FORMULÁRIO DE PEDIDO DE REGISTRO DE DESENHO INDUSTRIAL

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1 FORMULÁRIO DE PEDIDO DE REGISTRO DE DESENHO INDUSTRIAL 1. DADOS DOS AUTORES: 1.1 Nome completo: Unidade Acadêmica: Telefone: Fax: RG nº Órgão Expedidor: Data da emissão: CPF nº Data de nascimento: Estado civil: Nacionalidade: Endereço Residencial Completo: CEP: Naturalidade: Cidade: Telefone Residencial: Celular: Vínculo com a PUC-Rio: ( ) Professor ( ) Graduação ( ) Técnico-administrativo Aluno ( ) Mestrado ( ) Doutorado OBS: Repetir os dados acima caso haja mais de um autor. 2. TÍTULO DO DESENHO: (provisório) 3. DESCRIÇÃO DO DESENHO: (incluindo campo de aplicação e principais características) 4. JUSTIFICATIVA DO PEDIDO DE REGISTRO: (citar aplicações que já estejam sendo feitas, vantagens em relação a outros similares no mercado e justificativa do potencial comercial)

2 5. DOCUMENTAÇÃO TÉCNICA: O desenho (desenho técnico) deverá ser entregue gravado em Cd-Rom (em PDF) ou através de correio eletrônico, conforme especificado pela equipe da AGI PUC- Rio. O desenho deverá ilustrar o objeto em perspectiva (vistas lateral, superior, inferior, etc.) com traços regulares, contínuos, uniformes e não-duplos, com alta resolução gráfica e sem incluir setas e/ou linhas tracejadas. 6. FINANCIAMENTO DA PESQUISA: Identifique os financiamentos obtidos para a pesquisa, caso houver, e as respectivas agências concedentes, que diretamente contribuíram para a concepção do desenho como aqui declarado. CNPq: FINEP: FAPERj: EMPRESA (Favor especificar): Outras (Favor especificar): IMPORTANTE: Informar se houve convênio ou contrato com a agência/empresa, com comprometimento da propriedade intelectual. 7. DIVULGAÇÃO 8.1 Alguma informação sobre o desenho foi revelada? SIM NÃO À INDÚSTRIA 8.2 Caso afirmativo, forneça o nome, a data e uma cópia de quaisquer publicações, apresentações ou abstracts (orais ou escritos), bem como qualquer proposta de publicação, apresentação ou abstract, que mencione ou descreva o desenho como aqui declarado. Separe e identifique as publicações genéricas daquelas que revelam os elementos críticos do desenho. Destaque, ainda, se o desenho é resultado de pesquisa desenvolvida em dissertação de mestrado ou tese de doutorado. 10. INFORMAÇÃO SOBRE POTENCIAIS PARCEIROS INDUSTRIAIS/COMERCIAIS (identifique, se houver empresas do Brasil e exterior que possam se interessar pela comercialização e/ou utilização do objeto ao qual se refere o desenho aqui declarado) a) b) c) d)

3 11. PARTICIPAÇÃO DO(S) AUTOR(ES) NA CONCEPÇÃO DO DESENHO: Nome completo Unidade acadêmica Participação do autor na concepção do desenho (%) Os autores acima qualificados declaram para todos os fins de direito, que tem ciência de que, em caso de obtenção de ganhos econômicos pela PUC-Rio com a exploração do programa de computador descrito neste formulário, a participação que cabe aos autores atenderá ao disposto no artigo 3 e parágrafos, da Portaria 30/1999 da PUC-Rio, abaixo parcialmente reproduzido: (...) Art. 3. Dos ganhos econômicos que couberem à PUC-Rio em decorrência da exploração de direitos de propriedade intelectual, a Universidade, a título de retribuição de incentivo, e após a dedução das despesas com depósito ou registro de pedido de proteção intelectual, encargos periódicos de manutenção da propriedade intelectual, e quaisquer encargos patronais, administrativos e judiciais pertinentes, destinará, ao criador/inventor de cuja atividade resultarem esses direitos: I os primeiros dez mil reais (R$10.000,00); II trinta por cento (30%) dos valores que ultrapassarem a quantia referida no inciso anterior. 1º. Havendo mais de um criador/inventor e salvo ajuste em contrário, a retribuição de incentivo estabelecida neste artigo será dividida em partes iguais entre todos. 2º. A retribuição de incentivo destinada ao criador/inventor não se incorpora, a qualquer título, ao seu salário ou bolsa, e será paga com a mesma periodicidade da percepção dos respectivos ganhos econômicos pela PUC-Rio. 3º. Os encargos e obrigações legais decorrentes da percepção da retribuição de incentivo estabelecida neste artigo serão de responsabilidade dos respectivos beneficiários. 4º. Do saldo resultante da dedução da retribuição de incentivo e das despesas referidas no caput deste artigo, a PUC-Rio destinará quinze por cento (15%) ao Centro e quinze por cento (15%) ao Departamento ou Unidade em que tenha se desenvolvido a pesquisa de que resultarem os direitos de propriedade intelectual. 12. PARTICIPAÇÃO DE COLABORADORES DE OUTRA(S) INSTITUIÇÃO(ÕES): (Nota: havendo colaboradores de outras instituições preencher o Anexo II). SIM NÃO

4 13. INDIQUE QUAL (IS) A(S) UNIDADE(S) ACADÊMICA(S) RESPONSÁVEL PELA CONCEPÇÃO DO DESENHO (LABORATÓRIO/DEPARTAMENTO): 14. APROVAÇÃO E ASSINATURAS (OBS: As assinaturas abaixo somente deverão ser recolhidas pelos autores após estes receberem a confirmação efetuada pela equipe da AGI PUC-Rio sobre a continuidade dos procedimentos de proteção junto aos órgãos oficiais de registro) APROVAÇÃO DO DIRETOR DE DEPARTAMENTO OU CURSO DE PÓS- GRADUAÇÃO APROVAÇÃO DO DIRETOR DA UNIDADE ACADÊMICA Nota: Havendo mais de uma unidade acadêmica envolvida na concepção do desenho, favor copiar estes campos e acrescentar os dados dos demais diretores, pois, TODOS devem assinar este documento 12. ASSINATURA DO(S) DECLARANTE(S)/AUTOR(ES): DECLARANTE/AUTOR 1: DECLARANTE/AUTOR 2: 13. RECEBIDO NA AGI PUC-Rio:

5 ANEXO II No caso de ter havido a participação de colaboradores externos à PUC-Rio (empresas, Universidades, Centros de Pesquisas ou colaboradores autônomos), informar as condições da participação e se foi firmado contrato de cotitularidade. Nome do Colaborador externo envolvido: Endereço: CPF: RG: Profissão: Estado Civil: Nome da Instituição / empresa (se for o caso): Contato: (fone/ ) Nota: Havendo mais de um colaborador externo envolvido na concepção do desenho, favor copiar todos os campos acima e acrescentar os dados dos demais colaboradores.