microrganismos mutans podem ser e dos Lactobacillus, isolados, sendo os vários outros Actinomyces ocasionalmente a espécie predominante propuseram a hipótese da placa ecológica, na qual fatores poderiam alterar a proporção da microbiota residente, predispondo o sítio à doença. Em ph neutro Streptococcus mutans e Lactobacillus são fracamente competitivos, constituindo, assim, uma pequena percentagem da comunidade total da placa bacteriana. Com o aumento frequente de carboidratos fermentáveis haverá uma constante diminuição no ph da placa, com consequente diminuição na proporção de bactérias acidossensíveis (S. sanguinis, S. oralis e S. mitis) e aumento de bactérias acidogênicas e acidúricas, favorecendo o desenvolvimento e a progressão da doença. MICRORGANISMOS ENVOLVIDOS NOS DIFERENTES TIPOS DE CÁRIE Os estudos sobre cárie indicam que diferentes microrganismos desempenham alguma seletividade na superfície dentária a ser atacada e sugerem que existem no mínimo quatro tipos de processos envolvidos: CÁRIE DE SULCO E FISSURA Inicialmente o S. sanguis predomina, com o envelhecimento do biofilme aumentam o número de S. mutans e lactobacilos, que são considerados os principais agentes etiológicos. 2.(CAIPIMES - Pref. Rio Grande da Serra/SP Dentista -215) Os agentes fluoretados que levam à paralisação da cárie e prevenção de novas lesões, possuindo a propriedade de escurecer a região onde são aplicados, são chamados de: A) amálgamas. B) cimentos. C) siliconas. D) cariostáticos. 7 de

9 Comentário: O diamino fluoreto de Prof. Raquel Ramos de Leu Aula prata (DFP), produto com propriedades preventivas e cariostáticas, bastante utilizado na prevenção de cárie em sulcos e fissuras, age tanto na porção inorgânica do elemento dentário quanto na porção orgânica, sendo o fluoreto de sódio responsável pela parte mineral, que é a hidroxiapatita, e o nitrato de prata pela porção orgânica das proteínas. Foram encontradas alterações morfológicas, com túbulos mais estreitos ou obturados com a presença de prata e de seus compostos em seu interior. Essa obliteração dificulta a difusão de ácidos e a invasão bacteriana. Gabarito: Letra D CÁRIE DE SUPERFÍCIE LISA Os microrganismos encontrados com maior freqüência são o Streptococcus mutans e S. salivarius. O S. sobrinus também pode ser isolado em cárie de superfícies lisas, exercendo papel importante no processo da cárie. CÁRIE DE DENTINA As bactérias na dentina habitam preferencialmente a área necrótica mole e áreas mais profundas. Na área profunda da lesão há predomínio de bastonetes Gram positivos, tais como: Lactobacillus, Eubacterium, Propionibacterium observando-se um menor número de S. mutans e bactérias Gramnegativas. CÁRIE DE SUPERFÍCIE DE RADICULAR A cárie de raiz é uma lesão mole e progressiva da superfície radicular que envolve biofilme e invasão microbiana. Streptococcus mutans, Lactobacillus acidophilus e Actynomyces israelli tem sido considerados agentes primários de cáries de superfície radicular em humanos. Amostras bacterianas de cárie cementárias mostram predominância de Actinomyces viscosus, mas quando a dentina amolecida subjacente é cultivada, espécies como A. viscosus, A. naeslundii e A. odontolyticus são isoladas. 8 de

10 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula 3.( FUNCEPE - Pref. Itaitinga/CE - Cirurgião Dentista - 215) Em relação aos fatores etiológicos da doença cárie, marque (V) ou (F) a seguir: ( ) O consumo da sacarose aumenta a incidência de cárie. ( ) Um dos fatores mais relevantes é a frequência do consumo da sacarose, muito mais que a quantidade desse consumo. ( ) O leite e o queijo são considerados alimentos altamente cariogênicos, uma vez que reduzem a secreção salivar. ( ) Trata-se de uma doença multifatorial envolvendo o hospedeiro, a microflora cariogênica e uma dieta apropriada. ( ) Os estreptococos do grupo mutans são bactérias cariogênicas, tanto em animais quanto em humanos. A. V V F V V. B. V F F V V. C. F V V F F. D. F F V V V. E. V V F V F Comentário: Lembram-se do conceito de cárie e dos fatores determinantes primários para formação de cárie: microbiota, hospedeiro susceptível, dieta inadequada e tempo, dos estudos de FITZGERALD e KEYES por volta de 196 e daqui a pouco vamos ver de novo em nutrição e dieta...repete demais né...será que quer dizer alguma coisa? Gabarito: letra A 4.(FGV - TJ-BA - Analista Judiciário - Odontologia - 215) O potencial acidogênico das bactérias cariogênicas pode ser reduzido por outros microorganismos do biofilme (que convertem ácido láctico em ácidos mais fracos), ou por bactérias que geram produtos alcalinos a partir da arginina ou da ureia. Como exemplo de bactérias que convertem ácido láctico em ácidos mais fracos, pode-se citar: a) Actinomyces spp. 9 de

11 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula b) Streptococos salivarius c) Streptococos sanguinis d) Lactobacillus spp. e) Veilonella spp. Comentário: O gênero Veillonela deve reduzir esse efeito danoso metabolizando ácido lático e convertendo-o a ácidos mais fracos (predominantemente o ácido propiônico). Gabarito: Letra E NUTRIÇÃO E DIETA a dieta exerce, principalmente, um efeito tópico na etiologia da doença, ou seja, sem a sua presença, não há desenvolvimento da doença, pois os microrganismos cariogênicos necessitam da energia proveniente da sua fermentação para sobreviver. A frequência (constante ingestão) e a consistência dos carboidratos também interferem no desenvolvimento da doença: o açúcar consumido entre as refeições e a sua textura favorecem a retenção na cavidade bucal (por exemplo, balas tipo toffle versus pão de sal: as balas possuem uma consistência pegajosa e um tipo de carboidrato mais facilmente fermentável, ou seja, são mais cariogênicas). Assim, a nutrição e dieta podem afetar o processo de cárie de três maneiras, através da sua influência no desenvolvimento dentário, na saliva e no metabolismo bacteriano. NUTRIÇÃO E DESENVOLVIMENTO DENTARIO o processo de formação do dente(deposição de matriz orgânica proteica, mineralização e maturação) pode ser perturbado por deficiências nutricionais, proteicas e minerais. Tanto a dentição decídua quanto a permanente pode ser afetada. Os problemas nutricionais estão relacionados com alterações na estrutura, no tamanho, na composição e no retardo de erupção e esfoliação dentárias. Mesmo reconhecendo que o tecido dentário tem primazia no aporte de Ca e PO4 em relação ao tecido ósseo, deficiências nutricionais severas podem afetar a estrutura dentária (Gaunt e Irving, 194). 1 de

12 NUTRIÇÃO E SALIVA hospedeiro a doenças Prof. Raquel Ramos de Leu Aula a desnutrição pode diminuir a resistência do infecciosas devido à modificação da imunidade humoral e inespecífica. A imunidade humoral, especialmente a secreção de imunoglobulinas salivares, e a imunidade inespecífica, como a secreção de lactoperoxidase, lisozima e lactoferrina, podem estar intimamente envolvidas com o processo de cárie. DIETA esta exerce, principalmente, um efeito tópico na etiologia da doença, ou seja, sem a sua presença, não há desenvolvimento da doença, pois os microrganismos cariogênicos necessitam da energia proveniente da sua fermentação para sobreviver. A frequência (constante ingestão) e a consistência dos carboidratos também interferem no desenvolvimento da doença: o açúcar consumido entre as refeições e a sua textura favorecem a retenção na cavidade bucal. A cárie é uma doença dietoinfecciosa. Os carboidratos da dieta são cariogênicos. Os dentes são colonizados por bactérias que existem no biofilme, cujo metabolismo ocasiona flutuações no ph. Muitas bactérias do biofilme utilizam açúcares presentes na dieta (sacarose, glicose, frutose e lactose) para seu metabolismo energético. O amido (polissacarídeo da glicose) pode ser utilizado após a degradação em carboidratos de baixo peso molecular (por ex. maltose) pela amilase salivar e bacteriana. O biofilme cresce rapidamente. Os carboidratos são fermentados de modo direto, mas, na presença de grandes quantidades, são armazenados na forma de polissacarídeos intra (PIC) e extracelulares (PEC). A fermentação de carboidratos no metabolismo anaeróbio das bactérias resulta na produção de ácidos, principalmente o ácido láctico. O aumento na concentração do íon hidrogênio (ph ácido) causa subsaturação do cálcio e do fosfato na fase fluida ao redor do dente, ocasionando o processo de desmineralização dos tecidos dentais. 11 de

13 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula Este ph é um dos responsáveis pela instalação no biofilme dental de uma comunidade microbiana acidúrica e acidogênica. Stephan, em 194 (apud MALTZ, 2, p.327), demonstrou que o consumo de açúcar provoca uma queda do ph da placa dental, que alcança o nível mínimo cerca de dez minutos após sua ingestão e volta ao normal, vagarosamente, após sessenta minutos, e toda vez que se consome carboidratos, o processo se repete. O ph permanece abaixo do nível crítico, desmineralização, de quinze a vinte minutos; quando ocorre a consequentemente, o consumo freqüente de alimentos cariogênicos durante o dia provoca baixa também frequente do ph, ocorrendo o processo de desmineralização várias vezes ao dia. O ph próximo da neutralidade encontrado em biofilmes na ausência de carboidratos significa um período de repouso onde há saturação de cálcio e fosfato. Se os ataques ácidos forem muito frequentes ou tiverem longa duração em relação aos períodos de ph neutro, o resultado final será uma lesão cariosa. O equilíbrio destes é determinado por diversos fatores como o conteúdo nos alimentos de indutores ou protetores contra a cárie; padrão de ingestão de alimentos; a composição da saliva; a suscetibilidade da superfície dental e a concentração de flúor no ambiente do biofilme dental. Os PEC formados na parede celular da bactéria, além de serem importantes na adesão bacteriana também contribuem para as propriedades de difusão da matriz da placa, aumentando a concentração de ácido na interface dente-biofilme. Diversas espécies bacterianas do biofilme dental, quando em contato com a sacarose, podem sintetizar vários tipos de polissacarídeos ou convertê-la em ácido. Os polissacarídeos formados podem ser: polímeros de glicose (Glicanos), formados pela enzima glicosiltransferase a partir da sacarose. Os glicanos com a maioria das ligações a1-6 são 12 de

14 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula denominados dextranos e os com predominância a 1-3 são chamados mutanos. Estes últimos são altamente insolúveis e rígidos e podem formar agregados fibrosos, enquanto que os dextranos formam cadeias flexíveis sendo mais solúveis. Também podem ser formados os polímeros de frutose (Frutanos), formados pela enzima frutosiltransferase a partir da sacarose. Os frutanos são polímeros extracelulares de frutose, bastante solúveis, com ligações b 2.6, que são formados em uma extensão menor do que os glicanos. Quando termina a sacarose, frutanos são rapidamente metabolizados pelas bactérias do biofilme dental. As bactérias orais também apresentam a capacidade de estocar carboidratos como polissacarídeos intracelulares como o glicogênio. Diferente dos polissacarídeos extracelulares, que são formados essencialmente a partir da sacarose, os PIC podem ser formados a partir de qualquer tipo de açúcar que possa ser convertido em glicose 1-P (incluindo glicose, lactose, maltose e sacarose) e são metabolizados quando outras fontes de carboidratos estão ausentes, como no período entre as refeições. Assim a sacarose mostra-se mais cariogênica, pois, além de ser substrato para a produção de ácidos, há uma correlação positiva entre dieta rica em sacarose e aumento da produção de PIC e PEC no biofilme bacteriano. Conclue-se que a dieta serve de substrato para a produção de ácidos, influencia a qualidade e a quantidade do biofilme dentário. 5. (FAUEL - Pref. de Nova Olímpia/PR - Cirurgião Dentista - 215) Assinale a alternativa incorreta com relação à doença cárie: a) A cárie é considerada como um desequilíbrio no processo DES (desmineralização) x RE (remineralização) do esmalte e ocorre quando a saída de íons cálcio fosfato é maior que a sua reposição. b) A cariogenicidade da placa é determinada pelo atrito mecânico e a descamação da boca; a velocidade de progressão é influenciada pela complexa interação entre os fatores internos e externos. 13 de

15 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula c) A dieta cariogênica é rica em carboidratos refinados, especialmente o açúcar (sacarose), sem necessariamente serem considerados doces ou guloseimas, pois, atualmente com o processo de industrialização dos alimentos, a grande maioria destes tem sacarose na sua composição. d) O trinômio: dente-microorganismos-dieta é fundamental para a produção da cárie dental. Rompida esta cadeia, a cárie somente se produz se dois desses fatores continuarem a atuar, favorecendo a progressão dessa doença. Comentário: alternativa Preste atenção...perguntou incorreta...lembra palavras como fundamental é perigosa...armação! Por aí já dava pra matar a questão. Gabarito: Letra D 6.(AOCP - EBSERH/HU-UFJF - Cirurgião Dentista Dentística 215) A doença cárie é multifatorial e deve-se alertar os pacientes sobre todos os fatores que aumentam o risco para sua instalação. O fator que merece maior atenção é: (A) a qualidade do esmalte. (B) a forma de higienização. (C) o acesso ao flúor. (D) o fator econômico. (E) a dieta Comentário: Sem a sua presença, não há desenvolvimento da doença, pois os microrganismos cariogênicos necessitam da energia proveniente da sua fermentação para sobreviver. Gabarito: Letra E SALIVA tem como funções a proteção da mucosa bucal e dos dentes, defesa através da lisozima, formação do bolo alimentar; digestão inicial de polissacarídeos, como o amido e o glicogênio; regulação do ph do meio bucal a 6,9 pelos tampões salivares, mucina, bicarbonato e 14 de

16 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula monofosfato e bifosfato, evitando as lesões produzidas pelo excesso de ácidos e bases, podendo remineralizar lesões de cárie inicial (é favorecido pela presença de flúor); e autóclise ou autolimpeza da boca através dos movimentos mastigatórios. Possui ação antibacteriana por conter proteínas e imunoglobulinas que atuam contra os microrganismos cariogênicos. A diminuição ou a ausência do fluxo salivar (xerostomia) aumentam a velocidade da cárie dentária e contribuem com a rápida destruição do dente, e pode ser causada dentre outros fatores, por doenças combinadas com o uso de medicações como antidepressivos, que anti-histamínicos, anticonvulsivantes e diminuem o fluxo salivar, por tratamento radioterápico na boca ou associadas a síndromes como a de Sjögren. 7. (FADCT - Pref. Boa Vista da Aparecida/PR Cirurgião Dentista 215) Assinale a alternativa que apresenta uma função da lactoperoxidase, presente na saliva. a) ativar a acuidade gustativa. b) controlar o fluxo salivar. c) manter constante o ph. d) antibacteriana. Comentário: A lactoperoxidase salivar é uma enzima de alto peso molecular (8. daltons). Catalisa a decomposicão de peróxidos, liberando radicais capazes de oxidarem outras substâncias e na saliva as peroxidase contribui para a diminuição do crescimento bacteriano, pois previne o acúmulo de lisina e ácido glutâmico (componentes essenciais ao crescimento de bacterianos e bactérias), impede lisa a parede celular o transporte apresentando, de aminoácidos portanto, ação bactericida. Gabarito:Letra D 15 de

17 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula ACESSO A FLUORETOS O flúor é um dos fatores que mais influencia o processo carioso. Como os minerais da estrutura do esmalte dentina são dissolvidos por ácidos e o mineral fluorapatita (FA) é menos solúvel do que a hidroxiapatita (HA), acreditava-se no passado que, uma vez incorporada à estrutura dentária, a FA tornaria o dente menos solúvel aos ácidos produzidos no biofilme (placa) dental. No entanto, a concentração de F encontrada no esmalte formado quando da exposição a F não chega a ter 1% de FA, valor que não diminui significantemente a solubilidade do dente aos ácidos de origem bacteriana. Assim, o F incorporado sistemicamente no mineral dental tem um efeito muito limitado no controle da cárie. Contudo, sendo a FA um mineral menos solúvel, ela tem maior tendência de se precipitar no esmalte e dentina do que a HA durante os fenômenos de desmineralização e remineralização. Dessa forma, mesmo que a queda de ph gerada no biofilme dental pela exposição aos carboidratos favoreça a dissolução da HA, havendo íon flúor presente no meio ambiente bucal (fluido do biofilme dental, saliva), a FA ainda terá a tendência de se precipitar. Consequentemente, numa certa faixa de ph, haverá dissolução de HA e, concomitante, precipitação de FA, contrabalanceando a perda mineral líquida da estrutura dental e, consequentemente, retardando o desenvolvimento de lesões de cárie. Assim, 5,5 devem ser considerados o ph crítico para o esmalte de um indivíduo ou população não exposta diariamente a nenhuma das formas de fluoretos. Quando exposto ao F, o ph crítico cai para 4,5 e, assim, entre esse valor e 5,5, ao mesmo tempo em que o dente perde minerais na forma de HA, uma certa quantidade dos íons cálcios e fosfatos dissolvidos retornam ao dente na forma de FA. O resultado líquido desse fenômeno físico-químico da simples presença de F no meio é uma redução da desmineralização do esmalte-dentina. Adicionalmente, quando o ph do biofilme retorna à neutralidade, o F presente no meio ativa a capacidade remineralizante da saliva e o esmalte dentina tem uma 16 de

18 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula maior reparação dos minerais perdidos que teriam na ausência de F, ou seja, há uma potencialização do efeito remineralizador da saliva. Embora pareça pouco importante, a presença de F constantemente na cavidade bucal para interagir remineralização que nesses ocorrem eventos físico-químicos diariamente na de superfície des e dentária, garantindo a saturação do meio ambiente com os íons que compõem a fluorapatita, é o principal mecanismo de sua ação na prevenção da cárie. 8.(FGV - TJ-RO Odontólogo - 215) O fluoreto de cálcio é um mineral que se forma na superfície dos dentes após o contato destes com formas de aplicação tópica de fluoretos. Sobre o mecanismo de ação tópica do fluoreto e suas implicações clínicas, é correto afirmar que: a) forma-se mais fluoreto de cálcio durante a reação de produtos fluoretados com o esmalte cariado comparado ao esmalte hígido; b) o dentifrício fluoretado, por ser um método de baixa concentração de fluoreto, não promove a formação de fluoreto de cálcio na superfície dos dentes; c) o gel de flúor fosfato acidulado dissolve o fluoreto de cálcio formado após o contato dos dentes com o dentifrício fluoretado e por isso as formulações de gel neutras são mais indicadas atualmente; d) a aplicação tópica profissional de flúor não é recomendada em adultos devido ao risco de manchamento das restaurações; e) a aplicação tópica profissional de flúor é mais eficaz na prevenção da cárie do que o uso de dentifrício fluoretado Comentário: O tecido dentário carioso é, ao contrário do esmalte hígido, muito reativo ao flúor. O aumento da porosidade no esmalte permite maior penetração e aumenta a área para reações nas lesões de cárie. O fluido no interior da lesão é um dos principais fatores no direcionamento das forças de difusão de íons no processo de desmineralização. 17 de

19 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula Gabarito: Letra A 9.(CONPASS - Pref. Floresta/PE Dentista 215) Crianças em idade pré-escolar, na fase de desenvolvimento do esmalte dentário dos dentes permanentes, apresentam risco para o desenvolvimento de fluorose dentária. Diante disso, é INCORRETO afirmar que: A) Crianças menores de nove anos de idade, deve usar em pequenas quantidades (cerca de,3 gramas, equivalente a um grão de arroz), devido ao risco de fluorose dentária. B) A concentração de flúor adicionada aos dentifrícios, usualmente em torno de 1.1 ou 1.5 ppm, tem, comprovadamente, efeito sobre a prevalência e gravidade da cárie. C) A técnica transversal e o monitoramento dos adultos são altamente recomendáveis na prevenção da fluorose, principalmente em regiões com água fluoretada. D) Com o objetivo de reduzir os riscos de desenvolvimento de fluorose dentária em crianças em idade pré-escolar, têm sido recomendados os dentifrícios com baixa concentração de fluoretos (cerca de 5 ppm F). E) A maioria dos casos relatados na literatura atual aponte para a predominância de fluorose muito leve ou leve, não sendo considerada como um problema de saúde pública por não apresentar impacto na aparência ou na função dentária. Comentário: Segundo o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde 29 não há concentração de F evidências científicas tenha a mesma que dentifrício de baixa eficácia anticárie que o de concentração convencional ( ppm F). Gabarito: Letra D NÍVEL SOCIOECONÔMICO é considerado fator modificador da doença cárie. Estudos relacionam o nível sócio-econômico e saúde geral e encontram uma relação inversa entre nível sócio-econômico e a incidência de prevalência de doenças: isto é, na medida em que o nível sócio-econômico aumenta, doenças e seus impactos diminuem 18 de

20 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula influenciando os hábitos de higiene, hábitos alimentares e acesso a produtos fluoretados, sendo assim associado à ocorrência da cárie dental. 4.DIAGNOSTICO DA DOENÇA CÁRIE Pode ser diagnosticada clinicamente em seus estágios iniciais lesões em esmalte) ou estágios mais tardios (cavitação em dentina e/ou necrose da polpa dentária, órgão onde se localizam terminações nervosas e capilares sanguíneos). Além da detecção da doença, é de extrema importância avaliar a atividade dela: ativa ou inativa. A doença ativa significa que o indivíduo está experimentando um momento ativo da doença, enquanto as lesões inativas apontam para a ==== ocorrência de um episódio da doença. Para a realização do diagnóstico das lesões de cárie, é imprescindível que o dente esteja limpo, seco e bem iluminado. Podemos classificar os estágios de progressão da doença, bem como as características de lesões ativas e inativas. 1)lesão de mancha branca ativa em esmalte (caracterizada por um esmalte opaco, rugoso e poroso); 2) lesão de mancha branca inativa em esmalte (caracterizada por um esmalte brilhante branco ou escurecido, liso e polido); 3) lesão cavitada em dentina ativa (presença de tecido amolecido com cor amarelada ou castanho claro, aspecto úmido e opacidade no esmalte adjacente), gerando sensibilidade dolorosa; 4) lesão cavitada em dentina inativa (presença de tecido endurecido no fundo da lesão com cor marrom escura ou negra, aspecto seco e brilhante, e opacidade no esmalte adjacente com aspecto inativo); 5) lesão cavitada ativa que atingiu o órgão pulpar, gerando grande sensibilidade dolorosa. 1.(FCC - Odontologia TRE/RR- Analista Judiciário 215) Em relação à cárie dentária, 19 de

21 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula (A) a lesão de cárie dentária ativa inicial tem superfície dura e brilhante. (B) as lesões de cárie dentária se desenvolvem, mesmo com higiene oral efetiva e redução na ingestão de açúcar. (C) indivíduos com baixo risco à cárie dentária podem se transformar em alto risco. (D) lesões marrons nas superfícies vestibulares devem ser restauradas. (E) as lesões ativas, se forem radiculares, não têm sua inatividade viabilizadas. Comentário: Veja bem, em seu estágio inicial, a lesão de cárie denomina-se de mancha branca e quando em atividade também conhecida como lesão cariosa incipiente, assumindo forma branca opaca e rugosa, então descartamos a letra A; o fator dieta é crucial para efetividade da cárie então a redução da ingestão de açúcar não justifica o desenvolvimento da cárie; lesões marrons devem ser avaliadas se inativas e considerar proservação; A avaliação do risco de cárie é a determinação da probabilidade da incidência da doença (ex: número de novas lesões incipientes ou cavitadas) durante certo período de tempo, se estratégias não forem utilizadas para o controle da cárie dentária, o baixo risco de cárie pode se transformar em alto risco. Gabarito: Letra C 5. PLACA BACTERIANA após a erupção dentária, vários depósitos orgânicos podem ser formados sobre as superfícies dos dentes. Placa dental é um dos numerosos biofilmes existentes no corpo humano. O termo placa refere-se ao biofilme de toda a cavidade oral. O desenvolvimento da placa dental segue um padrão geral de sucessão bacteriana dependente de vários fatores. Logo após a higienização bucal, ocorre a deposição, nos dentes, da película adquirida, camada protéica acelular, constituída por componentes da saliva e do fluido gengival, além de componentes bacterianos, como a enzima glicosil 2 de

22 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula As transferase. bactérias começam a colonizar essa película 2 a 4 horas após a escovação. Os microrganismos pioneiros são principalmente os Streptococcus (S. sanguinis, S. oralis e S. mitis) e, em menor número, o Actinomyces. eliminadas As bactérias pelo fluxo com salivar. baixa Depois afinidade da pela película colonização são inicial, os microrganismos pioneiros crescem rapidamente, formando microcolônias embebidas em uma matriz extracelular composta por moléculas bacterianas do hospedeiro e da dieta alimentar. Durante esse processo, as alterações do ambiente causadas pelos precursores permitem a colonização por outras bactérias, como as Veillonellas (48 horas após a escovação). As inter-relações bacterianas, incluindo co-agregação, produção de substâncias antibacterianas, novos metabólitos e cadeias alimentares alternativas, contribuem para o aumento na diversidade da comunidade bacteriana. O consumo de oxigênio pelas espécies aeróbias favorece a colonização por microrganismos anaeróbios obrigatórios como Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella e espiroquetas (uma a duas semanas). Se a placa não for removida, a complexidade da microbiota aumentará até o estabelecimento da comunidade-climax (três a quatro semanas), caracterizando a sucessão microbiana da placa dental. Matéria alba agregados bacterianos, leucócitos e células epiteliais descamativas que se acumulam na superfície do dente. Principal diferença entre placa dental e matéria alba => força de aderência 21 de

23 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula Película adquirida filme orgânico derivado principalmente de saliva. É depositado na superfície do dente e não contém bactérias. Após sua colonização, passa a ser considerado placa dental em formação. Cálculo placa dental calcificada. Está sempre recoberto por uma camada de placa não calcificada. A mineralização começa pela ligação de cálcio aos complexos carboidratos-proteína na matriz orgânica e subseqüente precipitação de sais cristalinos de fosfato de cálcio. RELAÇÃO ENTRE A PLACA DENTAL E A MARGEM GENGIVAL A placa pode crescer sobre outras superfícies da cavidade bucal como sulcos e fissuras das superfícies oclusivas, restaurações e coroas artificiais, bandas e aparelhos ortodônticos removíveis, implantes dentais, e dentaduras. A taxa de formação da placa depende de variáveis como: dieta, idade, fatores salivares, higiene oral, alinhamento dos dentes, doenças sistêmicas e fatores do hospedeiro. Placa supragengival - clinicamente detectável após atingir uma boa espessura. À medida que o biofilme cresce e se acumula uma massa globular visível com superfície nodular e cor branco-amarelada é detectada. Placa subgengival - Normalmente fina, está contida no interior do sulco gengival ou da bolsa periodontal e não pode ser detectada pela observação direta. Detecção por sondagem ao redor da margem gengival. As principais diferenças da placa supra gengival para a subgengival, são : 1. Espécies diferentes de microorganismos; 2. A placa supra gengival se forma a partir da película adquirida, que é composta principalmente de glicoproteínas salivares, depositada sobre o esmalte dental e cemento radicular exposto, enquanto que a placa sub gengival se forma sobre a cutícula remanescente na raiz dental, resultante de restos epiteliais deixados pelo epitélio juncional durante sua migração para apical; 22 de

24 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula 3. A placa sub gengival apresenta em sua superfície, microorganismos móveis, que não ocorrem a placa supra gengival. Portanto, a placa sub gengival é didaticamente composta por cutícula, porção fixa e porção móvel. Isto ocorre pelo fato de que dentro da bolsa periodontal não existir a ação removedora da saliva, permitindo assim maior liberdade aos microorganismos. Durante o desenvolvimento da placa bacteriana, são reconhecidas diferentes etapas: 1. Adsorção de bactérias na superfície do dente- bactérias pioneiras se ligam seletivamente à superfície do esmalte do dente por meio de receptores presentes na saliva (película) e são encontradas em pequenos aglomerados de células. 2. Interação físico-química das bactérias com o biofilme- as bactérias orais possuem mais de um tipo de proteína de adesão na sua superfície celular (adesinas) e participam de várias interações com moléculas presentes na boca e também com receptores de outras bactérias. 3. Adesão entre outros microrganismos colonizadores, interagindo com receptores de adesão específicos e aumentando a densidade do biofilme-. O aumento da densidade do biofilme, com o tempo, implica em importantes mudanças no metabolismo bacteriano. 4. Multiplicação dos microorganismos, levando ao crescimento e formando uma superfície tridimensional e funcionalmente organizada produção de extracelular, polímeros compondo resulta glucanos na formação solúveis e complexa insolúveis, de matriz frutanos e heteropolímeros. Essa matriz pode ser biologicamente ativa, reter nutrientes, água e enzimas no biofilme oral. 5. As bactérias podem responder a sinais do meio ambiente e se destacar da superfície, permitindo que colonizem outros locais- o processo simples de adsorção dos transportadores sólidos é o principal mecanismo de fixação de muitas espécies bacterianas. 23 de

25 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula A carga da matriz extracelular, a sua composição e a morfologia são os principais parâmetros que influenciam essa adesão bacteriana. Existem três tipos de imobilização microbiana conhecidas: adesão, fixação química em meios sólidos e encapsulamento em matrizes de gel. A maior parte das pesquisas mostra que a fixação microbiana passa por duas fases (Soncini-Jr e cols., 23). As espécies bacterianas que são capazes de colonizar os seres humanos são especialmente criativas nos seus processos reguladores. Muitas bactérias patogênicas (que produzem doenças) e comensais (relação ecológica entre duas espécies que vivem próximas) são capazes de se manter em transição entre o ambiente e o hospedeiro humano, bem como de se adaptar a mudanças súbitas na disponibilidade de nutrientes e reagir a respostas imunológicas do hospedeiro. A flexibilidade na expressão genética bacteriana permite a sobrevivência em ambientes com condições instáveis, sendo as bactérias particularmente adaptáveis a quase todos os nichos ambientais do nosso planeta. Esses biofilmes estabelecidos podem tolerar agentes antimicrobianos em concentrações de 1~1 vezes maiores que a concentração bactericida para bactérias geneticamente equivalentes e também são extremamente resistentes à fagocitose, tornando a eliminação destes extremamente difícil. Quanto a concentração de oxigênio - as bactérias do interior da gengiva e nas superfícies próximas da língua são predominantemente anaeróbicas. Os estreptococos, principais microrganismos envolvidos na cárie dental, são capazes de adaptar seu metabolismo para trabalhar tanto sobre condições aeróbicas quanto anaeróbicas demonstrando que existe um padrão de crescimento diferenciado do biofilme nas diferentes regiões da boca e dos dentes. Os membros desses biofilmes mistos têm necessidades diferentes e têm diferentes funções metabólicas, tornando o comensalismo um fenômeno muito comum nos biofilmes. Fenômenos físico-químicos no interior do biofilme - os biofilmes são resistentes às forças físicas como a produzida pela circulação e pelo 24 de

26 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula escoamento do sangue e a ação da saliva na boca. Microorganismos no interior dos biofilmes também estão menos expostos a carências nutricionais, mudanças de ph, radicais de oxigênio, desinfetantes e antibióticos do que organismos do ambiente. Biofilmes são também resistentes à fagocitose, e os fagócitos que tentam atacá-los ainda podem causar mais danos aos tecidos do organismo do que ao próprio biofilme. Outra importante característica que aumenta a resistência dos biofilmes é a presença de matrizes adesivas que possam conter DNA e outros polímeros, predominantemente composto por exopolissacarídeos. O papel da glicose na indução da produção de exopolissacarídeos (EPS) pode ter várias funções: servir como um substrato da síntese de EPS (armazenamento de glicose) ou um modo de defesa (sinal para se proteger do sistema imunológico do nosso organismo), subprodutos do carbono podem induzir a regulação genética dos microrganismos encontrados no biofilme e desempenham um papel essencial na formação deste. Bactérias predominantemente produtoras de H2S que sobrevivem no biofilme da língua são apontadas como uma das principais causas do mau hálito ou halitose, entre elas espécies de Veillonella e Actinomyces. 11. (IESES TRT 14ªRegião (RO e AC) Analista Judiciário -214) Assinale a alternativa correta sobre a placa bacteriana em periodontia: a) Só pode ser encontrada nas superfícies duras naturais da cavidade bucal. b) O cálculo dentário é um depósito descalcificado que se forma sobre os dentes. c) A película adquirida origina-se da saliva. d) A placa bacteriana e a matéria alba podem ser removidas com jatos de água. e) O tártaro é um fator mais irritante aos tecidos gengivais do que a placa bacteriana. 25 de

27 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula Comentário: Estrutura associada à placa bacteriana é a película adquirida de saliva, um filme orgânico muito delgado (,1 a 1 µm de espessura), acelular, constituído principalmente pela glicoproteína salivar ou mucina Gabarito: Letra C 12.( FUNTEF-PR - Cirurgiã Dentista - Pref. Joaquim Távora/PR 215) Os biofilmes dentais são uma comunidade microbiana imersa em matriz extracelular de polímeros derivados dos microorganismos e do hospedeiro, que está aderida aos dentes e às estruturas não renováveis na cavidade bucal, onde: A) os micro-organismos da cavidade bucal se depositam de forma aleatória sobre dentes, próteses, restaurações e implantes. B) a maioria dos micro-organismos apresentam baixa resistência aos agentes antimicrobianos quando cresce no biofilme. C) a natureza, a composição e a estrutura são idênticas para os biofilmes supragengival e subgengival. D) gengivites e periodontites são doenças com natureza, história natural, epidemiologia e manejo terapêutico distintos. E) a presença de gengivite inibe a formação do biofilme dental supragengival. Comentário: É necessário reconhecer que gengivites e periodontites são doenças com história distintos, visto que natural, epidemiologia e manejo terapêutico a gengivite está relacionada com o biofilme supragengival e a periodontite, ao subgengival. Gabarito: Letra D 6.ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA CÁRIE DENTAL 6.1 CONTROLE MECÂNICO DA PLACA BACTERIANA 26 de

28 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula É o método mais valioso para controle de placa bacteriana, atuando na sua prevenção e remoção. É uma técnica simples constituída por vários dispositivos de limpeza dos dentes como as escovas dentais, escovas interproximais e os fios dentais. Escovas Dentais É a maneira mais adequada de remoção do biofilme, aceita e adotada universalmente. O consumo de escova dentária por pessoa/ano no Brasil é de,9 unidade, quando o ideal, recomendado tanto pelos cirurgiões dentistas quanto pelos fabricantes são quatro unidades por pessoa ao ano (Alcântara,1999). Várias técnicas de escovação foram preconizadas, envolvendo diferentes tipos Modificado); de movimentos: vibratório (Stillman, rolante (Rolling Stroke, Stillman Bass); circular (Fones); vertical (Leonard) e horizontal (Esfregação). Estudos indicam um maior potencial de redução de placa, em crianças e em adolescentes, com uso das técnicas de esfregação horizontal e de Fones e, em adultos, com uso da técnica de Bass, o tempo necessário para uma escovação ideal pode variar de 24 a 6 segundos em um adulto. Fios Dentais Nas faces proximais, o fio/fita dental está fortemente indicado para aqueles indivíduos sem muito espaço interdental Este deve ser passado sob fricção desde o sulco até a porção mais coronal. Escovas Unitufo Usadas para higienizar regiões de difícil acesso por outros instrumentos de higiene oral como: áreas de bi ou trifurcações molares, ameias muito grandes, resultantes de cirurgias periodontais. Outros dispositivos auxiliares no controle mecânico da placa, pelo indivíduo estão disponíveis no mercado odontofarmacêutico como os estimuladores interproximais de Borracha e escovas elétricas. Raspagem Supragengival 27 de

29 Realizada pelo Cirurgião-dentista com Prof. Raquel Ramos de Leu Aula instrumentos manuais ou ultrassônicos, sendo que os últimos trazem melhores resultados. Ela é muito válida e em pacientes com nível de limpeza ideal deve ser realizada de seis em seis meses. 6.2 CONTROLE QUÍMICO DE PLACA BACTERIANA Existem duas razões que justificam a utilização deste método, a primeira diz respeito que tanto a cárie quanto a doença periodontal são de origem bacteriana, e deste modo substâncias antibacterianas poderiam ser utilizadas para combatê-las; e a segunda é pela existência de indivíduos que possuem dificuldades no controle mecânico de placa, e assim as substâncias antibacterianas poderiam tentar compensar a desmotivação para uma boa limpeza dos dentes. Agentes Químicos no Controle da Placa Supragengival Diversas substâncias antimicrobianas coadjuvantes aos procedimentos mecânicos têm sido utilizadas com a finalidade de exercer um controle químico do biofilme bacteriano dental, tais como: anti-sépticos, antibióticos específicos, enzimas, agentes não enzimáticos que alteram o metabolismo bacteriano e substâncias que interferem com a adesão dos microrganismos. Dentifrícios O efeito de limpeza de um dentifrício está relacionado com o seu conteúdo de abrasivos (carbonato de cálcio, fosfato de cálcio, sulfato de cálcio, bicarbonato de sódio, cloreto de sódio, óxido de alumínio e silicato) e de detergentes (sulfato de sódio, sarcosinato de sódio). Além dessas substâncias, os dentifrícios apresentam agentes umectantes (glicerina, sorbitol), agentes engrossantes (celulose de carboximetil, alginato, amilose), agentes aromáticos,água e corantes. Para obter eficiência, o dentifrício deve ser colocado entre as cerdas e em pequena quantidade, 28 de

30 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula evitando a formação excessiva de espuma, que dificulta a visualização dos dentes e induz a uma rápida sensação de perfume e frescor na boca, fazendo com que o paciente, por vezes, finalize a escovação antes da completa limpeza dos dentes. Estudos de longa duração sobre a eficiência da instrução do paciente e de programas de motivação em adolescentes demonstraram que são necessárias 3,5 horas de instruções e de motivação para se obter reduções clinicamente significativas de níveis de placa individuais. Os dentifrícios são ineficazes para a remoção da placa, porém, são muito usados na veiculação de flúor e outras substâncias que eliminam ou reduzem a placa e a cárie. 13. ( AOCP - Cirurgião Dentista - Dentística - EBSERH/HU-UFJF 215) Sobre os dentifrícios, assinale a alternativa INCORRETA. (A) O Ministério da Saúde não recomenda a utilização de dentifrícios com baixas concentrações de fluoretos mesmo para crianças na idade préescolar. (B) A presença de abrasivos nos dentifrícios facilita a remoção de placa e pigmentos sem produzir recessão gengival. (C) Ainda que dentifrícios fluoretados sejam benéficos para a prevenção da cárie, eles não têm demonstrado rotineiramente eficácia no controle da inflamação gengival. (D) A abrasão da cervical dos dentes tem etiologia multifatorial, mas em muitos casos é resultado da escovação com excesso de pressão da escova. (E) Visto que a higiene bucal é fundamental para a manutenção da saúde bucal, os profissionais devem se esforçar para que os pacientes realizem técnicas de escovação com respaldo científico e, ainda que a forma com que escovam seus dentes seja satisfatória, se não for uma técnica descrita em literatura, devem ser incentivados a modificá-la. Comentário: A técnica empregada ou a qualidade do material dentário preventivo que se usa, a destreza com que o indivíduo higieniza seus 29 de

31 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula dentes e tecidos moles bucais vinculada à habilidade do indivíduo e o seu grau de instrução de higiene oral que recebeu e) são fatores determinantes para a remoção do biofilme dentário supragengival e a consequente promoção da saúde. Gabarito: Letra E AGENTES QUÍMICOS -Antibióticos -Enzimas -Anti-sépticos bisbiguanidas -Compostos de amônio quaternário -Fenóis e óleos essenciais -Produtos naturais -Fluoretos -Sais de metal -Agentes oxidantes -Detergentes -Aminoálcoois CARACTERÍSTICAS DESEJADAS NOS AGENTES ANTIMICROBIANOS -Especificidade contra microorganismos causadores da doença -Eficácia -Substantividade (tempo de contato que une a substância ao substrato num dado meio) -Segurança (ausência de efeitos colaterais graves) -Estabilidade (manter características à temperatura ambiente) ANTI-SÉPTICOS FRACOS (triclosan, citrato de zinco) ANTI-SÉPTICOS INTERMEDIÁRIOS 3 de

32 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula (compostos quaternários de amônia, agentes oxidantes, óleos essenciais) ANTI-SÉPTICOS FORTES (cloridrato de clorexidina, fluoreto de estanho, fluoreto de sódio) embora ANTIBIÓTICOS: existam evidências de prevenir cárie e gengivite, não devem ser usados tanto topicamente como sistemicamente para tratamento da gengivite devido a relação risco benefício. ENZIMAS: agentes antiplaca (enzimas como dextranase, mutanase e várias proteases) - baixa substantividade e efeitos colaterais. Amino glicosidase para melhorar a resposta do hospedeiro. Não existem estudos a longo prazo e os resultados são contraditórios. SANGUINARINA, EXTRATO DE ERVAS E PRÓPOLIS: não há indícios de resultados satisfatório que indicam a sua utilização. DETERGENTES (LAURILSULFATO DE SÓDIO) são ingredientes comuns de pastas de dentes e bochechos onde o é o mais comum. Apresentam baixa substantividade de 5-7 horas, efeitos colaterais como respostas alérgicas e não existem avaliações clínicas em longo prazo. DELMOPINOL e OCTAPNOL. São compostos etanólicos que apresentam efeitos 5 a 125 vezes menor que a Clorexidina. Provavelmente atuam diminuindo a tensão superficial das superfícies dificultando a adesão bacteriana. Resultados em curto prazo demonstram uma modificação da microbiota a uma composição mais compatível com saúde gengiva e em médio prazo. Apresentam efeitos colaterais como sensação transitória de anestesia de ponta da língua e modificação de sensação gustativa. Não estão disponíveis comercialmente. AGENTES OXIGENANTES (Peróxido de Hidrogênio 1,5%): tratamento da GUN, aftas, irritações. Existem poucos dados de seu efeito antiplaca que justifiquem sua utilização. POVIDONA IODINE têm sido propostos mas com efeito antiplaca não apreciável. Apresenta baixa substantividade de somente 6 minutos. Como bochechos pode levar a efeitos colaterais afetando a função da 31 de

33 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula tireóide. CLOREXIDINA É batata!!!!! O Digluconato de clorexidina é a formulação mais utilizada. É uma bisbiguanida de amplo espectro bacteriano, atingindo bactérias gram positivas, gram negativas, vírus e fungos. Pode ser bactericida ou bacteriostática dependendo da concentração. Seu efeito antiplaca se deve à substantividade. superfícies com Sendo uma molécula catiônica, tem afinidade por carga elétrica negativa como paredes celulares bacterianas, diferentes superfícies da cavidade bucal, assim como película adquirida e saliva. Um bochecho com Clorexidina promove redução dos níveis bacterianos por até 12 horas. Deve ser usada somente 3 segundos após a escovação, pois os íons livres, monofosfato de sódio e detergentes dos dentifrícios diminuem sua retenção. A clorexidina tem propriedades catiônicas. A molécula é simétrica, com 2 anéis 4 cloro-fenil e 2 grupos etano pentânicos ligados por uma cadeia central do hexametileno. USO COMERCIAL Podem ser encontrados em diversos produtos como géis, spray, e pastas de dente e vernizes, entretanto os bochechos são os mais utilizados nas formulações de.2 e.12%. 15ml 2x ao dia de solução de bochecho a,12% previne o desenvolvimento da placa supragengival e da gengivite. INDICAÇÕES: em pós operatórios; auxiliam o controle mecânico de placa bacteriana; em pacientes debilitados fisicamente e mentalmente; em pacientes com problemas sistêmicos que predisponham a infecções orais, em especial a Candidíase; em pacientes com alto risco a cárie; em úlceras orais recorrentes; em pacientes em uso de aparelho ortodôntico e ou removíveis; em pacientes hospitalizados; em implantodontia. 32 de

34 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula EFEITOS COLATERAIS Perda do paladar, descamação da mucosa, manchamento de dentes e de língua e restaurações. 14.(FCC - TRT - 15ª Região - Analista Judiciário - OdontologiaEndodontia - 215) Paciente com 22 anos de idade, sexo masculino, tem indicação para a realização de necropulpectomia no dente 27. Antes dos procedimentos clínicos, tendo em vista os procedimentos de biossegurança, a higienização da cavidade bucal do paciente a) é desnecessária, pois não reduz a contaminação pela microbiota planctônica presente nas mangueiras de água. b) requer a escovação com dentifrício fluoretado e lavagem abundante para não deixar resíduos que afetem a desinfecção dos canais. c) deve ser efetuada com bochecho com água oxigenada 1 volumes, diluída na proporção 1:1, por 3 segundos. d) não deve ser efetuada por pacientes vulneráveis ao desenvolvimento de endocardite bacteriana, devido ao risco de infecção cruzada. e) deve ser feita com bochecho com solução de gluconato de clorexidina a,12% por um minuto. Comentário: A cavidade bucal é a primeira porta de entrada para microorganismos patogênicos que causam infecções sistêmicas. Após um minuto da sua administração, ocorre uma redução do número de bactérias aeróbias e anaeróbias de 87% e 84%, respectivamente, e após cinco horas esta redução pode chegar a 88% e 92%. Gabarito: Letra E Fluoretos Os fluoretos são amplamente usados na prevenção da cárie dental. Atualmente o flúor dos dentifrícios é considerado a razão principal do declínio da cárie observado em todos os países. Além de atuar como redutor do índice de cárie (Na e MFP Na), destaca-se sua ação 33 de

35 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula antimicrobiana que parece estar relacionada ao acúmulo e metabolismo das bactérias e à presença do íon estanho na composição (fluoreto estanhoso). O fluoreto estanhoso é conhecido como maior possuidor de propriedades antiplaca. São encontrados no mercado sob a forma de gel, solução ou verniz. Os vernizes com flúor são utilizados na prevenção de cárie, na redução do acúmulo de placa e na diminuição da hipersensibilidade dentinária. Eles possuem alguns inconvenientes como: fluorose até o óbito, alterações de paladar, manchas nos dentes, curta vida útil. Os fluoretos são aceitos pela A.D.A como efetivos no controle e redução das principais doenças bucais, mas não como redutor de placa bacteriana. Óleos Essenciais São compostos fenólicos que agem inespecificamente sobre bactérias, não havendo desequilíbrio nem proliferação de microrganismos oportunistas. O único agente nesta categoria é o Listerine. São largamente utilizados como desinfetantes, antifúngicos e antissépticos, pois agem nos microrganismos rompendo a parede bacteriana, inibindo os sistemas enzimáticos e diminuindo os lipopolissacarídeos e o conteúdo protéico da placa bacteriana. Os óleos essenciais são inalteráveis e possuem baixa substantividade. Seus efeitos colaterais são: sensação de queimação, gosto amargo, manchas nos dentes e injúrias no tecido bucal. Sua posologia é de bochechos duas vezes ao dia durante 3 segundos. Alguns autores afirmam que os óleos essenciais possuem efeitos benéficos para a gengivite por diminuírem a síntese de prostaglandinas e quimiotaxia para neutrófilos, reduzindo os sinais clínicos de inflamação. Em um estudo constatou que o Listerine reduziu de 2 a 34% da placa e de 28 a 34% da gengivite. Agentes Oxidantes O peróxido de hidrogênio e o peróxido de sódio são agentes oxidantes na forma de solução oral. Estes atuam sobre microrganismos 34 de

36 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula anaeróbicos, afetando a membrana lipídica e DNA, levando à morte. Possuem como principais indicações: GUNA, periodontite por tempo limitado, pois seu uso desordenado pode causar desequilíbrio na microbiota oral. Apresentam como efeitos colaterais: desequilíbrio da microbiota oral, queimaduras e irritação dos tecidos bucais. Nesta categoria não existem produtos aceitos pela A.D.A. Um exemplo de agente oxidante é o Amonsan da Oral-B. Compostos Quaternários de Amônia São agentes catiônicos tensoativos, favorecendo sua atração sobre as superfícies dos dentes e da placa e alterando a tensão superficial. Neste grupo estão incluídos o cloreto de cetilpiridino (Cepacol e Scope), o cloreto benzalcônico e o cloreto benzetônico. O cloreto de cetilpiridino é efetivo contra gram positivas, provocando o rompimento da parede celular bacteriana. Após sua decomposição na presença da saliva, possuem baixa substantividade, o que limita seu uso. Há relatos que este produto pode chegar a reduzir 35% a placa e 21% a gengivite. Este produto está no mercado sob a forma de soluções para bochechos em concentrações de,5% ou,1%. Seus efeitos colaterais são: manchas nos dentes, queimação e ulceração da mucosa, aumento da formação de cálculo e descoloração da língua. Triclosan e Sais Minerais É um antisséptico não iônico de baixa toxicidade e largo espectro de ação, não provocando desequilíbrios na cavidade bucal. Derivado fenólico,sintético. Apresenta nível moderado antiplaca e substantividade de 5 horas, e rápida liberação de sítios de ligação, devendo ser combinado com produtos que aumentem sua permanência, como é o caso de sua associação ao copolímero Gantrez. Sua ação consiste de desorganizar a membrana celular e inibição específica de enzimas da membrana. O triclosan pode se apresentar como constituinte 35 de

37 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula de dentifrícios à concentração de,2 a,5% e como solução para bochecho à,3%. 15.(IMA- Pref. União/PI Dentista 215) Triclosan é encontrado em alguns dentifrícios. A respeito dessa substância julgue os itens: I. Triclosan tem ação anti inflamatória e anti bacteriana; II. Alta Substantividade; III. Nos dentifrícios podemos encontrar o triclosan na concentração de,3% associado ao citrato de zinco ou ao Gantrez (A) V V V (B) V F V (C) V V F (D) F V V Comentário: O triclosan tem baixa substantividade e possue propriedades antibacterianas e anti-inflamatórias que são aumentadas na presença de gantrez (copolímero do ácido maleico polivinilmetil éter PVM/MA), uma vez que este composto aumenta a substantividade do triclosan e sua retenção na mucosa e na placa bacteriana. Já o zinco garante uma potencialização no efeito antiplaca, por sinergismo no efeito antibacteriano. Gabarito: Letra B Agentes Químicos no Controle da Placa Subgengival O sulco gengival ou bolsa periodontal não são alcançados pelos agentes químicos dos enxaguatórios e dentifrícios, pois estes só agem na placa supragengival. Atualmente têm sido utilizados dispositivos de liberação lenta que têm o objetivo de levar antibióticos e antissépticos para o interior de bolsas mais profundas para tratar sítios ativos da doença periodontal localizada. Pode-se lançar mão dos antibióticos, porém estes possuem problemas com efeitos colaterais e resistência microbiana. O principal grupo indicado é dos betalactâmicos associados 36 de

38 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula ao metronidazol, pois selecionam colônias responsáveis por patologias periodontais. Alguns autores ainda indicam a eritromicina, espiramicina, vancomicina, tetraciclina. Realizar controle de placa através do uso de antibióticos é um método muito radical, pois induz a formação de cepas bacterianas resistentes, selecionando ainda mais estes microrganismos. A melhor opção é realizar a raspagem subgengival e a manutenção da saúde gengival. 16.(VUNESP - Pref. Arujá/SP - Cirurgião Dentista 215) A respeito do uso de dentifrícios fluoretados em odontopediatria, pode-se afirmar: (A) é contraindicado para crianças abaixo dos três anos de idade. (B) até os seis anos de idade deve-se utilizar dentifrícios com concentração de fluoreto entre 145 e 15 ppm. (C) o uso dos dentifrícios dentais fluoretados em baixas concentrações (45 a 55 ppm) é o mais indicado quando constatada a presença de cárie na dentição decídua. (D) o efeito anti-cárie do flúor depende exclusivamente da dose administrada. (E) crianças com menos de seis anos devem utilizar dentifrícios fluoretados em quantidade adequada e com a supervisão rigorosa dos pais ou responsáveis. Comentário: Segundo o Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde, na medida do possível, crianças com menos de 6 anos devem fazer uso de dentifrício fluoretado sob supervisão de um adulto ciente dos riscos da ingestão. O dentifrício deve ser colocado sempre em local inacessível às crianças. O uso de fio dental deve ser introduzido com ajuda de um adulto. Gabarito: Letra E 37 de

39 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula 17.(CONRIO - Pref. Biritiba Mirim/SP Dentista 215) Ocorre quando a placa (que é o acúmulo de bactérias sobre o dente) não é retirada e acaba calcificando, ou seja, endurecendo. Estamos falando de: a) Tártaro. b) Cárie. c) Ameloblastoma. d) Gengivite. e) Alveolite. Comentário: Gente, não temos dúvida...notou que as outras alternativas são patologias e o único sintoma é o tártaro. Gabarito: Letra A 18.(CESPE - STJ - Técnico Judiciário - Saúde Bucal - 215) Acerca dos métodos de prevenção e controle do biofilme dentário, julgue o item subsequente. Embora sua presença não necessariamente resulte em lesão de cárie, o biofilme é um fator contribuinte para o desenvolvimento da doença cárie. Certo Errado Comentário: Embora sua presença não necessariamente resulte em lesão de cárie, o biofilme é fator contribuinte para o desenvolvimento da doença cárie. Gabarito: Certo 7.FLÚOR O flúor não é capaz de interferir nos fatores responsáveis pela doença cárie dental, ou seja, a formação de placa dental e a transformação de açúcares em ácido, nem quando usado isoladamente. Isso mostra a importância dos controles da placa dental e/ou dieta para 38 de

40 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula que um efeito máximo seja obtido, mas extremamente eficiente em reduzir sua progressão. Esta redução da manifestação da doença, em termos dos seus sinais, é um fenômeno essencialmente físico-químico. Quando o açúcar é convertido em ácidos pela placa dental, atinge-se ph crítico para a dissolução dos minerais à base de apatita, porém devido à presença de flúor, uma certa quantidade desses minerais é simultaneamente reposta na forma de fluorapatita. Quando o ph retorna ao normal, a saliva naturalmente tenta repor os minerais perdidos pelo dente, sendo esta propriedade remineralizante ativada pela simples presença de flúor no meio (saliva, placa ou fluido do esmalte dentina). Como resultado do efeito do flúor reduzindo a desmineralização e ativando a remineralização, há uma perda líquida de mineral menor do que se não houvesse flúor presente. 19.(CAIPIMES Dentista - Pref. Rio Grande da Serra/SP 215) O uso de flúor em alta concentração geralmente é feito na forma de verniz. A ação lenta e contínua do flúor tem como consequência a: (A) Desmineralização do esmalte. (B) Remineralização do esmalte. (C) Restauração do dente. (D) Exodontia do dente. Comentário: Segundo o Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil / Ministério da Saúde de 29 Após certo tempo de exposição ao açúcar, o ph se eleva a valores acima dos críticos para o esmaltedentina e a saliva tende a repor os minerais dissolvidos, por meio de um fenômeno denominado remineralização. Gabarito: Letra B Enquanto o flúor incorporado ao dente poderia, a princípio, contribuir para uma maior resistência ao desenvolvimento de cárie, o carbonato tem propriedades antagônicas. Assim, ele participa da composição química dos dentes formando apatita carbonatada. Esta, 39 de

41 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula sendo mais solúvel aos ácidos que a HA (ou AF) explicaria por que a cárie se desenvolve mais rapidamente na dentina que no esmalte, devido à dissolução destes minerais mais solúveis. A concentração maior de carbonato no esmalte dos dentes decíduos que no dos permanentes também seria a melhor explicação do porquê há uma progressão mais rápida da cárie nos primeiros. Por outro lado, isto não implica dizer que a cárie não pode ser controlada em dentina ou nos decíduos. 2. (IMA - Pref. União/PI Dentista - 215) O uso de Flúor tem sido o grande responsável pelo não desenvolvimento da doença cárie. Em relação ao flúor julgue os itens abaixo: I. Presença de flúor na cavidade bucal reduz a desmineralização; II. Após colocação de flúor na cavidade bucal, uma parte reage quimicamente com as estruturas dentais, a maior parte é ingerida e pequena quantidade é absorvida diretamente pela corrente sanguínea através da mucosa bucal; III. Quando ingerimos água fluoretada, o fluoreto é absorvido e circulando pelo sangue irá atingir as glândulas salivares, sendo secretado na saliva; (A) V V V (B) V F F (C) V V F (D) F V V Comentário: Exatamente todas estão corretas. No metabolismo do flúor após a colocação de qualquer quantidade de flúor na cavidade bucal, de imediato uma parte reage quimicamente com as estruturas dentais, a maior parte é ingerida e pequena quantidade é absorvida diretamente pela corrente sanguínea através da mucosa bucal. Durante o trajeto no trato gastro intestinal, outra porção do flúor atravessa as membranas celulares e alcança a corrente sanguínea, de onde se acumula nos ossos. 4 de

42 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula Finalmente o restante é excretado, principalmente pelos rins, pelas fezes e pelo suor Gabarito: Letra A Em adição, a concentração de carbonato é alta no dente recémerupcionado, sendo que o desenvolvimento da cárie se inicia através da dissolução deste mineral. Deste modo, menor concentração de carbonato deveria ser desejável, e isto tem sido observado quando da mineralização do esmalte na presença de flúor. Assim, se existe algum efeito sistêmico devido ao flúor ingerido, isto poderia ser atribuído mais a uma diminuição do que à quantidade de AF no de carbonato dente. Entretanto, isto também ocorreria independentemente da ingestão de flúor. Deste modo, quando é feita uma aplicação tópica de flúor profissional em um dente recém-erupcionado, ou na dentina logo após uma raspagem radicular, há uma dissolução da apatita carbonatada com reestruturação mineral do dente. O mesmo ocorreria quando do uso regular de dentifrício fluoretado. Quando o flúor é ingerido, durante a amelogênese haverá menor reabsorção de proteínas, formando um esmalte mais poroso, refletindo-se em opacidade que caracteriza a fluorose dental. Embora o esmalte mais poroso devido à ingestão de flúor não seja necessariamente mais suscetível à cárie, dados atuais sugerem que defeitos de formação do esmalte por outras causas podem explicar uma maior atividade ou risco à doença. Assim, quando água fluoretada é ingerida continuamente ou dentifrício fluoretado é usado regularmente, só será crítico para o esmalte um ph inferior a 4,5. Deste modo, há uma faixa de segurança entre ph 4,5 e 5,5, na qual o flúor exerce um dos seus efeitos para controlar o desenvolvimento da cárie dental. Na sua ausência, e quando de um ph menor que 5,5, porém maior que 4,5, haverá dissolução de minerais do 41 de

43 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula esmalte. Embora na presença de flúor a dissolução de minerais tipo HA ou AF não seja evitada, uma certa quantidade de cálcio e fosfato é simultaneamente reposta para o esmalte na forma de FA. Assim, o resultado da simples presença de flúor no meio ambiente bucal será uma redução de perda de minerais, interferindo diretamente com a desmineralização do esmalte. O flúor é mais eficiente para repor pequenas perdas de minerais do que para remineralizar manchas brancas. Deste modo, é mais importante controlar a progressão da cárie escovando os dentes regularmente com dentifrício fluoretado do que tentar curar o dente de uma mancha branca usando aplicação tópica de flúor profissional. AÇÃO DO FLÚOR E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS FLÚOR SISTÊMICO MEIOS DE USAR E BENEFÍCIOS A fluoretação da água é um dos meios de saúde pública para manter flúor constante na cavidade bucal. Meios de usar flúor sistêmico A educação para a saúde bucal com escovação com dentifrício fluoretado foi uma conquista do Sistema Único de Saúde (SUS), e os Municípios que tornaram isto possível podem orgulhar-se de ter hoje uma população infantil com dentes mais saudáveis. Atualmente, o efeito da fluoretação da água tem sido diluído por outras medidas para o controle da doença, e o impacto de prevalência da cárie reduziu para valores de 2% com tendência à decrescer. É o que os sanitaristas denominam 42 de

44 atenuação relativa da força do Prof. Raquel Ramos de Leu Aula método. Um dos problemas mundiais para o sucesso fluoretação da água é o controle da concentração adequada. Fluoretação do sal de cozinha Há limitações do programa de fluoretação do sal no Brasil. Suplementos pré-natal Não há razão para a prescrição de flúor pré-natal. Suplementos pós-natal Não há segurança para o uso destes suplementos e também são oferecidos ao consumidor na forma de medicamentos na maioria das vezes contendo flúor associado a outras substâncias. A análise dos produtos do mercado brasileiro permitiu concluir que quem administra esses suplementos provocará: -uma sobredose em crianças de a 3 anos de idade, em termos do risco de fluorose dental; -uma subdosagem em crianças com mais de 2 anos, considerando o benefício de redução de cárie. 21.(FAFIPA - Pref. Conselheiro Mairinck/PR Dentista 215) A ingestão de flúor durante o período de formação dos dentes pode levar à seguinte alteração no esmalte dental: A) fluorite dental. B) fluorose dental. C) fluorise dental. D) fluante dental. 43 de

45 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula Comentário: Segundo o Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil / Ministério da Saúde de 29 a fluorose dentária é o resultado da ingestão crônica de flúor durante o desenvolvimento dental que se manifesta como mudanças visíveis de opacidade do esmalte devido a alterações no processo de mineralização. Gabarito: Letra B FLÚOR TÓPICO MEIOS DE USAR E BENEFÍCIOS Toda vez que o flúor tópico é utilizado, ocorre uma reação química com a estrutura mineralizada dos dentes, formando produtos que interferem com a posterior progressão da cárie. Destes produtos, o responsável pelo efeito do flúor tópico é um mineral tipo fluoreto de cálcio ( CaF2 ), o qual funcionando como um reservatório, tentaria manter o flúor constante no meio para interferir com o desenvolvimento da cárie. Dentifrícios fluoretado O flúor do dentifrício é capaz de reduzir a perda de mineral do esmalte do dente íntegro, ou ativar a reposição de mineral do dente com lesão de cárie. A eficiência do dentifrício fluoretado assenta-se na regularidade da escovação, uma vez que o flúor interfere na dinâmica do processo de cárie. Assim, ao mesmo tempo em que a placa dental é desorganizada periodicamente, diminuindo seu potencial patogênico, o flúor ajuda a saliva a repor as pequenas quantidades de minerais perdidas pelo dente. Ele é fundamental para controlar tanto a cárie de esmalte como de dentina. Bochechos com flúor A indicação tem sido o bochecho diário de NaF a,5%. 44 de

46 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula É especialmente indicada para pacientes que tenham indicadores de atividade de cárie ou de risco e a justificativa de aplicar logo após a erupção é devido ao fato de que o esmalte recém-formado é rico em carbonato. Indicada também em indivíduos com deficiência salivar. Particularmente para aqueles que sofrem radioterapia da região da cabeça e pescoço e após uma semana já manifestam xerostomia, uma das indicações clássicas tem sido o uso de ATFP. Após cirurgia periodontal. Particularmente quando a dentina radicular é exposta, considerando sua maior suscetibilidade à cárie comparativamente ao esmalte. Após reabilitações Além da relativa proteção da superfície dental remanescente, não deve ser descartada a aplicação tópica de flúor profissional na cavidade antes das restaurações. Isto não só reduz a sensibilidade dentinária, como descrito, como funciona no controle da cárie secundária. Em pacientes especiais e em pacientes ortodônticos O Flúor gel acidulado é mais reativo em termos de formar CaF2 no esmalte dentina podendo ser mais eficiente para controlar a cárie dental, por 4 minutos recomendando ao paciente não comer ou beber por pelo menos 3 minutos pós o procedimento. 22.(CONPASS - Pref. MACAU/RGN - Dentista 214) A múltipla exposição aos fluoretos implica maior risco de desenvolvimento da fluorose dentária, em diferentes graus, e, portanto, requer a adoção de práticas de uso seguro, consciente e parcimonioso. Considerando-se essa assertiva, o uso do Fluor gel a 1,23%: A) Não apresenta risco de fluorose dentária, pois apesar da alta concentração, a frequência é baixa. 45 de

47 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula B) Em revisão sistemática da literatura há indicação de 37% a 9% de redução de cárie quando do uso individual. C) É recomendado para populações onde métodos de alta frequência são fáceis. D) Por falta de evidências científicas, não há indicação de uso em gestantes. E) Todas as alternativas estão erradas. Comentário: Bem, a literatura é clara ao relatar que durante o período pré-natal as gestantes não devem receber suplementos de flúor porque placenta age como barreira semi-permeável para passagem de flúor e estudos demonstram que não há redução de cárie em dentes decíduos de filhos de gestantes que ingeriram flúor. Gabarito: Letra D Materiais liberadores de flúor Os materiais ionoméricos liberam quantidades maiores de flúor no início, a qual se vai reduzindo em função do tempo. Quando os pacientes estão escovando os dentes, esses materiais ganham flúor dos dentifrícios e mantêm uma liberação constante (sobrecarga). TOXICIDADE DO FLÚOR Toxicidade aguda Foi estabelecido que em nenhum procedimento odontológico uma pessoa pode estar sujeita a uma dose igual ou superior a 5, mg F/kg de peso corpóreo esta dose tem sido chamada de dose provavelmente tóxica (DPT). Risco de toxicidade aguda com flúor sistêmico 46 de

48 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula Embora a água fluoretada ou o sal fluoretado sejam totalmente seguros quanto à toxicidade aguda, o mesmo não pode ser dito dos suplementos de flúor. Risco de toxicidade aguda com método tópico Não há nenhum risco envolvido com o uso de dentifrício. O tradicional flúor em gel acidulado contém 12.3 ppm F, sendo totalmente seguro quanto à letalidade. Os vernizes fluoretados contêm 22.3 ppm F, entretanto, os níveis sangüíneos após a aplicação de verniz são menores do que os da aplicação de gel com moldeiras. Espuma fluoretada tem sido utilizada com a alegação de que seria mais segura que flúor em gel. MECANISMOS DE DESENVOLVIMENTO DA FLUOROSE DENTAL A fluorose dental é decorrente da ingestão de flúor durante a formação dos dentes. A célula que faz esmalte, o ameloblasto, primeiro sintetiza uma matriz contendo 25% de proteínas. Em seguida, ao mesmo tempo em que essa matriz é reabsorvida, o esmalte se mineraliza. O produto final é uma estrutura contendo 95% de minerais, 4% de água e menos de 1% de proteínas. Porém, quando o flúor é ingerido, ele circula pelo sangue sendo distribuído para todos os tecidos. Presente na matriz do esmalte, o flúor inibe a reabsorção de proteínas, cujo mecanismo não é bem conhecido. O que importa é que se forma um esmalte tendo mais proteínas e maior porosidade. Esta maior porosidade interna é responsável pelas opacidades do esmalte, com os reflexos clínicos decorrentes. Os defeitos de formação do esmalte dependem da dose a que a criança é submetida, havendo uma relação linear dose efeito entre mg F/dia/kg de peso corpóreo e prevalência de fluorose dental. 47 de

49 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula A fluorose compromete simultaneamente incisivos superiores e primeiros molares. Crianças que vivem em regiões montanhosas têm maior prevalência de fluorose dental que outras que ingerem flúor pela água na mesma concentração, porém morando em regiões de menor altitude. Deve ser enfatizado que a concentração de flúor no leite materno é desprezível em termos de contribuição para o risco de fluorose dental. A aplicação tópica de flúor profissional não está relacionada com a fluorose dental em função da freqüência de utilização. Bochechos fluoretados, não estão relacionados com fluorose dental, porque eles só são indicados após os 6 anos de idade, quando a criança já tem melhor controle motor para cuspir. No chá preto é encontrada quantidade alta de flúor e o risco de fluorose vai depender da quantidade ingerida por dia. A fluorose dental é decorrente da concentração de flúor no sangue. Para que esta concentração se mantenha constante, é necessária a ingestão contínua (diária) durante a formação dos dentes. Encerramos aqui a nossa primeira aula. Lembre-se não basta apenas ler este material para alcançar o sucesso você deverá ler com frequência, revisar, bem como fazer exercícios. Mais uma dica: recomendamos que aguarde o dia seguinte para fazer a lista dos exercícios aqui disponibilizada, assim, você terá noção dos seus pontos fracos, aquela parte da matéria que não foi totalmente absorvida. Se isso acontecer, volte um pouco e leia com mais atenção. Não se preocupe se você não acertar algumas questões, este é o momento certo. Leia os comentários, identifique o equívoco e tenha certeza que, nas próximas, você irá acertar. Às vezes, ao errar uma 48 de

50 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula questão, aprendemos muito mais, porque aquela sensação cria um registro na nossa mente, então a informação fica guardada por muito mais tempo. 8.Lista de questões apresentadas 1. (UFPR PREFEITURA DE CURITIBA ODONTÓLOGO 24) Com relação a estudos iniciais da etiologia das cáries, alguns autores afirmam que a cárie é causada por ácidos produzidos pelos microorganismos da boca. Podemos denominar essa linha de raciocínio como sendo: a) Teoria vital. b) Teoria química. c) Teoria séptica. d) Teoria químico-parasitária. e) Teoria proteolítica. 2.(CAIPIMES - Pref. Rio Grande da Serra/SP Dentista -215) Os agentes fluoretados que levam à paralisação da cárie e prevenção de novas lesões, possuindo a propriedade de escurecer a região onde são aplicados, são chamados de: A) amálgamas. B) cimentos. C) siliconas. D) cariostáticos. 3.( FUNCEPE - Pref. Itaitinga/CE - Cirurgião Dentista - 215) Em relação aos fatores etiológicos da doença cárie, marque (V) ou (F) a seguir: ( ) O consumo da sacarose aumenta a incidência de cárie. ( ) Um dos fatores mais relevantes é a frequência do consumo da sacarose, muito mais que a quantidade desse consumo. 49 de

51 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula ( ) O leite e o queijo são considerados alimentos altamente cariogênicos, uma vez que reduzem a secreção salivar. ( ) Trata-se de uma doença multifatorial envolvendo o hospedeiro, a microflora cariogênica e uma dieta apropriada. ( ) Os estreptococos do grupo mutans são bactérias cariogênicas, tanto em animais quanto em humanos. A. V V F V V. B. V F F V V. C. F V V F F. D. F F V V V. E. V V F V F 4.(FGV - TJ-BA - Analista Judiciário - Odontologia - 215) O potencial acidogênico das bactérias cariogênicas pode ser reduzido por outros microorganismos do biofilme (que convertem ácido láctico em ácidos mais fracos), ou por bactérias que geram produtos alcalinos a partir da arginina ou da ureia. Como exemplo de bactérias que convertem ácido láctico em ácidos mais fracos, pode-se citar: a) Actinomyces spp. b) Streptococos salivarius c) Streptococos sanguinis d) Lactobacillus spp. e) Veilonella spp. 5. (FAUEL - Pref. de Nova Olímpia/PR - Cirurgião Dentista - 215) Assinale a alternativa incorreta com relação a doença cárie: a) A cárie é considerada como um desequilíbrio no processo DES (desmineralização) x RE (remineralização) do esmalte e ocorre quando a saída de íons cálcio fosfato é maior que a sua reposição. 5 de

52 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula b) A cariogenicidade da placa é determinada pelo atrito mecânico e a descamação da boca; a velocidade de progressão é influenciada pela complexa interação entre os fatores internos e externos. c) A dieta cariogênica é rica em carboidratos refinados, especialmente o açúcar (sacarose), sem necessariamente serem considerados doces ou guloseimas, pois, atualmente com o processo de industrialização dos alimentos, a grande maioria destes tem sacarose na sua composição. d) O trinômio: dente-microorganismos-dieta é fundamental para a produção da cárie dental. Rompida esta cadeia, a cárie somente se produz se dois desses fatores continuarem a atuar, favorecendo a progressão dessa doença. 6.(AOCP - EBSERH/HU-UFJF - Cirurgião Dentista Dentística 215) A doença cárie é multifatorial e deve-se alertar os pacientes sobre todos os fatores que aumentam o risco para sua instalação. O fator que merece maior atenção é: (A) a qualidade do esmalte. (B) a forma de higienização. (C) o acesso ao flúor. (D) o fator econômico. (E) a dieta 7. (FADCT - Pref. Boa Vista da Aparecida/PR Cirurgião Dentista 215) Assinale a alternativa que apresenta uma função da lactoperoxidase, presente na saliva. a) ativar a acuidade gustativa. b) controlar o fluxo salivar. c) manter constante o ph. d) antibacteriana. 8.(FGV - TJ-RO Odontólogo - 215) O fluoreto de cálcio é um mineral que se forma na superfície dos dentes após o contato destes com 51 de

53 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula formas de aplicação tópica de fluoretos. Sobre o mecanismo de ação tópica do fluoreto e suas implicações clínicas, é correto afirmar que: a) forma-se mais fluoreto de cálcio durante a reação de produtos fluoretados com o esmalte cariado comparado ao esmalte hígido; b) o dentifrício fluoretado, por ser um método de baixa concentração de fluoreto, não promove a formação de fluoreto de cálcio na superfície dos dentes; c) o gel de flúor fosfato acidulado dissolve o fluoreto de cálcio formado após o contato dos dentes com o dentifrício fluoretado e por isso as formulações de gel neutras são mais indicadas atualmente; d) a aplicação tópica profissional de flúor não é recomendada em adultos devido ao risco de manchamento das restaurações; e) a aplicação tópica profissional de flúor é mais eficaz na prevenção da cárie do que o uso de dentifrício fluoretado 9.(CONPASS - Pref. Floresta/PE Dentista 215) Crianças em idade pré-escolar, na fase de desenvolvimento do esmalte dentário dos dentes permanentes, apresentam risco para o desenvolvimento de fluorose dentária. Diante disso, é INCORRETO afirmar que: A) Crianças menores de nove anos de idade, deve usar em pequenas quantidades (cerca de,3 gramas, equivalente a um grão de arroz), devido ao risco de fluorose dentária. B) A concentração de flúor adicionada aos dentifrícios, usualmente em torno de 1.1 ou 1.5 ppm, tem, comprovadamente, efeito sobre a prevalência e gravidade da cárie. C) A técnica transversal e o monitoramento dos adultos são altamente recomendáveis na prevenção da fluorose, principalmente em regiões com água fluoretada. D) Com o objetivo de reduzir os riscos de desenvolvimento de fluorose dentária em crianças em idade pré-escolar, têm sido recomendados os dentifrícios com baixa concentração de fluoretos (cerca de 5 ppm F). 52 de

54 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula E) A maioria dos casos relatados na literatura atual aponte para a predominância de fluorose muito leve ou leve, não sendo considerada como um problema de saúde pública por não apresentar impacto na aparência ou na função dentária. 1.(FCC - Odontologia TRE/RR- Analista Judiciário 215) Em relação à cárie dentária, (A) a lesão de cárie dentária ativa inicial tem superfície dura e brilhante. (B) as lesões de cárie dentária se desenvolvem, mesmo com higiene oral efetiva e redução na ingestão de açúcar. (C) indivíduos com baixo risco à cárie dentária podem se transformar em alto risco. (D) lesões marrons nas superfícies vestibulares devem ser restauradas. (E) as lesões ativas, se forem radiculares, não têm sua inatividade viabilizadas. 11. (IESES TRT 14ªRegião (RO e AC) Analista Judiciário -214) Assinale a alternativa correta sobre a placa bacteriana em periodontia: a) Só pode ser encontrada nas superfícies duras naturais da cavidade bucal. b) O cálculo dentário é um depósito descalcificado que se forma sobre os dentes. c) A película adquirida origina-se da saliva. d) A placa bacteriana e a matéria alba podem ser removidas com jatos de água. e) O tártaro é um fator mais irritante aos tecidos gengivais do que a placa bacteriana. 12.( FUNTEF-PR - Cirurgiã Dentista - Pref. Joaquim Távora/PR 215) Os biofilmes dentais são uma comunidade microbiana imersa em matriz extracelular de polímeros derivados dos microorganismos e do 53 de

55 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula hospedeiro, que está aderida aos dentes e às estruturas não renováveis na cavidade bucal, onde: A) os micro-organismos da cavidade bucal se depositam de forma aleatória sobre dentes, próteses, restaurações e implantes. B) a maioria dos micro-organismos apresentam baixa resistência aos agentes antimicrobianos quando cresce no biofilme. C) a natureza, a composição e a estrutura são idênticas para os biofilmes supragengival e subgengival. D) gengivites e periodontites são doenças com natureza, história natural, epidemiologia e manejo terapêutico distintos. E) a presença de gengivite inibe a formação do biofilme dental supragengival. 13. ( AOCP - Cirurgião Dentista - Dentística - EBSERH/HU-UFJF 215) Sobre os dentifrícios, assinale a alternativa INCORRETA. (A) O Ministério da Saúde não recomenda a utilização de dentifrícios com baixas concentrações de fluoretos mesmo para crianças na idade préescolar. (B) A presença de abrasivos nos dentifrícios facilita a remoção de placa e pigmentos sem produzir recessão gengival. (C) Ainda que dentifrícios fluoretados sejam benéficos para a prevenção da cárie, eles não têm demonstrado rotineiramente eficácia no controle da inflamação gengival. (D) A abrasão da cervical dos dentes tem etiologia multifatorial, mas em muitos casos é resultado da escovação com excesso de pressão da escova. (E) Visto que a higiene bucal é fundamental para a manutenção da saúde bucal, os profissionais devem se esforçar para que os pacientes realizem técnicas de escovação com respaldo científico e, ainda que a forma com que escovam seus dentes seja satisfatória, se não for uma técnica descrita em literatura, devem ser incentivados a modificá-la. 54 de

56 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula 14.(FCC - TRT - 15ª Região - Analista Judiciário - OdontologiaEndodontia - 215) Paciente com 22 anos de idade, sexo masculino, tem indicação para a realização de necropulpectomia no dente 27. Antes dos procedimentos clínicos, tendo em vista os procedimentos de biossegurança, a higienização da cavidade bucal do paciente a) é desnecessária, pois não reduz a contaminação pela microbiota planctônica presente nas mangueiras de água. b) requer a escovação com dentifrício fluoretado e lavagem abundante para não deixar resíduos que afetem a desinfecção dos canais. c) deve ser efetuada com bochecho com água oxigenada 1 volumes, diluída na proporção 1:1, por 3 segundos. d) não deve ser efetuada por pacientes vulneráveis ao desenvolvimento de endocardite bacteriana, devido ao risco de infecção cruzada. e) deve ser feita com bochecho com solução de gluconato de clorexidina a,12% por um minuto. 15.(IMA- Pref. União/PI Dentista 215) Triclosan é encontrado em alguns dentifrícios. A respeito dessa substância julgue os itens: I. Triclosan tem ação anti inflamatória e anti bacteriana; II. Alta Substantividade; III. Nos dentifrícios podemos encontrar o triclosan na concentração de,3% associado ao citrato de zinco ou ao Gantrez (A) V V V (B) V F V (C) V V F (D) F V V 16.(VUNESP - Pref. Arujá/SP - Cirurgião Dentista 215) A respeito do uso de dentifrícios fluoretados em odontopediatria, pode-se afirmar: 55 de

57 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula (A) é contraindicado para crianças abaixo dos três anos de idade. (B) até os seis anos de idade deve-se utilizar dentifrícios com concentração de fluoreto entre 145 e 15 ppm. (C) o uso dos dentifrícios dentais fluoretados em baixas concentrações (45 a 55 ppm) é o mais indicado quando constatada a presença de cárie na dentição decídua. (D) o efeito anti-cárie do flúor depende exclusivamente da dose administrada. (E) crianças com menos de seis anos devem utilizar dentifrícios fluoretados em quantidade adequada e com a supervisão rigorosa dos pais ou responsáveis. 17.(CONRIO - Pref. Biritiba Mirim/SP Dentista 215) Ocorre quando a placa (que é o acúmulo de bactérias sobre o dente) não é retirada e acaba calcificando, ou seja, endurecendo. Estamos falando de: a) Tártaro. b) Cárie. c) Ameloblastoma. d) Gengivite. e) Alveolite. 18.(CESPE - STJ - Técnico Judiciário - Saúde Bucal - 215) Acerca dos métodos de prevenção e controle do biofilme dentário, julgue o item subsequente. Embora sua presença não necessariamente resulte em lesão de cárie, o biofilme é um fator contribuinte para o desenvolvimento da doença cárie. Certo Errado 19.(CAIPIMES Dentista - Pref. Rio Grande da Serra/SP 215) O uso de flúor em alta concentração geralmente é feito na forma de verniz. A ação lenta e contínua do flúor tem como consequência a: (A) Desmineralização do esmalte. 56 de

58 Prof. Raquel Ramos de Leu Aula (B) Remineralização do esmalte. (C) Restauração do dente. (D) Exodontia do dente. 2. (IMA - Pref. União/PI Dentista - 215) O uso de Flúor tem sido o grande responsável pelo não desenvolvimento da doença cárie. Em relação ao flúor julgue os itens abaixo: I. Presença de flúor na cavidade bucal reduz a desmineralização; II. Após colocação de flúor na cavidade bucal, uma parte reage quimicamente com as estruturas dentais, a maior parte é ingerida e pequena quantidade é absorvida diretamente pela corrente sanguínea através da mucosa bucal; III. Quando ingerimos água fluoretada, o fluoreto é absorvido e circulando pelo sangue irá atingir as glândulas salivares, sendo secretado na saliva; (A) V V V (B) V F F (C) V V F (D) F V V 21.(FAFIPA - Pref. Conselheiro Mairinck/PR Dentista 215) A ingestão de flúor durante o período de formação dos dentes pode levar à seguinte alteração no esmalte dental: A) fluorite dental. B) fluorose dental. C) fluorise dental. D) fluante dental. 22.(CONPASS - Pref. MACAU/RGN - Dentista 214) A múltipla exposição aos fluoretos implica maior risco de desenvolvimento da fluorose dentária, em diferentes graus, e, portanto, requer a adoção de práticas de uso seguro, consciente e parcimonioso. Considerando-se essa assertiva, o uso do Fluor gel a 1,23%: 57 de

59 A) Não apresenta risco de fluorose Prof. Raquel Ramos de Leu Aula dentária, pois apesar da alta concentração, a frequência é baixa. B) Em revisão sistemática da literatura há indicação de 37% a 9% de redução de cárie quando do uso individual. C) É recomendado para populações onde métodos de alta frequência são fáceis. D) Por falta de evidências científicas, não há indicação de uso em gestantes. E) Todas as alternativas estão erradas D D A E D E D A D C C D E E B E A CERTO B A B D 1.Referências Bibliográficas 1.BARATIERI, Luiz N. et al. Dentística, Procedimentos Preventivos e Restauradores. Uso do Flúor. Ed. Santos, Santos SP, 2º ed., 1998, Pág BRAGA, M. M.; MENDES, F. M.; IMPARATO, J. C. P. A doença Cárie Dentária. In: IMPARATO, J. C. P.; RAGGIO, D. P.; MENDES, F. M. Selantes de fossas e fissuras: quando, como e por quê? 1. ed. São Paulo: Livraria Santos Editora, de

60 3.Brasil. Ministério da Saúde. Prof. Raquel Ramos de Leu Aula Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília : Ministério da Saúde, p. : il. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN Fluoretos. 2. Saúde bucal. 3. Promoção da saúde. I. Título. II. Série. 4.Cury JA. Uso do flúor e controle da doença cárie. In: Baratieri LN, Monteiro S, Andrada MAC, Vieira LCC, Ritter AV, Cardoso AC. Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Santos; 21. p DIAS, A. A. Saúde coletiva e legislação à luz do programa de saúde da família. IN: DIAS, A. A. et al. Saúde bucal coletiva metodologia de trabalho e práticas. São Paulo, Ed Santos, p.1-2, FITZGERALD, R. J.; KEYES, P. H. Demonstration of the etiologic role of streptococci in experimental caries in the hamster. J. Am. Dental Association, Chicago, v. 61, p. 9-19, KEYES, P. H. The infectious and transmissible nature of experimental dental caries. Arch. Oral Biol., Copenhagen, v. 1, p , PEREIRA, A. C. (Org.). Odontologia em saúde coletiva: planejando ações e promovendo saúde. Porto Alegre: Artmed, PINTO, V. G. Saúde bucal coletiva. 6ª ed. São Paulo: Santos, 213. de

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