Análise comparativa dos testes de controle de qualidade em tomografia computadorizada de acordo com as legislações nacional e internacional

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1 BJRS BRAZILIAN JOURNAL OF RADIATION SCIENCES 03-1A (2015) Análise comparativa dos testes de controle de qualidade em tomografia computadorizada de acordo com as legislações nacional e internacional F. S. Ramos a ; R. S. Vasconcelos a ; M. S. Gonçalves a ; M. V. L. Oliveira b a Alunos de Iniciação Cientifica do Curso Superior de Tecnologia em Radiologia do Instituto Federal da Bahia - IFBA, CEP: , Salvador, Bahia, Brasil b Professor assistente do Curso Superior de Tecnologia em Radiologia do Instituto Federal da Bahia - IFBA, CEP: , Salvador, Bahia, Brasil fernandoramos@ifba.edu.br RESUMO O objetivo deste trabalho foi realizar uma análise comparativa entre a legislação brasileira e os protocolos internacionais, no que tange aos testes de controle de qualidade direcionados para a Tomografia Computadorizada. Foram utilizadas 06 referências, publicadas no período de , Portaria 453/98 SVS/MS, Quality Assurance Programme for Computed Tomography: Diagnostic and Therapy Applications da AIEA, Protocolo Europeu - European Guidelines on Quality criteria for Computed Tomography da EUR nº EN, Radiation Protection Nº 162 Criteria for Acceptability of Medical Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy da European Commission, os Protocolos de Control de Calidad en Radiodiagnóstico IAEA/ARCAL XLIX e o Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico. A análise comparativa dessas legislações foi baseada sob os aspectos de tolerância/ limite, periodicidade e objetivos dos testes indicados. Foram encontrados 11 testes na legislação brasileira,. Os testes foram agrupados segundo sua natureza (testes dosimétricos/exposição, testes geométricos e testes de qualidade de imagem). Entre os protocolos avaliados foi identificado divergência entre os testes contidos nos documentos e os critérios de avaliação estabelecidos neste trabalho. Percebe-se, ainda, que para determinados documentos não se observam tolerâncias bem definidas e até mesmo periodicidade dos testes. Concluimos que a legislação vigente no Brasil apesar de divergir em alguns aspectos dos protocolos internacionais analisados, estabelece tolerâncias e periodicidades. No entanto, faz-se necessário que esta legislação leve em consideração os avanços tecnológicos atuais. Palavras-chaves: Tomografia computadorizada, Legislação sanitária, Controle de qualidade.

2 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci INTRODUÇÃO A Tomografia Computadorizada (TC), criada por Hounsfield em 1972, é hoje um dos métodos mais comuns de diagnóstico por imagem [1,2]. Este método permite distinguir diferenças de densidade da ordem de 0,5% entre tecidos, ao passo que na radiologia convencional este limiar situa-se em torno de 5% [3]. Estudos mostram que no Reino Unido e nos EUA procedimentos de TC apresentam de 7 a 10%, respectivamente, do total de exames que utilizam radiação X, ainda assim contribuem em 47% da dose coletiva total do Reino Unido [4]. Devido ao crescente número de tomógrafos existentes no Brasil, estimado hoje em equipamentos [5], a demanda de exames tomográficos solicitados pelos médicos e o fato das constantes inovações tecnológicas que a TC tem sofrido, percebe-se a necessidade de realizar controles de qualidade periódicos. A ausência de um controle de qualidade tende a aumentar a possibilidade de ocorrência de problemas oriundos de falhas mecânicas e/ou eletrônicas dos equipamentos, assim como a inutilização diagnóstica do exame, o que resultaria em sua repetição, que por consequência refletiria na dose total entregue ao paciente [6,7]. O reflexo destes testes serão notados tanto na qualidade da imagem como na otimização das doses no paciente. Para isto, existem documentos nacionais e internacionais que fornecem critérios que descrevem os parâmetros básicos para o funcionamento adequado e o correto desempenho do equipamento. No Brasil, a Portaria 453/98 SVS/MS é a legislação que regula o uso das práticas radiológicas em radiodiagnóstico, assegurando desta forma a qualidade dos exames realizados, aumentando a confiabilidade dos diagnósticos, e promovendo a segurança dos funcionários e pacientes [8]. Porém, ainda são necessárias maiores especificações a fim de que os padrões brasileiros de segurança e qualidade possam ser melhor compreendidos e aplicados, tendo em vista que já existem publicações que descrevem casos em que ocorreu a inobservância de ambos os fatores [9].

3 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci Assim, o objetivo deste trabalho é realizar uma análise comparativa entre a legislação brasileira e os protocolos internacionais, no que tange aos testes de controle de qualidade direcionados para a TC. 2. MATERIAIS E MÉTODOS Foram selecionadas as publicações mais relevantes que relatam os testes de controle de qualidade aplicados a TC. Utilizaram-se 06 referências, publicadas no período de , sendo a Portaria 453/98 SVS/MS como Nacional e outras cinco Internacionais, a saber: Quality Assurance Programme for Computed Tomography: Diagnostic and Therapy Applications da Agência Internacional de Energia Atômica - AIEA (2012), Protocolo Europeu - European Guidelines on Quality criteria for Computed Tomography da EUR nº EN (1999), Radiation Protection Nº 162 Criteria for Acceptability of Medical Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy da European Commission (2012), os Protocolos de Control de Calidad em Radiodiagnóstico IAEA/ARCAL XLIX (2001) e o Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico da Sociedad Española de Protección Radiológica SEPR (2011). A análise comparativa dessas legislações foi baseada sob os aspectos de tolerância/limite e periodicidade dos testes indicados. Exportamos os resultados dos materiais supracitados para tabelas e em seguida, agrupamos os testes segundo sua natureza - testes geométricos, testes dosimétricos/exposição e testes de qualidade de imagem. Em seguida, elencamos os testes propostos pelos protocolos internacionais que eram comuns aos da Portaria 453/ RESULTADOS E DISCUSSÕES Com base nos critérios de controle de qualidade e nos testes relacionados com estes, foram encontrados 11 testes com a Portaria 453/98 [8], 10 testes trazidos pela Agência Internacional de Energia Atômica - AIEA [10], 10 testes do EUR EN [11], 12 testes do Radiation Protection Nº 162 [12], 11 testes indicados pelo ARCAL XLIX [13] e 17 testes trazidos pela Sociedad Española de Prottección Radiológica - SEPR [14], conforme as tabelas 1-6, agrupando-

4 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci os em três categorias, conforme quadro 1, encontraram-se por categoria, 28 testes, 25 testes e 18 testes, respectivamente, conforme evidencia o quadro 2. Tabela 1: Testes de Controle de Qualidade da Portaria 453/98. Portaria 453/98 SVS/MS Nome Periodicidade Limite/Tolerância Teste 1 Valores representativos de dose (MSAD) Teste de aceitação, bienal. 50 mgy (cabeça); 25 mgy (abdome); 35 mgy (coluna lombar) Teste 2 Exatidão do indicador da tensão do tubo Teste de aceitação, anual ±10% Teste 3 Exatidão do tempo de exposição Teste de aceitação, anual ±10% Teste 4 Camada semi-redutora (CSR) Teste de aceitação, anual > 2,6 para equipamento trifásico, dada a tensão de 80 kvp Teste 5 Alinhamento do eixo central do feixe de Raios X Teste de aceitação, anual Desvio de alinhamento < 3 em relação ao eixo perpendicular ao plano do receptor de imagem. Teste 6 Rendimento do tubo Teste de aceitação, anual. Para 80 kv e à 1 m, Trifasico entre 4,8 a 6,4 mgy / ma.min m 2 Teste 7 Linearidade da taxa de kerma no ar com o mas Teste de aceitação, anual. ±20% Teste 8 Reprodutibilidade da taxa de kerma no ar Teste de aceitação, anual ±10% Teste 9 Reprodutibilidade do sistema automático de exposição Teste de aceitação, anual ±10% Teste 10 Tamanho do ponto focal Teste de aceitação e após reparos Especificação do fabricante

5 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci Teste 11 Calibração, constância e uniformidade dos números de CT Teste de aceitação, semanal. Produzir um valor médio dos números de CT de ± 5 HU (no ar) e 0 ± 5 HU (na água) Tabela 2: Testes de Controle de Qualidade da AIEA. Quality Assurance Program for Computed Tomography: Diagnostic and Therapy Applications da IAEA (2012) Nome Periodicidade Limite/Tolerância Teste 1 Alinhamento das luzes do CT Teste de aceitação, anual 2, mensal 1 ± 5 mm Teste 2 Exatidão do Scout (SPR) Teste de aceitação, anual 2, mensal 1 ± 2 mm Teste 3 Exatidão, do nº de CT, Ruído de Imagem, Uniformidade e Artefatos de imagem Teste de aceitação, anual 2, mensal 1 Ruído: ± 25% do especificado pelo fabricante; Exatidão: ± 5 HU (água) e ± 10 HU (outros materiais); Uniformidade: ± 10 HU para cabeça e corpo Teste 4 Exibição e impressão de imagem Teste de aceitação, anual 2, mensal 1 De acordo com as especificações do fabricante Teste 5 Inspeção visual e revisão do programa 2 Teste de aceitação e anualmente Todos os itens da lista de verificação devem estar presentes e funcionando Teste 6 Exatidão do tubo gerador de raios-x 2 Aceitação ou após manutenção ± 5% do valor nominal Teste 7 Dose de radiação 2 ( CTDIVOL) Teste de aceitação, anual < ± 20% das especificações do fabricante Teste 8 Espessura de corte da imagem 2 Teste de aceitação, anual. 0,5 mm para < 1 mm; ± 50% para 1-2 mm; ± 1 mm acima de 2 mm Teste 9 Largura do feixe de raios-x 2 Teste de aceitação ou após reparos De acordo com as especificações do fabricante

6 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci Teste 10 Resolução Espacial 2 Teste de aceitação ou após reparos * 1 - Realizado pelo Técnico em Radiologia * 2 - Realizado pelo Físico Médico Dentro das especificações do fabricante Tabela 3: Testes de Controle de Qualidade do EUR EN. European Guidelines on Quality criteria for Computed Tomography da EUR nº EN (1999) Nome Periodicidade Limite/Tolerância Teste 1 Valores representativos de dose (CTDI W) - 60 mgy para cabeça; 35 mgy para face e seios; 70 mgy para coluna com trauma; 30 mgy para tórax; 35 mgy para torax (TCAR); 35 mgy para abdome; 35 mgy para fígado e baço; 35 mgy para pelve; 25 mgy para ossos da pelve Teste 2 Teste 3 Espessura nominal de corte Exatidão do indicador da tensão do tubo - ± 10 mm - entre 80 kv e 140 kv Teste 4 Tamanho do FOV - campo de visão - entre 12 mm e 50 mm Teste 5 Inclinação do Gantry - entre -25 e 25 Teste 6 Exatidão, Linearidade, Ruído e Uniformidade dos números de CT - Exatidão: ± 4 HU; Linearidade: ± 5 HU; Ruído: ± 10% ou 0,2 HU; Uniformidade: A diferença do nº médio de CT entre uma periférica e uma região central deve ser ± 8 HU Teste 7 Resolução Espacial de - ±10%

7 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci alto contraste Teste 8 Espessura de corte - Espessura de ± 8 mm, desvio máximo de ± 10%; Espessura de 2-8 mm e < 2 mm são geralmente ± 25% e ± 50%, respectivamente. Teste 9 Teste 10 Estabilidade do número de TC Alinhamento da mesa em relação ao gantry - ± 5 HU - ± 2 mm Tabela 4: Testes de Controle de Qualidade do Radiation Protection Nº 162. Criteria for Acceptability of Medical Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy da European Commission (2012) Nome Periodicidade Limite/Tolerância Teste 1 Valores representativos de dose (CTDI vol) - < 80 mgy para cabeça (adulto); < 30 mgy para abdome adulto; < 25 mgy para abdome pediátrico (5 anos); podendo ter um desvio 20 % Teste 2 CTDI free-in-air - 20 % do especificado pelo fabricante Teste 3 Exatidão, Ruído e Uniformidade dos números de CT - Exatidão: < 10 HU para água até 30 cm (diâmetro ); Ruído: < 15% do especificado pelo fabricante; Uniformidade: < 10 HU para água até 20 cm de diâmetro e < 20 HU água acima de 20 cm de diâmetro Teste 4 Espessura de corte - < 0,5 mm para corte < 1 mm; < 50% para cortes de 1 a 2 mm; < 1 para cortes acima de 2 mm Teste 5 Largura do feixe de radiação - de acordo com as especificações do fabricante Teste 6 Teste 7 Exatidão do sistema de colimação Exatidão do Scout - - < ± 5 mm < ± 2 mm

8 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci (SPR) Teste 8 Teste 9 Resolução Espacial de alto contraste Exatidão do alinhamento da mesa - 10% do especificado pelo fabricante ou 0,5 pl/mm - < 2 mm da distancia especificada pelo fabricante Teste 10 Exatidão da tensão do tubo - < 10% ou 10 kvp Teste 11 Exatidão do tempo de exposição - < 20 % (para tempo 100 ms) e < 30 % (para tempo < 100 ms) Teste 12 Alinhamento do eixo central do feixe de Raios X - < 3% em relação ao eixo perpendicular ao plano do receptor de imagem Tabela 5: Testes de Controle de Qualidade do ARCAL XLIX. Protocolos de Control de Calidad en Radiodiagnostico IAEA/ARCAL XLIX Nome Periodicidade Limite/Tolerância Teste 1 Exatidão do sistema de colimação Teste de aceitação, semestral e após reparos 2 mm Teste 2 Alinhamento da mesa em relação ao gantry Teste de aceitação, semestral e após reparos ± 5 mm Teste 3 Inclinação do gantry - ± 3 Teste 4 Deslocamento longitudinal da mesa Teste de aceitação, semestral e após reparos ± 2 mm Teste 5 Reprodutibilidade da taxa de kerma no ar Teste de aceitação, anual e após reparos ± 5 % Teste 6 Linearidade da taxa de kerma no ar com o mas Teste de aceitação, anual e após reparos ± 5 % Teste 7 Teste 8 Espessura de corte Teste de aceitação e mensal FWHM < s ± 1 mm, se s > 2 mm; FWHM < s ± 50%, se s 2 mm Ruído, Exatidão e Teste de aceitação, anual e Ruído: ± 10% ; Exatidão: ±

9 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci Uniformidade dos números de CT após reparos 4 HU; Uniformidade: ±5 HU, não excendo ±2 HU do valor de referencia Teste 9 Resolução de baixo constraste Teste de aceitação e mensal de acordo com as especificações do fabricante Teste 10 Resolução Espacial de alto contraste Teste de aceitação, mensal e após reparos 20%, de acordo com as especificações do fabricante Teste 11 Valores representativos de dose (CTDI e MSAD) Teste de aceitação, semestral e após reparos Ver ARCAL XX Tabela 6: Testes de Controle de Qualidade da SEPR. Protocolo Español de Control de Calidad em Radiodiagnostico da SEFM-SEPR-SERAM (2011) Nome Periodicidade Limite/Tolerância Teste 1 Coincidência entre os indicadores luminosos externo, interno e o plano irradiado ± 2 mm Teste 2 Ajuste dos indicadores luminosos coronal e sagital ± 2 mm Teste 3 Exatidão do indicador da posição da mesa ± 2 mm Teste 4 Exatidão do deslocamento da mesa < d ± 1mm, se d 2 mm e < d ± 50 % se d < 2 mm Teste 5 Exatidão do deslocamento da mesa para exame helicoidal ± 2 mm

10 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci Teste 6 Exatidão da seleção da posição do corte (RP)* Teste de aceitação e após reparos ± 2 mm Teste 7 Perfis de sensibilidade (espessura efetiva de corte) Axial: < S ±1 mm (S 2 mm); < S ± 50% (S< 2 mm); Helicoidal: < ±1 mm do valor de referencia Teste 8 Eficiência geométrica da espessura de radiação 10% do especificado pelo fabricante Teste 9 Exatidão da distancia medida da RP em imagens axiais ou helicoidais ± 2 mm Teste 10 Teste 11 Teste 12 Exatidão e Reprodutibilidade da tensão, CSR e Energia efetiva do feixe Variação do rendimento com o tempo de exposição, a intensidade da corrente e a carga do tubo Ruído, Exatidão e Uniformidade dos números de TC Teste de aceitação e após reparos Teste de aceitação e após reparos. Exatidão da tensão: ± 5% (entre 80 e 140 kvp); Reprodutibilidade da tensão: ± 3% ; Camada semiredutora: ± 1 mm de Al, segundo as especificações do fabricante; Energia efetiva do feixe: < ± 2 KeV Tempo de exposição: < 15% ; Corrente: < 15% ; Carga: < 20% Ruído: 20% numa área de 500 mm 2 ; Exatidão: 0 ± 4 HU (na água) e ± 4 HU (no ar); Uniformidade: < ±5 HU Teste 13 Valores do nº de TC em distintos materiais ± 20 HU (para ar em água); ± 20 HU (para teflon); ± 6 HU (para PMMA); ± 5 HU (para polietileno) e ± 4 HU (para água) Teste 14 Resolução de baixo constraste 3% (objetos de 3,5 mm) e 0,5 a 0,8% de contraste (objetos de 6 a 8 mm)

11 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci Teste 15 Resolução espacial Resolução normal: 6 pl/cm; Alta resolução: 10 pl/cm Teste 16 Funcionamento do sistema de modulação de corrente Teste de aceitação e após reparos Variação de mas para distintos materiais Teste 17 Índices de dose em TC (CTDI Vol) * RP = Radiografia de planejamento < 60 mgy (cabeça adulto); < 35 mgy (abdome adulto), sendo o ideal < 15; < 30 mgy (tórax adulto), sendo o ideal < 10 mgy; < 25 mgy para abdome pediátrico (5 anos); podendo estes valores ter um desvio ± 20 % Quadro 1: Categorização dos testes de controle de qualidade em TC. CATEGORIAS Nº DOS TESTES PORT. 453/98 AIEA 2012 EUR 1999 EUR 2012 ARCAL 2001 SEPR 2011 Testes geométricos 5, 10 1, 8, 9 2, 4, 8, 10 4, 5, 6, 9, 12 1, 2, 3, 4, 7 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09 Testes dosimétricos/exposição 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9 5, 6, 7 1, 3, 5 1, 2, 10, 11 5, 6, 11 10, 11, 16, 17 Testes de qualidade de imagem 11 2, 3, 4, 10 6, 7, 9 3, 7, 8 8, 9, 10 12, 13, 14, 15

12 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci Total de Testes Quadro 2: Quantidade de testes de controle de qualidade por categoria. CATEGORIAS QUANTIDADE DE TESTES Testes geométricos 28 Testes dosimétricos/exposição 25 Testes de qualidade de imagem 18

13 BJRS BRAZILIAN JOURNAL OF RADIATION SCIENCES 03-1A (2015) Quadro 3: Comparação entre os testes em comum com a Portaria 453 RELAÇÃO DE TESTES PROTOCOLOS LEGENDAS: P Periodicidade; T Tolerância PORT GUIA AIEA 2012 EUR 1999 EUR 2012 ARCAL 2001 SEPR 2011 P: Ac, Bi e Rep. P: Ac, An e Rep. P: não especificado P: não especificado P: Ac, An e Rep. 1) Valores representativos de dose T: 50 mgy (cabeça), 25 mgy (abdome) e 35 mgy (Coluna L) T: > ± 20% das especificações do fabricante. T: 60 mgy (cabeça), 25 mgy (abdome) e 70 mgy (Coluna) T: < 80 mgy (cabeça), < 30 mgy (abdome) e < 25 mgy (Abd. ped) P: não especif. T: não especif. T: < 60 mgy (cabeça), < 35 mgy (abdome) e < 25 mgy (Abd. ped) 2) Exatidão do indicador da tensão do tubo P: Ac, An e Rep. T: ± 10% P: Ac e Rep. T: ± 5% P: não especif. T: entre 80 e 140 kvp P: não especif. T: < 10% ou 10 kvp - P: Ac e Rep T: ± 5% 3) Exatidão do tempo de exposição P: Ac, An e Rep. T: ± 10% - - P: não especificado T: < 20 ou < 30 % - - 4) Camada semi-redutora (CSR) P: Ac, An e Rep. T: > 2,6 para equip. Trifásico, c/ tensão de 80 kvp P: Ac e Rep T: ± 1 mm de Al, segundo as espec. do fabricante.

14 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci ) Alinhamento do eixo central do feixe de Raios X P: Ac, An e Rep. T: Desvio de alinhamento < P: não especificado T: < 3% - - 6) Rendimento do tubo P: Ac, An e Rep. T: entre 4,8 a 6,4 mgy / ma.min m ) Linearidade da taxa de kerma no ar com o mas P: Ac, An e Rep. T: ± 20% P: Ac, An e Rep. T: ± 5% - 8) Reprodutibilidade da taxa de kerma no ar P: Ac, An e Rep. T: ± 10% P: Ac, An e Rep. T: ± 5% - 9) Reprodutibilidade do sistema automático de exposição P: Ac, An e Rep. T: ± 10% ) Tamanho do ponto focal P: Ac e Rep. T: especif. do fab ) Calibração, constância e unif. dos números de TC P: Ac, Sem e Rep. T: nºs de CT de ± 5 HU ( ar) e 0 ± 5 HU (água) An = anual Me = mensal Vme = valor médio Esp = espessura Dm = diâmetro

15 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci Bi = bienal Ac = aceitação Unif = uniformidade Espec = especificação Sem = semestral Rep = após reparos Freq = frequência Fabric = fabricante

16 BJRS BRAZILIAN JOURNAL OF RADIATION SCIENCES 03-1A (2015) A Portaria 453 tem sua publicação em 1998, ano no qual ainda não eram tão comuns tomógrafos multislice. Além disso, a portaria aborda majoritariamente quesitos voltados para a radiologia convencional, havendo pouca abrangência nas questões da TC (Tabela 1). Quanto ao Quality Assurance Programme for Computed Tomography: Diagnostic and Therapy Applications da AIEA observa-se que este foi pensado e publicado de forma exclusiva para a TC, quer esta tecnologia esteja em uso diagnóstico ou terapêutico. Trata-se de um documento extremamente detalhado (Tabela 2) quanto aos valores de limite, periodicidade, metodologia e também no que diz respeito ao profissional que deve executar cada teste. Outro fator relevante é a discussão acerca dos testes de constância voltados para os tomógrafos que são utilizados em fins de planejamento radioterápico, a fim de que o volume tumoral seja delineado com precisão e haja uma correta execução do planejado. Dois Protocolos Europeus foram avaliados, sendo o primeiro deles o European Guidelines on Quality criteria for Computed Tomography da EUR nº EN publicado no ano de 1999, o qual traz, segundo, a Tabela 3, um conjunto de 10 testes, embora não estejam definidos os objetivos, periodicidades e metodologias. O segundo Protocolo Europeu utilizado, Radiation Protection Nº 162 Criteria for Acceptability of Medical Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy da European Commission também traz os critérios de aceitabilidade ou níveis de suspensão de TC (Tabela 4), que são: ausência de modulação de dose automática; ausência de protocolos pediátricos; TC com cortes sequenciais (um único corte por rotação); scanners com artefatos que possam ter impacto sobre o diagnóstico clínico; ausência da indicação de CTDIw ou CTDIvol e ausência de um relatório dosimétrico no formato DICOM. Também expõe os equipamentos que atualmente não podem mais ser utilizados na pratica clínica. Os protocolos Espanhóis utilizados foram o Protocolo Español de Control de Calidad em Radiodiagnóstico e o Protocolo de Control de Calidad en Radiodiagnóstico IAEA/ARCAL XLIX os quais, segundo análise, são os mais completos, pois apresentam valores de referência, metodologias, periodicidades e objetivos definidos (Tabelas 5 e 6).

17 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci Os testes trazidos pelas tabelas 1-6 podem ser divididos em três categorias: testes geométricos, testes dosimétricos/exposição e testes de qualidade de imagem, como explicitados no quadro 1. Para a categoria testes geométricos 28 testes são indicados. Esta é a categoria que possui mais testes de controle de qualidade, haja vista que a mesma influi sobre as demais, além de refletir na dose no paciente, estando assim envolvido desde o princípio de formação da imagem até a sua reconstrução. Percebe-se que é comum a quase todos os protocolos a presença dos seguintes testes: exatidão do sistema de colimação e espessura de corte. Porém, outros testes são apresentados, a saber: tamanho do ponto focal (Portaria 453/98), espessura nominal do corte e tamanho do FOV (EUR nº EN 1999) e perfis de sensibilidade/espessura efetiva de corte (SEFM-SEPR-SERAM 2011). Os demais testes estão dispersos nos diferentes protocolos. Para a categoria testes dosimétricos/exposição, 25 testes estão relacionados com a categoria, sendo apenas 07 relacionados com o controle de dose, estando os demais voltados para os critérios técnicos de exposição. Um aspecto digno de nota são os métodos de mensuração. Enquanto a legislação brasileira, juntamente com o ARCAL utilizam o MSAD (Multiple Scan Average Dose), o Radiation Protection Nº 162 Criteria for Acceptability of Medical Radiology, Nuclear Medicine and Radiotherapy da European Commission (2012) e o Protocolo Control de Calidad en Radiodiagnóstico IAEA/ARCAL XLIX (2001) utilizam o CTDIfree-in-air (CT Dose Index), o Protocolo Europeu - European Guidelines on Quality criteria for Computed Tomography da EUR nº EN (1999) utiliza o CTDIW (CTDI ponderado) e define os princípios associados a uma boa técnica de imagem relacionando-os com os critérios de qualidade para seis grupos de exames, que são: crânio, face e pescoço, tórax, abdome, coluna, pelve, ossos da pelve e articulações. Os demais protocolos utilizam o CTDIVOL e trazem valores de referência apenas para cabeça e abdome. O CTDIfree-in-air Índice de Dose em TC é uma grandeza utilizada para mensurar doses através de uma câmara de ionização do tipo lápis com 10 cm de comprimento, sendo essa aquisição ou leitura, feita diretamente no feixe primário. É necessário para sua obtenção que se conheça a

18 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci espessura e o número de cortes realizados no exame. Esta grandeza não leva em consideração o incremento e o pitch, usada apenas para cortes contínuos [15, 16]. O MSAD Dose Média em Múltiplos Cortes, por sua vez, é a soma das doses dispersas de cada corte, levando em consideração a penunmbra. Esta grandeza pode ser calculada multiplicando-se a espessura de corte pelo CTDI e dividindo-se pelo incremento do deslocamento da mesa. Para isto é utilizado o TLD ou filmes radiocrômicos [15,16]. Outras possíveis grandezas dosimétricas são o CTDIW, o CTDIVOL e o PKL (Produto kermacomprimento) ou DLP. O CTDIW leva em consideração a desigual distribuição de dose entre o centro e a periferia, sendo calculado através da média do CTDI medido nessas respectivas posições. O CTDIVOL Índice de Dose Volumétrico em CT, leva em consideração as variações de dose no eixo z, utilizando, desta maneira, o pitch e o incremento (dependendo do tipo de tomógrafo) para a determinação do seu valor. Já o PKL é a grandeza mais completa para a dosimetria em TC, pois, além de levar em consideração as variações nos eixos x, y e z, também traz em sua definição o comprimento [17]. A maioria das instituições internacionais utilizam o CTDIVOL, por conta da ampla quantidade de equipamentos multislices e procedimentos volumétricos, tendo em vista que a leitura é feita de forma direta não sendo necessária a conversão dos dados. Percebe-se que a legislação brasileira, por divergir dos demais protocolos em termos de grandezas dosimétricas, não pode ter seus valores de referência comparados com os demais. Em se tratando dos protocolos internacionais que utilizam também o CTDIVOL, o Protocolo Espanhol de 2011 tem o menor valor de referência para exames de cabeça, o Protocolo Europeu de 2012 tem o menor valor de referência para exames de abdome e ambos possuem o mesmo valor de referência para exames pediátricos. Quando se trata de pediatria, apenas o Protocolo Europeu de 2012 e o Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico trazem valores de referência para os exames realizados em crianças. Os demais protocolos deixam esse importante quesito em aberto. O principal objetivo da dosimetria de paciente em tomografia computadorizada (TC) é determinar as

19 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci grandezas dosimétricas para o estabelecimento e utilização dos níveis de referência de diagnóstico (NRD), além da avaliação de risco. A ausência de valores de referência para exames pediátricos pode trazer como consequência a utilização dos mesmos protocolos realizados em adultos. Tendo em vista que os pacientes pediátricos possuem uma radiossensibilidade mais elevada do que os adultos, torna-se imperativo a atenção no controle da dose administrada em cada exame. No que tange aos testes de controle de qualidade voltados para os critérios de exposição, nota-se que os protocolos internacionais trazem poucos ou nenhum teste relacionados com este quesito, enquanto se observa 07 testes trazidos pelo Protocolo Brasileiro. Porém dos testes que foram abordados por estes poucos protocolos, houve como ponto de similaridade dois testes: exatidão do indicador de tensão do tubo e do tempo de exposição. Tais testes são de sumária importância visto que ambos os fatores estão relacionados com a qualidade da imagem e o tempo de vida útil do tubo gerador de raios-x. Para a categoria testes de qualidade da imagem, 18 testes são indicados. Nota-se um ponto de similaridade entre as todas legislações que são: ruído, exatidão e uniformidade do nº de CT e resolução espacial de alto contraste. Além disso, é possível notar a presença de outros testes indicados pelos protocolos internacionais, que não são encontrados no protocolo Brasileiro, sendo eles: exatidão do scout (SPR), exibição e impressão da imagem e resolução de baixo de contraste. Estes últimos são de grande importância visto que garantem que o órgão de interesse esteja dentro do campo demarcado, precisa configuração de monitores e dispositivos de impressão e a correta distinção entre diferentes tons de cinza, respectivamente. Todos garantem que a imagem possua a necessária qualidade para diagnóstico, diminuindo assim a possibilidade de haver conclusões equívocas. Porém, ao se realizar a comparação entre os protocolos, foi possível perceber discrepâncias entre a legislação brasileira e a internacional quanto aos limites e periodicidade, conforme observado no quadro 3.

20 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci A partir da análise comparativa dos testes de controle de qualidade, percebe-se que nenhum protocolo atende perfeitamente a todos os aspectos que devem ser levados em consideração quando o assunto é qualidade em tomografia. Visto que os documentos possuem anos de publicação distintos, é possível então entender esse fato como uma possível justificativa para tantas divergências. Percebeu-se também que em determinados documentos não se observam tolerâncias bem definidas (IAEA, ARCAL XLIX, EUR N 162) e até mesmo periodicidade dos testes (EUR 16262, EUR N 162). Além disso, as grandezas dosimétricas utilizadas por alguns protocolos, inclusive pela Portaria 453, não levam em consideração fatores extremamente relevantes para a dosimetria como, por exemplo, o pitch. 4. CONCLUSÃO Concluimos que a legislação vigente no Brasil diverge em alguns aspectos dos protocolos internacionais analisados, ainda que esta possua um grande número de testes de controle de qualidade. No entanto, faz-se necessário que a legislação brasileira leve em consideração os avanços tecnológicos apresentados ao decorrer do tempo. 5. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao Instituto Federal da Bahia IFBA pelo auxilio e apoio no desenvolvimento desta pesquisa.

21 F. S. Ramos, et. al. Braz. J. Rad. Sci REFERÊNCIAS 1. KHORASANI R, GOEL PK, MA'LUF NM, FOX LA, SELTZER SE, BATES DW, Trends in the use of radiology with inpatients: what has changed in a decade?, American Journal of radiology, vol.170, pp , SHRIMPTON PC, WALL BF, HART D, Diagnostic medical exposures in the U.K., Applaied Radiation and Isotopes, vol. 50: , DAROS KAC, Avaliação das doses de radiação X em exames pediátricos de tomografia computadorizada de crânio com base em estudos de otimização [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, HART D, WALL BF. UK, Population dose from medical x-ray examinations, Eur J Radiol., vol. 50: , BRASIL, Ministério da Saúde. Banco de dados do Sistema Único de Saúde-DATASUS. Disponível em: < Acessado em 3 de março de REHANI MM, Diagnostic imaging quality assurance.new Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers, RIBEIRO, R.S et al., Modelo de banco de dados para gerenciamento dos testes de controle de qualidade dos equipamentos de radiologia convencional do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Rev. Radiologia Brasileira, vol. 37, nº 01, págs 29-33, BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 453. Dispõe sobre as diretrizes de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico. Brasília: Diário Oficial da União; 2 de junho de PACHECO, J.G et al., Avaliação dos Serviços de Radiodiagnóstico Convencional de dois Hospitais da Rede Pública Estadual de Rio Branco, Acre. Rev. Radiologia Brasileira, vol. 40, nº 1, págs , (2007).

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