FORMULÁRIO DE PEDIDO DE REGISTRO DE PATENTE

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1 FORMULÁRIO DE PEDIDO DE REGISTRO DE PATENTE 1. DADOS DOS INVENTORES: 1.1 Nome completo: Unidade Acadêmica: Telefone: Fax: RG nº Órgão Expedidor: Data da emissão: CPF nº Data de nascimento: Estado civil: Nacionalidade: Endereço Residencial Completo: CEP: Naturalidade: Cidade: Telefone Residencial: Celular: Vínculo com a PUC-Rio: ( ) Professor ( ) Graduação ( ) Técnico-administrativo Aluno ( ) Mestrado ( ) Doutorado OBS: Repetir os dados acima caso haja mais de um invento 2. TÍTULO DA INVENÇÃO (título provisório): 3. DESCRIÇÃO DA INVENÇÃO: (Descrição detalhada da Invenção, incluindo suas vantagens, aplicações e restrições)

2 4. FINANCIAMENTO DA PESQUISA: Identifique os financiamentos obtidos para a pesquisa, caso houver, e as respectivas agências concedentes, que diretamente contribuíram para a concepção e desenvolvimento da invenção como aqui declarado. CNPq: FINEP: FAPERj: EMPRESA (Favor especificar): Outras (Favor especificar): IMPORTANTE: Informar se houve convênio ou contrato com a agência/empresa, com comprometimento da propriedade intelectual. 5. DIVULGAÇÃO 5.1 Alguma informação sobre a invenção já foi revelada? SIM NÃO À INDÚSTRIA 5.2 Caso afirmativo, forneça o nome, a data e uma cópia de quaisquer publicações, apresentações ou abstracts (orais ou escritos), bem como qualquer proposta de publicação, apresentação ou abstract, que mencione ou descreva a invenção como aqui declarada. Separe e identifique as publicações genéricas daquelas que revelam os elementos críticos da invenção. Destaque, ainda, se a invenção é resultado de pesquisa desenvolvida em dissertação de mestrado ou tese de doutorado. 6. USO DE INFORMAÇÃO OU MATERIAIS DE PROPRIEDADE DE TERCEIROS: SIM NÃO Nota: Em caso positivo, preencher o Anexo I. 7. INFORMAÇÃO SOBRE POTENCIAIS PARCEIROS INDUSTRIAIS/COMERCIAIS (identifique, se houver empresas do Brasil e exterior que possam se interessar pela fabricação, comercialização e/ou utilização da invenção) a) b) c) d)

3 8. PARTICIPAÇÃO DO(S) INVENTORE(S) NO DESENVOLVIMENTO DA INVENÇÃO: Nome completo Unidade acadêmica Participação do inventor no desenvolvimento da invenção (%) Os inventores acima qualificados declaram para todos os fins de direito, que tem ciência de que, em caso de obtenção de ganhos econômicos pela PUC-Rio com a exploração do objeto da invenção descrita neste formulário, a participação que cabe aos inventores atenderá ao disposto no artigo 3 e parágrafos, da Portaria 30/1999 da PUC-Rio, abaixo parcialmente reproduzido: (...) Art. 3. Dos ganhos econômicos que couberem à PUC-Rio em decorrência da exploração de direitos de propriedade intelectual, a Universidade, a título de retribuição de incentivo, e após a dedução das despesas com depósito ou registro de pedido de proteção intelectual, encargos periódicos de manutenção da propriedade intelectual, e quaisquer encargos patronais, administrativos e judiciais pertinentes, destinará, ao criador/inventor de cuja atividade resultarem esses direitos: I os primeiros dez mil reais (R$10.000,00); II trinta por cento (30%) dos valores que ultrapassarem a quantia referida no inciso anterior. 1º. Havendo mais de um criador/inventor e salvo ajuste em contrário, a retribuição de incentivo estabelecida neste artigo será dividida em partes iguais entre todos. 2º. A retribuição de incentivo destinada ao criador/inventor não se incorpora, a qualquer título, ao seu salário ou bolsa, e será paga com a mesma periodicidade da percepção dos respectivos ganhos econômicos pela PUC-Rio. 3º. Os encargos e obrigações legais decorrentes da percepção da retribuição de incentivo estabelecida neste artigo serão de responsabilidade dos respectivos beneficiários. 4º. Do saldo resultante da dedução da retribuição de incentivo e das despesas referidas no caput deste artigo, a PUC-Rio destinará quinze por cento (15%) ao Centro e quinze por cento (15%) ao Departamento ou Unidade em que tenha se desenvolvido a pesquisa de que resultarem os direitos de propriedade intelectual. 9. PARTICIPAÇÃO DE PESQUISADORES DE OUTRA(S) INSTITUIÇÃO(ÕES): (Nota: havendo pesquisadores de outras instituições preencher o Anexo II). SIM NÃO

4 10. INDIQUE QUAL (IS) A(S) UNIDADE(S) ACADÊMICA(S) QUE CUSTEOU(ARAM) A PESQUISA (LABORATÓRIO/DEPARTAMENTO): 11. APROVAÇÃO E ASSINATURAS (OBS: As assinaturas abaixo somente deverão ser recolhidas pelos inventores após estes receberem a confirmação efetuada pela equipe da AGI PUC-Rio sobre a continuidade dos procedimentos de proteção junto aos órgãos oficiais de registro) APROVAÇÃO DO DIRETOR DE DEPARTAMENTO OU CURSO DE PÓS- GRADUAÇÃO APROVAÇÃO DO DIRETOR DA UNIDADE ACADÊMICA Nota: Havendo mais de uma unidade acadêmica envolvida no desenvolvimento da invenção, favor copiar estes campos e acrescentar os dados dos demais diretores, pois, TODOS devem assinar este documento 12. ASSINATURA DO(S) DECLARANTE(S)/INVENTOR(ES): DECLARANTE/INVENTOR 1: DECLARANTE/INVENTOR 2: 13. RECEBIDO NA AGI PUC-Rio:

5 ANEXO I (A ser informado pelos inventores) USO DE INFORMAÇÃO OU MATERIAIS DE PROPRIEDADE DE TERCEIROS Por favor, indique se durante o desenvolvimento da pesquisa que originou a invenção, ocorreu o seguinte: Você ou seus colegas do grupo de pesquisa fizeram uso de informação/materiais/processos, etc. patenteados ou de propriedade de terceiros: 1.1 Em caso afirmativo, indique a natureza dos materiais: biológicos, químicos, físicos, etc. 1.2 Foi firmado Acordo de Transferência de Material ou instrumento similar entre as instituições? 1.3 Anexar as autorizações recebidas para a realização de pesquisas com material biológico: ( ) IBAMA ( ) CEGEN ( ) ANVISA

6 ANEXO II No caso de ter havido a participação de pesquisadores externos à PUC-Rio (empresas, Universidades, Centros de Pesquisas ou pesquisadores autônomos), informar as condições da participação e se foi firmado contrato de cotitularidade. Nome do Pesquisador externo envolvido: Endereço: CPF: RG: Profissão: Estado Civil: Nome da Instituição / empresa (se for o caso): Contato: (fone/ ) Nota: Havendo mais de um inventor externo envolvido no desenvolvimento da invenção, favor copiar todos os campos acima e acrescentar os dados dos demais inventores.