Tabela Intermédica D3 - Empresarial - PME

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1 Tabela Intermédica D3 - Empresarial - PME Referência: Agosto/ Taxa de Inscrição: 50,00 PME Faixa Max 250 De 02 Max 300 De 02 Max 300 Plus De Max 350 De 02 Max 350 Plus De Max 400 De 02 Max 400 Plus De Etária à 29 vidas a 29 vidas 02 a 29 vidas a 29 vidas 02 a 29 vidas a 29 vidas 02 à 29 Vidas Acomodação Enf. Enf. Apto. Enf. Apto. Enf. Apto. Abrangência Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. 0 a 18 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 23 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 28 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 33 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 38 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 43 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 48 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 53 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 58 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ ou + R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ PME Faixa Max 250 De 30 Max 300 De 30 Max 300 Plus De Max 350 De 30 Max 350 Plus De Max 400 De 30 Max 400 Plus De Etária a 99 vidas a 99 vidas 30 a 99 vidas a 99 vidas 30 a 99 vidas a 99 vidas 30 a 99 vidas Acomodação Enf. Enf. Apto. Enf. Apto. Enf. Apto. Abrangência Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. 0 a 18 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 23 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 28 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 33 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 38 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 43 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 48 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 53 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 58 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ ou + R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ Faixa Etária Max 250 De 02 à 29 vidas Max 300 De 02 à 29 vidas Max 300 Plus De 02 à 29 Vidas PME Max 350 De 02 à 29 Vidas Max 350 Plus De 02 à 29 Vidas Max 400 De 02 à 29 Vidas Max 400 Plus De 02 à 29 Vidas Acomodação Enf. Enf. Apto. Enf. Apto. Enf. Apto. Abrangência Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. 0 a 18 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 23 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 28 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 33 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 38 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 43 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 48 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 53 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 58 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ ou + R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ Faixa Etária Max 250 De 30 à 99 vidas Max 300 De 30 à 99 vidas Max 300 Plus De 30 à 99 vidas PME Max 350 De 30 à 99 vidas Max 350 Plus De 30 à 99 vidas Max 400 De 30 à 99 vidas Max 400 Plus De 30 à 99 vidas Acomodação Enf. Enf. Apto. Enf. Apto. Enf. Apto. Abrangência Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. Reg. 0 a 18 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 23 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 28 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 33 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 38 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 43 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 48 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 53 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 58 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ ou + R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ MAX 250

2 Arujá Hosp. Lions Clube de Arujá - IU/M/PS24 Barueri CC Alphaville - PA PS Barueri - PS24 Caieiras CC Caieiras - PA Previna Diag Med-Plena Saúde - PSH Cajamar CC Polvilho - PA Campo Limpo Paulista CC Campo Limpo - PA Campinas Hospital Renascença Campinas - H/UI/M/PS24 Carapicuíba CC Carapicuíba - PA Cotia CC Cotia - PA Hospital São Francisco - IU/PS24 Diadema CC Diadema - PA Innova Hospitais Associados - IU/PSH Ferraz de Vasconcelos C. Sto Antônio de Prest. De Serv. Méd e Odont - PA Francisco Morato Ceam - PSH Franco da Rocha Ceam - IU/M/PS24 Guarujá CM Frei Galvão - PA Soc. Sant. Ben. Do Guarujá Hosp. Sto Amaro - IU/PS24 Guarulhos CC Guarulhos - PA Congreg. Das Filhas de N. Sra Stella Maris - IU/PSH Hosp. Bom Clima - IU/M/PS24 Itapevi CC Itapevi - PA Itatiba Hospital Itatiba - IU/PS24 Itu CC Itu - PA Sociedade Beneficente São Camilo - H/IU/M/PS24 Itupeva Ribeirão Pires CC Ribeirão Pires - PA Hosp. Ribeirão Pires - IU/PSH Salto de Pirapora H. Ir. Da Sta C. De Mis. De Salto de Pirapora - H/IU/M/PS24 Santo André CC Santo André - PA Hosp. E Mat. São José do ABC - H Soc. Port. Ben. De Sto André - H. São Pedro - M Santos Hospital Frei Galvão - H/IU/PS24 Hosp. São Lucas de Santos - M São Bernardo do Campo CC São Bernardo - PA H. São Bernardo - Un. Infantil Baeta Neves - H Hosp. São Bernardo - H Hosp. ABC Unidade Materno Infantil - M PS Intermédica ABC - PS24 São Caetano do Sul CC São Caetano - PA Hosp. Materno Infantil Márcia Braido - IU/M/PSH Hosp. E Mater. Central - IU/PSH API Assist. Psiquiátrica Integrada - H Hospital Santa Virgínia - H Clín. Inf. Do Ipiranga - H/IU/PSH Hosp. João Evangelista - H Casa de Saúde Santa Marcelina - M CC Itaquera - PA CC Lapa - PA CC Santa Cecília - PA CC São Miguel - PA CC Tatuapé - PA CC Zona Norte - PA CC Zona Sul - PA Cruz Azul de - H/IU/M/PS24 Fundação Faculdade de Medicina - H Fundação Oswaldo Ramos - H GRAAC - H Hosp. Aviccena - IU/PSH Hospital e Maternidade N. S. Rosário - H/IU/M/PS24 Hospital e Maternidade Sacrecoeur - H/M Hosp. E Mater. São Miguel - IU/PSH Hosp. E Mater. Vidas - H/M Hospital Santa Cecília - H/IU/PS24 Hosp. Vera Cruz - H Hosp. E Matern. Master Clin - IU/M/PSH Hosp. E PS Portinari - IU/M/PSH IBCC - H Hosp. Da Criança - H Centro Médico Adventista - PA IPASS - Hosp. Presidente - IU/PSH Hosp. Albert Sabin - IU/PSH Maternidade do Braz - M Ophtal Hosp. Especializado - PS24 Previna Diag Méd. Plena Saúde - PS24 Unid. Oftalmológica de Santana - PSH

3 Hospital Psiquiátrico Itupeva EPP - H Jundiaí Hospital Paulo Sacramento - H/IU/M/PS24 Louveira Irmandade Santa Casa de Louveira - IU/M/PS24 Mauá CC Mauá - PA Irm. Sta. C. Mis. De Mauá - H. Im. Conceição - IU/PSH Mogi das Cruzes Casa de Saúde e Mat. Santana - IU/PSH Clínica Infantil São Nicolau - PA Hosp. E Mater. Mogi D'Or - M Samed - PA Osasco Hospital e Maternidade Renascença - H/IU/M/PSH Unid. Avançada H. E Maternidade Renascença - PA Arujá Deliberato Barueri Jablonka Koch Cabreúva Posto de Coleta de Cabreúva Caieiras CTA Laboratório Cajamar CC Polvilho Campinas Lab de Pat. Clínica A. Frealdo Lab. Freeman de Análises Clínicas Campo Limpo Paulista CC Campo Limpo Paulista Carapicuíba Bioclinic Lab. De Análises Clínicas Cotia CC Cotia Diadema Biocenter Diagnósticos Laboratoriais Lab. Padrão de Análises Clínicas Franco da Rocha CTA Centro de Apoio Diagnóstico Guarujá Lab. De Análises Clínicas Gonzaga São Vicente CM Frei Galvão São Vicente - PA Sorocaba Hosp. Modelo - H/IU/M/PS24 Suzano Irm. Sta Casa de Mis. De Suzano Un. I - IU/PS24 Irm. Sta Casa de Mis. De Suzano Un. II - IU/PS24 Taboão da Serra CC Taboão da Serra - PA Semear Gestão de Serv. Hospitalares - IU/M/PSH Várzea Paulista CC Várzea Paulista - PA Vinhedo Irmandade da Santa Casa de Vinhedo - PA LABORATÓRIOS Osasco Andreazza Akira Dr. Ghelfond Sion Paulínia Anaclin Praia Grande Lab. Gonzaga Lab. Carlos Chagas Ribeirão Pires Lab.Hormon Vital Lab Rio Grande da Serra Biolab Salto de Pirapora Trianálise Santo André Andreazza Lab. Padrão Santos Gonzaga São Bernardo do Campo Biocenter São Caetano do Sul Andreazza Modelo Allmed Assad

4 Guarulhos Lab. De Análises Clínicas Sanitas Nasa SM Diagnósticos Especializados Hortolândia Homarco Lab. Alpha Lab. Millenium Laboratório Itapevi CC Itapevi Itaquaquecetuba Lab. Deliberato de Análises Clínicas Itatiba Exame Lab. Itu Exactalab Itulab Lab. Análises de Itu Itupeva Lab. De Análises Clínicas Anchieta Jundiaí Lab. De Patologia Clínica Biológico Lab. De Patologia Clínica Biológico- Eloy Chaves Biotox Caetano Carezzato Dr. Ghelfond Sanitas São Vicente Maxxilab Nasa Pimenta Abreu Presecor São Vicente Gonzaga Bioanal Sorocaba Trianálise Laborlider Vida Sumaré Alpha NW Vitor Suzano São Francisco Taboão da Serra Bioclinic Tatui AB de Análises Clínicas Cruzeiro Louveira Angela Regina Papes Posto de Coleta Hemed-Angela Papes Donnu's Mauá Biocenter Lab. Padrão Mogi das Cruzes Cytolab Nasa Boituva Soc. Benef. São Camilo Hosp. São Luiz - H/IU/M/PS24 Várzea Paulista Lab. De P. Cl. Biológico - Un. Várzea Paulista Vinhedo CML Votorantim Vida Instituto Diagnóstico MAX 300 MAX 300 PLUS Salto Hosp. E Mat. Munic. N. Sra Monte Serrat - H/UI/M/PS24 Carapicuíba Hosp. Alpha Med - IU/M/PSH Cosmópolis Hosp. Beneficente Santa Gertrudes - H/UI/M/PS24 Guararema Sta Casa de Mis. De Guararema - IU/M/PS24 Itatiba Sta Casa de Mis. De Itatiba - IU/M/PS24 Santa Isabel Irm. Da Sta Casa Miser. Santa Isabel - IU/M/PS24 Santos Assoc. Hosp. Casa de Saúde de Santos - M Casa de Saúde Santa Rita - H Cema - IU/PS24 Hosp. E Mat. Oito de Maio - H Hosp. Sepaco - H Piedade São Roque

5 Sta Casa de Mis. De Piedade - H/IU/M/PS24 Porto Feliz Santa Casa de Porto Feliz - H/IU/M/PS24 Praia Grande Casa de Saúde de Santos - PS24 Araçoiaba da Serra IDS Bertioga Itapema Boituva Trianálise Foizer Cosmópolis Anaclin Laboratório Diadema Labor União Holambra Anaclin Itanhaém Centro de Diag. Itanhaém Itapecirica da Serra Centerclin Itapetininga IDS Amparo Beneficência Portuguesa de Amparo - IU/M/PS24 Santa Casa Anna Cintra - IU/M/PS24 Araras Clínica Antônio Luiz Sayão - H Artur Nogueira Hospital Bom Samaritano - H/IU/M/PS24 Campinas Hospital Santa Tereza - H/IU/M/PS24 Hospital Irmãos Penteado - H Maternidade de Campinas - M/PS24 Amparo Pacetta Moreton Artur Nogueira Clinesp Laboratório Atibaia Irm. Da Sta Casa de Miser. De São Roque - H/IU/M/PS24 Valinhos Santa Casa de Valinhos - H/IU/M/PS24 LABORATÓRIOS Mongaguá Gonzaga Montemor O Bioquímico Peruíbe Centro Clínico e Infantil de Peruíbe Clínica São Pedro Porto Feliz Diagsom Itulab Trianálises Salto Trianálises Inst. São Lucas Precision Taboão da Serra Centerclin Valinhos Central Analisys MAX 350 MAX 350 PLUS Itapira Fundação Espírita Américo Bairral - H Mogi Mirim Santa Casa de Miser. De Mogi Mirim - H/IU/M/PS24 Pedreira Fund. Benef. De Pedreira - Funbepe - PS24H LABORATÓRIOS Mogi Guaçu Lab. São Judas Tadeu Labvitta Mogi Mirim Clínica Gyorgy Laszlo Citolab

6 Unilab Lab-Clin Jaguariúna Anaclin Laboratório Atibaia Albert Sabin Hosp e Maternidade H/IU/M/PS24 Hosp. Novo Atibaia H/IU/M/PS24 Bragança Paulista Hosp. Univer. São Francisco na Prov. De Deus H/IU/M/PS24 Guarulhos Hosp. Carlos Chagas IU/M/PS24 Itapevi Hosp. E Mater. Nova Vida M Barueri A+ Guarujá Clinasma Guarulhos Indaiatuba Lab. De Análises Clín. Dra Edna Jaguaribe Jundiaí Anchieta Vinhedo Donnu's MAX 400 Santo André H. E Mater Dr. Christóvão da Gama - H/IU/M/PS24 São Bernardo do Campo Hosp. E Mat. Assunção - H/IU/PS24 Hosp. Nipo Brasileiro - H/IU/M/SP24 Hosp. Paulista - H Hosp. E Mat. Santa Joana - M Hosp. E Mat. Paranaguá - H/IU/PS24 Hosp. Nove de Julho - IU/PS24 Hosp. E Mat. São Luiz - Itaim - M Soc. Beneficente São Camilo - H/UI/PS24 LABORATÓRIOS Santo André Santos Hélio R. Boturão São Bernardo São Caetano do Sul A+ Mairiporã Mairiporã Assist. Médica Osasco A+ Sorocaba Biolabor Centro de Diag. Sorocaba Diagsom IDS Salto Delta Fundação Zerbini Incor - H H. São Luiz - Jabaquara - H/UI/PS24 MAX 400 PLUS Hospital São Luiz - Anália Franco - M Soc. Hosp. Samaritano - H APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA DESCRIÇÃO PRAZO NORMAL REDUÇÃO PARA 06 MESES DE PERMANÊNCIA EM PLANO ANTERIOR PRÓPRIA CREDENCIADA PRÓPRIA CREDENCIADA Item 1 (urgência e emergência) 24 Horas 24 Horas 24 Horas 24 Horas Item 2 e 3 (consultas e exames laboratoriais 24 Horas 30 Dias 24 Horas 24 Horas simples) Item 4-a (proced. simples e terapêuticos 60 Dias 90 Dias 30 Dias 60 Dias ambulatoriais) Item 4-b (exames especiais) 120 Dias 120 Dias 90 Dias 120 Dias

7 Item 4-c -Internações (exceto as relacionadas 120 Dias 120 Dias 90 Dias 120 Dias no Item 5) Item 5 (partos e termo) 300 Dias 300 Dias 300 Dias 300 Dias Cobertura Parcial Temporaria 720 Dias 720 Dias 720 Dias 720 Dias GRUPO 02 a 29 vidas 30 a 99 vidas TABELA LOCAL DE GRUPO DE CARÊNCIAS REDUZIDAS CONTADOS A PARTIR DA EFETIVA COBERTURA ATENDIMENTO INCLUSÃO DO BENEFICIÁRIO NO CONTRATO PARCIAL ITEM 1 ITEM 2 E ITEM ITEM ITEM ITEM 5 PROCEDIMENTO 3 4A 4B 4C ODONTO Rede própria 24 horas 24 horas 60 dias 90 dias 90 dias 300 dias 90 dias 720 dias Carência zero Carências reduzidas conforme aditivo REEMBOLSO Não possui sistema de Reembolso DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA Aditivo Promocional 07 Redução de Carências (Obrigatório dar Entrada com Este Aditivo). Contrato Social. Cartão do CNPJ. Contrato Social com as últimas alterações. Ficha de Movimentação Cadastral dos Beneficiários. Prestadores de Serviços Preencher a Rac (Documento Anexo Dentro do Contrato e Obrigatório para os Prestadores). ATENÇÃO: Titulares com Idade Supeior / Maior que 58 Anos, Somente Com Comprovação de Vínculo Empregatício ou Societário. Comprovação de vínculo empregatício (cópia FGTS ou carteira de trabalho previdência Social - CTPS ou Registro de Empregados) COPARTICIPAÇÃO (PARA TODOS OS PLANOS) CONSULTAS CONSULTAS - CONSULTAS PRONTO- EXAMES EXAMES INTERNAÇÕES ELETIVAS RETORNO ATENDIMENTO SIMPLES ESPECIAIS R$12,00 Isento R$ 20,00 R$ 5,00 R$ 12,00 Isento MEDICINA PREVENTIVA O programa Medicina Preventiva e Qualidade de Vida põe em prática os verdadeiros conceitos de Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças, em que a Intermédica é pioneira desde MAX ODONTO COBERTURA ODONTOLÓGICA PARA PLANOS INDIVIDUAIS, PME E ADESÃO MAX PREMIUM COM FRANQUIA Ampla Rede de Dentistas e Clinicas Credenciadas; Mais de pontos de atendimento; Atendimento Nacional; Qualificada com ISO 9001 desde 2000; Central de Atendimento 24 Horas: / TPDA: * ESPECIALIDADES Diagnostico, urgência e emergência, radiologia, prevenção, dentistica (tratamento da cárie), periodontia (tratamento de gengiva), endodontia (tratamento de canal), cirurgia e ortopediatria. O QUE É FRANQUIA? Franquia é um pequeno valor estabelecido em contrato com que o beneficiario colabora para uma parte do tratamento que foi realizado. Esse valor é pago diretamente ao dentista. ALGUNS EXEMPLOS DE FRANQUIA Profilaxia (limpeza dos dentes) R$ 3,50 Restauração (obturação simples) R$ 10,00 Extração (simples) R$ 10,00 Tratamento de Canal (simples) R$ 33,00 REGRAS DE ACEITAÇÃO DO PME Entrega e protocolo de documentação 1 a 4 5 a 9 10 a a a a 31 Início da vigência e vencimento da fatura

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