UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA DESEMPENHO FÍSICO E COMPOSIÇÃO CORPORAL EM MULHERES DE MEIA-IDADE E AS RELAÇÕES COM A MENOPAUSA E HISTÓRIA REPRODUTIVA: UM ESTUDO TRANSVERSAL BASEADO NA COMUNIDADE SAIONARA MARIA AIRES DA CÂMARA NATAL-RN 2015

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA DESEMPENHO FÍSICO E COMPOSIÇÃO CORPORAL EM MULHERES DE MEIA-IDADE E AS RELAÇÕES COM A MENOPAUSA E HISTÓRIA REPRODUTIVA: UM ESTUDO TRANSVERSAL BASEADO NA COMUNIDADE SAIONARA MARIA AIRES DA CÂMARA Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como prérequisito à obtenção do Grau de Doutor. Área de Concentração: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia. Linha de Pesquisa: Avaliação e Intervenção no Processo de Envelhecimento. Orientador: Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel. NATAL-RN 2015

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4 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia: Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra iii

5 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA DESEMPENHO FÍSICO E COMPOSIÇÃO CORPORAL EM MULHERES DE MEIA-IDADE E AS RELAÇÕES COM A MENOPAUSA E HISTÓRIA REPRODUTIVA: UM ESTUDO TRANSVERSAL BASEADO NA COMUNIDADE Banca Examinadora: Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel (Presidente da banca) - UFRN Prof. Dr. Ricardo Oliveira Guerra - UFRN Profa. Dra. Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi - UFRN Profa. Dra. Eliane Araújo de Oliveira - UFPB Profa. Dra. Simone Botelho Pereira UniFal-MG Aprovada em 02/03/2015 iv

6 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais, Eduardo e Algecira, e ao meu esposo Gabriel pelo apoio incondicional em todos os momentos. v

7 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, por sempre me dar forças para lutar pelos meus objetivos, por iluminar minhas escolhas, proporcionar conquistas à minha trajetória e colocar tantos anjos no meu caminho. Aos meus pais, Eduardo e Algecira, pelos ensinamentos de uma vida, por terem me feito a pessoa que sou hoje, por todo o amor, esforço e exemplo que sempre são para mim. Ao meu marido Gabriel, pelo amor, carinho e paciência com que viveu comigo todos esses momentos. Essa é mais uma conquista das muitas que já dividimos e ainda vamos dividir. Seu companheirismo foi primordial para que eu estivesse aqui hoje. Aos meus irmãos, Samara, Carlinhos e Hudson, por serem meus melhores amigos e sempre me apoiarem e vibrarem comigo a cada conquista. Amo muito cada um de vocês. Ao meu orientador e eterno mestre, Prof. Álvaro Campos, por ter me acolhido nesta caminhada rumo à formação plena. Obrigada pela paciência e por tantos ensinamentos. Espero um dia poder retribuir todo o bem que você proporcionou à minha vida. Que esta defesa seja apenas o marco da nossa parceria e que ela se perpetue por muitos anos. Ao Prof. Ricardo Guerra, pela grande contribuição que tem dado a todos nós do grupo de pesquisa da epidemiologia do envelhecimento, por nos ajudar tanto no crescimento acadêmico e profissional, por ser um grande exemplo e inspiração para todos nós. Aos demais membros desta banca, professoras Simone Botelho, Thereza Micussi e Eliane Araújo, pela disponibilidade em contribuir com este trabalho de forma tão valiosa. Às professoras Maria Victoria Zunzunegui e Catherine Pirkle, por terem contribuindo tanto com as análises e artigos. Foi um grande aprendizado e espero que esta parceria esteja apenas começando. Aos meus queridos amigos do grupo de pesquisa que ajudaram tanto em todas as etapas deste processo. Que Deus ilumine a caminhada de vocês. Estarei sempre presente para tudo que precisarem. Em especial, agradeço a Mayle, Mariana, Gabrielle e Rafaela, por serem meus braços e pernas nos momentos em que mais precisei. vi

8 À amiga Gabriela Batista, um anjo que Deus colocou em nosso caminho. Obrigada por ter contribuído tanto sem ter nenhuma obrigação e não querer nada em troca. Estou na torcida para que todos os sonhos se tornem realidade. Aos amigos Dra. Socorro e Fábio, por meio do qual agradeço aos demais funcionários do NIPEC/UNP, por terem possibilitado a realização deste trabalho. Sem vocês, nada disso seria possível. À Prefeitura Municipal de Parnamirim e Secretaria Municipal de Saúde pelo apoio fundamental para a realização deste projeto. A todas as voluntárias desta pesquisa, pela disponibilidade, confiança e paciência com que contribuíram para que este trabalho pudesse ser concretizado. Aos meus amigos do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, verdadeiros guerreiros, por todo apoio e torcida. Vocês são exemplos de profissionais e foi um grande orgulho para mim ter trabalhado todos esses anos ao lado de vocês. Espero que um dia vocês tenham o reconhecimento que tanto merecem. Em especial agradeço à amiga Amanda, por ter entendido as minhas necessidades e possibilitado os remanejamentos de plantões para que eu pudesse exercer minhas atividades acadêmicas e profissionais sem falhar. Muito obrigada! Aos demais familiares e amigos de todas as esferas, por me trazerem alegria, entenderem minhas ausências e por terem me apoiado tanto nesta jornada. vii

9 SUMÁRIO Lista de tabelas x Lista de figuras xi Resumo xii Abstract xiv 1. INTRODUÇÃO O envelhecimento feminino A menopausa A história reprodutiva As alterações de desempenho físico e composição corporal na mulher JUSTIFICATIVA OBJETIVOS MATERIAIS E MÉTODOS Caracterização da pesquisa Local do estudo População e amostra Critérios de inclusão e exclusão Variáveis do estudo Instrumentos e Procedimentos Análise dos dados Aspectos éticos RESULTADOS E DISCUSSÕES Artigo Artigo Artigo CONCLUSÕES CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 98 APÊNDICES 108 ANEXOS 113 viii

10 PREFÁCIO O presente documento apresenta a Tese de Doutorado elaborada pela doutoranda Saionara Maria Aires da Câmara, de acordo com as normas exigidas pelo Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, visando à obtenção do título de Doutor. Esta tese foi desenvolvida na linha de pesquisa Avaliação e Intervenção no Processo de Envelhecimento sob a orientação do professor Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel. A estrutura da tese compreende os tópicos descritos a seguir. O primeiro contém a Introdução, que contempla a problematização envolvendo as alterações de desempenho físico e composição corporal entre mulheres de meia-idade e suas possíveis relações com a menopausa e a história reprodutiva, ressaltando as lacunas da literatura que necessitam de melhor investigação. A Justificativa explica ao leitor a importância de realizar a presente investigação para embasamento científico de políticas públicas e estratégias preventivas e terapêuticas no âmbito da Fisioterapia para o manejo dessas alterações. No tópico Objetivos é apresentado o objetivo geral do trabalho e os objetivos específicos, que esclarecem o foco de cada um dos artigos produzidos como resultados desta tese. Na seção Materiais e Métodos a metodologia do estudo é descrita em detalhes, incluindo o tipo de estudo, os instrumentos e procedimentos utilizados e o tratamento estatístico executado para elaboração dos resultados. Em seguida, os artigos científicos elaborados em decorrência da análise dos dados coletados são apresentados como componentes da seção de resultados e discussão. Foram produzidos três artigos, escritos em língua inglesa, uma vez que este é pré-requisito para submissão em periódicos internacionais. Um deles foi aceito para publicação em Janeiro de 2015 e os demais foram formatados de acordo com as normas das revistas científicas às quais serão submetidos após as sugestões e considerações da banca examinadora. Posteriormente, são apresentadas as principais conclusões deste trabalho, seguidas das considerações finais. Ao fim deste documento, encontram-se as referências bibliográficas utilizadas e organizadas de acordo com as normas da ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas). ix

11 Lista de tabelas Pág. Tabela 01: Lista das variáveis independentes do estudo. 19 Tabela 02: Lista das variáveis dependentes do estudo. 20 Artigo 01: Table 1: Sample characteristics according to menopausal status (N=389). 40 Table 2: Mean levels of physical performance according to covariates. 42 Table 3: Adjusted multiple regression models for performance tests: grip 44 strength, gait speed and chair stand. Artigo 02: Table 1: Sample characteristics according to menopausal status. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=389). Table 2: Mean levels of the body composition variables according to covariates. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=389). Table 3: Unadjusted and adjusted linear regression models for body composition measures. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=389) Artigo 03: Table 1: Sample characteristics according to age at first birth. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=497). Table 2: Mean levels of physical performance according to covariates. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=497). Table 3: Multiple regression models for performance tests (grip strength, gait speed and chair stand) by age at first birth. Parnamirim, Brazil, 2013 (n=497). Table 4: Multiple regression models for performance tests (grip strength, gait speed and chair stand) by parity. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=473). Table 5: Multiple regression models for performance tests (grip strength, gait speed and chair stand) according to the composite age at first birth/ parity variable. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=473) x

12 Lista de figuras Figura 01: Alterações sobre a massa e desempenho muscular relacionadas à menopausa e seus impactos sobre as diferentes características que contribuem para a qualidade de vida. Figura 02: Modelo teórico analítico sobre a relação causal entre a história reprodutiva e o desempenho físico. Figura 03: Mapa da localização do município de Parnamirim dentro da região metropolitana de Natal-RN, Brasil. Figura 04: Classificação dos estágios menopausais (STRAW Stages of Reproductive Aging Workshop). Figura 05: Posicionamento da voluntária para a avaliação da força de preensão manual. Pág Figura 06: Avaliação da composição corpórea pelo aparelho InBody R xi

13 Resumo Introdução: Nas idades mais avançadas, as mulheres apresentam piores resultados de desempenho físico e composição corporal em comparação aos homens, os quais passam se tornar mais evidentes desde a meia-idade. Tanto a menopausa quanto a história reprodutiva são marcos do curso da vida da mulher que podem ter um importante papel sobre essa diferença entre gêneros, uma vez que ambas são relacionadas a condições adversas de saúde. Embora estudos tenham apresentado alguma evidência da relação da menopausa com o desempenho físico e a composição corporal, resultados contraditórios têm sido relatados. A relação entre a história reprodutiva e o desempenho físico tem sido muito pouco investigada. Objetivos: 1) Avaliar a relação entre os estágio menopausais e o desempenho físico em mulheres de meia-idade do nordeste brasileiro; 2) Comparar as medidas de composição corporal entre mulheres de diferentes estágios menopausais; 3) Investigar se há relação entre a história reprodutiva e o desempenho físico entre essas mulheres. Materiais e métodos: Realizou-se um estudo transversal com uma amostra de mulheres com idades entre 40 a 65 anos, residentes no município de Parnamirim-RN. Foram coletados dados sociodemográficos, medidas antropométricas, hábitos de vida, dados sobre história reprodutiva, realização de histerectomia, estágio menopausal por meio do autorrelato do padrão de menstruação (as mulheres foram classificadas em um dos três grupos: pré-menopausa, perimenopausa, pós-menopausa), avaliação do desempenho físico (força de preensão manual, velocidade da marcha e teste de levantar-sentar) e avaliação da composição corporal (porcentagem de gordura corporal, de gordura de tronco e de massa livre de gordura) por meio de análise de bioimpedância elétrica. Os diferentes grupos de estágios da menopausa natural (N=389) foram comparados quanto ao desempenho físico e composição corporal por meio de análise de variânica (ANOVA) e teste post hoc de Tukey. As variáveis de desempenho físico também foram comparadas entre os diferentes grupos em relação à história reprodutiva (sem filhos, primeiro filho antes dos 18 anos, aos 18 anos ou mais; menos de 3 filhos ou 3 filhos ou mais) (N=497) por meio de teste t ou ANOVA, com teste post hoc de Tukey. Posteriormente, modelos de regressão linear múltipla foram criados para avaliar o efeito da menopausa sobre o desempenho físico e composição corporal, bem como da história reprodutiva sobre o desempenho físico, ajustados pelas covariáveis. Em todas as etapas foi considerado xii

14 p<0,05 e intervalos de confiança de 95%. Resultados: As mulheres na pré-menopausa foram significativamente mais fortes no teste de preensão manual e desempenharam melhor o teste de levantar-sentar que as mulheres da peri e pós-menopausa, mas nas análises multivariadas, o estágio menopausal permaneceu estatisticamente significativo apenas para a força de preensão manual. Nas análises ajustadas, as mulheres na prémenopausa tiveram em média 2,226 Kgf (IC95%: 0,361 4,091) mais força que o grupo pós-menopausa na preensão manual. Em relação à composição corporal, foi observado um gradiente entre os estágios menopausais, com as mulheres na prémenopausa apresentando os melhores valores, seguidas da peri e pós-menopausa. As mulheres na pré-menopausa tiveram em média 2,626% a menos de gordura corporal total, 2,163% a menos de gordura de tronco e 4,091 cm a menos de circunferência de cintura nas análises ajustadas em relação às mulheres na pós-menopausa. A relação entre a porcentagem de massa livre de gordura e a menopausa foi atenuada após o ajuste (p=0,056). Por fim, ao se comparar o desempenho físico em relação à história reprodutiva, observou-se pior desempenho no teste levantar-sentar entre as mulheres que tiveram filho antes dos 18 anos e entre as que tiveram 3 ou mais filhos. Tais relações se mantiveram nos modelos de regressão linear ajustados pelas covariáveis e foram atenuados quando o índice de massa corpórea e a renda familiar foram adicionados ao modelo. Conclusões: A menopausa está relacionada ao desempenho físico e composição corporal, uma vez que as mulheres na pré-menopausa apresentam melhores resultados em relação às demais. A história reprodutiva também se relaciona com o desempenho físico, com piores resultados entre aquelas que tiveram filho antes dos 18 anos e/ou tiveram 3 ou mais filhos. Palavras-chave: Menopausa, força muscular, extremidade inferior, composição corporal, história reprodutiva, epidemiologia, envelhecimento. xiii

15 Abstract Introduction: At older ages, women present worse outcomes of physical performance and body composition than men, which become more evident even at middle-age. Both menopause and reproductive history are milestones in the woman s life course that may play an important role on this difference between the genders, since they are related to adverse health conditions. Although studies have shown some evidence of the relation between menopause, physical performance and body composition, contradictory results have been reported. The association between physical performance and reproductive history has been very little investigated. Objectives: 1) To evaluate the relationship between menopausal status and physical performance in middle-aged women from northeastern Brazil; 2) Compare the measures of body composition between women of different menopausal stages; 3) To investigate whether there is a relationship between reproductive history and physical performance among these women. Methods: We conducted a cross-sectional study with a sample of women aged years old living in the city of Parnamirim-RN. We collected sociodemographic data, anthropometric measures, lifestyle, reproductive history (age at first birth and parity), hysterectomy, menopausal status according to self-report pattern of menstruation (premenopausal, perimenopausal and postmenopausal), evaluation of physical performance (grip strength, gait speed in usual step by four meters, and timed chair stand test) and assessment of body composition (percentage of body fat, trunk fat and fat free mass) using bioelectrical impedance analysis. The different groups of natural menopause (N = 389) were compared in relation to physical performance and body composition through ANOVA and Tukey post hoc test. The physical performance variables were also compared between the different groups in relation to reproductive history (nulliparous, first child before age 18 and at 18 years old or more; less than 3 children and 3 or more children) (N = 497) for using t-test or ANOVA with Tukey post hoc test. Subsequently, multiple linear regression models were created to evaluate the effect of menopause on physical performance and body composition, and reproductive history on physical performance, adjusted for covariates. In all steps was considered p<0.05 and confidence intervals of 95%. Results: Premenopausal women were significantly stronger in grip strength and faster in chair stand test than peri- and postmenopausal women, but in the multivariate analysis, menopausal status remained statistically significant only for grip strength. In adjusted analysis, premenopausal women were on average kgf (CI xiv

16 95%: to 4.091) stronger than the postmenopausal group. In relation to body composition, a gradient between the menopausal statuses was observed, where premenopausal women presented the best values, followed by peri- and postmenopausal women. Premenopausal women had on average 2.626% less of total body fat, 2.163% less of trunk fat and cm less of waist circumference than postmenopausal women in the fully adjusted analysis. The relationship between the percentage of fat-free mass and menopause was attenuated after adjustment (p = 0.056). Finally, when comparing the physical performance in relation to reproductive history, there was a worse performance in chair stand among the women who gave birth before age 18 and among those who had three or more children. These relations were maintained in the linear regression models adjusted for covariates and were attenuated when the body mass index and family income were added to the model. Conclusions: The menopause is related to physical performance and body composition, since premenopausal women had better results than the others. The reproductive history also is associated to physical performance, with the worst results among those who had children before age 18 and / or have had 3 or more children. Key-words: Menopause, muscle strength, lower limbs, body composition, reproductive history, epidemiology, aging. xv

17 1. INTRODUÇÃO

18 1.1. O envelhecimento feminino O envelhecimento da população idosa em todo o mundo, associado ao contínuo aumento da expectativa de vida observado nas últimas décadas, é um dos maiores desafios para a saúde pública contemporânea (MALTAIS et al., 2009). Com o avançar da idade, há um declínio progressivo das capacidades de homeostase levando o individuo para uma deterioração progressiva dos mecanismos fisiológicos (RAMOS, 2003). Com isso, os idosos apresentam alterações físicas e funcionais, incluindo a redução da força muscular, do desempenho físico, redução da massa magra e o aumento da massa gorda (SOWERS et al., 2007; MALTAIS et al., 2009). Tais modificações aumentam os riscos de comorbidades, dependência funcional, institucionalização e mortalidade trazendo implicações importantes aos sistemas de saúde (VAN KAN, 2009; BIRNIE et al., 2011). Atualmente, há um crescimento mais rápido da população idosa em países de média e baixa renda, como o Brasil e demais países da América Latina (PARRA et al., 2010), onde as alterações decorrentes do envelhecimento fisiológico fundem-se com as consequências decorrentes de piores condições enfrentadas durante o curso da vida (SOUSA et al., 2014). Nesta perspectiva, o desafio para as políticas de saúde, integradas às demais políticas sociais, é agregar ao aumento da longevidade humana a qualidade de vida, principalmente nos países em desenvolvimento (CARMO et al., 2003). O processo de envelhecimento é caracterizado pela feminização, ou seja, há maior proporção de mulheres idosas que homens nas idades mais avançadas e essas possuem maior expectativa de vida ao nascer. No Brasil, segundo dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), existiam 37,7 milhões de mulheres para 32,5 milhões de homens na faixa etária acima dos 40 anos no ano de 2011 e, em 2012, a expectativa de vida da mulher brasileira superou em torno de sete anos a do homem (71 anos para eles e 78,3 para elas). Estima-se, que em meados do século XXI, haja uma proporção de quase duas mulheres para cada homem entre os idosos (CARVALHO & WONG, 2008). Esse aumento progressivo da expectativa de vida feminina a partir da segunda metade do século XX desencadeou um interesse crescente pelas questões relacionadas ao envelhecimento feminino (LORENZI et al., 2006), e ressaltam o fato de que os aspectos conceituais do envelhecimento diferem entre os gêneros (LIMA & BUENO, 2009). Várias são as possíveis explicações para esse fenômeno, que envolve desde 2

19 diferenças biológicas, como também as diferenças de exposição a riscos, no consumo de álcool e de tabaco e de atitudes em relação à doença e à incapacidade (LEBRÃO, 2007). No entanto, embora vivam mais, as mulheres apresentam maior dependência funcional e incapacidade durante o envelhecimento e diversos fatores biológicos e sociais são propostos para explicar as razões para tais achados (JANSSEN et al., 2002; MECHAKRA-TAHIRI et al., 2012). Por atingirem idades mais avançadas, as mulheres convivem mais tempo com doenças crônicas, têm tendência a viverem sozinhas ou tornarem-se viúvas e, em geral, tendem mais a permanecer em situação econômica desvantajosa (SANTOS, 2011), aspectos que contribuem para o aumento da debilidade física. Além disso, as alterações de força e massa muscular começam a se tornar mais evidentes em idades mais precoces para as mulheres, especificamente, ainda na meia-idade (MURRAY et al., 2011, HANSEN et al., 2014). Nesse etapa da vida, a massa muscular esquelética começa a reduzir gradualmente e, ao atingir certo limiar, pode levar a limitações funcionais e incapacidade (JANSSEN et al., 2002). Definida como sarcopenia (derivada do grego sarx - carne e penia perda), a perda de massa muscular em decorrência do envelhecimento possui uma etiologia multifatorial, incluindo fatores nutricionais, metabólicos, imunológicos e hormonais (KJAER, 2001; SILVA et al., 2006; PIERINE et al., 2009; MESSIER et al., 2011). Dentre os vários fatores que podem explicar as particularidades do envelhecimento feminino, principalmente em relação ao surgimento da sarcopenia em idades mais precoces, a menopausa e a história reprodutiva têm recebido atenção crescente nos últimos anos entre pesquisadores de diferentes partes do mundo (COOPER et al., 2008; PIRKLE et al., 2014; HAJIAHMADI, SHAFI & DELAVAR, 2015; GRUNDY et al., 2015). Tratam-se de marcos importantes da vida da mulher que adicionam implicações ao seu processo de envelhecimento e parecem estar relacionados às diferenças substanciais encontradas entre homens e mulheres nas idades mais avançadas A menopausa A menopausa é o marco do envelhecimento feminino, resultante da perda da atividade folicular ovariana, e gera uma série de alterações nos níveis hormonais. Estas alterações começam a aparecer desde o final da fase reprodutiva (HARLOW et al., 3

20 2012), mas apenas se tornam drásticas a partir da fase de transição menopausal (período que precede a cessação permanente da menstruação) (BURGER et al., 2002; BUTLER & SANTORO, 2011). O eixo reprodutivo da mulher é o único que alcança a senescência enquanto outros órgãos do corpo geralmente estão saudáveis. O processo de depleção dos óvulos, o qual inicia antes do nascimento e termina com a menopausa, não pode ser predito precisamente pela idade cronológica, uma vez que sua idade de ocorrência é variável entre as mulheres, embora geralmente ocorra entre os 45 e 55 anos de idade (BUTLER & SANTORO, 2011). A transição da fase reprodutiva para a menopausa compreende três fases distintas: a pré-menopausa, que é a fase final do período reprodutivo, iniciando-se por volta dos 40 anos de idade e terminando com o início das irregularidades nos ciclos menstruais; a perimenopausa, momento em que há variações hormonais e irregularidades dos ciclos menstruais, mas anterior à menopausa propriamente dita; e pós-menopausa, período em que há cessação permanente da menstruação por um ano ou mais (HARLOW et al., 2012). No estágio reprodutivo final, os ciclos menstruais podem ficar mais curtos, com aumento dos níveis de FSH (hormônio folículo estimulante) e da sua variabilidade (HARLOW et al., 2012). Na fase de transição menopausal, o FSH pode ficar elevado na mesma proporção do período pós-menopausa, bem como, pode apresentar valores semelhantes aos dos primeiros anos reprodutivos (HARLOW et al., 2012). Entretanto, no período de transição menopausal final, o FSH geralmente atinge valores superiores a 25UI/L (HARLOW et al., 2012). A elevação do FSH permite que os valores de estrógeno se mantenham relativamente estáveis por algum período, porém estes começam a reduzir até atingirem valores mínimos na pós-menopausa (HARLOW et al., 2012; BURGER et al. 2013). O estrógeno começa a declinar cerca de dois anos antes do período menstrual final, decrescendo mais rapidamente por volta deste período e atinge um platô dois anos mais tarde, juntamente com a estabilização dos valores de FSH (BURGER et al. 2013). Clinicamente, a variabilidade hormonal está intimamente relacionada a mudanças no estado de saúde das mulheres, como implicações negativas na qualidade de vida, labilidade emocional, interferência no humor e sono, tendência à depressão e dificuldades cognitivas (LORENZI et al., 2006; LORENZI et al., 2009; HARLOW et al., 2012). Além disso, a redução nos níveis hormonais, particularmente a redução dos 4

21 níveis de estrógeno, também tem sido associada a alterações musculares e de composição corporal, assim como com a redução da densidade mineral óssea, alterações comumente identificadas em mulheres pós-menopausadas (LORENZI et al., 2009; MALTAIS, DESROCHES & DIONNE, 2009, HUNTER et al., 2011). A fase do climatério e menopausa coincide ainda com o período de independência dos filhos, a morte de familiares e a aposentadoria, circunstâncias que, em conjunto, afetam a saúde física e mental das mulheres (LORENZI et al., 2006). Como a diminuição do estrógeno decorrente da menopausa ocorre por volta da quinta década da vida, isto significa que a maioria das mulheres irá permanecer em torno de 30 anos no estado de pós-menopausa (MESSIER et al., 2011), período onde as alterações decorrentes do hipoestrogenismo fundem-se com os problemas encontrados no envelhecimento natural. Além disso, a idade média de ocorrência da menopausa ocorre alguns anos mais cedo para mulheres da América Latina comparadas às mulheres da Europa e América do Norte, sendo relatado que a menopausa é influenciada por adversidades socioeconômicas no curso da vida, bem como pela história reprodutiva da mulher (VÉLEZ et al., 2010; SCHOENAKER et al., 2014) A história reprodutiva O reconhecimento da importância das influências do curso da vida sobre a saúde e mortalidade em idades mais avançadas tem levado a um crescente interesse nas consequências de longo-prazo da história reprodutiva (GRUNDY et al., 2015). Para a mulher, tem sido sugerido que o número de filhos (paridade) e a idade maternal ao nascimento do primeiro filho são variáveis da história reprodutiva que parecem exercer influência nos aspectos relacionados à saúde (PIRKLE et al., 2014; GRUNDY et al., 2015). Ter filho em idades mais precoces, bem como ter três ou mais filhos, é comum entre mulheres residentes em localidades de média e baixa renda e levam a consequências biológicas e sociais na vida da mulher (GLASIER et al., 2006; PIRKLE et al., 2014). Estas mulheres tendem a ficar mais expostas a riscos durante e após a gestação (PIRKLE et al., 2014), e a presença de complicações perinatais aumenta à medida em que também aumenta o número de partos vivenciados pela mulher (CATOV et al., 2008). 5

22 De uma maneira geral, a gravidez altera fundamentalmente a fisiologia da mulher e aumenta as demandas metabólicas no corpo (KING, 2000). Ela também pode interferir na densidade mineral óssea e aumentar o risco de osteoporose no futuro, especialmente entre aquelas que deram à luz na adolescência (CHO et al., 2012). A gravidez na adolescência, particularmente, está relacionada à maior probabilidade de ocorrência de complicações obstétricas e pode trazer malefícios mais tarde na vida da mulher, uma vez que ocorre em uma fase da vida em que elas ainda podem não ter acumulado reservas fisiológicas suficientes para a gravidez e parto saudáveis (ALLAL et al., 2004). Já a multiparidade, embora seja protetora contra algumas doenças cancerosas relacionadas aos hormônios, também parece aumentar os riscos de diabetes, doenças arteriais degenerativas, doenças cardíacas isquêmicas e da obesidade (GRUNDY et al., 2015). Sabe-se que a adiposidade é um fator de risco bem estabelecido para piores resultados em saúde, uma vez que a massa gorda não é apenas uma unidade passiva de armazenamento de gordura, mas também um contribuinte ativo para alterações nos perfis metabólicos que afetam a saúde (CALLE et al., 2003; SOWERS et al., 2007; HARTZ et al., 2012). Com isso, tem sido sugerido que cada parto proporcione um risco adicional de desenvolvimento de doença cardiovascular entre as mulheres (CATOV et al., 2008). Tanto as consequências fisiológicas quanto sociais relacionadas à história reprodutiva contribuem para o aumento da carga de estresse a ser enfrentada ao longo da vida pela mulher (VÉLEZ et al., 2010). Sabe-se que agentes estressores ativam o eixo hipotálamo-pituitário-adrenal e, de maneira crônica, aumentam a secreção de glicocorticoides (JUSTER, MCEWEN & LUPIEN, 2010). Estes podem desregular o balanço hormonal reprodutivo e suprimir a ovulação, fato que pode explicar a ocorrência mais precoce da menopausa entre as mulheres de localidades com piores condições socioeconômicas (VÉLEZ et al., 2010). Fatores estressantes também são relacionados a piores resultados de saúde (JUSTER, MCEWEN & LUPIEN, 2010; FREIRE, 2012) e também podem contribuir para a maior ocorrência de eventos adversos entre as mulheres que tiveram muitos filhos e/ou que tiveram seu primeiro filho na adolescência (PIRKLE et al., 2014; GRUNDY et al., 2015). No entanto, embora estejam associadas, tanto a menopausa quanto a história reprodutiva (multiparidade e idade maternal precoce ao primeiro parto) têm sido relacionadas de maneira independente a piores perfis de composição corporal entre as 6

23 mulheres, incluindo aumento da proporção de gordura corporal, de circunferência abdominal e redução de massa magra (SOWERS et al., 2007; HAJIAHMADI, SHAFI & DELAVAR, 2015), bem como a piores resultados relacionados ao desempenho físico (CHENG et al., 2009; PIRKLE et al., 2014; GRUNDY et al., 2015) As alterações de desempenho físico e composição corporal na mulher De maneira geral, o envelhecimento está relacionado a alterações em diversos sistemas do organismo. Particularmente em relação ao sistema músculo esquelético, sabe-se que há uma perda de unidades motoras lentas e rápidas, porém com uma perda mais acelerada das unidades de contração rápida (NARICI & MAFFULLI, 2010). Além disso, parece haver uma atrofia do tipo II de fibra muscular e a conversão de fibras do tipo II em fibras do tipo I (MALTAIS et al., 2009). Clinicamente, a perda de unidades motoras rápidas e, consequentemente das fibras tipo II, resulta na perda de força muscular e potência, as quais são necessárias para movimentos da vida diária, como levantar de uma cadeira, subir escadas ou recuperar-se após uma perturbação do equilíbrio (MESSIER et al., 2011). A redução da massa e da força muscular parecem ser potencializadas pelo maior acúmulo de gordura corporal que ocorre com o envelhecimento. A obesidade, particularmente, está relacionada a piores resultados em testes de desempenho físico como o sentar-levantar e a velocidade da marcha (SERGI et al., 2007; HERGENROEDER et al., 2011). A infiltração no tecido muscular por gordura, seja pelo aumento no número de adipócitos ou por aumento na deposição de lipídeos nas fibras musculares, é outro aspecto morfológico do envelhecimento sobre o músculo esquelético que afeta o seu funcionamento (NARICI & MAFFULLI, 2010). Essa infiltração aumenta a carga para locomoção ao adicionar massa inerte a ser carregada pelo indivíduo e contribui para a manutenção da sarcopenia, uma vez que os adipócitos estimulam a liberação de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-6, IL-1) que levam a uma infiltração de macrófagos no tecido muscular (NARICI & MAFULLI, 2010). As alterações musculoesqueléticas de redução de força e massa muscular que ocorrem entre as mulheres de meia-idade são atribuídas, dentre outros fatores, ao déficit de estrógeno que ocorre a partir da perimenopausa (IANNUZZI-SUCICH et al., 2002; VAN GEEL et al., 2009). Em um estudo transversal, Iannuzzi-Sucich et al. (2002) encontraram que a massa muscular esquelética de mulheres idosas se correlacionava 7

24 significativamente com os níveis sanguíneos de estrona e estradiol, levando a uma crescente evidência de que os hormônios reprodutivos estão envolvidos no surgimento da sarcopenia. Da mesma forma, van Geel et al. (2009) concluíram que tanto a força, quanto a massa muscular de mulheres na pós-menopausa se correlacionavam com os níveis endógenos de estrógeno e testosterona, em um estudo transversal. É proposto que o estrógeno tenha um efeito anabólico sobre o músculo pela estimulação dos receptores de IGF-1 e que, também, receptores de estrógeno estejam presentes em músculos humanos (MALTAIS et al., 2009). A Figura 01 apresenta uma síntese dos vários mecanismos pelos quais a menopausa pode influenciar o aparecimento de alterações musculoesqueléticas nas mulheres e o impacto destas sobre a qualidade de vida. Figura 01: Alterações sobre a massa e desempenho muscular relacionadas à menopausa e seus impactos sobre as diferentes características que contribuem para a qualidade de vida. Imagem adaptada de Maltais et al. (2009). DHEA: desidroepiandrosterone; IL-6: interleucina 6; TNF-α: fator de necrose tumoral alfa; IGF-1: fator de crescimento semelhante à insulina; GH: hormônio do crescimento; LPL: lipoproteína lipase; HRT: terapia de reposição hormonal. 8

25 A menopausa e as alterações hormonais também têm sido relacionados aos piores perfis de composição corporal encontrados entre as mulheres. Sugere-se que a queda dos hormônios sexuais femininos seja associada a um rápido aumento da massa gorda e à redistribuição da gordura para o abdome (DAVIS et al., 2012) e que o tecido muscular não-contrátil, como a gordura muscular, é significativamente maior após a menopausa (MALTAIS et al., 2009). Acredita-se que o estrógeno tenha um efeito protetor sobre o acúmulo de gordura intra-abdominal, aumentando o estoque de gordura na área glúteo-femural e inibindo o estoque na região abdominal (MALTAIS et al., 2009). A queda desse hormônio durante a menopausa promoveria um efeito negativo sobre o metabolismo das gorduras, resultando na transição de um padrão ginecoide para um padrão androide de distribuição de gordura (SOWERS et al., 2007; LE DONNE et al., 2008), bem como um aumento da massa gorda corporal total (TOTH et al., 2000; SOWERS et al., 2007), circunstâncias relacionadas ao aumento do risco metabólico entre as mulheres (ST-ONGE, 2005). Além disso, alguns fatores importantes não específicos da menopausa, mas que parecem ser exacerbados pela mudança nos níveis hormonais deste período, podem contribuir para as alterações corporais de aumento de massa gorda e redução da massa magra e força que ocorrem com a menopausa. Entre eles destacam-se a inatividade física e as alterações no perfil nutricional. O período da menopausa se associa à redução dos níveis de atividade física geralmente observada entre as mulheres de meia-idade (DAVIS et al., 2012), fazendo com que elas gastem menos energia, acumulem mais gordura corporal e se tornem mais propensas à perda de força e massa muscular. De maneira similar, tem sido relatado que, durante o climatério e menopausa, as mulheres reduzem a ingestão de proteínas e aumentam a ingestão de alimentos gordurosos, o que contribui para aumentar os efeitos diretos da redução dos estrógenos sobre as alterações corporais (MALTAIS et al., 2009; DAVIS et al., 2012; DUVAL et al., 2014). A relação entre a menopausa e o desempenho físico (BASSEY et al., 1996; COOPER et al., 2008; CHENG et al., 2009), bem como entre os diferentes estágios menopausais e a composição corporal (TOTH et al., 2000; SOWERS et al., 2007; LE DONNE et al., 2008), têm sido avaliadas em estudos anteriores, porém a falta de consenso em relação aos resultados encontrados deixa pouco claro se os piores resultados entre as mulheres na pós-menopausa são independentes das alterações que ocorrem em decorrência do próprio envelhecimento. Além disso, há uma carência de 9

26 estudos investigando estas relações em localidades de média ou baixa renda, uma vez que quase a totalidade dos que tratam desta temática se concentram em países da América do Norte e Europa, onde as mulheres diferem substancialmente em relação ao curso da vida e história reprodutiva. Em relação à história reprodutiva, acredita-se que ela possua efeito independente sobre a função física por meio de aspectos tanto fisiológicos, quanto sociais. Múltiplos partos e gravidez na adolescência produzem modificações fisiológicas no corpo da mulher, como o aumento do sobrepeso e obesidade (HAJIAHMADI, SHAFI & DELAVAR, 2015), alterações nos músculos e ligamentos em torno dos quadris e aumento do número de doenças crônicas mais tarde na vida (PIRKLE et al., 2014) que podem contribuir para o pior desempenho físico nas idades mais avançadas. Além disso, em locais de baixa renda, a gravidez é associada ao pior estado nutricional, o que pode reduzir as reservas fisiológicas (ALLAL et al., 2004) tornando as mulheres mais suscetíveis a perdas da mobilidade na meia-idade e na velhice. Adicionalmente às influências fisiológicas de curto e longo prazo da gravidez e do parto sobre a saúde da mulher, mecanismos sociais podem relacionar a história reprodutiva ao desempenho físico em idades mais avançadas (GRUNDY et al., 2015). Enquanto por um lado a maternidade pode incentivar a adoção de melhores práticas de saúde, ela também envolve vários tipos de estressores sociais, incluindo aumentos consideráveis dos custos econômicos, além de interrupção dos estudos e das carreiras profissionais quando a gravidez ocorre em idade precoce (fatores relacionados ao pior desempenho físico e piores desfechos de saúde) (GRUNDY et al., 2015). A Figura 02 traz um modelo teórico que faz um resumo sobre os caminhos que ligam a história reprodutiva ao desempenho físico entre as mulheres nas idades mais avançadas. 10

27 Figura 02: Modelo teórico analítico sobre a relação causal entre a história reprodutiva e desempenho físico. Imagem adaptada de Pirkle et al. (2014). IMC: Índice de massa corporal; PSE: posição socioeconômica Entretanto, muito pouco é encontrado na literatura a respeito da relação entre a história reprodutiva e as medidas objetivas de desempenho físico. Apenas um estudo investigou esta relação e encontrou que a idade maternal precoce ao primeiro filho está relacionada ao pior desempenho entre idosas de diferentes localidades (PIRKLE et al., 2014). A investigação desta relação entre mulheres na meia-idade pode ajudar no entendimento das questões de afetam a saúde e fornecer pistas sobre as origens da fragilidade e incapacidade nas idades mais avançadas. 11

28 2. JUSTIFICATIVA 12

29 Tem-se observado uma crescente preocupação em entender o processo de envelhecimento e suas consequências, haja vista o aumento cada vez maior da população idosa em todo mundo. Particularmente o entendimento do envelhecimento feminino merece destaque uma vez que se observa uma feminização da população idosa. Embora vivam mais, as mulheres idosas têm piores resultados de saúde, de desempenho físico e piores perfis de composição corporal, e estes começam a acontecer em idade mais precoce em relação aos homens, por volta do período da menopausa. Além disso, a história reprodutiva vivenciada pela mulher tem sido associada a diversos desfechos adversos e parecem estar relacionados ao pior estado de saúde entre as mulheres nas idades mais avançadas. Tanto a menopausa quanto a gravidez e parto são caracterizados por importantes alterações nos níveis hormonais que têm um efeito importante sobre a distribuição da gordura corporal. Adicionalmente, um grande corpo de evidência suporta a hipótese de que o declínio nos níveis de estrógeno com a menopausa deve desempenhar um papel no surgimento e progressão da sarcopenia em mulheres na pós-menopausa. As mulheres, além de serem a maioria da população brasileira, são também as principais usuárias do Sistema Único de Saúde e o entendimento sobre fatores sociais e comportamentais que influenciam a saúde na meia-idade pode fornecer dados importantes sobre a incapacidade em idades mais avançadas. Por isso, mais estudos são necessários objetivando investigar melhor tais relações para que se possa traçar estratégias preventivas que reduzam os prejuízos funcionais decorrentes dessas alterações. Devido à grande complexidade que envolve as alterações decorrentes do envelhecimento é importante a elaboração de políticas públicas baseadas em evidências científicas que focalizem o processo de senescência, pois os índices de morbidade e incapacidade também têm aumentado, em virtude da pouca compreensão de como esse processo ocorre. A Fisioterapia, por ser uma estratégia tanto de reabilitação, como de prevenção de incapacidade física em idosos ao auxiliar a manutenção da integridade do sistema musculoesquelético necessita de mais estudos para o aprofundamento do conhecimento dessa questão, que está diretamente relacionada à qualidade de vida da população. 13

30 3. OBJETIVOS 14

31 3.1. Objetivo geral Avaliar o desempenho físico e composição corporal em uma população de mulheres de meia idade do nordeste do Brasil e suas relações com a menopausa e história reprodutiva Objetivos específicos Artigo 01: Avaliar a relação entre os estágios menopausais e o desempenho físico em mulheres de meia-idade do nordeste brasileiro; Artigo 02: Comparar as medidas de composição corporal entre mulheres de diferentes estágios menopausais; Artigo 03: Investigar se há relação entre a história reprodutiva e o desempenho físico em mulheres de meia-idade. 15

32 4. MATERIAIS E MÉTODOS 16

33 4.1. Caracterização da pesquisa A presente pesquisa faz parte do estudo observacional longitudinal em andamento que tem como objetivo analisar a influência dos estágios menopausais e dos níveis hormonais sexuais na força muscular, funcionalidade e composição corporal em mulheres de meia-idade. Os dados da linha de base foram coletados durante o ano de 2013, com o período de reavaliação iniciado no segundo semestre de 2014, compreendendo um período de seguimento médio de 16 meses. Os resultados apresentados nesta tese contêm os dados da linha de base desta pesquisa e caracterizamse por ser de natureza epidemiológica, do tipo observacional analítico, de caráter transversal Local do estudo Este estudo foi desenvolvido no município de Parnamirim, que está localizado na região metropolitana de Natal, capital do estado do Rio Grande do Norte, no nordeste brasileiro (Figura 03). Segundo o IBGE, esta cidade contém habitantes, uma área de 123,471 km 2 e é 100% urbanizada. Figura 03: Mapa da localização do município de Parnamirim dentro da região metropolitana de Natal-RN, Brasil. 17

34 Os dados do presente estudo foram coletados no Núcleo Integrado de Ensino, Pesquisa, Extensão e Ação Comunitária da Universidade Potiguar (NIPEC/UNP), localizado no bairro de Santos Reis deste município População e Amostra A população foi constituída pelas mulheres residentes no município de Parnamirim, que possuíam entre 40 e 65 anos. Segundo dados fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde de Parnamirim, havia mulheres nesta faixa etária cadastradas no serviço de atenção básica do município em dezembro de Para o cálculo do tamanho da amostra foram considerados os seguintes parâmetros estatísticos: prevalência de sarcopenia de 20% (IANNUZZI-SUCICH et al 2002), tamanho da população de mulheres, probabilidades de erro tipo I de 5% e de 20% para o tipo II, 10% de perdas no seguimento, resultando em um valor de 537 participantes. A amostra foi composta por conveniência após divulgação do projeto nas Unidades Básicas de Saúde do Município e, a partir dos critérios de elegibilidade abaixo descritos, 500 mulheres compuseram a amostra inicial deste estudo Critérios de inclusão e exclusão Os critérios de inclusão para o estudo foram: mulheres com idade entre 40 e 65 anos, que não tivessem realizado ooforectomia bilateral, não fumantes e que aceitassem participar do estudo. Além disso, as mulheres não podiam apresentar doenças neurológicas e degenerativas como Parkinson, acidente vascular encefálico (AVE), doenças degenerativas medulares, fratura nos membros, processos dolorosos, ou qualquer outra condição que pudesse comprometer a mensuração dos dados identificada pelos pesquisadores no primeiro contato ou autorrelatada pela participante. A desistência ou impossibilidade de qualquer natureza em realizar qualquer uma dos procedimentos do protocolo de pesquisa foram consideradas como critérios de exclusão. Da amostra inicial de 500 mulheres, 03 voluntárias foram excluídas por não completarem todas as etapas da avaliação, restando 497 mulheres como amostra da linha de base deste estudo. 18

35 4.5. Variáveis do estudo Nas tabelas apresentadas abaixo serão descritas apenas as variáveis utilizadas nas análises que compuseram os resultados do presente trabalho. Tabela 01: Lista das variáveis independentes do estudo. Nome Idade Escolaridade Renda familiar Peso Altura IMC Hipertensão arterial Atividade física Caminhada por semana Descrição Idade da voluntária em anos Coletada em anos de estudo e categorizada de duas formas: 1) até o ensino fundamental (até 7 anos), entre fundamental e médio (8 a 10 anos), ensino médio ou mais (11 anos ou mais); 2) até o ensino primário (até 4 anos) e acima do ensino primário (5 anos ou mais). Categorizada em < 3 salários mínimos ou 3 salários mínimos Medida padronizada do peso, em quilogramas (Kg). Medida padronizada da altura, em metros (m). Quociente do peso pela altura elevada à segunda potência, em quilogramas por metro quadrado (Kg/m 2 ), categorizado em: 18,5 a (peso normal); 25,00 a 29,99 (sobrepeso); 30,00 a 34,99 (obeso I); 35,00 (obeso II e III) Classificada como sim ou não. Hipertensão foi considerada na ocorrência de PA sistólica 140mmHg e/ou PA diastólica 90mmHg Autorrelato de prática regular de atividade física: sim ou não Categorizada em < 90min/semana ou 90 min/semana, coletado a partir do questionário Tipo Quantitativa contínua Categórica ordinal Categórica ordinal Quantitativa contínua Quantitativa contínua Categórica ordinal Categórica nominal Categórica nominal Categórica ordinal 19

36 Tempo sentada por dia Paridade Idade ao primeiro filho Histerectomia Estágio menopausal IPAQ (International Physical Activity Questionaire), versão curta Categorizado em até 4h/dia ou mais de 4h/dia, a partir de coleta pela versão curta do IPAQ 0 a 2 filhos ou 3 filhos Primeiro filho antes dos 18 anos de idade ou aos 18 anos ou mais Realização de cirurgia de retirada do útero: sim ou não Avaliado pelo histórico menstrual, classificados em pré-menopausa (ciclos menstruais regulares), perimenopausa (irregularidades dos ciclos) e pósmenopausa (ausência de ciclos menstruais há mais de 1 ano); ou menopausa cirúrgica - histerectomia Categórica ordinal Categórica ordinal Categórica ordinal Categórica nominal Categórica ordinal Tabela 02: Lista das variáveis dependentes do estudo. Nome Força de preensão manual Velocidade da marcha em passo habitual Teste de levantar-sentar Composição corpórea Circunferência da cintura Descrição Medida com dinamômetro portátil, em quilogramas-força (Kgf) Avaliada em metros por segundo após caminhada em percurso de 4 metros Tempo despendido para realizar atividade de levantar e sentar em uma cadeira por 5 vezes consecutivas Porcentagem de gordura corporal total, de massa gorda de tronco e de massa livre de gordura total avaliadas por meio de bioimpedância elétrica Medida padronizada da cintura, em centímetros Tipo Quantitativa contínua Quantitativa contínua Quantitativa contínua Quantitativa contínua Quantitativa contínua 20

37 4.6. Instrumentos e Procedimentos Antes de iniciar a coleta de dados, os entrevistadores (estudantes de pósgraduação em Fisioterapia e bolsistas de iniciação científica graduandos em Fisioterapia) foram treinados em estudo piloto e supervisionados pelos pesquisadores principais deste projeto quanto a todos os procedimentos utilizados que serão descritos a seguir. Inicialmente foi feita divulgação do projeto nas unidades básicas de saúde do município de Parnamirim, convidando as mulheres para participação do estudo. Aquelas que mostraram interesse em participar foram avaliadas quanto aos critérios de inclusão no NIPEC/UNP, em dia e horário combinado conforme agendamento prévio. Nesta primeira visita, elas foram esclarecidas sobre os objetivos da pesquisa e procedimentos a serem realizados e solicitadas a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice 01). Os dados foram coletados por meio de um questionário estruturado (Apêndice 02) Dados sociodemográficos e medidas antropométricas As mulheres foram avaliadas quanto aos dados sociodemográficos como idade, escolaridade e renda familiar. A escolaridade foi coletada em anos de estudo e em seguida categorizada para as análises de duas formas: 1) até o ensino fundamental (até sete anos de estudo), entre o ensino fundamental e o ensino médio (mais do que sete e menos que onze anos de estudo), ensino médio ou mais (onze anos de estudo ou mais); 2) até o ensino primário (até quatro anos de estudo) e acima do ensino primário (cinco anos ou mais). A renda familiar foi coletada em valores brutos e categorizada tomando como base o salário mínimo do momento da entrevista (R$ 678,00). Assim, as mulheres foram alocadas em um dos dois grupos: menos que três salários mínimos (SM) ou três salários mínimos ou mais. A escolha do ponto de corte de três SM se deu na tentativa de separar aquelas mulheres que possuíam renda insuficiente para atender as necessidades de uma família das demais. Segundo o DIEESE (Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Econômicos) o valor do salário mínimo na época da entrevista deveria ser pelo menos quatro vezes maior para poder atender as necessidades básicas de uma família no Brasil em relação à alimentação, moradia, higiene e transporte (BRASIL, 2014). 21

38 Para a medida de peso (kg) foi utilizada uma balança digital da marca Wiso, W903 e estadiômetro para registro da altura (m), que foram utilizados para o cálculo do IMC (kg/m 2 ). A partir dos valores de IMC foram criadas as seguintes categorias, de acordo com a classificação internacional da OMS (Organização Mundial de Saúde) (OMS, 2014): 18,5 a (peso normal); 25,00 a 29,99 (sobrepeso); 30,00 a 34,99 (obeso I); 35,00 (obeso II e III). Para medidas de circunferência da cintura foi utilizada fita métrica de "fiber glass" com divisões de 1 mm e a medição seguiu os procedimentos sugeridos pelo documento Waist circumference and waist-hip ratio: report of a WHO expert consultation (OMS, 2008). A voluntária era posicionada com pés unidos, braços cruzados sobre o tórax e instruída a relaxar. A medida era realizada acima das cristas ilíacas, ao final de uma expiração normal Avaliação da pressão arterial A pressão arterial foi mensurada por um monitor de pressão arterial automático de braço, Omron, validado clinicamente pela BHS (British Hypertension Society) e a AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation). A avaliação foi feita no membro superior direito das voluntárias, sendo realizadas três medidas, com intervalo de 5 minutos entre elas. A média aritmética das três medidas foi utilizada para análise. A voluntária foi classificada como hipertensa se a média da pressão sistólica foi de 140 mmhg ou maior e/ou a média da pressão diastólica igual ou superior a 90 mmhg (WHITWORTH, 2003) Classificação do estágio menopausal O padrão de menstruação autorrelatado foi utilizado para classificação do estágio menopausal, seguindo as orientações do STRAW (HARLOW et al., 2012) apresentados na Figura 04. As mulheres foram agrupadas nos grupos: pré-menopausa (ciclos menstruais regulares, podendo ser mais curtos, porém sem atrasos nos ciclos); perimenopausa (mudança no intervalo dos ciclos maior que sete dias, a partir da observação dos últimos ciclos menstruais, até um ano de amenorreia); pós-menopausa (mulheres que tenham tido a última menstruação há mais de um ano). As mulheres histerectomizadas foram classificadas como pertencentes à categoria pós-menopausa. 22

39 Figura 04: Classificação dos estágios menopausais (STRAW Stages of Reproductive Aging Workshop). Imagem adaptada de Harlow et al. (2012) História reprodutiva As variáveis idade maternal ao primeiro filho e paridade foram coletadas por meio de autorrelato. A variável idade ao primeiro filho foi categorizada em antes dos 18 anos e aos 18 anos ou mais, com o intuito de separar as mulheres que deram à luz na adolescência das demais. Após os 18 anos, o sistema músculo esquelético da maioria das mulheres já atingiu seu desenvolvimento completo, elas já devem ter acumulado reservas nutricionais suficientes para a gravidez e o risco de complicações obstétricas é reduzido (ALLAL et al., 2004). As mulheres que nunca tiveram filho compuseram uma categoria separada nesta variável. Assim, idade maternal ao primeiro filho foi categorizada em: nulíparas, <18 anos de idade e 18 anos de idade. A paridade foi categorizada em menos de três filhos e três filhos ou mais (PIRKLE et al., 2014). Posteriormente, uma variável composta foi criada unindo ambas as variáveis, a saber: primeiro filho antes dos 18 anos e com três ou mais filhos; primeiro filho antes dos 18 e com menos de três filhos; primeiro filho aos 18 anos ou mais e com três ou mais filhos; e primeiro filho aos 18 anos ou mais e menos de três filhos. Baseado em estudos prévios, aquelas mulheres que deram à luz apenas na vida adulta e tiveram 23

40 menos de três filhos são consideradas como pertencentes à categoria de menor risco (PIRKLE et al., 2014; GRUNDY et al., 2015) Variáveis de atividade física A prática de atividade física foi autorrelatada e definida como a prática de exercício físico por no mínimo três vezes na semana, por pelo menos trinta minutos por vez. Outros dados sobre hábitos de vida também foram coletados, como a caminhada por semana e tempo sentado por dia, seguindo as orientações do questionário IPAQ versão curta (CRAIG et al., 2003; MATSUDO et al., 2001). Os demais parâmetros fornecidos pelo IPAQ não foram utilizados nas análises. Para a variável caminhada por semana, as mulheres foram instruídas a relatar quantos dias, e quanto tempo por dia, elas caminharam por mais de dez minutos sem parar durante a última semana, seja como forma de ir de um lugar a outro ou como exercício físico. Posteriormente, as vonluntárias foram alocadas dentro de uma das duas categorias: menos de 90 min/semana e 90 min/semana ou mais. Para o tempo sentada por dia, as mulheres foram solicitadas a informar quanto tempo em um dia normal elas ficavam sentadas, seja em casa ou no trabalho, descansando, assistindo televisão ou lendo, e a variável foi dicotomizada em 4 h/dia ou menos, e mais do que 4 h/dia Avaliação do desempenho físico: força de preensão manual, velocidade da marcha e teste de levantar-sentar Para a avaliação da força de preensão manual, foi utilizado um dinamômetro Jamar que fornece registro da força muscular na unidade de quilogramas/força (Kgf). A medição foi realizada como recomendado pela Sociedade Americana de Terapeutas de Mão (FESS, 1992), com voluntária na posição sentada, com ombro aduzido e em rotação neutra, cotovelo posicionado em 90º de flexão e com o antebraço e punho em posições neutras (Figura 05). Nesta posição, foram solicitadas contrações sustentadas de cinco segundos, com intervalo de um minuto entre as medições. Foi considerada a média aritmética das três medidas consecutivas para análise (PEREIRA et al., 2009). 24

41 Figura 05: Posicionamento da voluntária para a avaliação da força de preensão manual. A avaliação da velocidade da marcha e do teste de levantar-sentar seguiu o protocolo da Short Physical Performance Battery (SPPB) (GURALNIK et al., 1994; NAKANO, 2007), conforme descrito abaixo. Para avaliação da velocidade da marcha, foi demarcado espaço de quatro metros com fita adesiva e solicitado que a voluntária caminhasse da marca inicial até que ultrapassasse a marca final em passo habitual. Inicialmente o examinador demonstrou e, durante o teste, permaneceu ao lado da voluntária. O tempo foi cronometrado em duas tentativas, sendo o menor deles utilizado para calcular a velocidade da marcha. Para o teste de levantar-se da cadeira, foi solicitado que a voluntária levantasse da cadeira, com os braços cruzados sobre o tórax, cinco vezes seguidas, o mais rápido possível. O tempo para a realização da tarefa foi cronometrado e utilizado para análise Avaliação da composição corporal A avaliação da composição corpórea foi feita pela análise de bioimpedância elétrica, por meio do analisador portátil de massa corporal InBody R20 (MALAVOLTI ET AL., 2003; DEMURA, SATO & KITABAYASHI, 2004). O aparelho utiliza oito eletrodos, dois em cada um dos pés e dois em cada mão e realiza medições de bioimpedância de forma segmentada e em duas frequências, 20 khz e 100kHz, através de uma corrente aplicada de 250 µa. A composição corporal é automaticamente calculada baseada nas equações de predição do fabricante do equipamento, que fornece dados sobre a massa livre de gordura, massa de gordura corporal, percentual de gordura do corpo dentre outras medidas. A avaliação de bioimpedância se correlaciona bem com as predições feitas por meio da absortometria radiológica de dupla energia (DXA) (RECH et a., 2008), sendo considerada uma 25

42 alternativa confiável e útil para avaliação da massa muscular esquelética em mulheres de meia-idade (SOWERS et al., 2007). Para avaliação, a voluntária foi instruída a vestir roupas leves, não se alimentar ou se exercitar pelo menos 2 horas antes do teste e orientada a ir ao banheiro para o esvaziamento da bexiga urinária nos minutos prévios à realização da análise (DEMURA, SATO & KITABAYASHI, 2004). As mulheres foram posicionadas sobre os eletrodos para os pés, na superfície da balança digital que compõe o aparelho, e instruídas a segurar os demais eletrodos que são acoplados a uma barra, conforme mostrado na Figura 06. Durante o teste, que tem duração média de quarenta segundos a um minuto, a voluntária foi orientada a permanecer na mesma postura (ereta), sem movimentos excessivos e não conversar. Foram consideradas variáveis de composição corporal para as análises a porcentagem de gordura corporal total, a porcentargem de massa magra, porcentagem de gordura de tronco, medidas pela bioimpedância, bem como a circunferência da cintura. Figura 06: Avaliação da composição corpórea pelo aparelho InBody R Análise dos dados Em todos os artigos que compõem os resultados deste estudo os dados foram analisados utilizando o software SPSS, versão 20.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). A 26

43 normalidade dos dados foi verificada através do teste de Kolmogorov-Smirnov e em todos os testes foi considerado um p valor < 0,05 e intervalos de confiança de 95%. Nos dois primeiros artigos, as mulheres histerectomizadas foram excluídas das análises e as voluntárias divididas apenas entre as categorias de pré, peri e pósmenopausa (menopausa natural). No artigo 03, todas as voluntárias compuseram a amostra sob análise. As particularidades das análises de cada um dos artigos serão descritas abaixo. Análise do artigo 01: Inicialmente a estatística descritiva para todas as variáveis foram apresentadas de acordo com o estágio menopausal e analisadas com análise de variância (ANOVA) e teste post hoc de Tukey para as variáveis contínuas e com teste qui-quadrado para comparação de proporções. Médias e desvios-padrão da força de preensão manual, velocidade da marcha e tempo do teste levantar-sentar foram apresentados para cada categoria das variáveis independentes e comparadas usando testes t de student. Modelos de ANOVA foram usados para testar tendências lineares da força de preensão manual, da velocidade da marcha e do teste de levantar-sentar de acordo com as categorias da menopausa. A estatística F para testar a tendência linear foi utilizada para geração de p- valores. Então, análises de regressão linear múltipla foram realizadas para modelar o efeito do estágio menopausal sobre cada uma das medidas de desempenho físico, ajustada pelas covariáveis que tiveram associações com o desempenho físico na análise bivariada com p<0,20 (idade, renda familiar, escolaridade, índice de massa corporal, paridade e idade ao primeiro filho). Nota: as variáveis paridade e idade materna ao primeiro filho foram altamente colineares, consequentemente foram incluídas nas análises multivariadas apenas a nuliparidade e a idade materna ao primeiro filho. Análise do artigo 02: Estatística descritiva para todas as variáveis foram sumarizadas de acordo com o estágio menopausal e analisadas por meio de ANOVA e teste post hoc de Tukey para as variáveis quantitativas e por meio de qui-quadrado para as variáveis categóricas. As variáveis percentual de massa gorda total, percentual de massa gorda de tronco e percentual de massa magra, coletadas pela análise bioimpedância elétrica, e a variável circunferência da cintura foram apresentadas como média e desvio-padrão para cada categoria das variáveis independentes. Para avaliar a relação entre as variáveis de 27

44 composição corporal e as variáveis independentes foram utilizadas ANOVA, t test e correlação de Pearson. Em seguida, foi realizada análise de regressão linear múltipla para avaliar o efeito do estágio menopausal em cada uma das variáveis de composição corporal ajustado pelas covariáveis que tiveram associação com a composição corporal com p<0,20 na análise bivariada. Análise do artigo 03 Inicialmente a estatística descritiva para todas as variáveis foram apresentadas de acordo com a variável idade ao primeiro filho e analisadas com ANOVA e teste post hoc de Tukey para as variáveis contínuas e com testes qui-quadrado para comparação de proporções. Médias e desvios-padrão de força de preensão manual, velocidade da marcha e do teste levantar-sentar foram apresentadas para cada categoria das variáveis independentes e comparadas usando testes t de Student e ANOVA. Em seguida, análises de regressão linear múltipla foras realizadas para modelar o efeito da idade maternal ao primeiro filho e a paridade sobre cada medida de desempenho físico, ajustadas pelas covariáveis que tiveram relação com o desempenho físico com p<0,20 na análise bivariada (idade, escolaridade, atividade física, estágio menopausal e histerectomia). Finalmente, para avaliar possíveis variáveis intermediárias sobre a relação entre a história reprodutiva e o desempenho físico, foram adicionadas a renda familiar e o índice de massa corporal ao modelo final. Espera-se encontrar uma atenuação na relação entre a história reprodutiva e as medidas de desempenho físico adicionando estas variáveis intermediárias ao modelo Aspectos éticos Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, com parecer n o (Anexo 01) e todas as voluntárias assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 01), estando de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. 28

45 5. RESULTADOS E DISCUSSÕES 29

46 Os resultados e discussões deste trabalho são apresentados nesta seção por meio de três artigos científicos produzidos com os dados coletados. O artigo 01, intitulado Menopausal status and physical performance in middle aged women: a cross-sectional community-based study in Northeast Brazil foi aprovado para publicação em Janeiro de 2015 pela revista PLoS ONE (Anexo 02), que atualmente possui Qualis A1 da CAPES para a área 21 (Educação Física, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) e fator de impacto O artigo 02 tem como título Is menopausal status associated to body composition in middle-aged women? A cross-sectional community-based study in the Northeast of Brazil que, após as considerações da banca será submetido à revista The Journal of Nutrition, Health and Aging. Este periódico possui atualmente Quails A2 da CAPES para a área 21 e fator de impacto O terceiro e último artigo apresentado é intitulado Early maternal age and multiparity are associated to poor physical performance in middle-aged women from the Northeast of Brazil: A cross-sectional community based study e após os ajustes necessários será submetido à revista BMC Public Health, que também possui Quails A2 na última avaliação da CAPES para a área 21 e fator de impacto

47 5.1. Artigo 01 Menopausal status and physical performance in middle aged women: a cross-sectional community-based study in Northeast Brazil Saionara M. A. da Câmara 1*, Maria Victoria Zunzunegui 2, Catherine Pirkle 3, Mayle A. Moreira 1, Álvaro C. C. Maciel 1 1 Physiotherapy Department of Federal University of Rio Grande do Norte, Brazil 2 School of Public Health, Institut de recherché en santé publique, Université de Montréal, Québec, Canada 3 Axe Santé publique et pratiques optimales en santé, Centre de recherche du CHUQ, Québec, Canada * Corresponding author: saionaraaires@gmail.com (SMAC) 31

48 Abstract Objective: To examine associations between menopausal status and physical performance in middle-aged women from the Northeast region of Brazil. Methods: Cross-sectional study of women between 40 to 65 years old living in Parnamirim. Women were recruited by advertisements in primary care neighborhood centers across the city. Physical performance was assessed by grip strength, gait speed and chair stands. Menopausal status was determined using the Stages of Reproductive Aging Workshop classification and women were classified in: premenopausal, perimenopausal or postmenopausal. Multiple linear regression analyses were performed to model the effect of menopausal status on each physical performance measure, adjusting for covariates (age, family income, education, body mass index, parity and age at first birth). Results: The premenopausal women were significantly stronger and performed better in chair stands than perimenopausal and postmenopausal women. Gait speed did not vary significantly by menopausal status. In multivariate analyses, menopausal status remained statistically significant only for grip strength. In fully adjusted analyses, premenopausal women had grip strength mean of Kgf (95% CI: ) higher than the postmenopausal group. Conclusions: This study provides further evidence for the associations between menopause and physical performance in middleaged women, since grip strength is weaker in peri and postmenopausal women compared to premenopausal, even adjusted for age and other covariates. 32

49 Introduction Physical performance - lower and upper extremities functioning - may be tested by the ability to perform an action or activity, such as rising from a chair or walking. These tests are integrated markers of aging, influenced by many physiological and clinical characteristics, as well as the social environment [1,2]. At older ages, women on average tend to present lower physical performance than men, suggesting that gender or sex-linked dependent factors across life may influence physical performance [3,4]. Changes in hormonal exposure are one of these possible factors, since loss of muscle mass and strength associated with aging starts at an earlier age in women than in men, around the time of menopause [3,4,5]. Some studies have examined the association between menopause and physical performance, providing evidence that perimenopausal and postmenopausal women have worse physical function than premenopausal women [3,6,7]. However, some contradictory results have also been found as a lack of variation in muscle strength was found among women from different menopausal status [8], thereby making it unclear whether the associations observed between menopause and performance are independent of the changes in performance associated with general aging. Most studies on this subject were carried out in high-income countries and there is a lack of literature about this association in low-income countries where women differ substantially in terms of life course and reproductive histories. Different distributions for the age at menopause and physical function have been observed when comparing Latin American populations with those in Europe and North America, as well as across Latin American countries. Median age at menopause occurs several years earlier in Latin American women compared to women from Europe and North America [9] with 33

50 considerable variation across Latin American countries, suggesting that age at menopause is influenced by life course socioeconomic adversity and reproductive history. Social and economic adversity during the life course [10] and reproductive history characterized by early maternal age at first birth and high parity [11] may have strong effects on physical function, but as far as we know, no study has examined the association between menopausal status and physical function taking into account socioeconomic characteristics in a middle or low income setting. Thus, the aim of this study is to examine the relationship between menopausal status and physical performance in a population of middle-aged women from the Northeast region of Brazil. Material and methods This study took place in Parnamirim, a city in the Northeast of Brazil, which is located in Natal s metropolitan region, the capital of Rio Grande do Norte state. This city has around 200,000 inhabitants, distributed across km 2, and is 100% urbanized. In this paper, we present the baseline data from an ongoing longitudinal research program examining physical performance in middle-aged women. The longitudinal study aims to analyze the influence of hormone levels on sarcopenia (muscle loss) and physical functioning. The present data were collected between April and November of

51 Population and sample The study population was composed of 40 to 65 year-old women living in Parnamirim. A convenience sample of five hundred women comprised the baseline study sample. Women were recruited by advertisements in all primary care neighborhood centers across the city. Primary health care is universally funded by the Brazilian government through the Family Health Care program. Exclusion criteria consisted of the following: neurological impairments and painful conditions, such as muscle and joint pain, that might have compromised the physical performance measurement; being a smoker; or having had a double oophorectomy. In addition to the above criteria, for the present study, we excluded women with hysterectomy (n=93), women that were not able to accurately describe their menstruation pattern (n=15) and women that did not complete the evaluation (n=3). Our final sample consisted of 389 women. This sample can be considered representative of the population of Parnamirim s middle-aged women that undergo natural menopause since they presented similar distribution of education and marital status compared with those in the wider population, according to the last census data. Ethics All participants were informed of the objectives and procedures of the research study at first contact and signed a consent form. The study protocol received ethics approval by the Ethics and Research Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte (approval number ). 35

52 Procedures All women were assessed in a community center in Parnamirim by trained interviewers, using standardized protocols as described below. Physical performance Physical performance was assessed by conducting three tests: grip strength, gait speed and chair stands. Grip strength: the dominant hand was evaluated with a Jamar dynamometer in the second handle position [12]. The participant was positioned, as recommended by the American Society of Hand Therapists [13], seated with the shoulder fully adducted and neutrally rotated, elbow flexed at 90 o and the forearm in a neutral position. The participant was requested to squeeze the dynamometer with maximal isometric effort without any other body movement, for five seconds. The test was performed three times, with a one-minute interval between measures. The mean of these three trials was used for analyses. For gait speed, a 4-meter walk at the subject s usual pace was timed. The test was repeated twice with the faster of the two walks used. Gait speed was calculated in meters per second. For the ability to rise from a chair, participants were asked to stand up and sit down five times as quickly as possible with arms folded across their chests and were timed in seconds from the initial sitting position to the fifth standing position. Further details on the administration of these tests have been published in the original papers [14,15]. 36

53 Menopausal Status Menopausal status was determined using the Stages of Reproductive Aging Workshop classification STRAW [16]. Women were classified in three groups according to self-reported menstruation pattern: premenopausal (regular menses), perimenopausal (irregular menses, with differences on cycle length over seven days or amenorrhea until one year) or postmenopausal (absence of menses for over one year). Covariates Based on previous research, the following potential confounders of the associations under investigation were considered. Socioeconomic position: Family income and education were considered as possible confounders since they are associated both with physical performance [17] and age at menopause [9]. Family income was categorized, using as a reference the Brazilian minimum monthly wage (MW), which is defined as the lowest remuneration that employers may legally pay workers. Theoretically, this minimum wage should be able to supply the normal needs of food, housing, clothing, hygiene and transport for a family. At the time of the interview, the MW was fixed on an amount of R$ However, according to the Statistics and Socioeconomic Studies Department of Brazil (DIEESE) [18], the sufficient minimum salary to cover the basic needs at the time of this research should be four times the value established by the Brazilian government. In our study, family income was thus dichotomized as less than 3 MW and 3 MW or more. The choice of 3 MW was based on what is considered to be a poverty threshold in the Northeastern area of Brazil. Education was assessed as years of schooling and then 37

54 categorized as: less than basic education (up to seven years), between basic and secondary (more than seven and less than eleven years), and secondary or more (eleven years and over). Body Mass Index (BMI): BMI is associated to better muscle strength and worse in activities such as gait speed and chair stand [19,20]. BMI (kg/m 2 ) was calculated from measured height (m) and weight (kg) and later categorized according to the international classification from the World Health Organization (WHO) as: 18.5 to (normal weight), to (overweight), to (obese I), (obese II and III) [21]. Walking: Women were instructed to report how many days and for how long per day they walked for more than 10 minutes without stopping during the last week. The walking variable was dichotomized into less than 90 min/week and 90 min/week or more. Sitting time: Women were requested to report how much time in a regular day they stay seated to register sedentary activity. This variable was dichotomized in 4 h/day or less and more than 4 h/day. Reproductive history: Reproductive history has been associated with physical performance [11] and earlier age at menopause [9]. Since more than one fourth of women reported their menarche was at age 13, women were classified into three groups: menarche before age 13, at 13 and after 13 years old. Parity was dichotomized in less than 3 births and 3 births or more and age at first child was categorized into before age 18 and at age 18 years or more; nulliparous women composed a separate category in this variable. Hypertension: This was assessed by calculating the mean of three blood pressure measurements using a digital sphygmomanometer with the appropriate cuff size. A 38

55 woman was classified as hypertensive if the mean systolic pressure was 140 mmhg or higher and/or the mean diastolic pressure was 90 mmhg or higher [22]. Data Analysis Analyses were carried out using SPSS software, version 20.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). First, descriptive statistics for all variables were presented according to menopausal status and analyzed with analysis of variance (ANOVA) and post hoc Tukey test for continuous variables, and with Chi-square tests for comparison of proportions. Means and standard deviations of grip strength, gait speed and chair stands were presented for each category of the independent variables and compared using t- tests. ANOVA models were used to test for linear trends of grip strength and gait speed and time for chair stands according to menopausal categories. The F-statistic to test for linear trend was used to generate p-values. Then multiple linear regression analyses were performed to model the effect of menopausal status on each physical performance measure, adjusted for the covariates that had associations with physical performance with p<0.20 in bivariate analysis (age, family income, education, body mass index, parity and age at first birth). Of note, parity and age at first birth are highly collinear; consequently in the multivariate analyses, we only included nulliparity and age at first birth. 39

56 Results The characteristics of the sample according to menopausal status are presented in Table 1. Not surprisingly, age was significantly different among the different menopausal groups: premenopausal women were younger, followed by perimenopausal and postmenopausal women and the groups also differed by education and parity. No significant differences by menopausal status were found for income, hypertension, BMI, walking time per week, age at menarche and age at first birth. Table 1: Sample characteristics according to menopausal status (N=389). Variables Premenopausal Perimenopausal Postmenopausal p value n (%) or mean (SD) Age (years) (3.36) (3.38) (5.24) <0.001 a Family income < 3 MW 71 (68.3) 111 (73.0) 89 (66.9) b 3 MW 33 (31.7) 41 (27.0) 44 (33.1) Education Less than basic 34 (32.7) 57 (37.5) 67 (50.4) education Between basic and 59 (56.7) 60 (39.5) 48 (38.1) b secundary Secundary or more 11 (10.6) 35 (23.0) 18 (13.5) Hypertension No 89 (85.6) 126 (82.9) 106 (79.7) b Yes 15 (22.1) 26 (17.1) 27 (20.3) BMI (kg/m 2 ) (normal) 28 (26.9) 28 (18.4) 27 (20.3) (overweight) 42 (40.4) 59 (38.8) 59 (44.4) b (obese I) 25 (24.0) 46 (30.3) 27 (20.3) 35.0 (obese II and III) 9 (8.7) 19 (12.5) 20 (15.0) Sitting time per day 4h or less 65 (62.5) 94 (61.8) 89 (66.9) b More than 4h 39 (37.5) 58 (38.2) 44 (33.1) Walking (min/week) <90 61 (58.7) 75 (49.3) 74 (55.6) b (41.3) 77 (50.7) 59 (44.4) 40

57 Age at menarche < 13 years old 41 (39.4) 53 (34.9) 40 (30.1) 13 years old 30 (28.8) 40 (26.3) 37 (27.8) > 13 years old 33 (31.7) 59 (38.8) 56 (42.1) Age at first birth No child 6 (5.8) 7 (4.6) 4 (3.0) Before 18 years old 26 (25.0) 24 (15.8) 27 (20.3) 18 years old or more 72 (69.2) 121 (79.6) 102 (76.7) Parity < 3 children 56 (53.8) 78 (51.3) 50 (37.3) 3 children 48 (46.2) 74 (48.7) 83 (62.4) Total 104 (26.7) 152 (39.1) 133 (34.2) MW minimum wages; BMI Body Mass Index. a - p value for ANOVA: premenopausal < perimenopausal < postmenopausal b p value for Chi-square test b b b Table 2 shows the unadjusted analyses for physical performance according to the considered covariates. A clear gradient is observed in grip strength among pre, peri and postmenopausal. On average, the premenopausal women were significantly stronger than perimenopausal women and also stronger than the postmenopausal group. Gait speed did not vary significantly by menopausal status. Lastly, premenopausal women performed better in chair stands when compared with perimenopausal and postmenopausal women. Strong relationships were found between socioeconomic position and physical performance, with better results for those with higher education and family income. Women with moderate and severe obesity (BMI 35.0) had higher grip strength compared to those with normal weight (BMI 18.5 to 24.9), without significant differences among the intermediary categories of overweight and light obesity and normal weight. Weekly walking time was associated with shorter time in chair stands but not with gait speed or grip strength. Nulliparous women and women who had their first birth before 18 years of age presented poorer performance for all tests, but the 41

58 association was significant for grip strength only. Parity was significantly associated with the chair stand test, with better performance for women with less than 3 births. Age at menarche was not associated with any of the three physical performance tests. Table 2: Mean levels of physical performance according to covariates. Factors Handgrip strength Gait speed Chair stand (Kgf) (m/s) (s) Total sample (5.54) (0.169) (2.05) Menopausal status Premenopausal (5.97) (0.157) 9.64 (1.77) Perimenopausal (5.39) (0.168) (1.82) Postmenopausal (5.04) (0.181) (2.41) p value <0.001 a a Family income < 3 MW (5.51) (0.174) (2.03) 3 MW (5.49) (0.156) 9.63 (2.02) p value Education Less than basic education (5.25) (0.161) (2.17) Between basic and secundary (5.78) (0.169) (1.94) Secundary or more (5.49) (0.178) 9.55 (1.87) p value b b Hypertension No (5.56) (0.172) (2.03) Yes (5.49) (0.156) 9.94 (2.14) p value BMI (kg/m 2 ) (normal) (4.63) (0.177) 9.91 (1.66) (overweight) (5.82) (0.164) 9.99 (2.20) (obese I) (5.94) (0.173) (2.18) 35.0 (obese II and III) (4.55) (0.159) (1.73) p value c Sitting time per day 4h or less (5.25) (0.174) (2.14) More than 4h (6.01) (0.161) (1.89) p value Walking (min/week) < (5.38) (0.172) (2.00) (5.74) (0.166) 9.80 (2.05) 42

59 p value Age at menarche Before 13 years old (5.43) (0.162) (1.98) 13 years old (5.35) (0.172) (2.18) After 13 years old (5.77) (0.174) 9.92 (2.00) p value Age at first birth No child (4.88) (1.689) (2.34) Before 18 years old (4.52) (0.165) (2.05) 18 years old or more (5.71) (0.171) 9.99 (2.02) p value d Parity < 3 children (5.26) (0.170) 9.84 (1.93) 3 children (5.75) (0.169) (2.12) p value MW minimum wages; BMI Body Mass Index. Note: greater values are better for grip strength and gait speed, but worse for chair stand. a: premenopausal perimenopausal; premenopausal postmenopausal b: less than basic education secondary or more c: normal weight obese II and III d: No child before 18 years old; No child 18 years old or more Table 3 shows the multiple linear regression results for each performance test. Menopausal status remained statistically significant only for grip strength after adjustment for age, socioeconomic position, obesity and reproductive health covariates. Premenopausal women had significantly greater grip strength than perimenopausal and postmenopausal women; perimenopausal women had greater grip strength than postmenopausal women, but this difference was not significant. 43

60 Table 3: Adjusted multiple regression models for performance tests: grip strength, gait speed and chair stand. Model 1 Model 2 Model 3 Model 4 Grip Strength (Kgf) Gait speed (m/s) Chair Stand (s) Variable β CI 95% P CI 95% P CI 95% P β β Lower Upper value Lower Upper value Lower Upper value Menopausal status Premenopausal Perimenopausal Postmenopausal Premenopausal Perimenopausal Postmenopausal Premenopausal Perimenopausal Postmenopausal Premenopausal Perimenopausal Postmenopausal CI: Confidence Interval. Model 1: Unadjusted. Model 2: Adjusted for age only. Model 3: Adjusted for age, family income and education. Model 4: Adjusted for age, family income, education, body mass index, parity and age at first birth. 44

61 Discussion According to the results, there is evidence to suggest inferior physical performance associated with menopause, since peri and postmenopausal women presented worse results in grip strength and chair stand performance compared to premenopausal women. The association between grip strength and menopausal status was maintained after extensive adjustments, including for age, socioeconomic and reproductive factors. However, we did not find significant differences in physical performance when comparing perimenopausal and postmenopausal women. No significant differences in gait speed according to menopausal status were found. Compared to the results of previous investigations of physical function using objective assessments among women according to menopausal status, our findings present some divergences. Bassey et al. [8] assessed handgrip, quadriceps, and leg extensor muscle strength in English middle-aged women and concluded that menopausal status was not a significant contributor to the explained variance of any muscle measurement, even after consideration of other factors that were significant. However, this study did not use standard definitions of menopausal stages and presented small groups for some categories (N=15; N=33), which could have reduced the power of the analysis. A study by Cooper et al. [3] found that postmenopausal women did have weaker grip strength than premenopausal women, but this difference was not statistically significant. These authors studied a British population (the British birth cohort study) without any confounding effect by age since all participants were born in the same week of the same year and had their physical performance assessed at the same age. Although our study had adjusted the results for age, some residual confounding factor is possible and this could be one reason for the difference between both studies. Also, the classification of the perimenopausal category should be 45

62 considered to explain the differences in the results found. The British study considered women in perimenopausal status if their menses had ceased for at least 3 months. According to the STRAW staging system, widely considered the gold standard for characterizing reproductive aging through menopause [16], an increased variability in menstrual cycle length for 7 days until 60 days is sufficient to be characterized as early perimenopausal status. The late perimenopausal status is marked by the occurrence of amenorrhea of 60 days or longer. Based on the STRAW staging system, it is possible that the premenopausal group in Cooper s study also contained perimenopausal women, leading to some misclassification. However, similar to our results, Cheng et al. [7] studied a Taiwanese population and found that muscle strength and balance ability were poorer in postmenopausal women. Their sample was composed of women living in a location where most people were engaged in farming activities or small businesses and had low education. Also, the results of the SWAN longitudinal study [23] indicated that transition through menopause is associated with a decline in pinch strength. That study was based on a population composed of African-American and Caucasian women living in an area from Chicago (IL), where the ranges of socioeconomic position are broad and overlapping for both racial groups. Interestingly, although grip strength and chair stands were significantly associated with menopausal status, only grip strength remained significant after adjustment. These results suggest that the relation between menopause and physical performance occurs through the musculoskeletal system rather than other body systems, as discussed before by Cooper et al. [3]. The chair stand test is considered an indirect measurement of lower limbs strength, but as is the case for the gait speed test, the 46

63 integrity of the cardiovascular, respiratory and vestibular systems is also important to appropriately perform these two tasks and menopause may not exert a strong influence on these systems. Gait speed was not related to menopausal status in our study sample. It is possible that gait speed variance in the examined age group is not large enough to detect small changes with a relatively small sample. In older populations, inability or slowness to rise from a chair appears earlier than slowness in regular walking. Thus, it is not surprising to observe that changes in chair stand times are more variable than changes in gait speed around menopause. The relation between grip strength and menopause could be explained by the hypothesis that menopause transition and the subsequent decline in estrogen may play a role in muscle mass and strength loss. Previous studies have already reported positive relationships between estrogen levels and muscle mass [24,25] and muscle strength [26,27]. Estrogen may have an anabolic effect on muscle by the stimulation of IGF-1 receptors and estrogen receptors that are present in human muscles (expressed at the mrna level); however, these hypotheses are not well established and more research is necessary [5]. Moreover, some important factors not specific to menopause but which can be exacerbated by changes in menopausal status may contribute to decline in muscle mass and strength with menopause; for example, physical inactivity, less protein intake and oxidative stress [5,28]. These factors are more common among people living in lower income settings and may explain why changes during menopause are significant in our sample and the Taiwanese study [7], but non-significant in the British studies [3,8]. This is in agreement with the overall lower means of grip strength observed in this sample compared with the UK study of women around menopause. Previous studies have reported associations between socioeconomic position during life 47

64 course and health in adulthood with consistent evidence that the socioeconomically disadvantaged have poorer physical function than the more advantaged [10,17,29-31]. Disability in older ages may begin early in midlife, especially for women with low socioeconomic position [32]. Social inequalities are still strong in Brazil, particularly in the Northeast area, and factors such as personal health behavior, health care access, environmental health exposures and psychosocial stressors may have affected these women across life. According to the life course epidemiology framework, low income and low educated women may reach menopause with a poor physiologic reserve and their losses on muscle performance during menopause would be relatively larger compared to high income and well educated women. Strengths and limitations As far as we know this is the first study investigating the association between physical performance and menopause in a Latin-American population of middle-aged women. Our results highlight the importance of considering socioeconomic conditions when studying this relation. The cross-sectional design of the study limits causal inferences and the results could have been influenced by cohort effects, since opportunities for education and contraception have increased in Brazil in recent decades. Women in postmenopausal groups were less educated and had more children than the younger women of the other groups, but the relation between grip strength and menopause remained even after adjustment for parity and education. Additionally, although women in this sample were recruited through convenience sampling, the socioeconomic characteristics are similar to other samples of community-based studies in the area [31,33] and this sample also presents similar socioeconomic characteristics to the population of Parnamirim s women according to the last census data. Finally, 48

65 although some information was collected by self-reporting, and particularly menopausal status for which bias can occur for those with lower education, self-reported questionnaires on menstrual bleeding patterns are the usual method in the literature [6,9,34]. Furthermore, objective and validated measures of physical performance were used. Conclusions The present study showed that the transition through menopause is associated to physical performance in a population of Latin-American women. Weaker grip strength was found in peri and postmenopausal women compared to premenopausal women. Menopause seems to be related more strongly with the musculoskeletal system than other body systems, such as the cardiovascular and vestibular systems, as there was no relation found between menopausal status and gait speed and associations between menopausal status and timed chair stand were attenuated after adjustment for socioeconomic position, body weight, physical activity and reproductive history. References 1. Guralnik JM, Winograd CH. (1994) Physical performance measures in the assessment of older persons. Aging (Milano) 6(5): Verbrugge LM, Jette AM. (1994) The disablement process. Soc. Sci. Med. 38(1):

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70 5.2. Artigo 02 Is menopausal status associated to body composition in middle-aged women? A cross-sectional community-based study in the Northeast of Brazil. Saionara Maria Aires da Câmara 1, Rafaela Andrade do Nascimento 1, Mayle Andrade Moreira 1, Maria Socorro Medeiros de Morais 2, Maria das Gracas Almeida 3 and Álvaro Campos Cavalcanti Maciel1. 1: Physiotherapy Department of Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, Brazil. 2: Integrated Center for Teaching, Research, Extension and Community Action of Potiguar University, Parnamirim, Brazil. 3. Pharmacy Department of Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, Brazil. Corresponding author: Saionara Maria Aires da Câmara. Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Adress: Avenida Senador Salgado Filho, S/N, Natal/RN, CEP: , Brasil. saionaraaires@gmail.com. Phone: Fax number:

71 Abstract Objective: To assess the relation between menopausal status and body composition in middle-aged women from the Northeast region of Brazil. Design: Cross-sectional study. Setting and Participants: Data were collected from 389 women living in Parnamirim, a city in the Northeast of Brazil. Measurements: Proportional values of total fat mass (FM%), trunk fat mass (TFM%) and fat-free mass (FFM%) by bioelectrical impedance (BIA) and waist circumference (WC) were collected. Self-reported pattern of menstruation was used to classify women into premenopausal, perimenopausal or postmenopausal groups. The relation between menopausal status and body composition was explored using linear regression analysis, with adjustment for age, socioeconomic variables, physical activity and reproductive history. Results: A clear gradient was observed in relation to all variables of body composition between the different groups of menopausal status. Premenopausal women present on average lower FM%, TFM% and WC and higher FFM% followed by peri and postmenopausal women. Premenopausal women had on average 2.626% less of FM, 2.163% of TFM and cm of WC than postmenopausal women in the adjusted analysis. The relation between FFM% and menopause were attenuated after adjustment (p=0.055). No significant differences were found between peri- and postmenopausal women for all body composition measures. Conclusion: Menopause is associated to changes in body composition in a population of women from the Northeast of Brazil, mainly in relation to FM%, TFM% and WC, with a moderate association for FFM%. Key words: Menopause, body composition, socioeconomic position, life course, aging. 55

72 Introduction Decline in muscle mass, increase in the proportion of fat mass and intraabdominal accumulation of adipose tissue are changes in body composition related to aging. These changes have received more attention in recent years because they lead to repercussions on health and well-being (1). Many factors are involved in this process of body composition changing and the reduction of steroid hormones following menopause seems to be involved in these changes (2 4). It has been proposed that an accelerated loss of muscle mass occurs at an earlier age in women than in men around the time of menopause (5), and also that the reduction in female sex hormones leads to a negative effect on adipose tissue metabolism, favoring the central accumulation of fat (2,6) and the increase of fat mass in the whole body (2,4). Although the relation between menopause and worse profiles of body composition have been reported by some studies (2,4), contradictory results have also been found (7,8), making it unclear whether the associations observed between menopause and body composition are independent of the changes associated with general aging. Methodological differences between the studies, including the way for classifying menopausal status, the various populations studied and different methods to measure body composition are possible causes for the divergence in the results (2 4,8,9). In addition, it is known that there is a relationship between lower socioeconomic position and higher proportion of body fat and lower lean mass (10), but as far as we know, there is no study correlating menopause and body composition in middle or lowincome settings and no study has been performed taking into account socioeconomic factors in this regard. Most studies on this subject were carried out in Europe or North America, and there is a lack of literature about this association in low-income countries where women differ substantially in terms of life course and socioeconomic conditions. Moreover, the growth of the elderly population combined with the possibility of reversal or prevention of losses in muscle mass and gains in fat mass shows the need for studies aimed at the understanding of factors related to these changes and the identification of the best moment to perform preventive interventions. 56

73 Therefore, this study aims to assess the relation between menopause and body composition in middle-aged women from a low-income location (northeast Brazil) and evaluate if these relations are independent of age and other covariates. Methods This study took place in Parnamirim, a city in the Northeast of Brazil, which is located in Natal s metropolitan region, the capital of Rio Grande do Norte state. This city has around 200,000 inhabitants, distributed across km 2, and is 100% urbanized. In this paper, we present the baseline data from an ongoing longitudinal research program examining physical performance in middle-aged women. The longitudinal study aims to analyze the influence of hormone levels on sarcopenia (muscle loss) and physical functioning. The present data were collected between April and November of Population and sample The study population was composed of 40 to 65 year-old women living in Parnamirim. A convenience sample of five hundred women comprised the baseline study sample. Women were recruited by advertisements in all primary care neighborhood centers across the city. Primary health care is universally funded by the Brazilian government through the Family Health Care program. Exclusion criteria consisted of the following: neurological impairments and painful conditions, such as muscle and joint pain, that might have compromised the physical performance measurement; being a smoker; or having had a double oophorectomy. In addition to the above criteria, for the present study, we excluded women with hysterectomy (n=93), women that were not able to accurately describe their menstruation pattern (n=15) and women that did not complete the evaluation (n=3). Our final sample consisted of 389 women. This sample can be considered representative of the population of Parnamirim s middle-aged women that undergo natural menopause since they presented similar socioeconomic characteristics compared with those in the wider population, according to the last census data (2010). 57

74 Ethics All participants were informed of the objectives and procedures of the research study at first contact and signed a consent form. The study protocol received ethics approval by the Ethics and Research Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte (approval number ). Procedures All women were assessed at a community center in Parnamirim by physiotherapists, trained by the principal researcher, using standardized protocols as described below. Body composition All participants underwent body composition analysis using the same InBody R20 bioelectrical impedance analysis (BIA) machine in compliance with the manufacturer s instructions. This BIA model is composed of eight electrodes, two for each hand and two for each foot, and performs analysis in 20 and 100 KHz with a current of 250 µa. The body composition was automatically calculated according to predictive equations of the manufacturer which provide data concerning fat free mass and fat mass, for each extremity, trunk and for the whole body. Waist circumference (cm) was assessed using a measuring tape of fiber glass at the top of the iliac crest. The participant was instructed to stand up straight, put their arms crossed over their chest and feet positioned closely together. The measure was taken at the end of a normal expiration of breath. Finally, measures of weight (Kg) and height (m) were used to calculate the body mass index (BMI- Kg/m 2 ). Proportions of total fat mass (FM%), fat free mass (FFM%), trunk fat mass (TFM%) and waist circumference (WC) were considered as dependent variables of this study. Menopausal Status Menopausal status was determined by self-reporting, according to the Stages of Reproductive Aging Workshop classification STRAW (11). Women were classified in three groups according to their menstruation pattern: premenopausal (regular menses), 58

75 perimenopausal (irregular menses, with differences on cycle length over seven days or amenorrhea until one year) or postmenopausal (absence of menses for over one year). Other measures Potential confounders of the relation between menopause and body composition were collected using a structured questionnaire, such as: age, education, family income, reproductive history and physical activity. Education was assessed as years of schooling and then categorized as: less than basic education (up to seven years), between basic and secondary (more than seven and less than eleven years), and secondary or more (eleven years or more). Family income was categorized using the Brazilian minimum monthly wage (MW) as reference. At the time of the interview, the MW was fixed at an amount of R$ and family income was thus dichotomized as less than 3 MW and 3 MW or more. Parity and age at first birth were collected as variables of reproductive history. Parity was dichotomized in less than three births and three births or more and maternal age at first child was categorized into before age 18 and at age 18 or more; nulliparous women composed a separate category in this variable. To assess physical activity, the participants were asked if they were currently taking part in sports, exercise, or other physical activities in their leisure time at least three times per week and for thirty minutes or more each time. Physical activity was categorized as yes or no. Furthermore, women were instructed to report how many days and for how long per day they walked for more than 10 minutes without stopping during the last week. The walking variable was dichotomized into less than 90 min/week and 90 min/week or more. Then, they were requested to report how much time in a regular day they stay seated to register sedentary activity. This variable was dichotomized as 4 h/day or less and more than 4 h/day. Data Analysis Analyses were carried out using SPSS software, version 20.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). First, descriptive statistics for all variables were presented according to menopausal status and analyzed with analysis of variance (ANOVA) and post hoc Tukey test for continuous variables, and with Chi-square tests for comparison of proportions. Means and standard deviations of FT%, FFM%, TFM% and WC were 59

76 presented for each category of the independent variables and compared using ANOVA and t-tests. Pearson s correlation was used to assess the relation between the body composition measures and age. Then multiple linear regression analyses were performed to model the effect of menopausal status on each body composition measure, adjusted for the covariates that had associations with p<0.20 in bivariate analysis. A p- value less than 0.05 was considered statistically significant for all steps. Results The characteristics of the sample according to menopausal status are presented in Table 1. Only the variables of age, education and parity were significantly different among the groups; postmenopausal women had higher mean of age, higher parity and lower level of education than the others. Although a gradient in BMI among pre-, periand postmenopausal groups was observed, they were not statistically different. Table 1: Sample characteristics according to menopausal status. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=389). Variables Premenopausal Perimenopausal Postmenopausal p value n (%) or mean (SD) Age (years) (3.36) (3.38) (5.24) <0.001 a,b Family income < 3 MW 71 (68.3) 111 (73.0) 89 (66.9) c 3 MW 33 (31.7) 41 (27.0) 44 (33.1) Education Less than basic education 34 (32.7) 57 (37.5) 67 (50.4) Between basic and secundary 59 (56.7) 60 (39.5) 48 (38.1) c Secundary or more 11 (10.6) 35 (23.0) 18 (13.5) BMI (Kg/cm 2 ) (4.66) (4.53) (5.39) a Physical activity Yes 23 (22.1%) 34 (22.4%) 41 (30.8%) No 81 (77.9%) 118 (77.6%) 92 (69.2%) Sitting time per day 4h/day 65 (62.5) 94 (61.8) 89 (66.9) > 4h/day 39 (37.5) 58 (38.2) 44 (33.1) Walking (min/week) <90 61 (58.7) 75 (49.3) 74 (55.6) (41.3) 77 (50.7) 59 (44.4) Age at first birth No child 6 (5.8) 7 (4.6) 4 (3.0) Before 18 years old 26 (25.0) 24 (15.8) 27 (20.3) c c c c 60

77 18 years old or more 72 (69.2) 121 (79.6) 102 (76.7) Parity < 3 children 56 (53.8) 78 (51.3) 50 (37.3) 3 children 48 (46.2) 74 (48.7) 83 (62.4) Total 104 (26.7) 152 (39.1) 133 (34.2) MW minimum wages; BMI Body Mass Index. a: p value for ANOVA b: premenopausal < perimenopausal < postmenopausal c: p value for Chi-square test c Table 2 shows the unadjusted analyses for body composition according to the independent variables. A clear gradient is observed for all body composition measures among pre-, peri- and postmenopausal groups. On average, the premenopausal women presented significantly lower FM%, TFM% and WC, and greater FFM% than perimenopausal and postmenopausal women. Significant associations were also found between the variables of education and physical activity with body composition. The mean values of FM% and TFM% were higher for those women with up to eight years of schooling and lower for those who reported to practice physical activity. No relation was found between age and FM% (r=0.09, p=0.07), age and FFM% (r=-0.73, p=0.16), age and WC (r=0.52, p=0.51) and only a weak correlation between age and TFM% (r=0.11, p=0.026) (data not shown in the tables). Table 2: Mean levels of the body composition variables according to covariates. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=389). FM% FFM% WC (cm) TFM% Mean (SD) Menopausal Status Premenopausal (6.08) (6.74) (9.33) (5.49) Perimenopausal (6.06) (6.10) (9.81) (5.67) Postmenopausal (6.32) (6.27) (11.93) (5.55) p value 0.01 a 0.04 a 0.04 a 0.01 a Family income < 3 MW (6.26) (6.27) (10.94) (5.61) 3 MW (6.16) (6.59) (10.35) (5.66) p value Education Less than basic education (5.93) (5.93) (10.01) (5.06) Between basic and secundary (6.13) (6.50) (10.55) (5.72) 61

78 Secundary or more (6.88) (6.87) (11.61) (6.32) p value 0.03 b b,c Physical Activity Yes (5.62) (6.26) (10.78) (5.24) No (6.37) (6.38) (9.56) (5.71) p value Sitting time per day 4h/day (6.09) (6.34) (10.44) (5.58) > 4h/day (6.42) (6.41) (10.63) (5.70) p value Walking (min/week) < (5.80) (5.82) (10.36) (5.19) (6.67) (6.94) (10.72) (6.09) p value Age at first birth No child (5.86) (5.84) (8.86) (5.62) Before 18 years old (7.03) (6.95) (12.01) (5.89) 18 years old or more (6.02) (6.24) (10.14) (5.55) p value Parity < 3 children (6.23) (6.59) (10.25) (5.76) 3 children (6.20) (6.16) (10.72) (5.48) p value Total (6.22) (6.37) (10.51) (5.63) FM%: percentage of fat mass; FFM%: percentage of fat free mass; WC: waist circumference; TFM%: percentage of trunk fat mass; MW: minimum wages. a : premenopausal < postmenopausal b : less than basic education < between basic and secondary c : less than basic education < secondary or more Table 3 shows the multiple linear regression results for each body composition variable. Menopausal status remained statistically significant for FM%, WC and TFM% after adjustment for the covariates (age, education, physical activity, walking, sitting time per day, age at first birth and parity). The relation between menopausal status and FFM% was attenuated after adjustment (p=0.056). 62

79 Table 3: Unadjusted and adjusted linear regression models for body composition measures. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=389). Unadjusted Adjusted* β (95% CI) p β (95% CI) p FM% Premenopausal ( to ) ( to ) Perimenopausal ( to 1.060) ( to 1.332) Postmenopausal 0 0 FFM% Premenopausal (0.353 to 3.632) ( to 4.425) Perimenopausal ( to 1.839) ( to 2.095) Postmenopausal 0 0 WC (cm) Premenopausal ( to ) ( to ) Perimenopausal ( to 2.151) ( to 2.147) Postmenopausal 0 0 TFM% Premenopausal ( to ) ( to ) Perimenopausal ( to 0.648) ( to 1.054) Postmenopausal 0 0 FM%: percentage of fat mass; FFM%: percentage of fat free mass; WC: waist circumference; TFM%: percentage of trunk fat mass. *Adjusted for age, education, physical activity, walking, sitting time per day, age at first birth and parity. Discussion The results of this study indicate a consistent interaction between the menopausal transition and changes in body composition, since women in the premenopause had a lower proportion of total fat mass, trunk fat mass and waist circumference and higher proportion of fat free mass than women of peri- and postmenopausal women. Women in premenopausal had significantly lower values for the variables FM%, TFM and WC even after extensive adjustment, but the significance was attenuated for FFM% (p = 0.056). Peri- and postmenopausal women were not significantly different from each other. Some studies conducted in different populations and using different methodologies have shown some evidence about the relationship between menopause and body composition (2,4), but others have failed to show similar results (7,8). Similar to our study, the cross-sectional study by Toth et al. (4) and the prospective study by Sowers et al. (2), both researching women from the USA, found a 63

80 relationship between menopause and a greater percentage of body fat mass and intraabdominal fat and a moderate effect of menopausal status on fat-free mass. Although these studies have shown some evidence of the relationship between menopause and body composition, their results should be analyzed with caution since they were adjusted only for age and time after menopause, not taking into account other potential covariates such as socioeconomic aspects, reproductive history or lifestyle habits, which have been related to body composition variables in previous studies (10,12). Furthermore, Toth et al. (4) were limited to comparing women in pre- and postmenopausal women, excluding women in the menopausal transition of the analysis. The study by Dankova et al. (7) with 386 women from Slovakia, found no association between menopausal status and body composition assessed by bioelectrical impedance. However, they used a classification of menopausal status that divided the women only as part of the pre- or postmenopausal groups. Women who should be classified within the perimenopausal group who have irregularities in the menstrual cycle but amenorrhea for less than 12 months (11) were included as part of the premenopausal group. In fact, hormonal changes are already evident in the menopausal transition period, so the difference between this and the present study may have been generated by this misclassification. Similarly, Trémollieres et al. (8) found a higher proportion of abdominal fat in postmenopausal women compared to the premenopausal, but did not find differences in body fat mass. They studied a population of French women and also did not use standard definition of menopausal stages, for which the perimenopausal women were allocated into one of the other two groups. Some factors may explain the redistribution of body fat following menopause. It has been suggested that changes at the cellular level such as increased lipoprotein lipase activity or decreased lipolysis that result from estrogen deficiency may explain the redistribution of fat to the intra-abdominal depot (4). Following menopause, a shift in fat distribution from gynoid to android seems to occur (9) which explains greater values of WC and TFM% among the peri- and postmenopausal women found in this study. Although the findings of this study confirm the hypothesis that the accumulation of total body fat is related to menopause, their causes need more investigation. One possible explanation is related to changes in food intake with menopause transition and the postmenopausal period. It has been suggested that lower estradiol levels are related to increased food intake (12), also that there is a greater fat intake during the peri- (13) and postmenopausal periods (14) and even that the administration of exogenous 64

81 estrogen can suppress appetite (15). Eating habits were not the subject of the present research and more studies are needed to elucidate these relationships. Another factor that may be involved in the association between total body fat and menopause is the reduction in the physical activity level that seems to be related to reduced levels of estrogen (12). By reducing the level of physical activity, women in the peri- or postmenopausal periods spend less energy, which favors the accumulation of total body fat. In this study, the relationship between menopause and higher FM% remained even after adjustment for physical activity, but the intensity and type of activities have not been analyzed and it is possible that they are less intense among women in the peri- and postmenopausal periods. Factors directly related to the hormonal changes of menopause and accumulation of total body fat still need further investigation. In addition, previous studies have reported associations between socioeconomic position during the life-course and health, with consistent evidence that people with low socioeconomic position are more likely to have a greater proportion of body fat (10) as well as present obesity (16). Factors such as bad living habits, lack of access to health care and psychosocial stressors can contribute to the further accumulation of fat even in the early stages of life (10). Thus, it is possible that when they reach menopause, hormonal changes are additional to changes resulting from socioeconomic position, increasing the accumulation of body fat. This may explain why the relationship between menopause and FM% was found in this study, but was not found in studies by Dankova et al. (7) and Trémollieres et al. (8) with European populations. While muscle strength was strongly associated to menopause in previous research (17,18), the relation between menopause and FFM% seems to be less evident as shown in this and previous studies (2,4). It has been suggested that estrogen must have an anabolic effect on muscle by stimulating IGF-1 and estrogen receptors present in human muscles (5). Additionally, it has also been suggested that menopause is related to an increased in filtration of fat between muscle fibers, but both hypotheses need more research (5). Moreover, factors that are not specific to menopause, but which can be exacerbated by hormonal changes may contribute to the decline in lean body mass that occurs in this period such as less protein intake, reduced physical activity and increased oxidative stress (5,19). However, a decline in strength with aging occurs much more rapidly than the concomitant loss of muscle mass, suggesting a decline in muscle 65

82 quality (20) and this same hypothesis may explain why menopause is more related to losses in muscle strength than to losses in FFM. Finally, while body composition changes are evident among women from different menopausal status, the average of BMI values were not statistically different between groups. In fact, BMI has limited value to detect changes in body composition related to menopause since a fat proportion increase and lean mass reduction can occur without changes in body weight (2,7). This study presents some limitations. We used BIA for estimating body composition. Although this technique is not considered the gold standard, it shows good correlation between DXA measurements (21) and is quite useful in studies of middleaged women (2). Some information was collected by self-reporting, such as menopausal status and physical activity measures, and bias can occur for those with lower education. However, self-reported questionnaires are the usual method in the literature. The crosssectional design of the study limits causal inferences and the results could have been influenced by cohort effects, as opportunities for education and contraception have increased in Brazil in recent decades, but the relation between body composition and menopause remained even after adjustment for parity and education. Finally, although women in this sample were recruited through convenience sampling, the socioeconomic characteristics are similar to other samples of community-based studies in the area (22,23) and this sample also presents similar socioeconomic characteristics to the population of Parnamirim s women according to the last census data. Conclusions The present study showed that the transition through menopause is associated to changes in body composition in a population of Latin-American women. Peri- and postmenopausal women presented greater FM%, TFM% and WC on average, and lower FFM%. Menopause seems to be more strongly related with fat accumulation than fatfree mass reduction since the relation between FFM% and menopause was attenuated after adjustment for covariates. This association highlights the importance of early preventive measures to attenuate the effect of menopause on body composition, as the fat accumulation and muscle mass reduction are related to adverse outcomes in overall health and well-being. 66

83 Conflicts of Interest: SMAC, RAN, MAM, MSMM, MGA & ACCM have no conflicts of interest to declare. Ethics Statement: This study followed the principles of the Declaration of Helsinki and the study protocol received ethics approval by the Ethics and Research Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte (approval number ). All participants were informed of the objectives and procedures of the research study at first contact and signed a consent form. References 1. St-Onge MP. Relationship between body composition changes and changes in physical function and metabolic risk factors in aging. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care Sep;8(5): Sowers M, Zheng H, Tomey K, Karvonen-Gutierrez C, Jannausch M, Li X, Yosef M, Symons J. Changes in Body Composition in Women over Six Years at Midlife: Ovarian and Chronological Aging. J Clin Endocrinol Metab Mar;92(3): Svendsen OL, Hassager C, Christiansen C. Age- and menopause-associated variations in body composition and fat distribution in healthy women as measured by dual-energy X-ray absorptiometry. Metabolism Mar;44(3): Toth MJ, Tchernof A, Sites CK, Poehlman ET. Effect of menopausal status on body composition and abdominal fat distribution. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord Feb;24(2): Maltais M, Desroches J, Dionne I. Changes in muscle mass and strength after menopause. J Musculoskelet Neuronal Interact Oct;9(4): Le Donne M, Metro D, Anoldo R, De Meo L, La Galia T, Muraca U, et al. Body composition estimated by bioimpedance analysis in Sicilian climacteric women. Minerva Ginecol Aug;60(4): Danková Z, Siváková D, Lenka Luptáková L, Marta Cvíčelová M, Čerňanová V. The variability of body composition characteristics in pre- and postmenopausal women from Slovakia. Anthropol. Rev Jan;77(1): Trémollieres FA, Pouilles JM, Ribot CA. Relative influence of age and menopause on total and regional body composition changes in postmenopausal women. Am. J. Obstet. Gynecol Dec;175(6):

84 9. Franklin RM, Ploutz-Snyder L, Kanaley JA. Longitudinal changes in abdominal fat distribution with menopause. Metabolism. Elsevier Inc.; 2009 Mar;58(3): Bann D, Cooper R, Wills AK, Adams J, Kuh D. Socioeconomic position across life and body composition in early old age: findings from a British birth cohort study. J. Epidemiol. Community Health Jun;68(6): Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J. Clin. Endocrinol. Metab Apr;97(4): Davis SR, Castelo-Branco C, Chedraui P, Lumsden MA, Nappi RE, Shah D, et al. Understanding weight gain at menopause. Climacteric Oct;15(5): Mangweth-Matzek B, Hoek HW, Rupp CI, Kemmler G, Pope HG, Kinzl J. The menopausal transition--a possible window of vulnerability for eating pathology. Int. J. Eat. Disord Sep;46(6): Duval K, Prud homme D, Rabasa-Lhoret R, Strychar I, Brochu M, Lavoie JM, et al. Effects of the menopausal transition on dietary intake and appetite: a MONET Group Study. Eur. J. Clin. Nutr Feb;68(2): Aloia JF, Vaswani A, Russo L, Sheehan M, Flaster E. The influence of menopause and hormonal replacement therapy on body cell mass and body fat mass. Am. J. Obstet. Gynecol Mar;172(3): McLaren L. Socioeconomic status and obesity. Epidemiol. Rev Jan;29: Cheng MH, Wang SJ, Yang FY, Wang PH, Fuh JL. Menopause and physical performance--a community-based cross-sectional study. Menopause Sep;16(5): Cooper R, Mishra G, Clennell S, Guralnik J, Kuh D. Menopausal status and physical performance in midlife: findings from a British birth cohort study. Menopause Nov;15(6): Messier V, Rabasa-Lhoret R, Barbat-Artigas S, Elisha B, Karelis AD, Aubertin- Leheudre M. Menopause and sarcopenia: A potential role for sex hormones. Maturitas. Elsevier Ireland Ltd; 2011 Apr;68(4): Goodpaster BH, Park SW, Harris TB, Kritchevsky SB, Nevitt M, Schwartz A V, et al. The loss of skeletal muscle strength, mass, and quality in older adults: the health, aging and body composition study. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci Oct;61(10):

85 21. Fregonasse T, Bottaro M, Novaes J, Oliveira R, Melo G. Precisão do método de bioimpedância na avaliação da composição corporal em mulheres brasileiras menopausadas. Fit. Perform. J Mar;2(2): Gomes CDS, Maciel ÁCC, Freire ADNF, Moreira MA, Ribeiro MDO, Guerra RO. Depressive symptoms and functional decline in an elderly sample of urban center in Northeastern Brazil. Arch. Gerontol. Geriatr Mar;58(2): Sousa ACPDA, Guerra RO, Thanh Tu M, Phillips SP, Guralnik JM, Zunzunegui MV. Lifecourse Adversity and Physical Performance across Countries among Men and Women Aged PLoS One Jan;9(8):e

86 5.3. Artigo 03 Early maternal age and multiparity are associated to poor physical performance in middle-aged women from Northeast Brazil: a cross-sectional community based study. Saionara Maria Aires da Câmara (saionaraaires@gmail.com) 1 Catherine Pirkle (catherinepirkle@gmail.com) 2 Mayle Andrade Moreira (maylinhaandrade@hotmail.com) 1 Mariana Carmem Apolinário Vieira (mcarmem_@hotmail.com ) 1 Álvaro Campos Cavalcanti Maciel (alvarohuab@hotmail.com) 1 1 Department of Physiotherapy, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Avenida Senador Salgado Filho, S/N Caixa Postal Campus Universitário - Lagoa Nova CEP, Natal, RN , Brazil. 2 Office of Public Health Studies. University of Hawaii-Manoa East-West Road, Biomedical D104H, Honolulu, HI

87 Abstract Background: Adolescent childbirth and elevated parity are relatively common in lowincome countries and they may be at least partially related to the higher prevalence and earlier onset of physical decline documented in these settings. The aim of this paper is to investigate whether there is a link between reproductive history and physical function in middle-aged women from Northeast Brazil. Methods: The relationship between poor physical performance (grip strength, gait speed and chair stand), early maternal age at first birth (<18 years old), nulliparity and multiparity ( 3 children) was evaluated in a community sample of 497 women living in Parnamirim (Northeast Brazil), in a crosssectional study. Linear regression models were used to analyze the data. Results: Women who gave birth at less than 18 years of age took approximately 0.50 seconds longer to complete the chair stand test compared to women who gave birth at 18 years or older. Moreover, women who gave birth to < 3 children completed the chair stand test 0.41 seconds faster compared to those who had 3 children. The relation between reproductive history and physical performance was mediated by BMI and current socioeconomic position (adult family income). Nulliparous women had weaker grip strength than parous women. Reproductive history was not associated with performance in gait speed. Conclusions: This study provides evidence that adolescent childbirth and multiparity are related to worse physical performance in middle-aged women from a low income setting. It reinforces the importance of health promotion policies and practices that target young women, such as sex education and contraception. Keywords: Life-course, Epidemiology, Aging, Adolescent pregnancy, Parity, Physical Performance. 71

88 Background Decline in physical performance increases as individuals age, which constitutes an important public health concern. Grip strength, walking speed and time to rise from a chair are simple and objective measures of physical capability levels that provide a marker of current health and predict subsequent health outcomes, such as disability, institutionalization and mortality in older populations [1]. At older ages, women on average tend to present lower physical performance than men, suggesting that gender or sex-linked dependent factors throughout life may influence physical performance [2]. In fact, a number of biological and social explanations are proposed to explain women s relatively greater burden of physical decline and disability [3]. There is consistent evidence to support that social and economic adversity during the life course has strong effects on physical function [1], particularly among women in low income settings [4]. These women tend to start childbearing earlier; adolescent childbirth and elevated parity are relatively common in low and middleincome countries [5]. These women tend to be more exposed to risks during childbirth and their reproductive histories may be at least partially related to the higher prevalence and earlier onset of physical decline documented in these settings, especially if early childbirth and higher parity affect future life opportunities [3,5]. Moreover, it is possible that giving birth in adolescence and high parity produce physiological modifications in a woman s body that contribute to poor physical performance. However, very little research has investigated a link between reproductive history and objective measures of physical function. As far as we know, only one study has investigated this relation and found that early maternal age at first birth is linked to lower physical performance in elderly from different locations [3]. Understanding health, behavioral and social factors that influence midlife performance may provide clues to the origins of frailty and disability in old age and the health of future elderly populations [6]. Thus, the aim of this paper is to investigate whether there is a link between reproductive history and physical function in middleaged women from the Northeast of Brazil. 72

89 Methods This study took place in Parnamirim, a city in the Northeast of Brazil, which is located in Natal s metropolitan region, the capital of Rio Grande do Norte state. This city has around 200,000 inhabitants, distributed across km 2, and is 100% urbanized. In this paper, we present the baseline data from an ongoing longitudinal research program examining physical performance in middle-aged women. The longitudinal study aims to analyze the influence of menopause and hormone levels on sarcopenia (muscle loss) and physical functioning. The present data were collected between April and November of Population and sample The study population is composed of non-institutionalized women aged 40 to 65 years, living in Parnamirim. The baseline sample consists of 500 women recruited through convenience sampling. They were recruited by advertisements placed in all primary care neighborhood centers across the city. Primary health care is universally funded by the Brazilian government through the Family Health Care program. Exclusion criteria consisted of the following: neurological impairments and painful conditions, such as muscle and joint pain that might have compromised the physical performance measurement; being a smoker; or having had a double oophorectomy. Three women did not complete the evaluation and were excluded from the analysis. Our final sample consisted of 497 women. This sample can be considered representative of the population of Parnamirim s middle-aged women since the distribution of education and marital status in the baseline sample is similar to that of the wider population, according to the last census (2010). Ethics All participants were informed of the objectives and procedures of the research study at first contact and signed a consent form. The study protocol received ethics approval by the Ethics and Research Committee of the Federal University of Rio Grande do Norte (approval number ). 73

90 Procedures All women were assessed in a community center in Parnamirim by physiotherapists, trained and supervised by the principal investigator. The standardized protocols are described below. Physical performance Physical performance was assessed with three tests: grip strength, gait speed and chair stands. Grip strength: the dominant hand was evaluated with a Jamar dynamometer in the second handle position [7]. The participant was positioned, as recommended by the American Society of Hand Therapists [8], seated with the shoulder fully adducted and neutrally rotated, elbow flexed at 90 o and the forearm in a neutral position. The participant was requested to squeeze the dynamometer with maximal isometric effort without any other body movement, for five seconds. The test was performed three times, with one-minute intervals between measures. The mean of these three trials was used for analyses. For gait speed, a 4-meter walk at the participant s usual pace was timed. The test was repeated twice with the faster of the two walks used. Gait speed was calculated in meters per second. For the ability to rise from a chair, participants were asked to stand up and sit down five times as quickly as possible with arms folded across their chests and were timed in seconds from the initial sitting position to the fifth standing position. Further details on the administration of these tests have been published in the original papers [9,10]. Reproductive history Maternal age at first birth and parity were self-reported. We categorized age at first birth into less than 18 years old and 18 years or older, to separate women who gave birth as adolescents from those who gave birth as adults. After 18 years old, the musculoskeletal system of most women has reached complete development, they have accumulated sufficient nutritional reserves for pregnancy and the risk of obstetrical complication is reduced [11]. Nulliparous women composed a separate category in this variable. Thus, maternal age at first birth was categorized as: nulliparous, <18 years old, 18 years old. Parity was dichotomized in less than three births and three births or more 74

91 [3]. Finally, a composite variable was created for parous women: first childbirth before age 18 and three or more children; first childbirth before age 18 and less than three children; first childbirth at age 18 or older and three or more children; and first child at age 18 or older and less than three children. Based on previous work, those women who gave birth as adults and had less than three children were considered as the lowest risk category [3,12]. Covariates Age was considered as a potential covariate because it is known to be associated with physical functioning [9,13] and probably to reproductive history, since concerns about contraception and sexual education have increased in Brazil in recent decades [14]. Education was self-reported. We asked participants how many years of schooling they completed and then categorized the variable into: primary school (up to four years) and more than primary school (five years or more). Because girls may drop out of school as a result of pregnancy, and low educational attainment may be a consequence of adolescent childbearing, we dichotomized education at a point at which most women could not become pregnant. To assess physical activity, the participants were asked about if they were currently taking part in sports, exercise, or other physical activities in their leisure time at least three times per week and for thirty minutes or more each time. Physical activity was categorized as yes or no. Menopausal status was determined using the Stages of Reproductive Aging Workshop classification STRAW [15]. Women were classified into three groups: premenopausal (regular menses), perimenopausal (irregular menses, with differences in cycle length over seven days or amenorrhea for up to one year) or postmenopausal (absence of menses for over one year or hysterectomy). We also created a variable to divide women who had undergone a hysterectomy or not. Having a hysterectomy has been associated with parity [16,17] and may affect physical function, such as when there are complications associated with the surgery [18]. Other variables We also considered potential intermediate variables on the pathway between reproductive exposures and physical performance: adulthood measures of 75

92 socioeconomic position (income) and BMI (body mass index). Using as a reference the Brazilian minimum monthly wage (MW), family income was categorized as less than three MW and three MW or more. The choice of three MW was based on what is considered to be a poverty threshold in the Northeastern Area of Brazil. BMI (kg/m 2 ) was calculated from measured height (m) and weight (kg) and later categorized according to the international classification from the World Health Organization (WHO) as: 18.5 to (normal weight), to (overweight), (obese) [19]. It was hypothesized that if reproductive exposures were associated with physical performance, part of the association would be mediated by these variables [3,12]. Data Analysis Analyses were carried out using SPSS software, version 20.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). First, descriptive statistics for all variables were presented according to the variable maternal age at first birth and analyzed with analysis of variance (ANOVA) and post hoc Tukey test for continuous variables, and with Chi-square tests for comparison of proportions. Means and standard deviations of grip strength, gait speed and chair stands were presented for each category of the independent variables and compared using t-tests and ANOVA. Then multiple linear regression analyses were performed to model the effect of maternal age at first birth, parity and the composite variable for parous women on each physical performance measure, and adjusted for the covariates that had associations with physical performance with p<0.20 in bivariate analysis (age, education, physical activity, menopausal status and hysterectomy). Finally, we added family income and BMI in the final model to evaluate possible intermediate variables on the pathway between reproductive exposures and physical performance. We expected to find attenuation in relation to reproductive exposures and physical performance measures in adding these intermediate variables to the model. Results Sample characteristics are presented according to maternal age at first birth (table 1). There were no significant mean differences in the ages of participants according to when they had their first child. The proportions of participants within each category of menopausal status were relatively similar, as were the proportions of participants reporting hysterectomies. No significant differences were observed in self- 76

93 reported physical activity. However, among those women who had never had a child, nearly twice as many reported engaging in physical activity compared to the parous women. Women who had children before 18 years of age were significantly more likely to have a family income less than three MW compared to women who had children later or who never had children. Likewise, women who had children as adolescents were significantly less educated than women who had children as adults or never had children. They also had more children over their lifetimes. Compared to women who had children as adults, those who had children at 18 or younger were nearly twice as likely to have 3 or more children. Finally, those women who had children as adolescents were more likely than the other groups of women to be overweight or obese. For all categories of women, the majority were overweight or obese. Table 1: Sample characteristics according to age at first birth. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=497). Variables Before 18 years old (n=102) 18 years old or more (n=371) No child (n=24) p value n (%) or mean (SD) Age (years) (5.54) (5.58) (6.42) a Family income b < 3 MW 83 (81.4) 249 (67.1) 17 (70.8) 3 MW 19 (18.6) 122 (32.9) 7 (29.2) Education <0.001 b Primary school 41 (40.2) 70 (18.9) 4 (16.7) More than primary 61 (59.8) 301 (81.1) 20 (83.3) BMI (kg/m 2 ) b (normal) 17 (16.7) 82 (22.1) 9 (37.5) (overweight) 34 (33.3) 156 (42,1) 7 (29.2) 30.0 (obese) 51 (50.0) 133 (35.8) 8 (33.3) Physical activity b No 77 (75.5) 275 (74.1) 14 (58.3) Yes 25 (24.5) 96 (25.9) 10 (41.7) Parity <0.001 b 0-2 children 13 (12.7) 199 (53.6) 24 (100) 3 or more 89 (87.3) 172 (46.4) 0 (0) Menopause Status* b Premenopausal 26 (25.7) 72 (20.1) 6 (26.1) Perimenopausal 24 (23.8) 121 (33.8) 7 (30.4) Postmenopausal 51 (50.5) 165 (46.1) 10 (43.5) 77

94 Hysterectomy Yes 24 (23.5) 64 (17.3) 6 (25.0) No 78 (76.5) 307 (82.7) 18 (75.0) Total 102 (20.5) 371 (74.6) 24 (4.8) *15 women could not describe their pattern of menstruation BMI: body mass index a: p value for ANOVA b: p value for Chi-square test b Table 2 shows the unadjusted analyses for physical performance according to the independent variables. Concerning our principal exposure variables, women who had no children had significantly weaker average grip strength measures than the other groups of women. On average, women who gave birth at less than 18 years of age had weaker grip strength, slower gait speeds and took more time to complete the chair stand test compared to the other categories of women, but the differences were not statistically significant. For the chair stand test, women who gave birth as adolescents took longer to complete the test compared to women who gave birth at 18 or older (p=0.05, not shown). Parity was significantly associated with the chair stand test, with better performance for women with less than 3 births. For the covariates, we observed that women who reported regular physical activity had faster gait speed and chair stand tests. Education was significantly associated with lower grip strength and gait speed measures. Premenopausal women had better grip measures and faster chair stands, while women who did not have a hysterectomy had lower grip strengths and slower gait speeds. Finally, for the intermediate variables, we observed that those with low incomes had significantly lower grip strengths and took longer to complete the chair stand test. There was no significant association with BMI; however, mean scores of overweight and obese women were greater for both the grip measures and chair stand tests. Table 2: Mean levels of physical performance according to covariates. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=497). Factors Handgrip strength Gait speed Chair stand (Kgf) * (m/s) (s) Total sample (5.34) (0.179) (2.04) Age at first birth No child (4.76) (0.199) (2.24) Before 18 years old (4.37) (0.183) (2.08) 78

95 18 years old or more (5.53) (0.182) (2.00) p value Family income < 3 MW (5.18) (0.188) (2.00) 3 MW (5.51) 1.00 (0.170) 9.82 (2.06) p value Education Until primary school (4.82) (0.185) (2.17) More than primary (5.47) (0.182) (1.99) p value BMI (kg/m 2 ) (normal) (4.68) 0.99 (0.183) 9.91 (1.68) (overweight) (5.50) 1.00 (0.188) (2.15) 30.0 (obese) (5.46) 0.97 (0.178) (2.07) p value Physical activity No (5.35) (0.182) (2.00) Yes (5.30) (0.181) 9.79 (2.07) p value Parity < 3 children (5.07) (0.189) 9.95 (1.97) 3 children (5.56) (0.178) (2.07) p value Menopausal Status Premenopausal (5.97) (0.157) 9.62 (1.76) Perimenopausal (5.38) (0.168) (1.81) Postmenopausal (5.04) (0.195) (2.25) p value Hysterectomy Yes (4.55) (0.214) (1.98) No (5.51) (0.175) (2.04) p value * Handgrip was evaluated with a Jamar dynamometer. Greater scores indicate better grip strength. Gait was measured with a four meter walk at the participants usual speed. Greater measures indicate faster gate speed. Chair stands were evaluated by asking the participants to stand up and sit down as quickly as possible. Greater measures indicate longer times to complete the task. Table 3 and 4 show the multiple linear regression results for each performance test by maternal age at first birth and parity, respectively. In model 1, we present the unadjusted model, in model 2 the results are adjusted for age and education, in model 3 the variables of physical activity, menopausal status and hysterectomy are included, and 79

96 in model 4 our hypothesized intermediate variables are added to explore if adult income and BMI are on the path between physical performance and age at first birth. The age at first birth variable was statistically significant for grip strength and chair stand measures in the adjusted models. Women who had never given birth continued to have weaker average grip strength measures even after adjustment for age, education, menopausal status and physical activity covariates. Mean grip strength measures were -4.75kgf lower in nulliparous women compared to women who gave birth at 18 years of age or older. Women who had their first birth before 18 years old (table 3) or who had 3 children or more (table 4) presented worse performance in the chair stand test after adjustment for the covariates. It took the women who gave birth at less than 18 years of age approximately 0.50 seconds longer to complete the chair stand test compared to women who gave birth at 18 years or older. Moreover, women who gave birth to less than 3 children completed the chair stand test 0.42 seconds faster compared to those who had 3 children or more. We did not observe an association between maternal age at first birth or parity with gait speed. As expected, there was an attenuation of the relation between chair stand and the reproductive history variables after including the intermediate variables in model 4. Nulliparous women continued to have lower grip strength measures in model 4, although there was a slight attenuation of the estimate. Table 3: Multiple regression models for performance tests (grip strength, gait speed and chair stand) by age at first birth. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=497). Grip strength (kgf) Model (-6.09 to -1.72) Model (-6.29 to -1.98) Model (-6.94 to -2.54) Model (-6.62 to -2.26) No Child Before 18y 18y or more β (CI 95%) (-1.95 to 0.36) ( to 0.427) (-1.99 to 0.36) (-1.90 to 0.44) p (overall) P (test for trend) a < <

97 Gait speed (m/s) Model ( to 0.050) Model ( to 0.047) Model ( to 0.021) Model ( to 0.020) Chair Stands (s) Model ( to 0.771) Model ( to 0.824) Model ( to 0.955) Model ( to 0.980) ( to 0.031) ( to 0.040) ( to 0.042) ( to 0.053) ( to 0.907) ( to 0.925) (0.031 to 0.973) ( to 0.881) Model 1 : Unadjusted. Model 2 : Adjusted for age and education. Model 3 : Adjusted for age, education, physical activity, menopausal status and hysterectomy. Model 4 : Adjusted for the previous variables plus family income and BMI. a : Test for trend across the two cathegories - before 18y and 18y or more. Table 5 presents the mixed linear regression models for the composite age at first birth/parity variable. Women who gave birth before 18 years old and also had 3 or more children presented worse performance in grip strength and chair stand tests in the unadjusted models. After adjusting for the covariates (model 3), giving birth at less than 18 years of age and having 3 or more children was significantly associated with only the chair stand test. On average, these women took 0.66 seconds more to complete the chair stand test, compared to women who gave birth as adults and only had 1 or 2 children. There was also a borderline association with the chair stand test for women who gave birth as adults and had 3 or more children (β 0.54; p 0.09). For grip strength, there was a borderline association in the adjusted model (p=0.055) for women who gave birth at 18 years of age or less and had 3 or more children. On average, these women had kgf less than women who gave birth as adults and had 1-2 children. As in the previous analyses, an attenuation was observed in all estimates when BMI and family income were added to model 4. 81

98 Table 4: Multiple regression models for performance tests (grip strength, gait speed and chair stand) by parity. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=473*). Grip Strength (Kgf) Gait speed (m/s) Chair Stand (s) CI 95% CI 95% CI 95% Parity β P value β P value β P value Lower Upper Lower Upper Lower Upper Model children or more Model children or more Model children or more Model children or more *Nulliparous (N=24) women were not included in this analysis. Model 1 : Unadjusted. Model 2 : Adjusted for age and education. Model 3 : Adjusted for age, education, physical activity, menopausal status and hysterectomy. Model 4 : Adjusted for the previous variables plus family income and BMI. 82

99 Table 5: Multiple regression models for performance tests (grip strength, gait speed and chair stand) according to the composite age at first birth/ parity variable. Parnamirim, Brazil, 2013 (N=473*). Model 1 Model 2 Categories First child before 18 and 3 children First child before 18 and 1-2 children First child at 18y or more and 3 children First child at 18y or more and 1-2 children First child before 18 and 3 children First child before 18 and 1-2 children First child at 18y or more and 3 children First child at 18y or more and 1-2 children β Grip Strength (Kgf) Gait speed (m/s) Chair Stand (s) CI 95% P CI 95% P CI 95% β β Lower Upper value Lower Upper value Lower Upper P value ,

100 Model 3 Model 4 First child before 18 and 3 children First child before 18 and 1-2 children First child at 18y or more and 3 children First child at 18y or more and 1-2 children First child before 18 and 3 children First child before 18 and 1-2 children First child at 18y or more and 3 children First child at 18y or more and 1-2 children *Nulliparous (N=24) women were not included in this analysis. Model 1 : Unadjusted. Model 2 : Adjusted for age and education. Model 3 : Adjusted for age, education, physical activity, menopausal status and hysterectomy. Model 4 : Adjusted for the previous variables plus family income and BMI. 84

101 Discussion The results of this study show that variables of reproductive history (parity and maternal age at first birth) are associated with certain measures of physical performance in middle-aged women. We also demonstrate that part of this association is mediated by BMI and current socioeconomic position (adult family income). Several social and physiological pathways, may explain the association between early maternal age at first birth and poor physical performance. Pregnancy in low income settings combined with poor nutrition may reduce physiologic reserves [11], making women more susceptible to losses of mobility in middle age and old age. The association between early maternal age at first birth and longer mean times to complete the chair stands may also reflect maternal morbidities that occurred early in the lifecourse. Adolescent childbirth is a risk factor for severe pelvic injury, including obstetric fistula, which is still prevalent in resource poor settings [20 22]. Pelvic organ prolapse, which is common in women over 50 years of age [23], is consistently associated with reproductive history [24], as is urinary incontinence [25]. The risk of pelvic organ prolapse significantly increases with increasing parity, especially for vaginal childbirth [24]. Other potential obstetrical risk factors for pelvic organ prolapse include: early age at first birth, forceps delivery, and prolonged 2 nd stage of labour [24]. In this study, parity was strongly associated with maternal age at first birth. Moreover, when many of these women were first giving birth, access to high quality maternal health services was low [26]. It is possible that the chair stand assessment is sensitive to the physical discomfort associated with injuries to the pelvic region originating from childbirth. Moreover, early birth before complete skeletal development and multiple births may damage the bones and ligaments around the hips and pelvis, affecting movements such as standing up from a chair later in life [3]. Additionally, early maternal age at first birth and high parity favor accumulation of excess weight over a lifetime. Fifty percent of the women from our sample who gave birth before 18 were considered obese according to BMI classification, against 35% of those who gave birth after 18. Obesity can be considered a pathway in the relationships studied in this paper because it increases the risk of poorer physical function. Although the measures of handgrip strength are higher for people with greater BMI [27], since they need more muscle strength to move their body mass than a normal-weight person, their performance on activities such as gait speed and chair stand are worse [28,29]. 85

102 Additionally, early maternal age and high parity are related to chronic conditions which also reflect both the social and biological consequences of give birth during adolescence. The physiological adaptations during pregnancy and childbirth such as insulin resistance, dyslipidemia, fat accretion and inflammation may persist after giving birth [3]. Early maternal age at first birth and multiple parity may also contribute to poverty later in life. Particularly, early maternal age at first birth may jeopardize the social and economic opportunities available to a woman due to incomplete education, low skilled occupations and fewer employment opportunities. Previous studies have reported associations between socioeconomic position during the life course and health in adulthood with consistent evidence that the socioeconomically disadvantaged have poorer physical function than the more advantaged [1,4,30 32]. Disability in older ages may begin early in midlife, especially for women with low socioeconomic position [33]. While there was no difference in grip strength between the two categories of parous women, those women who never gave birth had significantly lower mean grip strength measures. The number of nulliparous women in our sample was small and the association may be spurious. Furthermore, because nulliparity is rare in Brazilian society, other factors not accounted for in this study may explain the association. Confounding characteristics associated with not having children and lower grip strength, such as frailty or illness, may explain the association. However, we would have expected this association to be present for the other two outcome measures as well. Grip strength and bone mineral density are positively correlated [34] and parity has been positively associated to bone mineral density [35] and bone size and strength in older age [36]. It has been speculated that a combination of the relatively low estrogen concentrations during lactation and increased bone loading due to weight changes during pregnancy and from carrying children could explain the larger bone size and strength associated with higher parity [36]. If this speculation holds true, then it is possible that on average, nulliparous women have lower grip strengths than parous women. No difference was found for gait speed between groups. The gait speed variance in our group of middle-aged women was probably not large enough to detect small changes with a relatively small sample. Indeed, the inability or slowness to rise from a chair seems to appear earlier than slowness in regular walking in older populations. 86

103 Thus, it is not surprising to observe that changes in chair stand times are more variable than changes in gait speed around midlife. To our knowledge, only one previous study [3] investigated the relation between age at first birth and objectively measured physical performance, but in an older sample of women (65-75 years old). It showed that the effect of early maternal age on physical function was stronger for elderly women from Canada and Albania than women from Latin American sites. It was suggested that many of the Latin American women may have died before the study began, which is consistent with research demonstrating disproportionate mortality in those with lower socioeconomic advantage [37]. Chair standing is one of the most difficult physical function tests to complete and it may be indicative of early disablement. If women who gave birth as adolescents are already beginning the disablement process in middle-age, then they may disproportionately die before older age. This in turn may make detection of physical function differences in older age difficult because those surviving are not representative of the sub-population of women who gave birth as adolescents. Strengths and limitations As far as we know, this is the first study investigating the association between physical performance and reproductive history in a population of middle-aged women. Although women in this sample were recruited through convenience sampling, the socioeconomic characteristics are similar to other samples of community-based studies in the area [4,38], and this sample also presents similar socioeconomic characteristics to the population of Parnamirim s women according to the last census data. Finally, although some information was collected by self-reporting and bias can occur for those with lower education, self-reported questionnaires are a typical method employed in the literature. Furthermore, objective and validated measures of physical performance were used. Use of such measures is unusual in a cohort of middle-aged adults; they are typically used in cohorts of elderly individuals. Conclusions The present study shows that middle-aged women who gave birth before 18 years old and/or had 3 or more children presented worse physical performance. Higher BMI and lower current family income are intermediate variables in this association. The results highlight the importance of health promotion policies and practices that target 87

104 young women from middle and low income settings. Providing sex education and contraception for these women may reduce the negative life-long consequences of early pregnancy and high parity. Child leave policies and educational programs for teen mothers may also mitigate the negative socioeconomic consequences of early childbearing and having large families, with positive influences on physical functioning later in life. Abbreviations STRAW: Stages of Reproductive Aging Workshop classification; BMI: body mass index; MW: monthly wage; WHO: World Health Organization. Competing interests The authors declare that they have no competing interests. Authors contributions SMAC and ACCM contributed to the conception and design of the present study and analysis plan. SMAC and CP analyzed the data with feedback from all authors. SMAC and CP also wrote the manuscript. SMAC, MAM and MCAP contributed to the acquisition of data. All authors contributed to the interpretation of the data and to critical review of the manuscript. References 1. Birnie K, Cooper R, Martin RM, Kuh D, Sayer AA, Alvarado BE, et al. Childhood socioeconomic position and objectively measured physical capability levels in adulthood: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2011;6:e Cooper R, Mishra G, Clennell S, Guralnik J, Kuh D. Menopausal status and physical performance in midlife: findings from a British birth cohort study. Menopause. 2008;15: Pirkle CM, Sousa ACPdA, Alvarado B, Zunzunegui MV. Early maternal age at first birth is associated with chronic diseases and poor physical performance in older age: cross-sectional analysis from the International Mobility in Aging Study. BMC Public Health. 2014;14: Sousa ACPA, Guerra RO, Thanh Tu M, Phillips SP, Guralnik JM, Zunzunegui MV. Lifecourse Adversity and Physical Performance across Countries among Men and Women Aged PLoS One. 2014;9:e Glasier A, Gülmezoglu AM, Schmid GP, Moreno CG, Van Look PFA. Sexual and reproductive health: a matter of life and death. Lancet. 2006;368: Kuh D, Bassey EJ, Butterworth S, Hardy R, Wadsworth MEJ. Grip strength, postural control, and functional leg power in a representative cohort of British men and women: 88

105 associations with physical activity, health status, and socioeconomic conditions. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 2005;60: Roberts HC, Denison HJ, Martin HJ, Patel HP, Syddall H, Cooper C, et al. A review of the measurement of grip strength in clinical and epidemiological studies: Towards a standardised approach. Age Ageing. 2011;40: Fess E. Grip Strength, 2nd edition. Am. Soc. Hand Ther Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, et al. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J. Gerontol. 1994;49:M Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick EM, Salive ME, Wallace RB. Lower-extremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of subsequent disability. N. Engl. J. Med. 1995;332: Allal N, Sear R, Prentice AM, Mace R. An evolutionary model of stature, age at first birth and reproductive success in Gambian women. Proc. Biol. Sci. 2004;271: Grundy E, Read S, Frans E, Carey J, Qiang L. Pathways from fertility history to later life health : Results from analyses of the English Longitudinal Study of Ageing Table of Contents. Demogr. Res. 2015;32: Goodpaster BH, Park SW, Harris TB, Kritchevsky SB, Nevitt M, Schwartz AV, et al. The Loss of Skeletal Muscle Strength, Mass, and Quality in Older Adults: The Health, Aging and Body Composition Study. Journals Gerontol. Ser. A Biol. Sci. Med. Sci. 2006;61: Schmertmann CP, Potter JE, Cavenaghi SM. Exploratory analysis of spatial patterns in Brazil s fertility transition. Popul. Res. Policy Rev. 2008;27: Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012;97: Santow G, Bracher M. Correlates of hysterectomy in Australia. Soc. Sci. Med. 1992;34: Brett KM, Marsh JV, Madans JH. Epidemiology of hysterectomy in the United States: demographic and reproductive factors in a nationally representative sample. J. Womens. Health. 1997;6: Elessawy M, Schollmeyer T, Mettler L, Jonat W, Schem C, von Hehn U, et al. The incidence of complications by hysterectomy for benign disease in correlation to an assumed preoperative score. Arch. Gynecol. Obstet. 2014;9. 89

106 19. WHO. Global database on Body Mass Index. Available: Accessed: 07 July Wall LL. Birth trauma and the pelvic floor: lessons from the developing world. J. Womens. Health. 1999;8: Wall LL, Karshima JA, Kirschner C, Arrowsmith SD. The obstetric vesicovaginal fistula: characteristics of 899 patients from Jos, Nigeria. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004;190: Meyer L, Ascher-Walsh CJ, Norman R, Idrissa A, Herbert H, Kimso O, et al. Commonalities among women who experienced vesicovaginal fistulae as a result of obstetric trauma in Niger: results from a survey given at the National Hospital Fistula Center, Niamey, Niger. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007;197:90.e Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V, McTiernan A. Pelvic organ prolapse in the women s health initiative: Gravity and gravidity. Am. J. Obstet. Gynecol. Elsevier; 2002;186: Jelovsek JE, Maher C, Barber MD. Pelvic organ prolapse. Lancet. 2007;369: Norton P, Brubaker L. Urinary incontinence in women. Lancet. 2006;367: Victora CG, Aquino EM, Leal MC, Monteiro CA, Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: Progress and challenges. Lancet. 2011;377: Sallinen J, Stenholm S. Hand Grip Strength Cut Points to Screen Older Persons at Risk for Mobility Limitation. J Am Geriatr Soc. 2010;58: Hergenroeder AL, Brach JS, Otto AD, Sparto PJ, Jakicic JM. The influence of body mass index on self-report and performance-based measures of physical function in adult women. Cardiopulm Phys Ther J. 2011;22: Sergi G, Perissinotto E, Toffanello ED, Maggi S, Manzato E, Buja A, et al. Lower extremity motor performance and body mass index in elderly people: the Italian Longitudinal Study on Aging. J. Am. Geriatr. Soc. 2007;55: Kuh D, Bassey EJ, Butterworth S, Hardy R, Wadsworth MEJ. Grip strength, postural control, and functional leg power in a representative cohort of British men and women: associations with physical activity, health status, and socioeconomic conditions. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 2005;60: Strand BH, Cooper R, Hardy R, Kuh D, Guralnik J. Lifelong socioeconomic position and physical performance in midlife: results from the British 1946 birth cohort. Eur. J. Epidemiol. 2011;26:

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108 6. CONCLUSÕES 92

109 De acordo com os resultados do presente estudo, pode-se concluir que: Os estágios menopausais são associados ao desempenho físico e à composição corporal em mulheres de meia-idade, residentes no Nordeste Brasileiro; As mulheres da pré-menopausa apresentaram força de preensão manual mais forte que as mulheres da peri e pós-menopausa mesmo após ajuste pelas covariáveis; As mulheres da peri e pós-menopausa apresentaram maiores proporções de gordura corporal total e de gordura de tronco, além de maior circunferência da cintura que as mulheres na pré-menopausa; A menopausa parece estar mais fortemente associada ao acúmulo de gordura que à redução da massa livre de gordura, uma vez que a relação entre a proporção de massa magra e a menopausa foi atenuada após o ajuste pelas covariáveis; As mulheres de meia-idade que deram à luz antes dos 18 anos de idade e/ou tiveram três ou mais filhos apresentam pior desempenho físico, e o maior IMC e a renda familiar mais baixa são variáveis intermediárias desta associação. 93

110 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 94

111 O conhecimento disponível sobre os múltiplos impactos envolvendo as alterações de desempenho físico e composição corporal nos desfechos adversos em saúde na população idosa despertou o interesse para a elaboração do presente estudo. A realização de uma pesquisa epidemiológica, visando à determinação de fatores etiológicos e contribuintes que levem ao surgimento dessas alterações, mostra-se de fundamental importância para o seu melhor entendimento. Os achados decorrentes deste estudo ressaltam a importância da implementação precoce de medidas preventivas para atenuar os efeitos da menopausa sobre o desempenho físico e composição corporal, uma vez que a acumulação de gordura e a redução de força muscular são preditoras de eventos adversos de saúde nas idades mais avançadas. Além disso os resultados também reforçam a importantância de políticas e práticas de promoção à saúde direcionadas a mulheres jovens de localidades de média e baixa renda. Proporcionar educação sexual e contracepção para essas mulheres pode reduzir os efeitos negativos da alta paridade e gravidez precoce ao longo da vida. Além disso, programas educacionais para mães adolescentes também podem atenuar as consequências socioeconômicas negativas da gravidez precoce e da multiparidade, levando a influências positivas sobre o funcionamento físico mais tarde na vida. Para a realização deste estudo, com uma amostra representativa da população, contamos com a cooperação e apoio primordiais da Prefeitura Municipal de Parnamirim, da Secretaria Municipal de Saúde e do NIPEC/UNP. A coleta de dados foi iniciada no ano de 2013 e contou com a participação de 500 voluntárias parnamirinenses. O período de coleta de dados do seguimento foi iniciado no segundo semestre de 2014 e continua durante o semestre atual. Até o momento, 200 mulheres passaram pelo processo de reavaliação. Com os dados gerados neste seguimento iriamos montar toda a estrutura para a minha tese de doutorado, cuja previsão de termino estava prevista para Entretanto, a recente aprovação em concurso público para o cargo de professor adjunto do curso de Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairí (FACISA/UFRN) fez com que a tese apresentada a esta banca fosse produzida para ser defendida dentro do prazo mínimo estipulado pelo programa de pós-graduação, que é de 24 meses. Devido ao fato de o estudo longitudinal ainda não ter sido concluído, foram apresentados apenas os dados da linha de base. Apesar disso, acreditamos que os resultados aqui expostos já mostram grande relevância clínica enriquecendo a literatura científica na área da Fisioterapia, pois trata- 95

112 se de um estudo pioneiro realizado em uma população brasileira, o que atende aos prérequisitos de uma tese de doutorado. A sua realização contribuiu também para a integração e incentivo à pesquisa entre estudantes de graduação e pós-graduação do curso de Fisioterapia desta instituição, participantes do grupo de pesquisa e projetos de extensão ao qual este trabalho foi relacionado. Durante a trajetória de construção da tese, tive a oportunidade de trabalhar diretamente nas análises e interpretação dos dados com as professoras Dra. Maria Victoria Zunzunegui, pesquisadora do Instituto de Pesquisa em Saúde Pública da Universidade de Montreal, e Dra. Catherine Pirkle, professora da Universidade do Havaí, ambas reconhecidas internacionalmente na área da epidemiologia. Os resultados desta pesquisa foram amplamente discutidos entre os componentes do Grupo de Pesquisa de Geriatria e Gerontologia do departamento de Fisioterapia da UFRN e envolvem ainda quatro dissertações de mestrado (duas defendidas e duas em andamento) e outra tese de doutorado (em andamento). Não obstante, acredito que algumas ponderacões sobre os aspectos metodológicos devem ser discutidas. Além da natureza transversal, que limita as inferências de causalidade, a composição de uma amostra de conveniência poderia comprometer a sua representatividade. No entanto, as características sociodemográficas encontradas nesta amostra se assemelham àquelas encontradas em outros estudos de base populacional realizados na área, bem como aos dados de mulheres de meia-idade fornecidos pelo último censo demográfico do IBGE. Adicionalmente, algumas das principais variáveis, como o padrão de menstruação para a classificação do estágio menopausal, bem como os dados referentes à história reprodutiva, foram coletados por meio de autorrelato, o que poderia gerar viés de aferição, particularmente entre populações de baixo nível de educação como a desse estudo. No entanto, a coleta destes dados por autorrelato é método usual na literatura da área. Por fim, embora a estimativa da composição corporal pela bioimpedância elétrica possa ser passível de erros por não ser considerada como método padrão-ouro para esta finalidade, diferentes estudos da área vêm apontando esta técnica como útil para avaliação em mulheres de meia-idade. Com base nas considerações aqui feitas, gostaríamos de enfatizar que, como resultados práticos deste estudo, espera-se que as relações analisadas fomentem políticas públicas de saúde, em especial, em cidades do nordeste brasileiro com perfil semelhante à nossa amostra populacional. Para isso, pretendemos apresentar os achados aos gestores do município de Parnamirim, bem como à sua população, retorno este que 96

113 já vem sendo fornecido às participantes a partir de informativos que resumem o seu estado funcional e da realização de palestras educativas. Ao mesmo tempo, organizaremos o material estudado para apresentá-lo à comunidade científica por meio da participação em eventos nacionais e internacionais. Ressalto ainda que as experiências vivenciadas no decorrer do Curso de Doutorado do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da UFRN fortaleceram os anseios de seguir a carreira docente e de continuar desenvolvendo pesquisas científicas. Todo o aprendizado acumulado no período desta pesquisa será de fundamental importância no desenvolvimento das atividades de docência a serem empreendidas no curso de Fisioterapia da FACISA-UFRN. Estou ciente de que o conhecimento adquirido permitirá que eu possa contribuir para a melhor formação dos futuros fisioterapeutas, assim como fomentar o desenvolvimento de futuros projetos de pesquisa e extensão que estreitem a relação entre a academia e a comunidade. 97

114 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 98

115 ALMEIDA, E. W.; GREGUOL, M. Análise da composição corporal e prática de atividade física em mulheres pós-menopausa. Revista da Faculdade de Educação Física da UNICAMP. v. 11, n. 3, p , ALLAL, N.; SEAR, R.; PRENTICE, A. M.; MACE, R. An evolutionary model of stature, age at first birth and reproductive success in Gambian women. Proceeding of the Royal Society B: Biological Sciences. v. 271, p , BASSEY, E. J.; MOCKETT, S. P.; FENTEM, P. H. Lack of variation in muscle strength with menstrual status in healthy women aged years: data from a national survey. European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology. v. 73, p , BIRNIE, K.; COOPER, R.; MARTIN, R. M.; KUH, D.; SAYER, A. A.; ALVARADO, B. E.; et al Childhood socioeconomic position and objectively measured physical capability levels in adulthood: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. v. 6, n. 1. p. e15564, BRASIL. Salário mínimo nominal e necessário (julho) Disponível em: Acesso em 3 de Julho de BURGER, H. G.; DUDLEY, E. C.; ROBERTSON, D. M.; DENNERSTEIN, L. Hormonal Changes in the Menopause Transition. Recent Progress in Hormone Research. 57: , BUTLER, L.; SANTORO, N. The reproductive endocrinology of the menopausal transition. Steroids. 76(7):627-35, CALLE, E. E.; RODRIGUEZ, C.; WALKER-THURMOND, K. et al. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. The New England Journal of Medicine, v. 348, p ,

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122 review and meta-analyses of studies across six continents. International Journal of Epidemiology. v. 43, n. 5, p , SERGI, G.; PERISSINOTTO, E.; TOFFANELLO, E. D.; MAGGI, S.; MANZATO, E.; BUJA, A. et al. Lower extremity motor performance and body mass index in elderly people: the Italian Longitudinal Study on Aging. Journal of the American Geriatric Society. v. 55, p , SILVA, T. A. A.; FRISOLI JR, A., PINHEIRO, M. M.; SZEJNFELD, V. L. Sarcopenia associada ao envelhecimento: Aspectos etiológicos e opções terapêuticas. Revista Brasileira de Reumatologia. v. 46, n. 6, p , SOUSA, A. C. P. A.; GUERRA, R. O.; THANH, T. M.; PHILLIPS, S. P.; GURALNIK, J. M.; ZUNZUNEGUI, M. V. Lifecourse Adversity and Physical Performance across Countries among Men and Women Aged PLoS One. v. 9, p.e102299, SOWERS, M.; ZHENG, H.; TOMEY, K.; KARVONEN-GUTIERREZ, C.; JANNAUSCH, M.; LI, X.; YOSEF, M.; SYMONS, J. Changes in body composition in women over six years at midlife: ovarian and chronological aging. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. v. 92, n. 3, p , ST-ONGE, M. P. Relationship between body composition changes and changes in physical function and metabolic risk factors in aging. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolism Care. v. 8, n. 5. p , STRAIGHT, C. R.; BRADY, A. O.; EVANS, E. Sex-specific relationships of physical activity, body composition, and muscle quality with lower-extremity physical function in older men and women. Menopause. v. 22, n. 3,p. 1-7, TOTH, M. J.; TCHERNOF, A.; SITES, C. K.; POEHLMAN, E. T. Effect of menopausal status on body composition and abdominal fat distribution. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders. v. 24, n. 2, p ,

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124 APÊNDICES 108

125 Apêndice 01: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TCLE Prezada participante, A senhora está sendo convidada a participar de uma pesquisa intitulada INFLUÊNCIA DO STATUS MENOPAUSAL E NÍVEIS HORMONAIS NA FUNCIONALIDADE, FORÇA MUSCULAR E COMPOSIÇÃO CORPÓREA: UM ESTUDO LONGITUDINAL. O objetivo desta pesquisa é investigar as alterações na funcionalidade, na força muscular e na composição corporal em mulheres na perimenopausa e após a menopausa, bem como a influência dos hormônios sexuais nessas possíveis alterações. A pesquisa será realizada durante o período de 2 anos, com a realização de avaliações uma vez por ano. Em cada avaliação, a senhora irá responder um Protocolo de Avaliação com perguntas sobre os seus dados pessoais, dados sobre seu histórico ginecológico e menstrual, também serão feitos exames de sangue para avaliação de parâmetros bioquímicos e dosagem dos hormônios sexuais, além de uma avaliação física sobre sua função, força muscular e composição corporal. Não haverá qualquer procedimento que determine risco à sua vida ou saúde durante a participação nessa pesquisa, porém você poderá sentir algum desconforto durante a coleta de sangue devido à picada da agulha. Ainda assim, na ocorrência de qualquer prejuízo comprovadamente decorrente desta pesquisa, a senhora será indenizada pelos pesquisadores responsáveis. Os resultados da pesquisa serão divulgados sem a identificação das voluntárias e serão cumpridas as exigências da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata sobre a bioética, sendo assegurada a sua privacidade quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Para participar desta pesquisa é necessário que a senhora autorize assinando este termo de consentimento. Não haverá compensação financeira para a sua participação, ela é voluntária. A senhora tem a liberdade de recusar-se a participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer penalidade ou prejuízo à sua saúde. E todos os gastos pertinentes ao desenvolvimento deste estudo serão de responsabilidade dos pesquisadores. Em caso de dúvidas sobre a pesquisa ou para qualquer pergunta sobre os seus direitos como participante deste estudo, entrar em contato com Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel na Universidade Federal do Rio Grande do Norte no endereço: Campus Universitário, CP 1666 Natal / RN, CEP: ou pelos telefones (84) ; (84) , em qualquer momento da pesquisa ou até mesmo após o término da mesma. 109

126 Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666 Natal / RN, CEP: CONSENTIMENTO INFORMADO: Li e entendi as informações acima. Conheço os objetivos e procedimentos, que foram explicados pela pesquisadora e lidos posteriormente por mim. Concordo em participar deste estudo baseado nas informações fornecidas. Sei que receberei uma cópia assinada e datada deste termo de consentimento. PARTICIPANTE DA PESQUISA: Nome: Local: Data: / / Assinatura 110

127 Apêndice 02: Questionário de Avaliação QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO Identificação do entrevistador: Data: / / 1-IDENTIFICAÇÃO DA PARTICIPANTE (N o ): Nome: Data de Nasc.: / / Idade: Telefone: Endereço (ponto de referência): Renda Individual mensal: Renda familiar mensal: Anos de estudo: Cor/Etnia (informado pela própria): União Estável: ( ) Sim ( ) Não Tempo vida conjugal: Número de residentes: Religião: 1ª Avaliação da PA: mmhg 2- HISTÓRICO GINECOLÓGICO/OBSTÉTRICO Idade da menarca: anos Gestações: Partos: Normais: Cesáreas: Abortos: Idade da primeira gestação: Idade da última gestação: Duração dos ciclos menstruais: dias ( )Normal ( )Irregular, há quanto tempo? Data das últimas 3 menstruações: / / Duração dos 3 últimos ciclos: / / Quanto tempo faz da última menstruação: Status menopausal STRAW: (4) -3 Final da fase reprodutiva / Ciclos podem ocorrer regularmente ou mais curtos (0) -2 Mais de 7 e menos de 60 dias de atraso (1) -1 maior ou igual a 60 dias de atraso até 1 ano (2) +1 mais de 1 ano até 5 anos (3) +2 Mais que 5 anos sem ciclos menstruais Já fez TH? (0) Nunca; (1) Estou usando atualmente; (2) Já usei. Qual a medicação? Idade de ocorrência e sintomas climatéricos/menopausa: Já fez alguma cirurgia? ( ) Não ( ) HISTERECTOMIA há (tempo) ( ) OOFORECTOMIA PARCIAL (1 ovário) há (tempo) ( ) OOFORECTOMIA TOTAL (retirada dos dois ovários) há (tempo) **EXCLUSÃO ( ) OUTRAS CIRURGIAS Quais foram e há quanto tempo? 2ª Avaliação da PA: mmhg 6 HÁBITOS DE VIDA Tabagismo: (0) Nunca fumou (1) Fumante atual Quantos cig./dia? (2) Ex-fumante OBS: Fumantes são pessoas que fizeram uso de mais de três cigarros por dia por mais de seis meses até o momento da pesquisa, e ex-fumantes são aqueles que não fumam mais, porém já fumaram em algum momento da vida por um período > seis meses Você ingere bebida alcoólica? (0) Não (1) Sim Frequência por mês: vezes Você pratica exercícios físicos regularmente? (0) Não (1) Sim Qual? Frequência por semana: vezes 7- AVALIAÇÃO FÍSICA DADOS ANTROPOMÉTRICOS 111

128 Peso (kg) Altura (m) Cintura (cm) 3ª Avaliação da PA: mmhg DINAMOMETRIA: Membro superior dominante: ( ) Direito ( ) Esquerdo OBS.: Avaliar o membro dominante MS Tomada 1 Tomada 2 Tomada 3 VELOCIDADE DA MARCHA: ( ) 4 metros 1ª tentativa: : segundos ( ) Menor tempo 2ª tentativa: : segundos ( ) Menor tempo TESTE DE LEVANTAR-SENTAR OBS.: Demonstrar e pedir que faça uma vez, com braços cruzados sobre o tórax. Só fazer o teste caso consiga realizar esta primeira tentativa. TEMPO: : NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA (IPAQ): 1. a. Em quantos dias da última semana você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos, em casa ou no trabalho, como meio de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício? dias/semana ( ) nenhum 1. b. Nos dias em que você caminhou pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou caminhando por dia? horas minutos 2. a. Em quantos dias na semana você realizou atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo, pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou no jardim, como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração (por favor, não inclua a caminhada)? dias/semana ( ) nenhum 2. b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? horas minutos 3. a. Em quantos dias da última semana você realizou atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados em casa, no quintal, ou cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer exercícios que fez aumentar muito sua respiração ou os batimentos do coração. dias/semana ( ) nenhum 3. b. Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia? horas minutos As duas últimas questões são sobre o tempo em que você permanece sentado todo dia, no trabalho, estudando, assistindo aula, em casa e durante o seu tempo livre. Isso inclui o tempo sentado estudando, descansando, visitando um amigo, lendo, sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo gasto sentado durante o transporte em ônibus, trem ou carro. 4. a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana? horas minutos 5. b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de final de semana? horas minutos DADOS DA BIOIMPEDÂNCIA: Avaliador N o de registro: PORCENTAGEM DE GORDURA CORPORAL TOTAL: PORCENTAGEM DE MASSA MAGRA TOTAL: PORCENTAGEM DE GORDURA DE TRONCO: 112

129 ANEXOS 113

130 Anexo 01: Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa da UFRN 114

131 115

132 116