FICHA DE INSCRIÇÃO DO ACAMPANTE

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1 ACAMPAMENTO DE FÉRIAS Recreação Endereço sede da Tius / Acamptius: Rua Servidão G, 43 - Nucleo Res. Sta. Isabel Campinas - S ão Paulo - Brasil - CEP : Telefones: (19) (19) website: FICHA DE INSCRIÇÃO DO ACAMPANTE Atenção! O preenchimento correto desta Ficha de Inscrição é muito importante, os campos abaixo deverão ser preenchidos na íntegra; é de responsabilidade do pai ou responsável preencher as informações corretamente. Pedimos uma atenção especial ao preenchimento da Ficha Médica nas especificações dos medicamentos. DADOS DO ACAMPANTE: Nome: Sexo: ( )M as ( )Fem Idade: Data de Nascimento: / / Colégio: Série: RG: DADOS DOS RESPONSÁVEIS: Nome da mãe: RG: CPF: Profissão: Tel. Residencial: Celular: Comercial: [ No caso de mesmo endereço no acampante não é necessário preencher abaixo] FICHA DE INSCRIÇÃO DO ACAMPANTE Página 01 de 06

2 Página 02 de 06 DADOS DOS RESPONSÁVEIS: Nome d o pai : RG: CPF: Profissão: Tel. Residencial: Celular: Comercial: [ No caso de mesmo endereço no acampante não é necessário preencher abaixo] NA AUSÊNCIA DOS PAIS, PROCURAR POR: Nome: Parentesco: Tel. Residencial: Celular: Comercial: ESCOLHA A SEMANA DA SUA TEMPORADA : ( ) Semana de 08 a 12 de Dezembro de 2014 ( ) Semana de 15 a 19 de Dezembro de 2014 ( ) Semana de 19 a 23 de Janeiro de 2015 ( ) Semana de 26 a 30 de Janeiro de No caso de optar por mais de uma semana marcar as semana desejadas. - No caso de irmãos lembre-se de preencher uma ficha para cada Acampante.

3 Página 03 de 06 FICHA DE MÉDICA DO ACAMPANTE Medicação Regular Remédios que deverão ser tomados regularmente durante a viagem. Devem ser levados pelo acampante. 1º Remédio: Indicação: dose: horários: 2º Remédio: Indicação: dose: horários: Medicação Eventual Febre: Dor de cabeça: Dor de ouvido: Cólicas: Vômito:: Dor de garganta:: Diarréia: Gripe/resfriado: Dor de barriga: Batidas: Cortes: Fez uso de algum medicamento recentemente? Indique um antibiótico a que esteja acostumado: Alergias Penicilina: ( )Sim ( )Não Mertiolate: ( )Sim ( )Não Mercúrio: ( )Sim ( )Não AAS (Aspirina): ( )Sim ( )Não Xilocaina: ( )Sim ( )Não Relacione e especifique outras alergias: Indique um antialérgico a que esteja acostumado:

4 Página 04 de 06 FICHA DE MÉDICA DO ACAMPANTE Outras informações importantes: Possui convênio médico? ( )Não ( )Sim, qual Observação: Favor encaminhar a carteira do convênio no caso de possuir. Sonambulismo/sono agitado? ( )Não ( )Sim, qual procedimentos : Atividade física agrava algo? ( )Não ( )Sim, qual procedimentos : Tomou vacina antitetânica? ( )Não ( )Sim, data aproximada: Tipo sanguíneo: Fator RH: Pratica esportes? ( )Não ( )Sim, quais: Natação/Piscina Autoriza a natação? ( )Sim ( )Não Em caso positivo, deverá usar bóia? ( )Sim ( )Não Observação: Quem for usar bóia, deve levá-la, pois não poderá ir à piscina sem ela e o acampamento não fornece este material. Em caso de não autorização para a natação, esclarecer o motivo: Informações específica s: Algum problema de saúde? ( )Não ( )Sim, qual Está em tratamento? ( )Não ( )Sim, qual Tem bronquite/asma? ( )Não ( )Sim, última crise e procedimentos: É propenso à convulsão? ( )Não ( )Sim, última crise e procedimentos Tem problemas neurológicos? ( )Não ( )Sim Tem problemas cardíacos? ( )Não ( )Sim, algum procedimento específico? Apresenta defeito físico? ( )Não ( )Sim, qual Alteração psicossomática? ( )Não ( )Sim, qual Tem diabetes? ( )Não( )Sim, informe a taxa de hipo ou hiperglicemia rotineira Trata-se com homeopatia? ( )Não ( )Sim, favor levar todos os glóbulos utilizados e os procedimentos adotados. Caso trate-se com homeopatia, indica alguma alopatia para febre acima de 39º?

5 Página 05 de 06 Informações familaires: A criança mora com: ( )Pai ( )Mãe ( )Ambos ( )Outros, qual? Descreva outras observações que ache necessário: Como conheceu a Tius Recreação ou Acamptius? ( )Internet ( ) Marketin g ( )Folder/Folheto ( )Cliente Tius ( )Outros: Forma de pagamento escolhida: ( ) À vista no valor de R$ 400,00 (Quatrocentos reais). Anexar à ficha de inscrição o comprovante do depósito realizado Banco da Caixa, agência 4226, na conta poupança número , favorecido a Edson Gonzáles Junior e encaminhar a Tius. ( ) A prazo no valor de R$ 420,00 (Quatrocentos e vinte reais) que serão pagos em; ato,30, 60 parcelas iguais, em cheques pré-datados ATENÇÃO: - O envio do fax sem o comprovante de depósito e/ou sem confirmação de recebimento não garante sua vaga. - As inscrições que chegarem a Tius sem comprovantes de depósito e/ou cheques pré-datados, serão CANCELADAS. - No caso de desistência, você receberá apenas 30% do valor pago. - Encaminhar junto a Ficha de Inscrição uma cópia do RG ou Certidão de Nascimento do Acampante e uma cópia do RG e CPF do responsável que está assinando esta ficha e duas fotos 3X4 recente do acampante. Regras e Pertences: - A Tius Recreação não se responsabiliza por objetos de valor elevado em posse dos acampantes (como aparelhos celulares, máquinas fotográficas, aparelhos dentários, lanternas de alto custo, Ipod, Mp3, entre outros.), sendo desaconselhado seu uso no acampamento. Em caso de extravio, será de responsabilidade exclusiva dos responsáveis do acampante. Pertences e roupas esquecidos no Acamptius ficam por 30 dias no escritório da Tius Recreação em Campinas sendo após este prazo doado a instituições de caridade. - É rigorosamente proibido o fumo e bebida alcoólica; O acampante pode ser desligado da excursão caso houver ação julgada pela direção como de natureza grave, sem devolução de qualquer quantia paga, isentando a Tius Recreação e o Acamptius de qualquer forma de indenização.

6 Página 06 de 06 AUTORIZAÇÃO DE PAIS E RESPONSÁVEIS: Eu, concordo com todos os itens esclarecidos nesta FICHA DE INSCRIÇÃO DO ACAMPANTE, assim como no GUIA DO ACAMPANTE, o qual conheço e li. Atesto total veracidade de todas as informações prestadas e autorizando meu filho(a) aqui qualificado como Acampante a participar da excursão ao ACAMPTIUS da Tius Recreação a ser realizada no período de de de 201 a de 201, na sede do ACAMPTIUS. Em caso de acidente ou doença, autorizo o diretor responsável Edson Gonzáles Junior a tomar todas as providências que julgar necessárias. Em caso de necessidade, autorizo a serem utilizados os medicamentos relacionados na FICHA MÉDICA. Sem mais, Campinas, de de 201. Assinatura do Pai ou Responsável RG: CPF: Acamptius ALÔTIUS Organização Recreação Apoio Inglês e Espanhol Unidade Guanabara

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