TABELA DE VALORES. Porte I - de 02 a 29 Vidas SEM Coparticipação Válido a partir de 01/05/2018. Amil 200 Regional [E]

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1 Amil empresarial corretora: telefone: tabela sujeita a alterações da operadora sem aviso prévio, confirme preços, rede e carencias no ato do fechamento do contrato. TABELA DE VALORES Porte I - de 02 a 29 Vidas SEM Coparticipação 00 a ,59 233,40 255,49 283,46 328,09 401,17 794,97 19 a ,74 291,75 319,36 354,33 410,11 501,46 993,71 24 a ,43 364,69 399,20 442,91 512,64 626, ,14 29 a ,27 401,16 439,12 487,20 563,90 689, ,35 34 a ,88 421,22 461,08 511,56 592,10 723, ,67 39 a ,97 463,34 507,19 562,72 651,31 796, ,14 44 a ,46 579,18 633,99 703,40 814,14 995, ,67 49 a ,21 637,10 697,39 773,74 895, , ,94 54 a ,01 796,38 871,74 967, , , ,43 59 ou , , , , , , ,75 Porte I - de 02 a 29 Vidas COM Coparticipação 00 a ,29 186,73 204,39 226,76 262,48 320,93 635,98 19 a ,61 233,41 255,49 283,45 328,10 401,16 794,97 24 a ,76 291,76 319,36 354,31 410,13 501,45 993,71 29 a ,84 320,94 351,30 389,74 451,14 551, ,08 34 a ,73 336,99 368,87 409,23 473,70 579, ,74 39 a ,00 370,69 405,76 450,15 521,07 637, ,51 44 a ,00 463,36 507,20 562,69 651,34 796, ,14 49 a ,00 509,70 557,92 618,96 716,47 876, ,95 54 a ,25 637,13 697,40 773,70 895, , ,94 59 ou , , , , , , ,40 Porte II - de 30 a 99 Vidas SEM Coparticipação 00 a ,76 221,74 242,70 269,28 311,69 381,11 755,22 19 a ,20 277,18 303,38 336,60 389,61 476,39 944,03 24 a ,50 346,48 379,23 420,75 487,01 595, ,03 29 a ,65 381,13 417,15 462,83 535,71 655, ,04 34 a ,33 400,19 438,01 485,97 562,50 687, ,94 39 a ,46 440,21 481,81 534,57 618,75 756, ,23 44 a ,58 550,26 602,26 668,21 773,44 945, ,04 49 a ,64 605,29 662,49 735,03 850, , ,44 54 a ,05 756,61 828,11 918, , , ,81 59 ou , , , , , , ,41 26/05/ :23:20 Página 1 de 7

2 Porte II - de 30 a 99 Vidas COM Coparticipação 00 a ,62 177,39 194,18 215,42 249,35 304,89 604,18 19 a ,78 221,74 242,73 269,28 311,69 381,11 755,22 24 a ,23 277,18 303,41 336,60 389,61 476,39 944,03 29 a ,95 304,90 333,75 370,26 428,57 524, ,43 34 a ,10 320,15 350,44 388,77 450,00 550, ,35 39 a ,81 352,17 385,48 427,65 495,00 605, ,39 44 a ,51 440,21 481,85 534,56 618,75 756, ,23 49 a ,36 484,23 530,04 588,02 680,63 832, ,16 54 a ,70 605,29 662,55 735,03 850, , ,44 59 ou + 982, , , , , , ,53 REDE CREDENCIADA, [A] H Adventista H Bandeirantes H Cruz Azul H Paulistano H Totalcor SP - Zona Leste Day H Erm Matarazzo H 8 de Maio H Central Guaianazes H IBCC - Oncologia H Paranagua H Sao Miguel H Sta Clara V Matilde H Sta Marcelina H Sto Expedito H Vitoria Unid Avanç SP - Zona Norte H Presidente H Jardins H Metropolitano - Butanta H Metropolitano - Unid Avanc Butanta H Metropolitano - Unid Clin Cirurgica H Metropolitano - Unid Mat Infantil AACD H Alvorada Moema H da Luz - Azevedo Macedo H da Luz - Rodrigues Alves H da Luz - V Mariana H de Olhos Paulista/Cerpo H Next da Luz - Sto Amaro H Rim e Hipertensao H Ruben Berta (H,NCC) (H,H Car) (AMB,PA) (AMB,PA) (H,H Ort) SP - Grande SP - Leste H Ipiranga - Aruja - SP H Ipiranga - Mogi das Cruzes - SP H Mogi Dor - Mogi das Cruzes - SP SP - Grande SP - Norte Emed - Caieiras - SP H Carlos Chagas - Guarulhos - SP H de Clin - Caieiras - SP H Saude - Guarulhos - SP H Stella Maris - Guarulhos - SP SP - Grande SP - Oeste H Cruzeiro do Sul - Itapevi - SP H Metropolitano - Osasco - SP H N S de Fatima - Osasco - SP H Sino Brasileiro - Osasco - SP SP - Grande SP - Sul Clin Maia - Taboao da Serra - SP H Family / Semear - Taboao da Serra - SP H Sao Francisco - Cotia - SP (PS,AMB) SP - Interior Clin Olhos Raskin - Campinas - SP CM Sao Camilo - Indaiatuba - SP H Albert Sabin - Atibaia - SP H Benef Sta Gertrudes - Cosmopolis - SP (H Of) (PA) H Boldrini - Campinas - SP (H O) H Bom Samaritano - Artur Nogueira - SP H Celso Pierro - Campinas - SP H Dia Oftalmologico - Jundiai - SP H Evangelico - Sorocaba - SP (H,PS,AMB) H Galileo - Valinhos - SP H HAOC - Indaiatuba - SP H Madre Theodora - Campinas - SP H Madre Theodora - Sumaré - SP H Oftalmologico - Sorocaba - SP (PS,H Of) H Samaritano - Hortolandia - SP H Samaritano - Sorocaba - SP H Sao Camilo - Itu - SP H Sao Francisco - Americana - SP H Sao Francisco - Bragança Paulista - SP H Sarina Rolim Caracante - Sorocaba - SP (PS,H O) H Sirio Libanes - Itatiba - SP H Sta Elisa - Jundiai - SP H Sta Ignes - Indaiatuba - SP H Sta Lucinda - Sorocaba - SP (H,M) H Sta Sofia - Campinas - SP H Sta Tereza - Campinas - SP H Sto Antonio - Votorantim - SP Inst Penido Burnier - Campinas - SP (H Of) Sta Casa - Braganca Paulista - SP Sta Casa - Itatiba - SP Sta Casa - Louveira - SP Sta Casa - Vinhedo - SP Lab CDB, Lab Crya, Lab Lavoisier, Lab Sonimed, Lab UDO, Lab Digimagem, Lab Imedi, Lab Nasa, Lab Sonolayer, Inst Avançado de Imagem, Lab Cedimen, Lab Ferdinando Costa, Lab Hormon, Lab Lumen, Lab Cytolab, UMDI - Suzano - SP, Lab Sanitas, Lab Ultracron SP - ABCD H ABC - Diadema - SP H ABC Cirurgica - SBC - SP H ABC Mat Inf - SBC - SP (PA) 26/05/ :23:20 Página 2 de 7

3 H Bartira - Sto Andre - SP H Central - SCS - SP H Ribeirao Pires - Ribeirao Pires - SP Sta Casa - Maua - SP Amil 400, Amil 400 [A] H Paulistano H Sta Isabel H Totalcor SP - Zona Leste H Cema Zona Leste H Villa Lobos H Vitoria - Analia Franco SP - Zona Norte H Nipo Brasileiro H San Paolo H das Clinicas H Serra Mayor Graacc H Alvorada Moema H da Criança Jabaquara H da Cruz Vermelha H Dom Antonio Alvarenga H Paulista Otorrino H Sao Camilo - Ipiranga H Sao Luiz - Jabaquara H Sao Paulo H Sao Rafael H Sepaco H Sta Cruz H Sta Paula H Sta Rita SP - ABCD Benef Port - Sto Andre - SP H America - Maua - SP H Assunçao - SBC - SP H Christovao da Gama - Sto Andre - SP H Ifor - SBC - SP H Vitalidade - Maua - SP SP - Grande SP - Leste H Santana - Mogi das Cruzes - SP (H,PS,H Car) (H,M,PS,HCB) (H,PS,H Ort) (H,PSI) SP - Litoral Benef Port - Santos - SP H Ana Costa - Unid Cubatao H Ana Costa Dr Eduardo Martinelli - Santos - SP H Ana Costa M Rondon - Sao Vicente - SP H Ana Costa Pres Kennedy - Praia Grande - SP H de Clin - Sao Sebastiao - SP H Dia Canto do Forte - Praia Grande - SP (H,AMB) H do Gonzaga - Santos - SP H Sao Lucas - Santos - SP H Vitoria - Santos - SP SP - Interior Amhpla - Piracicaba - SP Campinas Day H - Campinas - SP CM - Campinas - SP H Alvorada - Jacarei - SP H Ant Rocha Marmo - S J Campos - SP H Antonio Afonso - Jacarei - SP H Austa - S J Rio Preto - SP H dos Fornec de Cana - Piracicaba - SP H Frei Galvao - Guaratingueta - SP H Iamada - Presidente Prudente - SP H Novo Atibaia - Atibaia - SP H Pio XII - S J Campos - SP H Pitangueiras - Jundiai - SP H Policlin - Caçapava - SP H Policlin - S J Campos - SP H Policlin - Taubate - SP H Pro Infancia - S J Campos - SP (H,PSI) H Prontil - S J Campos - SP (H,PSI) H Psiquiatrico Sta Cruz - Salto de Pirapora - SP (H Psiq) H Ribeirânia - Rib Preto - SP H Sao Francisco de Assis - Jacarei - SP H Sao Jose - S J Campos - SP H Sao Lucas - Rib Preto - SP H Sinha Junqueira - Rib Preto - SP H Sta Filomena - Rio Claro - SP H Universitario - Marilia - SP (H,M,AMB,PSI) H Vera Cruz - Campinas - SP H Vivalle - S J Campos - SP Inst Bairral Psiquiatria - Itapira - SP Sao Francisco Day H - Campinas - SP Sta Casa - Aparecida - SP Sta Casa - Guaratingueta - SP Sta Casa - Limeira - SP Sta Casa - Lorena -SP Sta Casa - Porto Feliz - SP Sta Casa - Presidente Prudente - SP (H,M,AMB,PSI) Sta Casa - S J Campos - SP Sta Casa - Sao Roque - SP Sta Casa - Valinhos - SP Lab Cimerman, Lab Delboni Auriemo, Lab Megaimagem, Lab Tecnolab, Inst Anal Clin de Santos, Lab Gonzaga, Lab Pasteur - Litoral - SP, Lab Quaglia SP - Grande SP - Oeste H Cruzeiro do Sul - Osasco - SP H Nova Vida - Itapevi - SP Amil 500 H 9 de Julho H Sabara H Sta Catarina SP - Zona Norte H Sao Camilo - Santana H Sta Joana Hcor - Paraíso 26/05/ :23:20 Página 3 de 7

4 H Sao Camilo - Pompeia Lab A+ Med Amil 700 SP - Zona Leste H AC Camargo H Oswaldo Cruz H Pro Matre Paulista H Samaritano H São Luiz - Analia Franco H Sao Luiz - Itaim H Incor H Leforte H Sao Luiz - Morumbi SP - ABCD H M Brasil (São Luiz) - Sto Andre - SP Lab Cura, Lab Salomao e Zoppi Amil 900 Lab Fleury H Benef Port H Samaritano H Sao Jose H Sirio Libanes (HG) H Metropolitano - Unid Clin Cirurgica H Albert Einstein Morumbi Legenda de Atendimentos H: Internação Hospitalar M: Maternidade PS: Pronto Socorro H Of: Hospital Oftalmologico AMB: Ambulatório H Psiq: Hospital Psiquiátrico PS Ob: Pronto Socorro Obstétrico EL: Exames Laboratoriais PA: Pronto Atendimento PSI: Pronto Socorro Infantil H Ort: Hospital Ortopedia H O: Hospital Oncologico H Car: Hospital Cardiologia HCB: Exclusivo para Cirurgia Bariátrica NCC: Neurocirurgia e Cirurgia de Coluna HG: Hospital Geral INFORMAÇÕES IMPORTANTES Taxa de Cadastro Não tem taxa de cadastro Formação do Grupo PME de 02 a 99 vidas. Mínimo de 01 titular com vínculo mais 01 dependentes. Composição Titulares: sócios e seus cônjuges até 68 anos 11 meses e 29 dias, proprietários (quando a empresa for uma firma individual) e funcionários com vínculo (FGTS) até 58 anos 11 meses e 29 dias, para inclusão de vidas a partir de 59 anos, verificar TABELA PARA VIDAS A PARTIR DE 59 ANOS. Dependentes diretos: Cônjuge ou companheiro (a), filhos naturais ou adotivos, enteados até 58 anos 11 meses e 29 dias e filhos inválidos sem limite de idade. Para dependentes entre 59 e 68 anos, verificar a TABELA PARA VIDAS A PARTIR DE 59 ANOS. Dependentes indiretos do titular: Pai, mãe, padrasto, madrasta. Para dependentes entre 59 e 68 anos, verificar a TABELA PARA VIDAS A PARTIR DE 59 ANOS. Irmãos, netos e sobrinhos limitados a 58 anos 11 meses e 29 dias. Estagiários: Aceitação com idade a partir de 16 anos e até 58 anos 11 meses 29 dias. A partir da 2ª vida, todos entram para contagem de vidas. Entidades: Agremiações, Associações, Clubes, Condomínios, Confederações, Cooperativas, Entidades Filantrópicas e Religiosas, Federações, Fundações, Sindicatos e ONGs: aceitação sujeita a análise para funcionários constante do FGTS. Regras Gerais Acima de 59 anos, aceitação para o sócio da empresa que esteja no contrato social + seu cônjuge, com idade limitada há 68 anos 11 meses e 29 dias. Aceitação para proprietários de firma individual e funcionários acima de 59 anos, conforme tabela Para Vidas acima de 59 anos no manual do corretor. A 1ª parcela não pode mais ser recebida diretamente pelo corretor, somente via boleto gerado pela Amil. Serão aceitas como coligadas empresas com sócios em comum ou vínculo familiar. Portanto para aceitação, será necessário enviar o Termo de Coligadas assinado juntamente com o documento que comprova a coligação. Neste caso não serão aceitas empresas MEI, ME e EPP. Lembrando que empresas MEI só é permitido possuir no máximo 1 funcionário. Para contratação de empresas com CNPJ EIRELI as regras de aceitação e aproveitamento de carência passam a ser iguais as empresas com contrato social. Empresa com CNPJ ativo em qualquer produto, poderá ser comercializada com o mesmo CNPJ em um outro produto, caso o novo contrato não contenha vidas do contrato atual, apenas nova população. O Grupo Amil não envia boletos via correio, a empresa deve se cadastrar e imprimir o boleto no site mensalmente. Nos processos a partir de 30 vidas será necessário preenchimento do layout e declaração de informações de saúde. Empresa de segurança armada ou motoboy: Não tem aceitação. Empresas de atividades médicas só tem aceitação nos processos de 02 a 29 vidas. Regras de Coparticipação Procedimentos Amil 200 Amil 400 Amil 500 Amil 700 Amil /05/ :23:20 Página 4 de 7

5 Consultas eletivas e clínicas 25,00 25,00 25,00 35,00 35,00 Consultas hospitalar PS 50,00 50,00 50,00 70,00 70,00 Exames básicos 30,00 40,00 50,00 70,00 70,00 Exames especiais 150,00 150,00 150,00 150,00 150,00 Procedimentos básicos 30,00 40,00 50,00 70,00 70,00 Procedimentos especiais 150,00 150,00 150,00 150,00 150,00 Psicoterapia 15,00 20,00 25,00 35,00 35,00 Fonoaudiologia 15,00 20,00 25,00 35,00 35,00 Fisioterapia 15,00 20,00 25,00 35,00 35,00 Nutrição 15,00 20,00 25,00 35,00 35,00 Internação 160,00 200,00 250,00 350,00 350,00 Documentos Necessários Empresa: cópia do Contrato Social e suas alterações ou Requerimento do Empresário, com selo da Jucesp ou carimbo que fica no verso da página ou Certificado de Microempreendedor (MEI) com tempo de constituição mínimo de 06 meses e documento de identificação com foto e assinatura do responsável pela empresa, enviar também a atual versão da Declaração de Autenticidade, com firma reconhecida em cartório; cópia do cartão CNPJ guia quitada e relação do FGTS mais recente (somente quando a contratação do plano for para algum funcionário). - É obrigatória a entrega da cópia do comprovante de endereço com data de emissão de até 90 dias para todos os contratos, quando as empresas optarem por preencher na proposta um endereço diferente do Contrato Social ou do Cartão de CNPJ, no campo "Endereço de Correspondência. Importante: quando o contrato for assinado pelo procurador da empresa, deve-se apresentar procuração registrada em cartório que garanta plenos poderes para administrar a empresa, firmar compromissos ou assinar contratos e cópia do RG ou CNH do procurador. Titular: cópia do RG, CPF ou CNH. Funcionário recém-contratado em até 60 dias deverá ser apresentado, como comprovação de vínculo empregatício, a cópia do recibo do CAGED ou Termo de Responsabilidade assinado pela empresa e com firma reconhecida em cartório. Dependentes: Apresentar cópia de documentação para comprovar o grau de parentesco com o titular. 1. Cônjuge: Documento de identificação do beneficiário, junto com a Declaração de União Estável, Documento de identificação de filhos em comum ou certidão de casamento. 2. Filhos: Certidão de nascimento ou documento de identificação que comprove o nome do titular como pai/mãe. 3. Enteados: Documento de identificação que comprove a filiação com o cônjuge do titular, junto com a documentação que comprova o parentesco do próprio cônjuge com o titular (vide item 1). 4. Pais: Documento de identificação do beneficiário e do titular, que comprove o parentesco com o titular. 5. Irmãos: Certidão de nascimento ou documento de identificação que comprove os pais em comum com o titular. 6. Netos: Certidão de nascimento do beneficiário com o nome do titular como avô (ó) ou documento de identificação que comprove a filiação do beneficiário, junto com o documento de identidade dos pais do beneficiário, comprovando que o beneficiário é filho do filho do titular. 7. Sobrinhos: Documento de identificação do beneficiário com o nome dos seus pais e documento de identificação dos pais do beneficiário, onde conste a mesma filiação do titular, comprovando que o sobrinho é filho de irmão do titular. 8. Padrasto e Madrasta: Documento de identificação que comprove o vínculo marital com o pai/mãe do titular, junto com a documentação que comprova o parentesco do pai/mãe. Estagiários: cópia do RG e CPF e do contrato de estágio assinado e carimbado pela Instituição de Ensino e pela empresa empregadora. Entidades: Estatuto Social, ata da reunião vigente, cópia do documento do responsável e guia quitada e relação do FGTS mais recente para comprovação de vínculo dos funcionários. Empresa com atividade rural: cópia do CNPJ atual, DECA e INCRA (Certificado de Cadastro de Imóvel Rural). Condições Gerais Condições gerais para empresas de 02 a 99 vidas Mudança de Faixa Etária Se o início de vigência da proposta coincidir com o mês do aniversário do beneficiário, a proposta deverá ser preenchida com o valor da faixa etária antiga. Quando o início de vigência for posterior ao mês de aniversário deverá ser preenchida com o valor da nova faixa etária. Vigência / Vencimento A vigência da empresa será a data de quitação do 1º boleto bancário, assim como o vencimento mensal. Área de Comercialização O município constante no cadastro do CNPJ da empresa definirá a região dos preços. SÃO PAULO - Preços EXCLUSIVOS para os municípios - Clique aqui Área de Utilização a área de utilização será somente nos municípios de comercialização deste produto - Americana, Artur Nogueira, Arujá, Atibaia, Barueri, Bragança Paulista, Caieiras, Cajamar, Campinas, Carapicuíba, Cosmópolis, Cotia, Diadema, Embu, Embu-Guaçu, Ferraz de Vasconcelos, Guarulhos, Holambra, Hortolândia, Indaiatuba, Itapecerica da Serra, Itapevi, Itaquaquecetuba, Itatiba, Itu, Jaguariúna, Jandira, Jundiaí, Louveira, Mairiporã, Mauá, Mogi das Cruzes, Monte Mor, Morungaba, Nova Odessa, Osasco, Paulínia, Poá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra, Salto, Santa Bárbara D'Oeste, Santana de Parnaíba, Santo André, Santo Antônio de Posse, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo (Capital), Sorocaba, Sumaré, Suzano, Taboão da Serra, Valinhos, Vinhedo e Votorantim. A partir do Amil 400 os planos são de abrangência de utilização Nacional. Exemplos de Reembolso Exemplos de reembolsos para consultas A partir do nível 400, todos os planos da Amil possuem reembolso Planos Amil 400 Amil 400 Amil 500 Amil 700 Amil 900 Valor 70,00 70,00 105,00 175,00 175,00 Diferenciais de Coberturas Tele atendimento Amil - um canal de comunicação permanente 24 horas por dia, com equipe médica de plantão preparada para orientar o cliente. Amil na Internet - canal de comunicação online em tempo real sobre serviços, informações, rede e segunda via de documentos. UCP - Unidade de Correção Postural - centro de diagnóstico, tratamento e prevenção das patologias posturais, com serviços de fisioterapias avançados revertendo 26/05/ :23:20 Página 5 de 7

6 UCP - Unidade de Correção Postural - centro de diagnóstico, tratamento e prevenção das patologias posturais, com serviços de fisioterapias avançados revertendo quadros clínicos graves e evitando até a realização de cirurgias. Gestão de saúde Amil - uma visão médica de 360 : tem como objetivo não apenas tratar as doenças, mas também utilizar todos os recursos para preveni-las. Programa de prevenção e Educação ao Diabetes, Programa de Atividade Física ao Ar Livre, Programa Peso Saudável, Programa de Atividade Física para Idosos, Programa Antitabagismo PREVFUMO, Programa de Mudança de Estilo de Vida. SIS - Sistema Inteligente de Saúde: Clínica de tabagismo, Clínicas de Planejamento Familiar, Clínicas de pré-operatório, Clínicas de Cuidado da Dor, Unidade de Terapia Quimioterápica e Imunológica, Unidade Postural, Programa de Acompanhamento de Gestação de Alto Risco, especializados, Sistema de Transporte Inter Hospitalar, Telemedicina. Benefícios Opcionais Amil Dental - Opcional em todos os planos. Na contratação do plano de saúde + dental, o custo por pessoa é de R$ 27,00 no processos de 02 à 29 vidas, e R$ 23,00 nos processos de 30 à 99 vidas. Resgate Saúde - Opcional a partir do plano Amil 400 será cobrado o valor de R$ 24,90 por titular (dependentes terão direito ao benefício sem custo adicional) - Remoção de pacientes em estado grave, com problemas cardiológicos, neurológicos e poli traumatismos, verdadeiras UTI s móveis aéreas e terrestres, equipada com a melhor qualidade e tecnologia. Multiviagem - Opcional a partir do plano Amil 400 será cobrado o valor de R$ 24,90 por titular (dependentes terão direito ao benefício sem custo adicional)- benefício dirigido ao cliente em viagem ao exterior, garantindo cobertura para atendimento médico de urgência, emergência hospitalar e extra-hospitalar, além de internações de urgência e emergência. Movimentação Cadastral Toda movimentação de inclusões (até no máximo 30 dias após a admissão, nascimento, casamento ou adoção), exclusões, alterações de dados, 2ª via de cartões e etc., deve ser tratada diretamente na operadora através da central de atendimento a empresa ou via site Cancelamento do Contrato Caso a Contratante solicite o cancelamento do contrato, antes de transcorrido o prazo mínimo de 12 (doze) meses de vigência, ficará sujeita ao pagamento de multa rescisória à Contratada no valor correspondente a 50% (cinquenta por cento) das contraprestações vincendas até o término do referido prazo mínimo de vigência, sem prejuízo do pagamento de todas as demais obrigações e encargos contratuais devidos até a data da extinção do contrato, aqui incluídos os valores relativos a coparticipação e franquia, ainda que futuramente exigidos. CRITÉRIOS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS Critérios de Redução de Carência PRC 398: válido para empresas de 02 à 29 vidas, onde os beneficiários sejam oriundos de operadoras congêneres (conforme quadro abaixo), com tempo de permanência superior a 12 meses. Operadoras congêneres Allianz Bradesco Care Plus Camed Golden Cross Marítima Notre Dame Omint Operadoras Amilpar Porto Seguro Sul América Tempo Saúde Unimed Seguros Unimed s PRC 129: - válido para empresas de 11 à 29 vidas; ou - empresas de 02 à 10 vidas, onde os beneficiários sejam oriundos de qualquer operadora com registro na ANS, exceto Pró Saúde, Nipomed e outros cartões de desconto, com tempo de permanência superior a 12 meses. PRC 128: válido para empresas de 02 à 10 vidas, onde os beneficiários sejam oriundos de qualquer operadora com registro na ANS, exceto Pró Saúde, Nipomed e outros cartões de desconto, com tempo de permanência entre 03 e 11 meses. PRC 413: - válido para beneficiários sem plano anterior; ou - válido para empresas de 02 à 10 vidas, onde os beneficiários sejam oriundos de qualquer operadora com registro na ANS, exceto Pró Saúde, Nipomed e outros cartões de desconto com até 2 meses e 29 dias de permanência. PRC Contratual: - válido para beneficiários com idade a partir de 59 anos (exceto para os sócios e seus conjuges, que tem idade limitada à 68 anos quando a empresa tem contrato social ou CNPJ EIRELI). Documentos necessário para ex beneficiários de plano individual: Carta de permanência da operadora; Cópia dos 03 últimos boletos e comprovante de quitação; Carteirinha com o nome do titular e dos dependentes (se houver), data de início e a vigência do plano, tipo de acomodação (enfermaria ou apartamento). Se na carteirinha não constar às informações necessárias, deverão ser enviados os seguintes documentos: cópia do contrato anterior com data, nome do titular e dos dependentes (se houver), e o tipo de acomodação (enfermaria ou apartamento) ou cópia do boleto e comprovante de quitação superior a 12 meses. Documentos necessários para ex beneficiários de PME e empresarial: Carta de permanência da operadora; Cópia da carteirinha com o nome do titular e dos dependentes (se houver), data de início e a vigência do plano, tipo de acomodação (enfermaria ou apartamento). Aditivos PRC 413, PRC 128, PRC 129 e PRC 398 Prazos de carência Procedimentos/Eventos Médicos e/ou Hospitalares Cobertos Contratuais PRC 413 PRC 128 PRC 129 PRC 398 Carência - consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico. 30 dias 24 h 24 h 24 h 0 26/05/ :23:20 Página 6 de 7

7 Carência - exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos. 30 dias 24 h 24 h 24 h 0 Carência - exames e procedimentos especiais realizados em regime ambulatorial, relacionados na clausula contratual, exceto os especificados abaixo: 180 dias 90 dias 30 dias 30dias 0 a) Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica. 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias 0 b) Exames de ultrassonografia. 180 dias 90 dias 60 dias 30 dias 0 c) Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neuroradiologia, 180 dias 180 dias 90 dias 30 dias 0 angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e exames de ressonância magnética. d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias 0 imunocintilografia. e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos. 180 dias 90 dias 30 dias 30 dias 0 f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias 0 g) Quimioterapia e radioterapia; 180 dias 180 dias 180 dias 90 dias 0 h) Procedimentos para litotripsias. 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias 0 i) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêuticodiagnóstica 180 dias 180 dias 120 dias 60 dias 0 ambulatorial; j) Artroscopia 180 dias 90 dias 90 dias 60 dias 0 k) Diálise ou hemodiálise; 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias 0 l) Hemoterapia; 180 dias 90 dias 60 dias 30 dias 0 m) Tratamento hiperbárico; 180 dias 180 dias 90 dias 30 dias 0 n) Cirurgias em regime de day hospital; 180 dias 180 dias 120 dias 60 dias 0 Carência internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes) 180 dias 180 dias 150 dias 60 dias 0 Carência trabalho de parto a termo. 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias 300 dias Vigência da CPT Cobertura Parcial Temporária para Doenças CPT Padrão CPT PRC CPT PRC CPT PRC CPT PRC Preexistentes Estarão sujeitas à CPT as internações cirúrgicas, os leitos de alta tecnologia (UTI, 24 meses 24 meses 18 meses 15 meses 9 meses CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semi-Intensiva) ou procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de Procedimentos da ANS - RN262. Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia, cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia, e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese. 24 meses 24 meses 24 meses 24 meses 24 meses 26/05/ :23:20 Página 7 de 7