Revisão de literatura

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1 Revisão de literatura * Especialista em Dentística, Faculdade de Odontologia e Instituto de Pesquisas São Leopoldo Mandic. ** Mestrando em Dentística, Departamento de Dentística, Faculdade de Odontologia e Instituto de Pesquisas São Leopoldo Mandic. *** Professora Doutora, Departamento de Dentística, Faculdade de Odontologia e Instituto de Pesquisas São Leopoldo Mandic. ***** Professora Pós-Doutora, Departamento de Dentística, Faculdade de Odontologia e Instituto de Pesquisas São Leopoldo Mandic. 118 Rev Dental Press Estét jul-set;9(3):118-25

2 Aplicação de sistemas adesivos nas diferentes profundidades do substrato dentinário: revisão de literatura Application of adhesive systems on different dentin depths: A literature review Renata Rombaldi dos Santos Zolet*, Enrico Coser Bridi**, Fabiana Mantovani Gomes França***, Flávia Lucisano Botelho do Amaral***, Cecília Pedroso Turssi****, Roberta Tarkany Basting**** Resumo O desenvolvimento dos sistemas adesivos possibilitou maior conservação da estrutura dentária remanescente sadia, sendo essa a conquista mais significativa possibilitada pelo uso desse material. Sabe-se, no entanto, que a maioria dos procedimentos restauradores envolve o substrato dentinário que possui morfologia e fisiologia diferente do esmalte. Essas diferenças acarretaram no desenvolvimento de diversas gerações de adesivos dentinários, incluindo os que removem a smear layer, bem como aqueles que eliminam a etapa do condicionamento ácido da superfície a ser tratada, empregando-se os sistemas autocondicionantes. Esse trabalho teve por objetivo revisar a literatura sobre os sistemas adesivos, enfocando sua aplicabilidade nos diferentes substratos dentários. Foi observado que a variabilidade do substrato dentinário pode influenciar negativamente a adesão à dentina ao se utilizar sistemas adesivos convencionais; o uso de um forrador cavitário contribui para proteção pulpar em cavidades profundas, além de eliminar os problemas decorrentes das falhas de adesão devido à umidade das paredes pulpares e/ou axiais ao se utilizar sistemas adesivos convencionais. A profundidade do substrato dentinário não influencia a resistência de união quando sistemas adesivos autocondicionantes são empregados. Palavras-chave: Adesivos dentinários. Dentina. Permeabilidade da dentina. Esmalte dentário. Abstract The development of dentin adhesive agents has changed drastically the Dentistry in the last few years, leading to conservative procedures of dental structures. However, most restorative procedures involve dentin bonding that represents a challenge because of the variation of their composition in comparison to enamel. These differences led to the development of a new generation of adhesive systems, and a new concept of bonding has been introduced with the aim of eliminating the step of acid conditioning, arising adhesives self-etching. The objective of this literature review was to analyze the adhesive systems and their relationship with different layer dentin. It was concluded that variability of dentin can negatively influence bonding when using conventional adhesive systems. The use of a cavity liner contributes to the protective pulp in deep cavities, besides eliminating problems arising from bond failures due to moisture from the pulp and/or axial walls when using conventional adhesive systems, the depth of dentin doesn t influence the bond strength when self-etch adhesive systems are used. Keywords: Dentin adhesives. Dentin permeability. Dental enamel. Como citar este artigo: Zolet RRS, Bridi EC, França FMG, Amaral FLB, Turssi CP, Basting RT. Aplicação de sistemas adesivos nas diferentes profundidades do substrato dentinário: revisão de literatura. Rev Dental Press Estét jul-set;9(3): » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Rev Dental Press Estét jul-set;9(3):

3 Aplicação de sistemas adesivos nas diferentes profundidades do substrato dentinário: revisão de literatura INTRODUÇÃO A união efetiva entre os materiais restauradores e a estrutura dentária é necessária para que haja longevidade dos procedimentos restauradores 1. Entretanto, o esmalte e a dentina apresentam diferenças que levam a particularidades quanto à forma com que a adesão ocorre 2,3,4. Problemas decorrentes de adesão insatisfatória podem levar à microinfiltração marginal, desenvolvimento de cárie secundária e sensibilidade pós-operatória 1. Os métodos para se obter adesão passaram a ser desenvolvidos com a introdução da técnica de condicionamento ácido do esmalte por Buonocore, em ,6. A seguir, foram desenvolvidos os primeiros sistemas adesivos; todavia, por serem hidrófobos, buscavam união química com o cálcio e não removiam a smear layer. Também não promoviam adequada adesão à dentina por ela ser um tecido mais complexo que o esmalte, com características hidrofílicas devido à presença de umidade nesse substrato 7. A partir dos trabalhos de Fusayama 8 houve o desenvolvimento de agentes adesivos com monômeros hidrófilos e moléculas bifuncionais, desenvolvidas para reagir quimicamente com os constituintes orgânicos e inorgânicos da dentina e, simultaneamente, copolimerizar com a resina composta restauradora 9. Em 1989 foi introduzido o primeiro sistema de primer autocondicionante (Scotchbond 2) com o intuito de eliminar a etapa do condicionamento ácido, evitando o ressecamento das fibras colágenas e a sensibilidade dentinária pós-operatória. Porém, somente em 1992 foram desenvolvidos os primeiros adesivos autocondicionantes eficientes 10. Assim, verifica-se que a adesão em dentina é mais problemática que em esmalte, devido à composição orgânica e à umidade contida nos túbulos dentinários, bem como à morfologia distinta e variável nas diferentes profundidades, e às alterações devidas a processos fisiológicos ou patológicos, como a dentina reacional ou na dentina afetada por cárie 1,11. No mecanismo de adesão à dentina, a retenção micromecânica ocorre quando os monômeros hidrófilos que compõem os adesivos dentinários interpenetram a rede de fibras colágenas expostas, formando uma estrutura mista, com fibras envolvidas por resina e cristais de hidroxiapatita, identificada como camada híbrida 12. Genericamente, 50% da composição química da dentina é composta por minerais, 20% água e 30% matriz orgânica, sendo que essa composição pode variar de acordo com a profundidade da dentina. Na dentina superficial há poucos túbulos, sendo composta predominantemente de dentina intertubular. A dentina profunda é composta, principalmente, de túbulos dentinários com maior diâmetro e em forma de funil, com menos dentina intertubular 4,13. A dentina intertubular desempenha um papel importante durante a formação da camada híbrida na dentina superficial, e a contribuição para a retenção de resina é proporcional à dentina intertubular disponível para adesão 13. Dependendo da profundidade da dentina e da orientação dos túbulos, a penetração do primer e do adesivo pode ser afetada, uma vez que o teor de água da dentina profunda é maior que na dentina superficial, considerando-se que os sistemas adesivos podem ser mais ou menos hidrófilos, de acordo com sua estratégia de adesão. Portanto, o objetivo dessa revisão de literatura foi discutir a utilização dos diferentes tipos de sistemas adesivos nas diferentes profundidades do substrato dentinário. Dentina: caracterização do substrato O esmalte dentário é o tecido mais mineralizado do corpo humano. Funcionalmente, sua composição e sua forma favorecem uma superfície resistente à mastigação dos alimentos e, simultaneamente, 120 Rev Dental Press Estét jul-set;9(3):118-25

4 Zolet RRS, Bridi EC, França FMG, Amaral FLB, Turssi CP, Basting RT protegem as estruturas que revestem e que servem de suporte para o próprio esmalte. Esse tecido é essencialmente inorgânico, sendo composto de 95% de matriz inorgânica, 4% de água e, aproximadamente, 1% de água por volume 14. Por outro lado, a dentina é um composto biológico, caracterizado por fibrilas colágenas e cristais submicrométricos e nanométricos de apatita, ricos em carbonato e pobres em cálcio, dispersos entre túbulos paralelos e hipermineralizados 15. A composição química da dentina em volume é de aproximadamente 50% de material inorgânico, 20% de água e 30% de material orgânico. O tecido se caracteriza morfologicamente por uma rede de túbulos que se estendem desde a câmara pulpar até a junção amelodentinária, o que demonstra sua grande intimidade com o tecido pulpar. Esses túbulos podem se ramificar e possuir ligações entre si, denominadas canalículos. No interior dos túbulos se alojam os prolongamentos dos odontoblastos que estão localizados na polpa, além de fibras nervosas e fluido pulpar, conferindo à dentina uma umidade intrínseca que influencia nos procedimentos adesivos 16. A adesão em dentina apresenta limitações à durabilidade de união devido à presença de umidade, sendo prejudicial durante e após o procedimento adesivo. Contudo, para sua aplicação um sistema adesivo deve ser capaz de se aderir às superfícies que podem ou não permitir total secagem, sendo esses os substratos de esmalte e dentina 17. A dentina é um tecido vivo produzido pelos odontoblastos que secretam uma matriz colágena organizada centripetamente, contornando a cavidade pulpar. Posteriormente, aquela matriz colágena é mineralizada, exceto uma fina camada de pré-dentina na periferia da polpa. Cada odontoblasto possui um processo citoplasmático que se estende a uma distância variável dentro dos túbulos dentinários. Cada túbulo dentinário é um cone invertido, com o menor diâmetro variando de 0,5 a 0,9µm, localizado na junção dentina-esmalte (JDE), aumentando para 2 a 3µm próximo à polpa 16. A superfície dentinária é permeável às substâncias químicas, especialmente aos ácidos. Devido à sua natureza tubular, estímulos químicos podem alcançar rapidamente a polpa. O número desses canalículos varia dependendo da região. Estima-se uma média de cerca de canalículos por mm² nas proximidades da polpa, na porção média da dentina e na junção dentina-esmalte 18. Cada túbulo dentinário está envolvido por uma bainha de dentina hipermineralizada, chamada dentina peritubular, que se difere da matriz entre os túbulos que é pouco mineralizada, a dentina intertubular 16. Os túbulos são revestidos por dentina peritubular, em camada de 1 a 3µm de espessura. Essas rígidas paredes apresentam orifícios, canais de comunicação com túbulos vizinhos 19. O fluido dentinário é um líquido que ocupa aproximadamente 22% do volume total da dentina. Esse líquido é um ultrafiltrado de sangue nos capilares da polpa e sua composição se assemelha à do plasma em muitos aspectos. Segundo Bayne et al. 20, a troca de fluidos (teoria hidrodinâmica) causada pelo movimento de fluido nos túbulos dentinários é responsável pela sensibilidade pulpar. Assim, a presença de microrganismos e fluidos externos entre a restauração e as paredes cavitárias constituem riscos em potencial à polpa. Microrganismos podem penetrar pelos túbulos dentinários e suas toxinas podem facilmente se difundir em direção ao órgão pulpar 21,22. Nesse aspecto, os sistemas adesivos dentinários deveriam produzir uma película protetora que revestiria a estrutura dentária recém-cortada ou desgastada pelos preparos de cavidades, a fim de vedar a embocadura dos túbulos dentinários e os microespaços que se formam entre o material restaurador e as paredes circundantes da cavidade, tornando-as menos permeáveis 18. Rev Dental Press Estét jul-set;9(3):

5 Aplicação de sistemas adesivos nas diferentes profundidades do substrato dentinário: revisão de literatura Evolução dos sistemas adesivos e adesão nas diferentes profundidades dos substratos dentinários Nas últimas três décadas, sistemas adesivos foram desenvolvidos, buscando-se obter máxima retenção micromecânica (semelhante ao que ocorre no substrato de esmalte) após o condicionamento ácido. Entretanto, a pressão oposta do fluido dentinário e sua presença abundante no local dificultava a retenção micromecânica dos sistemas hidrofóbicos com o substrato de dentina hidrofílica. Além disso, a presença da smear layer dificulta a adesão dentinária por impedir o contato direto do adesivo com o substrato 9. Por esse motivo, foram desenvolvidos os sistemas adesivos com as etapas de condicionamento ácido (para remoção da smear layer), primer (para remoção da umidade e permeação de componentes hidrofílicos à dentina) e adesivo (para permitir resistência mecânica à camada híbrida e durabilidade de união). Posteriormente, sistemas simplificados foram desenvolvidos (associando o primer e o adesivo numa única etapa de aplicação), bem como os adesivos autocondicionantes que reagem quimicamente com os constituintes orgânicos e inorgânicos da dentina e, simultaneamente, copolimerizam com a resina composta 9. No entanto, a variabilidade do substrato dentinário localização e profundidade das paredes cavitárias, orientação e densidade dos túbulos pode influenciar significativamente a adesão à dentina 4,11,19,23,24,25. Em dentina profunda, a permeabilidade é alta pelo fato de haver grande quantidade e diâmetro aumentado dos túbulos dentinários, enquanto que a dentina próxima da junção esmalte-dentina é relativamente impermeável. Assim, a presença de umidade, principalmente da polpa, é um fator importante que pode afetar a resistência de união dos sistemas adesivos à dentina 11, reduzindo a resistência de união dos sistemas adesivos devido à interdifusão do adesivo por entre as fibrilas colágenas da dentina e nos túbulos dentinários 3,25,26,27 (Fig. 1A, 1B). Nesse aspecto, deve-se considerar o grau de umidade adequada para o emprego de um sistema adesivo convencional de acordo com o tipo de solvente, tendo em vista que a resistência de união em substrato dentinário desidratado é comprometida 5,28. Em adesivos que contém água em sua composição, A B Figura 1 - Micromorfologia da interface de união dentina-resina composta empregando-se sistema adesivo convencional de três passos. A) Dentina superficial; B) dentina profunda. Observa-se a formação de tags em ambos os substratos, com maior diâmetro dos túbulos dentinários para a dentina profunda. 122 Rev Dental Press Estét jul-set;9(3):118-25

6 Zolet RRS, Bridi EC, França FMG, Amaral FLB, Turssi CP, Basting RT a superfície da dentina deve ser mantida com umidade, mas podendo esse substrato se apresentar ligeiramente mais seco. Mesmo que existam áreas da cavidade nas quais a remoção de água tenha sido excessiva, em que possam ter ocorrido ligeiro colapso das fibrilas de colágeno superficiais, a água presente no adesivo se encarregará de reexpandir as fibrilas e devolver a condição ideal de infiltração dos monômeros nos espaços interfibrilares, fenômeno conhecido por auto-reexpansão, que ocorre somente com os adesivos que contém água 29. Todavia, em adesivos que não contém água na sua composição, a superfície dentinária deve ser mantida visivelmente úmida. Na ausência de água no adesivo, caso haja ressecamento das fibrilas colágenas, não haverá fonte de água do adesivo, para que ocorra a reexpansão, e o solvente anidro presente (acetona) não é capaz de reexpandir a dentina colapsada 29. Portanto, pode-se sugerir que, em situações nas quais a cavidade preparada apresenta-se profunda e próxima à polpa, o uso de um forrador cavitário (como os cimentos de hidróxido de cálcio e/ou de ionômero de vidro) propicia proteção pulpar, minimizando-se o risco de injúria, e elimina os problemas decorrentes das falhas de adesão devido à umidade das paredes pulpares e/ou axiais 18,28. No entanto, a profundidade da cavidade pode não ser um fator significante quando sistemas adesivos autocondicionantes são empregados 3,10,11. Os sistemas adesivos convencionais apresentam técnica de aplicação mais trabalhosa, requerendo grau de umidade ideal do substrato dentinário para sua aplicação. Ao se empregar sistemas autocondicionantes de dois passos, a presença de dentina mais úmida parece não influenciar a efetividade de união. Phrukkanon et al. 24 e Adebayo et al. 10 constataram que, ao utilizar-se sistema autocondicionante de dois passos, houve união adequada, independentemente da profundidade do substrato dentinário (Fig. 2A, 2B). No entanto, o uso de sistemas autocondicionantes de passo único parece ser mais afetado pela profundidade da dentina, havendo menor resistência de união em dentina profunda 4. Assim, verifica-se que os sistemas convencionais de dois passos e autocondicionantes de passo único são mais compatíveis com a dentina mais hidrófila, por conterem mais solvente em sua composição, apesar de levar à maior degradação e A B Figura 2 - Micromorfologia da interface de união dentina-resina composta empregando-se sistema adesivo autocondicionante de dois passos. A) Dentina superficial; B) dentina profunda. Observa-se a formação de tags para ambos os substratos, havendo menor desmineralização da dentina e formação de tags mais espaçadas. Rev Dental Press Estét jul-set;9(3):

7 Aplicação de sistemas adesivos nas diferentes profundidades do substrato dentinário: revisão de literatura nanoinfiltração com o tempo, do que os adesivos convencionais de três passos ou os autocondicionantes de dois passos 13. O uso de sistemas adesivos autocondicionantes também pode ser indicado em situações de sintomatologia dolorosa reversível, por serem menos agressivos que os sistemas que promovem a remoção de smear layer, principalmente aqueles que apresentam ph mais brando e por causarem menos sensibilidade ao tecido dentinário 21,22. Outro fator a ser considerado quando se usa sistema adesivo autocondicionante, é o modo de aplicação com agitação na superfície dentinária, por aumentar a resistência adesiva do sistema adesivo autocondicionante, aumentando a longevidade de união do sistema adesivo ao dente e do sucesso da restauração 30. Também tem-se verificado que, devido à técnica de aplicação, os adesivos autocondicionantes apresentaram resultados similares de resistência de união em dentina do que os convencionais 6,29. No entanto, a busca por materiais com melhor adesão à dentina deve ser continuada para que maior longevidade das restaurações em resina composta possa ser alcançada. CONCLUSÃO De acordo com a revisão de literatura consultada, pode-se concluir que: a) A variabilidade do substrato dentinário (localização e profundidade das paredes cavitárias, orientação e densidade dos túbulos) pode influenciar a adesão à dentina ao se utilizar sistemas adesivos convencionais, diminuindo os valores de resistência de união. b) O uso de um forrador cavitário (como os cimentos de hidróxido de cálcio e/ou ionômero de vidro) contribui para proteção pulpar em cavidades profundas, além de evitar os problemas decorrentes das falhas de adesão devido à umidade das paredes pulpares e/ou axiais ao se utilizar sistemas adesivos convencionais. c) A profundidade do substrato dentinário não influencia a resistência de união quando sistemas adesivos autocondicionantes são empregados. Referências 1. Martins GC, Franco APGO, Godoy EP, Maluf DR, Gomes JC, Gomes OMM. Adesivos dentinários. RGO, Rev gaucha odontol. 2008;56(4): Pashley DH. Dentin: a dynamic substrate - a review. Scanning Microsc. 1989;3: Burrow MF, Takakura H, Nakajima M, Inai N, Tagami J, Takatsu T. The influence of age and depth of dentin on bonding. Dent Mater. 1994;10: Pegado REF, Amaral FLB, Flório FM, Basting RT. Effect of different bonding strategies on adhesion to deep and superficial permanent dentin. Eur J Dent. 2010;4(2): Kanca J. Sandrik J. Bonding to dentin. Clues to the mechanism of adhesion. Am J Dent. 1998;11(4): Perdigão J, Frankenberger R, Rosa B, Breschi L. New trends in dentin/ enamel adhesion. Am J Dent. 2000;13: Conceição EN. Dentística: saúde e estética. 2a ed. São Paulo: Artmed; p Fusayama T. Non-pressure adhesion of a new adhesive restorative resin. J Dent Res. 1980;58: Perdigão J. Adesão. In: Baratieri LN. Soluções clínicas: Fundamentos e técnicas. Florianópolis (SC): Ponto; p Adebayo AO, Burrow MF, Tyas MJ. Bonding of one-step and two-step self-etching primer adhesives to dentin with different tubule orientations. Acta Odontol Scand Jun;66(3): Prati C. What is the clinical relevance of in vitro dentin permeability tests? J Dent. 1994;22: Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J Biomed Mater Res. 1982;16: Busato ALS. Barbosa NA. Bueno M. Baldissera RA. Agentes de união em Odontologia. In: Busato ALS. Dentística-Restaurações em dentes anteriores. São. Paulo: Artes Médicas; p Rev Dental Press Estét jul-set;9(3):118-25

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