Hiperonirismo e a microestrutura do sono:

Transcrição

1 Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina de Lisboa Hiperonirismo e a microestrutura do sono: Análise de microdespertares, movimentos oculares rápidos, sono alfa-delta e movimentos periódicos do sono Sofia Bento Rebocho Mestrado em Ciências do Sono (3ª Edição) Lisboa, Maio de 2010

2 A impressão desta dissertação foi aprovada pela Comissão Coordenadora do Conselho Cientifíco da Faculdade de Medicina de Lisboa em reunião de 22 de Setembro de 2009

3 Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina de Lisboa Hiperonirismo e a microestrutura do sono: Análise de microdespertares, movimentos oculares rápidos, sono alfa-delta e movimentos periódicos do sono Sofia Bento Rebocho Mestrado em Ciências do Sono (3ª Edição) Dissertação orientada pela Prof. Doutora Teresa Paiva Todas as afirmações efectuadas no presente documento são da exclusiva responsabilidade do seu autor, não cabendo qualquer responsabilidade à Faculdade de Medicina de Lisboa pelos conteúdos nele apresentados.

4 Saber não ter ilusões é absolutamente necessário para se poder ter sonhos. Atingirás assim o ponto supremo da abstenção sonhadora, onde os sentimentos se mesclam, os sentimentos se extravasam, as ideias se interpenetram. Assim como as cores e os sons sabem uns a outros, os ódios sabem a amores, e as coisas concretas a abstractas, e as abstractas a concretas. Quebram-se os laços que, ao mesmo tempo que ligavam tudo, separavam tudo, isolando cada elemento. Tudo se funde e confunde. Fernando Pessoa, in 'O Livro do Desassossego'

5 AGRADECIMENTOS Apesar do processo solitário que implica a elaboração de uma dissertação, esta nunca seria possível sem o contributo de várias pessoas. É com muita satisfação que expresso aqui o mais profundo agradecimento a todos aqueles que tornaram a realização deste trabalho possível, estimulando-me a nível intelectual e emocional. À Professora Teresa Paiva, orientadora desta tese, agradeço o apoio, disponibilidade, a partilha do saber e amizade. Acima de tudo, obrigada por me continuar a acompanhar nesta jornada, por ter acreditado e apostado em mim, e por estimular o meu interesse pelo conhecimento e pela vida académica. À Drª Ana Rita Peralta, pelo apoio e disponibilidade demonstrada no planeamento do projecto de tese. À Dr.ª Fátima Ferreira pela disponibilidade e ajuda na análise dos dados estatísticos. Às minhas colegas de trabalho, Ana Coutinho e Isabel Barradas pela amizade, incentivo constante e pela boa disposição com que inundam o consultório, além de todo o trabalho extra que tiveram para recolher os processos da amostra. A todos os meus colegas de mestrado pelo apoio, amizade e entre-ajuda que demonstraram ao longo destes anos. Saliento a Patrícia Correia e Lígia Ferreira, pelo tempo dispendido na resolução de muitas das minhas dúvidas, nomeadamente na árdua tarefa de estadiar os exames. A todos os meus amigos, com especial agradecimento à Sílvia Santos, Filipa Pires, Margarida Valente e Patrícia Silva pela sua amizade, por todos os

6 momentos de boa disposição e os constantes incentivos que me estimularam a trabalhar nos períodos mais difíceis. A todos os que participaram na tese de forma directa, tanto os pacientes, como as pessoas que constituíram o grupo de controlo, sem os quais seria impossível construir esta dissertação. Sou muito grata a todos os meus familiares pelo incentivo recebido ao longo destes anos, salientando por motivos óbvios, os magníficos pais e irmão que tenho. Sem a vossa educação, espírito de sacrifício e amor incondicional não teria chegado até aqui. Por último ao João Santos, meu namorado, a pessoa que de mais perto acompanhou o meu percurso académico, com todos os altos e os muitos baixos que por vezes nos fazem pensar no pior. Obrigado pelo teu apoio, amor, e todas as palavras de carinho e incentivo.

7 ABREVIATURAS AASM Academia Americana de Medicina do Sono AIM - Activation, Input source, Modulation (Activação, Aferências, Modulação)* ASDA American Sleep Disoders Association (Associação Americana de Distúrbios do Sono)* CENC Centro de Electrofisiologia e Neurologia Clínica ECG Electrocardiograma EEG Electroencefalograma EMG Electromiograma EOG Electroculograma ES Eficiência de sono IAH Índice Apneias/Hipopneias LM Legs Movement (Movimentos das Pernas)* MPS Movimentos periódicos do Sono PGO - Ponto Geniculo-Occipitais PLM Periodic Legs Movements (Movimentos Periódicos das Pernas)* PLMS Periodic Legs Movements in Sleep (Movimentos Periódicos dos Membros no Sono)* PSG Polissonografia REM Rapid Eye Movement (Movimentos Oculares Rápidos)* SNC Sistema Nervoso Central SPSS Software Program Package for Social Sciences SWS Slow Wave Sleep (Sono de ondas lentas)* TTS- Tempo total de sono WASO Wake time after sleep onset (Tempo total acordado durante o sono)* * Na presente tese optou-se pela utilização de abreviaturas da palavra anglo saxónica relativamente aos termos desta forma assinalados, por ser mais utilizado a nível mundial.

8 RESUMO Hiperonirismo e a microestrutura do sono: Análise de microdespertares, movimentos oculares rápidos, sono alfa-delta e movimentos periódicos do sono Sofia Rebocho 1,, Teresa Paiva 1, 2, Fátima Figueiredo 2 1- Centro de Estudos de Neurofisiologia Clínica. 2 Faculdade de Medicina de Lisboa. Palavras-Chave: Hiperonirismo, microdespertares, movimentos oculares rápidos, sono alfa-delta, movimentos periódicos do sono Introdução: O hiperonirismo é uma queixa frequentemente encontrada em clínicas de sono, em vários tipos de patologias, mas é um sintoma que tem merecido pouca atenção. Pode ser definido como a experiência subjectiva de vivência ou recordação de sonhos nocturnos excessivos, com consequente diminuição da qualidade do sono; este sonhar excessivo deve ser para além do mais frequente e persistente no tempo. Uma vez que frequência da recordação onírica tem sido associada com o nível de activação cerebral (AIM Model - Hobson), foi feita uma análise da microestrutura do sono nestes doentes, uma vez que esta pode fornecer correlações de maior activação cerebral. Foi também avaliado o historial clínico destes doentes de modo a traçar de modo objectivo as características clínicas do indivíduos com hiperonirismo. Objectivos: Avaliar e descrever as características clínicas e demográficas dos doentes com hiperonirismo, bem como comparar as alterações da macro e microestrutura do sono nestes indivíduos, em comparação com um grupo normal. Metodologia: O estudo foi dividido em duas partes. Na primeira parte do estudo foram incluídos 32 pacientes com queixas dominantes sobre os sonhos (10 homens e 22 mulheres), com idades compreendidas entre os 25 e os 73 anos (42,8 ± 14,1). Foram analisados os processos clínicos destes doentes, bem como vários questionários, que incluiram um questionário geral sobre o sono (CENC), a escala de Epworth, o

9 questionário de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI), o SCL-90 e um questionário de frequência onírica. A análise dos questionários foi baseada em estatística descritiva e os resultados obtidos foram comparados com dez indivíduos normais (PSQI 5 e Epworth 10) através do teste de Fisher e do teste de Mann-Whitney. Na segunda parte do estudo, foram analisadas as polissonografias de dez doentes com queixas de hiperonirismo (HO) e dez indivíduos normais (N), sendo cada grupo constituído por 4 homens e 6 mulheres, com idades compreendidas entre os 28 e 58 anos. Procedeu-se à análise em ambos os grupos da macroestrutura (TTS, ES, LS, LS REM, N1, N2, N3 e REM) e da microestrutura do sono (despertares, microdespertares, movimentos oculares rápidos, sono alfa-delta e movimentos periódicos do sono). Para avaliar as diferenças entre os dois grupos foram usados o teste de Mann-Whitney e o teste de Fisher (valores significativos p<0,05). Os pacientes com síndromas de dor crónica, distúrbio de comportamento do sono REM, índice de apneia/hipopneia> 5/h, epilepsia, terrores nocturnos, narcolepsia e que apresentavam consumo de drogas ilícitas e uso de fármacos com acção no sistema dopaminérgico foram excluídos. Resultados: Em relação à primeira parte do trabalho, foram encontradas diferenças significativas em relação às cefaleias (HO= 20 vs N= 2; p=0.03), stress (HO= 16 vs N= 1; p=0.03) e ansiedade (HO= 21 vs N= 1; p= 0.00). Todos os indivíduos com hiperonirismo referiram fadiga diurna, enquanto que no grupo de controlo apenas foi referida por três indivíduos. Os primeiros apresentaram ainda resultados mais elevados em relação ao PSQI (HO= 10,8 vs N= 2,9; p= 0.00) e à escala de Epworth (HO= 9,6 vs N= 2,4; p= 0.00), existindo diferenças significativas entre os dois grupos. O questionário de frequência onírica mostrou ainda diferenças em relação à frequência dos sonhos (HO= 84,3% sonha quase todas as manhãs e 15,7% várias vezes por semana. No grupo de normais 10% referiram sonhar menos de uma vez por mês; 50% uma vez por mês e 40% duas a três vezes por mês). Em relação à positividade/negatividade e realismo dos sonhos os resultados foram semelhantes, aparentando apenas terem maior grau de criatividade e intensidade. Na segunda parte do trabalho, não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos em relação à eficiência do sono (HO= 90,2 vs N= 91,4; p= 0.677), latência do sono (HO= 15,2 min vs N= 12,1; p= 0.289), latência do sono REM (HO= 113 min vs N= 99 min; p= 0.290). Em relação à duração percentual das diferentes fases do sono também não se encontraram diferenças significativas (N1: HO= 8,9% vs N= 7,2%, p= 0.515; N3 : HO= 15,3% vs N= 16,4%, p= 0.647; REM: HO= 22% vs N= 19%; p=

10 0.224), excepto para a fase N2 (HO= 53,8% vs N= 57,6%; p= 0.04). A análise da microestrutura do sono revelou diferenças significativas entre os dois grupos relativamente aos despertares (HO= 22,1 vs N= 14,5; p= 0.005), microdespertares (HO= 9,5/h vs N= 4,5/h; p= 0.000), movimentos periódicos do sono (HO= 1,98/h vs N= 0,48/h; p= 0.000) e densidade REM (HO= 8,36/h vs N= 5,34/h; p= 0.001). Verificou-se a presença de sono alfa-delta em quatro dos indivíduos (40%), não se registando nenhum caso nos indivíduos normais. Conclusões: Os resultados indicam que as queixas relacionadas com o sonhar excessivo são um problema clinico real, que afecta o dia-a-dia destes pacientes. Ao serem comparados com os indivíduos normais, verificou-se um conjunto de sintomas relacionados com fadiga e com uma privação parcial do sono. Enquanto a macroestrutura do sono parece não apresentar grandes alterações nos pacientes com queixas de hiperonirismo, a análise da microestrutura do sono, nomedamente dos despertares, microdespertares e densidade REM, revelou diferenças significativas entre os dois grupos, o que pode contribuir para uma fragmentação do sono e excesso de memórias oníricas com consequente redução da qualidade do sono. Os movimentos periódicos do sono, embora apresentem diferenças significativas entre os dois grupos, estavam dentro dos parâmetros da normalidade, e por isso não podem ser considerados como um mecanismo patogénico para esta queixa.

11 ABSTRACT Excessive dreaming and sleep microstructure: Arousals, rapid eye movements, alpha-delta sleep and periodic limb movement analysis Sofia Rebocho 1 1, 2,, Teresa Paiva, Fátima Figueiredo 2 1- Centro de Estudos de Neurofisiologia Clínica. 2 Faculdade de Medicina de Lisboa. Key words: Excessive dreaming, arousals, rapid eye movements, alpha-delta sleep, periodic limb movements Introduction: Excessive dreaming is a complaint frequently found in sleep laboratories in several kinds of pathologies and is often an undervalued symptom in most of the cases. There is no objective description for the problem and little importance is given to the implications that such disorder brings to the daily life of the patients. It can be defined has a subjective experience or recall of excessive dreaming, with consequent reduction of sleep quality; this dreaming has to be frequent and persisting. Considering that the frequency of oneiric memories has been associated with the level of brain activation (AIM Model), a sleep microstructure analysis was carried out knowing that it would bring more brain activation correlations (e.g. Presence of microarousals, alpha band intrusions). The clinical files of patients having as primary complaint excessive dreaming were also evaluated, so that it could be possible to objectively describe the clinical features of these patients. Objectives: To evaluate and describe clinical and demographic features of patients who attended CENC s lab having as primary complaint excessive dreaming, along with the changes of sleep macro and microstructure in these individuals comparing them with normal controls.

12 Methodology: The study was divided into two parts. In the first, the sample included 32 patients (10 men and 22 women), aged from 25 to 73 years (42.8 ± 14.1) whose dominant complaints were related to dreaming (ED). Clinical files were duly analysed as well as several questionnaires answered by the patients. These questionnaires included a general questionnaire on sleeping (CENC), a questionnaire on dream frequency, the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Epworth Sleepiness Scale (ESS) and the Symptom Check- List-90 (SCL-90). The analysis of such questionnaires was based on descriptive statistics and the results obtained were then compared with a control group of 10 healthy subjects (N) by means of the Qui-Square test with the Fischer test and Mann-Whitney test. In the second part of the study, Polysomnographies of two groups of 10 subjects (4 men and 6 women) aged between 28 and 58 years were analysed. One of the groups included individuals with excessive dreaming complaints (ED) and the other group included normal subjects (N) with no complaints (Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) <= 5, Epworth Sleepiness Scale (ESS) <10). Sleep latency and efficiency, REM latency, N1, N2, N2 and REM percentages, awakenings, arousals, alpha delta sleep, periodic limb movements and REM density were analysed. The differences between the two groups were evaluated by means of the Mann-Whitney test and by applying the Qui-Square test with Fischer test (p value <0,005). Patients with chronic pain syndromes, suspicious of obstructive sleep apnea (AIH 5/h), epilepsy, night terrors, narcolepsy and individuals consuming illicit drugs or drugs acting in dopaminergic system, were excluded in both groups. Results: Into the first part of the study, significant differences between the two groups were found, regarding to headaches (ED= 20 Vs N= 2; p=0.03), stress (ED= 16 Vs N= 1; p=0.03) and anxiety p=0.00). Fatigue was mentioned by all patients with excessive dreaming (ED= 32 Vs N=3). These patients also presented a higher score in the PSQI (ED= Vs N= 2.90; p=0,00) and ESS (ED= 9.59 Vs N= 2.40; p=0,00) questionnaires being considerably different between the two groups. The questionnaire on oniric frequency, also showed differences in dream frequency (ED = 84,3% dreamed almost every day and 15,7% dreamed several times per week. The normal group = 10% dreamed less than once a month; 40% 2 or 3 times a month; 50% once a month). There seemed to be no differences for dream positiveness/negativeness and realism, but the results showed a higher level of creativity and intensity in the study group. In the second part, regarding to sleep efficiency (ED= 90.2% Vs N= 91.4%; p= 0.677), sleep latency (ED= 15.21min Vs N= 12.12; p= 0.289) and REM sleep latency (ED= 113 min Vs N= 99 min;

13 p=0.290), there are no statistically significant differences between the two groups. The duration and percentages of the sleep stages, were also not significantly different, except for N2 (ED= 53.8 Vs N= 57.6; p=0.04). In sleep microstructure, there were considerable differences between the two groups in relation to arousals (ED= 9.5/h Vs N= 4.5/h; p= 0.00), awakenings (ED= 22.1 Vs N= 14.5; p= 0.005), periodic limb movements (ED= 1.98/h Vs N= 0.48/h; p= 0,00) and REM density (ED= 8.36/h Vs N= 5.34/h; p=0.001). Alpha-delta sleep was present in 40% of the patients and in none of the controls. Conclusions: The results indicate that excessive dreaming complaints are a real clinical problem which affects the daily life of the patients. The differences relative to normal subjects configure a cluster of symptoms among which fatigue and symptoms related to partial sleep deprivation are present. While sleep macrostructure appears to be unchanged for the patients with excessive dreaming complaints, the sleep microstructure analysis revealed significant differences between the two groups, which may contribute to sleep fragmentation and the excess of oniric memories with the consequent reduction of sleep quality. Periodic limb movements although different between groups were within normal range, and therefore cannot be considered as a pathogenic mechanism for this complaint.

14 ÍNDICE GERAL Pensamento... I Agradecimentos... II Abreviaturas... III Resumo... IV Abstract... V 1. Preâmbulo Introdução Definição de sonhos/pesadelos Factores que influênciam a frequência onírica Modelos oníricos Hiperonirismo Densidade REM Movimentos periódicos dos membros do sono Sono alfa-delta Microdespertares Objectivos Metodologia Tipo de estudo, População e amostra... 25

15 4.2 Critérios de selecção Recolha de dados Tipo de estudo Instrumentos de colheita de dados História clínica SCL Escala de Epworth Escala de qualidade do sono de Pittsburgh Questionário de frequência onírica Polissonografia Métodos estatísticos Apresentação dos resultados Discussão dos resultados Conclusão Referências Bibliográficas Anexos Anexo I Consentimento Informado Anexo II Questionário do sono utilizado no CENC Anexo III Escala de sonolência de Epworth Anexo IV Escala de avaliação de sintomas SCL 90 Anexo V Questionário de frequência onírica Anexo VI Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI)

16 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Características continua básicas que constituem a definição dos sonhos 4 Figura 2 Modelo espacial tri-dimensional do modelo AIM s 10 Figura 3 Representação da posição da vigília, sono NREM e REM no espaço tri-dimensional do modelo AIM, 10 Figura 4 Exemplo da classificação dos movimentos oculares rápidos 17 Figura 5 Exemplo da classificação dos movimentos periódicos dos membros no sono 19 Figura 6 Exemplo da classificação do sono alfa delta no primeiro ciclo de sono 21 Figura 7 Exemplo da classificação dos microdespertares 23 Figura 8 Esquema representativo do local de colocação dos électrodos de acordo com o sistema Figura 9 Exemplo de um registo polissonográfico, estadiado de acordo com as regras da ASDA 2007 (NREM2) 31 Figura 10 Exemplo de um hipnograma num indivíduo com hiperonirismo. 31

17 ÍNDICE DAS TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabelas7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos e máximos em relação à idade dos indivíduos com hiperonirismo Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos e máximos em relação às queixas de hiperonirismo ao longo do tempo Representação da presença/ausência de sintomas nos dois grupos estudados Teste de Mann-Whitney aplicado ao stress, cefaleias, ansiedade, dores, sonilóquia, ressonar, azia, esticões, boca seca e Medo 1 (medo de não adormecer) Tabela de frequência de respostas em relação à frequência onírica Tabela de frequência de respostas em relação ao realismo dos sonhos Tabela de frequência de respostas em relação ao positivismo/negativismo dos sonhos Tabela de frequência de respostas em relação ao grau de criatividade dos sonhos Tabela de frequência relativamente ao grau de intensidade dos sonhos Tabela de frequência relativamente à avaliação da fadiga ao longo do dia Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos, máximos dos questionário do PSQI e escala de Epworth nos dois grupos

18 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Tabela 15 Tabela 16 Tabela 17 Tabela 18 Tabela 19 Tabela 20 Tabela 21 Tabela 22 estudados Teste de Mann-Whitney aplicado ao PSQI e escala de Epworth Representação da diferença de sexos entre as duas amostras Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos, máximos da idade e do IMC dos dois grupos estudados Teste de Mann-Whitney aplicado à idade e IMC da amostra estudada Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos e máximos do TTS, ES, LS e LS REM Teste de Mann-Whitney aplicado ao TTS, ES, LS e LS REM da amostra estudada Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos e máximos da percentagem de fase N1, N2, N3 e REM do sono Teste de Mann-Whitney aplicado à percentagem de N1, N2, N3 e REM do sono Representação da média, mediana, desvio padrão, mínimos e máximos em relação aos microdespertares, despertares, densidade REM e MPS Teste de Mann-Whitney aplicado aos microdespertares, despertares, densidade REM e MPS Tabela representativa da percentagem de sono alfa-delta nos dois grupos

19 ÍNDICE DOS GRÁFICOS Gráfico 1 Gráfico 2 Gráfico 3 Gráfico 4 Gráfico 5 Gráfico 6 Gráfico 7 Gráfico 8 Gráfico 9 Gráfico 10 Representação gráfica para descrever os indivíduos com hiperonirismo em relação ao sexo Representação do histograma para descrever a amostra em relação à idade Representação do histograma para descrever há quanto tempo a amostra tem queixas de hiperonirismo Gráfico representativo dos sintomas descritos no processo clínico Gráfico representativo da pergunta do questionário de frequência onírica Quantas vezes se lembra de ter sonhado nos últimos 6 meses? Gráfico representativo da pergunta do questionário de frequência onírica Como considera os seus sonhos em termos de realismo? Gráfico representativo da pergunta do questionário de frequência onírica Como considera os seus sonhos em termos de positivismo/negativismo? Gráfico representativo da pergunta do questionário de frequência onírica Como considera os seus sonhos em termos de criatividade? Gráfico representativo da pergunta do questionário de frequência onírica Como considera os seus sonhos em termos de intensidade? Gráfico representativo da pergunta do questionário de frequência onírica Como considera os seus sonhos em termos de intensidade?

20 Gráfico 11 Gráfico 12 Gráfico 13 Gráfico 14 Gráfico 15 Gráfico 16 Gráfico 17 Gráfico 18 Gráfico 19 Gráfico 20 Gráfico 21 Gráfico 22 Gráfico 23 Representação do histograma para descrever a amostra em relação à classificação do PSQI. Gráfico representativo dos diversos itens do questionário PSQI Representação do histograma para descrever a amostra em relação aos resultados da escala de Epworth. Representação do histograma para ilustrar as diferenças dos dois grupos quanto ao sexo Representação dos histogramas para ilustrar as diferenças dos dois grupos quanto à idade. Representação dos histogramas para ilustrar as diferenças dos dois grupos quanto ao Índice de massa corporal grupos quanto ao TTS grupos quanto à ES grupos quanto à LS grupos quanto à LS REM grupos quanto à percentagem de fase N1 do sono estudada grupos quanto à percentagem de fase N2 do sono estudada grupos quanto à percentagem de fase N3 do sono

21 Gráfico 24 Gráfico 25 Gráfico 26 Gráfico 27 Gráfico 28 Gráfico 29 grupos quanto à percentagem de sono REM estudada grupos quanto aos microdespertares grupos quanto aos despertares grupos quanto à densidade REM grupos quanto aos movimentos periódicos dos membros no sono Representação do histograma para ilustrar as diferenças dos dois grupos quanto à presença de sono alfa-delta