PORTIFÓLIO: EXPERIÊNCIA DO PROJETO VER- SUS 2016 (EDIÇÃO VERÃO)

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1 VIVÊNCIAS E ESTÁGIOS NA REALIDADE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE- EDIÇÃO VER- SUS PARÁ/ CIDADE MOSQUEIRO PORTIFÓLIO: EXPERIÊNCIA DO PROJETO VER- SUS 2016 (EDIÇÃO VERÃO) Autora: BRENDA RAMOS DE SOUZA Estudante do 8º semestre do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Estado do Pará (UEPA).

2 Apresentação Este trabalho é um portfólio que consiste em uma descrição crítico de reflexiva de uma experiência de 7 dias de vivência na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) no distrito de Mosqueiro. O processo foi resultado de um projeto conhecido como VER-SUS, sigla que corresponde à vivências e estágios na realidade do SUS, como o próprio nome designa, consiste em um projeto de seleção de viventes e facilitadores que durante o período de uma semana vivenciaram visitas na rede de determinado local. O processo seletivo para o ano de 2016 projeto Ver-SUS Distrito Mosqueiro, contou com a seleção de onze viventes, dentre eles nove (9) estudantes de enfermagem, uma (1) estudante de nutrição, um (1) estudante de terapia ocupacional e a facilitadora (graduada em terapia ocupacional), sendo estes ligados à Universidade Federal do Pará (UFPA), Universidade Estadual do Pará (UEPA) e ao Centro Universitário do Pará (CESUPA). A partir do que foi vivenciado cada vivente ficou responsável por escrever um portfólio com base em todas as experiências vivenciadas, descrição crítica-reflexiva dos setores visitados, pontos críticos, hipóteses de solução para possíveis problemas identificados, além de passar informações a respeito da importância de experiências como essas na formação pessoal e profissional de futuros elementos que provavelmente trabalham no SUS. Dessa forma, este portfólio trata-se de uma descrição sumária da vivência onde serão discutimos e detalhados os pontos que mais me chamaram a atenção como vivente, não obstante sem deixar de verificar a visão de forma geral de todos. Também vale ressaltar que alguns setores estão mais descritos que outros devido a divisão de subgrupos, destacando o que foi possível verificar. Página 1

3 Sumário 1 INTRODUÇÃO D E S C R I Ç Ã O D O P E R Í O D O D E V I V Ê N C I A DINÂMICA DE APRESENTAÇÃO PRIMEIRO DIA DE VIVÊNCIA Tarde do primeiro dia - Unidade de Urgência e Emergência Primeiro dia de debates SEGUNDO DIA DE VIVÊNCIA Tarde do segundo dia- Visita ao Hospital Geral de Mosqueiro TERCEIRO DIA- Atuação do NASD na ESF Aeroporto Tarde do Terceiro Dia de Vivência- Espaço RECRIAR Grupo de Trabalho-NOITE QUARTO DIA DE VIVÊNCIA- VISITA DOMICILIAR QUINTO DIA DE VIVÊNCIA Visita ao CREAS Dinâmica do último dia NÓS CRÍTICOS E HIPÓTESES DE SOLUÇÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Página 2

4 1 I N T R O D U Ç Ã O A palavra vivência tem origem do vocabulário alemão com o termo Erlebnis que significa estar ainda presente na vida quando algo acontece, apesar dos diversos empregos da palavra, a vivência é na prática a relação entre homem-mundo, ou o contato deste com a realidade apresentada.¹ De fato, a transposição do significado da palavra para os dias atuais nas universidades e projetos, tem se feito para estagiários e viventes como forma de vivenciar na prática um processo, a citar o conhecimento da realidade no SUS. Quando faz-se essa transposição entre aquilo que se conhece teoricamente, para a vivência na prática, o aluno se insere no processo de verificação e comparação do científico com o técnico, muitas vezes discrepantes da realidade vivenciada, o aluno se insere em uma visão que vai além da dimensão sala de aula para o mundo externo, constituindo a base para uma formação crítico-reflexiva, com o compromisso de responder a pergunta: qual o profissional eu pretendo ser?² Vivenciar no VER-SUS consiste em...um processo de imersão teórica, prática e vivencial dentro do sistema de saúde dos territórios de abrangência. (Cruz, 2014). O mesmo autor informa que o projeto permite ao aluno a vivência no cotidiano dos elementos que compõem a rede do SUS, com objetivo de formar profissionais que no futuro trabalharão na rede e que precisam conhecê-la para permitir a sua inserção no campo prático.³ O Sistema Único de Saúde criado em 1990 e regulamentado através da lei orgânica da saúde, lei nº Segundo o que trata a lei, o SUS é constituído por um conjunto de órgãos e instituições que prestam o serviço em saúde para população, seguindo um conjunto de princípios (dos quais destacam-se a universalidade, integralidade e equidade) e diretrizes que norteiam sua concepção e forma de prestação de serviços. 4 O SUS como campo de estágio profissional foi criado com o dilema complexo de atender à saúde de todos e para todos com base no seu princípio de universalidade. Ao se deparar com o campo de estágio ou vivências práticas, o SUS tem se tornado um desafio de compreensão e enfrentamento da realidade em relação aos seus projetos e coberturas de forma estruturada, principalmente para os estudantes que vivenciam ainda no seu período de formação, alguns dos problemas que atingem o sistema. 5 A dimensão vivenciada no SUS consiste na constatação de um conjunto de projetos que tem conseguido caminhar e atender a população, com uma dimensão macro de atendimentos e a redução do espaço entre o poder aquisitivo e a situação de saúde, correspondendo em parte à saúde direito de Página 3

5 todos e dever do Estado. Por outro lado segundo Mendes, três desafios atingem o Sistema: organização macroeconômica, microeconômica e subfinanciamento. 6 A dimensão macroeconômica relacionada a dimensão de um sistema que envolve um conjunto de nichos institucionais, com diferentes órgãos prestadores de serviços, que desenvolvem trabalhos verticais respondendo ao Ministério da Saúde (MS), financiado pelos impostos dos seus contribuintes. Além de problemas de cunho microeconômico onde há um descompasso de resposta do Sistema ao atendimento às mudanças populacionais, nutricionais e culturais, não sendo ágil o suficiente para respondê-las. 6 Outro problema é o subfinanciamento, uma vez que quando o sistema se torna universal o Estado passou a ter a responsabilidade de garantir a saúde de forma efetiva a todos, gerando uma sobrecarga econômica que deve corresponder ao pagamento de recursos humanos, materiais, insumos e financiamento que garantam a prestação de serviços, mas que na realidade não se trata em quantitativo de investimentos, mas em uma gestão coordenada para o direcionamento de investimento de forma resolutiva. 6 Diantes das problemáticas, o MS lança mão de um conjunto de programas, protocolos e projetos na tentativa da estruturação do Sistema, a citar a Política Nacional de Humanização foi criada no sentido da transversalidade objetivando a criação de vínculos na rede através de um conjunto de ferramentas que serão adotadas pelo HumanizaSUS objetivando a resolução de alguns desses problemas, e a garantia dos direitos de saúde de forma integral, resolutiva e humanizada, fazendo-se de forma articulada entre diferentes sujeitos. 7 Partindo desse princípio iniciativas de projetos que insiram o aluno de diferentes áreas através de estágios curriculares e extracurriculares, além de vivências, contribuem para além do crescimento crítico reflexivo, mas também contribuem para a própria rede, através de profissionais comprometidos com o trabalho dentro do Sistema, de forma a superar os pontos críticos e enfrentar problemas de âmbito de gestão ainda existentes. 5,8 2 D E S C R I Ç Ã O D O P E R Í O D O D E V I V Ê N C I A 2.1 DINÂMICA DE APRESENTAÇÃO No dia 11 de dezembro de 2016, saímos de Belém e chegamos em Mosqueiro pela manhã, acomodamos-nos no local, subdividimos-nos em quartos triplos, almoçamos e no período da noite (após o jantar) a facilitadora coordenou uma dinâmica de apresentação com barbante, onde a cada pessoa deveria se apresentar e enrolar o barbante no dedo, dizendo o seu nome, idade, universidade Página 4

6 vinculada e o motivo de ter se inscrito no Ver-SUS, ao final o barbante era passado para outras pessoas, gerando uma teia, que foi desfeita no sentido contrário, (a pessoa que ia desfazendo a teia deveria falar tudo que a outra havia dito anteriormente) (Figura 01). Figura 01- Dinâmica de apresentações. Fonte: Elabora pela autora. (PAULO FREIRE) Nessa dinâmica foi possível nos conhecermos, trocar experiências e incentivar maior contato entre os viventes, sendo essencial a fala da facilitadora da importância do Ver-SUS como forma essencial para conhecimento das diferentes realidades, bem como entender como funciona a rede, dando-nos orientações gerais para que as anotações, observações e questionamentos fossem direcionados à proposta da vivência, respeitando o ambiente a qual visitamos. No fim da conversa foram passados também os informes gerais, como horário de levantar, café da manhã e saída para os locais. 2.2 PRIMEIRO DIA DE VIVÊNCIA Página 5

7 No dia 12 de dezembro de 2016, os viventes realizaram a visita no período matutino a Estratégia Saúde da Família (ESF) do Carananduba Pouso das Marinhas, onde fomos recepcionados pela assistente administrativa e a enfermeira. Atualmente, esta ESF conta uma equipe de dois enfermeiros, dois médicos, dois assistentes administrativos e sete Agentes Comunitários de Saúde (ACS); A unidade contém uma sala de vacina, uma sala de espera, um consultório de enfermagem, consultório médico, uma farmácia e o almoxarifado, sendo que a ESF abrange algumas famílias, além da livre demanda que chega das áreas descobertas, cujo atendimento se faz via agendamento (Figura 02). Figura 02- Visita da ESF Carananduba. Fonte: Elabora pela autora. A ESF possui 14 programas de saúde (não possuem o melhor em Casa, mas possuem: programa de planejamento familiar- que foi bem destacado, saúde da mulher, da criança e do adolescente, Programa de Aleiamento Materno Exclusivo (PROAME) implantado dentro desse programa relatou que teve a experiência de conseguir a substituição do leite industrializado pela amamentação materna) e realizam visitas domiciliares.a população possui boa adesão nas palestras que são desenvolvidas nas unidades com base em um planejamento mensal realizado pela enfermeira, demonstrando que há a realização de atividade de educação em saúde. Deduzimos como pontos positivos o bom trabalho em equipe dos profissionais dentro da ESF, boa disponibilidade para o desenvolvimento das atividades, desenvolvimento das atividades mesmo nas condições existentes, resolutividade aos pacientes que procuram o atendimento, utilização da Página 6

8 criatividade como ferramenta para o desenvolvimento das atividades, vínculo com a comunidade e registro de relatórios falando da situação da ESF. Foram levantados como dificuldades, a falta de medicamentos (como foi destacado os medicamentos para DST), algumas vezes há a necessidade de emprestar medicamentos de outras unidades e vice-versa, dificuldade no agendamento para consulta com especialista, referência dos pacientes para a unidade de Urgência e Emergência onde não resolutividade e problemas com a violência. Em relação ao almoxarifado foi observado que a dispensação de medicamentos é registrada manualmente, bem como a verificação do vencimento é feita no momento da dispensação e empiricamente é pedido a cota de medicamentos. Uma possibilidade de solução seria a utilização do sistema Hórus de gestão farmacêutica, possibilitando fornecer informações de acesso, demanda e estoque de medicamentos, sem a necessidade de preenchimento manuscrito e minimizando possíveis erros. 9 Também tomamos o conhecimento que a atuação do Conselho de Saúde (CS) no distrito, são feitas por visitas pouco frequentes e atuam de forma fiscalizatória e não resolutiva. Alegaram em suas falas que os conselhos estão cientes da realidade, mas não tomam atitudes para resolvê-las, alegando a falta de representatividade da população e dos profissionais no Conselho. Segundo a literatura, o papel dos CS envolve a deliberação de diretrizes para ações de serviço de saúde, consistindo na possibilidade de propor projetos de acordo com as prioridades locais; Apoio ao poder legislativo, no exercício fiscalizatório em caso de descumprimento da lei complementar 141/2012, apenas quando solicitado, avaliação da gestão do SUS (por quadrimestre) dos recursos repassados, recepção de informação do Ministério da Saúde em caso de descumprimento da lei e sobre recursos previstos para transferência ao entes, e por fim avaliar a repercussão desta nas condições de saúde e qualidade do serviço prestado. 10 Após o conhecimento de toda a estrutura, realizamos uma roda de apresentações e avaliação da unidade, junto a assistente administrativa e a enfermeira sobre a necessidade de empoderamento da comunidade junto aos Conselhos Municipais de Saúde e os profissionais, para reivindicação dos seus direitos. Explicamos também a possibilidade de uma articulação intersetorial para o compartilhamento de boas experiência com os programas que estão sendo desenvolvidos na comunidade Tarde do primeiro dia - Unidade de Urgência e Emergência Página 7

9 No período da tarde do mesmo dia, fomos visitar a Unidade de Urgência e Emergência do distrito. A unidade funciona de forma ambulatorial e oferece serviço de odontologia (8 as 19h), ultrassom e urgência e emergência; O ambulatório funciona através de agendamento, a observação se faz por 12 horas, sendo disponíveis serviços de coleta, eletrocardiograma, ultrassom, além de uma sala com serviço de endemias e Chagas. A equipe de saúde é composta por um médico, um enfermeiro, cinco técnicos (3 pela manhã, 2 pela noite), além de administrativo, técnico e serviços gerais (Figura 03). Figura 03- Unidade de Urgência e Emergência Carananduba. Fonte: Elabora pela autora. Durante o período de observação verificamos: a) Não há acolhimento em uma sala e triagem sem classificação de risco; b) Novos equipamentos para o setor de urgência e emergência que ainda não estão montados; c) Estrutura que ainda está em reforma, mas a unidade já está nomeada como Unidade de Urgência e Emergência (UE); d) O paciente depois das 12h de observação vai para a ESF ou é vai para outras unidades, não funcionando como serviço de atendimento a UE; e) Estrutura com entrada inadequada para paciente em situação de urgência e emergência com grades, portas não acessíveis a maca; f) A estrutura e a logística que não correspondem a uma unidade de urgência e emergência, mas apenas de forma ambulatorial. Página 8

10 g) Almoxarifado: Apesar de utilizarem o sistema Hórus a técnica ainda preenche manualmente fichas de prateleiras dos medicamentos, e data o vencimento nas caixas de medicamentos; h) Departamento de Informática: Utilizam o BPA (individual e consolidado) como sistema e o E-SUS que não está totalmente instalado; A triagem e o acolhimento são ferramentas de atendimento ao paciente dentro das Redes de atenção a Urgência e Emergência (RUE) e base para a política de humanização no SUS, sendo que acolhimento é visto como a capacidade de escuta-profissional e conduta de acordo com seus conhecimentos, protocolos e diretrizes, para a direcionamento do paciente de forma resolutiva. Neste processo ocorre a classificação de risco, onde dependendo de sua situação clínica o mesmo será atendido com maior ou menor prioridade. Dentro desse contexto os serviços de urgência e emergência devem ser estruturados com base na RDC Nº50 que dispõe sobre a estrutura das unidades de urgência e emergência que devem conter: área externa para desembarque de ambulâncias (não constatado), sala de triagem médica e/ou de enfermagem, sala de serviço social, sala de higienização, sala de suturas/curativos, sala de reidratação, sala de inalação, sala de aplicação de medicamentos, sala de gesso e redução de fraturas, sala para exame indiferenciado, sala de observação (como é a unidade) quando não existir a unidade de emergência e posto de enfermagem e serviços, além de ambientes de apoio. 11 Na busca na literatura das unidades de urgência e emergência, verificamos que as unidades de urgência são aquelas que prestam atendimento que não oferecem risco, e são exigidos equipamentos mais simples do que as unidades de urgência e emergência, são locais que atendem desde procedimentos menos complexos, a pacientes mais graves em risco de vida, devendo ser estruturada com serviço de apoio diagnóstico, tratamento, observação e internação compatível com a complexidade (não observado na unidade) Primeiro dia de debates Após o jantar, realizamos uma dinâmica com balões, onde cada dupla deveria executar um conjunto de comandos junto com o parceiro sem deixar cair o balão (Figura 04). Posteriormente, os viventes mediados pela facilitadora iniciaram a discussão das duas unidades (ESF e Urgência e Emergência), inicialmente cada um falava o que tinha visto e as percepções, posteriormente decidimos organizar o debate de forma que cada pessoa deveria levantar uma Página 9

11 dificuldade e uma hipótese de solução, sendo que a próxima pessoa que falasse deveria levantar um ponto diferente. Figura 04- Segunda Dinâmica. Fonte: Elabora pela autora. Os resultados estão listados nas tabelas abaixo: Tabela 01- Dificuldades e soluções apresentadas pela ESF Dificuldades Falta de comunicação (Rafaela) Soluções Trabalho em equipe (Letícia) Troca de experiências entre as ESF s Fluxo na rede (Ana Zélia) Esclarecimento da população na busca dos seus direitos junto aos Conselhos de Saúde Rede atenção no município Capacitação e Educação Continuada na equipe Falta de recursos humanos e infraestrutura adequada (Juliana) Marginalização quanto a importância do programa Bolsa Família em 1 mês de atendimento que deveria ser atendido em 6 meses (Álina) Fiscalização, órgãos que não estão atuando Denúncia ao Ministério Público; Relatórios; Sensibilização com a equipe da importância do programa Notificação; Página 10

12 Participação popular e dos profissionais na cobrança Fonte: Elaborada pela autora. Tabela 02- Dificuldades e soluções apresentadas pela Unidade de Urgência e Emergência. Comprometimento profissional Marginalização do profissional e do trabalhador Falta de Gestão adequada Comodismo Fiscalização Educação continuada e Capacitação Denúncia Comprometimento ético Ambas Unidades Diferença na recepção e na disponibilidade do gestor em apresentar a unidade, proximidade com a equipe e diferente no trabalho em equipe. Fonte: Elaborada pelos autora. 2.3 SEGUNDO DIA DE VIVÊNCIA No dia 13 de dezembro de 2016, realizamos a visita na Casa Mental (Figura) que é conhecida por esse nome, mas se enquadra na categoria de Centro de Atenção Psicossocial (CAPS). Na visita fomos informados que os profissionais se dividem para o cumprimento de semana curta e semanas longa, compondo uma equipe com dois assistentes sociais, um psicólogo, três médicas clinicas, um residente, uma médica psiquiatra, uma enfermeira, três técnicos de enfermagem e um farmacêutico (Figura 05). Figura 05- Visita a Casa Mental. Fonte: Elabora pela autora. Página 11

13 A principal demanda de atendimento é depressão em mulheres, sendo que o espaço é alugado, com sala da direção, consultório médico, consultório de enfermagem, consultório de atendimento psicossocial, espaço para terapia ocupacional e farmácia, sendo que o local é bem amplo e estruturado para o trabalho em grupos, entretanto, os profissionais alegaram que não há cadeiras para se fazer as dinâmicas. Além da questão estrutural, os profissionais alegaram a dificuldade na formação de grupos (pacientes não comparecem), devido ao estigma que os próprios pacientes têm em procurar unidade por se chamar Casa Mental e haver um preconceito da comunidade que consideram-na uma casa para loucos. Somada a baixa adesão ainda coexiste a dificuldade em dar alta melhorada e a continuidade do tratamento nas ESF s, porque não tem medicamentos para transtornos mentais na ESF. Devido a questão com problemas de infraestrutura, alimentação (que só foi suprida há quatro anos atrás), houve um período que energia e água foram cortadas, entre outros os profissionais abriram uma ação no Ministério Público e atualmente desempenha os trabalhos como pode, atendendo aqueles que chegam, individualmente, de forma ambulatorial, por meio de Grupo de Referência Terapêutica (GRT), mas não fazem busca ativa ou grupos (apenas a enfermeira ainda possui um grupo de tapeçaria) Tarde do segundo dia- Visita ao Hospital Geral de Mosqueiro No período vespertino do mesmo dia, fomos recepcionados pela Enfermeira que coordenou nossa visita ao Hospital Geral de Mosqueiro. Atualmente a equipe de geral é formada por doze técnicos de laboratório, seis enfermeiros (cinco assistencialistas e um gerente), três assistentes sociais, um biomédico, equipe médica (cardiologista, urologista, ultrassonografista, ginecologista e obstetra). A estrutura é formada por: um laboratório (realiza exames 24 horas para o serviço de urgência e serviço de rotina que funciona de forma regular), uma recepção (os pacientes fazem a ficha para o atendimento), 28 leitos, 8 salas de isolamento, sala de obstetrícia (parto normal, capacidade para 3 partos), centro cirúrgico (em reforma), sala do serviço social, uma sala de triagem (não utilizada) e coleta de sinais vitais, hidratação, inalação, sutura e curativo, consultório de urgência, injetáveis, um leito de emergência, dois leitos de observação masculina e dois femininos, sala de marcação de consulta, raio X, farmácia, enfermaria masculina e enfermaria feminina e sala de utilidades (Figura 06). Página 12

14 Figura 06- Visita ao Hospital Geral de Mosqueiro Portfólio-VER-SUS_ SOUZA, BR Fonte: Elabora pela autora. As dificuldades levantadas na unidade foram: a) A sala de emergência, quando não os outros leitos estão ocupados, é cedida para pacientes, sendo que destes alguns dos equipamentos não permanecem ligados como deveriam; b) Na sala de emergência o paciente não consegue ter um bom prognóstico, devido a equipe insuficiente, falta de medicamentos, sem fisioterapeuta ou especialistas. c) A Central de Material e Esterilização (CME) está inadequada, funcionando como expurgo, apenas para dispensação de materiais, sem a pressão positiva e negativa, e com fluxo de material sujo e limpo. A RDC nº 15, dispõe sobre o conjunto de regras para estruturação de uma CME, dentre elas, o fluxo de entrada e saída de materiais, temperatura, tamanho, pressão positiva e negativa, classificação dos produtos, controle de qualidade, materiais específicos de limpeza, entre outras especificações que não estão presentes na unidade, inclusive o local, dimensionamento inadequado, bem como ser um setor aberto ao fluxo de profissionais de diversos setores. 13 d) Em uma sala de observação pediátrica não há rede de gases. e) Na sala de pré-parto não há materiais para a preparação do trabalho de parto, inclusive a sala está sem banheiro. f) Problemas com recursos humanos (relatado) em relação à grande demanda de atendimentos. Os pontos positivos levantados foram: a) Comprometimento profissional com o trabalho; b) Ambiente organizado; c) Hospital possui setores bem estruturados; d) Laboratório que atende as necessidades; Página 13

15 Trabalho em Equipe 2.4 TERCEIRO DIA- Atuação do NASD na ESF Aeroporto No dia 14 de dezembro de 2016 (período matutino), fomos recepcionados pela Terapeuta ocupacional, assistimos uma roda de conversa sobre depressão realizada pela psicóloga, e posteriormente uma roda de conversa sobre o funcionamento do NASF com uma fisioterapeuta, uma nutricionista, uma psicóloga, um assistente social, um terapeuta ocupacional e um educador físico; Acompanhamos a roda de conversa da psicóloga e observamos a sua dinâmica de coordenação, onde inicialmente ela perguntou aos membros do grupo Saúde em Movimento, o que eles entendiam por depressão, algumas pessoas se pronunciaram e a psicóloga deu continuidade explicando que tudo o que foi relatado era sintoma da depressão, posteriormente a mesma explicou outros sintomas, caracterizou a doença por fatores de risco, deu exemplos e finalizou se disponibilizando para conversar caso alguém precisasse (Figura 07). Figura 07- Roda de conversa com a psicóloga do NASF. Fonte: Elabora pela autora. Segundo o que foi relatado o NASF trabalha com grupos e seu fluxo segue protocolos, onde os pacientes são atendidos em casos mais complexos de forma individual, mas suas bases são a prevenção e promoção de saúde junto à Estratégia e Saúde da Família (ESF) através do trabalho em grupos; O processo individual pode ser Na literatura a atuação do NASF utiliza como instrumentos de trabalhos o apoio matricial de forma individual e apoio a equipe de forma técnico-pedagógica, clínica ampliada que funciona através da discussão de casos clínicos, o Projeto Terapêutico Singular (PTS) que seria a intervenção Página 14

16 discutida anteriormente na clínica ampliada e por fim Projeto de Saúde e Território (PST) que consiste na avaliação dos serviços de saúde e outros serviços sociais. 14 Baseado nos relatos, o NASF está realizando seus trabalhos com bases nesses instrumentos, entretanto a última etapa que consiste no Projeto de Saúde e Território não está sendo desenvolvida, pois os profissionais relataram que não conhecem o Conselho de Saúde não mantém contato e por isso não estão atuando de forma a integrar a comunidade e a reivindicação dos direitos de saúde. O processo inicial do trabalho do NASF baseou-se em visitas domiciliares junto aos agentes comunitários de saúde (ACS) para o mapeamento, vigilância em saúde com a verificação das principais demandas e posteriormente junto as ESF s iniciou-se o processo de criação dos grupos, fazendo os convites aos pacientes e estabelecendo dias de atuação para cada ESF. Foi relatado que o processo de atuação do NASF é diferente de acordo com a realidade local, apesar de existir um único protocolo para o programa, mas foi citado que anteriormente verificou-se que nos grupos quando mais de 2 profissionais davam palestras ou faziam roda de conversa, demora um tempo e que os pacientes não esperavam, dessa forma o NASF teve que se adequar e trabalhar com grupos onde há o profissional-chefe que trabalha como coordenador e faz grande parte das dinâmicas. Dentre as dificuldades coletadas foram: a) Formação de Grupos, pois as pessoas só procuram a unidade quando realmente precisam; b) Algumas ESF s ainda não conseguem entender o papel do NASF de fato; c) Não possuem contato com o Conselho Municipal de Saúde; d) Não conseguiram estabelecer o Programa Saúde da Escola de fato; e) Rotação dos Profissionais contratados; Dentre os pontos-positivo coletados foram: a) Conseguem trabalhar em equipe; b) Equipe Dinâmica; c) Trabalham com grupos de educação e saúde; d) Possuem bom retorno dos próprios pacientes; e) Possuem projetos futuros; f) Apoiam a rede de atendimento ao usuário; g) Conseguem dar apoio as ESF s, não somente com os grupos de educação e saúde, mas também com as visitas domiciliares; No final, fizemos uma roda de conversa, onde cada profissional relatou a dinâmica do seu trabalho (Figura 08). Como pode ser verificado no eixo abaixo: Página 15

17 Figura 08- Roda de conversa com a equipe do NASF. Fonte: Elabora pela autora. I. Nutrição: Relatou que os profissionais não trabalham com consulta individual, mas anteriormente a antiga nutricionista trabalhava o que deixou vários pacientes para ela, em alguns casos complexos fazemos uma consulta integral e compartilhada entre os profissionais, dependendo das especialidades que mais se enquadram nos casos. No caso da nutrição, há a consulta inicial e verifica-se se o paciente é de risco ou não, caso seja o mesmo é encaminhado para a Unidade Municipal de Saúde (UMS), caso não, o caso é resolvido pelos próprios profissionais. Sendo que a principal demanda desse profissional, correspondem a pacientes com Hipertensão e Diabetes. A equipe também trabalha com Amamentação Materna Exclusiva (AME), onde os principais casos são de mães que já saem da maternidade com a receita de leite industrializado para os bebês e relacionada à falta de informação dificultam a amamentação exclusiva até os 6 meses. A orientação da nutricionista se baseia nos gastos que a mãe terá com alimentação do bebê em comparação com o leite materno que não gera custos e mais saudável. Ressaltou que a questão do Programa Família não é culpa da ESF que está realizando errado, mas a gestão que não está dando suporte de materiais para o rastreamento nutricional da população, além das dificuldades relacionadas a falta de poder aquisitivo para a compra de alimentos necessários em caso de dieta. II. Assistência Social: Os pacientes são orientados quanto ao seu direito, principalmente idoso, gestante e crianças, a documentação e sobre o Benefício de Prestação Continuada (BPC), está recente no cargo e ainda está começando os trabalhos, mas não tem contato com o CMS. III. Educador Físico: O educador físico coordena os grupos cujas maiores demandas são idosos, o mesmo também está recente, mas não trabalha com a restrição, antes da prática os pacientes passam Página 16

18 por uma avaliação médica para determinar a condição de saúde, posteriormente ocorre reavaliação acontece de 3 em 3 meses através de dados antropométricos. O mesmo coordena o grupo Saúde em Movimento que é composto por 30 pessoas com atividades com ludicidade, atuando com treino de resistência, atividade aeróbicas e equilíbrio, mas não faz treino para força muscular, pois não possuem materiais como pesos específicos para essa atividade. Ao longo do tempo percebeu o melhor controle da pressão arterial e da diabetes dos pacientes. IV. Fisioterapia: A fisioterapeuta relatou que trabalha com o grupo Refuncionar que trabalha com pacientes vítimas de acidente vascular encefálico (AVE) o que resulta em hemiparesia (principalmente do lado esquerdo). Também trabalha com o PROAME direcionado às gestantes através de exercícios do assoalho pélvico e postura desde a gestação até a amamentação. A mesma relatou que o NASF tornou-se um serviço de referência e resolutivo, trabalhando sempre com a humanização construído com base em Plano Terapêutico Singular. 4.1 Tarde do Terceiro Dia de Vivência- Espaço RECRIAR O espaço conhecido como Casa RECRIAR I possui uma equipe de saúde de dois fisioterapeutas, um terapeuta ocupacional, dois fonoaudiólogos, um assistente social, mas estão atualmente sem médico e sem psicólogo, além de outros profissionais de cunho administrativo e limpeza. A Casa Recriar I trabalha com crianças de 0 a 12 anos que possuam problemas neurológicos como síndrome de Down, paralisia cerebral, hidrocefalia e entre outros, sendo que a principal demanda em mosqueiro consiste em crianças com paralisia, paralisia do plexo braquial, atraso leve por hipóxia ao nascer e má formação congênita (Figura 09). Figura 09- Visita ao Espaço Recriar Fonte: Elabora pela autora. Página 17

19 O programa tem por finalidade a reabilitação, prevenção secundária (amenização de uma doença e/ou situação de saúde já instalada) e estímulo do crescimento e desenvolvimento, mas não trabalham com estudo de caso e em grupo, apenas com consultas individuais. Os pacientes são primariamente diagnosticados e avaliados pelos médicos e são referenciados para o espaço, em alguns casos que o paciente necessita de especialista, o mesmo é encaminhado para o Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza. Segundo o site do Ministério Público a casa já foi denunciada em 2013 pelas condições de infraestrutura e recursos humanos, onde o MP fez uma vistoria no local e verificou um conjunto de irregularidades, da mesma forma o Conselho Tutelar constatou o estado de precariedade, sendo encaminhada a SESMA (Secretaria do Estado de Saúde) recomendações para a solução dos problemas. 15 Atualmente a casa está em prédio alugado e ainda apresenta alguns problemas, como a dificuldade com materiais para a realização dos trabalhos da terapeuta ocupacional, fonoaudióloga e fisioterapeuta, sendo que são realizados materiais improvisados e a criatividade para a condução das atividades de reabilitação; Ao mesmo tempo outro profissional relatou a dificuldade com a busca dos faltosos, a falta do profissional psicólogo atrapalha a dinâmica com a família e os pais da criança no processo de aceitação da criança, a necessidade de trabalho com saúde mental da criança e dos pais e na adesão do tratamento, muitas vezes as mães irritada devido a situação acaba por não inserir a criança em espaços sociais, inclusive escola, cabendo muitas vezes ao assistente social a busca e inserção da criança na comunidade. Durante o relato das dificuldades com profissionais indicamos o contato com os profissionais que trabalham no NASF que pode dar apoio junto a ESF, inclusive a casos complexos individuas, bem como a avaliação dos serviços sociais e de saúde, com a intermediação dos conselhos Grupo de Trabalho-NOITE A noite do dia 14 de dezembro de 2016, discutimos sobre as visitas realizadas no mesmo dia associadas às visitas do dia anterior, como haviam muitas visitas e diferentes visões na discussão optamos por nos subdividimos em quatro grupos de três pessoas, onde cada grupo sorteou uma unidade que visitou, podendo fazer uma apresentação livre para expressar a vivência nessas unidades destacando dificuldades, hipóteses de solução, pontos positivos, aspectos gerais e etc (Figura 10). Página 18

20 Figura 10- Dinâmica de apresentações. Fonte: Elabora pela autora. O resultado da dinâmica está apresentado na tabela abaixo: Tabela 3- Resumo das atividades desenvolvidas no CAPS, Hospital Geral de Mosqueiro, Recriar e NASF. Unidade Aspectos Negativos Aspectos Positivos Hipóteses de Solução CAPS -Ausência de Grupos; - Denúncia da -Início dos grupos, -Falta de Materiais; -Funcionam no regime de Semana Curta e semana longa, dessa forma não há profissionais em todos os dias da semana. - Baixa adesão ao tratamento devido ao estigma; -Falta de articulação em rede; situação e relatórios; - Profissionais parecem estar dispostos ao trabalho no caso da organização do serviço. -Uma profissional desenvolve tapeçaria e coordena um grupo; -Trabalham com GRT s (Grupo de apesar das condições com materiais simples por todos os profissionais; -Desenvolvimento de oficinas culturais; -Organização da Carga Horária, plano de trabalho e atividades durante a semana. Página 19

21 Referência Técnica)* - Desenvolvimento de Ações Intersetoriais; - Atuação juntos com a comunidades, famílias e indivíduos para quebra do estigma referente ao paciente do CAPS; -Articulação com a rede. Hospital Geral -Falta de profissionais -Gerenciamento de -Relatórios com de Mosqueiro Bioquímicos em recursos humanos recomendações da laboratórios; adequados; estruturação - Uniforme padronizado para profissionais; -Triagem realizada no corredor; -Ausência de profissional neonatologista e -De forma geral, hospital está com estrutura nova; - Perceptível o comprometimento profissional; -Demanda de organização apesar adequada segundo os padrões das salas inadequadas, principalmente a CME. - Contratação dos recursos humanos necessários; pediatra (24 horas); de algumas falhas; -Reforma em algumas -Profissionais se salas fora dos padrões; organizam para a -Sala de ultrassom o que era um banheiro, prestação de uma boa assistência; Página 20

22 sem as devidas sinalizações; -CME inadequada funcionando como expurgo de materiais; -Reconhecem necessidade alguns pontos; a de RECRIAR - Não está autorizada -É um projeto com - Criação de um para o funcionamento; grande finalidade e Serviço -Não é cadastrada no CNES (Cadastro dos estabelecimentos de Saúde); -Gestão deslocada; importância que pode ser inspirador de outros projetos. Especializado de Reabilitação (SER), uma vez que é verificada a demanda e a necessidade do -Equipe incompleta (sem médico e psicólogo); -Estrutura sem acessibilidade; distrito, faz-se necessário um serviço de saúde estrutura que receba verbas e seja organizado via -Infraestrutura inadequada e falta de materiais -Não há continuidade ao tratamento (não resolutivo); protocolos e organização adequada com recursos da SESMA para garantir um funcionamento adequado. NASF -Não há contato com o -Trabalho em -Melhor Conselho Municipal de Grupos; aproximação e Saúde (CMS). Página 21

23 - Não desenvolvem o Projeto Saúde Território (PST) para avaliar as ações sociais e de saúde; -Rotatividade profissional; -Capacitação da Equipe; -Em casos complexo há a discussão de casos clínicos e intervenção através do PTS. - Reconhecimento por parte dos pacientes da importância do NASF junto a ESF. -Boa disponibilidade dos profissionais no desenvolvimento do trabalho. articulação com o CMS; - Discussão das necessidades dos usuários sobre a situação de saúde e social, junto aos gestores; -Coordenação de articulação com todas as ESF s; -Concurso para profissionais que atuam no NASF. Fonte: Elabora pelos autores. *Nota: GRT consiste em uma forma de trabalho, onde aquele profissional que atende primariamente o paciente se torna referência para todo o seu acompanhamento, desenvolvendo o vínculo profissional, sendo que os demais profissionais poderão ser acionados. 2.5 QUARTO DIA DE VIVÊNCIA- VISITA DOMICILIAR No dia 15 de dezembro de 2016, pela manhã fomos até a unidade Baía do Sol para o acompanhamento das visitas domiciliares, com o objetivo de visualizar a atuação dos profissionais do NASF e da ESF. Pelo fato de sermos um grupo de 12 pessoas, tivemos que nos subdividirmos em três grupos para que as pessoas que fossem visitadas não ficassem com receio de nossa presença, uma vez que eram muitas pessoas (Figura 11). Página 22

24 Figura 11- Visita Domiciliar Fonte: Elabora pela autora.. No final das visitas, o médico e a técnica de enfermagem que atendem na unidade, falaram da atuação da unidade, falaram que a equipe só possui uma sala para todos os profissionais, sendo que as principais demandas são pacientes com Hipertensão devido aos maus hábitos de vida como sedentarismo e alimentação inadequada (principalmente açaí com farinha), além de casos de gravidez na adolescência. O atendimento dos pacientes com hipertensão é feito com rastreamento, consulta e diagnóstico e tratamento, além da existência de um grupo HIPERDIA. Nos casos de gravidez na adolescência, relataram a baixa adesão das adolescentes no planejamento familiar, não retornam para a consulta, além da dificuldade com o vínculo familiar, demora na realização dos exames. Também foram citados como dificuldades a localização geográfica, áreas descobertas, a falta de materiais (estão tentando implantar o cálculo de pedido de insumos e medicamentos). Os mesmos relataram que alguns novos projetos foram possíveis através da atuação em conjunto com o NASF, como foi o caso da experiência positiva da realização do Outubro Rosa, Novembro Azul e recentes campanhas de vacinação (ainda não realizaram ações em áreas descobertas), ao mesmo os profissionais demostraram em suas falas a importância dos trabalhos de visitas domiciliares através do convencimento, orientação, promoção de saúde pessoa a pessoa. No mesmo dia, no período da tarde remarcamos a visita da Unidade Municipal do Maracajá para o dia 16, e discutimos no período da noite todos os casos das visitas domiciliares que havíamos visto. Sendo que foi estabelecido como eixos a apresentação do caso, histórico pregressa, história da doença atual, sinais e sintomas e intervenções ou ações desenvolvidas NA visita. Página 23

25 O caso do primeiro paciente, foi aquele visitado pelos profissionais do NASF Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional, devido a sua necessidade de saúde, foi perceptível que o paciente do sexo masculino, estava com múltiplos diagnósticos associados (inclusive várias AVD s comprometidas) e as mesmas verificaram a necessidade da atuação junto com a psicóloga para o caso. No segundo caso foi uma senhora do sexo feminino, com hipertensão e diabetes, com o lado direito encurtado devido a acidente de carro que foi visitada pelo médico e a técnica, nesse momento além da roda de conversa e a consulta individual também foi realizado os testes de glicemia capilar, hepatite C e aferição de pressão arterial. A paciente relatou que gosta das visitas domiciliares, mas não gosta de ir até a ESF. O profissional médico além de orientar sobre a alimentação (apesar do hábito de saúde ainda está envolvida a questão cultural) tratou da questão da possibilidade da paciente em pegar seus medicamentos para hipertensão de forma gratuita em farmácias populares, sem necessidade de ir até a ESF. No terceiro caso foi discutido sobre a visita de um paciente idoso que recebeu a visita da psicóloga do NASF. Esse paciente do sexo masculino, mora sozinho, possui sentimento de culpa por situação do passado, está com dificuldade na deambulação (ambiente não estruturado com tapetes, banheiro fora de casa e não possui andador), possui artrose e pressão alta. Quando era falado sobre o passado ele mudava de assunto e por isso a psicóloga interviu com a negociação para o estigma sobre envelhecimento, a necessidade de aproximação com os filhos, além de orientações relacionadas a alimentação. A última visita domiciliar foi feita pelo médico para quatro idosos residentes em uma casa, todos eles possuem hipertensão arterial e diabetes, nesse grupo de trabalho verificamos a consulta de retorno do médico, direcionada e objetiva. A técnica de enfermagem com auxílio dos viventes realizou os testes de Hepatite C, glicemia capilar e aferição de PA e registro. Também foi visto a carteira dos idosos e a situação vacinal. Durante a visita verificamos a preocupação da filha com seus familiares e o cuidado que a mesma possui. 2.6 QUINTO DIA DE VIVÊNCIA No último dia, fomos recepcionados pela assistente social que nos apresentou toda a unidade, fomos divididos em três grupos, sendo que no fim do dia discutimos como funcionava cada setor visitado e a dinâmica de trabalho de forma geral. Inicialmente foi explicado que a Unidade Municipal de Saúde (UMS) do Maracajá trabalham com o agendamento o que diminui as filas de espera e que possuem como especialistas o médico Página 24

26 ginecologista, oftalmologista e dois médicos clínicos. Além destes também compõem os profissionais de nível superior: os enfermeiros (fazem consulta por demanda espontânea) e o nutricionista, além do corpo técnico, administrativo e serviços gerais (Figura 12). Figura 12- Visita a UMS do Maracajá. Fonte: Elabora pela autora. Todo paciente chega de sua casa e procura a recepção onde são prestadas informações necessárias e encaminhamento para as especialidades. No setor de farmácia verificamos a falta de farmacêutico para dispensação dos medicamentos, enquanto no setor de almoxarifado (após a reforma os serviços serão ligados fisicamente) foi visto que os mesmos trabalham com ficha de prateleira, marcação da data de vencimento nas caixas e os pedidos são feitos com base em um padrão da quantidade para cada medicamento. No setor de marcação de consultas, são marcadas as consultas externas a UMS, através do SISREG (Sistema Nacional de Regulação) e as consultas internas são feitas através do próprio E-SUS. Na sala de consulta externa é composta por três pessoas que trabalham por 12 horas, enquanto que as consultas internas são feitas através do laboratório Municipal. O setor de informática trabalha com o preenchimento do E-SUS AB (Atenção Básica), dentre todas as unidades, apenas a UMS trabalha com serviço on-line (estrutura de internet). Esse setor é composto por três profissionais que se revezam na digitação das fichas de produção que alimentam o sistema, além de alimentarem o Boletim de Produção Ambulatorial (BPA) que segundo a técnica de informática esse último é melhor por gerar relatórios. A técnica relatou que a alimentação do BPA é feita por três etapas com a coleta de dados por idade de cada profissional em tabelas, em seguida é feita a média da quantidade de atendimentos por Página 25

27 faixa etária e por fim o total de atendimentos. Ao contrário do E-SUS onde é coletado as fichas de produção manuscritas dos profissionais e lançados no sistema. As dificuldades apontadas pela profissional em relação ao E-SUS são a quantidade de fichas que os mesmos têm que digitar devido à baixa adesão de alguns profissionais que se recusam a digitar a sua demanda, uma vez que há computadores nos consultórios. Alguns profissionais querem apenas realizar suas consultas, alegando dificuldade em trabalhar com o computador. Outra dificuldade relatada foi a questão dos problemas elétricos. No setor de realização de testes rápidos, verificamos o fluxo de atendimento, onde trabalham duas técnicas de enfermagem. Em caso de resultado positivo a ficha é entregue ao paciente e o mesmo é encaminhado ao Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) em Belém nos casos de HIV, e em caso de sífilis e/ou hepatite o mesmo realiza consulta com o médico ou com enfermeiro para o encaminhamento dos exames confirmatórios no laboratório local. No setor de odontologia trabalham sete profissionais odontólogos e quatro assistentes de saúde bucal, consistindo no atendimento ao idoso, deficiente, gestante, adultos e pediátrico (subdividindo o atendimento em salas de acordo com a especialidade). Alguns dos procedimentos mais comuns são realizados e outros são encaminhados ao Centro Especializado Médico Odontológico (CEMO). Ao verificar o setor odontológico pediátrico, questionamos sobre o processamento de materiais odontológicos e os mesmos relataram que existe uma autoclave onde é processado os materiais do serviço bucal e os demais materiais de outros setores. Nesse serviço foi citado que a principal demanda é o atendimento de limpeza de cáries. O serviço de nutrição visitado por outro grupo, apresenta um trabalho de consultas, sendo que a nutricionista sede a sala para o atendimento médico devido a maior demanda, possui uma sala de préconsulta, onde são realizados toda avaliação antropométrica. Relatou que atende mais adultos e idosos em comparação as crianças e é ela a responsável por anotar as curvas de crescimento e desenvolvimento na puericultura. Durante as discussões levantamos como problemática o trabalho que não acontece em equipe, além de haver uma quebra na rede de atendimento, onde uma ESF relatou que referenciam a gestante para o atendimento nutricional, mas a nutricionista da UMS nos comunicou que atende baixa quantidade de demanda, levando-nos a questionar: quais os fatores que levam a gestante a não ir até a UMS? Encerrada a parte da nutrição, o último grupo relatou como funciona a sala de curativos e injetáveis desempenhada por uma técnica que não era do setor (rotatividade profissional) Visita ao CREAS Página 26

28 Após a visita da UMS do Maracajá, o grupo decidiu visitar o Centro de Referência Especializada em Assistência Social (CREAS) com intuito de fechar o conjunto das visitas com a parceria social e saúde, fomos recebidos pela assistente social que em uma roda de conversa nos explicou como funciona o trabalho da instituição e os espaços do prédio (Figura 13). Figura 13- Visita Domiciliar Fonte: Elabora pela autora. A equipe do CREAS é composta por dois assistentes, dois psicólogos, um pedagogo, uma psicóloga e cinco educadores sociais (subdividem-se em três sociais e dois de rua), todos trabalhando de forma integrada com o apoio do Conselho Tutelar, cujos os atendimentos são de média complexidade e se baseiam no: a) Serviço de proteção e atendimento especializado a família e indivíduos (PAEFI); b) Serviço especializado de abordagem social; c) Serviço de proteção social a adolescentes em cumprimento de medidas socioeducativas de liberdade assistida (LA) e de prestação de serviço a comunidade (PSC); d) Serviço de proteção social especial para pessoas com deficiência, idosas e suas famílias; e) Serviço especializado para pessoas em situação de rua; A mesma relatou que dentre todas essas atividades, no distrito, a maior demanda são o atendimento a família e indivíduos, os educadores de rua e abordagem social aos moradores de rua. A questão do trabalho infantil nas praias também tem crescido e chamado a atenção dos órgãos responsáveis. A atual forma de abordagem, consiste na observação, entrevista, confiança, aproximação, acolhimento e encaminhamento, entretanto em alguns casos que há o encaminhamento para a ESF, o paciente quer que o CREAS acompanhe todo o tratamento. A dinâmica do trabalho valoriza o sigilo Página 27

29 dos casos, a articulação em rede, busca ativa, trabalhos em grupos e operacionais com atividades lúdicas de inserção desde à criança (sala com brinquedos) até adultos. Após a conversa, a assistente social nos convidou a participar de uma confraternização dos órgãos sociais, onde pudemos ver a apresentação teatral do Natal (Nascimento de Jesus Cristo) realizados pelos moradores de rua acolhidos pelo CREAS. A apresentação foi muito proveitosa, constamos na apresentação o comprometimento e envolvimento em fazer uma apresentação que conseguisse expressar a importância do nascimento de Jesus. Durante a discussão verificamos que a visita foi muito útil e contribuiu para finalização de todas as visitas, pois na apresentação do teatro, comprovamos o resultado de um trabalho bem realizado e a possibilidade de mudança social a partir do empenho de órgãos comprometidos como esse Dinâmica do último dia Após todas as visitas, a facilitadora organizou PALAVRA-CHAVE: RESILIÊNCIA uma dinâmica conhecida como varal de ideias com o objetivo de finalizar a vivência. A facilitadora pediu para que cada pessoa escreve-se uma palavra ou desenhasse algo que representasse o que significou a vivência para cada um de nós (Figura 14). O resultado da experiência significou: superação e habilidade, experiência, realidade, ser-humano (acompanhado com o desenho de um indivíduo). Outros desenharam: um esquema de três figuras sendo a primeira, doze pontos que significa cada vivente, com diferentes visões, individualizados, um ponto de interrogação relacionados a nossas dúvidas e questionamentos, por fim uma escada com uma bandeira no topo representando os viventes no processo de construção (Figura 14). Figura 14- Dinâmica final: Varal de Ideias Fonte: Elabora pela autora. Página 28