Níveis de Referência de Diagnóstico em Tomografia Computorizada para Exames do Abdómen

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXIV, nº 93, pág. 59-5, Jan.-Mar., 0 Nota Técnica / Technical Note Níveis de Referência de Diagnóstico em Tomografia Computorizada para Exames do Abdómen Diagnostic Reference Levels in Computed Tomography for Abdominal Examinations A. Patrício, N. Teixeira,3, G. Cunha, C. Silva, J. Fatana 4, A. P. Jesus,5 Departamento de Física, Faculdade de Ciências e Tecnologia UNL Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa - IPL 3 Faculdade de Ciência Médicas UNL 4 Medical Consult S.A. 5 Centro de Física Nuclear UL Resumo A Tomografia Computorizada (TC) é considerada uma das maiores fontes de exposição à radiação da população em diagnóstico médico por raios X. O Índice de Dose em Tomografia Computorizada ponderado (CTDI w ) e o Produto Dose Comprimento (DLP) foram propostos como as grandezas dosimétricas apropriadas para o estabelecimento dos Níveis de Referência de Diagnóstico (NRD) de modo a optimizar a exposição à radiação em TC. Neste trabalho, os NRD para o exame de rotina de TC abdominal em pacientes adultos padrão foram determinados a partir de medições do CTDI em 0 TC distribuídas a nível nacional e comparados com os NRD Europeus e outros estudos semelhantes de forma a fornecer uma perspectiva geral da prática de TC abdominal em Portugal. Todas as medições foram efectuadas com uma câmara de ionização e um fantoma de corpo de polimetil metacrilato (PMMA) utilizando os parâmetros típicos de exposição à radiação. Os valores de CTDI w e DLP apresentam uma variação entre 4,8 30,3 mgy e mgy.cm, respectivamente. Os resultados revelaram discrepâncias significativas nos valores de dose entre os Tomógrafos, o que pode ser atribuído principalmente às diferenças entre os protocolos de exame. A dose efectiva foi estimada por dois métodos, observando-se que os respectivos valores médios diferiam em 3%. A dose equivalente nos órgãos foi também calculada, verificando-se que o estômago e o fígado recebem a maior percentagem de dose de radiação durante um exame de rotina de TC abdominal. Palavras chave Abdómen; Dosimetria; Níveis de Referência de Diagnóstico; Tomografia Computorizada. Abstract Computed Tomography (CT) is considered a major source of radiation exposure for the population in diagnostic medical X rays. The weighted Computed Tomography Dose Index (CTDI w ) and Dose Length Product (DLP) were proposed as the appropriate dose quantities for establishment of Diagnostic Reference Levels (DRL) for optimizing patient exposure in CT. In this essay, the DRL for the abdominal routine CT examination in standard adult patients were determined from CTDI measurements on 0 TC scanners distributed nationwide and compared with the European DRL and with other similar studies to provide an overview of abdominal CT practice in Portugal. All measurements were performed with a pencil ionization chamber and a polymethyl methacrylate (PMMA) body phantom using typical exposure parameters. Values of CTDI w and DLP had a range of 4,8 30,3 mgy and mgy.cm, respectively. The results revealed significant discrepancies in dose values among the CT scanners, which can be mainly attributed to variations in the examination protocols. The effective dose was estimated using two methods and it was found that their mean values differed by 3%. Doses to organs were also calculated and it was found that the stomach and liver receive the highest percentage of radiation dosage during an abdominal routine TC examination. Key-words Abdomen; Dosimetry; Diagnostic Reference Levels; Computed Tomography. Recebido a 05/0/0 Aceite a 03/0/0 Introdução A Tomografia Computorizada (TC) é actualmente, dentro da prática clínica, uma técnica de imagem por raios X altamente acessível. No entanto, o recurso cada vez mais ARP 59

2 frequente a esta modalidade é acompanhado por crescentes preocupações acerca dos riscos associados ao seu diagnóstico. Dados de 99 a 99 mostram que, globalmente, a TC é responsável por 34% da dose colectiva anual proveniente de exposições médicas, o que é significativo em comparação com outras modalidades de diagnóstico que envolvem radiação ionizante []. Em 00, estimou-se que a TC contabilizava 3,3% do total dos exames médicos com raios X realizados no Reino Unido, contribuindo em 39,7% para a dose colectiva na população em relação aos 40,7% estimados para os exames de radiologia convencional []. A União Europeia, na Directiva 97/43/EURATOM relativa à protecção da saúde dos indivíduos contra os perigos resultantes de radiações ionizantes apontou para a necessidade de uma exposição radiológica médica justificada e optimizada [3]. Relativamente à optimização, o conceito de Níveis de Referência de Diagnóstico (NRD) para pacientes foi introduzido pelo International Commission for Radiological Protection (ICRP) [4]. Este conceito foi adoptado pela Comissão Europeia (CE) no documento European Guidelines for Quality Criteria in Computed Tomography como uma ferramenta operacional na identificação das práticas de TC que necessitam de uma redução mais urgente da dose de radiação administrada, sem o comprometimento da qualidade da imagem para o diagnóstico [5]. A distribuição de dose em TC difere grandemente da que ocorre nos exames convencionais de diagnóstico com raios X, pelo que foram adoptadas grandezas dosimétricas especiais que procuram caracterizar a dose de radiação em TC. Neste sentido, é necessário definir o conceito de Índice de Dose em Tomografia Computorizada (CTDI) e Produto Dose Comprimento (DLP). Teoricamente, o CTDI é definido como o integral do perfil de dose (D(z)) ao longo de uma linha paralela ao eixo de rotação (z) para um só corte, dividido pela espessura nominal de corte T: + CTDI = D T ( z) dz [mgy] () Na prática, o CTDI pode ser convenientemente medido utilizando uma câmara de ionização tipo lápis com 00 mm de comprimento activo de modo a fornecer uma medição do CTDI 00 expressa em termos de dose absorvida no ar [5]: CTDI mm = D T 50mm ( z) dz [mgy ar ] () Tais medições podem ser executadas no ar paralelamente ao eixo de rotação do Tomógrafo, CTDI livre no ar (CTDI 00,ar ), ou no centro (CTDI 00,c ) e na periferia (CTDI 00,p ) de fantomas de dosimetria em TC. No pressuposto de que a dose de radiação decresce linearmente desde a periferia até ao centro do fantoma, o Índice de Dose em Tomografia ponderado (CTDI w ) foi estimado através da expressão: = + [mgy] (3) 3 3 CTDI w CTDI00, c CTDI00, p onde o CTDI 00,p representa a média aritmética das medições efectuadas em quatro pontos localizados na periferia do fantoma. O CTDI w é a primeira das duas quantidades dosimétricas propostas pela CE como Níveis de Referência de Diagnóstico em TC e expressa a dose de radiação absorvida ao nível do corte irradiado. De modo a ter em conta variações na exposição à radiação ao longo do eixo de rotação (z) [], o descritor de dose Índice de Dose em Tomografia Computorizada volumétrico (CTDI vol ) foi definido de acordo com a relação: CTDI = passo vol CTDI w [mgy] (4) onde o passo é definido pela relação entre o incremento da mesa por rotação (TF) e a espessura nominal de corte (T). A segunda quantidade dosimétrica estabelecida como Nível de Referência de Diagnóstico em TC é denominada Produto Dose Comprimento (DLP), sendo expressa pela seguinte relação: DLP = CTDI L [mgy.cm] (5) vol onde L é o comprimento da região do corpo irradiada. O DLP reflecte a dose de radiação absorvida para um exame completo. Os NRD Europeus estabelecidos para o exame de rotina de TC abdominal pela C.E. na EUR EN [5] encontram-se na Tabela. Para determinar o risco da exposição à radiação associada ao exame de TC abdominal, uma estimativa geral da dose efectiva (E) pode ser feita a partir do valor da grandeza dosimétrica DLP utilizando coeficientes normalizados apropriados: E = E DLP [msv] () DLP onde E DLP é o coeficiente de dose efectiva normalizado especifico para a região do corpo fornecido na EUR EN [5]. O valor geral de E DLP próprio para região anatómica do abdómen é dado na Tabela. De acordo com a legislação Portuguesa em vigor [7], no âmbito das exposições radiológicas médicas, o titular da instalação radiológica deve ser responsável pelo estabelecimento de recomendações no que respeita à optimização das doses de radiação no paciente, assegurando que o nível da exposição médica está de acordo com os NRD Europeus, quando estes existem. Na pesquisa efectuada não foram encontrados, ou não existem dados actualmente disponíveis relativamente à dose de radiação administrada em TC e acerca do número de TC operacionais a nível nacional. Deste modo, o objectivo do presente trabalho é contribuir para o estabelecimento de NRD para o exame de TC do Abdómen em Portugal. 0 ARP

3 Tabela Níveis de referência e coeficiente de dose efectiva normalizado propostos pela C.E. na EUR EN para o exame de rotina de TC abdominal. Exame CTDI w (mgy) DLP (mgy.cm) E DLP (mgy.msv -.cm - ) Abdómen TC ,05 Materiais e Métodos O estudo foi realizado em 0 TC distribuídos por 5 Instituições Clínicas e Hospitalares localizadas em Portugal de norte a sul do país. Dos 0 Tomógrafos um é de um único corte, sendo os restantes multicorte. Todas as medições foram realizadas entre os meses de Abril e Agosto de 00. A Tabela sumariza os TC da amostra de acordo com o fabricante, modelo, número máximo de cortes tomográficos simultaneamente adquiridos e ano de fabrico. Protocolos para o exame de rotina clínica de TC abdominal foram seleccionados para este estudo. Para cada protocolo, foi recolhido um conjunto de dados relativo aos parâmetros de exposição do exame em causa, tais como tensão nominal (kv), corrente (ma), tempo de rotação (s) e passo. O método dosimétrico aplicado foi baseado no proposto pelo documento European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography [5]. Uma câmara de ionização tipo lápis com volume sensível de 3 cm 3 e comprimento activo de 00 mm (modelo 0 5 3CT, Radcal Corporation) ligada a um electrómetro (modelo 900, Radcal Corporation) foi utilizada para medir a grandeza CTDI. A incerteza associada à calibração do conjunto é de ±,8%. Medições do CTDI 00 livre no ar (CTDI 00, ar ) foram efectuadas com a câmara de ionização posicionada no isocentro da gantry e alinhada paralelamente ao eixo de rotação do Tomógrafo. Um fantoma de corpo cilíndrico de polimetil metacrilato (PMMA) foi utilizado para medir o CTDI 00,c e o CTDI 00,p de modo a calcular o CTDI w. O fantoma de corpo tinha 3 cm de diâmetro, possuindo 9 orifícios cilindros paralelos em profundidade ao eixo longitudinal do fantoma: um no centro e os restantes rodeando a periferia. Todos os orifícios podiam ser preenchidos com inserções de PMMA. As medições de CTDI 00 foram realizadas com a câmara de ionização posicionada no centro e em quatros pontos periféricos do fantoma, depois de remover a correspondente inserção de PMMA. O CTDI w foi calculado de acordo com a equação (3). O Produto Dose Comprimento (DLP) foi calculado de acordo com a equação (5). O estudo tomográfico do abdómen compreende um varrimento longitudinal que se estende desde a cúpula do fígado até à bifurcação da artéria aorta abdominal [5], pelo que o comprimento irradiado considerado na determinação do DLP para todos os protocolos foi de,5 cm, demarcado utilizando o fantoma matemático antropomórfico do programa CT Patient Dosimetry Calculator do grupo ImPACT [8]. Utilizando este comprimento, o valor de dose efectiva foi calculado segundo a equação (). O valor de dose efectiva é ainda comparado com o estimado a partir de coeficientes normalizados obtidos através de cálculos de Monte Carlo no relatório NRPB SR50 presentes no programa CT Tabela Distribuição das TC por fabricante, modelo, número de arrays e ano de fabrico. Fabricante Modelo Nº de arrays Ano de Fabrico Siemens General Electrics SOMATON Emotion Duo SOMATON Emotion SOMATON Emotion SOMATON Emotion SOMATON Emotion SOMATON Emotion SOMATON Sensation SOMATON Sensation SOMATON Sensation Open SOMATON Sensation Cardiac HiSpeed Nx/i HiSpeed Nx/i BrigthSpeed BrigthSpeed BrigthSpeed LightSpeed Plus Prospeed Philips Brilliance 4 Brilliance Brilliance ARP

4 Patient Dosimetry Calculator do grupo ImPACT [8]. A percentagem de dose de radiação nos órgãos foi calculada utilizando o programa, segundo os factores teciduais da publicação 03 do ICRP [9], através da média da dose equivalente em cada órgão para todos os protocolos adquiridos. Resultados A Tabela 3 e 4 sumarizam os valores das grandezas dosimétricas CTDI w e DLP calculadas para o exame de rotina de TC abdominal, assim como o valor do terceiro quartil (Q 3/4 ) deduzido das correspondentes distribuições. Este foi definido para a determinação dos NRD de modo a representar a fronteira entre práticas potencialmente inadequadas em termos do valor da dose administrada ao paciente. A dose efectiva, calculada utilizando o coeficiente de dose efectiva normalizado E DLP próprio para região do abdómen, é apresentada na Tabela 5, juntamente com o valor de dose efectiva correspondente ao nível de referência de DLP proposto pela EUR EN, uma vez que pode ser derivado do mesmo. O valor do terceiro quartil para o CTDI w e DLP verificam ser inferiores aos níveis de referência da EC em 54,% e 53,8%, respectivamente. O mesmo se constata para o nível de dose efectiva obtido. Nenhum dos Tomógrafos verificou exceder os níveis de referência da EC. O valor da dose efectiva, útil na comparação do risco biológico com outros tipos de exames radiológicos, foi também determinado pelo programa ImPACT utilizando cálculos de Monte Carlo e segundo a publicação 03 do ICRP. Os resultados são apresentados na Tabela. O valor médio derivado do método de Monte Carlo verifica ser mais elevado em 3% do que do método proposto pela EC. A distribuição percentual da dose média absorvida nos órgãos é apresentada na Tabela 7. É o estômago e o fígado que evidenciam uma maior percentagem de dose absorvida durante um exame de TC abdominal com um comprimento irradiado de,5 cm. Com o objectivo de evidenciar algum tipo de relação entre as marcas de TC e o número máximo de cortes simultaneamente efectuados por estas com os valores de CTDI w e DLP obtidos pelas mesmas, recorreu-se ao teste estatístico de análise de variância a factor (One Way Anova) que permite verificar qual o efeito de uma variável independente ou factor de natureza qualitativa, numa variável dependente ou de resposta quantitativa, a um nível de significância p de 5% (esta significância quantifica que a probabilidade de se rejeitar a hipótese inicial sendo esta verdadeira, é de 0,05). A hipótese inicial de igualdade de valores médios de CTDI w e DLP entre marcas de TC e número de cortes é aceite caso o nível de significância estatístico obtido p seja superior a 0,05. As Figura e Tabela 3 Mínimo, máximo, média e terceiro quartil (Q 3/4 ) do CTDI w para o exame de rotina de TC abdominal. CTDI w (mgy) Min Max Média Q 3/4 EN NRD Abdómen TC 4,8 30,3 3,3 5,9 35 Tabela 4 Mínimo, máximo, média e terceiro quartil (Q 3/4 ) do DLP para o exame de rotina de TC abdominal. DLP (mgy.cm) Min Max Média Q 3/4 EN NRD Abdómen TC Tabela 5 Mínimo, máximo, média e terceiro quartil (Q 3/4 ) da dose efectiva E para o exame de rotina de TC abdominal. E (msv) Min Max Média Q 3/4 EN Abdómen TC 0,8 7, 4,0 5,4,7 Tabela Comparação da dose efectiva pelo método proposto pela Comissão Europeia (CE) e pelos cálculos de Monte Carlo (MC). Dose efectiva, E (msv) % diferença EC método MC método Min Max Média Q 3/4 Min Max Média Q 3/4 entre médias Abdómen TC 0,8 7, 4,0 5,4,3,0 5,8 7,9 3 ARP

5 Tabela 7 Distribuição percentual (%) da média da dose absorvida nos órgãos discriminados segundo o ICRP 03. Órgãos % Dose Superfície Óssea,8 Bexiga 0, Mama 0,9 Cólon 0, Gónodas, Fígado 4,3 Pulmão 3,9 Esófago 0,3 Medula Óssea 4,8 Pele 4, Estômago,0 Tiróide 0, Cérebro 0,0 Glândulas Salivares 0,0 Restantes órgãos,7 Fig. Variação dos resultados de CTDI w distribuídos pelas marcas (Siemens, GE e Philips) presentes neste estudo. mostram, a título exemplificativo, a distribuição dos resultados de CTDI w por marcas de TC e número de cortes, enquanto a Tabela 8 apresenta o nível de significância p encontrado para a estatística do teste em causa. Os resultados sugerem que não é a marca de TC nem o número máximo de cortes simultaneamente efectuados pelo Tomógrafo a exercer algum tipo de influência sobre os resultados dosimétricos obtidos, seja para o CTDI w ou para o DLP. Discussão Foram verificadas discrepâncias nos valores de CTDI w e DLP obtidos para o exame de TC abdominal entre os diferentes Tomógrafos. A diferença entre o mínimo e o Fig. Variação dos resultados de CTDI w distribuídos pelo número de cortes (,, 4,, e ) presentes neste estudo. máximo dos resultados é de 84,% e 89,9%, respectivamente e, pode ser atribuída aos diferentes protocolos de exame de TC abdominal aplicados ente os Tomógrafos. Foi observado durante a aquisição do CTDI discrepâncias entre os parâmetros de exposição aplicados; por exemplo, a maioria das Instituições aplica tensões similares (0 30kV), enquanto o produto correntetempo (mas) varia significativamente (84 3 mas). A Tabela 9 apresenta o valor do terceiro quartil dos NRD (CTDI w e DLP) obtido neste estudo (Portugal) e aqueles estabelecidos por outros autores no Reino Unido, Grécia, ARP 3

6 Tabela 8 Nível de significância p para o CTDI w e DLP entre marcas e número de cortes. Marcas Nº de cortes CTDI w p = 0,8 p = 0,5 DLP p = 0,053 p = 0,33 Tabela 9 Comparação do terceiro quartil dos NRD (CTDI w e DLP) entre estudos para o exame de TC abdominal. Estudo CTDI w (mgy) DLP (mgy.cm) Portugal 5,9 30 Reino Unido[0] 9 47 Grécia[] 5 Tanzânia[] 8,4 08,8 Itália[3] 5 3 Tanzânia e Itália para o exame de TC abdominal. De entre os resultados, é o estudo em causa que apresenta os NRD mais baixos. Os resultados sugerem mais uma vez diferentes técnicas de protocolo para o mesmo exame entre os estudos. Por exemplo, relativamente ao DLP, é mencionado pelo autor [3] um comprimento irradiado que se estende de 3,4 cm, comparativamente aos,5 cm considerados em todos os protocolos analisados neste estudo, para o exame de TC abdominal. À excepção do DLP para a Tanzânia, verifica-se concordância entre os estudos em respeitar os NRD Europeus, evidenciando uniformidade entre as Instituições dos diferentes países em manter o nível de dose tão baixo quanto razoavelmente possível. Da Tabela é sugestivo que quando é necessário o cálculo da dose efectiva resultante de uma exposição à radiação, esta deve ser feita em conjunto com cálculos de Monte Carlo, quando existentes, uma vez que têm em conta as especificações do tipo de modelo de TC e osparâmetros de exposição utilizados, sugerindo ser mais precisos. Tem sido relatado que o método da EC subestima o risco da exposição radiológica para protocolos de TC abdominal actuais, não reflectindo as recentes mudanças na configuração dos TC [4]. Por fim, da Tabela 8, o facto de parecer não haver dependência do CTDI w e DLP obtidos em relação às marcas de TC e número máximo de cortes simultaneamente conseguidos por estas, sugere também que são as técnicas de exposição ao paciente que determinam os valores de dose obtidos. Com o propósito de verificar de que modo os NRD influenciam a dose efectiva, a correlação entre os valores de CTDI w e DLP com E obtida pelo método de Monte Carlo foi efectuada através de uma regressão linear. Os resultados da regressão linear entre o CTDI w e DLP com a dose efectiva são apresentados na Figura 3 e 4, respectivamente. Fig. 3 Correlação entre o CTDI w e a dose efectiva E obtida pelo método de MC. Fig. 4 Correlação entre o DLP e a dose efectiva E obtida pelo método de MC. 4 ARP

7 Da Figura 3 verifica-se que o CTDI w não parece estar correlacionado com a dose efectiva (R=0,533). Por outro lado, é observado na Figura 4 que a correlação entre o DLP e a dose efectiva para o exame de TC abdominal é positiva e muito significativa (R=0,978); de facto o DLP consegue explicar 95,7% dos resultados de dose efectiva obtidos (R =0,95). A forte relação linear entre as grandezas mostra que o nível de risco biológico associado à exposição à radiação em TC abdominal é tanto maior ou menor quanto maior ou menor o nível de DLP. Desta forma, pensa-se que é significativo a criação de critérios padrão de dosimetria em termos de DLP, uma vez que este pode variar segundo diferentes comprimentos da região do corpo irradiada para o mesmo exame (como referido acima), no sentido de minimizar o nível de risco associado a este tipo de exposição. Finalmente, se a recta de regressão linear da correlação entre o DLP e E fosse forçada a passar exactamente no ponto de origem, o coeficiente E DLP estimado seria de 0,09 mgy.msv -.cm -, que difere em cerca de 3% do proposto pela EC na Tabela, sendo essa a diferença encontrada entre a dose efectiva obtida pelos método da EC e MC. Conclusões Os NRD estabelecidos neste estudo para o exame de TC abdominal estão de acordo com os NRD Europeus, mostrando-se ser bastante inferiores a estes e sugerido por isso, que os Tomógrafos estão a operar em condições de optimização relativamente ao nível de dose de radiação administrada ao paciente no exame de TC abdominal. No entanto, as discrepâncias observadas nos valores de CTDI w e DLP para o mesmo tipo de exame mostram que há uma necessidade de explicar a não padronização dos exames de TC abdominal nas Instituições onde operam as TC. Agradecimentos A todos as Instituições e profissionais de saúde que contribuíram para a realização deste estudo, particularmente à MedicalConcult e seus colaboradores. Referências. Tsapaki, V.; Rehani, M. - Dose management in CT facility. Biomel Imaging Interv J, 007, 3(): e Decreto Lei nº 80/00 de 8 de Agosto. Diário da República nº 8/00 I Série A. Ministério da Saúde. Lisboa, ImPACT, Imaging Performance Assessment of CT Scanners. ImPACT s CT patient dosimetry calculator version.0.(009) Disponível em [acedido a 5 de Maio de 00]. 9. ICRP, International Commission on Radiological Protection. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 03, Annals of the ICRP, Shrimpton, P.C.; Lewis M. A.; Dunn M. - Doses from Computed Tomography examinations in the UK 003 review. Chilton, England, National Radiological Protection Board Document NRPB W7, Hatziioannou, K.; Papanastassiou, E.; Delichas, M.; Bousbouras, P. - A contribution to establishment of diagnostic reference levels in CT. Br J of Radiol, 003, 73: Ngaile, J. E.; Msaki, P.; Kazema, R. - Towards establishment of national reference dose levels computed tomography examinations in Tanzania. J. Radiol. Prot., 00, : Papadimitriou, D.; Perris, A.; Manetou, A.; Molfetas, M.; Panagiotakis, N.; Lyra-Georgosopoulou, M. - A survey of 4 computed tomography scanners in Greece and 3 scanners in Italy: examination frequency, dose reference values, effective doses and doses to organs. Radiat. Prot. Dosimetry, 003, 04(): Yoshizumi, Terry T.; Hurwitz, Lynne M.; Goodman, Philip C. - Effective Dose and Dose Length Product in CT. Radiology, 009, 50: Correspondência A. Patrício Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Av. D. João II, Lote Lisboa anapatriciapatricio@gmail.com. UNSCEAR, United Nations Scientific Committee on Effects of Atomic Radiation. Sources and Effects of Ionizing Radiation. 000 Report to the general assembly annex D: medical radiation exposures. Volume I: Sources. United Nations, New York, Hart, D.; Wall, B. F. - Radiation Exposure of the UK Population from Medical and Dental X-ray Examinations. Chilton, England, National Radiological Protection Board Document NRPB W4, Council Directive 97/43/EURATOM of 30 June 997. Health Protection of individuals against the dangerous of ionizing radiation in relation to medical exposure and repealing Directive 84/4/ Euratom. European Union Council, ICRP, International Commission on Radiological Protection. Radiology Protection and Safety in Medicine. ICRP Publication 73. Annals of the ICRP, Pergamon Press, Oxford, E.C., European Commission, European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography EUR EN. Luxemburg, 999. Disponível em [acedido 9 de Março de 00]. ARP 5