DA CONSULTA. PARECER CRM-TO Nº 11/2016 (Aprovado em Sessão Plenária do dia 30/09/2016)

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1 PARECER CRM-TO Nº 11/2016 (Aprovado em Sessão Plenária do dia 30/09/2016) EXPEDIENTE: Processo Consulta nº 07/2016 ASSUNTO: Internação Compulsória RELATORA: Conselheira Jussara Martins de Souza Oliveira CRM nº 343-TO EMENTA: Pacientes psiquiátricos internados por ordem judicial deverão ser acompanhados pelo médico psiquiatra até a alta hospitalar, devendo ser solicitada via departamento jurídico para a procuradoria que peticionará ao juiz a ordem de desinternação. Senhor Presidente, Senhores Conselheiros, DA CONSULTA Trata-se de consulta formulada pelo Diretor Geral (Interino) e Coordenador de Psiquiatria do Hospital Regional de Araguaína, nos seguintes termos: Apraz de cumprimenta-lo, venho, respeitosamente, à presença de Vossa Senhoria encaminhar Comunicado Interno do servidor e Coordenador da Psiquiatria Dr. M.V.X. DE O. para conhecimento e adoção de medidas cabíveis que este Conselho entender necessário. Segue em anexo documento encaminhado a esta Diretoria Geral do HRA. Estamos enviando diretamente a este Conselho devido à inexistência de Comissão de Ética Médica no HRA. Certo de providências, de já nossos agradecimentos. Atenciosamente,

2 Na comunicação interna com destino ao Departamento Jurídico, conforme descrito: Favor informar o Ministério Público e o Juiz responsável que o paciente Romão Ferreira da Silva tem desenvolvimento mental incompleto e sua internação neste hospital não tem justificativa. Posteriormente, durante o tramite desta consulta, chegou ao conhecimento desta Relatora expediente com assinatura do médico M.V.X. de O. onde relata em suma: Solicito providencias quanto a interferência do judiciário na conduta médica, manter paciente internado mesmo em conduta de seguir o tratamento ambulatorial. DA FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA RESOLUÇÃO CFM nº 2.057/2013 (Publicado no D.O.U. de 12 de nov. de 2013, Seção I, p ) EMENTA: Consolida as diversas resoluções da área da Psiquiatria e reitera os princípios universais de proteção ao ser humano, à defesa do ato médico privativo de psiquiatras e aos critérios mínimos de segurança para os estabelecimentos hospitalares ou de assistência psiquiátrica de quaisquer naturezas, definindo também o modelo de anamnese e roteiro pericial em psiquiatria. PARECER CREMEC N.º 15/2012 (25/05/2012) CONSULTA nº 3.188/2011 CREMESP EMENTA: Não se pretende esgotar todos os procedimentos previstos em lei para a internação involuntária e compulsória, sendo indispensável a busca permanente de orientação específica do psiquiatra e do estabelecimento hospitalar a respeito, assim como interações entre psiquiatria e Poder Judiciário. DO PARECER A fim de conhecer a legislação vigente e resoluções do CFM, no que se refere a internação em psiquiatria reporto-me à Resolução CFM nº 2.057/2013, que consolida as diversas resoluções da área de psiquiatria e reitera os princípios universais de proteção ao ser humano, à defesa do ato médico privativo de psiquiatras e aos critérios mínimos de segurança para os estabelecimentos hospitalares ou de assistência psiquiátrica de quaisquer natureza, definindo também o modelo de anamnese e roteiro pericial em psiquiatria. 2

3 Para fundamentar o nosso parecer vamos nos ater apenas a parte da resolução que normatiza internação para tratamento psiquiátrico, bem como partes do Manual para serviços médico assistenciais em psiquiatria, que vem como anexo II da citada Resolução CFM nº 2.057/2013. Vejamos: CAPÍTULO XII DA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA Art. 29. A internação de paciente em estabelecimento hospitalar ou de assistência psiquiátrica deve ocorrer mediante nota de internação circunstanciada que exponha sua motivação, podendo ser classificada, nos termos da Lei nº /01, como voluntária, involuntária e compulsória. 1º Internação voluntária é a que se dá com o consentimento expresso e por escrito de paciente em condições psíquicas de manifestação válida de vontade. 2º Internação involuntária é a que se dá contrariamente à vontade do paciente, sem o seu consentimento expresso ou com consentimento inválido. Para que ocorra, faz-se necessária a concordância de representante legal, exceto nas situações de emergência médica. 3º Internação compulsória é a determinada por magistrado. Art. 30. Todo paciente admitido voluntariamente tem o direito de solicitar sua alta ao médico assistente a qualquer momento. Parágrafo único. Se houver contraindicação clínica para a alta e presentes os requisitos que autorizam a internação involuntária, o médico assistente deve converter a internação voluntária em involuntária nos termos da Lei nº /01. Art. 31. O paciente com doença mental somente poderá ser internado involuntariamente se, em função de sua doença, apresentar uma das seguintes condições, inclusive para aquelas situações definidas como emergência médica: I - Incapacidade grave de autocuidados. II - Risco de vida ou de prejuízos graves à saúde. III - Risco de autoagressão ou de heteroagressão. IV - Risco de prejuízo moral ou patrimonial. V - Risco de agressão à ordem pública. 1º O risco à vida ou à saúde compreende incapacidade grave de autocuidados, grave síndrome de abstinência a substância psicoativa, intoxicação intensa por substância psicoativa e/ou grave quadro de dependência química. 2º A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de 72 horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo diretor técnico médico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo tal procedimento ser adotado quando da respectiva alta. Art. 32. Se o estabelecimento de assistência psiquiátrica ao qual for destinado o mandado de internação compulsória estiver lotado, ou não possuir condições técnicas para o atendimento adequado do paciente encaminhado, este fato configura impossibilidade ética de cumprimento da ordem judicial. Parágrafo único. O diretor técnico médico do estabelecimento demandado deve encaminhar determinação ao gestor municipal de saúde, para que providencie vaga na rede disponível na localidade, comunicando tal fato à autoridade judicial. 3

4 Art. 33. Nas internações compulsórias, quem determina a natureza e tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente é o médico assistente, que poderá prescrever alta hospitalar no momento em que entender que aquele se encontra em condições para tal. No Manual para Serviços Médico Assistenciais em Psiquiatria orienta sobre a internação em psiquiatria e cada tipo de indicação. A propósito, transcrevo os arts. 2º, 4º e 5º da lei /2001: Lei nº /01 Art. 2º Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo. Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração; IV - ter garantia de sigilo nas informações prestadas; V - ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária; VI - ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis; VII - receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental. Art. 4º A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extrahospitalares se mostrarem insuficientes. 1º O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio. 2º O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3º É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2º e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art. 2º. Art. 5º O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário. No Parecer CREMEC n.º 15/2012, o relatório da Câmara Técnica aborda internação compulsória de adolescente dependente química com determinação judicial fixando 4

5 inclusive o tempo de internação. Destaca a câmara técnica daquele conselho, o fato de se tratar de adolescente, sendo internada em hospital para adultos, com determinação judicial para permanecer mesmo após a alta hospitalar, as características da paciente, a mesma para receber atenção individualizada deve ficar durante o período de abstinência em leito de psiquiatria de hospital infantil e posteriormente ser encaminhada para tratamento extra hospitalar. Ressalta ainda que a permanência em hospital psiquiátrico de adultos geraria prejuízos emocionais, por permanecer afastada de familiares e outros adolescentes, expondo ainda a riscos físicos, por participar das atividades terapêuticas coletivas. Na Consulta nº 3.188/2011 do CREMESP, o relator esclarece sobre os vários casos de internações compulsórias, frisando a necessidade da busca permanente de orientação específica do psiquiatra e o estabelecimento hospitalar, assim como interações entre psiquiatria e Poder Judiciário. Vejamos: A internação psiquiátrica involuntária é realizada sem o consentimento do paciente e a pedido de terceiros. Habitualmente, são os familiares que solicitam a internação do paciente, mas é possível que o pedido venha de outras fontes. Situações como doença mental com alto risco de autoagressão ou heteroagressão, bem como transtorno grave que comprometa a capacidade do paciente de reconhecer a necessidade do tratamento e de aceitá-lo, dentre outras, são frequentes indicações de internação involuntária. A internação involuntária terminará com a alta médica dada pelo psiquiatra responsável pelo tratamento. No entanto, ela poderá também ser interrompida mediante solicitação escrita do familiar ou responsável legal. Enquanto, as internações voluntárias e involuntárias mostram-se regulamentadas, não é o caso quanto às internações compulsórias, devendo ser conduzidas por alguns parâmetros institucionais e pelas necessidades próprias de cada caso. De um modo geral algumas situações podem ocorrer: Internação compulsória com medida de segurança decretada juridicamente: o juiz determina o procedimento cabendo ao psiquiatra perito (distinto do psiquiatra assistente) a feitura do laudo de verificação de cessação de periculosidade ficando a desinternação a cargo do juiz. Internação compulsória como medida de tratamento e involuntária: o juiz determina o procedimento, mas o paciente se recusa a ser internado. Nesse caso, o psiquiatra procede à internação, comunicando-a ao Ministério Público nas primeiras 72 horas. Se na avaliação o psiquiatra não constatar a necessidade da internação ou a continuidade da mesma prescreverá a alta do ponto de vista médico e encaminhará ao departamento jurídico do hospital ou afim encaminhará a oportuna comunicação ao judiciário, aguardando a sua autorização. Internação compulsória como medida de tratamento, mas voluntária: o juiz determina o procedimento e o paciente também deseja a internação. O psiquiatra procede a internação nos moldes tradicionais. Se na avaliação o psiquiatra não constatar a necessidade da internação ou a continuidade da mesma prescreverá a alta médica, comunicará ao judiciário e ficará no aguardo de sua autorização. Internação involuntária, mas não compulsória: o psiquiatra indica, obtém o consentimento do responsável legal, realiza a internação e comunica ao Ministério Público em um prazo de 72 horas. 5

6 No caso em questão, trata-se de ordem judicial para internar pacientes, alguns por longo tempo, sem previsão de alta após melhora, por questões sociais, familiares e de segurança, em hospital geral, com poucos leitos disponíveis para a psiquiatria, o que causa transtorno, inclusive impedindo novas internações por vezes mais urgentes e necessárias do que as internações compulsórias citadas. Os casos são diversos, pacientes alcoólatras com convivência difícil na família, pacientes que a família alega impossibilidade para cuidar e até um caso de paciente com nível de inteligência rebaixado sem doença psiquiátrica cuja família declara incapacidade para cuidar. O procedimento nos casos reais deverá ser feito caso a caso, e após a alta médica, o setor jurídico do estabelecimento hospitalar deverá solicitar via procuradoria, a autorização de desinternação para acompanhar o tratamento em unidades de assistência ambulatorial, conforme resolução do CFM e as Diretrizes para um modelo de assistência integral em saúde mental no Brasil. Conforme a orientação da Consulta nº 3.188/2011 do CREMESP, é necessário criar mecanismos de interação entre psiquiatria e estabelecimento hospitalar, bem como da psiquiatria e Poder Judiciário. CONCLUSÃO Diante do exposto, conclui-se que o médico que internar paciente com ordem judicial deverá anotar em prontuário, se há indicação médica para internação, o tempo de tratamento intra-hospitalar e após a alta comunicar de imediato à direção para que viabilize judicialmente a ordem de desinternação. Este é o meu parecer, salvo melhor juízo. Palmas-TO, 29 de setembro de JUSSARA MARTINS OLIVEIRA DE SOUZA Conselheira Relatora 6