Avaliação clínica de um sistema adesivo autocondicionante com e sem condicionamento ácido prévio do esmalte em lesões cervicais não cariosas

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1 PROSTHESIS 27 Avaliação clínica de um sistema adesivo autocondicionante com e sem condicionamento ácido prévio do esmalte em lesões cervicais não cariosas Clinical evaluation of a self-etch adhesive system with and without previous acid conditioned of the enamel on non carious cervical lesions Mônica Kina¹ Sylvio Monteiro Júnior² Mauro Amaral Caldeira de Andrada 2 Resumo Objetivo: O objetivo deste estudo foi comparar o desempenho clínico de lesões cervicais não cariosas (LCNCs) restauradas com o sistema adesivo autocondicionante com e sem condicionamento prévio do esmalte, pelo período de 12 meses. Metodologia: Sessenta restaurações foram realizadas e distribuídas em dois grupos constituídos de 30 restaurações cada da seguinte maneira: Grupo Adh: as LCNCs foram restauradas com o sistema adesivo autocondicionante de acordo com as instruções do fabricante; Grupo CAdh: as margens de esmalte das LCNCs foram condicionadas com ácido fosfórico a 37% previamente a aplicação do sistema adesivo autocondicionante. Todas as restaurações foram avaliadas pelo método direto USPHS modificado. Para o tratamento estatístico dos dados, foi utilizado o teste da Razão de Verossimilhança, com nível de significância de 5% (p<0,05). Descritores: Resinas compostas, adesivos dentinários, corrosão dentária. Abstract Objective: The purpose of this study was to compare the clinical performance of non carious cervical lesions (NCCLs) restored with the self-etch adhesive with and without prior conditioning of the enamel for a period of 12 months. Method: Sixty restorations were performed and divided in two groups, consisting of 30 restorations each. Group Adh: NCCLs was restored with the self- -etch adhesive according to manufacturer s instructions; Group CAdh: the enamel margins of NCCLs were etched with 37% phosphoric acid prior to application of the self etch adhesive. All restorations were evaluated using modified USPHS direct method. For statistical data was used the Likelihood Ratio Test, with significance level of 5% (p<0.05). Descriptors: : Composite resins, dentin-bonding agents, dental etching. ¹ Profª. Drª. Auxiliar Unicastelo. ² Prof. Dr. Titular UFSC. do autor: monicakina@yahoo.com.br Recebido para publicação: 10/10/2013 Aprovado para publicação: 02/01/2014 Como citar este artigo: Kina M, Monteiro Jr. S, Andrada MAC. Avaliação clínica de um sistema adesivo autocondicionante com e sem condicionamento ácido prévio do esmalte em lesões cervicais não cariosas.

2 28 PROSTHESIS Introdução O mecanismo de adesão dos sistemas adesivos ao substrato dental é de natureza essencialmente micromecânica, baseada na infiltração de monômeros sobre a superfície dentinária desmineralizada e consequente formação de uma zona de interdifusão esmalte/dentina/resina, de tags resinosos. Para que ocorra a difusão de adesivo no substrato, duas estratégias podem ser utilizadas, a técnica de condicionamento ácido total ou o autocondicionamento 4,17,25,26. Os sistemas adesivos de condicionamento ácido total são baseados na técnica de condicionamento ácido com o objetivo de remover a smear layer e promover a desmineralização da dentina subjacente deixando as fibras colágenas expostas 20. Sobre essa superfície condicionada é aplicado o primer hidrófilo que penetra na dentina desmineralizada, ou seja, na malha de fibrilas colágenas formando assim a camada híbrida 17. Quando ocorre falha na penetração do monômero na dentina desmineralizada, o colágeno é exposto e não preenchido. Essa camada poderá sofrer hidrólise devido à remoção dos cristais de hidroxiapatita e a não substituição por material resinoso levando a falha na união dentina-resina, tendo como resultado uma diminuição na força de adesão e subsequente degradação 4. Falhas também podem ocorrer durante o procedimento de condicionamento ácido ou secagem do substrato dentinário. A secagem exagerada da dentina condicionada pode promover um colapso das fibrilas colágenas prejudicando seu envolvimento pelos monômeros resinosos, promovendo falhas na camada híbrida 4,17,25,26. Para tentar solucionar esses problemas, foram desenvolvidos os sistemas adesivos autocondicionantes, os quais diferentemente dos sistemas adesivos de condicionamento ácido total, não é necessário lavar os produtos provenientes da reação ou resíduos do ácido fosfórico, pois concomitantemente com a desmineralização eles se infiltram no substrato dental, eliminando o risco de promover o colapso de fibras colágenas e incompleta infiltração do adesivo na malha colágena desmineralizada 5. Contudo, os sistemas adesivos autocondicionantes têm demonstrado menor capacidade de condicionar as superfícies do esmalte devido ao ph ser relativamente maior que o do ácido fosfórico 8,15,21,22. Como resultado, os valores de resistência de união também têm sido significantemente inferiores 7,8,16,20, sugerindo menor efetividade na prevenção da infiltração marginal 9 Diante disto,. para aumentar à resistência de união e consequentemente a longevidade das restaurações recomenda-se que a superfície de esmalte seja previamente condicionada com ácido fosfórico quando utilizado um sistema autocondicionante para o procedimento restaurador 9,14. O objetivo desse estudo foi avaliar o comportamento clínico do sistema adesivo autocondionante AdheSe com e sem condicionamento prévio do esmalte em restaurações de resina composta em LCNCs em forma de V, por um período de 1 ano. Métodos Seleção dos pacientes A presente pesquisa longitudinal, duplo-cego, com análise descritiva do critério de avaliação clínica e características de falhas foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisas com seres humanos (CEP) da Universidade Federal de Santa Catarina (Projeto de número 0298/07). Para a seleção dos voluntários, um investigador clínico selecionou os pacientes frequentadores das clínicas odontológicas da Universidade Federal de Santa Catarina através de exame visual e tátil. Os pacientes selecionados através dos critérios de inclusão e exclusão listados na Tabela 1 foram esclarecidos sobre a metodologia e os objetivos do estudo e concordaram em fazer parte desta pesquisa assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram selecionadas 60 LCNCs em 18 pacientes de ambos os sexos com média de idade de 42,5 anos. Todas as lesões possuíam forma de V, localizadas na superfície vestibular de primeiros e segundos pré-molares superiores e inferiores (Figuras 1 e 2). Na consulta inicial a extensão da lesão foi aferida com sonda periodontal milimetrada e suas possíveis causas foram catalogadas. Todos os pacientes receberam instruções sobre dieta, higiene oral e hábitos nocivos que poderiam provocar a progressão das lesões cervicais não cariosas.

3 PROSTHESIS 29 Tabela 1- Lista dos critérios de inclusão e exclusão dos pacientes. Critério de inclusão - Consentimento por escrito de participação voluntária e esclarecida na pesquisa; - Pacientes com disponibilidade de tempo para participar da pesquisa; - Pacientes com idade entre 30 a 60 anos; - Pacientes apresentando no mínimo 20 dentes em oclusão; - Pacientes apresentando no mínimo duas lesões cervicais não cariosas em pré-molares; - Pacientes apresentando LCNC em forma de V no terço cervical de dentes pré-molares (em função) com dimensões mínimas de 1 mm de profundidade, 1,5 mm de altura cervico-oclusal e 3 mm de largura mesio-distal. Critério de exclusão - Pacientes impossibilitados de comparecer às consultas de reavaliações; - Gravidez; - Pacientes debilitados (física ou mentalmente); - Pacientes em tratamento clareador dos dentes, ortodôntico ou usando suplemento de flúor; - Pacientes com bruxismo severo; - Pacientes com tratamento endodôntico; - Pacientes com lesões cervicais não cariosas com exposição pulpar; - Pacientes com doença periodontal; - Pacientes que faziam uso de medicamentos que poderiam influenciar no fluxo salivar. Figura 1 - Lesão cervical não cariosa. Distribuição dos grupos Para as restaurações das 60 LCNCs foram utilizados: a resina composta microhíbrida 4 Seasons (Ivoclar Vivadente), ácido fosfórico a 35% (Ivoclar Vivadent) e o sistema adesivo autocondicionante de Figura 2 - Vista de perfil da lesão em forma de V localizada na superfície vestibular de um primeiro pré-molar superior direito de uma paciente com 40 anos de idade. dois frascos AdHese (Ivoclar Vivadent). As lesões foram aleatoriamente distribuídas em dois grupos experimentais de 30 restaurações cada, da seguinte maneira: Kina M, Monteiro Jr. S, Andrada MAC.

4 30 PROSTHESIS Grupo Adh As lesões foram restauradas com o sistema adesivo autocondicionante AdHese (Ivoclar Vivadent) seguindo as instruções do fabricante. Grupo CAdh As lesões foram restauradas com o sistema adesivo autocondicionante AdheSe após o condicionamento ácido de esmalte por 30s com ácido fosfórico a 35%. Protocolo utilizado para a confecção das restaurações Após profilaxia com pedra pomes e água com o auxílio de ponta de borracha montada em baixa rotação, seleção das cores da resina composta e isolamento relativo, as 90 cavidades foram restauradas através da técnica incemental por um único operador, sem anestesia, com a mesma resina composta (4 Seasons - Ivoclar Vivadent) e um sistema adesivo autocondicionante. A fotopolimerização do compósito foi alcançada com uma unidade fotopolimerizadora Radii (SDI) de luz halógena com intensidade de 400mW/cm 2 previamente aferida com um radiômetro de cura (Modelo 100 Demetron Research Corporation). O acabamento e polimento foi realizado com pontas diamantadas em forma de lança de granulação fina e extrafina (KG-Sorensen) e com pontas de borracha sequencial Astropol (Ivoclar Vivadent) sete dias após a confecção das restaurações. A sequência restauradora do grupo Adh pode ser visualizada nas Figuras de 3 a 12, enquanto a sequência do grupo CAdh pode ser vista nas Figuras de 13 a 22. Figura 3 - Aspecto inicial da lesão. Figura 4 - Seleção de cor. Figura 5 - Isolamento modificado. Figura 6 - Aplicação do primer. Figura 7 - Aplicação do adesivo. Figura 8 - Aplicação do compósito.

5 PROSTHESIS 31 Figura 9 - Fotopolimerização. Figura 10 - Acabamento. Figura 11 - Polimento. Figura 12 - Aspecto final da restauração. Figura 13 - Aspecto inicial da lesão. Figura 14 - Seleção da cor. Figura 15 - Isolamento modificado. Figura 16 - Condicionamento com ácido fosfórico no esmalte. Figura 17 - Aplicação do primer. Kina M, Monteiro Jr. S, Andrada MAC.

6 32 PROSTHESIS Figura 18 - Aplicação do compósito. Figura 19 - Fotopolimerização. Figura 20 - Acabamento. Figura 21 - Polimento. Figura 22 - Aspecto final da restauração. Período de avaliação das restaurações Com o auxílio de um espelho bucal e de uma sonda exploradora e sob uma boa condição de iluminação, duas examinadoras previamente calibradas executaram, independentemente, as avaliações duplamente cegas, no período imediato (até 24hrs após o polimento final da restauração), 2, 6 e 12 meses. Para a avaliação da sensibilidade pós-operatória os examinadores aplicavam um suave jato de ar com seringa tríplice em direção à região restauradora a uma distância de aproximadamente 1 cm. Critérios utilizados para avaliação clínica As avaliações foram realizadas de acordo com as normas da especificação n o 27 da ANSI/ADA (1996), com base em critérios de avaliação modificado de Cvar e Ryge (1971) do Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos da América do Norte (USPHS). Nos casos em que não houve acordo entre os dois examinadores durante as avaliações, as restaurações eram novamente avaliadas pelos mesmos avaliadores que, após breve discussão, chegavam a um consenso. Os critérios de avaliação e escores considerados neste estudo estão descritos na Tabela 2.

7 PROSTHESIS 33 Tabela 2 - Critério USPHS modificado. I. Retenção registrou a retenção da restauração expressa em: ALFA se a restauração estava completamente retida (conservada) ou; BRAVO se a restauração estava parcialmente ou completamente perdida. II. Integridade marginal registrou evidências de fendas ao longo da margem da restauração e foi expressa em: ALFA se não havia nenhuma evidência visível de fendas ao longo da margem da restauração; BRAVO se havia evidência visível de fendas, porém a dentina não estava exposta; CHARLIE se o explorador penetrava na fenda e a dentina estava exposta ou; DELTA se a restauração estava móvel, fraturada ou perdida. III. Descoloração marginal registrou mudanças de opacidade na margem da restauração ou outras evidências clínicas de microinfiltração e foi expressa em: ALFA se nenhuma descoloração estava presente; BRAVO se a descoloração estava presente e penetrava ao longo da margem em direção pulpar, ou seja, era uma descoloração profunda (generalizada). IV. Sensibilidade pós-operatória registrou a presença de sensibilidade estimulada por leves jatos de ar e foi expressa em: ALFA se nenhuma sensibilidade estava presente ou; BRAVO se apresentava sensibilidade. V. Incidência de cárie registrou a presença de cárie nas margens das restaurações e foi expressa em: ALFA para ausência de cárie ou; BRAVO se apresentava evidências de cárie na margem da restauração. VI. Contorno axial registrou a presença de uma continuidade na forma da restauração com a do dente e foi expressa em: ALFA se a restauração era contínua com a forma dental existente; BRAVO se a restauração estava suavemente com subcontorno ou sobrecontorno; CHARLIE se a restauração estava moderadamente com subcontorno ou sobrecontorno ou; DELTA se a restauração não estava aceitável devido ao subcontorno ou sobrecontorno exagerado e associado a danos ao tecido mole. VII. Saúde periodontal registrou a manutenção da saúde periodontal e foi expressa em: ALFA se a saúde periodontal estava preservada ou BRAVO se apresentava alteração da saúde periodontal devido à restauração. Análise estatística Os dados foram analisados estatisticamente através da comparação dos escores obtidos para cada critério entre os grupos experimentais através do teste da Razão de Verossimilhança, com nível de significância de 5% (p<0,05). Resultados Todos os pacientes estiveram disponíveis para as avaliações nos períodos inicial, 2, 6 e 12 meses, obtendo-se um índice de 100% de retorno, equivalente a sessenta restaurações em dezoito pacientes. Os resultados em porcentagem para os critérios retenção, integridade marginal, manchamento, sensibilidade pós-operatória, cárie secundária, contorno axial e saúde periodontal estão descritos em porcentagens na Tabela 3. Para o critério retenção, os grupos Adh e CAdh apresentaram comportamento semelhantes, não havendo diferenças estatisticamente significantes entre esses grupos durante os períodos avaliados (Tabela 3). Para o critério integridade marginal, no período de 2 meses o grupo Adh apresentou o pior desempenho clínico sendo a diferença estatisticamente significante quando comparados ao grupo CAdh. Aos 6 e 12 meses de avaliação não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (Tabela 3). Não houve diferença estatisticamente significante entre todos os grupos durante os períodos de avaliação, para os critérios manchamento marginal, sensibilidade pós-operatória, cárie secundária, contorno axial e saúde periodontal (Tabela 3). Kina M, Monteiro Jr. S, Andrada MAC.

8 34 PROSTHESIS Tabela 3 - Resultados em porcentagem dos diferentes critérios avaliados. Critério de Avaliação Momentos Grupo: Adh Grupo: CAdh Retenção Imediato 100% (a) 100% (a) Retenção 2 meses 66,7% (b) 73,3% (b) Retenção 6 meses 66,7% (b) 73,3% (b) Retenção 12 meses 56,7% (b) 66,7% (b) Integridade Imediato 100% (a) 100% (a) Integridade 2 meses 85,0% (b) 100% (a) Integridade 6 meses 80,0% (b) 81,4% (b) Integridade 12 meses 70,6% (b) 73,3% (b) Manchamento Imediato 100% (a) 100% (a) Manchamento 2 meses 100% (a) 100% (a) Manchamento 6 meses 95,0% (a) 90,0% (a) Manchamento 12 meses 93,7% (a) 90,0% (a) Sensibilidade Imediato 100% (a) 100% (a) Sensibilidade 2 meses 100% (a) 100% (a) Sensibilidade 6 meses 100% (a) 100% (a) Sensibilidade 12 meses 100% (a) 100% (a) Cárie Imediato 100% (a) 100% (a) Cárie 2 meses 100% (a) 100% (a) Cárie 6 meses 100% (a) 100% (a) Cárie 12 meses 100% (a) 100% (a) Contorno Imediato 83,3% (a) 80,0% (a) Contorno 2 meses 65,0% (a) 63,6% (a) Contorno 6 meses 60,0% (a) 63,6% (a) Contorno 12 meses 58,8% (a) 62,0% (a) S. Periodontal Imediato 100% (a) 100% (a) S. Periodontal 2 meses 100% (a) 100% (a) S. Periodontal 6 meses 100% (a) 100% (a) S. Periodontal 12 meses 100% (a) 100% (a) Discussão Estudos de avaliações clínicas a longo prazo certamente são considerados como o método mais efetivo para a avaliação da eficiência de materiais restauradores, uma vez que submetem as restaurações às reais condições bucais tão difíceis de serem mimetizadas laboratorialmente 10. Várias razões levam à escolha das LCNCs para avaliação da efetividade retentiva das restaurações adesivas, conforme destacado por 25 : a) tais lesões não fornecem originalmente qualquer retenção macromecânica, tanto que uma adesão ineficaz poderia resultar em rápida perda da restauração; b) retenção, por exemplo, avaliando se a restauração está presente ou não é o único parâmetro de estudo objetivo disponível; c) outro tipo de cavidade (I, II e III) exibe alguma retenção macromecânica, de forma que outros critérios de avaliação menos objetivos que o de retenção, tais como integridade marginal e descoloração marginal, precisariam ser quantificados para avaliar a efetividade retentiva; d)

9 PROSTHESIS 35 as margens das restaurações classe V são localizadas tanto em esmalte quanto em dentina; e) tais lesões são comumente localizadas na superfície vestibular dos dentes, o que permite bom acesso para os procedimentos restauradores bem como para avaliação posterior; f) o biselamento nas lesões de classe V, quando realizado, é relativamente simples, assim como a restauração, reduzindo, um pouco, a variação operatória e; g) LCNCs são relativamente comuns e ocorrem em vários dentes, o que facilita a seleção dos pacientes. De acordo com as normas da American Dental Association 2, para aceitação provisória dos sistemas adesivos é necessário que o material não apresente mais do que 5% de perdas das restaurações no período de 6 meses e menos do que 10% no período de 18 meses para aceitação total. O padrão de condicionamento do esmalte com os sistemas adesivos autocondicionantes é menos favorável à união quando comparados aos sistemas adesivos de condicionamento ácido total. As diferenças no padrão de condicionamento do esmalte são determinadas basicamente pela diferença de ph entre os agentes condicionantes dos sistemas adesivos 17,20,27,28. O ph do ácido fosfórico é de 0,7, enquanto o ph apresentado pelo primer do sistema AdheSe é de 1,4, que não é suficientemente baixo para dissolver efetivamente as estruturas altamente mineralizadas do esmalte 5. Estudos in vitro têm demonstrado que o condicionamento com ácido fosfórico em esmalte previamente a utilização dos sistemas adesivos autocondicionantes aumenta a resistência de união das restaurações de resina composta. O condi cionamento do esmalte com ácido fosfórico promove dissolução seletiva dos prismas, aumentando a rugosidade e a energia de superfície, facilitando o molhamento dessa superfície pelo adesivo e, com isso, permite melhor interação entre adesivo e substrato 27,28, aumentando a resistência de união dessas restaurações. Contudo, os resultados obtidos no presente estudo demonstraram que o condicionamento prévio do esmalte com a utilização do sistema adesivo autocondicionante AdheSe não melhorou a performance clínica das restaurações de LCNCs. Ao final de 12 meses os grupos Adh e CAdh obtiveram perdas de 13 (43,3%) e 10 (33.3%) restaurações respectivamente. Esses resultados corroboram com os estudos de 1,19,27 que ao avaliarem o desempenho clínico do sistema adesivo autocondicionante Clearfil SE Bond não encontraram diferenças estatisticamente significantes entre as restaurações com e sem condicionamento prévio do esmalte. O baixo desempenho de retenção do sistema autocondicionante AdheSe (Ivoclar Vivadent) em LCNCs pode ser atribuída a incapacidade desse sistema em condicionar dentina esclerótica. A esclerose dentinária ocorre como resposta as agressões proveniente de lesões cariosas, mecanismo de abfração e por processo fisiológico 3, sendo caracterizada por ser um tecido altamente mineralizado, onde se observa obliteração parcial ou completa dos túbulos dentinários 6,11 devido à deposição de minerais ácidos resistentes, que atuam como barreira natural, reduzindo a infiltração do condicionamento ácido, bactérias e produtos bacterianos 13. Devido a essa obliteração dos túbulos dentinários, o condicionamento da dentina esclerótica peritubular e intertubular é mais difícil de obter quando comparada a dentina não esclerótica, resultando em uma camada híbrida mais fina e menor formação de prolongamentos resinosos no interior dos túbulos dentinários 24 Apesar da redução da espessura da camada híbrida não ter correlação com a di-. minuição da resistência de união das restaurações, em dentina esclerótica, a ausência da formação da camada híbrida em alguns pontos das lesões sugerem que os sistemas adesivos autocondicionantes não são capazes de desmineralizar e penetrar efetivamente na dentina esclerótica. Os valores de resistência de união produzidos pelos sistemas autocondicionantes em dentina esclerótica são entre 20 a 40% inferiores aos encontrados em dentina não esclerótica 29 Ao comparar a. força de união em dentina esclerótica com o sistema adesivo autocondicionante Prompt L-Pop com 4 graus de ph diferentes, observou que, quanto maior o ph acídico do sistema adesivo, menor era a resistência de união à dentina esclerótica, obtendo valores de resistência de união de: 30,1 Mpa com (PH 0,3); 20,7 Mpa com (ph 0,7); 14,2 MPa com (ph 1,2) e 11,8 Mpa com (PH 1,9) 30. Outra hipótese para o grande índice de falhas para os grupos Adh e CAdh é que os sistemas adesivos autocondicionantes de agressividade leve- -moderada formam camadas híbridas mais delgadas, quando comparadas àquelas produzidas pelos sistemas adesivos convencionais. Embora a espessura da camada híbrida não seja um fator preponderante quando se deseja avaliar a resistência de Kina M, Monteiro Jr. S, Andrada MAC.

10 36 PROSTHESIS união imediata dos sistemas adesivos aplicados em dentina 12,30, a menor espessura dessa camada poderia, em longo prazo, refletir de forma negativa frente às tensões geradas pelas variações térmicas e cargas mastigatórias e da parafunção. Isso se daria uma vez que a camada híbrida, juntamente com a camada adesiva sobrejacente, é considerada um importante meio de alívio de tensões geradas por estímulos externos, o que, segundo 23, se deve ao fato de ser uma camada com módulo de elasticidade intermediário entre os substratos dental e resinoso. O menor módulo aliado a uma maior espessura desta camada resulta em uma maior resiliência e, portanto, pode-se concluir que sistemas adesivos que formam camadas híbridas, e também camadas adesivas mais espessas, apresentariam melhor desempenho ao longo do tempo, pois seriam capazes de absorver e dissipar de forma mais adequada às tensões mastigatórias. Entretanto, ainda são escassos os estudos in vivo e in vitro na literatura avaliando este fato, sendo necessária a realização de outros trabalhos científicos abordando este assunto 18. Conclusão Os resultados obtidos no presente estudo para os critérios avaliados revelaram que o condicionamento ácido prévio do esmalte não melhorou o desempenho clínico das LCNCs restauradas com o sistema adesivo autocondicionante AdheSe pelo período de 1 ano. Referências bibliográficas 1. Abdalla AI, Franklin GG. Clinical performance of a self-etch adhesive in class V restorations made with and without acid etching. J. of Dent. 2007: 35; American Dental Association.Council on Scientific Affairs. Acceptance program guidelines. Restorative Materials. 1996: Bartlett DW, Shah P. A critical review of non-carious cervical (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion. J. Dent. Res. 2006: 85; Brian C, Luke JR, Julian DS. 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