SÍNDROME CEREBELAR: Alterações no controle motor decorrentes de lesões cerebelares

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1 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES 1 PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO VEZ DO MESTRE SÍNDROME CEREBELAR: Alterações no controle motor decorrentes de lesões cerebelares Por: Alina Vargas da Silva Saadi Orientador: Prof. Ms. Nilson Guedes de Freitas Rio de Janeiro Julho 2004

2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES 2 PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PROJETO VEZ DO MESTRE Psicomotricidade SÍNDROME CEREBELAR: Alterações no controle motor decorrentes de lesões cerebelares Por:Alina Vargas da Silva Saadi Trabalho apresentado em cumprimento as exigências para obtenção do grau de especialista no curso de pósgraduação em psicomotricidade da Universidade Candido Mendes no projeto a vez do mestre. Rio de Janeiro Julho 2004

3 AGRADECIMENTOS 3 A Deus e a todos que de alguma forma contribuíram para esse momento, aos meus pais pelo apoio, ao meu filho Eduardinho, pela compreesão dos horários, aos professores pelo grande estímulo para a compreensão da psicomotricidade e, em especial, a meu marido Eduardo por toda a sua ajuda, apoio e companheirismo.

4 DEDICATÓRIA 4 Dedico este trabalho aos pacientes com distúrbios cerebelares que podem obter mais um auxílio através de idéias e atividades apresentadas no mesmo. E ao meu grande amigo e companheiro Eduardo Saadi, que tanto me auxiliou nas pesquisas.

5 EPÍGRAFE 5 Não importa o tamanho de nossos obstáculos, mas o tamanho da motivação que temos para superá-los. Ser feliz não é ter uma vida perfeita. Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver, apesar de todos os desafios, perdas e frustrações. Augusto Cury

6 RESUMO 6 Este trabalho tem como objetivo mostrar as alterações no controle motor decorrentes de lesão cerebelar, em paciente entre 55 a 70 anos de idade do sexo masculino. Descreveremos sobre a lesão cerebelar, pois o cerebelo é o órgão regulador e centro coletor de todas as informações possíveis sobre o estado físico e instantâneo do corpo. O cerebelo funciona como um mecanismo comparador e corretor de erros, também funciona na modificação de comandos corticais para os movimentos subseqüentes. Para explorarmos esse assunto, a metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica. A essência do capítulo um é descrever a anatomia do cerebelo, suas divisões, núcleos, conexões e aspectos funcionais. Já o segundo capíitulo se preocupou em mostrar todas as disfunções cerebelares: ataxia e todos os seus transtornos, hipotonia e nistagmo. E o capítulo três tem como essência a recuperação das lesões cerebelares, incluindo sua avaliação e tratamento. Todos os assuntos abordados teve como base as pesquisas apresentadas por Machado (1993), e Umphred (1994); pacientes com disfunção cerebelar, dependendo do grau de acometimento muitas vezes não conseguem realizar funções de suas atividades de vida diária. O trabalho da fisioterapia com a psicomotricidade visa não somente a melhora da função motora, como também o aspecto psicosocial desse indivíduo, reintegrando esse indivíduo a sociedade de forma ativa e plena. Concluímos que com base nos dados apresentados da anatomia do cerebelo, suas funções e lesões, esses pacientes com tratamento adequado conseguem se recuperar e tornar-se independentes. É importante falar do controle motor, pois é essencial à vida. Palavras chaves: Cerebelo. Ataxia. Disfunção cerebelar.

7 SUMÁRIO 7 INTRODUÇÃO ANATOMIA E DIVISÕES DO CEREBELO DISFUNÇÃO CEREBELAR E SUAS CARACTERÍSTICAS FISIOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE, METAS E TRATAMENTO 31 CONCLUSÃO 45 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48 ANEXOS 49 ÍNDICE 55 FOLHA DE AVALIAÇÃO 57

8 INTRODUÇÃO 8 Esta pesquisa originou-se de um grande interesse pelo estudo do cerebelo, e a importância desse órgão na vida de todas as pessoas. O ser humano na sua complexidade precisa do psico (área psíquica), e do motor (área motora), para coexistir. Os fisioterapeutas lutam para compreender os emaranhados da função cerebelar. O comportamento motor evolui a partir de um complexo conjunto de processos neurológicos e mecânicos que determinam a natureza dos movimentos. Alguns movimentos são genéticamente pré-determinados e se tornam aparentes através dos processos de crescimento e desenvolvimento normais. São exemplos desses movimentos, os padrões reflexos que predominam durante grande parte do início de nossas vidas. Outros movimentos, denominados habilidades motoras, são aprendidos através da interação e exploração do ambiente. Assim, a prática e a experiência são importantes variáveis na definição do aprendizado motor e desenvolvimento das habilidades motoras.tanto os padrões reflexos quanto as habilidades motoras estão sujeitos ao controle do Sistema nervoso central (SNC), que organiza vastas quantidades de informações sensoriais e produz os comandos necessários para o movimento coordenado. O cerebelo funciona como um mecanismo comparador e corretor de erros. Também funciona na modificação de comandos corticais para os movimentos subseqüentes. O cerebelo difere fundamentalmente do cérebro porque funciona sempre em nível involuntário e inconsciente, sendo sua função exclusivamente motora. O cerebelo é o centro controlador das vias extrapiramidal ou seja, responsável pelos movimentos automáticos, que após ocorrer uma lesão, terão que ser aprendidos ou melhor dizendo reaprendidos. Temos como objetivo geral, mostrar as alterações no controle motor decorrente de lesão cerebelar, ocorrendo a lesão quais alterações no controle motor seria apresentada por esses pacientes, e o grupo de pacientes escolhido para esse trabalho, foi o de pacientes entre a faixa etária de 55 a 70 anos de idade, do sexo masculino. Adotamos como

9 9 procedimento metodológico a pesquisa bibliográfica, com dados de autores que discutem sobre a importância do cerebelo no controle motor. Para descrevermos sobre lesão cerebelar primeiro, precisamos estudar sua forma anatômica e divisões, como estabelecido no primeiro capítulo. De grande importância é a divisão filogenética do cerebelo, que indica a existência de três fases na filogênese do órgão, as quais podem ser correlacionadas com a complexidade de movimentos realizados pelo grupo de vertebrados característicos de cada fase. O pricipal objetivo de se conhecer a divisão filogenética é que saberemos pelas suas características apresentadas qual área está sendo lesada, como por exemplo, o arqueocerebelo surgido na primeira fase está relacionado com o equilíbrio; a segunda fase da divisão o paleocerebelo, está relacionado com as informações sobre o grau de contração dos músculos; e a terceira fase o neocerebelo, está relacionada com controle dos movimentos finos. De acordo com Machado (1993), não dá para falar sobre lesão cerebelar sem conhecer as características do cerebelo e as suas divisões. O cerebelo pode ser lesionado em várias condições, porém as principais são: tumores, acidentes vasculares cerebrais (AVC), processos degenerativos (distúrbios neurológicos e genéticos), defeitos genéticos, processos desmielinizantes e infecções, levando assim o paciente a apresentar as disfunções cerebelares visto no segundo capítulo; o objetivo principal de se saber qual o mecanismo de lesão, é para uma melhor noção do tempo de recuperação desse paciente, segundo Umphred (1994), quanto mais agudo for o aparecimento, exemplo: acidente vascular cerebral, traumatismo craniano, mais difícil será a recuperação; quanto mais lenta for a instalação como por exemplo um processo degenerativo, mais fácil se torna a recuperação desse indivíduo. No terceiro capítulo abordamos a recuperação das lesões cerebelares, mais para que essa recuperação ocorra é indispensável uma boa avaliação das funções do controle motor que baseia-se amplamente numa apreciação subjetiva da função. A chave para avaliação e reavaliação

10 10 bem sucedida, é a avaliação cuidadosa, sistemática e o registro acurado dos resultados. De acordo com Umphred (1994), a avaliação de um paciente com lesão cerebelar deve incluir pontos determinados de capacidades funcionais como : mobilidade e postura no leito, habilidade para sentar a partir da posição sentada, manutenção da postura sentada e a habilidade para ficar em pé, ou seja o principal objetivo é avaliar como o paciente realiza cada tarefa a que se deu o comando, para observar as suas limitações e assim elaborar um tratamento para que tenha um melhor êxito.

11 1. ANATOMIA E DIVISÕES DO CEREBELO 11 O cerebelo deriva da parte dorsal do mentecéfalo e fica situado dorsalmente ao bulbo e à ponte, contribuindo para a formação do tecto do IV ventrículo. Repousa sobre a fossa cerebelar do osso occipital e esta separado do lobo occipital do cérebro por uma prega da dura-máter denominada tenda do cerebelo. Liga-se à medula e ao bulbo pelo pedúnculo cerebelar inferior à ponte e mesencéfalo pelos pedúnculos cerebelares médio e superior. Observa-se no cerebelo uma porção ímpar e mediana, o vérmis, ligado a duas grandes massas laterais, os hemisférios cerebelares, (ver anexo 1.1). O vérmis é pouco separado dos hemisférios na face superior do cerebelo, o que não ocorre na face inferior, onde dois sulcos bem evidentes o separam das partes laterais, (ver anexo 1.2). A superfície do cerebelo apresenta sulcos de direção predominantemente transversal, que delimitam lâminas finas denominadas folhas do cerebelo. Existem também sulcos mais pronunciados, as fissuras do cerebelo, que delimitam lóbulos, cada um deles podendo conter várias folhas. Assim, o cerebelo é constituído de um centro de substância branca, o corpo medular do cerebelo, de onde irradiam as lâminas brancas do cerebelo, revestidas externamente por uma fina camada de substância cinzenta, o córtex cerebelar. O corpo medular do cerebelo com as lâminas brancas que dele irradiam, quando vistas em cortes sagitais recebem o nome de árvore da vida. No interior do corpo medular existem quatro pares de núcleos de substância cinzenta, que são os núcleos do cerebelo: denteado, emboliforme, globoso e fastigial. Destes núcleos, somente o denteado é identificável macroscópicamente. A divisão do cerebelo em lóbulos não tem nenhuma importância funcional, tem apenas importância topográfica. Existe apenas um lóbulo importante que é o flóculo, situado logo abaixo do ponto em que o pedúnculo cerebelar médio penetra no cerebelo, próximo ao nervo vestíbulo-coclear e

12 12 liga-se ao nódulo, lóbulo do vérmis, pelo pedúnculo do flóculo. As tonsilas são bem evidentes na face inferior do cerebelo, projetando-se medialmente sobre a face dorsal do bulbo. Esta relação é importante pois em certos casos de hipertensão craniana as tonsilas podem comprimir o bulbo com graves conseqüências. Isto decorre, por exemplo, de acidentes nas punções lombares, quando a retirada do líquor diminui subtamente a pressão no espaço subaracnódio da medula.quando isso ocorre e a pressão intracraniana fica aumentada, as tonsilas podem ser deslocadas caudalmente, penetrar no forame magno e comprimir o bulbo. A compressão do bulbo pode levar a lesão dos nervos cranianos, IX glossofaríngico, X acessório, XII hipoglosso. O movimento, as ações, enfim, a integração do homem às condições do meio ambiente estão na dependência de um sistema muito especial, chamado sistema nervoso (OLIVEIRA, 1997, p.16). O cerebelo e o cérebro são dois órgãos que constituem o sistema nervoso supra-segmentar. E possui uma organização muito semelhante e completamente diferente da dos órgãos do sistema nervoso segmentar.tanto o cerebelo como o cérebro apresentam um córtex que envolve um centro de substância branca ( o centro medular do cérebro e o corpo medular do cerebelo ), onde pode ser observadas massas de substância cinzenta (os núcleos centrais do cerebelo e os núcleos da base do cérebro). Entretanto a estrutura fina do cérebro é muito mais complexa que a do cerebelo. Do ponto de vista fisiológico o cerebelo se difere fundamentalmente do cérebro porque funciona sempre no nível involuntário e inconsciente, sendo sua função exclusivamente motora Divisão ontogenética e filogenética Quando se divide simplesmente de forma anatômica em vérmis e hemisférios cerebelares é inadequada do ponto de vista funcional e clínico.surgiram várias tentativas de se agruparem os lóbulos cerebelares em áreas maiores, lobos, que tivessem significado funcional mais evidente.

13 13 A divisão mais aceita pela neurociência baseia-se principalmente na ontogênese do cerebelo e leva em conta o fato de que a primeira fissura que aparece durante o desenvolvimento do órgão é a póstero lateral. Assim, ela divide o cerebelo em duas partes muito desiguais: o lobo flóculo-nodular; formado pelo flóculo e pelo nódulo; e o corpo do cerebelo, formado pelo resto do órgão. Logo após aparece a fissura prima, que divide o corpo do cerebelo em lobo anterior e lobo posterior, (conforme anexo 1.3). Divisão ontogenética - corpo do cerebelo { lobo anterior e posterior} - lobo flóculo nodular De grande importância é a divisão filogenética do cerebelo, que indica a existência de três fases na filogênese do órgão, as quais podem ser correlacionadas com a complexidade de movimentos realizados pelo grupo de vertebrados característicos de cada fase. 1ª fase A primeira fase da evolução do cerebelo surgiu com o aparecimento dos vertebrados mais primitivos, os ciclóstomos, como a lampreia. Estes animais são desprovidos de membros e têm movimentos ondulatórios muito simples, havendo, entretanto, a necessidade de se manterem em equilíbrio no meio líquido. Para isso, o cerebelo recebe impulsos dos canais semicirculares ( localizados na parte vestibular do ouvido interno), que informam sobre a posição do animal e permitem ao cerebelo coordenar a atividade muscular, de modo a manter o animal em equilíbrio. Portanto, o cerebelo surgido nesta fase se chama arquicerebelo, tem conexões vestibulares e é também denominado cerebelo vestibular. 2ª fase - O cerebelo da segunda fase surgiu com os peixes. Pois, estes já possuem membros (nadadeiras) e são capazes de realizar movimentos mais elaborados que os ciclóstomos. Neles surgiram, pela primeira vez, receptores especiais denominados fusos neuromusculares e órgãos neurotendíneos, que originam impulsos nervosos deniminados proprioceptivos, os quais, após um trajeto pela medula espinhal e bulbo, chegam ao cerebelo, levando informações sobre o grau de contração dos

14 14 músculos. É importante saber estas informações para a regulação do tônus muscular e da postura do animal. A parte do cerebelo que surgiu nesta fase, adicionando-se ao arquicerebelo, é denominada paleocerebelo. O paliocerebelo tem conexões principalmente com a medula espinhal, também sendo denominado de cerebelo espinhal. 3ª fase A terceira fase do cerebelo surgiu com os mamíferos que desenvolveram a capacidade de utilizar os membros para movimentos delicados e assimétricos, os quais requerem uma coordenação nervosa muito elaborada. Ao mesmo tempo houve grande desenvolvimento do córtex cerebral, com o qual o cerebelo passou a manter amplas conexões. Surgiu então nesta fase da evolução do cerebelo o neocerebelo. O neocerebelo relaciona-se com o controle de movimentos finos, suas conexões com o córtex cerebral, é denominado também cerebelo cortical. No sistema nervoso, as partes que vão surgindo durante a evolução continuam a existir nos animais mais avançados, onde, de um modo geral, mantêm as mesmas conexões e funções que tinham nos ancestrais. Assim, o cerebelo do homem é formado de três partes: arqui, pálio e neocerebelo, que tem aproximadamente as mesmas conexões e funções que foi citada durante a filogênese do órgão. O arquiocerebelo corresponde ao lobo flóculo- nodular, o paleocerebelo ao lobo anterior mais a pirâmide e a úvula, enquanto o neocerebelo corresponde ao resto do lobo posterior (MACHADO, 1993 p. 53 ) (ver anexo 1.3) Núcleos centrais do corpo medular do cerebelo Os núcleos centrais do cerebelo são: Núcleo denteado; Núcleo emboliforme; Núcleo globoso e Núcleo fastigial. O núcleo denteado é o maior dos núcleos centrais do cerebelo e assemelha-se ao núcleo olivar inferior, que localiza-se mais lateralmente. Entre os núcleos fastigial e denteado localizam-se os núcleos globoso e emboliforme. Estes dois núcleos se parecem tanto do ponto de vista funcional como estrutural, sendo frequentemente agrupados sob o nome de núcleo interpósito. O núcleo

15 15 fastigial localiza-se próximo ao plano mediano, em relação com o ponto mais alto do teto do quarto ventrículo, (ver anexo 1.4). Nos núcleos centrais saem fibras eferentes do cerebelo e neles chegam os axônios das células de Purkinje. Cada núcleo recebe os axônios das células de Purkije originadas em partes específicas da superfície cerebelar. O corpo medular do cerebelo é formado de substância branca e por fibras mielínicas, que são principalmente as seguintes:fibras aferentes do cerebelo penetram pelos pedúnculos cerebelares e se dirigem ao córtex, onde perdem a bainha de mielina; Fibras formadas pelos axônios da células de Purkinje dirigem-se aos núcleos centrais e ao sair do córtex, tornam-se mielínicas. Ao contrário do que ocorre no cérebro, existem poucas fibras de associação no corpo medular do cerebelo. E essas fibras são ramos colaterais dos axônios das células de Purkinje Conexões intrínsecas do cerebelo As fibras que penetram no cerebelo vão para o córtex e são de dois tipos: fibras musgosas e fibras trepadeiras. Sabe-se que as fibras trepadeiras são axônios de neurôneos situados no complexo olivar inferior, enquanto as fibras musgosas representam a terminação dos demais feixes de fibras que penetram no cerebelo. As fibras trepadeiras se enrola em torno dos dentritos das células de Purkinje e exerce uma potente ação excitadora, já as fibras musgosas, penetra no cerebelo, emite ramos colaterais e fazem sinapses excitadoras com os neurônios dos núcleos centrais. Em seguida, atingem a camada granular, onde se ramificam, terminando em sinapses excitadoras axodendríticas, com grande número de células granulares, que através das fibras paralelas se ligam às células de Purkinje. E assim é formado um circuito cerebelar básico, através do qual os impulsos nervosos que penetram no cerebelo pelas fibras musgosas ativam sucessivamente os neurônios dos núcleos centrais, as células granulares e as células de

16 16 Purkinje, que inibem os próprios neurônios dos núcleos centrais. Assim as informações chegam ao cerebelo de vários setores do sistema nervoso e agem inicialmente sobre os neurônios dos núcleos centrais de onde saem as respostas eferentes do cerebelo Conexões extrínsecas A o cerebelo chegam milhões de fibras nervosas trazendo informações dos mais diversos setores do sistema nervoso, que são processadas pelo órgão, cuja a resposta é através de um complexo sistema de vias eferentes. O cerebelo funciona ao contrário do cérebro, influenciando os neurônios motores de seu próprio lado. Por isso tanto suas vias aferentes como eferentes, quando não são homolaterais, sofrem duplo cruzamento, vão para o lado oposto e voltam para o mesmo lado. Isso é um fato importante para a clínica, pois a lesão de um hemisfério cerebelar dá sintomatologia do mesmo lado, enquanto no hemisfério cerebral a sintomatologia é do lado oposto Conexões aferentes As fibras aferentes do cerebelo terminam no córtex com as fibras trepadeiras ou musgosas. A trepadeira origina-se no complexo olivar inferior e distribuem-se a todo o cerebelo. Já as musgosas distribuem-se a áreas específicas do cerebelo e tem origem fundamentalmente em três regiões: núcleos vestibulares, medula espinhal e núcleos pontinos Fibras aferentes de origem vestibular Chegam ao cerebelo pelo fascículo vestíbulo cerebelar, cujas fibras tem origem nos núcleos vestibulares e se distribuem principalmente ao arquicerebelo e também à zona medial. Trazem informações originadas na parte vestibular do ouvido interno, sobre a posição da cabeça, importante para a manutanção do equilíbrio e da postura Fibras aferentes de origem medular

17 17 Essas fibras são representadas principalmente pelos tractos espinocerebelar anterior e espino-cerebelar posterior (anexo 1.5), que penetram no cerebelo pelos pedúnculos cerebelar superior e inferior e terminam no córtex do paleocerebelo. Através do tractor espino-cerebelar posterior, o cerebelo recebe sinais sensoriais originados em receptores proprioceptivos e, em menor grau de outros receptores somáticos, o que lhe permite aliviar o grau de contração dos músculos, tensão das cápsulas articulares e tendões, e também as posições e velocidades do movimento das partes do corpo. Porém as fibras do tracto espino-cerebelar anterior são ativadas principalmente pelos sinais motores que chegam a medula pelo tracto cortico-espinhal permitindo ao cerebelo aliviar o grau de atividade nesse tracto. É importante lembrar que as áreas sensoriais do cerebelo são diferentes das que existem no córtex cerebral, pois os impulsos que aí chegam não se tornam conscientes Fibras aferentes de origem pontina Também chamadas de ponto-cerebelares, origina-se nos núcleos pontinos e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio, distribuindo-se principalmente ao córtex do neocerebelo. Essas fibras fazem parte da via cortico-ponto-cerebelar, através da qual chegam ao cerebelo informações oriundas do córtex de todos os lobos cerebrais. E está relacionada com as áreas sensitivas, motora, da visão, da audição e da linguagem Conexões eferentes As conexões eferentes do cerebelo exercem infuência sobre os neurônios motores da medula. Porém suas conexões não agem diretamente sobre esses neurônios, mais sempre através de intermediários, situados em áreas do tronco encefálico, do tálamo ou das próprias áreas motoras do córtex cerebral. As fibras eferentes do cerebelo saem de três núcleos

18 18 centrais, que por sua vez recebem os axônios das células de Purkinje de cada uma das três zonas longitudinais do corpo do cerebelo Conexões eferentes da zona medial Os axônios das células de Purkinje do vérmis, fazem sinapses nos núcleos fastigiais, de onde saem o tracto fastigiobulbar com dois tipos de fibras: fastigio-vestibulares e fastigio-reticulares. O cerebelo exerce influência sobre os neurônios motores do grupo medial da coluna anterior, os quais controlam a musculatura axial e proximal dos membros, no sentido de manter o equilíbrio e a postura Conexões eferentes da zona intermédia Os axônios das células de Purkinje da zona intermédia fazem sinapse no núcleo interpósito, de onde saem as fibras para o núcleo rubro e para o tálamo do lado oposto. Com as primeiras o cerebelo influencia os neurônios motores pelo tracto rubro-espinhal. E os impulsos que vão para o tálamo seguem para as áreas motoras do córtex cerebral, onde se origina o tracto cortico-espinhal (anexo 1.6). A ação do núcleo interpósito se faz sobre os neurônios motores do grupo lateral da coluna anterior que controlam os músculos distais dos membros responsáveis por movimentos delicados Conexões eferentes da zona lateral Na zona lateral as sinpses ocorrem com o núcleo denteado, e seguem para o tálamo do lado oposto e vai para as áreas motoras do córtex cerebral, onde se origina o tracto cortico-espinhal, (ver anexo 1.7). Através desse tracto, o núcleo denteado participa da atividade motora, agindo sobre a musculatura distal responsável por movimentos delicados Aspectos funcionais do cerebelo A função primária do cerebelo diz respeito à coordenação da atividade motora, equilíbrio, tônus muscular e controle dos movimentos voluntários. Nem todos os mecanismos da função cerebelar foram claramente

19 19 compreendidos, porém foi observado que lesões dessa área produzem padrões típicos de incoordenação, falta de equilíbrio e queda do tônus muscular. Movimentos de partes do corpo são muito afetados por sua inércia e por seus movimentos. Isto é, um membro necessita de certa força para que comece a se mover, mas uma vez que tenha começado continua a se mover até que uma força em oposição o faça para. Nem o córtex cerebral nem o gânglios basais estão organizados para levar esses fatos. Pelo contrário o cerebelo faz os ajustes automáticos que impedem esses fatores de distorcer os padrões de atividade. O cerebelo (fibras aferentes e eferentes), que tem localização posterior ao tronco cerebral, recebe sinais dos receptores proprioceptivos localizados em todas as articulações, em todos os músculos, nas áreas de pressão do corpo e em qualquer outro ponto de onde pode ser obtida informação sobre o estado físico do corpo. Também são transmitidos para o cerebelo a partir do aparelho do equilíbrio no ouvido e até mesmo dos olhos, afim de definir a relação visual do corpo com o ambiente. Cada vez que o córtex motor, os gânglios da base ou formação reticular do tronco cerebral envia sinais para os músculos, e um conjunto de sinais é enviado para o cerebelo, ou seja, o cerebelo é o centro coletor de todas as informações possíveis sobre o estado físico instantâneo do corpo. O cerebelo funciona como um mecanismo comparador e corretor de erros. Também funciona na modificação de comandos corticais para os movimentos subseqüentes. Uma das funções do sistema nervoso é selecionar e processar as informações, canalizá-las para as regiões motoras correspondentes do cérebro para depois emitir respostas adequadas de acordo com a vivência e a experiência de cada indivíduo (OLIVEIRA, 1997, p.17). O sistema nervoso central, faz uma análise de informação dos movimentos, determinação do nível de precisão e provisão para a correção do erro. Esse sistema é conhecido como sistema em alça fechada. Deve ser observado que nem todos os movimentos são controlados por esse sistema, por exemplo, movimentos esteriotipados e movimentos rápidos de curta

20 20 duração que não permitem tempo suficiente para a ocorrência do feedback, são controlados por um sistema em alça aberta. Processos de controle em alça aberta Os programas motores podem ser realizados virtualmente sem a influência do feedback periférico. Um exemplo de movimentos controlados por esse mecanismo é a execução de seqüências motoras rápidas bem aprendidas, como tocar piano. Os movimentos ocorrem rápidos demais para permitir a ocorrência da modificação do feedback. Processos de controle em alça fechada - Definido como controle de movimento que emprega o feedback contra uma refência para a sua correção, é determinado o erro do movimento, e são feitas as subseqüentes correções. Proprioceptores oculares, vestibulares, musculares e articulares, juntamente com os receptores selecionados do tato, fornecem a informação primária para análise e correção do movimento. Antes do movimento, o feedback é empregado no fornecimento de informações valiosas a respeito da posição de partida e presteza do movimento. Durante o movimento, o feedback permite a detecção dos erros e modificação do movimento. Após o movimento, o feedback auxilia na comunicação do êxito geral do movimento, e também assegura o aprendizado motor. Movimentos controlados amplamentes por processos de feedback, são movimentos necessários para a manutenção da postura e do equilíbrio Manutenção do equilíbrio e da postura Essas funções se fazem basicamente pelo arquiocerebelo e pela zona medial, o vérmis, que promovem contração adequada dos músculos axiais e proximais dos membros, de modo a manter o equilíbrio e a postura normal, mesmo em condições que o corpo se desloca. A informação do cerebelo é transmitida aos neurônios motores pelos tractos vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal.

21 Controle do tônus muscular 21 O controle do tônus muscular é realizado através da ação dos núcleos denteado e interpósio, agindo sobre os neurônios motores via tractos córticos-espinhal e rubro-espinhal. Um dos sintomas da decerebelização é a perda do tônus muscular Controle dos movimentos voluntários O mecanismo através do qual o cerebelo controla o movimento envolve duas etapas: uma de planejamento do movimento e outra de correção. O planejamento é elaborado pela zona lateral do órgão, a partir de informações trazidas pela via cortico-ponto-cerebelar, áreas do córtex cerebral ligadas a funções psíquicas superiores, e que expressam a intenção do movimento. O plano motor é então enviado as áreas motoras do córtex cerebral pela via dento-tálamo-ortical e colocado em execução através da ativação dos neurônios apropriados dessas áreas, os quais por sua vez ativam os neurônios motores medulares através do tracto-córticoespinhal. Quando o movimento começa, passa a ser controlado pela zona intermédia do cerebelo. Através de inúmeras aferências sensoriais, que chegam pelos tractos espino-cerebelares é informada das características do movimento em execução, e através da via interpósito-tálamo-cortical, promove as devidas correções, das áreas motoras. Assim sendo o papel da zona intermédia é diferente da zona lateral, por exemplo, movimentos rápidos, como bater a máquina, atua apenas na zona lateral pois não há tempo da zona intermédia receber informações sensoriais que lhe permita corrigir o movimento.

22 2. Disfunção cerebelar 22 O cerebelo pode ser lesionado em várias condições, porém as principais são: tumores, acidentes vasculares cerebrais (AVC), processos degenerativos (distúrbios neurológicos e genéticos), defeitos genéticos, processos desmielinizantes e infecções, levando assim o paciente a apresentar disfunções cerebelares. Usualmente se divide as síndromes cerebelares em três: Síndrome do Arquicerebelo ocorre devido a tumores do teto do IV ventrículo, que comprimem o nódulo e o pedúnculo do flóculo. Quando isso ocorre há somente perda do equilíbrio. Porém quando por qualquer um dos motivos citados acima ocorre lesão do arquicerebelo, provoca também ataxia do tronco e titubeação que não é agravada pelo fechamento dos olhos. Síndrome do Paleocerebelo manifesta-se por perda do equilíbrio e ataxia dos membros inferiores e apresenta também alguma alteração no tônus muscular. Em alguns casos a lesão do paleocerebelo pode levar a exagero dos reflexos miotáticos da musculatura de suporte. Síndrome do Neocerebelo responsável pela coordenação fina da atividade muscular, especialmente dos membros. A lesão do neocerebelo leva a incoordenação motora (ataxia), que pode ser verificada por vários sinais: dismetria, assinergia, decomposição, disdiadococinesia, hipotonia muscular, decomposição do movimento, rechaço, tremor e outros que detalharemos mais à frente. Do ponto de vista clínico as lesões costumam-se se dividir em lesões do vérmis e lesões dos hemisférios: as lesões hemisféricas manifestam-se nos membros do lado lesado, já a lesão do vérmis apresenta principalmente perda do equilíbrio e alterações na marcha. Basicamente as disfunções cerebelares são caracterizadas da seguinte

23 23 forma: Transtornos da coordenação dos movimentos (ataxia),subdivididos em dismetria, assinergia, disdiadococinesia, decomposição do movimento, tremor, distúrbios da marcha e da fala; hipotonia: com os seguintes traços astenia, reflexos profundos do tipo pendular, fenômeno de rebote; nistagmo; as quais descreveremos a seguir: 2.1. Ataxia Ataxia é o termo usado para descrever falta de coordenação apresentada por indivíduos com lesões cerebelares. A ataxia inclui vários traços distintos, porém nem todos precisam estar presentes para que uma pessoa seja descrita como atáxica. Por exemplo: Distúrbios da postura e do equilíbrio lesões tanto agudas como as de longa duração, que afetam somente um lado do corpo podem levar a uma escoliose, quando o envolvimento é bilateral, o paciente pode assumir posições extremamente desleixadas e inclinadas quando sentadas, caso não haja suporte. Quando na posição ereta, os pacientes tem a tendência de separar os pés e usar os braços para ter mais equilíbrio, aumentando o seu centro de gravidade. Já alguns pacientes caem para um lado de forma consistente. Neste caso a abertura ou o fechamento dos olhos parece não influenciar no equilíbrio. O desvio lateral da cabeça pode ocorrer Dismetria Dificuldade para colocar os membros corretamente durante o movimento voluntário. Normalmente pacientes com esse distúrbio superestimam (hipermetria), ou subestimam (hipometria) a amplitude do movimento necessário. Ou seja, ao querer pegar um pedaço de bolo no prato, ele pode ir além do pedaço ou não conseguir alcança-lo, não atinge o alvo. Pessoas com dano cerebelar podem também apresentar tremor intencional, onde a mão oscila para frente e para trás enquanto por exemplo, tenta tocar o seu nariz ou o calcanhar por exemplo, pode oscilar enquanto tenta desliza-lo para baixo sobre a canela oposta. Segundo Holmes (apud UMPHRED, 1994), a dismetria resulta de

24 24 erros no nível e freqüência de produção de força. Vamos imaginar um paciente com lesão esquerda, ele pressiona o braço direito e o esquerdo contra molas de igual força, a tensão produzida pelo braço esquerdo apresenta lenta intensidade de surgimento e liberação do movimento comparada com o braço direito Assinergia É a falta de associação de movimentos na realização de atos complexos que exijam cooperação sinérgica de vários grupos musculares Disdiadococinesia Pacientes com lesões cerebelares são incapazes de fazer moviementos alternados rapidamente. Essa alteração pode ser demonstrada pedindo ao paciente para percurtir rapidamente suas mãos sobre os joelhos. Pessoas com lesões cerebelares, a atividade muscular antagonista, tipicamente se sobrepõe resultando em uma ação de quebra de movimentos, do ponto de atividades como escovar os dentes, e cortar a comida se tornem quase impossíveis de se realizar. A disdiadococinesia está relacionada com a dismetria, porque ambas resulta em atividade muscular inapropriada. A dismetria aparecerá como uma inabilidade para interromper um movimento direcionado para uma meta ou diração. Já a disdiadococinesia aparecerá na tentativa de reverter abruptamente a direção do movimento (UMPHRED, 1994) Decomposição do movimento A decomposição do movimento se caracteriza quando o paciente precisa de uma seqüência distinta, passo a passo para realizar o movimento, ao invés de um padrão homogêneo. Por exemplo, ao pedir para o paciente pegar um objeto na mesa, ele estende a mão, pega o objeto, levanta o braço e trás o objeto até ele, ou seja o movimento é todo dividido em fases, pensa em cada etapa do movimento, o paciente não consegue simplesmente

25 25 realizar o movimento de forma automática. Esse distúrbio é chamado de decomposição. De acordo com Holmes(apud UMPHRED, 1994), o cerebelo funciona para sequenciar cadenciar os movimentos simples em um ato homogêneo e complexo. Na ausência dessa função, o movimento se torna separado em componentes individuais. Observou-se o resfriamento temporário do núcleo denteados em macacos levou ao distúrbio de decomposição do movimento Tremor Trata-se de um tremor característicos, que acentua ao final do movimento ou quando o paciente está prestes a atingir um objetivo, como por exemplo, apanhar um objeto (tremor intencional). Os mecanismos do tremor postural estão longe de serem esclarecidos. Os mecanismos para o tremor postural e tremor intencional (tremor durante o movimento), podem não ser idênticos quando se administra L-Dopa alivia o tremor postural, mas não o tremor intencional, e também nem sempre os dois tremores são conscientes. O tremor postural da doença cerebelar também apresenta difereças do tremor de repouso típico do parkinsonismo. O tremor do parkinson tem uma freqüência mais alta e pode persistir mesmo com a pessoa deitada e relaxada. O envolvimento da musculatura distal, prevalece mais no tremor parkinsoniano que no tremor postural cerebelar. Pacientes com tremor postural apresentam o tremor somente quando tentam manter uma posição fixa, e não necessáriamente o tempo todo Distúrbios da marcha As oscilações mecânicas de um membro estabilizado podem na verdade reforçar a oscilação de baixa freqüência do membro em um paciente com doença cerebelar e levam a um tremor postural observável, mas não necessariamente um tremor de movimento (UMPHRED, 1994, p. 598). Os distúrbios da marcha é apresentado da sequinte maneira: não existe balanço dos braços, o paciente não consegue andar em linha reta

26 26 sem cair, os passos são completamente desiguais e os pés podem ficar próximos demais ou afastados demais, podem levantar sem ritmo ou altura regulares. Os distúrbios da marcha podem também ocorrer em combinação com outros problemas nas lesões cerebelares. O comprometimento da marcha pode ser resultado de erros na velocidade e nível absoluto de força da contração muscular e podem acompanhar a dismetria de movimentos isolados. As lesões cerebelares que afetam a postura também irão influenciar na habilidade da pessoa para andar Distúrbios da fala A fala é uma função motora complexa, e é conturbada por lesões cerebelares. O distúrbio é denominado disartria. A fala é lenta, destacando a pronúncia das sílabas (fala escandida). Também pode apresentar fala explosiva ou em estacato, a voz pode se tornar sem variações de altura e tom, tremulosa, nasal, ou muito atenuada. Paciente com lesão cerebelar no hemisfério esquerdo, apresentam maior incidência de distúrbios da fala. O hemisfério cerebelar esquerdo é influenciado pelo hemisfério cerebral direito, que tem entre suas funções percepção de melodias, tom e ritmo. O mecanismo responsável pela disartria é muito similar ao que produz a dismetria nos membros. Por exemplo, a falta de aptidão dos músculos da laringe para iniciar ou parar as contrações rapidamente ou hipotonicidade da laringe podem produzir uma proníncia errada de consoantes e vogais, fala lenta, pausas prolongadas ou ênfase desigual nas sílabas. A hipotonicidade da laringe pode também ser responsável pela inabilidade para aumentar a sonoridade ou variar o tom da voz Hipotonia A hipotonia é um sintoma típico de uma lesão cerebelar. A hipotonicidade pode ocorrer ipsolateralmente às lesões que são restritas ao

27 27 cerebelo lateral, mas também podem ser bilaterais ou contralaterais a lesões na área intermediária do cerebelo. Se houver hipotonicidade cerebelar bilateral, a intencidade é maior nos membros envolvidos. E são mais afetados os músculos proximais as articulações. A hipotonia pode ser detectada de várias maneiras, por exemplo, os músculos envolvidos podem apresentar uma redução da firmeza à palpação. Ao ser sacudido passivamente, o membro se move através de um arco maior de movimento que o que se vê em um membro normal. No caso de lesões unilaterais, a hipotonicidade, pode resultar num carimbo feito pelo pé descalço mais largo e chato. Quando o paciente tenta manter um membro hipotônico contra a gravidade, o membro tente a cair lentamente. Também se o paciente é distraído enquanto segura um objeto na mão, o objeto pode escapar da sua mão. A postura também pode se tornar assimétrica como resultado da hipotonicidade. Um paciente com hipotonicidade pode ser incapaz de fixar um membro posturalmente. Esse problema pode levar a incoordenação durante o movimento voluntário, por exemplo, a flexão e extensão do cotovelo em uma posição sem suporte o paciente pode não conseguir, contudo, o movimento pode ser facilitado se o braço estiver apoiado na mesa, ou em qualquer outro objeto Astenia A astenia também conhecida por fraqueza generalizada. Pacientes com lesão cerebelar podem ter até 50% da força muscular reduzida. A postura também pode ser deficiente em pacientes que apresentam astenia. A maioria dos pacientes se queixam de uma sensação de peso, como se o peso do corpo tivesse, vezes maior do que realmente é; o esforço excessivo para tarefas simples e o surgimento precoce de fadiga. A astenia não é um sintoma tão comum como outros que acompanham as lesões cerebelares. De acordo com dados estatísticos esse sintoma aparece em somente 10% dos pacientes com lesões cerebelares, e principalmente em pacientes com tumores cerebelares.

28 28 Um fato estabelecido é que ocorre uma diminuição na atividade fusimotora nas lesões cerebelares. A astenia é causada por uma perda de facilitação cerebelar para o córtex motor, que por sua vez pode reduzir a atividade dos neurônios motores espinhais durante o movimento voluntário. Uma perda da facilitação do cótex tem também sido sugerida como um mecanismo de fundo para a hipotonicidade. Se a perda da facilitação do córtex cerebral é responsável pela astenia e hipotonicidade, talvez a áreas do córtex que estão afetadas na astenia e hipotonicidade não sejam idênticas (UMPHRED, 1994, p. 595) Reflexos profundos do tipo pendular Ao pesquisar o reflexo particular do doente, na posição sentada, a perna ao invés de somente responder ao estímulo e voltar rapidamente ao lugar de origem (lugar de repouso), a perna permanece balançando como se fosse um pêndulo Fenômeno de Rebote Para verificar o fenômeno de Rebote, pede-se ao paciente forçar a flexão do antebraço contra uma resistência que se faz no pulso. No indivíduo normal, quando se retira essa resistência, a flexão pára imediatamente por ação doa músculos extensores, coordenada pelo cerebelo. Porém no doente neocerebelar, essa coordenação não existe, os músculos extensores custam a agir e o movimento é muito forte, levando quase sempre o paciente a dar um tapa no próprio rosto, ou seja, ele perde o controle do movimento Nistagmo Os olhos também são afetados com a disfunção cerebelar. Após uma lesão aguda de um hemisfério cerebelar, os dois olhos se desviam para o lado contralateral. O movimento voluntário dos olhos é também afetado pelas lesões cerebelares. Um distúrbio relativamente comum no movimento dos olhos é o nistagmo provocado pelo ato de olhar. A medida que os olhos

29 29 são voluntariamente movidos para olhar um objeto na periferia, eles se movem rapidamente na direção intencionada e depois voltam involuntariamente para posição neutra. Pacientes com atrofia cerebelar podem apresentar um nistagmo provocado pelo ato de olhar bilateralmente permanente, enquanto que aqueles com uma lesão unilateral aguda podem apresentar nistagmo temporariamente no lado ipsolateral. Um nistagmo de rebote frequentemente aparece se desvio da vista é mantido por 20 segundos ou mais. O nistagmo então ocorre brevemente em uma direção oposta a da vista anterior quando os olhos retornam voluntariamente para a posição neutra. Porém o sintoma no qual os olhos não podem se mover com precisão para um objeto na periferia de visão é chamado de dismetria ocular. Quando uma pessoa normal direciona a vista para um objeto na periferia, os olhos se movem em saltos rápidos chamados sacádicos. A amplitude dos movimentos sacádicos deve ser bem precisa para colocar a imagem intenciona na fóvia da retina. Após dano cerebelar o movimento sacádico dos olhos pode torna-se grande ou pequeno demais, e serão movimentos sacádicos corretivos, resultando em dismetria ocular. A dismetria ocular está relacionada com a posição inicial dos olhos, como ocorre a hipermetria quando os olhos estão excêntricos ao alvo, e a hipometria ocorre quando os olhos se movem da posição neutra para um alvo periférico. Ou seja, nistagmo são movimentos oscilatórios rítmicos dos bulbos oculares, que ocorre especilamente em lesões do sistema vestibular e do cerebelo. Em lesões agudas do cerebelo, a amplitude do nistagmo optocinético encontra-se com freqüência diminuída, enquanto que problemas crônicos, a amplitude das duas fases ou apenas uma das fases do nistagmo optocinético encontra-se com freqüência aumentada, paciente com lesões cerebelares se queixam de defeitos visuais, esses defeitos incluem visão embaçada, diplopia, e dificuldade para ver quando o corpo está em movimento. Presumivelmente as lesões em diferentes áreas do cerebelo afetam aspectos diferentes dos movimentos oculares porque um paciente pode ter distorção de um tipo de

30 30 movimento e não ter de outro. Contudo, o valor diagnóstico dos movimentos dos olhos para doença cerebelar encontra-se limitado porque as lesões do tronco cerebral podem produzir sintomas idênticos.

31 3. Recuperação das lesões cerebelares 31 O cerebelo tem uma notável capacidade de recuperação funcional quando há lesões no seu córtex, principalmente em crianças ou quando as lesões aparecem gradualmente. Este fato pode ocorrer, porque o córtex tem uma estrutura uniforme, permitindo que as áreas intactas assumam pouco a pouco as funções das áreas lesadas. Porém, a recuperação não ocorrerá quando as lesões atingem os núcleos centrais. Após uma lesão cerebral ocorre sempre algum nível de recuperação espontânea ou compensação, o nível depende da gravidade da lesão e de sua localização. Para acidentes vasculares cerebrais e traumatismo cranianos os terapeutas tem seguido padrões bem documentados para a recuperação das lesões cerebelares. Se um paciente desenvolve uma doença cerebelar degenerativa ou tumor, os sintomas que se desenvolvem são geralmente mais leves que os produzidos por uma mesma lesão ocorrendo agudamente. Por exemplo, um traumatismo craniano, que ocorre de forma aguda. Como já foi visto, o córtex motor é também considerado uma estrutura essencial da qual depende a compensação de uma lesão cerebelar Fisioterapia avaliação e metas A fisioterapia se preocupa de forma primária em restaurar e melhorar o bem estar musculoesquelético do paciente. No paciente com envolvimento neurológico a fisioterapia se preocupa em tornar o paciente mais funcional possível sob condições de máxima segurança, com um gasto energético razoável, para o paciente, e de forma estéticamente aceitável, não só visando a funcionabilidade, mas também a auto-estima do paciente em relação a sua imagem corporal. A avaliação de um paciente com lesão cerebelar, deve incluir inicialmente pontos determinados de capacidades funcionais como: mobilidade e postura no leito, habilidade para sentar e partir de uma posição

32 32 reclinada, manutenção da postura sentada, habilidade para ficar em pé a partir da posição sentada, manutenção da postura em pé, deambulação, habilidade para se vestir e alimentar-se. Não são necessários testes especiais para isolar estas habilidades a não ser observar as tentativas do paciente em realizar cada uma delas. A descrição de como o paciente realiza as tarefas deve incluir a assistência necessária, o nível de esforço envolvido, o tempo para completar a atividade, e os movimentos não usuais que ocorrem durante a realização de cada etapa. É muito importante avaliar o paciente como um todo, e fazer cada teste isoladamente. Avaliação dos distúrbios de movimentos com testes específicos. Para a Hipotonia: em primeiro lugar faz-se a palpação muscular e observa-se a firmeza reduzida,músculos flácidos; depois é importante testar os reflexos tendinosos profundos, que o sinal positivo é pendular; ver a agitação passiva dos membros, onde os membros se movem através de um arco de movimento maior do que em membros normais; temos que verificar o carimbo do pé umedecido, em que a marca mais larga se encontra no lado envolvido; observar o paciente segurando um objeto enquanto conversa; o sinal é positivo se o objeto cai quando ele se distrai; flexão e extensão voluntária do joelho ou cotovelo com e sem suporte, nos pacientes atáxicos quando está sem suporte, controlado quando suportado; flexão de apenas um dedo, em resposta todos os dedos se fletem; postura em repouso, encontra-se desleixada e assimétrica. A testagem da astenia: manter os braços em 90 graus de flexão ou abdução, a resposta positiva é quando os braços se cansam rapidamente; contração muscular restida máxima dos principais grupos musculares, mais fraca no lado comprometido ou incapaz de trabalhar contra resistência, que seja normal para o tamanho e a idade.; contração musculares repetidas submáximas, como para elevar-se sobre os artelhos, flexão de braço, apertar uma bola de tênis, o paciente cansa-se rapidamente; nas atividades de vida diária, se cansa rapidamente e queixa-se de sentir-se pesado.

33 33 Para avaliar o equilíbrio e controle postural é preciso manter o membro contra a ação da gravidade, como resposta positiva apresenta o tremor postural; empurrar levemente o paciente inesperadamente quando ele estiver sentado ou em pé, o paciente perde o equilíbrio facilmente; ficar em pé sobre um pé, ou andar para trás, perde o equilíbrio facilmente; a postura em pé, os pés se encontram separados, tronco levemente fletido, precisa de suportar estabilidade e tremor postural das pernas. Quando vamos testar a dismetria no paciente, pedimos para ele fletir os braços para uma posição de 90 graus, elevá-los rapidamente acima da cabeça e então voltar para a posição de 90 graus, o paciente não é capaz de voltar para a posição de 90 graus sem erros inicial. Colocar um pino no orifício, traçar um círculo com um lápis, traçar círculo no chão com o dedão, deslizar o calcanhar descendo pela canela lentamente, colocar os pés sobre as marcas enquanto anda, o paciente apresenta como resposta tremor intencional, ultrapassa ou pára antes do alvo;é importante fazer uma resistência à flexão do cotovelo do paciente e liberar inesperadamente, o braço ricocheteia; fletir e estender voluntariamente o joelho ou o cotovelo em posição suportada e sem suporte, o membro fica atáxico ou sem suporte; esforço isométrico submáximo contra força de transdução, o início e libaração da força do membro envolvido ficam retardados. A marcha na cadência, se torna incapaz de seguir o ritmo, marcha sobre os calcanhares ou artelhos, perde o equilíbrio e o ritmo; andar em sentido horário e anti-horário, cai em uma direção; andar em superfície irregular, não consegue se equilibrar e cai; o padrão de marcha é típico, lento, cai facilmente, não tem ritmo, comprimento e altura dos passos são irregulares. Para se testar a disdiadococinesia é só pedir ao paciente para bater a mão no joelho ou os artelhos no chão, rapidamente perde o ritmo e amplitude; andar o mais rápido possível, a marcha se torna muito comprometida somente quando for rápida. Para a avaliação da decomposição do movimento pede-se para que o

34 34 Paciente em decúbito dorsal toque o calcanhar no joelho oposto, sinal positivo o movimento é quebrado em fases separadas, sem fluência. O movimento do paciente com lesão cerebelar, parece como se estivesse em câmera lenta, mecânica como como um fantoche. Suas atividades de vida diária torna-se comprometida, incapaz de escovar os dentes, cortar comida, ou agitar o saleiro. A fisioterapia tem como suas metas, restaurar as funções comprometidas, melhorando a força muscular, equilíbrio, coordenação, marcha e as atividades de vida diária desse paciente, lhe proporcionando melhor qualidade de vida Psicomotricidade avaliação e metas A psicomotricidade tem como o significado um entrelaçamento entre o movimento e o pensamento. Existe uma estreita relação entre as anomalias psicológicas e as anomalias motrizes, o que levou a formular o termo psicomotricidade. Uma análise do homem primitivo ressaltando como desafio de sua sobrevivência estava ligado ao desenvolvimento psicomotor. Atividades básicas como pescar, colher alimentos, comer, são objetivos psicomotores essenciais para a continuação da existência. Necessitam de agilidade, força, velocidade e coordenação. A recreação, os ritos cerimoniais e as danças para os deuses, a criação de objetos de arte também eram atividades desenvolvidas por eles. Estruturaram suas experiências de movimentos em formas utilitárias mais precisas., O homem de hoje também necessita dessas habilidades, embora tenha se aperfeiçoado mais para uma melhor adaptação ao meio em que vive. Necessita ter um bom domínio corporal, boa percepção auditiva e visual, uma lateralização bem definida, faculdade de simbolização, orientação espaço-temporal, poder de concentração, percepção de forma, tamanho, número, domínio dos diferentes comandos psicomotores com o coordenação fina e global, equilíbrio (OLIVEIRA, 2002, p. 30).