Tabelas de preços e rede referenciada Linha Supremo

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1 Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial no. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. ANANINDEUA Hosp. Anita Gerosa...PS Laboratórios: Cemaza, Borborema, Hosp. Anita Gerosa. ARACAJÚ Todos os Planos Clín. Sta. Helena...MAT Clín. Renascença...PS/INT Hosp. São José...INT São Lucas Med. Hospitalar...PS/INT Laboratórios: Análises, Cemise, Climedi, Clín. Amise, Clín. Diagnose, Clín. Integrada Homo, Clín. Sta. Helena, Climedi, Icase, Lamac, São Lucas Med. Hospitalar, Uniclínica. ARIQUEMES Clín. Masterplástica Monte Sinai...PS Hosp. São Francisco...INT/MAT Laboratórios: Clín. Masterplástica Monte Sinai, Hosp. São Francisco. BARCARENA Adas Médica... PS/INT/MAT Laboratório: Adas Médica. BELÉM Centro de Diagnóstico...PS Hosp. D. Luiz I...PS/MAT Hosp. da Ordem Terceira...INT/MAT Hosp. Guadalupe...PS/INT Hosp. Mamaray...MAT Mat. Saúde da Criança...INT/MAT Laboratórios: Beneficente de Belém, Bio Ciência, Borborema, Cemaza, Centro de Diagnóstico, Clín. Som, Dr. Paulo C. Azevedo, Hosp. Guadalupe, HSM, Lab. Guadalupe, Maymone, R. V. Brazão, Silveira e Iketani. BRAGANÇA Laboratório: Hosp. Sto. Antonio. CAPANEMA Saúde Center... PS/INT/MAT Laboratórios: Clinimed, Labclin, Saúde Center. CARAJÁS Pro Saúde Yutaka Takeda... PS/INT/MAT CASTANHAL Hosp. São José... PS/INT/MAT Laboratório: Pro Cardíaco. FLORIANO Laboratórios: Dr. Dirceu Arcoverde. FORTALEZA C. de Saúde e Mat. São Raimundo... PS/INT/MAT Clín. Genesis... PS/INT/MAT Gastroclínica...INT/MAT Hosp. Cura Dars...MAT Hosp. da Criança...PS Hosp. São Mateus...PS/INT SOS Socorros Méd....PS Uniclinic...PS/INT Laboratórios: Adolfo Lutz, CAC, Clementino Fraga, Emílio Ribas, Evandro Chagas, Lacin, Pasteur, Prontoclínica, Samuel Pessoa, Sopai Hosp. Inf. Luis Franca e Unilab. Planos Especial 100 QP e Executivo QP Hosp. Monte Klinikum...PS/INT HIDRELÉTRICA TUCURUÍ Inst. de Med. Int. e Mat. Infantil...PS/MAT ITAITUBA JOÃO PESSOA AMIP - Assist. Méd. Inf. da Paraíba...PS C. de Saúde Mat. São Vicente de Paulo...PS/INT Clim Hosp. e Mat....PS/MAT Clín. D. Rodrigo...INT Hosp. Samaritano...PS/INT Memorial São Francisco...PS Laboratórios: Analisis, Central, Dr. Vandique H. Coutinho, LACLE, LAPAC, Maurílio Almeida, Pronto Análise, Secicol. MACAPÁ Clín. Sta. Rita...PS/MAT Soc. Benef. S. Camilo Hosp. Esc. S. Luiz... PS/INT/MAT Laboratórios: Arivaldo Colares de Almeida, Clín. Popular Promed, Diagnose, Dr. Paulo Albuquerque, Hemodiagnóstico, Labcenter, Sandra Silva e Unilab. Planos Especial 100 e Executivo Laboratórios: C.R.A. MACEIÓ Hosp. Memorial Arthur Ramos...PS/INT Hosp. Ortop. de Maceió...INT Pediatria Vinte e Quatro Horas...PS Laboratórios: Célula, Clinicor, Dilab, Helia Mendes, Hemopac, Inst. de Patol. Clín., Medicor, Nabuco Lopes, Pro Mulher, Proclínico, Sabin, Unilab. Planos Exato QP, Especial 100 QP e Executivo QP Sta. Casa de Miser. de Maceió... PS/INT/MAT Laboratório: Sta. Casa de Miser. de Maceió. MANAUS Check-Up Clín. do Coração...PS Hosp. Adventista de Manaus...PS/INT Hosp. Português...PS Hosp. Sta. Júlia... PS/INT/MAT Hosp. Sto. Alberto... PS/INT/MAT Prontocord - Hosp. do Coração...INT Samel...PS/MAT Laboratórios: Anlab, Arnaldo Oliveira, Associados, Biocenter, Cedaclin, Cto. de Diag. Laboratorial, Cto. Méd. Cidade Nova, Cto. Méd. Sta. Clara, Clín. Renal, Fal, Hosp. Português, Kenya, Laborcont, Microlab, Multicenter, Nobel, Reunidos, Sabin, Samel, São José, Vital Brasil. MARITUBA Hosp. Divina Providência...PS Laboratórios: Hosp. Divina Providência. PARAGOMINAS Hosp. São Paulo... PS/INT/MAT Laboratório: Hosp. São Paulo. NATAL C. de Saúde São Lucas...PS/INT Clín. Materna... PS/INT/MAT Hosp. do Coração...PS Liga Norte Riograndense Contra Canc....INT Promater...PS/MAT Prontoclín. da Criança...PS/INT Laboratórios: Carlos Chagas, Centro de Endocrinol. de Natal, Centro de Patol. Clín., Clín. Sta. Eliza, Eco Centro, Endoclínica, Hemolab, ILPAC, Lab. Análises Clín., Laes, LAF, Natal e Paulo Gurgel. OURO PRETO DO OESTE Hosp. Mater Dei...INT/MAT PARNAÍBA Laboratório: Araújo. PICOS Clin. Mat. Infantil Anizinha Luz...MAT PORTO VELHO Centro Mat. Inf. Regina... PS/INT/MAT Hosp. 9 de Julho... PS/INT/MAT Hosp. das Clínicas... PS/INT/MAT Hosp. Prontocor... PS/INT/MAT Hosp. Samaritano...PS/INT Laboratórios: Alphaclin, Ceaclin, Dr. Ary Pinheiro, Eldorado, LAC e São Luiz. RIO BRANCO Laboratórios: Carlos Chagas, Rio Branco. SANTANA Hosp. Vila Amazonas...PS/MAT Laboratórios: Hosp. Vila Amazonas, Santana. SANTARÉM Laboratório: Celso Matos. SÃO LUÍS Clín. São José...INT/MAT Clín. São Marcos...INT/MAT Hosp. São Domingos...PS/INT Policlín. Ibirapuera... PS/INT/MAT Laboratórios: Cedro, Clín. da Mulher, Gaspar, Gemma Galgani, Inlab. SÃO MIGUEL DOS CAMPOS Sta. Casa de Miser. São Miguel dos Campos...PS/MAT TERESINA Clín. Sta. Fé...MAT Hosp. Sta. Maria...INT Pronto Med...PS/INT Prontomed Inf...PS Laboratórios: Bioanálise, Exame, Med Imagem. LEGENDA PS Pronto-Socorro INT Internação MAT Maternidade Comercialização exclusiva Qualicorp Seguro-Saúde Coletivo por Adesão Tabelas de preços e rede referenciada Linha Supremo Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. SulAmérica: Qualicorp Adm. de Benefícios: Agosto/ F/FC

2 Linha Supremo Públicos de consultas médicas Reembolso de consultas em Reais (R$) EXATO ADESÃO TRAD. 16 F ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 F EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 F AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP / / / /16-1 Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional 1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0* 76,68 76,68 202,16 237,02 355,52 453,12 557,68 766,81 Até 18 anos 293,73 320,96 426,78 445,83 514,74 854, , ,12 As tabelas de preços da Linha Premium são válidas apenas para os seguintes públicos: Arquiteto FNA Defensor Público ANADEF Delegado de Polícia Federal ADPF Engenheiro e Profissional do CREA MÚTUA Fisioterapeuta AFB Juiz Federal AJUFE Marinheiro AMN Médico AMB Procurador da República ANPR Procurador do Trabalho ANPT Profissional de Educação Física CREF8 Servidor Público ACRESP SASPB Servidor Público - Magistrado da Justiça do Trabalho ANAMATRA De 19 a 23 anos 404,51 442,03 587,76 614,00 708, , , ,39 De 24 a 28 anos 439,39 480,13 638,43 666,92 770, , , ,61 De 29 a 33 anos 521,37 569,72 757,56 791,37 913, , , ,82 De 34 a 38 anos 568,82 621,57 826,50 863,39 996, , , ,09 De 39 a 43 anos 629,63 688,01 914,84 955, , , , ,39 De 44 a 48 anos 719,48 786, , , , , , ,64 De 49 a 53 anos 884,88 966, , , , , , ,55 De 54 a 58 anos 1.101, , , , , , , ,12 A partir de 59 anos 1.762, , , , , , , ,28 Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. *Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. Planos com de consultas médicas Reembolso de consultas em Reais (R$) EXATO ADESÃO TRAD. 16 F ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 F EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 F AHO QC COP AHO QP COP AHO QP COP AHO QP COP / / / /16-5 Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional 1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0* 76,68 76,68 202,16 237,02 355,52 453,12 557,68 766,81 É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir: Procedimentos de consultas médicas Exato Adesão Trad. 16 F AHO Especial 100 Adesão Trad.16 F AHO QC COP QP COP QP COP QP COP Executivo Adesão Trad.16 F AHO 1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0* Consultas eletivas 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 Até 18 anos 249,67 272,82 362,76 378,96 437,54 726,39 871,21 953,80 De 19 a 23 anos 343,84 375,73 499,60 521,90 602, , , ,58 De 24 a 28 anos 373,48 408,11 542,67 566,88 654, , , ,82 De 29 a 33 anos 443,17 484,26 643,93 672,67 776, , , ,05 De 34 a 38 anos 483,50 528,33 702,52 733,88 847, , , ,12 De 39 a 43 anos 535,18 584,82 777,63 812,33 937, , , ,58 Atendimento em pronto-socorro 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 Exames simples (ex.: análises clínicas, patologia clínica, teste ergométrico) Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, ressonância magnética) 3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia) 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Internações, exceto psiquiátricas** 250,00 250,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 *Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. **Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. De 44 a 48 anos 611,56 668,26 888,58 928, , , , ,35 De 49 a 53 anos 752,15 821, , , , , , ,47 De 54 a 58 anos 936, , , , , , , ,76 A partir de 59 anos 1.497, , , , , , , ,44 Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. *Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

3 Rede Resumo da rede médica credenciada no. BELÉM Clín. do Bebê...PS Clín. dos Acidentados...PS/INT Diagnosis - Centro de Diagnósticos...INT Hosp. D. Luiz I...PS/INT Hosp. Guadalupe...PS/INT Hosp. Inf. Sta. Terezinha...PS Hosp. Porto Dias...PS/INT Hosp. Sta. Clara... PS/INT/MAT Inst. Materno Inf. Mamaray...PS/MAT Mat. do Povo...PS Mat. Saúde da Criança...MAT ALENQUER ANANINDEUA Hosp. e Mat. Camilo Salgado...PS/INT BARCARENA Adasmédica...INT/MAT BRAGANÇA Hosp. Sto. Antonio Ma. Zaccaria...INT CANAÃ DOS CARAJÁS Hosp. 05 de Outubro...PS/INT CAPANEMA Hosp. das Clín. de Capanema...PS Saúde Center Hosp. e Mat....PS/INT CASTANHAL Hosp. Francisco Magalhães... PS/INT/MAT Hosp. São José...INT/MAT CONCEIÇÃO DO ARAGUAIA Hosp. São Lucas PA... PS/INT/MAT MARITUBA Hosp. Divina Providência... PS/INT/MAT PARAGOMINAS C. de Saúde de Paragominas...INT Hosp. São Paulo... PS/INT/MAT PARAUAPEBAS Hosp. Sta. Terezinha... PS/INT/MAT Hosp. Yutaka Takeda...INT SANTARÉM Hosp. e Mat. Sagrada Família... PS/INT/MAT TUCURUÍ Todos os plano Hosp. Sta. Angélica...PS/INT Imimi... PS/INT/MAT LEGENDA INT Internação MAT Maternidade PS Pronto-Socorro Comercialização exclusiva Qualicorp Plano de Saúde Coletivo por Adesão Tabela de preços e rede credenciada Linha Supremo Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Amil: Qualicorp Adm. de Benefícios: ANS nº Agosto/ F - FC

4 Linha Supremo Públicos As tabelas de preços da Linha Supremo são válidas apenas para os seguintes públicos: LINCX LT3 Nac PJCA /12-2 LINCX LT4 Nac PJCA /12-4 Analista Tributário SINDIRECEITA Arquiteto FNA Engenheiro e Profissional do CREA MÚTUA Juiz Federal AJUFE de consultas 1 Individual Nacional Até 3,5 vezes a tabela One Individual Nacional Até 4,5 vezes a tabela One Até 18 anos 474,56 908,79 De 19 a 23 anos 593, ,99 De 24 a 28 anos 741, ,99 De 29 a 33 anos 815, ,99 De 34 a 38 anos 856, ,09 De 39 a 43 anos 942, ,10 De 44 a 48 anos 1.177, ,13 De 49 a 53 anos 1.295, ,65 De 54 a 58 anos 1.619, ,81 A partir de 59 anos 2.833, ,41 Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. ¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Planos com ONE LINCX LT3 Nac QP Copart PJCA /15-1 Individual ONE LINCX LT4 Nac QP Copart PJCA /15-1 Individual É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir: de consultas 1 Nacional Até 3,5 vezes a tabela One Nacional Até 18 anos 403,37 772,48 De 19 a 23 anos 504,21 965,60 De 24 a 28 anos 630, ,99 De 29 a 33 anos 693, ,69 De 34 a 38 anos 727, ,08 De 39 a 43 anos 800, ,49 De 44 a 48 anos 1.000, ,85 De 49 a 53 anos 1.101, ,54 De 54 a 58 anos 1.376, ,68 A partir de 59 anos 2.408, ,45 Até 4,5 vezes a tabela One Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. ¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Procedimentos ONE LINCX LT3 Nac QP Copart PJCA ONE LINCX LT4 Nac QP Copart PJCA Consulta eletiva e clínicas 30% 30% Consultas hospitalar - PS 30% 30% Exames básicos 30% 30% Exames especiais 30% 30% Procedimentos básicos 30% 30% Procedimentos especiais 30% 30% Psicoterapia 30% 30% Fonoaudiologia 30% 30% Fisioterapia 30% 30% Nutrição 30% 30% Internação R$ 350,00 R$ 400,00

5 Rede Resumo da rede médica credenciada no. BELÉM Clín. do Bebê...PS Clín. dos Acidentados...PS/INT Diagnosis - Centro de Diagnósticos...INT Hosp. D. Luiz I...PS/INT Hosp. Guadalupe...PS/INT Hosp. Inf. Sta. Terezinha...PS Hosp. Porto Dias...PS/INT Hosp. Sta. Clara... PS/INT/MAT Inst. Materno Inf. Mamaray...PS/MAT Mat. do Povo...PS Mat. Saúde da Criança...MAT ALENQUER ANANINDEUA Hosp. e Mat. Camilo Salgado...PS/INT BARCARENA Adasmédica...INT/MAT BRAGANÇA Hosp. Sto. Antonio Ma. Zaccaria...INT CANAÃ DOS CARAJÁS Hosp. 05 de Outubro...PS/INT CAPANEMA Hosp. das Clín. de Capanema...PS Saúde Center Hosp. e Mat....PS/INT CASTANHAL Hosp. Francisco Magalhães... PS/INT/MAT Hosp. São José...INT/MAT CONCEIÇÃO DO ARAGUAIA Hosp. São Lucas PA... PS/INT/MAT MARITUBA Hosp. Divina Providência... PS/INT/MAT PARAGOMINAS C. de Saúde de Paragominas...INT Hosp. São Paulo... PS/INT/MAT PARAUAPEBAS Hosp. Sta. Terezinha... PS/INT/MAT Hosp. Yutaka Takeda...INT SANTARÉM Hosp. e Mat. Sagrada Família... PS/INT/MAT TUCURUÍ Todos os plano Hosp. Sta. Angélica...PS/INT Imimi... PS/INT/MAT LEGENDA INT Internação MAT Maternidade PS Pronto-Socorro Comercialização exclusiva Qualicorp Plano de Saúde Coletivo por Adesão Tabela de preços e rede credenciada Linha Supremo Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Amil: Qualicorp Adm. de Benefícios: ANS nº Agosto/ F - FC

6 Linha Supremo Públicos As tabelas de preços da Linha Supremo são válidas apenas para os seguintes públicos: LINCX LT3 Nac PJCA /12-2 LINCX LT4 Nac PJCA /12-4 Analista Tributário SINDIRECEITA Arquiteto FNA Engenheiro e Profissional do CREA MÚTUA Juiz Federal AJUFE de consultas 1 Individual Nacional Até 3,5 vezes a tabela One Individual Nacional Até 4,5 vezes a tabela One Até 18 anos 474,56 908,79 De 19 a 23 anos 593, ,99 De 24 a 28 anos 741, ,99 De 29 a 33 anos 815, ,99 De 34 a 38 anos 856, ,09 De 39 a 43 anos 942, ,10 De 44 a 48 anos 1.177, ,13 De 49 a 53 anos 1.295, ,65 De 54 a 58 anos 1.619, ,81 A partir de 59 anos 2.833, ,41 Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. ¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Planos com ONE LINCX LT3 Nac QP Copart PJCA /15-1 Individual ONE LINCX LT4 Nac QP Copart PJCA /15-1 Individual É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir: de consultas 1 Nacional Até 3,5 vezes a tabela One Nacional Até 18 anos 403,37 772,48 De 19 a 23 anos 504,21 965,60 De 24 a 28 anos 630, ,99 De 29 a 33 anos 693, ,69 De 34 a 38 anos 727, ,08 De 39 a 43 anos 800, ,49 De 44 a 48 anos 1.000, ,85 De 49 a 53 anos 1.101, ,54 De 54 a 58 anos 1.376, ,68 A partir de 59 anos 2.408, ,45 Até 4,5 vezes a tabela One Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. ¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Procedimentos ONE LINCX LT3 Nac QP Copart PJCA ONE LINCX LT4 Nac QP Copart PJCA Consulta eletiva e clínicas 30% 30% Consultas hospitalar - PS 30% 30% Exames básicos 30% 30% Exames especiais 30% 30% Procedimentos básicos 30% 30% Procedimentos especiais 30% 30% Psicoterapia 30% 30% Fonoaudiologia 30% 30% Fisioterapia 30% 30% Nutrição 30% 30% Internação R$ 350,00 R$ 400,00

7 Rede Resumo da rede médica credenciada no. BELÉM Clín. do Bebe...PS/INT Clín. dos Acidentados...PS/INT Diagnosis - Centro de Diag....INT Hosp. D. Luiz I... PS/INT/MAT Hosp. Guadalupe...PS/INT Hosp. Inf. Sta. Terezinha...PS Hosp. Porto Dias...PS/INT Hosp. Sta. Clara... PS/INT/MAT Inst. Materno Inf. Mamaray... PS/INT/MAT Mat. do Povo...PS Mat. Saúde da Criança...INT/MAT Laboratórios: Amaral Costa, Beneficente de Belém, Biomédico, Borborema, Cemaza Lab. Paulista de Anal. Clín., Clín. São Felippe, Clín. Som Diagnósticos, Dr. Paulo Azevedo, Guadalupe, Patólogos - PA, Ruth Brazão e Silveira & Iketani. ALENQUER Laboratórios: Hosp. Sto. Antonio. ANANINDEUA Hosp. e Mat. Camilo Salgado...PS/INT Laboratórios: Guadalupe (Cidade Nova VI), Borborema e Guadalupe. BARCARENA Adasmédica... PS/INT/MAT Laboratórios: Adasmédica e Dr. Paulo Alcantara. BRAGANÇA Hosp. Sto. Antonio Maria Zaccaria...INT CANAÃ DOS CARAJÁS Hosp. 05 de Outubro...PS/INT CAPANEMA Hosp. das Clín. de Capanema...PS Saúde Center Hosp. e Mat....PS/INT Laboratórios: Saúde Center Hosp. e Mat. CASTANHAL Hosp. Francisco Magalhães... PS/INT/MAT Hosp. São José...INT/MAT Laboratórios: Ruth Brazão. CONCEIÇÃO DO ARAGUAIA Hosp. São Lucas PA... PS/INT/MAT MARITUBA Hosp.Divina Providência... PS/INT/MAT Laboratórios: Hosp. Divina Providencia. PARAGOMINAS C. de Saúde de Paragominas...INT Hosp. São Paulo... PS/INT/MAT Laboratórios: Beneficente de Belém - Paragominas e Hosp. São Paulo. PARAUAPEBAS Hosp. Sta. Terezinha... PS/INT/MAT Hosp. Yutaka Takeda...PS/INT Laboratórios: Hosp. Sta. Terezinha. SANTARÉM Hosp. e Mat. Sagrada Família... PS/INT/MAT Laboratórios: Celso Matos e Ciesca. TUCURUÍ Hosp. Sta. Angélica...PS/INT Imimi... PS/INT/MAT Laboratórios: Hosp. Sta. Angélica e Imimi. LEGENDA INT Internação MAT Maternidade PS Pronto-Socorro Comercialização exclusiva Qualicorp Plano de Saúde Coletivo por Adesão Tabela de preços e rede credenciada Linha Supremo Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Amil: Qualicorp Adm. de Benefícios: ANS nº Agosto/ F - FC

8 Linha Supremo Públicos de consultas 1 AMIL 400 QC NACIONAL R PJCA /14-7 AMIL 400 QP NACIONAL R PJCA /14-3 AMIL 500 QP NACIONAL R PJCA /14-9 Coletivo Individual Individual Individual Nacional Nacional Nacional Nacional AMIL 700 QP NACIONAL R PJCA /14-9 Até 1,5 vez a tabela Amil Até 1,5 vez a tabela Amil Até 2 vezes a tabela Amil Até 3 vezes a tabela Amil As tabelas de preços da Linha Supremo são válidas apenas para os seguintes públicos: Analista Tributário SINDIRECEITA Arquiteto FNA Engenheiro e Profissional do CREA MÚTUA Juiz Federal AJUFE Até 18 anos 254,49 289,34 315,64 397,37 De 19 a 23 anos 318,12 361,68 394,55 496,71 De 24 a 28 anos 397,65 452,10 493,19 620,89 De 29 a 33 anos 437,41 497,30 542,51 682,98 De 34 a 38 anos 459,28 522,17 569,63 717,14 De 39 a 43 anos 505,20 574,40 626,60 788,85 De 44 a 48 anos 631,50 717,99 783,24 986,06 De 49 a 53 anos 694,65 789,80 861, ,67 De 54 a 58 anos 868,32 987, , ,84 A partir de 59 anos 1.519, , , ,72 Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. ¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Planos com AMIL 400 QC NACIONAL R COPART PJCA /14-3 AMIL 400 QP NACIONAL R COPART PJCA /14-5 AMIL 500 QP NACIONAL R COPART PJCA /14-1 AMIL 700 QP NACIONAL R COPART PJCA /14-1 de consultas 1 Coletivo Individual Individual Individual Nacional Nacional Nacional Nacional Até 1,5 vez a tabela Amil Até 1,5 vez a tabela Amil Até 2 vezes a tabela Amil Até 3 vezes a tabela Amil Até 18 anos 216,32 245,94 268,30 337,77 De 19 a 23 anos 270,40 307,43 335,37 422,22 De 24 a 28 anos 338,00 384,30 419,21 527,78 De 29 a 33 anos 371,80 422,73 461,13 580,56 De 34 a 38 anos 390,40 443,86 484,20 609,58 De 39 a 43 anos 429,44 488,24 532,61 670,54 De 44 a 48 anos 536,80 610,31 665,77 838,17 De 49 a 53 anos 590,49 671,34 732,34 921,99 De 54 a 58 anos 738,11 839,18 915, ,49 A partir de 59 anos 1.291, , , ,87 É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir: Procedimentos Amil 400 QC Nacional R Copart PJCA Amil 400 QP Nacional R Copart PJCA Amil 500 QP Nacional R Copart PJCA Amil 700 QP Nacional R Copart PJCA Consulta eletiva e clínicas 30% 30% 30% 30% Consultas hospitalar - PS 30% 30% 30% 30% Exames básicos 30% 30% 30% 30% Exames especiais 30% 30% 30% 30% Procedimentos básicos 30% 30% 30% 30% Procedimentos especiais 30% 30% 30% 30% Psicoterapia 30% 30% 30% 30% Fonoaudiologia 30% 30% 30% 30% Fisioterapia 30% 30% 30% 30% Nutrição 30% 30% 30% 30% Internação R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 250,00 R$ 350,00 Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. ¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

9 Rede Resumo da rede médica credenciada no. BELÉM Clín. do Bebe...PS/INT Clín. dos Acidentados...PS/INT Diagnosis - Centro de Diag....INT Hosp. D. Luiz I... PS/INT/MAT Hosp. Guadalupe...PS/INT Hosp. Inf. Sta. Terezinha...PS Hosp. Porto Dias...PS/INT Hosp. Sta. Clara... PS/INT/MAT Inst. Materno Inf. Mamaray... PS/INT/MAT Mat. do Povo...PS Mat. Saúde da Criança...INT/MAT Laboratórios: Amaral Costa, Beneficente de Belém, Biomédico, Borborema, Cemaza Lab. Paulista de Anal. Clín., Clín. São Felippe, Clín. Som Diagnósticos, Dr. Paulo Azevedo, Guadalupe, Patólogos - PA, Ruth Brazão e Silveira & Iketani. ALENQUER Laboratórios: Hosp. Sto. Antonio. ANANINDEUA Hosp. e Mat. Camilo Salgado...PS/INT Laboratórios: Guadalupe (Cidade Nova VI), Borborema e Guadalupe. BARCARENA Adasmédica... PS/INT/MAT Laboratórios: Adasmédica e Dr. Paulo Alcantara. BRAGANÇA Hosp. Sto. Antonio Maria Zaccaria...INT CANAÃ DOS CARAJÁS Hosp. 05 de Outubro...PS/INT CAPANEMA Hosp. das Clín. de Capanema...PS Saúde Center Hosp. e Mat....PS/INT Laboratórios: Saúde Center Hosp. e Mat. CASTANHAL Hosp. Francisco Magalhães... PS/INT/MAT Hosp. São José...INT/MAT Laboratórios: Ruth Brazão. CONCEIÇÃO DO ARAGUAIA Hosp. São Lucas PA... PS/INT/MAT MARITUBA Hosp.Divina Providência... PS/INT/MAT Laboratórios: Hosp. Divina Providencia. PARAGOMINAS C. de Saúde de Paragominas...INT Hosp. São Paulo... PS/INT/MAT Laboratórios: Beneficente de Belém - Paragominas e Hosp. São Paulo. PARAUAPEBAS Hosp. Sta. Terezinha... PS/INT/MAT Hosp. Yutaka Takeda...PS/INT Laboratórios: Hosp. Sta. Terezinha. SANTARÉM Hosp. e Mat. Sagrada Família... PS/INT/MAT Laboratórios: Celso Matos e Ciesca. TUCURUÍ Hosp. Sta. Angélica...PS/INT Imimi... PS/INT/MAT Laboratórios: Hosp. Sta. Angélica e Imimi. LEGENDA INT Internação MAT Maternidade PS Pronto-Socorro Comercialização exclusiva Qualicorp Plano de Saúde Coletivo por Adesão Tabela de preços e rede credenciada Linha Supremo Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Amil: Qualicorp Adm. de Benefícios: ANS nº Agosto/ F - FC

10 Linha Supremo Públicos de consultas 1 AMIL 400 QC NACIONAL R PJCA /14-7 AMIL 400 QP NACIONAL R PJCA /14-3 AMIL 500 QP NACIONAL R PJCA /14-9 Coletivo Individual Individual Individual Nacional Nacional Nacional Nacional AMIL 700 QP NACIONAL R PJCA /14-9 Até 1,5 vez a tabela Amil Até 1,5 vez a tabela Amil Até 2 vezes a tabela Amil Até 3 vezes a tabela Amil As tabelas de preços da Linha Supremo são válidas apenas para os seguintes públicos: Analista Tributário SINDIRECEITA Arquiteto FNA Engenheiro e Profissional do CREA MÚTUA Juiz Federal AJUFE Até 18 anos 254,49 289,34 315,64 397,37 De 19 a 23 anos 318,12 361,68 394,55 496,71 De 24 a 28 anos 397,65 452,10 493,19 620,89 De 29 a 33 anos 437,41 497,30 542,51 682,98 De 34 a 38 anos 459,28 522,17 569,63 717,14 De 39 a 43 anos 505,20 574,40 626,60 788,85 De 44 a 48 anos 631,50 717,99 783,24 986,06 De 49 a 53 anos 694,65 789,80 861, ,67 De 54 a 58 anos 868,32 987, , ,84 A partir de 59 anos 1.519, , , ,72 Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. ¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Planos com AMIL 400 QC NACIONAL R COPART PJCA /14-3 AMIL 400 QP NACIONAL R COPART PJCA /14-5 AMIL 500 QP NACIONAL R COPART PJCA /14-1 AMIL 700 QP NACIONAL R COPART PJCA /14-1 de consultas 1 Coletivo Individual Individual Individual Nacional Nacional Nacional Nacional Até 1,5 vez a tabela Amil Até 1,5 vez a tabela Amil Até 2 vezes a tabela Amil Até 3 vezes a tabela Amil Até 18 anos 216,32 245,94 268,30 337,77 De 19 a 23 anos 270,40 307,43 335,37 422,22 De 24 a 28 anos 338,00 384,30 419,21 527,78 De 29 a 33 anos 371,80 422,73 461,13 580,56 De 34 a 38 anos 390,40 443,86 484,20 609,58 De 39 a 43 anos 429,44 488,24 532,61 670,54 De 44 a 48 anos 536,80 610,31 665,77 838,17 De 49 a 53 anos 590,49 671,34 732,34 921,99 De 54 a 58 anos 738,11 839,18 915, ,49 A partir de 59 anos 1.291, , , ,87 É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir: Procedimentos Amil 400 QC Nacional R Copart PJCA Amil 400 QP Nacional R Copart PJCA Amil 500 QP Nacional R Copart PJCA Amil 700 QP Nacional R Copart PJCA Consulta eletiva e clínicas 30% 30% 30% 30% Consultas hospitalar - PS 30% 30% 30% 30% Exames básicos 30% 30% 30% 30% Exames especiais 30% 30% 30% 30% Procedimentos básicos 30% 30% 30% 30% Procedimentos especiais 30% 30% 30% 30% Psicoterapia 30% 30% 30% 30% Fonoaudiologia 30% 30% 30% 30% Fisioterapia 30% 30% 30% 30% Nutrição 30% 30% 30% 30% Internação R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 250,00 R$ 350,00 Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. ¹Para mais informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário.

11 REDE EXCLUSIVA Resumo da rede médica credenciada e laboratorial do. PA BELÉM Nosso Plano Hosp. Layr Maia... PS/INT Mat. Hosp. Layr Maia...MAT Laboratórios: Brazão, Dr. Evaldo & Jorge Iketani, Hapclínica Lomas Valentinas, Hosp. Layr Maia. Plano Mix Hosp. Layr Maia...PS/INT/MAT Laboratórios: Borborema, Brazão, Centro Méd. Ananindeua, Dr. Evaldo & Jorge Iketani, Hapclínica Lomas Valentinas, Hosp. Layr Maia, R. V. Brazão. ANANINDEUA Nosso Plano Laboratórios: Centro Méd. Ananindeua. LEGENDA INT Internação MAT Maternidade PS Pronto-Socorro Tabela de Preços e Rede Credenciada Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Hapvida: Clube de Saúde Adm. de Benefícios: Julho/2017

12 Linha Supremo PÚBLICOS Tabela de preços Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia e Odontológica A tabela de preços é válida apenas para os seguintes públicos: Nosso Plano XXIX Nosso Plano XXX Mix XXV Mix XXVI / / / /10-5 Coletivo Individual Coletivo Individual Grupo de Estados* Grupo de Estados* Grupo de Estados* Grupo de Estados* Até 18 anos 132,94 167,72 180,54 239,35 De 19 a 23 anos 148,89 187,84 202,18 268,06 De 24 a 28 anos 166,75 210,37 226,44 300,23 De 29 a 33 anos 191,76 241,93 260,41 345,25 De 34 a 38 anos 220,51 278,21 299,46 397,03 De 39 a 43 anos 262,41 331,07 356,33 472,43 De 44 a 48 anos 327,99 413,83 445,42 590,55 De 49 a 53 anos 409,99 517,29 556,76 738,17 De 54 a 58 anos 512,49 646,60 695,95 922,72 A partir de 59 anos 794, , , ,18 Tabela de preços agosto/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. * Para maiores informações sobre o Grupo de Estados, consulte o seu Supervisor de Vendas. Advogado ABRABDIR Arquiteto FNA Bacharel em Direito ABRABDIR Cirurgião-Dentista CFO CRO Economista CORECON-PA Engenheiro e Profissional do CREA MÚTUA Estudante UBE Estudante Secundarista UBES Estudante Universitário UNE Fisioterapeuta AFB Profissional de Venda Direta ABEVD Profissional Liberal ABRACEM Servidor Público ACRESP GASP Grêmio PMSP Vendedor Autônomo e Ambulante AVAASP

13 Seguro-Saúde Coletivo por Adesão Comercialização exclusiva Qualicorp SulAmérica Hospitalar Tabela de preços e rede referenciada Este material é de uso interno e parte integrante do Guia Simplificado do Consultor, destinado exclusivamente aos consultores. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. SulAmérica: Qualicorp Adm. de Benefícios: Agosto/ F

14 Preços Rede Resumo da rede de hospitais referenciados. 1 Exato Adesão Trad.16 HO Especial 100 Adesão Trad.16 HO Executivo Adesão Trad.16 HO QC QP QP QP / / / /16-0 ANANINDEUA Hosp. Anita Gerosa... PS HIDRELÉTRICA TUCURUÍ Inst. de Med. Int. e Mat. Infantil... PS/MAT OURO PRETO DO OESTE Hosp. Mater Dei... INT/MAT Públicos Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional 1,10 0,6 1,2 2,0 3,6 5,3 4,0 8,0 9,5 Até 18 anos 176,24 192,57 256,07 267,50 308,85 512,74 614,98 673,27 De 19 a 23 anos 242,71 265,21 352,66 368,40 425,34 706,14 846,95 927,24 De 24 a 28 anos 263,63 288,07 383,06 400,16 462,00 767,02 919, ,17 De 29 a 33 anos 312,82 341,83 454,53 474,82 548,21 910, , ,09 De 34 a 38 anos 341,30 372,94 495,90 518,04 598,10 992, , ,85 De 39 a 43 anos 377,77 412,81 548,91 573,41 662, , , ,24 De 44 a 48 anos 431,68 471,71 627,24 655,23 756, , , ,18 De 49 a 53 anos 530,93 580,16 771,44 805,88 930, , , ,33 De 54 a 58 anos 661,06 722,36 960, , , , , ,47 A partir de 59 anos 1.057, , , , , , , ,37 Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. *Para saber mais sobre Múltiplo de Reembolso de Honorários Médicos (beneficiário internado), consulte o Manual do Beneficiário. A tabela de preços é válida apenas para os seguintes públicos: Engenheiro e Profissional do CREA MÚTUA Médico AMB ARACAJÚ Todos os Planos Clín. Sta. Helena...MAT Clín. Renascença...PS/INT Hosp. São José... INT São Lucas Med. Hospitalar...PS/INT ARIQUEMES Clín. Masterplástica Monte Sinai... PS Hosp. São Francisco... INT/MAT BARCARENA Adas Médica...PS/INT/MAT BELÉM Centro de Diagnóstico... PS Hosp. D. Luiz I... PS/MAT Hosp. da Ordem Terceira... INT/MAT Hosp. Guadalupe...PS/INT Hosp. Mamaray...MAT Mat. Saúde da Criança... INT/MAT BRAGANÇA Hosp. Sto. Antonio...PS/INT/MAT CAPANEMA Saúde Center...PS/INT/MAT CARAJÁS Pro Saúde Yutaka Takeda...PS/INT/MAT CASTANHAL Hosp. São José...PS/INT/MAT FLORIANO FORTALEZA C. de Saúde e Mat. São Raimundo...PS/INT/MAT Clín. Genesis...PS/INT/MAT Gastroclínica... INT/MAT Hosp. Cura Dars...MAT Hosp. da Criança... PS Hosp. São Mateus...PS/INT SOS Socorros Méd.... PS Uniclinic...PS/INT ITAITUBA Hosp. Sto. Antonio...PS/INT/MAT JOÃO PESSOA AMIP - Assist. Méd. Inf. da Paraíba... PS C. de Saúde Mat. São Vicente de Paulo...PS/INT Clim Hosp. e Mat.... PS/MAT Clín. D. Rodrigo... INT Hosp. Samaritano...PS/INT Memorial São Francisco... PS MACAPÁ Clín. Sta. Rita... PS/MAT Soc. Benef. S. Camilo Hosp. Esc. S. Luiz...PS/INT/MAT MACEIÓ Hosp. Memorial Arthur Ramos...PS/INT Hosp. Ortop. de Maceió... INT Pediatria Vinte e Quatro Horas... PS Planos Exato QP, Especial 100 QP e Executivo QP Sta. Casa de Miser. de Maceió...PS/INT/MAT MANAUS Check-Up Clín. do Coração... PS Hosp. Adventista de Manaus...PS/INT Hosp. Português... PS Hosp. Sta. Júlia...PS/INT/MAT Hosp. Sto. Alberto...PS/INT/MAT Prontocord - Hosp. do Coração... INT Samel... PS/MAT MARITUBA Hosp. Divina Providência... PS PARAGOMINAS Hosp. São Paulo...PS/INT/MAT NATAL C. de Saúde São Lucas...PS/INT Clín. Materna...PS/INT/MAT Hosp. do Coração... PS Liga Norte Riograndense Contra Canc.... INT Promater... PS/MAT Prontoclín. da Criança...PS/INT PARNAÍBA PICOS Clin. Mat. Infantil Anizinha Luz...MAT PORTO VELHO Centro Mat. Inf. Regina...PS/INT/MAT Hosp. 9 de Julho...PS/INT/MAT Hosp. das Clínicas...PS/INT/MAT Hosp. Prontocor...PS/INT/MAT Hosp. Samaritano...PS/INT SANTANA Hosp. Vila Amazonas... PS/MAT SÃO LUÍS Clín. São José... INT/MAT Clín. São Marcos... INT/MAT Hosp. São Domingos...PS/INT Policlín. Ibirapuera...PS/INT/MAT SÃO MIGUEL DOS CAMPOS Sta. Casa de Miser. São Miguel dos Campos... PS/MAT TERESINA Clín. Sta. Fé...MAT Hosp. Sta. Maria... INT Pronto Med...PS/INT Prontomed Inf... PS LEGENDA PS Pronto-Socorro INT Internação MAT Maternidade Fisioterapeuta AFB Servidor Público SASPB Planos Especial 100 QP e Executivo QP Hosp. Monte Klinikum...PS/INT Juiz Federal AJUFE Servidor Público - Mag. da Justiça do Trabalho ANAMATRA 1 Rede passível de alterações por parte da seguradora, sem aviso prévio.

15 Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial no. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. ANANINDEUA Hosp. Anita Gerosa...PS Laboratórios: Cemaza, Borborema, Hosp. Anita Gerosa. ARACAJÚ Todos os Planos Clín. Sta. Helena...MAT Clín. Renascença...PS/INT Hosp. São José...INT São Lucas Med. Hospitalar...PS/INT Laboratórios: Análises, Cemise, Climedi, Clín. Amise, Clín. Diagnose, Clín. Integrada Homo, Clín. Sta. Helena, Climedi, Icase, Lamac, São Lucas Med. Hospitalar, Uniclínica. ARIQUEMES Clín. Masterplástica Monte Sinai...PS Hosp. São Francisco...INT/MAT Laboratórios: Clín. Masterplástica Monte Sinai, Hosp. São Francisco. BARCARENA Adas Médica... PS/INT/MAT Laboratório: Adas Médica. BELÉM Centro de Diagnóstico...PS Hosp. D. Luiz I...PS/MAT Hosp. da Ordem Terceira...INT/MAT Hosp. Guadalupe...PS/INT Hosp. Mamaray...MAT Mat. Saúde da Criança...INT/MAT Laboratórios: Beneficente de Belém, Bio Ciência, Borborema, Cemaza, Centro de Diagnóstico, Clín. Som, Dr. Paulo C. Azevedo, Hosp. Guadalupe, HSM, Lab. Guadalupe, Maymone, R. V. Brazão, Silveira e Iketani. BRAGANÇA Laboratório: Hosp. Sto. Antonio. CAPANEMA Saúde Center... PS/INT/MAT Laboratórios: Clinimed, Labclin, Saúde Center. CARAJÁS Pro Saúde Yutaka Takeda... PS/INT/MAT CASTANHAL Hosp. São José... PS/INT/MAT Laboratório: Pro Cardíaco. FLORIANO Laboratórios: Dr. Dirceu Arcoverde. FORTALEZA C. de Saúde e Mat. São Raimundo... PS/INT/MAT Clín. Genesis... PS/INT/MAT Gastroclínica...INT/MAT Hosp. Cura Dars...MAT Hosp. da Criança...PS Hosp. São Mateus...PS/INT SOS Socorros Méd....PS Uniclinic...PS/INT Laboratórios: Adolfo Lutz, CAC, Clementino Fraga, Emílio Ribas, Evandro Chagas, Lacin, Pasteur, Prontoclínica, Samuel Pessoa, Sopai Hosp. Inf. Luis Franca e Unilab. Planos Especial 100 QP e Executivo QP Hosp. Monte Klinikum...PS/INT HIDRELÉTRICA TUCURUÍ Inst. de Med. Int. e Mat. Infantil...PS/MAT ITAITUBA JOÃO PESSOA AMIP - Assist. Méd. Inf. da Paraíba...PS C. de Saúde Mat. São Vicente de Paulo...PS/INT Clim Hosp. e Mat....PS/MAT Clín. D. Rodrigo...INT Hosp. Samaritano...PS/INT Memorial São Francisco...PS Laboratórios: Analisis, Central, Dr. Vandique H. Coutinho, LACLE, LAPAC, Maurílio Almeida, Pronto Análise, Secicol. MACAPÁ Clín. Sta. Rita...PS/MAT Soc. Benef. S. Camilo Hosp. Esc. S. Luiz... PS/INT/MAT Laboratórios: Arivaldo Colares de Almeida, Clín. Popular Promed, Diagnose, Dr. Paulo Albuquerque, Hemodiagnóstico, Labcenter, Sandra Silva e Unilab. Planos Especial 100 e Executivo Laboratórios: C.R.A. MACEIÓ Hosp. Memorial Arthur Ramos...PS/INT Hosp. Ortop. de Maceió...INT Pediatria Vinte e Quatro Horas...PS Laboratórios: Célula, Clinicor, Dilab, Helia Mendes, Hemopac, Inst. de Patol. Clín., Medicor, Nabuco Lopes, Pro Mulher, Proclínico, Sabin, Unilab. Planos Exato QP, Especial 100 QP e Executivo QP Sta. Casa de Miser. de Maceió... PS/INT/MAT Laboratório: Sta. Casa de Miser. de Maceió. MANAUS Check-Up Clín. do Coração...PS Hosp. Adventista de Manaus...PS/INT Hosp. Português...PS Hosp. Sta. Júlia... PS/INT/MAT Hosp. Sto. Alberto... PS/INT/MAT Prontocord - Hosp. do Coração...INT Samel...PS/MAT Laboratórios: Anlab, Arnaldo Oliveira, Associados, Biocenter, Cedaclin, Cto. de Diag. Laboratorial, Cto. Méd. Cidade Nova, Cto. Méd. Sta. Clara, Clín. Renal, Fal, Hosp. Português, Kenya, Laborcont, Microlab, Multicenter, Nobel, Reunidos, Sabin, Samel, São José, Vital Brasil. MARITUBA Hosp. Divina Providência...PS Laboratórios: Hosp. Divina Providência. PARAGOMINAS Hosp. São Paulo... PS/INT/MAT Laboratório: Hosp. São Paulo. NATAL C. de Saúde São Lucas...PS/INT Clín. Materna... PS/INT/MAT Hosp. do Coração...PS Liga Norte Riograndense Contra Canc....INT Promater...PS/MAT Prontoclín. da Criança...PS/INT Laboratórios: Carlos Chagas, Centro de Endocrinol. de Natal, Centro de Patol. Clín., Clín. Sta. Eliza, Eco Centro, Endoclínica, Hemolab, ILPAC, Lab. Análises Clín., Laes, LAF, Natal e Paulo Gurgel. OURO PRETO DO OESTE Hosp. Mater Dei...INT/MAT PARNAÍBA Laboratório: Araújo. PICOS Clin. Mat. Infantil Anizinha Luz...MAT PORTO VELHO Centro Mat. Inf. Regina... PS/INT/MAT Hosp. 9 de Julho... PS/INT/MAT Hosp. das Clínicas... PS/INT/MAT Hosp. Prontocor... PS/INT/MAT Hosp. Samaritano...PS/INT Laboratórios: Alphaclin, Ceaclin, Dr. Ary Pinheiro, Eldorado, LAC e São Luiz. RIO BRANCO Laboratórios: Carlos Chagas, Rio Branco. SANTANA Hosp. Vila Amazonas...PS/MAT Laboratórios: Hosp. Vila Amazonas, Santana. SANTARÉM Laboratório: Celso Matos. SÃO LUÍS Clín. São José...INT/MAT Clín. São Marcos...INT/MAT Hosp. São Domingos...PS/INT Policlín. Ibirapuera... PS/INT/MAT Laboratórios: Cedro, Clín. da Mulher, Gaspar, Gemma Galgani, Inlab. SÃO MIGUEL DOS CAMPOS Sta. Casa de Miser. São Miguel dos Campos...PS/MAT TERESINA Clín. Sta. Fé...MAT Hosp. Sta. Maria...INT Pronto Med...PS/INT Prontomed Inf...PS Laboratórios: Bioanálise, Exame, Med Imagem. LEGENDA PS Pronto-Socorro INT Internação MAT Maternidade Comercialização exclusiva Qualicorp Seguro-Saúde Coletivo por Adesão Tabelas de preços e rede referenciada Linha Supremo Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. SulAmérica: Qualicorp Adm. de Benefícios: Agosto/ F/FC

16 Linha Supremo Públicos de consultas médicas Reembolso de consultas em Reais (R$) EXATO ADESÃO TRAD. 16 F ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 F EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 F AHO QC AHO QP AHO QP AHO QP / / / /16-1 Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional 1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0* 76,68 76,68 202,16 237,02 355,52 453,12 557,68 766,81 Até 18 anos 293,73 320,96 426,78 445,83 514,74 854, , ,12 As tabelas de preços da Linha Premium são válidas apenas para os seguintes públicos: Arquiteto FNA Defensor Público ANADEF Delegado de Polícia Federal ADPF Engenheiro e Profissional do CREA MÚTUA Fisioterapeuta AFB Juiz Federal AJUFE Marinheiro AMN Médico AMB Procurador da República ANPR Procurador do Trabalho ANPT Profissional de Educação Física CREF8 Servidor Público ACRESP SASPB Servidor Público - Magistrado da Justiça do Trabalho ANAMATRA De 19 a 23 anos 404,51 442,03 587,76 614,00 708, , , ,39 De 24 a 28 anos 439,39 480,13 638,43 666,92 770, , , ,61 De 29 a 33 anos 521,37 569,72 757,56 791,37 913, , , ,82 De 34 a 38 anos 568,82 621,57 826,50 863,39 996, , , ,09 De 39 a 43 anos 629,63 688,01 914,84 955, , , , ,39 De 44 a 48 anos 719,48 786, , , , , , ,64 De 49 a 53 anos 884,88 966, , , , , , ,55 De 54 a 58 anos 1.101, , , , , , , ,12 A partir de 59 anos 1.762, , , , , , , ,28 Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. *Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. Planos com de consultas médicas Reembolso de consultas em Reais (R$) EXATO ADESÃO TRAD. 16 F ESPECIAL 100 ADESÃO TRAD. 16 F EXECUTIVO ADESÃO TRAD. 16 F AHO QC COP AHO QP COP AHO QP COP AHO QP COP / / / /16-5 Coletivo Individual Individual Individual Individual Individual Individual Individual Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional 1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0* 76,68 76,68 202,16 237,02 355,52 453,12 557,68 766,81 É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir: Procedimentos de consultas médicas Exato Adesão Trad. 16 F AHO Especial 100 Adesão Trad.16 F AHO QC COP QP COP QP COP QP COP Executivo Adesão Trad.16 F AHO 1,1* 1,1* 2,9* 3,4* 5,1* 6,5* 8,0* 11,0* Consultas eletivas 25,00 25,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 Até 18 anos 249,67 272,82 362,76 378,96 437,54 726,39 871,21 953,80 De 19 a 23 anos 343,84 375,73 499,60 521,90 602, , , ,58 De 24 a 28 anos 373,48 408,11 542,67 566,88 654, , , ,82 De 29 a 33 anos 443,17 484,26 643,93 672,67 776, , , ,05 De 34 a 38 anos 483,50 528,33 702,52 733,88 847, , , ,12 De 39 a 43 anos 535,18 584,82 777,63 812,33 937, , , ,58 Atendimento em pronto-socorro 50,00 50,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 75,00 Exames simples (ex.: análises clínicas, patologia clínica, teste ergométrico) Exames complexos (ex.: endoscopia, tomografia, ressonância magnética) 3,00 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 25,00 25,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 40,00 Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia) 3,50 3,50 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 5,00 Internações, exceto psiquiátricas** 250,00 250,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 500,00 *Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. **Os valores de coparticipação para internações serão calculados por evento. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita. De 44 a 48 anos 611,56 668,26 888,58 928, , , , ,35 De 49 a 53 anos 752,15 821, , , , , , ,47 De 54 a 58 anos 936, , , , , , , ,76 A partir de 59 anos 1.497, , , , , , , ,44 Tabela de preços julho/2017, sujeita à alteração a qualquer momento e sem aviso prévio. *Para maiores informações sobre os múltiplos de reembolso de consultas médicas, consulte o Manual do Beneficiário. Valores mensais expressos em Reais (R$), per capita.

17 Rede Resumo da rede médica referenciada e laboratorial no. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. ANANINDEUA Hosp. Anita Gerosa...PS Laboratórios: Cemaza, Borborema, Hosp. Anita Gerosa. ARACAJÚ Todos os Planos Clín. Sta. Helena...MAT Clín. Renascença...PS/INT Hosp. São José...INT São Lucas Med. Hospitalar...PS/INT Laboratórios: Análises, Cemise, Climedi, Clín. Amise, Clín. Diagnose, Clín. Integrada Homo, Clín. Sta. Helena, Climedi, Icase, Lamac, São Lucas Med. Hospitalar, Uniclínica. ARIQUEMES Clín. Masterplástica Monte Sinai...PS Hosp. São Francisco...INT/MAT Laboratórios: Clín. Masterplástica Monte Sinai, Hosp. São Francisco. BARCARENA Adas Médica... PS/INT/MAT Laboratório: Adas Médica. BELÉM Centro de Diagnóstico...PS Hosp. D. Luiz I...PS/MAT Hosp. da Ordem Terceira...INT/MAT Hosp. Guadalupe...PS/INT Hosp. Mamaray...MAT Mat. Saúde da Criança...INT/MAT Laboratórios: Beneficente de Belém, Bio Ciência, Borborema, Cemaza, Centro de Diagnóstico, Clín. Som, Dr. Paulo C. Azevedo, Hosp. Guadalupe, HSM, Lab. Guadalupe, Maymone, R. V. Brazão, Silveira e Iketani. BRAGANÇA Laboratório: Hosp. Sto. Antonio. CAPANEMA Saúde Center... PS/INT/MAT Laboratórios: Clinimed, Labclin, Saúde Center. CARAJÁS Pro Saúde Yutaka Takeda... PS/INT/MAT CASTANHAL Hosp. São José... PS/INT/MAT Laboratório: Pro Cardíaco. FLORIANO Laboratórios: Dr. Dirceu Arcoverde. FORTALEZA C. de Saúde e Mat. São Raimundo... PS/INT/MAT Clín. Genesis... PS/INT/MAT Gastroclínica...INT/MAT Hosp. Cura Dars...MAT Hosp. da Criança...PS Hosp. São Mateus...PS/INT SOS Socorros Méd....PS Uniclinic...PS/INT Laboratórios: Adolfo Lutz, CAC, Clementino Fraga, Emílio Ribas, Evandro Chagas, Lacin, Pasteur, Prontoclínica, Samuel Pessoa, Sopai Hosp. Inf. Luis Franca e Unilab. Planos Especial 100 QP e Executivo QP Hosp. Monte Klinikum...PS/INT HIDRELÉTRICA TUCURUÍ Inst. de Med. Int. e Mat. Infantil...PS/MAT ITAITUBA JOÃO PESSOA AMIP - Assist. Méd. Inf. da Paraíba...PS C. de Saúde Mat. São Vicente de Paulo...PS/INT Clim Hosp. e Mat....PS/MAT Clín. D. Rodrigo...INT Hosp. Samaritano...PS/INT Memorial São Francisco...PS Laboratórios: Analisis, Central, Dr. Vandique H. Coutinho, LACLE, LAPAC, Maurílio Almeida, Pronto Análise, Secicol. MACAPÁ Clín. Sta. Rita...PS/MAT Soc. Benef. S. Camilo Hosp. Esc. S. Luiz... PS/INT/MAT Laboratórios: Arivaldo Colares de Almeida, Clín. Popular Promed, Diagnose, Dr. Paulo Albuquerque, Hemodiagnóstico, Labcenter, Sandra Silva e Unilab. Planos Especial 100 e Executivo Laboratórios: C.R.A. MACEIÓ Hosp. Memorial Arthur Ramos...PS/INT Hosp. Ortop. de Maceió...INT Pediatria Vinte e Quatro Horas...PS Laboratórios: Célula, Clinicor, Dilab, Helia Mendes, Hemopac, Inst. de Patol. Clín., Medicor, Nabuco Lopes, Pro Mulher, Proclínico, Sabin, Unilab. Planos Exato QP, Especial 100 QP e Executivo QP Sta. Casa de Miser. de Maceió... PS/INT/MAT Laboratório: Sta. Casa de Miser. de Maceió. MANAUS Check-Up Clín. do Coração...PS Hosp. Adventista de Manaus...PS/INT Hosp. Português...PS Hosp. Sta. Júlia... PS/INT/MAT Hosp. Sto. Alberto... PS/INT/MAT Prontocord - Hosp. do Coração...INT Samel...PS/MAT Laboratórios: Anlab, Arnaldo Oliveira, Associados, Biocenter, Cedaclin, Cto. de Diag. Laboratorial, Cto. Méd. Cidade Nova, Cto. Méd. Sta. Clara, Clín. Renal, Fal, Hosp. Português, Kenya, Laborcont, Microlab, Multicenter, Nobel, Reunidos, Sabin, Samel, São José, Vital Brasil. MARITUBA Hosp. Divina Providência...PS Laboratórios: Hosp. Divina Providência. PARAGOMINAS Hosp. São Paulo... PS/INT/MAT Laboratório: Hosp. São Paulo. NATAL C. de Saúde São Lucas...PS/INT Clín. Materna... PS/INT/MAT Hosp. do Coração...PS Liga Norte Riograndense Contra Canc....INT Promater...PS/MAT Prontoclín. da Criança...PS/INT Laboratórios: Carlos Chagas, Centro de Endocrinol. de Natal, Centro de Patol. Clín., Clín. Sta. Eliza, Eco Centro, Endoclínica, Hemolab, ILPAC, Lab. Análises Clín., Laes, LAF, Natal e Paulo Gurgel. OURO PRETO DO OESTE Hosp. Mater Dei...INT/MAT PARNAÍBA Laboratório: Araújo. PICOS Clin. Mat. Infantil Anizinha Luz...MAT PORTO VELHO Centro Mat. Inf. Regina... PS/INT/MAT Hosp. 9 de Julho... PS/INT/MAT Hosp. das Clínicas... PS/INT/MAT Hosp. Prontocor... PS/INT/MAT Hosp. Samaritano...PS/INT Laboratórios: Alphaclin, Ceaclin, Dr. Ary Pinheiro, Eldorado, LAC e São Luiz. RIO BRANCO Laboratórios: Carlos Chagas, Rio Branco. SANTANA Hosp. Vila Amazonas...PS/MAT Laboratórios: Hosp. Vila Amazonas, Santana. SANTARÉM Laboratório: Celso Matos. SÃO LUÍS Clín. São José...INT/MAT Clín. São Marcos...INT/MAT Hosp. São Domingos...PS/INT Policlín. Ibirapuera... PS/INT/MAT Laboratórios: Cedro, Clín. da Mulher, Gaspar, Gemma Galgani, Inlab. SÃO MIGUEL DOS CAMPOS Sta. Casa de Miser. São Miguel dos Campos...PS/MAT TERESINA Clín. Sta. Fé...MAT Hosp. Sta. Maria...INT Pronto Med...PS/INT Prontomed Inf...PS Laboratórios: Bioanálise, Exame, Med Imagem. LEGENDA PS Pronto-Socorro INT Internação MAT Maternidade Comercialização exclusiva Qualicorp Seguro-Saúde Coletivo por Adesão Tabelas de preços e rede referenciada Linha Supremo Este material é de uso interno, destinado exclusivamente aos consultores. Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da seguradora. Consulte seu supervisor periodicamente. SulAmérica: Qualicorp Adm. de Benefícios: Agosto/ F/FC