ANS nº > TABELA DE PREÇOS BRASÍLIA. ANS nº

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1 ANS nº > TABELA DE PREÇOS BRASÍLIA ANS nº

2 ENTIDADES > MULTIPROFISSIONAIS ABERTAS ENTIDADES QUEM PODE ADERIR DOCUMENTOS PARA ADESÃO TAXA ASSOCIATIVA ABCOMÉRCIO PROFISSIONAIS DO COMÉRCIO / SERVIÇOS Ficha de Filiação à entidade + Cópia do holerite com até 90 dias do mês de competência ou carteira profissional ou contrato de trabalho comprovando vínculo com empresas do comércio ou serviços. R$5,00 APROL PROFISSIONAL LIBERAL Ficha de Filiação à entidade + Cópia do diploma, Registro no Conselho de Classe ou comprovante de Contribuição Sindical da categoria. R$4,50 ABRASERVICE PROFISSIONAL LIBERAL Ficha de Filiação à entidade + Cópia do diploma, Registro no Conselho de Classe ou comprovante de Contribuição Sindical da categoria. R$5,00 ABRES ESTUDANTES SECUNDARISTAS Ficha de Filiação à entidade + Comprovante de escolaridade (Cópia do comprovante de matrícula ou cópia da carteirinha de estudante ou Declaração da Escola com papel timbrado e carimbo) R$5,00 DAMNS ESTUDANTES UNIVERSITÁRIOS Ficha de Filiação à entidade + Comprovante de escolaridade (Cópia do comprovante de matrícula ou cópia da carteirinha de estudante ou Declaração da Faculdade com papel timbrado e carimbo) R$5,00 VIGÊNCIA > VENCIMENTO VIGÊNCIA FECHAMENTO VENCIMENTO (NÃO PODE SER ALTERADO DEPOIS DA IMPLANTAÇÃO) 1º 15 1º

3 TABELA DE PREÇOS SEM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA EXEMPLOS DE COPARTICIPAÇÃO PROCEDIMENTOS Consulta Eletiva e Clínica Consulta Hospitalar PS Exames e Procedimentos Básicos Exames e Procedimentos Especiais Psicoterapia e Fonoaudiologia Fisioterapia e Nutrição Quimioterapia e Radioterapia % R$ 20,00 30% R$ 25,00 30% R$ 35,00 30% R$ 35,00 30% R$ 35,00 30% R$ 40,00 30% R$ 50,00 30% R$ 70,00 30% R$ 70,00 30% R$ 70,00 30% R$ 40,00 30% R$ 50,00 30% R$ 70,00 30% R$ 70,00 30% R$ 70,00 30% R$ 150,00 30% R$ 150,00 30% R$ 150,00 30% R$ 150,00 30% R$ 150,00 30% R$ 20,00 30% R$ 25,00 30% R$ 35,00 30% R$ 35,00 30% R$ 35,00 30% R$ 20,00 30% R$ 25,00 30% R$ 35,00 30% R$ 35,00 30% R$ 35,00 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* Diálise 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* 30% R$ 150,00* Internação R$ 200,00 - R$ 250,00 - R$ 350,00 - R$ 350,00 - R$ 400,00 - *Valores limitados por mês: Linha Amil - R$50,00; Linha One - R$100,00. AMIL REFERÊNCIA 400 QC 400 QP 500 QP 700 QP Código ANS / / / / / / / ,69 378,13 429,91 468,98 590,42 705, , ,37 472,66 537,38 586,23 738,02 881, , ,46 590,82 671,73 732,79 922, , , ,51 649,90 738,90 806, , , , ,83 682,39 775,86 846, , , , ,31 750,63 853,45 930, , , , ,13 938, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,18 59 ou mais 4.052, , , , , , ,57 COM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA 400 QC 400 QP 500 QP 700 QP Código ANS / / / / / / ,41 365,42 398,64 501,86 599, , ,77 456,78 498,29 627,33 749, , ,22 570,97 622,87 784,16 936, , ,43 628,07 685,15 862, , , ,04 659,48 719,41 905, , , ,06 725,43 791,37 996, , , ,58 906,79 989, , , , ,33 997, , , , , , , , , , ,12 59 ou mais 1.919, , , , , ,20

4 ENTIDADES > UNIPROFISSIONAIS FECHADAS ENTIDADES QUEM PODE ADERIR DOCUMENTOS PARA ADESÃO TAXA ASSOCIATIVA ABECA SERVIDORES/EMPREGADOS DO CONSELHO FEDERAL DE ADMINISTRAÇÃO (CFA) E CONSELHOS REGIONAIS DE ADMINISTRAÇÃO (CRA) Ficha de Filiação à entidade + Cópia do holerite. R$ 5,00 ACAF SERVIDORES AUDITORES DA ATIVIDADE URBANA E SERVIDORES FISCAIS DE ATIVIDADES DE LIMPEZA URBANA Ficha de Filiação à entidade + Cópia do holerite. R$ 5,00 AMPDF MOTORISTAS PROFISSIONAIS AUNIPEDAG PEDAGOGOS E PROFESSORES Ficha de Filiação à entidade + Cópia do diploma ou certificado de formação. R$ 15,00 FENALEGIS CÂMARA DOS DEPUTADOS, CÂMARA DOS VEREADORES E TRIBUBAL DE CONTAS MUNICIPAL Ficha de Filiação à entidade + Cópia do holerite. R$ 10,00 SINTRAFARMA CÂMARA DOS DEPUTADOS, CÂMARA DOS VEREADORES E TRIBUBAL DE CONTAS MUNICIPAL Cópia do holerite com até 90 dias do mês de competência ou carteira profissional ou contrato de trabalho comprovando vínculo com empresas do segmento Ficha de Filiação à entidade + Holerite + CPTS comprovando vínculo a empresa do segmento. R$ 5,00 VIGÊNCIA > VENCIMENTO VIGÊNCIA FECHAMENTO VENCIMENTO (NÃO PODE SER ALTERADO DEPOIS DA IMPLANTAÇÃO) 1º 15 1º DOCUMENTOS PARA ADESÃO DOS DEPENDENTES PARENTESCO CÔNJUGE COMPANHEIRO(A) FILHOS(AS) SOLTEIROS(AS) NATURAIS, ADOTIVOS, ENTEADOS, DESDE QUE POSSUAM ATÉ 24 (VINTE E QUATRO) ANOS COMPLETOS FILHOS INVÁLIDOS EM CARÁTER PERMANENTE DE QUALQUER IDADE TUTELADO(AS) E MENORES SOB GUARDA ATÉ 18 (DEZOITO) ANOS INCOMPLETOS DOCUMENTAÇÃO Cópias CPF + RG + Certidão de Casamento; Declaração Marital com reconhecimento de firma do Titular e do(a) Companheiro(a) e a assinatura de 2 (duas) testemunhas; Cópias CPF + RG ou Certidão de Nascimento Para filhos adotivos: Cópias CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Documento de Adoção; Cópias CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Comprovante de incapacidade; Cópias CPF + RG ou Certidão de Nascimento + Cópia do termo de Tutela.

5 TABELA DE PREÇOS SEM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA AMIL REFERÊNCIA 400 QC 400 QP 500 QP 700 QP Código ANS / / / / / / / ,69 312,63 355,44 387,75 488,15 582, , ,37 390,79 444,30 484,69 610,19 728, , ,46 488,49 555,38 605,86 762,73 710, , ,51 537,34 610,91 666,44 839, , , ,83 564,20 641,45 699,75 880, , , ,31 620,62 705,59 769,73 969, , , ,13 775,77 881,99 962, , , , ,56 853,35 970, , , , , , , , , , , ,18 59 ou mais 4.052, , , , , , ,07 COM COPARTICIPAÇÃO FAIXA ETÁRIA 400 QC 400 QP 500 QP 700 QP Código ANS / / / / / / ,73 302,13 329,59 414,94 495,51 948, ,17 377,67 411,98 518,68 619, , ,22 472,09 514,98 648,35 774, , ,74 519,30 566,48 713,18 851, , ,59 545,26 594,81 748,84 894, , ,55 599,79 654,29 823,72 983, , ,43 749,73 817, , , , ,38 824,71 899, , , , , , , , , ,81 59 ou mais 1.586, , , , , ,15 REEMBOLSO > CONSULTAS R$ 70,00 R$ 105,00 R$ 175,00 R$ 210,00 R$ 280,00

6 REDE CREDENCIADA > BRASÍLIA ZONA SUL AMIL 400 AMIL 500 AMIL 700 Hospital Alvorada - Brasilia PS/INT PS/INT PS/INT Hospital Daher PS/INT PS/INT PS/INT Hospital Maria Auxiliadora PS/INT PS/INT PS/INT Hospital São Francisco PS/INT PS/INT PS/INT Hospital São Mateus PS/INT PS/INT PS/INT Hospital Santa Marta PS/INT PS/INT PS/INT Prontonorte PS/INT PS/INT PS/INT Hospital Anchieta - PS/INT/MAT PS/INT/MAT Hospital Santa Helena - PS/INT/MAT PS/INT/MAT Hospital Santa Lucia - - PS/INT Hospital Santa Luzia - - PS/INT/MAT LABORATÓRIOS AMIL > BRASÍLIA LABORÁTÓRIOS AMIL 400 AMIL 500 AMIL 700 Brasiliense a a a CIAP a a a Citolab a a a Citoprev a a a Diagnostico a a a Exame a a a LAB a a a Laboratorio de Patol. E Prev. De Cancer a a a LIB a a a Micra a a a Núcleo a a a Pasteur a a a Sabin a a a Santa Paula a a a Vesalius a a a Fleury a REDE CREDENCIADA ONE > BRASÍLIA HOSPITAIS Hospital Alvorada - Brasilia PS/INT PS/INT Hospital Anchieta PS/INT/MAT PS/INT/MAT Hospital Brasilia PS/INT PS/INT Hospital Daher PS/INT PS/INT Hospital Maria Auxiliadora PS/INT PS/INT Hospital São Francisco PS/INT PS/INT Hospital São Mateus PS PS Hospital Sta Helena PS/INT/MAT PS/INT/MAT Hospital Sta Lucia PS/INT PS/INT Hospital Sta Luzia PS/INT/MAT PS/INT/MAT Hospital Sta Marta PS/INT/MAT PS/INT/MAT Mat. Brasilia OS OS Prontonorte PS/INT PS/INT H = Internação Eletiva, H ONC = Hospital Oncológico, H PSQ = Hospital Psiquiátrico, PS = Pronto-Socorro, M = Maternidade, PA = Pronto Atendimento, HO = Hospital Oftalmológico, AMB = Ambulatório, PSI = Pronto-Socorro Infantil, PSA = Pronto-Socorro Adulto APC = Ambulatório Pediátrico e Clínico, HP = Internação Eletiva Pediátrica, AOP = Ambulatório Ortopédico-Pediátrico, PSO = Pronto-Socorro Ortopédico, PS OBST. = Pronto-Socorro Obstétrico, PAO = Pronto Atendimento Ortopédico

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