Relatório de Estágio Profissionalizante

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1 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Lima Setembro de 2014 a Dezembro de 2014 Helena Mafalda Rodrigues Vicente Orientador: Dr. Carlos Alberto Sá Esteves Tutora FFUP: Prof.ª Doutora Glória Queiroz Abril de 2015

2 Declaração de Integridade Eu, Helena Mafalda Rodrigues Vicente abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: ii

3 Agradecimentos Estes quatro meses de estágio na Farmácia Lima de Braga foram sem dúvida uma intensa aprendizagem enquanto futura profissional, mas também a nível pessoal. Desde já, queria deixar um especial agradecimento ao Dr. Carlos Esteves por me ter acolhido, integrado na equipa e orientado nas mais diversas atividades relativas à farmácia comunitária. Agradeço também, à Dr.ª Ana Sá e ao Dr. Ricardo Pereira, por todos os conhecimentos que me transmitiram, bem como pela paciência incansável que tiveram comigo ao longo de todo o estágio e pela confiança que depositaram em mim e nas minhas capacidades. Deixo igualmente o meu agradecimento ao Sr. José Teixeira, ao Sr. Flávio Caldas, ao Sr. João Sousa e ao Sr. Fernando Pinto, pela disponibilidade, apoio e simpatia que sempre demonstraram. Termino com um especial agradecimento à Faculdade de Farmácia Universidade do Porto, pela formação técnica e científica que me proporcionou, e em particular à Prof. Dr.ª Glória Queiroz, a minha tutora de estágio. iii

4 Resumo O meu estágio decorreu na Farmácia Lima de Braga, de Setembro a Dezembro de 2014, tendo como finalidade a elaboração do presente relatório. O estágio foi orientado pelo Dr. Carlos Esteves, que me acompanhou nas diversas atividades, certificando-se que os objetivos propostos para o presente estágio fossem cumpridos. Porém, também contei com o apoio de toda a equipa, que desde cedo me integrou e auxiliou ao longo de todo o percurso. O presente relatório tem como intuito transmitir todo o conhecimento adquirido ao longo do estágio e descrever as atividades que realizei durante estes quatro meses. Este encontra-se dividido em duas partes, na primeira parte abordei os aspetos inerentes à farmácia comunitária, como a sua organização interna e externa, recursos humanos, gestão, encomendas, dispensa de produtos, prestação de serviços, legislação, fontes de informação, entre outros. A segunda parte do relatório diz respeitos aos casos de estudo desenvolvidos, que foram escolhidos atendendo às necessidades e recursos da Farmácia Lima, e obviamente aos seus utentes. Foram assim escolhidos os seguintes temas: Cuidados na Higiene Oral Infantil, Mobilidade Reduzida: Cuidados e Equipamentos, Onicomicose e Diabetes Mellitus. Relativamente ao tema Cuidados na Higiene Oral Infantil, foi realizado um pequeno workshop, na própria farmácia, a quarenta crianças entre os 3 e 4 anos de idade, onde foram abordadas as medidas necessárias à promoção de uma boa higiene oral, e possíveis consequências, aquando da sua inexistência. Quanto ao tema Mobilidade Reduzida: Cuidados e Equipamentos, efetuei um folheto informativo, de modo a dar a conhecer os diversos equipamentos disponíveis na Farmácia Lima em caso de necessidade. O tema Onicomicose surgiu depois da participação no rastreio organizado pela Farmácia Lima, tendo posteriormente realizado um inquérito a vinte cinco utentes, de modo a perceber se estes se encontram informados acerca da duração, e das várias medidas necessárias a tomar durante o tratamento, tendo depois distribuído um panfleto informativo que realizei. Finalmente, relativamente ao tema Diabetes Mellitus, foi realizado no dia 14 de Novembro (Dia Internacional da Diabetes) um pequeno lanche saudável na farmácia, onde de forma descontraída foram abordados questões extremamente importantes como a alimentação no diabético, pé diabético, entre outras. Esta ação de formação contou também com a presença da Drª. Joana Almendra, nutricionista da Farmácia Lima. Para além das atividades referidas, também redigi um artigo para o jornal trimestral da farmácia, JornaLima, relativamente à Hiperplasia Benigna da Próstata. Este estágio permitiu-me consolidar os conhecimentos adquiridos ao longo do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, imprescindíveis à minha atividade futura enquanto farmacêutica. Esta foi sem dúvida uma experiência enriquecedora tanto profissional como pessoal. iv

5 Índice Lista de acrónimos...viii Índice de figuras... ix Índice de tabelas... x 1. Introdução... 1 Parte I Relatório em Farmácia Comunitária Organização da farmácia Quadro legal em vigor para o setor das farmácias Composição e função dos recursos humanos Contatos com os diversos espaços físicos e equipamentos Integração da estagiária no domínio das relações de trabalho Fontes de informação Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia e quadro legal aplicável Medicamentos sujeitos a prescrição médica obrigatória (MSRM) Medicamentos não sujeitos a prescrição médica obrigatória (MNSRM) Medicamentos Manipulados Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos Produtos dietéticos, para alimentação especial e fitoterapêuticos Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos Produtos e medicamentos de uso veterinário Dispositivos médicos Encomendas e Aprovisionamento Dispensa de medicamentos Recepção da prescrição médica e validação Interpretação, avaliação farmacêutica e verificação de possíveis interacções Medicamentos genéricos, sistema de preços de referência Dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes; cuidados e legislação Principais acordos existentes com o SNS e outras entidades Automedicação v

6 8. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia Contabilidade e gestão da farmácia Relacionamento com entidades e utentes Qualidade Atividades desenvolvidas pela estagiária Intervenção do farmacêutico na comunidade Parte II Casos de estudo Cuidados na Higiene Oral Infantil Cárie dentária: definição, epidemiologia e fisiopatologia Objetivos do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral Fatores sociais envolvidos na saúde oral Discussão/Conclusão Mobilidade reduzida: cuidados e equipamentos Conceito de mobilidade reduzida e a sua relação com o idoso Produtos de apoio Auxiliares de marcha Auxiliares de banho e sanitário Prevenção de úlceras de pressão Discussão Conclusão Onicomicose Definição e epidemiologia Classificação da onicomicose Tratamento farmacológico Terapia tópica Terapia oral Terapia combinada Educação dos pacientes relativamente ao tratamento Discussão/Conclusão Diabetes Mellitus Definição, classificação e sintomatologia...35 vi

7 4.2. Epidemiologia Controlo e tratamento Complicações da DM Prevenção do pé diabético Conclusão/Discussão Participação no jornal JornaLima Conclusão Referências Anexos vii

8 Lista de acrónimos ANF - Associação Nacional de Farmácias BFP - Boas Práticas de Farmácia CDC - Centers for Disease Control and Prevention CDTC - Centro de Documentação Técnica e Científica CEDIME - Centro de Documentação e Informação de Medicamentos CCF Centro de Conferências de Faturas CIM - Centro de Informação do Medicamento CIMI - Centro de Informação do Medicamento e Produtos de Saúde DCI - Denominação Comum Internacional DG Diabetes Gestacional DM Diabetes Mellitus FP Farmacopeia Portuguesa HBA1c Hemoglobina Glicada A1c HBP Hiperplasia Benigna da Próstata hcg - hormona Gonadotrofina Coriónica Humana INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IRC Imposto sobre Rendimento das pessoas Coletivas IVA Imposto sobre Valor Acrescentado MICF Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas MM Medicamentos Manipulados MNSRM - Medicamentos não sujeitos a prescrição médica obrigatória MSRM - Medicamentos sujeitos a prescrição médica obrigatória OF - Ordem dos Farmacêuticos PA Pressão Arterial SNS - Serviço Nacional de Saúde viii

9 Índice de figuras Figura 1- Representação esquemática do processo fisiopatológico da cárie dentária 19 Figura 2- A) Exemplo de um indivíduo com placa bacteriana bastante desenvolvida. B) Cárie dentária em dente incisivo 19 Figura 3- A) canadianas e B) muletas axilares 23 Figura 4-Bengalas com diferentes apoios 24 Figura 5- A) tripé e B) quadripé 24 Figura 6- A) andarilho simples; B) andarilho articulado e C) andarilho com rodas 25 Figura 7- Cadeira de banho rotativa 25 Figura 8- Insuflável para lavagem da cabeça 26 Figura 9- Elevador de sanita 26 Figura 10- Colchão anti-escaras 27 Figura 11- Diferentes formas de almofadas anti-escaras 27 Figura 12 Resultados do inquérito mobilidade reduzida 54 Figura 13 Resultados do inquérito mobilidade reduzida 54 Figura 14 Resultados do inquérito mobilidade reduzida 54 Figura 15 Resultados do inquérito mobilidade reduzida 55 Figura 16 Resultados do inquérito mobilidade reduzida 55 Figura 17 Resultados do inquérito mobilidade reduzida 55 Figura 18 Onicomicose subungual distal e lateral 29 Figura 19 Onicomicose branca superficial 30 Figura 20 - Onicomicose subungueal proximal 30 Figura 21 - Onicomicose distrófica totall33 30 Figura 22 Resultados do inquérito onicomicose 57 Figura 23 Resultados do inquérito onicomicose 57 Figura 24 Resultados do inquérito onicomicose 58 Figura 25 Resultados do inquérito onicomicose 58 Figura 25 Resultados do inquérito onicomicose 58 Figura 27 Resultados do inquérito onicomicose 59 Figura 28 Resultados do inquérito onicomicose 59 Figura 29 Resultados do inquérito onicomicose 59 Figura 30 Resultados do inquérito onicomicose 60 Figura 31 Resultados do inquérito onicomicose 60 Figura 32 Resultados do inquérito onicomicose 60 Figura 33 Prevalência da DM em Portugal em 2013 por sexo e escalão etário 37 ix

10 Índice de tabelas Tabela 1 Resumo das características dos principais fármacos aprovados na terapia tópica 31 Tabela 2 Resumo das características dos principais fármacos aprovados na terapia oral 32 Tabela 3 Classificação dos antidiabéticos orais atualmente disponíveis no mercado 38 Tabela 4 Tipos de insulina e farmacocinética 39 x

11 1. Introdução O papel do farmacêutico tem vindo a modificar-se com os tempos, estando nos dias de hoje centrado no utente, em vez do medicamento. Verifica-se que este é cada vez mais o primeiro profissional de saúde a que o utente recorre em caso de necessidade. Assim sendo, o farmacêutico tem a tarefa de promover a saúde, apelar ao uso racional do medicamento e acompanhar de perto o utente durante o seu tratamento, o que faz com que este apresente um papel insubstituível no Sistema Nacional de Saúde (SNS). O estágio final em farmácia comunitária permite a aplicação prática de todos os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do curso Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF), fornecendo-nos as ferramentas necessárias para o exercício futuro da nossa profissão, enquanto farmacêuticos. Este relatório de estágio pretende traduzir de forma simples e objetiva todas as atividades realizadas ao longo de 4 meses de estágio (de Setembro a Dezembro de 2014), na Farmácia Lima em Braga, sob orientação do Diretor Técnico Dr. Carlos Esteves e sempre acompanhada por toda a equipa da farmácia. Parte I Relatório em Farmácia Comunitária 2. Organização da farmácia 2.1. Quadro legal em vigor para o setor das farmácias A Farmácia Lima cumpre tanto no aspeto exterior como interior, com as Boas Práticas de Farmácia (BPF) e com o Decreto Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto, Regime jurídico das farmácias de oficina. Assim sendo, possui exteriormente o símbolo cruz verde, bem como a palavra Farmácia, bem iluminada durante a noite (Anexo I). Consta também, informação do nome do Diretor Técnico, horário de funcionamento e informação atualizada das Farmácias de serviço. Na entrada encontra-se a informação relativa aos serviços farmacêuticos prestados, alarmes, extintores de incêndio e na porta de entrada, um balcão de atendimento ao público protegido que assegura, durante os serviços noturnos, a integridade física do profissional de saúde [1,2] 2.2. Composição e função dos recursos humanos É sabido que o êxito de qualquer organização passa por uma boa gestão dos recursos humanos. Assim sendo, a Farmácia Lima proporciona aos seus clientes um ambiente calmo, organizado, onde o profissionalismo e atenção personalizada estão sempre presentes em cada atendimento. Tal só é possível, com um trabalho de equipa, onde a entreajuda entre os diferentes funcionários, boa disposição e dedicação ao utente são prioridade de cada colaborador. Tendo em conta o horário alargado da Farmácia Lima (de segunda a sábado das 9h as 22h e domingo das 9h às 20h), esta é composta pela seguinte equipa: 1

12 - Dr. Carlos Esteves (Diretor Técnico e Farmacêutico) - Dr.ª Ana Sá (Farmacêutica) - Dr. Ricardo Pereira (Farmacêutico) - Sr. Fernando Pinto (Técnico de Farmácia) - Sr. José Teixeira (Técnico de Farmácia) -Sr. Flávio Caldas (Técnico de Farmácia) -Sr. João Sousa (Técnico de Farmácia) - Vânia Cunha (Enfermeira/ Auxiliar de farmácia) Serviços: -Cosmetologia - Podologia - Nutrição - Osteopatia/fisioterapia - Terapia da fala - Audiologia - Enfermagem 2.3. Contatos com os diversos espaços físicos e equipamentos De acordo com o artigo 29º do Decreto-lei referido anteriormente, verifica-se que a Farmácia Lima dispõe de instalações adequadas, que garantem a segurança, conservação e preparação dos medicamentos, bem como acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes. Esta situa-se na Rua dos Chãos nº 166, Braga e possui no total dez montras que permitem a divulgação de campanhas promocionais, rastreios e serviços disponíveis, assim como exposição de produtos sazonais (Anexo II). Atendendo ao público cada vez mais exigente, a Farmácia Lima foi remodelada há três anos, possuindo agora um espaço moderno e sofisticado, oferecendo aos seus clientes a máxima privacidade e comodidade durante o atendimento. Com grande número de utentes regulares, que procuram o farmacêutico como primeiro recurso de saúde, estabelece-se assim uma relação de confiança entre os utentes e estes profissionais de saúde. Assim sendo, é através do processo de fidelização dos utentes, que a Farmácia Lima acompanha o historial clínico, o que contribui para um aconselhamento individualizado e um seguimento farmacoterapêutico adequado a cada paciente. Internamente a Farmácia Lima obedece às exigências impostas pela Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de Novembro, referente às áreas mínimas das farmácias comunitárias e respetivas divisões, dispondo assim das seguintes áreas [3]: - Zona de atendimento ao público: é um dos locais mais importantes da farmácia, dado que é nesta onde se realiza o contacto entre o utente e os profissionais de saúde, permitindo a sua fidelização. 2

13 Dispõe de seis balcões bastante espaçados, o que contribuí para a máxima privacidade durante cada atendimento, estando presente também uma balança electrónica e um aparelho para medição da pressão arterial. Atrás dos balcões de atendimento encontram-se os lineares expositores, organizados por tipo de produtos (higiene oral, medicina familiar, puericultura, dermocosmética, ortopedia, fitoterapia, entre outros) e marcas. Uma gôndola que permite expor campanhas promocionais da farmácia e produtos sazonais está posicionada em local estratégico. Possui também um local de espera, onde os utentes podem se sentar enquanto aguardam a sua vez, assim como um espaço infantil dedicado às crianças; -Laboratório: local onde se encontra todo o material, equipamento e documentação de apoio necessário à preparação de medicamentos manipulados [4,5]; -Zona de atendimento privado: a farmácia tem duas salas onde o atendimento do utente pode ser realizado com maior privacidade. Uma na qual são medidos os valores de glicemia, triglicerídeos e colesterol, sendo também prestado um aconselhamento mais personalizado relativo ao controlo das doenças crónicas associadas a estes parâmetros. A administração de injeções, tratamentos curativos, rastreios e serviços de nutrição e podologia também são efectuadas nesta zona da farmácia. Tratamentos de rosto e corpo, massagens e consultas de osteopatia/fisioterapia são realizados noutra sala personalizada; -Zona de receção e conferência de encomendas: espaço multifunções em que se processa o pedido, a recepção e a verificação das encomendas, assim como a conferência do receituário. Também se encontra aqui um local destinado ao armazenamento dos produtos farmacêuticos que são da propriedade do cliente; -Gabinete da direção técnica/biblioteca: local reservado à gestão comercial e financeira da farmácia e onde se encontra material bibliográfico para consulta; - Armazém: existem dois armazéns, um perto do local de atendimento ao público onde se encontram os armários e módulos de gavetas que permitem armazenar a maior parte dos medicamentos e onde se encontra um frigorífico de temperatura controlada, destinado aos medicamentos que exigem condições específicas de conservação. E outro no piso inferior, destinado aos produtos excedentes que não tem lugar no armário principal ou no respetivo local onde estão expostos na área de atendimento ao público; - Instalações sanitárias: uma destinada aos utentes e outra à equipa Integração da estagiária no domínio das relações de trabalho Desde o primeiro dia, que toda a equipa da Farmácia Lima me fez sentir integrada, quer ao nível de convivência quer a nível profissional, fazendo-me sentir uma mais valia neste período de estágio. Devo realçar o excelente ambiente de trabalho e entreajuda entre os diferentes profissionais, assim como a participação ativa de todos nas diversas atividades da farmácia. 3

14 3. Fontes de informação De acordo com o mencionado nas BPF, o farmacêutico deve dispor de fontes de informação sobre medicamentos continuamente actualizadas, sendo que durante o processo de cedência de medicamentos, este deve obrigatoriamente dispor de acesso físico ou eletrónico que contenham informação sobre indicações, contraindicações, interações, posologia e precauções com a utilização com medicamento [1]. São várias as publicações obrigatórias que deverão existir nas farmácias, nomeadamente: o Prontuário Terapêutico (PT), a Farmacopeia Portuguesa (FP), o Índice Nacional Terapêutico, o Formulário Galénico Português, o Direito Farmacêutico, o Código de ética da Ordem dos Farmacêuticos (OF), o Regime Geral de Preço e Manipulações, o Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos, BPF e Circulares Técnico Legislativas Institucionais, tende tido oportunidade de consultar algumas destas publicações durante o estágio. Outras são opcionais, como, o Guia Veterinário e a Manipulação Pediátrica. Verificam-se ainda as de carácter periódico, como a Revista das Farmácias Portuguesas, a revista da OF, entre outras. Também existem fontes de pesquisa on-line acreditados e fidedignos, como, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Associação Nacional de Farmácias (ANF), Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (Infarmed) [1,3,6,7]. Para além das publicações referidas anteriormente, é também de referir as publicações periódicas como o Simposium Terapêutico e outras publicações no âmbito da farmacovigilância. Também se encontra à disposição para consulta o Centro de Informação do Medicamento (CIM), da OF, Centro de Documentação Técnica e Científica (CDTC), Centro de Informação do Medicamento e Produtos de Saúde (CIMI), do INFARMED, que proporcionam uma fonte de informação segura e actualizada para auxílio do exercício da atividade farmacêutica. Adicionalmente, podemos consultar no ato da dispensa o programa SIFARMA 2000, que possui imensas informações relativas ao produto. São vários os tipos de fontes de informação, sendo as fontes primárias (ex: artigos científicos), atualizadas diariamente, as fontes secundárias (ex: monografias) atualizadas anualmente, e as fontes terciárias (ex; bases de dados), atualizadas de 5 em 5 anos [8]. 4. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia e quadro legal aplicável 4.1. Medicamentos sujeitos a prescrição médica obrigatória (MSRM) Os MSRM só podem ser dispensados mediante a apresentação de uma receita médica, devidamente validada, segundo as disposições legais em vigor, salvo raras exceções [9]. Assim sendo, o farmacêutico deve ler e interpretar a receita de forma crítica e assegurar o uso racional por parte do utente da terapêutica prescrita. Realça-se que quando usados sem vigilância médica podem constituir um risco para a saúde do doente. Estes são classificados consoante os critérios exigidos 4

15 no Estatuto do Medicamento e a sua dispensa representa quase a totalidade do rendimento de uma farmácia Medicamentos não sujeitos a prescrição médica obrigatória (MNSRM) Os MNSRM são aqueles que não preenchem as condições para serem classificados como MSRM, não sendo necessária uma prescrição médica para que o utente o adquira [9]. Destinam-se ao tratamento, alívio ou prevenção primária de sintomas considerados menos graves. Contudo, estes devem ser consumidos sempre com a orientação ativa do farmacêutico, que tem o dever de aconselhar e esclarecer o utente, alertando-o sobre todos os possíveis riscos, de forma a garantir o seu uso correto e racional. Regra geral, não são comparticipados e o PVP é estabelecido pela farmácia Medicamentos Manipulados Os medicamentos manipulados (MM) são medicamentos preparados segundo fórmulas magistrais ou oficinais, sob a responsabilidade direta do farmacêutico [5]. Atendendo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de Julho, são aplicadas as boas práticas a observar na preparação de MM de forma a assegurar a qualidade e segurança, no que diz respeito às doses da(s) substância(s) ativa(s) e à existência de interações, do medicamento. A necessidade de preparação MM surge quando não existem determinadas dosagens ou formas galénicas disponíveis no mercado, o que é bastante frequente em Pediatra.Com os avanços tecnológicos, a massificação da produção de determinadas especialidades farmacêuticas e o seu preço pouco atrativo, a preparação de MM verificou um decréscimo notável. Nos dias de hoje, devido ao decréscimo da prescrição deste tipo de medicamentos, a Farmácia Lima não prepara uma grande quantidade de manipulados, pois a compra de matérias-primas representam um grande investimento, que não seria vantajoso para esta farmácia. Desta forma, quando é solicitado um MM que a Farmácia Lima não pode realizar, é feito um pedido a outra farmácia nomeadamente, à Farmácia Sousa Gomes Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos Com base no Decreto-Lei n.º 94/95, de 9 de Maio (revogado pelo DL 176/2006) os produtos homeopáticos são produtos que contêm uma ou mais substâncias, obtidos a partir de produtos ou composições denominados «matérias-primas homeopáticas», de acordo com o processo de fabrico homeopático descrito na Farmacopeia Europeia ou, quando dela não conste, nas farmacopeias de qualquer Estado membro da União Europeia. São classificados, quanto às suas características, em: medicamentos homeopáticos (possuem propriedades curativas ou preventivas das doenças e dos seus sintomas, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções orgânicas) e produtos farmacêuticos homeopáticos (não possui indicações terapêuticas especiais, sendo administrados oral ou topicamente e com um grau 5

16 de diluição que garanta a inocuidade do produto) [10]. Estes produtos não são muito procurados na Farmácia Lima, à semelhança do que se passa um pouco por todas as farmácias de Portugal, sendo que entre os mais vendidos estão o Oscillococcinum (Boiron), para alívio de estados gripais e o Stodal (Boiron), para o tratamento da tosse Produtos dietéticos, para alimentação especial e fitoterapêuticos Os produtos dietéticos com fins medicinais específicos (usados sob supervisão médica) abrangem alimentos para pessoas cujo processo de assimilação ou cujo metabolismo se encontrem perturbados (doença celíaca, por exemplo), para pessoas que se encontram em condições fisiológicas especiais (idosos subnutridos, por exemplo) e para lactentes ou crianças (leites, farinhas, papas, entre outros). Estão também disponíveis os suplementos alimentares, que se destinam a complementar um regime alimentar normal, fornecendo um aporte adicional de nutrientes [11]. Os preparados para lactentes, leites de transição e produtos de controlo de peso (nomeadamente da marca BioActivo ) foram os produtos com que mais contactei durante o estágio. A segurança dos produtos dietéticos encontra-se regulamentada no Decreto-Lei nº 136/2003, de 28 de junho, de forma a garantir um elevado nível de proteção dos consumidores [12]. Atualmente, devido ao estilo de vida das populações, tem-se verificado uma crescente comercialização destes produtos. Assim sendo, é da responsabilidade do farmacêutico aconselhar corretamente os utentes em relação ao produto mais indicado para cada situação, devendo também informar que estes produtos não substituem um regime alimentar equilibrado, bem como estimular a adoção de um estilo de vida saudável. Os produtos de fitoterapia são compostos à base de plantas com propriedades terapêuticas devido à presença de substâncias ativas [10]. Atendendo à procura de um estilo de vida cada vez mais saudável, este tipo de produtos têm assistido a um aumento significativo na sua procura. Deste modo, o farmacêutico tem o importante papel de elucidar o utente de que estes produtos não são totalmente inócuos, procurando ajustar a sua toma à medicação usual do paciente, de forma a evitar possíveis intoxicações. Existem na Farmácia Lima diversos produtos à base de plantas medicinais, sob diversas formas, nomeadamente, os tranquilizantes (ex: Valdisperte ), os laxantes (ex: Bekunis ), os que se destinam a problemas digestivos (ex: Cholagutt ), entre outros Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos À semelhança dos restantes produtos, os cosméticos também possuem uma legislação, o Decreto-Lei nº 63/2012, de 15 de Março, que certifica a sua qualidade e segurança para a saúde do consumidor, sendo supervisionados pelo INFARMED [13]. Constata-se uma crescente procura destes produtos, não só por razões estéticas como também pela saúde e bem-estar do utente. Assim sendo, o farmacêutico tem de ter em conta uma série de fatores no momento do aconselhamento, 6

17 nomeadamente: o poder de compra, as preferências pessoais, o estilo de vida, o tipo de pele ou cabelo, e/ou o tipo de problema ou necessidades que o utente apresenta. Estas variáveis vão condicionar a escolha do(s) produto(s) que mais se adeqúe às necessidades do utente. Isto demonstra a importância do conhecimento dos produtos disponíveis, do seu modo de atuação e aplicação, dos seus constituintes principais e das patologias e afeções relacionadas de modo a fazer um aconselhamento mais personalizado possível. A Farmácia Lima trabalha com várias marcas de produtos cosméticos, desde linhas mais dermatológicas como Avène, D Aveia, La RochePosay,Uriage, Bioderma, Vichy, a linhas mais estéticas destinadas a clientes com maior poder de compra como Lierac, Roc e Hialuronic. Devido à vastidão de linhas e produtos exploradas pela farmácia, é necessária uma constante formação nesta área por parte do colaboradores de modo a atualizar o seu conhecimento e prestar o melhor aconselhamento possível ao utente. Durante o estágio tive oportunidade de aconselhar por diversas vezes produtos de tratamento antiqueda (das marcas Phyto, Klorane, Ducray e Vichy ), pois o Outono é uma das épocas do ano mais dadas a este acontecimento, assim como cremes hidratantes e antirrugas Produtos e medicamentos de uso veterinário De acordo com o Decreto-Lei nº 232/99, de 24 de Junho, um produto veterinário é definido como uma substância ou mistura de substâncias destinadas, quer aos animais, quer às instalações dos animais e ambiente que os rodeia ou a atividades relacionadas com estes ou com os produtos de origem animal [14]. Na Farmácia Lima os produtos de uso veterinário estão armazenados num local próprio, separados das especialidades farmacêuticas de uso humano, sendo que os produtos mais vendidos, ainda que em baixo volume, são os destinados a animais domésticos, nomeadamente os antiparasitários (da marca Advantix e Frontline ) e os anticoncepcionais Dispositivos médicos Atendendo ao Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 de Junho, os dispositivos médicos são importantes instrumentos de saúde que proporcionam uma melhor qualidade de vida aos utentes e podem ser usados em seres humanos para diversas finalidades, como o diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença, lesão ou de uma deficiência entre outras [15]. A Farmácia Lima dispõe de uma vasta diversidade de dispositivos médicos, nomeadamente: acessórios ortopédicos (tendo uma montra dedicada apenas a estes produtos), preservativos, pensos, inaladores, seringas, termómetros e dispositivos de autodiagnóstico como os testes de gravidez e de medição da glicemia, sendo sempre importante explicar o funcionamento do mesmo ao utente para assegurar a sua correta utilização. 7

18 5. Encomendas e Aprovisionamento A Farmácia Lima dispõe de um sistema informático, SIFARMA 2000, que facilita a realização de encomendas diárias, bem como a sua receção. Este software específico para farmácias é sem dúvida indispensável para a boa gestão de todas as tarefas diárias inerentes a uma farmácia. A partir das existências e dos stocks definidos como mínimos e máximos são geradas automaticamente as encomendas através do sistema informático. Concluído este processo, a encomenda é enviada eletronicamente para o distribuidor escolhido pela farmácia. Para além das encomendas diárias, são também efectuadas encomendas instantâneas, via sistema informático e via telefónica, a fim de responder aos pedidos dos utentes de produtos que se encontram em falta na farmácia, tendo participado ativamente a este nível. A Farmácia Lima trabalha em particular com duas empresas distribuidoras de medicamentos e de outros produtos farmacêuticos que são: a AllianceHealthcare e a Medicanorte. Também são realizadas compras diretas aos Laboratórios, obtendo-se assim uma maior rentabilização económica, devida às vantagens financeiras que estes proporcionam. Isto é usual acontecer no caso de medicamentos com elevada rotatividade e por isso se justifiquem compras em grandes quantidades, para produtos cosméticos, para produtos sazonais, entre outros. A pessoa responsável pela gestão das encomendas é o Dr. Carlos Esteves que tem em conta inúmeros fatores, de modo a selecionar o que se deve ou não aprovisionar, nomeadamente: localização da farmácia; utentes (idade, poder de compra); incidência e tipo de receituário; média mensal de vendas e rotatividade dos produtos; época do ano (produtos sazonais); capital disponível; condições de pagamento, bonificações dos armazenistas e promoções de laboratórios; publicidade de produtos na comunicação social; dias de serviço ou reforço. Uma das primeiras tarefas que me foram atribuídas durante o estágio foi de recepcionar as encomendas, de modo a familiarizar-me com o sistema informático, e conhecer numa prespetiva geral os diferentes produtos farmacêuticos. Assim sendo, no momento de recepção de encomendas é necessário ter em atenção vários aspetos, tais como: verificar se a encomenda é para a farmácia; caso estejam presentes produtos de frio estes devem ser arrumados rapidamente; confirmar a presença de uma fatura original e de um duplicado, e introduzir o número da fatura no SIFARMA 2000; no momento da recepção deve-se ter em conta o prazo de validade, a quantidade de embalagens e o preço do medicamento; se estiverem presentes na encomenda produtos que nunca foram recebidos pela farmácia, é necessário criar a ficha do produto tendo em atenção diversos parâmetros (como Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA); nome; família; etiqueta; prazo validade); confirmar a impressão correta das etiquetas dos produtos que necessitam destas. Aquando de alguma inconformidade, em que não é entregue um produto faturado, prazo de validade muito curto ou da embalagem estar danificada, contacta-se imediatamente o fornecedor a comunicar o sucedido, podendo-se emitir uma nota de crédito. 8

19 Quanto ao armazenamento dos produtos, na Farmácia Lima obedece-se ao conceito First- In, First-Out (FIFO), sendo os medicamentos mais recentes colocados atrás dos já existentes, de modo a que o primeiro produto a expirar o prazo de validade, seja o primeiro a sair. Estes são arrumados atendendo à forma farmacêutica, ordem alfabética, dosagem e dimensão das embalagens, sendo vários locais de armazenamento na farmácia. Os produtos de venda livre, tais como cosméticos, produtos de higiene oral e puericultura encontram-se localizados na zona de atendimento, estando mais acessíveis, de forma a promover a sua aquisição. Os MSRM estão guardados nas gavetas, os produtos de frio no frigorífico com temperaturas de frio (T: 2ºC-8ºC) e os estupefacientes e psicotrópicos no cofre. Relativamente ao controlo dos prazos de validade, como referido anteriormente este é realizado diariamente aos produtos que chegam dos fornecedores, atualizando-os sempre que necessário na ficha de produto. Para além disso, todos os meses são emitidas listagens de produtos farmacêuticos cujo prazo de validade se encontra a 3 meses do seu término, sendo efectuada a correcção dos stocks e dos prazos. Poderão também ser realizadas devoluções, sendo acompanhadas do motivo da devolução e de 3 cópias da nota de devolução. O conhecimento de todo este processo foi essencial, pois permitiu-me estar mais à vontade tanto com o sistema informático, como para ter uma noção dos nomes comerciais dos diversos produtos e do seu local de armazenamento, tornando posteriormente, o atendimento mais eficiente. 6. Dispensa de medicamentos A dispensa de um medicamento é um ato de extrema responsabilidade para o farmacêutico que, como último elemento do circuito dos medicamentos, deve assegurar o seu uso de forma correta e segura. Deste modo, o farmacêutico tem a tarefa de analisar detalhadamente a prescrição médica, de modo a detetar possíveis contra indicações ou interações com outra medicação que o utente esteja a tomar. No momento da dispensa dos medicamentos, este tem o dever de transmitir toda a informação essencial para assegurar a eficácia e segurança da terapêutica, seja esta instituída pelo médico ou através do aconselhamento farmacêutico, e o uso racional do medicamento. No caso de detetar alguma incompatibilidade relativa à prescrição este deve contactar o médico prescritor solicitando o seu esclarecimento, de modo a garantir que a medicação não traz qualquer risco para o utente [1] Recepção da prescrição médica e validação A receita médica é considerada um documento oficial que envolve três entidades: o utente, o médico e o farmacêutico. Esta pode ser preenchida em formato manual, apenas em raras exceções, devendo estar inscrita na receita, com respetiva alínea para que sejam aceites ou informático, ser renovável (dirigido a doentes crónicos, podem conter até três vias e com validade de 6 meses após a sua data de emissão) ou não renovável, válidas por 30 dias, seguindo o modelo 9

20 do Serviço Nacional de Saúde aprovado em Despacho n.º 15700/2012, de 30 de Novembro [16,17]. Hoje em dia apenas em raras exceções são prescritas receitas manuais, como por exemplo em caso de falha informática [17]. Na prescrição eletrónica, para esta ser válida de acordo com o Artigo 9º da Portaria n.º 137- A/2012, de 11 de Maio, terá de incluir obrigatoriamente a forma farmacêutica, a dosagem, a dimensão da embalagem (quando ausente dever-se-á dar a que possua menos unidades, de igual forma para a posologia), a Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa e a posologia. Poderá incluir uma denominação comercial caso esteja de acordo com situações como, quando os medicamentos não dispõem de genéricos comparticipados ou no caso de só existirem os de marca e em algumas exceções como: Exceção a) art. 6.º - Margem ou índice terapêutico estreito Exceção b) art. 6.º - Reação adversa prévia Exceção c) art. 6.º - Continuidade de tratamento superior a 28 dias. Note-se que o utente possui direito à opção no ato da dispensa, optando por um medicamento de marca ou por outro genérico desde que pertença ao grupo homogéneo. Contudo, no caso do medicamento em questão, se este estiver na receita com a exceção a) ou b), não poderá optar por outro, ao contrário da exceção c) em que o utente poderá optar por outro desde que pertença ao grupo homogéneo e com um preço igual ou inferior ao medicamento prescrito na receita [17]. Para que a receita médica seja validada, o farmacêutico deve analisar e verificar se todos os critérios são preenchidos e só depois proceder à dispensa dos medicamentos prescritos. Existem diversos requisitos essenciais para se considerar a receita devidamente preenchida como: data de validade da receita (30 dias ou 6 meses), presença da assinatura do médico, identificação do utente, designação do medicamento através do nome comercial ou genérico, portarias ou despachos se for caso disso, limite máximo de unidades por medicamento (duas unidades), com exceção para medicamentos de dose unitária (no máximo quatro unidades), posologia dosagem, forma farmacêutica, entre outros [17]. Para além de verificar se todos os critérios estavam corretos antes da dispensa, todo ao longo do estágio, tentei sempre conferir novamente a receita a seguir à dispensa da medicação, analisando a correspondência entre os medicamentos prescritos e os dispensados, entre os preços de venda e também se o organismo de comparticipação estava correto. Assim, no caso de verificar algum erro, podia corrigi-lo mais precocemente Interpretação, avaliação farmacêutica e verificação de possíveis interacções Após confirmar a validade legal e autenticidade da receita, é necessária uma interpretação farmacêutica da mesma. Para tal, é necessário estabelecer um diálogo com o utente de modo a verificar a quem se destinam os medicamentos e confirmar a sintomatologia apresentada e verificar 10

21 a existência de possíveis interações medicamentosas com outra medicação que o utente esteja a tomar e contraindicações. Ao longo do meu estágio, surgiram casos em que tive que recorrer aos restantes profissionais da Farmácia Lina e/ou bibliografia apropriada, de modo a assegurar-me que a minha avaliação estava correta. Caso se tratasse de uma terapêutica continuada, certifiquei-me que o utente estava a responder bem aos medicamentos ou se necessitava de uma eventual mudança terapêutica. Sempre que necessário o farmacêutico deve encaminhar o utente ao médico Medicamentos genéricos, sistema de preços de referência Atendendo ao Decreto-Lei nº 242/2000 de 26 de Setembro, os medicamentos genéricos são identificados pela DCI das substâncias ativas, seguida do nome do titular da Autorização de Introdução no Mercado (AIM), da dosagem, da forma farmacêutica e da sigla MG, inseridos na embalagem exterior do medicamento [18]. Efetivamente, os medicamentos genéricos têm sido alvo de uma crescente procura por parte dos utentes, dado que, apresentando a mesma composição em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e dosagem dos medicamentos de referência, possuem um preço muito mais acessível e são igualmente comparticipados pelo SNS. No entanto, pude verificar por diversas vezes, utentes que desconfiam da qualidade destes medicamentos, pedindo-me a minha opinião acerca do assunto. O Decreto-Lei nº 270/2002 de 2 de Dezembro, define os preços de referência sobre os quais incide a comparticipação do Estado aos utentes do SNS, de forma a equilibrar os preços dos medicamentos comparticipados [19]. A cada grupo homogéneo é atribuído um preço de referência, que corresponde à média dos cinco preços mais baixos existentes no mercado [20]. Entende-se por grupo homogéneo o conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, no qual se inclua pelo menos um medicamento genérico existente no mercado Dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes; cuidados e legislação Entende-se por psicotrópicos e/ou estupefacientes substâncias que atuam diretamente sobre o sistema nervoso central, sendo responsáveis por benefícios terapêuticos comprovados em várias doenças, mas que podem provocar tolerância e dependência física e/ou psíquica, bem como o risco de sobredosagem. Assim sendo, a dispensa destas substâncias deve obedecer ao DL n.º 15/93 de 22 de Janeiro que tem como objetivo a definição do regime jurídico aplicável ao tráfico ilícito de estupefacientes e de substâncias psicotrópicas, classificando-as em tabelas distintas [21]. Estas substâncias são acompanhadas de uma requisição especial, são armazenadas em local de difícil acesso, não estando à vista dos utentes, sendo aviadas somente por farmacêuticos. É da responsabilidade do INFARMED fiscalizar e controlar este tipo de medicamentos. Aquando da dispensa destes medicamentos deverá ser preenchido no sistema os seguintes dados: nº da receita, 11

22 registo da vinheta do médico, nome e morada do doente. No caso do adquirente, serão necessários alguns dados, tais como: nome, nº e data do Bilhete de Identidade ou Cartão de Cidadão. A dispensa pode não ser efetuada no caso de o adquirente ser um menor de idade, evidência de intenções ilícitas, entre outros motivos. A receita original é enviada à entidade correspondente, um dos duplicados é enviado ao INFARMED e o outro duplicado é arquivado na farmácia por um prazo de 3 anos Principais acordos existentes com o SNS e outras entidades A maior parte dos MSRM são sujeitos a comparticipação, contudo o valor da comparticipação varia de acordo com o tipo de medicamento, existindo dois regimes de comparticipação: o regime normal e o regime especial. Este regime especial de comparticipação abrange vários subsistemas, sendo as seguintes situações especiais exemplos: pensionistas, doenças profissionais e crónicas (Lúpus, Doença de Alzheimer, entre outras). No caso destas patologias a taxa de comparticipação é definida através de portarias/despachos específicos [22,23]. Nota-se que cada organismo do SNS é identificado por um código informático. Na Farmácia Lima os organismos do SNS que surgem com maior frequência são os seguintes: - SNS, Regime Geral 01; - SNS, Regime Geral, Diplomas 45; - SNS, Regime Especial 48; - SNS, Protocolo da Diabetes DS; 7. Automedicação Atendendo ao Despacho nº17690/2007, de 23 de Julho de Legislação Farmacêutica Compilada, a automedicação é a utilização de medicamentos não sujeitos a receita médica de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde. Sendo esta uma prática muito comum nos dias que correm, encontra-se publicada uma lista de situações passíveis de automedicação, nas quais o farmacêutico deve intervir ativamente [24]. Durante o estágio pude perceber que muitos doentes se automedicavam de forma irresponsável e inconsciente, sem orientação de um profissional de saúde, desconhecendo, muitas vezes, as indicações terapêuticas do medicamento e os seus riscos inerentes, sendo na maior parte das vezes indicados por amigos, familiares ou através da publicidade. Os casos passíveis de automedicação que mais frequentemente encontrei na Farmácia Lima foram: estados gripais e constipações, cefaleias, dores articulares e musculares, diarreia, obstipação, ansiedade e dificuldade em adormecer. Em todas as situações, tentei inicialmente, obter o máximo de informação junto com o utente, tentando perceber para quem se destinava o 12

23 medicamento, qual a sintomatologia, a existência de outras patologias e qual a medicação que o doente já tomava de modo a selecionar o(s) medicamento(s) que melhor se adequavam ao utente.caso suspeitasse de um problema de maior gravidade aconselhava o utente a consultar o seu médico. É importante realçar que no ato da dispensa de MNSRM deve-se ter em atenção uma série de factores, nomeadamente se o utente é diabético (ex: xaropes para a tosse com açúcar ou aos antiobstipantes com lactulose, por exemplo), hipertenso (ex: medicamentos antigripais com cafeína), se sofre de glaucoma (ex: os anti-histamínicos podem agravar esta doença), utentes com úlceras gástricas (ex: anti-inflamatórios podem agravar esta situação), entre outras. Também é muito frequente solicitarem a contraceção oral de emergência ou pílula do dia seguinte, à qual se deve ter um cuidado especial com o aconselhamento indicando por exemplo que o medicamento apenas é eficaz 72 horas após a relação sexual desprotegida, devendo-se ainda informar a utente acerca dos efeitos secundários e explicar que se trata de contraceção de emergência. Assim sendo, cabe ao farmacêutico ao dispensar um medicamento o dever de incutir um sentido de responsabilidade no utente e prevenir o uso abusivo e indevido de medicamentos. 8. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia Segundo o Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto, as Farmácias podem prestar serviços farmacêuticos de promoção da saúde e do bem-estar dos utentes [2]. Atualmente, a farmácia de oficina é um local privilegiado onde os farmacêuticos podem prestar outros serviços que são essenciais para a saúde pública, para além da dispensa de medicamentos e seu respectivo aconselhamento. Na Farmácia Lima é possível fazer-se controlo do pesoc, IMC, pressão arterial (PA), glicemia, colesterol total, triglicerídeos e realização de testes de gravidez e testes de Combur. Também se encontram disponíveis serviços de nutrição, podologia, osteopatia, audiologia e serviços de enfermagem, frequentemente solicitados pelos pacientes. São frequentemente realizadas ações de formação junto da comunidade, alertando para diversos temas, tais como: alimentação saudável, pé diabético, saúde mental, higiene oral, entre outros. São muitos os utentes habituais da Farmácia Lima, sendo na sua maioria idosos com patologias crónicas como hipertensão arterial, hipercolesterolemia e diabetes mellitus, nos quais pude acompanhar de perto a evolução do seu estado de saúde, e verificar se a terapêutica aplicada está a ser eficaz ou não, contribuindo assim para o sucesso do tratamento. É fornecido a cada utente um cartão da farmácia no qual são registados os valores de cada medição, de modo a acompanhar o seu historial. - Determinação da PA: na Farmácia Lima o aparelho medidor da PA encontra-se na zona de atendimento, sendo que antes de cada medição o profissional de saúde aconselha o utente a descansar, de modo a não falsear resultados. No final da medição, os valores da pressão sistólica, diastólica e ritmo cardíaco são registados num cartão próprio, de modo a poder acompanhar a 13

24 situação clínica do utente e para o médico avaliar se a PA está dentro dos valores pretendidos. Atendendo ao resultado obtido, é necessário avaliar a condição do utente e promover a adesão à terapêutica caso o doente já esteja medicado e aconselhar as medidas não farmacológicas (como alimentação saudável e exercício físico) para melhorar a qualidade de vida. Ao longo do estágio, verifiquei que este parâmetro foi sem dúvida o mais requerido, tendo tido o cuidado de após cada medição estabelecer um diálogo com o utente de modo a alerta-lo para certos cuidados na sua vida quotidiana. - Medição da glicemia capilar: é requerida principalmente por utentes com Diabetes Mellitus (DM) ou para despiste da doença. Este teste fornece um resultado rápido, seguro e não doloroso, que obedece a todas as exigências de esterilidade e de proteção. Atendendo a se o utente se encontra em jejum ou não, e a que horas foi a sua última refeição, é possível fazer uma análise do resultado obtido de acordo com valores de referência. Uma das preocupações foi sempre assegurarme o cumprimento da terapêutica, e alertar para a importância de uma alimentação equilibrada e incentivar à prática de exercício físico, dando eventuais sugestões adequadas a cada caso. - Determinação do colesterol total e triglicerídeos: em ambas as determinações é usado o mesmo aparelho electrónico sendo o procedimento semelhante ao que se usa na medição da glicemia, no entanto a gota de sangue a recolher tem de ser maior e o aparelho demora mais tempo a dar resultados. Estas determinações são da máxima importância pois valores elevados representam um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares. Durante o estágio tive a oportunidade de por várias vezes medir o colesterol total, tendo tido sempre em atenção de promover um estilo de vida saudável e incentivar o cumprimento da terapêutica. - Teste de gravidez: baseia-se na pesquisa na urina da hormona Gonadotrofina Coriónica Humana (hcg). A amostra de urina deve ser colhida, preferencialmente, na primeira micção da manhã, pois a concentração da hormona é maior. Contudo, a hcg é produzida pela placenta cerca de 7 a 10 dias após a fecundação, pelo que é importante quando se realiza o teste saber há quanto tempo ocorreu a relação sexual, de modo a obter um resultado fiável. A maior parte dos utentes prefere realizar o teste em sua casa. - Teste de Combur: este teste destina-se a uma rápida verificação de doenças renais e do trato génito-urinário, alterações do metabolismo dos hidratos de carbono (DM), doenças hepáticas e doenças hemolíticas. As tiras do teste de Combur permitem determinar a densidade da urina, valor de ph, nº de leucócitos, presença de nitritos, proteínas, glucose, corpos cetónicos, urobilinogénio, bilirrubina e de sangue. Durante o meu estágio, tive a oportunidade de ver a sua realização deste teste. - Controlo do peso, altura e IMC: a Farmácia Lima possuí uma balança eletrónica que fornece o peso, altura e IMC, podendo após estas medições pedir aconselhamento farmacêutico. Quando necessário são recomendados os serviços de nutrição disponíveis na farmácia. 14

25 - Serviços diferenciados: A Farmácia Lima dispõe de serviços por marcação de podologia, nutrição, osteopatia, audiologia e enfermagem permitindo dar ao utente um atendimento mais especializado nestas áreas. Periodicamente, são realizados na farmácia rastreios de audiologia, osteoporose, capilares e outros, bem como ações de formação, workshops, sessões de esclarecimento e demonstrações, nos mais variadíssimos temas. Esta também dispõe de um serviço de entrega de medicamentos ao domicílio bastante útil para pessoas com pouca disponibilidade para se dirigirem à farmácia, como é o caso de idosos, pessoas com mobilidade deficiente e residentes em áreas mais afastadas. São ainda prestados outros serviços, como o da Farmacovigilância, na qual existe uma responsabilidade pela identificação, avaliação e prevenção de Reações Adversas a Medicamentos (RAM) e o protocolo Valormed que consiste na recolha de resíduos de embalagens e medicamentos fora de uso. 9. Contabilidade e gestão da farmácia A faturação tem como intuito o reembolso à farmácia, por parte das entidades, do valor da comparticipação dos medicamentos dispensados. Cada receita aviada, é impressa no verso o documento de faturação, de modo a sequenciar as receitas, para que de seguida sejam separadas de acordo com a entidade e o organismo de comparticipação. A organização das receitas em cada lote é feita por ordem crescente, sendo estes constituídos por trinta receitas. O fecho dos lotes é feito no último dia do mês, de forma a começar uma nova série de lotes no primeiro dia do mês seguinte. São de seguida conferidas e corrigidas, se necessário, e por fim, recorre-se à impressão do verbete de identificação do mesmo, que é carimbado, assinado e anexado ao lote. O verbete de identificação do lote contém: o nome e código da Farmácia (relativamente à ANF); mês e ano das receitas; número do lote e código do tipo a que corresponde; quantidade de receitas; quantidade de medicamentos; importância total correspondentes aos PVP; importância total a pagar pelo utente e importância total a pagar pela entidade. No último dia do mês há o fecho de todos os lotes, e até ao 10º dia do mês seguinte, as receitas relativas ao SNS são enviadas para o CCF, sendo que as receitas referentes a outros organismos independentes são encaminhadas para a ANF. Aquando da presença de alguma inconformidade nas receitas, o CCF envia à Farmácia um documento com as informações detalhadas dos erros e diferenças registadas: tipo e número de lote, nº da receita, nº do código do erro, descrição do motivo da devolução, código do(s) medicamento(s) responsável pela devolução, valor faturado e valor não processado, bem como envia as receitas devolvidas. Caso se trate de uma situação regularizável, a farmácia tem a possibilidade de incluir estas receitas na faturação do mês seguinte. Caso não seja possível, a Farmácia perde o valor da comparticipação da respetiva receita. [25] Sendo as farmácias empresas, estas têm a obrigação de pagar o IVA e IRC (Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Coletivas). Relativamente ao IVA este é de 6 % quando se trata de 15

26 produtos farmacêuticos e de 23% se forem produtos cosméticos ou de higiene corporal. O IRC corresponde a 25% que é calculada sobre os lucros das empresas em Portugal. No último mês do meu estágio, tive a oportunidade de assistir e participar ao processo de gestão do receituário e faturação, tendo-me apercebido da enorme complexidade e responsabilidade que este implica para a farmácia. Este processo requer profissionais competentes e experientes de modo a evitar erros, perdas de tempo e de dinheiro que podem ter grande impacto na economia da farmácia. 10. Relacionamento com entidades e utentes São vários os convites solicitados à equipa da Farmácia Lima para estar presente em formações, tendo tido oportunidade de assistir a duas: BioActivo e VibrocilDuo. É na farmácia também que os utentes procuram saber orçamentos de medicamentos para apresentar à Segurança Social. É notória a relação harmoniosa e de respeito entre o farmacêutico e outros profissionais de saúde, como os médicos, pois é frequente existir a necessidade de esclarecimento de dúvidas quanto à terapêutica instituída, sendo o utente o principal beneficiado. 11. Qualidade A qualidade dos serviços farmacêuticos deverá ser demonstrada através da acreditação pela OF em relação ao referencial das BPF para a Farmácia Comunitária e dos Procedimentos Operativos Normalizados produzidos pelo Sistema da Qualidade da OF. O sistema de gestão da qualidade da farmácia tem como principal objectivo, trabalhar-se com o máximo rigor, atendendo a protocolos de atuação, que permitem a resolução de questões que possam surgir no seio de uma farmácia, visando sempre a satisfação das necessidades dos doentes. 12. Atividades desenvolvidas pela estagiária Desde do início do estágio, que o Dr. Carlos Esteves orientou-me sobre quais seriam as diversas tarefas e objectivos a atingir, tendo-me sido fornecido, cada semana, um documento explicativo. Numa primeira fase, realizei a receção e armazenamento de encomendas, o que me permitiu familiarizar com o local de armazenamento dos diversos produtos farmacêuticos, com os seus nomes comerciais e DCI. É prática diária na Farmácia Lima verificar se os stocks estão corretos antes de arrumar a encomenda, ao qual também participei. Fui também, consultando o folheto informativo de diversos medicamentos (manual e informaticamente) assim como a bibliografia disponível (principalmente o livro de Aconselhamento Farmacêutico ), o que me auxiliou bastante numa fase posterior, durante o atendimento ao público. Diariamente auxiliava na medição da PA (visto que esta possui a um medidor automático) e comentava o resultado obtido com o paciente, aconselhando-o sobre as diversas medidas não 16

27 farmacológicas a tomar e promovendo a adesão à terapêutica, caso se aplicasse. Realizei a determinação de diversos parâmetros bioquímicos, tais como a medição da glicemia capilar e a determinação do colesterol total, e mais tarde, passei para a conferência do receituário. Esta tarefa foi uma extrema mais-valia para a minha formação, pois fez com que tomasse conhecimento de posologias, dos organismos, das regras às quais está sujeita a prescrição médica e dos erros mais comumente realizados pela equipa técnica, que serviram como exemplos de cuidados a ter durante a dispensa de MSRM. Desde cedo, que fui assistindo e auxiliando no atendimento ao público de modo a familiarizar-me com o programa informático, no entanto, foi só a partir da sexta semana de estágio que me tornei completamente autónoma. Sempre que possível, depois de cada atendimento, conferia a receita de modo a assegurar-me que tudo estava em ordem. Nesta conferência tinha em conta a data de validade, assinatura do médico, plano de comparticipação e medicamentos dispensados, caso houvessem erros, estas receitas tinham que ser corrigidas, tendo com o auxílio da Drª. Ana Sá procedido à sua emenda. Também participei na montagem semanal das montras, que são sem dúvida um elemento essencial de marketing e publicidade para a farmácia. Durante o meu último mês de estágio, toda a equipa da farmácia, incluindo eu, foi alvo de uma avaliação de desempenho inserida via sistema informático. Esta avaliação tem como objectivo acompanhar e analisar o trabalho desenvolvido por cada funcionário, e estimular a produtividade de cada um. Pessoalmente, acho que esta medida é bastante interessante, pois estimula produtividade tendo sempre em atenção a principal responsabilidade do farmacêutico, isto é, a saúde e o bemestar do doente à frente dos seus interesses pessoais ou comerciais. Pude assim realizar um pouco de todas as tarefas que um farmacêutico realiza diariamente em farmácia comunitária, tendo este estágio permitido pôr à prova todos os conhecimentos adquiridos ao longo destes anos de estudos e posso dizer hoje que, apesar de toda a informação que ainda me falta alcançar, sinto-me preparada a exercer a profissão de farmacêutica com todo o rigor e profissionalismo que esta implica. 13. Intervenção do farmacêutico na comunidade A Farmácia Lima é sem dúvida uma farmácia muito pró-ativa, organizando e participando em vários eventos com interesse para a sua comunidade. Sendo o mês de Outubro o mês do idoso, a Farmácia Lima juntamente com a Junta de Freguesia de São Vicente, organizou o II Ciclo de Conferências Envelhecer para a vida, que teve por objectivo sensibilizar a comunidade para diversos temas de interesse. Cada semana era realizada uma palestra, no centro cívico de São Vicente, com um médico convidado. Os temas abordados foram os seguintes: higiene bucodentária na terceira idade, com a Drª. Sofia Cruz (Estomatologista); prevenção de quedas na terceira idade, com o Dr. Bruno Santos (Ortopedista); incontinência urinária na terceira idade, com o Dr. Hugo Antunes; demência o que fazer?, com o Dr. Pedro Esteves (Psiquiatra). Na semana 17

28 seguinte a cada palestra, foram realizadas na Farmácia Lima atividades lúdico-pedagógicas relativas ao tema abordado, nomeadamente: acções de sensibilização relativamente à higiene das próteses dentárias; demonstração de diversos equipamentos úteis aos familiares/cuidadores de indivíduos com mobilidade reduzida; rastreio à osteoporose, efetuado por uma empresa especialista e oferta de um mini-facial, realizado por uma esteticista. A preparação de um projecto de tal dimensão requereu muita organização e tempo por parte da equipa, o que sem dúvida, foi compensado, pela enorme aderência da comunidade, não só às palestras como também a todas as atividades posteriormente realizadas. Foi para mim, uma experiência muito gratificante, pois pude cada semana adquirir novas valências, junto de profissionais experientes, e de participar ativamente nas diversas atividades lúdico-pedagógicas realizadas na Farmácia Lima. Parte II Casos de estudo 1. Cuidados na Higiene Oral Infantil Como é sabido, a saúde oral é fundamental para uma boa saúde em geral, sendo o papel do Farmacêutico extremamente importante na prevenção das cáries e das doenças periodontais. Neste contexto, fui responsável pela organização e apresentação de um workskop (Anexo III e IV), a crianças entre os 3 e os 4 anos, do Patronato de Nossa Senhora da Luz em Braga, no dia 7 de Outubro. Esta formação teve lugar na Farmácia Lima e foi dividida em duas sessões, tendo sido dada a um total de 40 crianças. Esta iniciativa teve como objetivo incutir de forma pedagógica e educativa, hábitos e cuidados na higiene oral infantil essenciais para uma plena saúde no presente e no futuro. A cárie dentária é considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como um grave problema de saúde pública, afetando pessoas de todas as idades, e com elevada prevalência em todo o mundo [26]. Esta patologia afeta a saúde geral do indivíduo, na medida em que diminui a função mastigatória, modifica o desenvolvimento psicossocial e de todo o organismo e altera a estética facial, podendo causar perturbações fonéticas [26,27]. Contudo, quando prevenidas e precocemente tratadas, as cáries e as doenças periodontais envolvem custos económicos reduzidos e ganhos em saúde relevantes. Desta forma, a OMS estabelece várias metas e objetivos para o ano de 2020, no sentido de promover a saúde oral. Uma das metas é de que 80% das crianças com seis anos estejam livres de cáries [28,29]. É através do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral que Portugal intervém, tendo o envolvimento de profissionais de saúde e de educação, dos serviços públicos e privados [28]. 18

29 1.1. Cárie dentária: definição, epidemiologia e fisiopatologia A cárie dentária é uma doença pós-eruptiva, infecciosa e transmissível, relacionada com o tipo de dieta alimentar adoptada, levando à destruição progressiva e centrípeta dos tecidos mineralizados dos dentes. Esta patologia possuí uma elevada prevalência em todo o mundo, estando independente do sexo, idade, raça e condição económica. Em Portugal, a cárie dentária afecta cerca de 90% da população [26]. Bactérias da placa St. Mutuans e lactibacilos Hidratos de carbono Glicose, frutose e sacarose Ácidos da placa Ác.láctico, acético e prióico Ácidos da placa Ác.láctico, acético e prióico do ph na cavidade oral Desmineralização da superfície dentária Dissolução dos iões cálcio e fosfato no dente Figura 1- Representação esquemática do processo fisiopatológico da cárie dentária. Adaptado de [26]. A fermentação dos hidratos de carbono, como os doces, bolos, chocolates, gomas, por bactérias acidogénicas (como Streptococcus mutans e Lactobacillus), presentes na placa bacteriana, originam uma diminuição do ph na cavidade oral, resultante da libertação de ácidos, como láctico, acético e prióico. Esta descida do ph contribui para a dissolução dos minerais de estrutura dentária. A desmineralização da superfície dentária pode interferir com a placa esmalte, dando origem a uma cárie. Esta ação é mais eficaz quando estes alimentos são ingeridos fora das refeições ou à noite antes de deitar. No caso das crianças e adolescentes, o esmalte encontra-se mais susceptível à desmineralização, devido à grande quantidade de impurezas presentes [26,30]. A B Figura 2- A) Exemplo de um indivíduo com placa bacteriana bastante desenvolvida. B) Cárie dentária em dente incisivo. Retirado de [30,31] 19

30 1.2. Objetivos do Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral O Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral inclui três objetivos principais: - promover a saúde oral num contexto familiar e escolar; - prevenir as doenças orais; - diagnosticar e tratar precocemente as patologias dentárias. Este programa envolve grávidas e crianças desde o nascimento até aos 16 anos de idade. A mulher grávida encontra-se incluída no programa pois quando a mãe não apresenta um boa saúde oral, dificilmente esta estará presente no filho [28]. De seguida, encontram-se explicitados os diversos parâmetros que contribuem para uma boa saúde oral nas crianças. Higiene oral Desde do nascimento até aos 6 anos de idade que a escovagem com um dentífrico fluoretado é considerada fundamental, sendo a sua concentração em flúor adaptada à idade da criança. Note-se que os suplementos sistémicos com fluoretos, só são recomendados a crianças a partir dos 3 anos de idade com alto risco de desenvolver cárie dentária [28,32]. O flúor intervém no metabolismo ósseo e na mineralização dos dentes, podendo em baixas concentrações favorecer a remineralização do esmalte. A sua eficácia está comprovada no combate e na prevenção da cárie dentária quando presente em dentífricos, sendo que até aos 6 anos, deve optar-se por pastas dentífricas que têm na sua composição uma dose entre 500 e 1000 ppm de flúor [33]. Contudo este também pode estar presente em águas de abastecimento público, e quando se encontra fora dos parâmetros exigidos, poderá causar doenças, particularmente durante a formação dos dentes [34]. São recomendadas duas escovagens diárias, logo a partir da primeira erupção, sendo obrigatória a escovagem antes de deitar, pois durante a noite diminui a secreção salivar e as defesas locais no caso de coexistirem restos alimentares e bactérias cariogénicas. Até aos 6 anos de idade a quantidade de dentífrico a utilizar deve ser idêntica ao tamanho da unha do 5º dedo da mão da própria criança. Em crianças com mais de 6 anos deve ser usada uma quantidade aproximada de um centímetro. A partir dos 6 anos, a realização do bochecho quinzenal, com fluoreto de sódio a 0,2% permite reduzir a incidência da cárie dentária [32]. Deve ser usado o fio dentário como parte da rotina diária de higienização dos espaços interdentários logo assim que possível, sendo recomendada a sua utilização a partir dos 8-10 anos [28,30]. É também recomendada a escovagem dos dentes no jardim-de-infância de modo a responsabilizar progressivamente a criança a ter cuidado com a sua higiene oral. Esta tarefa deve ser dinamizada pelos educadores de infância e pais [28,33]. Relativamente, às crianças e adolescentes com necessidades especiais, os cuidados de saúde oral são muito semelhantes aos do resto da população, tendo apenas de ter em conta o nível de autonomia, de compreensão e de execução das técnicas de prevenção e a existência de um adulto que se responsabilize por vigiar ou mesmo executar os cuidados orais na criança [33]. 20

31 Educação alimentar O consumo de alimentos ricos em açúcar nos intervalos das refeições aumenta a susceptibilidade ao aparecimento da cárie dentária [28]. É por essa razão aconselhado o seu consumo no fim das refeições, pois diminui os efeitos nefastos da sua ingestão. A ingestão de doces que tenham alguma adesividade (gomas, caramelos) deve ser evitada, uma vez que o seu tempo de permanência em contacto com os dentes favorece a ação das bactérias cariogénicas. O consumo abusivo de refrigerantes com um ph muito baixo, deve também ser evitado [26,32]. Neste contexto, é da responsabilização das escolas proporcionar a ingestão de alimentos saudáveis como leite, pão e fruta, em detrimento de refrigerantes e bolos, promovendo assim bons hábitos alimentares [28,35]. Vigilância da saúde oral As visitas regulares ao médico dentista e ao higienista oral são extremamente importantes para a deteção precoce e tratamento adequado das possíveis doenças orais e deve iniciar-se a partir dos 6 meses de idade. Devem ser realizadas visitas ao médico dentista e/ou ao higienista todos os 6 meses. O Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral preconiza que seja feita uma avaliação do risco individual de cárie e a proteção dos dentes às crianças e jovens de alto risco, no Centro de Saúde, pelo higienista oral, estomatologista ou médico dentista. Caso o Centro de Saúde não disponha destes profissionais de saúde, a criança será encaminhada para os serviços de estomatologia dos hospitais distritais ou centrais. Estas medidas são fundamentais para combater a cárie dentária e diminuir os índices atualmente existentes na nossa população [28,35] Fatores sociais envolvidos na saúde oral Vários estudos epidemiológicos demonstram que as doenças orais têm um maior impacto em comunidades com nível socioeconómico inferior. De facto, as crianças com risco aumentando de problemas de saúde oral e dificuldades no acesso aos cuidados médicos pertencem a famílias pobres, sem instrução, minorias étnicas e sem seguros de saúde. Estes factores colocam mais de 52% de crianças em risco de doença oral não tratada. Como tal, é necessário educar a população quanto à prevenção, recorrendo ao auxílio de programas de ação e promovendo uma melhoria no acesso aos cuidados de saúde existentes [32,36] Discussão/Conclusão A prevenção das doenças orais não se limita exclusivamente a evitar as cáries, mas também, a problemas gengivais, ortodônticos e cancro oral. Dado ao elevado custo dos tratamentos, é necessário apostar na prevenção o mais precocemente possível, pois é durante a infância que se desenvolvem hábitos e estilos de vida que irão determinar os riscos mais tarde. Desta forma, é necessário promover desde cedo o uso tópico de fluoretos, instruir pais, educadores e crianças para a importância de uma 21

32 boa higiene oral, e em adquirir hábitos alimentares saudáveis que incluam alimentos pobres em açúcares. Nesse sentido, realizei um pequeno workshop sobre Cuidados na Higiene Oral Infantil, tendo tido um balanço bastante positivo, uma vez que todas as crianças participaram ativamente durante a sessão de esclarecimento, respondendo a perguntas e colocando questões às quais tentei responder o melhor possível. No final da formação foram distribuídas a todas as crianças amostras de pastas dentífricas e livros educativos e foram colocados na montra da Farmácia Lima os desenhos realizados pelas crianças relativos ao workshop (Anexo V). Conclui-se ser de extrema importância proporcionar a toda a população uma boa educação relativamente à saúde oral, pois só assim é que as crianças de hoje serão adultos saudáveis de amanhã. 2. Mobilidade reduzida: cuidados e equipamentos Este tema foi desenvolvido no seguimento de uma palestra dada pelo Dr. Bruno Santos, Ortopedista do Hospital de Braga, sobre Prevenção de quedas na terceira idade, no II Ciclo de Conferências Envelhecer para a Vida, organizado pela Farmácia Lima e a Junta de Freguesia de São Vicente de Braga. Foi dedicada, na Farmácia Lima, uma semana à temática da ortopedia, na qual foi feita a demonstração de diversos produtos e equipamentos de apoio a todos os interessados. Durante essa semana, participei ativamente tanto no aconselhamento dos diversos equipamentos expostos, como na realização de um folheto informativo (Anexo VI), que foi distribuído aos utentes da farmácia. Também efetuei um breve inquérito aos utentes que adquiriram algum equipamento de apoio (Anexo VII), de modo a avaliar qual era o produto mais procurado, se achavam que estes equipamentos os tornava mais autónomos no dia-a-dia, e se tinham conhecimento prévio que estes eram vendidos na Farmácia Lima, sendo possível consultar os resultados no Anexo VIII Conceito de mobilidade reduzida e a sua relação com o idoso A pessoa com mobilidade reduzida encontra-se temporária ou permanentemente limitada na sua capacidade de se relacionar com o meio ambiente. Tal pode acontecer por consequência de uma deficiência física (sensorial ou de locomoção), deficiência mental/intelectual, ou ainda, por causa da idade, e que necessita de atenção especial ou adaptações nos ambientes que frequenta [37]. Com o avançar da idade, a dinâmica do aparelho locomotor sofre alterações com uma redução da amplitude dos movimentos, alteração do centro de gravidade corporal, o que modifica a marcha. Tal situação conduz a um maior risco de queda estando associadas a elevados índices de morbilidade e mortalidade nos idosos [38] Produtos de apoio Segundo a Organização Internacional de Normalização, os produtos de apoio ortopédico são qualquer produto (incluindo dispositivos, equipamento, instrumentos, tecnologia e software) especialmente produzido para prevenir, compensar, monitorizar, atenuar ou neutralizar deficiências, 22

33 limitações da atividade e restrições na participação diária em condições de igualdade com as demais pessoas [39]. Para que o produto de apoio seja bem aceite, este terá de permitir uma atividade mais independente ou com menor dispêndio de energia e esforço, caso contrário, não terá uma boa adesão [37]. São vários os produtos de apoio disponíveis; ajudas para a mobilidade; ajudas para cuidados domésticos; mobiliário e adaptações à habitação e outros locais; ajudas para comunicação, informação e sinalização; auxiliares de tratamento e treino; ajudas para recuperação; ortóteses e próteses e ajudas no manuseamento de produtos e mercadorias [37,40]. Seguidamente serão explorados com maior pormenor os auxiliares de marchas, auxiliares de banho, utilização de sanitários e produtos para prevenção de úlceras de pressão, pois estes são geralmente os equipamentos mais procurados na Farmácia Lima Auxiliares de marcha O uso de auxiliares de marcha têm como objectivo reduzir a carga na parte inferior do corpo, melhorar o equilíbrio e reduzir a dor, ajudando deste modo a pessoa a deambular. São vários os equipamentos que podem ajudar a pessoa a caminhar, contudo é necessário selecioná-los de acordo com a situação clínica, idade e grau de dependência [37]. Os mais comuns são: Muletas axilares e canadianas As muletas axilares e canadianas devem ser utilizadas por pessoas com força suficiente nos membros superiores. Estas diferem apenas nos pontos de apoio dos membros superiores e das mãos [37,40]. Apesar disso, as muletas axilares são menos utilizadas devido ao risco de lesão do nervo radial por compressão prolongada na região axilar. Estes devem ser escolhidos de acordo com o equilíbrio, função muscular, coordenação e condição de sustentação de peso do paciente [37]. A B Figura 3- A) Canadianas e B) Muletas axilares. Adaptado de [40]. Aquando da utilização de muletas, é extremamente importante, que estas se encontrem ajustadas ao tamanho da pessoa para que o apoio seja eficaz. Assim, a altura da muleta deve ser ajustada de modo a que, quando a mão segura a pega, o cotovelo efetue 30º de flexão [37]. 23

34 Bengala A bengala apresenta apenas um ponto de contato com o chão, devendo ser utilizada do lado oposto ao membro comprometido [37,40]. Esta tem como vantagem ser relativamente barata e adaptar-se bem às escadas, podendo ser ou não ajustável à altura da pessoa. É preferível escolher-se uma bengala com um punho em T, do que um punho com forma convexa, pois são mais perigosos por serem mais escorregadios [37]. Figura 4-Bengalas com diferentes apoios. Adaptado de [40]. Tripés/quadripés Os tripés/quadripés apresentam três e quatro pontos, respetivamente, de contato com o chão, apresentando uma base de apoio mais larga. Estes devem ser usados do lado oposto ao membro comprometido. Salienta-se que estes equipamentos podem não ser tão práticos para o uso em escadas [37]. A Figura 5- A) tripé e B) quadripé. Adaptado de [37]. B Andarilho Os andarilhos possibilitam uma maior estabilidade, estando indicados em casos de fraqueza generalizada dos membros superiores e inferiores, como nos idosos com artrite, fratura da anca e doenças neuromusculares [37,40]. 24

35 A B C Figura 6- A) andarilho simples; B) andarilho articulado e C) andarilho com rodas. Adaptado de [37]. Deve ser assegurada a segurança de todos equipamentos, verificando-se os punhos ou pegas e as ponteiras de borracha estão em bom estado de conservação e se mantêm as propriedades antideslisantes. Para além disso, é de extrema importância educar a pessoa a utilizar bem o equipamento, evitando assim possíveis acidentes [37] Auxiliares de banho e sanitário A higiene pessoal é uma tarefa da vida diária que num indivíduo com deficiência, se pode tornar bastante difícil, o que acontece com o idoso, mesmo não dependente. O banho também pode acarretar perigos, sendo bastante frequentes quedas, levando a condições incapacitantes. Seguem-se algumas ajudas técnicas relativas a higiene pessoal [41]: Cadeira de banho A cadeira de banho rotativa está indicada para os indivíduos com medo de perder o equilíbrio e permite uma transferência mais fácil e segura para a banheira [41]. Figura 7- Cadeira de banho rotativa. Adaptado de [42]. Insuflável para lavagem da cabeça Trata-se de um recipiente insuflável que permite a lavagem da cabeça em pessoas acamadas [41]. 25

36 Figura 8- Insuflável para lavagem da cabeça. Adaptado de [42]. Elevador de sanita O elevador de sanita permite às pessoas com mobilidade reduzida sentarem-se e levantaremse mais facilmente, usando os apoios de braços. Estes podem ser ajustados em altura se necessário [41]. Figura 9- Elevador de sanita. Adaptado de [42] Prevenção de úlceras de pressão As úlceras de pressão correspondem a áreas da superfície corporal localizadas, sujeitas a exposição prolongada a pressões elevadas, fricção ou estiramento, de forma a impedir a circulação local, resultando na destruição e/ou necrose tecidular [43]. O sucesso na prevenção de uma possível situação de escaras depende de vários fatores, nomeadamente da nutrição, da mudança de posição do paciente, de uma boa gestão da incontinência do paciente, tratamento das feridas e no planeamento de uma assistência diária. Existem vários materiais e equipamentos que também podem ser usados na prevenção de úlceras de pressão, pois permitem aliviar a pressão no corpo, sem causar fricção e estiramento [43,44]. Entre os dispositivos existentes, são de referir: Colchão de pressão alterna Este facilita o fluxo sanguíneo, através de pequenos alvéolos que se enchem e esvaziam de ar, de forma alternada e por zonas [43]. 26

37 Figura 10- Colchão anti-escaras. Adaptado de [42]. Almofadas anti-escaras Existem diversos tipos de almofadas, podendo ser de espuma, poliuretano, viscoelástica ou células pneumáticas, sendo estas últimas, mais eficazes na prevenção de úlceras de pressão. As almofadas compostas por células pneumáticas permitem uma melhor adaptação à morfologia do paciente e seguir seus movimentos para limitar o risco de fricção [40,43]. Figura 11- Diferentes formas de almofadas anti-escaras. Adaptado de [42] 2.3 Discussão Conclusão A mobilidade é essencial para o desempenho das atividades diárias, não somente para garantir as necessidades da pessoa mas também para obter o preenchimento das necessidades psicossociais mais elevadas que envolvem a qualidade de vida. De modo a permitir uma maior independência, autocuidado e prevenção de certas situações, como quedas e úlceras de pressão a indivíduos com mobilidade reduzida, encontram-se ao dispor diversos utensílios e equipamentos de apoio. O Farmacêutico como profissional de saúde tem o papel de aconselhar sobre o equipamento mais adequado a cada caso e assegurar-se que este está a ser corretamente utilizado. Para além, do panfleto informativo, o qual foi distribuído aos utentes da Farmácia Lima, durante a semana dedicada à ortopedia e sempre que alguém estava interessado em algum equipamento, também realizei um inquérito aos utentes que adquiram algum produto de apoio. Foram efectuados um total de oito inquéritos. A análise das respostas obtidas permitiu constatar que a maioria dos utentes (63%) adquiriu bengalas, sendo que o segundo produto mais procurado foram as muletas (37%) (Figura 12). Todos os inquiridos responderam positivamente ao facto destes equipamentos os tornarem mais autónomos e independentes no seu dia-a-dia (Figura 13), o que é bastante satisfatório. Relativamente 27

38 à questão: Futuramente, pensa em adquirir outro produto? Se sim, qual?, 25% dos inquiridos respondeu afirmativamente, referindo que caso necessitassem de mais algum equipamento o procurariam sem hesitar. (Figura 14). Quanto ao conhecimento da venda de produtos de apoio nesta farmácia, a maioria dos utentes (62%) respondeu que sim (Figura 15), que tinham conhecimento, dos quais 60% afirmou ter sido através da montra da farmácia (Figura 16). Como referi anteriormente, a Farmácia Lima possui uma montra permanentemente dedicada aos produtos de apoio o que possibilita a sua divulgação. A maioria das pessoas que responderam ao questionário tinha mais de 75 anos (63%) (Figura 17), o que corresponde à faixa etária com maiores dificuldades de mobilidade. A realização deste inquérito foi bastante interessante, uma vez que me permitiu estabelecer um diálogo mais próximo com os utentes e deu-me a oportunidade dar a conhecer vários produtos de apoio que podem ser usados em caso de necessidade. Apesar do reduzido número de utentes inquiridos, realço mais uma vez que este inquérito foi realizado apenas a pessoas que compraram algum tipo de equipamento. Este tema permitiu-me também ter outra sensibilidade e adquirir conhecimento sobre material ortopédico e de apoio que antes não tinha. 3. Onicomicose Depois da participação no rastreio à onicomicose organizado pela Farmácia Lima, apercebime que a maior parte dos utentes afetados por esta doença não estavam a seguir o tratamento como devia ser. Uma ideia errada ou falta de informação podem estar na origem de um tratamento mal sucedido. Por este motivo decidi desenvolver atividades relacionadas esta patologia, pois apesar de ser considerada, erradamente, um problema meramente estético, a onicomicose pode causar desconforto, dor, limitações físicas que pode interferir com as atividades diárias do doente. Neste contexto, realizei um inquérito a 25 utentes, de Outubro a Novembro de 2014 (Anexo IX), de forma a avaliar quem foi que aconselhou o tratamento, quanto tempo esperavam que este demorasse, entre outras questões, podendo ser consultados os resultados no Anexo (Anexo X). Adicionalmente, desenvolvi um panfleto informativo (Anexo XI) o qual foi distribuído a todos os inquiridos assim como aos utentes que vinham à procura de algum tratamento para esta patologia. Deste modo, pude esclarecer questões essenciais, como: as diferentes etapas e cuidados a ter durante o tratamento desta patologia e a sua duração. 3.1 Definição e epidemiologia A onicomicose é uma infecção ungueal causada por fungos dermatófitos, leveduras e fungos filamentosos não dermatófitos, que invadem numa primeira instância a lâmina ungueal saudável [45]. Esta patologia é responsável por cerca de 50% das alterações ungueais, afetando cerca de 2-8% dos europeus. Estima-se que a prevalência desta patologia poderá aumentar para os 60% para indivíduos com idade superior a 70 anos, tendo como principais fatores associados a idade [46,47]. Cerca de 28

39 80% dos casos de onicomicose devem-se a fungos dermatófitos, 90% dos quais são causados por Trichophyton rubrum [48]. O género, a idade, traumatismos consecutivos, uso de calçado oclusivo, perturbações circulatórias periféricas e doenças imunossupressoras são fatores que contribuem para a instalação de uma onicomicose [48,49]. 3.2 Classificação da onicomicose De acordo com o local de entrada do agente causal, o tipo de fungo, a extensão do comprometimento e a porção da unha envolvida é possível classificar a onicomicose em quatro tipos clínicos específicos de alterações ungueais [45,50]: onicomicose subungueal distal e lateral É a forma mais comum de micose ungueal por dermatófitos, nomeadamente T. rubrum, sendo geralmente as unhas dos pés mais afetadas do que as unhas das mãos [45,51]. Contudo, também pode ser causada por fungos não dermatófitos e leveduras do género Candida spp., sendo importante a realização de um exame micológico de modo a descobrir qual o agente causal. Este tipo de micose está geralmente associado à Tinea pedis caracterizando-se inicialmente pelo descolamento do bordo livre da unha, provocando a onicólise, o que conduz à acumulação de detritos subungueal e ao endurecimento da unha. A unha pode apresentar-se espessa, amarelada e opaca, como apresentado na Figura 12 [49,51]. Figura 18 - Onicomicose subungueal distal e lateral. Adaptado de [50]. onicomicose branca superficial Na maioria dos casos, este tipo de infeção é causada por dermatófitos, principalmente por Trichophyton mentagrophytes, afetando a superfície da unha [50]. Porém, também foram isolados outros agentes como vários fungos filamentosos não dermatófitos; Fusarium spp., Acremonium spp. e Aspergillus spp. [49]. Neste caso, observa-se uma descoloração devido ao aparecimento de manchas brancas na superfície da unha (leuconíquia). Com o desenvolvimento da infeção as manchas ficam amareladas e pode ocorrer a destruição total da unha, como é possível visualizar na Figura 13 [48,50]. 29

40 Figura 19 Onicomicose branca superficial. Adaptado de [50]. onicomicose subungueal proximal Quando não associada à paroníquia (infeção que rodeia o bordo da unha ), este tipo de onicomicose pode resultar de uma infeção rara por dermatófitos T. rubrum e T. mentagrophytes, e está frequentemente relacionada com doenças recorrentes que afetam a circulação periférica. Também se encontra muitas vezes associada a pacientes imunodeprimidos, como indivíduos HIV-positivo ou relacionada com traumatismos [48]. Este tipo de infeção afeta tanto as unhas das mãos como as unhas dos pés, e decorre da invasão fúngica da unha perto da cutícula, podendo depois progredir para uma placa que se acumula na matriz ungueal, como é possível observar na Figura 14 [45]. Figura 20 - Onicomicose subungueal proximal. Adaptado de [50]. onicomicose distrófica total Este tipo de onicomicose pode ser a forma evolutiva de qualquer uma das formas anteriormente descritas, dando origem a uma unha frágil, quebradiça e deformada, exibindo restos de queratina aderentes ao leito ungueal, como se pode observar na Figura 15 [45,48,51]. Figura 21 - Onicomicose distrófica total. Adaptado de [50] 3.3 Tratamento farmacológico O tratamento farmacológico da onicomicose não é doloroso, contudo pode se revelar-se longo 30

41 (entre 6-12 meses), sendo que a cura clínica é atingida após a renovação total da lâmina ungueal. Atendendo à extensão da unha infetada, se há ou não envolvimento da matriz ungueal, o agente etiológico, à presença de coomorbilidades no doente e de possíveis interações medicamentosas é selecionada a terapia, podendo ser tópica, oral, ou a combinação das duas [48,52]. Seguidamente serão explicitados com maior pormenor os diversos fármacos utilizados em cada uma das terapias Terapia tópica Tabela 1- Resumo das características dos principais fármacos utilizados na terapia tópica [10, 45,48,49,52-55]. Fármacos Nomes comerciais Ação farmacológica Amorlifina 5% em verniz Locetar ; Galderma - Fungistática e fungicida. - Alteração da biossíntese dos esteróides da membrana celular dos fungos. Ciclopirox 8% em verniz Mycoster ; Pierre Fabre - Fungistática, fungicida e esporicida. - Ligação irreversível à parede celular do fungo. Tioconazol 28% em solução Trosyd ; Pfizer -Fungicida -Inibição das enzimas necessárias à síntese das membranas fúngicas. Espetro de ação Indicação terapêutica Tipo de onicomicose Duração do tratamento Nº de aplicações Percentagem de cura - Dermatófitos, - Leveduras - Fungos filamentosos não dermatófitos - Menos de 50% da unha está infetada; - Não há envolvimento da matriz ungueal; - Quando a terapia oral está CI; - Profilaxia. - Onicomicose branca superficial; -Onicomicose subungueal distal e lateral meses (unhas das mãos); meses (unhas dos pés). - Dermatófitos, - Leveduras - Fungos filamentosos não dermatófitos Menos de 50% da unha está infetada; - Não há envolvimento da matriz ungueal; - Quando a terapia oral está CI; - Profilaxia - Onicomicose branca superficial; -Onicomicose subungueal distal e lateral meses (unhas das mãos) meses para as unhas dos pés - Dermatófitos -Leveduras - Bactérias gram + Menos de 50% da unha está infetada; - Não há envolvimento da matriz ungueal; - Quando a terapia oral está CI; - Profilaxia - Onicomicose branca superficial; -Onicomicose subungueal distal e lateral meses (unhas das mãos) meses para as unhas dos pés 1-2 vezes por semana 1 vez por dia 2 vezes por dia 50% dos casos de onicomicose subungueal distal e lateral. < % de cura comparativamente à amorlifina. 20%-70% dos casos de onicomicose subungueal distal e lateral. 31

42 3.3.2 Terapia oral Tabela 2- Resumo das características dos principais fármacos aprovados utilizados na terapia oral [1,4,12,45,48,52,57,58] Fármacos Griseofluvina Itraconazol Terbinafina Nomes comerciais Grisovin ; GlaxoSmithKline Sporanox ; Janssen Cilag Lamisil ; Novartis Ação farmacológica - Fungistática. - Inibe a mitose dos fungos através da ligação à tubulina. - Fungicida e fungistática; - Altera a síntese de ergosterol nas células fúngicas. - Fungicida e fungistática; - Inibe a enzima esqualeno epoxidase, responsável pela biossíntese dos esteróis fúngicos Espetro de ação Indicação terapêutica Duração do tratamento - Dermatófitos, - Dermatófitos - Leveduras - Fungos filamentosos não dermatófitos - Mais de 50% da unha está infetada; - Envolvimento da matriz ungueal; - Único fármaco recomendado em crianças desde um mês de idade meses (unhas das mãos); meses (unhas dos pés). Mais de 50% da unha está infetada; - Envolvimento da matriz ungueal. - 6 semanas (unhas das mãos); -12 semanas (unhas dos pés). - Dermatófitos - Bolores - Fungos dimórficos Mais de 50% da unha está infetada; - Envolvimento da matriz ungueal. - 6 semanas e 3 meses (unhas das mãos e pés). Dose recomendada Principais efeitos secundários Percentagem de cura Adultos: 500mg-1000mg/dia; Crianças: 10mg/kg/dia. - Perturbações GI; - Cefaleias; - Alteração da função hepática. Comparativamente com a terbinafina e o itraconazol, a griseofluvina tem as taxas de cura mais baixas. Regime contínuo: 200mg/dia Regime pulsado: 200mg 2vezes/dia durante 1 semana, seguidos de 3 semanas de intervalo. - Perturbações GI; - Cefaleias; -Erupções cutâneas; - Alteração da função hepática % cura clínica; - Boa alternativa quando a terbinafina está CI. 250mg/dia. Perturbações GI; - Cefaleias; - Alteração do paladar; - Alteração da função hepática. - Apresenta a melhor % de cura. - 1ª escolha no tratamento oral da onicomicose 32

43 3.3.3 Terapia combinada A terapia combinada inclui o uso simultâneo de terapia tópica e oral. Esta abordagem terapêutica parece amplificar a ação fungicida in vivo, minimizando o aparecimento de resistência aos antifúngicos, diminuindo o tempo de tratamento e aumentando o espectro de atividade [59]. A terapia de combinação terbinafina com amorlifina provou ser mais eficaz que a terbinafina em monoterapia, tendo obtido uma taxa de cura 72,3% [52]. É considerada a primeira opção de tratamento, quando existe uma elevada probabilidade de falha da monoterapia, nomeadamente em casos em que há um envolvimento da matriz ou quando mais de 80% da lâmina ungueal está afetada. [48,59,60]. 3.4 Educação dos pacientes relativamente ao tratamento Para que o tratamento seja bem sucedido é necessário promover a adesão não só ao tratamento farmacológico mas também às medidas não farmacológicas que permitem complementar o tratamento e prevenir recidivas no futuro. São várias as medidas que podem ser adotadas, nomeadamente: -tratar o pé de atleta no caso de este existir no próprio paciente e nos restantes membros da família; - manter a pele limpa e seca, tendo o cuidado de secar bem os espaços interdigitais ; - usar um antitranspirantes, caso o doente sofra de transpiração excessiva; - usar de meias de algodão; - lavar as meias em água quente, após a imersão numa solução desinfetante; - evitar calçado oclusivo, especialmente durante o tempo quente; - alternar diariamente o calçado, de modo a permitir que este seque completamente; - polvilhar antifúngico em pó no calçado; - manter as unhas curtas, tendo o cuidado de cortá-las em linha reta; - não caminhar descalço em áreas públicas; - não compartilhar objetos de higiene pessoal com outras pessoas; - usar um corta unhas diferente para a(s) unha(s) infetadas e sãs; - evitar cortar a cutícula, pois poderá constituir uma porta de entrada para microorganismos e risco de infeção [45,49]. Para além das medidas mencionadas, é extremamente importante esclarecer o paciente sobre a duração do tratamento, pois este será longo (de vários meses), não sendo possível a obtenção de resultados duradouros rapidamente. Este também deve ser informado de que apesar de se poder verificar uma melhoria do estado da unha no decurso do tratamento, este deve ser prosseguido de modo a atingir a cura micológica, isto é a erradicação do fungo causador, evitando assim possíveis reeinfeções futuras e clínica [45]. Quando prescrito um tratamento tópico, deve ser explicado o modo de aplicação, alertando para a importância de limar semanalmente a superfície da unha e limpar a unha com uma compressa embebida em álcool antes da aplicação do produto [53]. 33

44 3.5 Discussão/Conclusão São várias as possíveis estratégias disponíveis atualmente para o tratamento da onicomicose. Contudo, a terapia tópica só é recomendada em monoterapia quando menos de 50% da unha se encontra infetada não havendo o envolvimento da matriz ungueal. Este deve ser prosseguido de forma contínua até regeneração da unha e a cura micológica e clínica sejam atingidas. A monoterapia oral ou a terapia de combinação estão indicadas quando mais de 50% da unha está infetada, ou quando há envolvimento da matriz. A amorlifina 5% em verniz parece ser a forma mais eficaz em monoterapia tópica, muito provavelmente devido à frequência de aplicação ser de 1-2 vezes por semana, resultando numa melhor adesão terapêutica. Quanto a monoterapia oral, a terbinafina é o fármaco de primeira escolha pois apresenta um período de tratamento mais curto, maior taxa de cura e menos recidivas quando comparado com os restantes fármacos. A melhor taxa de cura clínica e micológica foi obtida através do uso da combinação de amorlifina e terbinafina. De forma a completar o panfleto informativo, que se revelou bastante útil, pois alertou os utentes para os cuidados a ter tanto em prevenção como durante o tratamento da onicomicose, realizei também um inquérito a 25 utentes da Farmácia Lima, de Outubro a Novembro de Este permitiu-me avaliar se esta patologia tinha uma maior incidência com a idade, qual era o tratamento geralmente prescrito, se os doentes tinham conhecimento de alguns cuidados a ter durante o tratamento, entre outras questões. Através da análise dos resultados é possível constatar que a maioria das pessoas que respondeu ao inquérito é do sexo feminino (72%) (Figura 22), tendo maioritariamente idades compreendidas entre os anos (56%) (Figura 23). Efetivamente, a idade é um fator importante no desenvolvimento desta patologia, pois com o avançar da idade surgem problemas a nível da circulação periférica, e uma maior propensão a traumatismos e ainda uma maior dificuldade ou até mesmo incapacidade em cortar as unhas e cuidar dos pés. A grande parte dos inquiridos (56%) já tinha sido diagnosticado com onicomicose (Figura 24), sendo esta mais prevalente nas unhas dos pés (93%) (Figura 25). Dos indivíduos diagnosticados com esta patologia, 86% estão atualmente a realizar um tratamento (Figura 26), sendo a medicação mais usual o ciclopirox (43%), seguido da amorlifina (36%), do tioconazol (14%) e uma das utentes estava a realizar uma terapia de combinação terbinafina e ciclopirox (Figura 27). Verifica-se deste modo que a monoterapia tópica é nestes casos a terapia de eleição ou a primeira abordagem. Teria sido interessante ter feito uma questão sobre o número de unhas infetadas e da extensão da infeção, de modo a perceber se o tratamento prescrito era o mais adequado. Esperava no entanto, uma maior utilização da amorlifina, visto ser o fármaco com maior taxa de cura. Contudo, penso que o fator económico também tem o seu peso, sendo o tratamento tópico mais dispendioso. Na grande maioria dos casos, o médico (75%) foi quem aconselhou o tratamento, seguido do farmaçêutico (17%) e do podologista (8%) (Figura 28). Fiquei surpreendida pela positiva por nenhum dos inquiridos responder que tinha sido aconselhado/influenciado por um familiar ou vizinho ou até mesmo pela publicidade. Grande parte 34

45 dos doentes ainda estavam numa fase precoce do tratamento, tendo começado há cerca de um mês (67%) (Figura 29). À questão: quanto tempo acha que o tratamento demora? Cerca de 40% dos inquiridos respondeu 3 meses e 28% respondeu 1 mês (Figura 30); o que não corresponde à realidade. Como tive oportunidade de referir anteriormente, a onicomicose requer um tratamento longo, sendo importante informar o paciente sobre a sua duração. Relativamente à questão: sabia que a onicomicose quando não tratada pode afetar as restantes unhas?, 60% dos inquiridos responderam que sim (Figura 31). Finalmente, para perceber se os utentes sabiam que durante o tratamento é suposto fazer-se uma vez por semana a limagem da(s) unha(s) infetada(s), apenas 24% respondeu que sim (Figura 32). É possível constatar assim, uma grande falha de comunicação tanto no momento da prescrição do tratamento por parte do médico, como no momento da dispensa dos medicamentos na farmácia pelo farmacêutico. O farmacêutico tem um papel fundamental na informação ao utente, nomeadamente em relembrar todos os cuidados necessários a ter durante o tratamento, incluindo medidas não farmacológicas, assim como educar o doente quanto à patologia e alertar para as consequências da interrupção ou não adesão ao tratamento. À semelhança do inquérito realizado para o tema mobilidade reduzida, este permitiu-me estabelecer um diálogo mais próximo com os utentes, tendo tido a oportunidade de esclarecer dúvidas e alertar para a importância de determinados cuidados a ter no tratamento desta patologia. 4. Diabetes Mellitus Grande parte dos utentes habituais da Farmácia Lima sofre de Diabetes Mellitus (DM), e apesar de ser atualmente uma doença bastante divulgada pelos meios de comunicação social, existem ainda inúmeros mitos e ideias mal concebidas sobre esta doença. Sendo o dia 14 de Novembro o dia internacional da DM, achei interessante desenvolver alguma atividade relacionada com o tema. Neste contexto, propus ao Dr. Carlos Esteves e à Drª. Ana Sá de organizar um pequeno lanche saudável, intitulado A Hora do Lanche: A Diabetes Mellitus (Anexo XII e XIII), onde juntamente com a nutricionista Drª Joana Almendra, tivemos a oportunidade de abordar esta doença de forma mais descontraída, esclarecendo diversas dúvidas entre as quais: a alimentação no diabético e os cuidados a ter com o pé diabético Definição, classificação e sintomatologia A DM é uma doença crónica caracterizada pelo aumento dos níveis de glicose no sangue ou hiperglicemia que é causada em alguns casos por uma insuficiente produção, ou uma ação ineficaz da insulina e frequentemente resulta do conjunto destes dois fatores. A insulina, hormona produzida pelo pâncreas, é responsável por criar nas células a capacidade destas captarem a glicose sanguínea que foi absorvida nos intestinos como resultado da digestão de hidratos de carbono contendo glicose, permitindo assim que esta seja armazenada e quando necessário convertida em energia nas células 35

46 [61,62,63]. São descritos três tipos principais de DM, nomeadamente: DM tipo 1- atinge cerca de 5-10% dos casos descritos, sendo mais frequente em crianças e jovens. Este tipo de DM é geralmente causado por uma reação autoimune resultando na destruição maciça das células beta dos ilhéus de Langerhans do pâncreas, que deixam de produzir insulina. Estes doentes precisam de uma terapêutica de substituição hormonal com insulina durante toda a vida, caso contrário não sobrevivem. Os sintomas surgem geralmente de forma súbita e podem incluir: polidipsia; poliúria; polifagia; fadiga; xerostomia; perda súbita de peso; dificuldades na cicatrização; infeções recorrentes e visão turva [61,64,65]. DM tipo 2 corresponde a cerca de 90% dos casos. Esta resulta de um desequilíbrio no metabolismo da insulina, provocado por um défice da produção e/ou resistência à insulina. É frequentemente após os 40 anos de idade que é diagnosticada porém, pode surgir mais cedo, vulgarmente associada à obesidade. Os principais fatores de risco associados são a obesidade, alimentação inadequada, envelhecimento, sedentarismo, predisposição genética e etnia. Na maioria dos casos a DM tipo 2 é assintomática, podendo passar despercebida durante muitos anos. Neste caso, a implementação de uma dieta adequada e de antidiabéticos orais podem ser medidas suficientes para efetuar o controlo da hiperglicemia [61,65]. Diabetes Gestacional(DG) corresponde a qualquer irregularidade no metabolismo da glicose que seja diagnosticada ou reconhecida pela primeira vez, durante a gravidez [65]. Esta surge em grávidas que não tinham DM antes da gravidez e, usualmente desaparece quando esta termina. Porém, caso não sejam tomadas medidas preventivas, existe um risco elevado de virem a desenvolver mais tarde DM tipo 2. São várias as complicações para o recém-nascido, resultantes da hiperglicemia materna, nomeadamente macrossomia (excesso de peso à nascença), traumatismo durante o parto, hipoglicemia e icterícia [61,62] Epidemiologia Segundo o relatório anual do observatório nacional de diabetes de 2014 estimou-se que em 2013, a população que padece de DM em todo o mundo foi de 382 milhões de pessoas, sendo que em este valor tenderá a aumentar para 592 milhões em Em Portugal, foi estimado que 13,0%da população, ou seja, de mais de 1 milhão de portugueses com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos sofriam de DM, tendo-se observado que esta incidência aumentou com o avançar da idade, tendo uma maior prevalência no sexo masculino [61]. 36

47 Figura 33 Prevalência da DM em Portugal em 2013 por sexo e escalão etário. Adaptado de [61] 4.3. Controlo e tratamento O controlo da DM é essencial de modo a evitar as possíveis complicações que lhes estão associadas. Este controlo consiste em monitorizar regularmente os valores de glicemia em jejum e após as refeições, assegurando que se encontram dentro dos limites considerados normais. Contudo, é necessário ter em atenção vários fatores como a idade, tipo de vida, atividade física, existência de outras doenças; o que faz com que os alvos glicémicos a atingir sejam por vezes individualizados. Os testes de glicemia capilar são a forma mais rápida e cómoda de realizar diariamente o controlo glicémico. Por sua vez, a determinação da hemoglobina glicada, fração HbA1c, fornece informação relativa a um período mais alargado, dos últimos três meses, de como os pacientes com DM estão a responder à terapêutica farmacológica e não farmacológica. O valor a atingir para este parâmetro é variável para cada indivíduo, pois depende da idade, dos anos de DM e das complicações existentes. Um valor de HbA1c inferior a 6,5% significa que a doença está a ser bem controlada [61,62]. A prevenção e o tratamento da DM tipo 2 incluí a implementação de um plano alimentar saudável, atividade física adequada, educação terapêutica da pessoa, e terapia farmacológica [1,6]. Este tem como objetivo principal o controlo da hiperglicemia, atingindo um valor de HbA1c < 6,5% [67]. Alimentação A alimentação de um diabético deve ser equilibrada e variada tendo em conta a roda dos alimentos. É recomendado realizar entre 5 a 6 refeições diárias. Alimentos ricos em fibra, como o pão de mistura ou centeio, o feijão, o grão, a aveia, devem ser incluídos nas refeições pois permitem diminuir a glicemia após as refeições, reduzir os níveis de colesterol, aumentar a saciedade e auxiliar no bom funcionamento do trânsito intestinal. Devem ser consumidos diariamente 3 a 5 porções de fruta (excluindo as mais doces como a banana e as uvas), legumes e a ingestão de gorduras insaturadas, como o azeite são preferíveis pois ajudam a aumentar os níveis de colesterol HDL. O consumo de álcool não deve ultrapassar um copo de vinho à refeição [66]. 37

48 Exercício físico O exercício físico é fundamental e muito benéfico na medida em que vai estimular a produção de insulina e aumentar a captação de glicose mediada pela insulina para dentro das células. Para além disso, o exercício tem um grande impacto na saúde cardiovascular, na tensão arterial, na perda de peso e no bem-estar do paciente. É recomendado realizar exercício de intensidade moderada e de longa duração (40 minutos-1 hora), sob orientação médica. Uma caminhada, um passeio de bicicleta ou uma aula de hidroginástica constituem possíveis sugestões de exercício físico aconselhável aos doentes diabéticos [66,68]. Antidiabéticos orais Quando as medidas não farmacológicas (alimentação e exercício físico) não são suficientes para manter a DM tipo 2 controlada é necessário recorrer numa primeira instância à toma de antidiabéticos orais que se encontram apresentados na tabela 1 [61,66,69]. Tabela 3 Classificação dos antidiabéticos orais atualmente disponíveis no mercado. Adaptado de [69]. Classe Composto Ação fisiológica Biguanidas Metformina produção hepática de glicose; sensibilidade periférica à ação da insulina. Sulfuniloreias Glibenclamida, Glipizida, secreção da insulina. Gliclazida e Glimepirida Metaglinidas Nateglinida secreção da insulina. Glitazonas Pioglitazona sensibilidade da insulina. Inibidores da alfaglucosidase Acarbose absorção intestinal dos hidratos de carbono. Inibidores da DPP-4 Sitagliptina, Vildagliptinae Saxagliptina secreção de insulina; secreção de glucagon. Agonistas dos recetores da GLP-1a Exenatido e Liraglutido secreção da insulina; secreção do glucagon; Atrasa o esvaziamento gástrico; saciedade. A metformina constitui o fármaco de 1ª linha no tratamento da DM tipo 2, sendo inicialmente usada em monoterapia em especial nas pessoas com obesidade ou com peso excessivo, embora também seja uma opção a considerar nas pessoas sem excesso de peso. A dose prescrita deve ser gradual e progressiva. Quando não são alcançados os objetivos terapêuticos unicamente com a metformina é necessário recorrer à sua associação com outros antidiabéticos orais e/ou com insulina [67]. 38

49 Para além da terapêutica antihiperglicémica em caso de necessidade também deve ser implementada uma terapêutica antihipertensiva e antidislipidémica de modo a diminuir as complicações vasculares associada à DM [67]. O tratamento da DM tipo 1 engloba a insulinoterapia, alimentação saudável, exercício físico, educação da pessoa com DM e controlo dos níveis glicémicos diários, que é essencial pois permite fazer os ajustes necessários relativamente à dose de insulina a tomar, alimentação e atividade física. Existem várias preparações de insulina apresentadas na tabela 2, que diferem no tempo de início de ação, duração de ação e risco de efeito hipoglicemiante [61,63,70]. Tabela 4 Tipos de insulina e farmacocinética. Adaptado de [63] Tipo de insulina Duração de ação Início da ação Pico máximo de ação Administração Insulina de ação rápida Insulina de ação intermédia Insulina de ação prolongada 6-8 horas 20 minutos 2-4 horas minutos antes das refeições horas 1-3 horas 6-10 horas 1-2 vezes por dia horas 3-4 horas vezes por dia 4.4. Complicações da DM As complicações da DM atingem cerca de 40% dos doentes, sendo nos países desenvolvidos a principal causa de cegueira, insuficiência renal e amputação de membros inferiores. A evolução das complicações é na maior parte das vezes silenciosa, sendo apenas detetadas numa fase já avançada. Para além disso, constituí uma das principais causas de morte, pois implica um risco aumentado de doença coronária e de acidente vascular cerebral [61,66]. É possível classificar as complicações da DM em: Microvasculares: retinopatia, nefropatia e neuropatia; Macrovasculares: doença coronária, doença cerebral, doença arterial dos membros inferiores e hipertensão arterial; Neurológicas, macrovasculares e microvasculares: pé diabético; Outras complicações: disfunção sexual e infeções [66] Prevenção do pé diabético Uma das complicações mais frequentes da DM é o pé diabético, sendo o principal motivo de ocupação prolongada de camas hospitalares e pela maioria das amputações não traumáticas em 39

50 Portugal [61]. De modo a prevenir o pé diabético é necessário um bom controlo glicémico e vários cuidados com os pés, nomeadamente: observar correcta e adequadamente os pés e os sapatos antes de os calçar; não andar descalço; realizar a higiene diária com água tépida e um gel ou sabonete com ph neutro. Secar os pés com uma toalha macia e hidratar a pele; usar meias sem elásticos e costuras no interior. Estas devem ser constituídas de material absorvente (fibras naturais de algodão ou lã); utilizar calçado sem costuras no interior, antiderrapante e de pele macia; manter as unhas curtas, a direito e sem cantos angulosos; consultar um especialista para a remoção de calos, calosidades ou verrugas; não usar objetos cortantes como tesouras, alicates de calista e corta unhas; estar atento ao aparecimento de mudanças na pele: alteração da cor e textura, espessamento, unhas encravadas, temperatura dos pés (muito frios ou muito quentes), inchaços e dor [66,71] Conclusão/Discussão Apesar da DM não ter cura, é possível ter uma vida normal, quando bem controlada e seguida por profissionais de saúde especializados. A educação dos pacientes sobre a sua doença é sem dúvida um aspeto essencial para o sucesso do tratamento. O farmacêutico possui um papel fundamental tanto na prevenção, alertando para os cuidados com a alimentação e exercício físico como no tratamento, assegurando que os doentes estão a tomar corretamente a medicação, que efetuam o controlo glicémico e alertando para as possíveis complicações inerentes à DM. A realização da Hora do lanche A Diabetes Mellitus reuniu um total de oito pessoas a quem tive a oportunidade, em colaboração com a nutricionista, de esclarecer as mais variadas dúvidas sobre esta doença. Esta iniciativa mais descontraída, permitiu uma maior aproximação aos doentes, o contribuí para o seu sucesso. Devido à boa adesão e feed-back por parte dos utentes, irão possivelmente no futuro ser abordados, na Farmácia Lima, mais temas relativos à saúde e bemestar adoptando esta abordagem para educar a população para a saúde. 5. Participação no jornal JornaLima Para além das atividades descritas anteriormente, voluntariei-me a participar na redação de um artigo para o jornal trimestral da Farmácia Lima intitulado JornaLima. O JornaLima tem como objetivo informar e educar a comunidade acerca de vários temas relacionados com a saúde, constituindo também uma plataforma que permite anunciar e divulgar atividades que se irão realizar na Farmácia Lima como por exemplo, futuros workshops e formações. Cada artigo é 40

51 redigido por um funcionário diferente da farmácia, o que contribuí para a sua dinâmica e diversidade. O tema por mim abordado foi a Hiperplasia Beninga da Próstata (HBP). Tive o cuidado de abordar o tema numa linguagem simples e acessível, esclarecendo de que patologia se tratava, quais os sintomas, como é realizado o diagnóstico e qual o tratamento. É possível visualizar o artigo relativo à HBP no anexo XIV. 6. Conclusão O estágio em Farmácia Comunitária foi para mim, um dos maiores desafios que tive durante todo o meu percurso académico. Este é imprescindível à formação profissional do Farmacêutico na medida em que permite pôr em prática todos os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do MICF. Durante estes quatro meses de estágio tive a oportunidade de exprienciar o exigente trabalho do Farmacêutico no contexto da Farmácia Comunitária, desde o atendimento ao utente, até à organização e gestão farmacêutica. O atendimento ao balcão revelouse uma das atividades que mais gostei principalmente, pelo contato humano que se estabelece e ao mesmo tempo das mais desafiantes, pois exige uma enorme responsabilidade. Para finalizar, este estágio permitiu-me consolidar e adquirir novas valências essenciais à minha atividade futura enquanto Farmacêutica, tendo sido para mim uma honra realizar o meu estágio na Farmácia Lima, onde a exigência e profissionalismo se fazem reconhecer junto dos utentes. 41

52 Referências 1. Conselho Nacional da Qualidade - Ordem dos Farmacêuticos (2009). Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária (BPF). 3ª ed, Decreto-lei n.º 307/2007 de 31 de agosto. Acessível em: [acedido a 25 de Novembro de 2014]. 3. Deliberação n.º2473/2007, de 28 de novembro. Aprova os regulamentos sobre áreas mínimas das farmácias de oficina e sobre os requisitos de funcionamento dos postos farmacêuticos móveis. Acessível em: [acedido a 26 de Novembrode 2014]. 4. Deliberação n.º1500/2004, 7 de dezembro. Aprova a lista de equipamento mínimo de existência obrigatória para as operações de preparação, acondicionamento e controlo de medicamentos manipulados, que consta do anexo à presente deliberação e dela faz parte integrante. Acessível em: [acedido a 26 de Novembrode 2014]. 5. Portaria n.º594/2004, de 2 de junho. Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Acessível em: [acedido a 26 de Novembrode 2014]. 6. Decreto-lei n.º171/2012, de 1 de agosto. Primeira alteração ao regime jurídico das farmácias de oficina. Acessível em: [acedido a 28 de Novembrode 2014]. 7. Deliberação n.º414/cd/2007, de 29 de outubro de Acessível em: [acedido 28 de Novembrode 2014]. 8. Núcleo de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (2002). Manual de apoio ao estágio de Licenciatura. Farmácia Comunitária e Farmácia Hospitalar Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto - Estatuto do Medicamento. Acessível em: [acedido a 1 de Dezembro de 2014]. 10. Decreto-Lei n.º 94/95, de 9 de Maio. Acessível em [acedido a 1 de Dezembro de2014]; 11. Decreto-Lei n.º 285/2000, de 10 de novembro. Acessível em: [acedido a 5 de Dezembrode 2014]. 12. Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho. Acessível em: [acedido a 5 de Dezembro de 2014]. 13. Decreto-Lei nº 63/2012, de 15 de março. Acessível em: [acedido a 8 de Dezembro 2014]. 14. Decreto-Lei nº 232/99, de 24 de junho. Acessível em: [acedido a 10 de Dezembro de 2014]. 42

53 15. Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho. Acessível em: [acedido a 18 de Dezembro de 2014]. 16. Despacho n.º15700/2012. Ministério da Saúde. Diário da República, 2.ª série, N.º Portaria n.º137-a/2012, de 11 de maio. Ministério da Saúde. Diário da República, 1.ª série, N.º Decreto-Lei nº 242/2000, de 26 de setembro. Diário da República I Série- A, n.º 223, Decreto-Lei nº 270/2002, de 2 de dezembro. Acessível em: [acedido a 20 Dezembro de 2014]. 20. Infarmed: Sistema de preços de referência. Acessível em: [acedido a 20 de Dezembro de 2014]. 21. Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de Janeiro. Acessível em: [acedido a 28 de Dezembro de 2014]. 22. Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro. Acessível em: [acedido a 28 de Dezembro de 2014]. 23. Portaria nº 364/2010, de 23 de Junho. Acessível em: [acedido a 30 de Dezembro de 2014]. 24. Despacho n. º17690/2007, de 23 de julho. Acessível em: [acedido a 30 de Dezembro de 2014]. 25. ACSS: Centro de Conferência de Faturas Manuais de Relacionamento. Acessível em: [acedido a 30 de Dezembro de 2014]. 26. Melo P, Azevedo A, Henriques N. (2008). Cárie dentária a doença antes da cavidade. Acta Pediátrica Portuguesa; 39: Areias C, Macho V, Frias-Bulhosa J, Guimarães H, Andrade C. (2008). Saúde oral em Pediatria. Acta Pediátrica Portuguesa; 39: Direção Geral da Saúde: Programa Nacional da Saúde Oral. Acessível em: [Acedido a 5 de Março de 2015]. 29. Hobdell M, Petersen P, Clarkson J, Johnson N. (2003). Global goals for oral health International Dental Journal; 53: Ordem dos Médicos Dentistas: Prevenção e higiene oral. Acessível em: [Acedido a 5 de Março de 2015]. 31. Placa dentária. Acessível em [Acedido a 5 de Março de 2015]. 32. Areias C, Macho V, Raggio D, Melo P, Guimarães H, Andrade C, Pinto G. (2008). Cárie precoce da infância - o estado da arte. Acta Pediátrica Portuguesa; 41:

54 33. Direção Geral da Saúde: Manual de boas práticas em saúde oral para quem trabalha com crianças e jovens com necessidades especiais. Acessível em: [Acedido a 5 de Março de 2015]. 34. Jones S, Burt B A, Peterrsen P E, Lennon M. (2005). The effective use of fluorides in public health. Bulletin of the world health organization; 83: Kwan S Y L, Petersen P E, Cythia M P, Borutta A. (2005). Health-promoting schools: an opportunity for oral health promotion. Bulletin of the world health organization; 83: Sabbah W, Tsakos G. Sheiham A, Watt R G. (2009). The role of health-related behaviors in the socioeconomic disparities in oral health. Social Science& Medicine; 68: Ordem dos Enfermeiros: Guia à pessoa com alterações da mobilidade posicionamento, transferências e treino de deambulação. Acessível em: [Acedido a 8 de Março de 2015]. 38. Direção Geral de Saúde: Programa Nacional de Prevenção de Acidentes: Prevenção de acidentes domésticos com pessoas Idosas. Acessível em: [Acedido a 8 de Março de 2015]. 39. Instituto Nacional para a Reabilitação. Acessível em: [Acedido a 13 de Março de 2015]. 40. Temas de reabilitação órteses e outras ajudas técnicas. Acessível em: [Acedido a 15 de Março de 2015]. 41. Instituto Nacional para a Reabilitação: Ajudas técnicas para o banho. Acessível em: [Acedido a 15 de Março de 2015]. 42. Loja Ortopédica. Acessível em: [Acedido a 15 de Março de 2015]. 43. National Pressure Ulcer Advisory Panel: Pressure ulcer prevention. Acessível em: [Acedido a 16 de Março de 2015]. 44. Paul B, Keller J A, Wille J, Ramshorst B, Werken C. (2002). Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Med; 28: Ameen M, Lear J T, Madan V, Mohd M F, Richardson M. (2014). British Association of Dermatologists guidelines for the management of onychomycosis British Journal of Dermatology; 171: Daniel C, Jellinek N. (2010).The illusory tinea unguium cure. Journal of the American Academy of Dermatology; 62: Sigurgeirsson B. (2009).Prognostic factors for cure following treatment of onichomycosis. Journal European Academy of Dermatology/Venereology; 19: Roberts D T, Taylor W D, Boyle J. (2003). Guidelines for treatment of onychomycosis. British Journal of Dermatology; 148:

55 49. Thomas J, Jacobson G A, Narkowicz C K, Peterson G M, Burnet H, Sharpe C.(2010).Toenail onychomycosis: an important global disease burden. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics; 35: Copeto S. (2010). Contribuição para o diagnóstico molecular das onicomicoses. II Mestrado em Ciências Biomédicas. Universidade Nova de Lisboa. 51. Westerberg D P, VoyackM J. (2013). Onychomycosis: Current Trends in Diagnosis and Treatment; American Academy of Family Physicians; 88: Lecha M, Effendy I, Feuilhade de Chauvin M, Chiacchio N, Baran N. (2005). Treatment options development of consensus guidelines.journal European Academy of Dermatology/Venereology; 19: INFARMED: Resumo das características do medicamento - Locetar 50 mg/ml verniz para as unhas medicamentoso. Acessível em: [acedido em 25 Março de 2015]. 54. INFARMED: Resumo das características do medicamento - Niogermos 80 mg/g verniz para unhas medicamentoso. Acessível em: [acedido em 25 Março de 2015]. 55. INFARMED: Resumo das características do medicamento - Trosyd 280 mg/ml solução cutânea. Acessível em: [acedido em 25 Março de 2015]. 56. INFARMED: Folheto informativo - Grisovin 500 mg comprimidos. Acessível em: [acedido em 26 Março de 2015]. 57. INFARMED: Resumo das características do medicamento - Sporanox 100 mg cápsulas. Acessível em: [acedido em 27 Março de 2015]. 58. INFARMED: Resumo das características do medicamento - Lamisil 250 mg comprimidos. Acessível em: [acedido em 27 Março de 2015]. 59. Suchitra M, Manjunath M. (2014). Fungal nail disease (Onychomycosis); Challenges and solutions. Archives of Medicine and Health Sciences; 2: Baran R, Feuilhade M, Datry A, Goettmann S, Pietrini P, Viguie C, Badillet G, et al. (2000). A randomized trial of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with oral terbinafine compared with oral terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycosis affecting the matrix region. British Journal of Dermatology; 142: Sociedade Portuguesa de Diabetologia: Diabetes: Factos e Números Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes. Acessível em: [acedido a 4 de Maio de 2015]. 62. International Diabetes Federation: IDF Diabetes Atlas. Sixth Edition. Acessível em: [acedido a 4 de Maio de 2015]. 45

56 63. Manual Merck: Diabetes mellitus. Acessível em: [acedido a 4 de Maio de 2015]. 64. American Diabetes Association (2011). Diagnosis and classification of diabetes mellitus (position statement). Diabetes care; 34: S62-S Norma da Direção Geral de Saúde n.º 002/2011: Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus. Acessível em [acedido a 6 d Maio de 2015]. 66. Portal da diabetes: Alimentação; Exercício Físico; Tratamento; Complicações. Acessível em: [acedido a 5 de Maio de 2015]. 67. Direção Geral de Saúde n.º 001/2011: Terapêutica da Diabetes Mellitus tipo 2: metformina. Acessível em [acedido a 6 de Maio de 2015]. 68. Chipkin S, Klugh S A, Chasan-Taber L. (2001). Exercise and Diabetes. Cardiology Clinics; 19: Duarte R, Nunes J, Dores J, Rodrigues E, Raposo J F, Carvalho D, Melo P C, et al. (2013). Recomendações Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes tipo 2 Versão Resumida. Revista Portuguesa de Diabetes; 8(1): Infarmed: Prontuário terapêutico 8.4. Insulinas, antidiabéticos orais e glucagom. Acessível em: [acedido a 7 de Maio de 2015]. 71. Direção Geral de Saúde n.º 003/2011: Organização de cuidados, prevenção e tratamento do Pé Diabético. Acessível em [acedido a 8 de Maio de 2014]. 46

57 Anexos Anexo I Fachada principal da Farmácia Lima Anexo II Exemplo de diversas montras da Farmácia Lima Anexo III Fotografia tirada durante o workshop Cuidados na Higiene Oral Infantil. 47

58 Anexo IV- Apresentação que serviu de apoio ao workshop Cuidados na Higiene Oral Infantil. 1º Workshop Cuidados na higiene oral infantil Dentes de leite vsdentes definitivos Porque caem os dentes de leite? Outubro de 2014 Cada indivíduo tem duas dentições na sua vida Porque são tão importantes os dentes? Lavar os dentes porquê? 1. Evitar o aparecimento de cáries Mastigar Falar Sorrir 2. Evitar o mau hálito Como devo escovar os dentes? Quando devo escovar os dentes? Todos os dias, pelo menos 2x por dia Pasta dentífrica com flúor Posso partilhar a minha escova de dentes + com mais alguém? Escova de dentes suave De manhã Antes de dormir Sempre após cada refeição Quando devo mudar de escova de dentes? De 3 em 3 meses a cada mudança de estação Quando devo ir ao dentista? De 6 em 6 meses 48

59 Será que os alimentos influenciam a saúde dos meus dentes? Cuidados com alimentação? Cuidados com alimentação Cuidados com alimentação Cuidados com alimentação Cuidados com alimentação Cuidados com alimentação Cuidados com alimentação 49

60 Cuidados com alimentação Cuidados com alimentação Cuidados com alimentação Cuidados com alimentação Cuidados com alimentação Cuidados com alimentação Na minha lancheira devo levar Devo evitar Se comer, deve ser de preferência depois das refeições 50

61 Não te esqueças que Dentes brilhantes, sorrisos radiantes! Obrigado pela atenção! Anexo V Desenhos realizados pelas crianças do Patronato de Nossa Senhora da Luz alusivos ao workshop Cuidados na Higiene Oral Infantil. 51

62 Anexo VI Panfleto mobilidade reduzida 52

63 Anexo VII Inquérito mobilidade reduzida Inquérito: Mobilidade Reduzida Antes de responder ao questionário, quero informá-lo que: O seu contributo é muito importante para este estudo; Responda de acordo com a sua opinião, só assim o estudo poderá ter interesse; As suas respostas serão apenas usadas para fins estatísticos; Será preservado o seu anonimato e dos seus dados. Obrigado pela sua colaboração! Qual o produto/equipamento adquirido? Coxim Andarilho Muletas Tripé Elevador de sanita Cadeira de banho Insuflável para lavagem da cabeça Outro. Acha que este tipo de produtos/equipamentos, o torna mais autónomo no seu dia-a-dia, ou do seu familiar? Sim Não Futuramente, pensa em adquirir outro produto do género? Se sim, qual? Sim Não Já tinha conhecimento que este tipo de produtos/equipamentos eram vendidos na Farmácia Lima? Sim Não Se sim, como obteve conhecimento? Montra da farmácia Alguém que lhe tenha informado Na própria farmácia Outro Qual a faixa etária da pessoa a quem se destina o equipamento? Menos de 50 anos Entre anos Mais de 75 anos 53

64 Anexo VIII Resultados do inquérito mobilidade reduzida Figura 12 Resultados do inquérito mobilidade reduzida Qual o produto/equipamento adquirido? COXIM 63% 37% ANDARILHO MULETAS BENGALAS Figura 13 Resultados do inquérito mobilidade reduzida Acha que este tipo de produto, o torna mais autónomo no seu dia-a-dia, ou do seu familiar? 100% SIM NÃO Figura 14 - Resultados do inquérito mobilidade reduzida Futuramente pretende adquirir outro produto/equipamento do género? 75% 25% SIM NÃO 54

65 Figura 15 - Resultados do inquérito mobilidade reduzida Tinha conhecimento que este tipo de produtos são vendidos na Farmácia Lima? 38% 62% SIM NÃO Figura 16 - Resultados do inquérito mobilidade reduzida Se sim, como obteve conhecimento? MONTRA DA FARMÁCIA 40% NA PRÓPRIA FARMÁCIA 60% INFORMADO POR UM FAMILIAR/AMIGO OUTRO Figura 17 - Resultados do inquérito mobilidade reduzida Qual a faixa etária da pessoa a quem se destina o equipamento? 63% 37% MENOS DE 50 ANOS ENTRE ANOS MAIS DE 75 ANOS 55

66 Anexo IX Inquérito onicomicose Inquérito: Onicomicose Antes de responder ao questionário, queremos informá-lo que: O seu contributo é muito importante para este estudo; Responda de acordo com a sua opinião, só assim o estudo poderá ter interesse; As suas respostas serão apenas usadas para fins estatísticos; Será preservado o seu anonimato e dos seus dados. Obrigado pela sua colaboração! Sexo? Feminino Masculino Idade? anos anos anos anos >90 anos Alguma vez foi diagnosticado com onicomicose? Sim Não Onde? Pés Mãos Está realizar algum tratamento? Sim Não Qual o tratamento? Amorlifina Ciclopirox tioconazol Terbinafina Itraconazol Griseofluvina Quem lhe aconselhou este tratamento? Médico Farmacêutico Familiar/vizinho Publicidade Há quanto tempo está a realizar o tratamento? 1 mês 3 meses 6meses 1 ano 56

67 Quanto tempo acha que o tratamento demora? 1 mês 3 meses 6meses 1 ano Sabia que a onicomicose quando não tratada pode afetar as restantes unhas? Sim Não Sabia que durante o tratamento, deve uma vez por semana fazer a limagem da(s) unha(s) infetada(s)? Sim Não Anexo X Resultados do inquérito onicomicose Figura 22 Resultados do inquérito onicomicose SEXO 28% 72% FEMININO MASCULINO Figura 23 Resultados do inquérito onicomicose IDADE 56% 8% 12% 24% ANOS ANOS ANOS ANOS MAIS DE 90 ANOS 57

68 Figura 24 Resultados do inquérito onicomicose ALGUMA VEZ FOI DIAGNOSTICADO COM ONICOMICOSE? 44% 56% SIM NÃO Figura 25 Resultados do inquérito onicomicose ONDE? 7% PÉS MÃOS 93% Figura 26 Resultados do inquérito onicomicose ESTÁ A REALIZAR ALGUM TRATAMENTO? 14% SIM NÃO 86% 58

69 Figura 27 Resultados do inquérito onicomicose QUAL O TRATAMENTO? 7% AMORLIFINA 14% 36% CICLOPIROX TIOCONAZOL 43% TERBINAFINA Figura 28 Resultados do inquérito onicomicose QUEM LHE ACONSELHOU? 17% 8% 75% MÉDICO FARMACEUTICO PODOLOGISTA FARMILIAR/VIZINHO PUBLICIDADE Figura 29 Resultados do inquérito onicomicose HÁ QUANTO TEMPO ESTÁ A REALIZAR O TRATAMENTO? 16% 17% 67% 1 MÊS 3 MESES 6 MESES 1 ANO 59

70 Figura 30 Resultados do inquérito onicomicose QUANTO TEMPO ACHA QUE O TRATAMENTO DEMORA? 16% 12% 28% 1 MÊS 3 MESES 6 MESES 4% 40% 1 ANO NÃO SABE Figura 31 Resultados do inquérito onicomicose SABIA QUE A ONICOMICOSE QUANDO NÃO TRATADA PODE AFETAR AS RESTANTES UNHAS? 40% 60% SIM NÃO Figura 32 Resultados do inquérito onicomicose SABIA QUE DURANTE O TRATAMENTO, DEVE UMA VEZ POR SEMANA FAZER A LIMAGEM DA(S) UNHA(S) INFETADA(S)? 76% 24% SIM NÃO 60

71 Anexo XI Panfleto onicomicose Anexo XII Fotografia tirada durante a Hora do lanche A Diabetes 61

72 Anexo XIII Apresentação que serviu de apoio à Hora do lanche A Diabetes Hora do Lanche A Diabetes Mellitus O que é a diabetes? Como atua a insulina num individuo saudável? Quais os tipos de diabetes? Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional Quais os principais sinais/sintomas da diabetes? Hiperglicemia Sede Boca seca Urinar com muita frequência Sudação excessiva Fome Visão turva Cansaço excessivo Comichão por todo o corpo Quais as causas da hiperglicemia? Hipoglicemia: quais os principais sintomas/sinais? < 70 mg/dl Stresse Dificuldade em raciocinar Tremores Palidez Palpitações Excessos alimentares Stress Exercício físico reduzido Em casos mais extremos Convulsões Perda de consciência Coma Como se pode tratar uma hipoglicemia? O que pode causar hipoglicemia? 2 pacotes de açúcar (15 gr) 2 colheres de sopa de açúcar Ou 1 colher de sopa de mel Medir glicemia 3-5 minutos depois... Erros na alimentação (saltar refeições) Erros na medicação (doses desadequadas de medicação) Exercício físico exagerado Passados 15 minutos ingerir HC absorção lenta 62

73 Quais os intervalos de referência de glicémia? Em jejum mg/dl Como controlar os níveis de glicémia? Cuidados Estilo de vida Plano Alimentar Após as refeições mg/dl Falar com o seu médicosobre o intervalo de referência mais adequado Modificar hábitos diários Importância do pequeno-almoço Alimentação O que fazer? Alimentação saudável começa com o pequeno-almoço. Repõe a glicémia após um longo período de jejum; Fornece os hidratos de carbono necessários ao organismo; Estimula a atividade física e mental. Fazer várias refeições por dia no mínimo 6; Preferir métodos de confeção saudáveis como o uso de especiarias e ervas aromáticas em vez do sal, os grelhados, assados com pouca gordura, cozidos; Mastigar calmamente; Beber 1,5L água por dia; Praticar atividade física diariamente. Alimentos ricos em fibra Alimentação Preferir Alimentação Evitar Açúcar ou alimentos ricos em açúcar. Alimentos ricos em gorduras monoinsaturadas e polinsaturadas (gorduras boas) Alimentos ricos em gorduras. Bebidas alcoólicas. Quais as possíveis complicações? Pé diabético O que é? Retinopatia- lesão da retina; Nefropatia- lesão renal; Neuropatia- lesão nos nervos; Macroangiopatia; Pé diabético; Doenças cardiovasculares; Obstrução arterial periférica; Disfunção e impotência sexual; Infeções diversas e persistentes Causa mais frequente de hospitalização em doentes diabéticos 1º causa de amputações não traumáticas 63

74 Pé diabético: quais os cuidados a ter? Manutenção de pés limpos e macios Em Manter Uso Secar Lavagem caso de com creme os água de pés diária infeção uma morna hidratante secos toalha dos fúngica e durante pés sabão macia á lavar noite neutro o dia com uso Betadineem de pós para espuma os pés ou antitranspirantes Pé diabético: quais os cuidados a ter? Proteção dos pés Sapatos Uso Não Verificar de andar meias adequados a descalço presença sem costuras sem de objetos costuras no interior estranhos no interior, e de nos preferência antiderrapantes sapatos algodão e de ou pele lã macia Pé diabético: quais os cuidados a ter? Cuidados com as unhas Unhascurtas quebradiças, a direito, espessas sem cantos ouangulosos cantos infetados consultar especialista Pé diabético: o que não se deve fazer? Usar Aplicar limas calicidas; de metal, tesouras, alicates de calista e corta unhas; Suplementos alimentares Mitos & Verdades Crómio orgânico ajuda a manter os níveis normais de glucose no sangue Nada pode ser feito para prevenir as complicações da diabetes Todas as pessoas com diabetes têm de tomar insulina A insulina cura a diabetes Requer o acompanhamento do seu farmacêutico/médico Obrigado pela vossa presença! Esperamos por vocês pela próxima Hora do Lanche 64

75 Anexo XIV A) Capa do JornaLima B) Fotografia do artigo que redigi sobre a HBP 65

76 Faculté de Pharmacie de l Université de Porto Rapport de stage en pharmacie d officine Pharmacie Didot-Pernety Janvier 2015 Mars 2015 Helena Mafalda Rodrigues Vicente Maître de stage: Mme.Rochelle Avril 2015

77 Déclaration d intégrité Je, soussignée Helena Mafalda Rodrigues Vicente, nº , étudiante en Master Intégré en Sciences Pharmaceutiques, à la Faculté de Pharmacie de l Université de Porto, déclare que je ai agi avec intégrité absolue dans la préparation de ce document. En ce sens, je confirme que je n ai pas plagié. Je déclare que toutes les phrases cueillies sur des travaux antérieurs appartenant à d'autres auteur sont été référencés ou écrites avec des mots nouveaux, et dans ce cas la source a été evoquée. Faculté de Pharmacie de l Université de Porto, le Signature: ii

78 Remerciements Je tiens tout d'abord à exprimer mes profonds remerciements à mon maître de stage, Mme. Rochelle, pour m avoir donné l opportunité d effectuer une partie de mon stage final dans sa pharmacie et qui a su, malgré son planning chargé, accorder de son temps et de sa patience pour m'apprendre le fonctionnement de la pharmacie d officine en France et me diriger toute au long de la réalisation de ce rapport. Je tiens également à remercier la disponibilité et la amabilité du reste de l'équipe officinale: Mr. Gonçalves et Mme. Bernat, qui m'ont toujours aidée avec constance et professionnalisme durant ces trois mois de stage. Grâce à toute l équipe, j'ai appris à mieux comprendre le monde de l'officine en France et toute sa complexité. Enfin, je remercie la Faculté de Pharmacie de l Université de Porto, de m avoir donné l opportunité de réaliser une partie de mon stage à l étranger. iii

79 Résumé Mon stage a eu lieu à la Pharmacie Didot-Pernety, à Paris 14ème, de Janvier à Mars 2015, sous la direction de mon maître de stage Mme. Rochelle. Celui-ci a été intégré au sein du programme Erasmus+ et a pour but final l élaboration du présent rapport. Je tiens à signaler que Mme Rochelle m a accompagné tout au long du stage, en s assurant que les objectifs proposés pour celui-ci ont été atteints. J ai aussi pu compter avec le soutien de toute l'équipe, qui ma guidé toute au long de mon stage. Ce rapport est divisé en deux parties. La première partie, a pour objectif transmettre toutes les connaissances acquises au cours de ces trois mois, ainsi que les activités que j ai réalisée et les aspects inhérents à la pharmacie d officine, cet-à-dire : la présentation de la pharmacie, les ressources humaines, la gestion, entre autres. La seconde partie, est dédiée à l analyse et au commentaire de cinq ordonnances, de façon à mettre en pratique les connaissances théoriques obtenues pendant mes études, et à mieux comprendre la démarche thérapeutique, les posologies, moments de prises, entre autres. Ce stage m a permis de consolider mes connaissances acquises pendant le Master Intégré en Sciences Pharmaceutiques, et d avoir une perception du fonctionnement de la pharmacie d officine en France. iv

80 Sommaire Liste des acronymes... vii Liste des illustrations... viii 1. Introduction... 1 Partie I- Rapport en pharmacie d'officine Présentation de la pharmacie Aménagement de l'officine L équipe officinale Les pharmaciens titulaires Le préparateur Les étudiants Fonctionnement de l officine Le pharmacien face à ses patients La sécurité sociale et le système français de prise en charge Validation et dispensation des ordonnances Différents types d ordonnances Différents types de médicaments Médicaments stupéfiants Dispositifs médicaux Homéopathie Préparation magistral Les conseils à l officine Phytothérapie et aromathérapie Dermocosmétique Micronutrition Gestion de la pharmacie Commande des médicaments et autres produits Réception de la commande Gestion des produits stupéfiants et psychotropes Gestion administrative des dossiers pharmaceutiques v

81 5. L information et formation Activités réalisées pendant le stage Partie II Commentaires associés aux ordonnances Ordonnance nº Ordonnance nº Ordonnance nº Ordonnance nº Ordonnance nº Conclusion Références: ANNEXES vi

82 Liste des acronymes ALD Afection Longue Durée ARA II - Antagoniste de l'angiotensine II AVK - Antivitamines K DP - Dossier Pharmaceutique HTA Hypertension arthèrielle INR - International Normalized Ratio SS Sécurité Sociale vii

83 Liste des illustrations Figure 1 Ordonnace nº1 16 Figure 2 Ordonnace nº2 19 Figure 3 Zone d'injection et type d'insuline à injecter...23 Figure 4 Ordonnance nº3..24 Figure 5 Différentes étapes pour utilisationdes aérosols-doseurs.29 Figure 6 Chambre d inhalation 30 Figure 7 Ordonnance nº4..32 Figure 8 Ordonnace nº5 37 Tableaux Tableau 1 Plan de prise concernant l ordonnance nº 2 21 Tableau 2 Plan de prise concernant l ordonnance nº 3 28 Tableau 3 Plan de prise concernant l ordonnance nº 4 36 Tableau 4 Plan de prise concernant l ordonnance nº 5 41 viii

84 1. Introduction De tous les professionnels de santé, c est le pharmacien qui est le plus accessible au grand public. À chaque acte pharmaceutique, l entière responsabilité du pharmacien est engagée. Celui-ci est le dernier maillon de la chaîne avant la prise du médicament par le patient et se doit toujours d être d une extrême vigilance. La profession de pharmacien demande une grande disponibilité, aussi bien envers ses clients que son équipe officinale. En plus d être un acteur de santé notoire, le pharmacien tien un rôle important dans la gestion de la pharmacie. Ce stage en pharmacie d officine s est déroulé de janvier 2015 à mars 2015, à la Pharmacie Didot-Pernety à Paris, sous la direction de mon maître de stage, Mme. Rochelle. Durant ces trois mois, j ai eu l opportunité de connaître pour la première fois le fonctionnement de la pharmacie en France, et de pouvoir mettre en pratique mes connaissances théoriques acquises pendant cinq années d etudes, mais surtout de découvrir le métier de pharmacien dans sa vie quotidienne. Ce rapport exposera les différentes activités développées au sein de la pharmacie d officine, puis les connaissances que j ai acquises pendant le stage. Partie I- Rapport en pharmacie d'officine 2. Présentation de la pharmacie 2.1. Aménagement de l'officine La Pharmacie Didot-Pernety se trouve au 39 rue didot, Paris. Elle est signalisée par une croix verte à l extérieur. L officine est divisée en deux parties : - La partie accessible aux clients: elle dispose d un comptoir avec trois postes informatiques, où a lieu l entretien entre le patient et le pharmacien. Le logiciel utilisé est le LGPI qui permet de faire les dossiers de chaque patient, avec ou sans carte Vitale (Annexe I). Celui-ci s avère très utile car il informe l équipe officinale des interactions ou contre-indications parfois rencontrées sur une ordonnance ou même avec des médicaments pris avant. On trouve ensuite les rayons consacrés aux médicaments conseils ainsi qu un espace parapharmacie dédié aux soins dermocosmétiques, puériculture, hygiène buccale, compléments alimentaires, et autres. Il existe aussi tout un espace consacré à la médecine douce, notamment à l aromathérapie, la phytothérapie, l homéopathie, et la micronutrition. Les vitrines sont régulièrement 1

85 changées (tous les mois) par l'équipe officinale, mettant en avant les promotions du moment (Annexe II). - La partie accessible qu au personnel de la pharmacie possède: un espace permettant de ranger les médicaments classés par ordre alphabétique et par classe (voie orale, injectable, externe, produit gynécologique, suppositoire, collyre, crème et pommade) (Annexe III), des tiroirs destinés à l homéopathie (Annexe IV), du préparatoire, d une réserve, d un réfrigérateur (qui contient les vaccins, insulines et autres produits destinés à être conservés entre 2 et 8ºC, qui est régulièrement contrôlé), d un meuble fermé à clé pour stocker les stupéfiants, d une étagère consacré aux promis, d un poste informatique destiné à la réception des commandes, ainsi que le bureau des pharmaciens titulaires où elles peuvent faire la gestion et recevoir les représentants des laboratoires. Une bibliothèque possède tous les livres obligatoires dans une officine, comme le Vidal ou le Tarex de l année en cours, mais aussi des livres d informations sur certaines pathologies et sur les médecines douces se trouvent dans cet espace. Concernant les médicaments périmés, ils ne sont pas jetés à la poubelle, mais dans un carton Cyclamed (Annexe V), où postérieurement seront recyclés, contribuant ainsi à la protection de l environnement [1] L équipe officinale Le succès de toute organisation dépend de la qualité, de l'engagement et du professionnalisme de toute l équipe de travail, qui permet ainsi d'obtenir un environnement de confiance et de sérénité envers les patients. La Pharmacie Didot-Pernety est composée d une équipe dynamique et compétente, toujours à l écoute de ses patients. Elle est composée de six membres au total: Mme. Marion Rochelle - Pharmacien titulaire Mme. Clémence Scellier - Pharmacien titulaire Mme. Catherine Bernat Pharmacien adjoint (remplaçante) M. José Gonçalves - Préparateur en pharmacie Timothée - étudiant en pharmacie (3ème année) Valentine étudiante en pharmacie (3ème année) 2

86 Les pharmaciens titulaires Mme. Rochelle et Mme. Scellier sont Docteurs en Pharmacie et titulaires. Elles ont comme tâche principale d assurer le bon fonctionnement et la gestion de toutes les activités inhérentes à la pharmacie et de son équipe. Elles fixent les emplois du temps et attribuent à chacun les tâches à accomplir. Mme. Rochelle a une place fondamentale envers sa clientèle qui aime être servie par elle. La gestion comptable, c est-à-dire le paiement des factures, des fiches de paies est aussi pris en charge par Mme. Rochelle. En plus, d'être pharmacien, elle est aussi et surtout chef d'entreprise, ce qui demande une gestion minutieuse. Habituellement, Mme. Rochelle accueille les représentants des différents laboratoires pour effectuer les commandes. De plus, elle se charge de vérifier les ordonnances préparées par les étudiants. Tout au long de mon stage, Mme. Rochelle a été disponible pour répondre à mes questions et m a toujours aidée à gérer les difficultés que j'ai pu rencontrer. Mme. Scellier n a pas été présente pendant ma durée de stage, car elle était en congé maternité. Elle a été remplacée par Mme. Bernat pharmacien adjoint, avec qui j ai pu apprendre beaucoup Le préparateur M. Gonçalves est un des piliers de la pharmacie. En effet, en raison de son expérience, beaucoup de clients apprécient particulièrement et aiment être servis par lui. Il s'occupe aussi des préparations magistrales, ainsi que de la réception des commandes journalières de l'ocp et CERP et de l'aménagement de la pharmacie. M. Gonçalves gère également la télétransmission des dossiers, c'est-à-dire le tiers payant. Il prend soin des remboursements des prestations Les étudiants Les étudiants en pharmacie ont aussi un rôle important dans l officine. En France, ils ont leur stage d initiation en officine en 2éme année, d une durée de six semaines ou ils prennent connaissance des différentes tâches à accomplir au sein de la pharmacie. Après ce premier stage en officine, les étudiants peuvent travailler et être rémunérés, toutefois toute ordonnance délivrée doit être vérifiée par le pharmacien. En 3 ème et 4 ème année, ils effectuent un stage d application d une semaine, où ils prennent connaissance de différentes pathologies et de leurs soins et traitements associés. En 5 ème 3

87 année d études ils exécutent un stage hospitalier, puis ils doivent opter pour une des filières suivantes: officine, industrie/recherche et pharmacie hospitalière/biologie Médicale/recherche. En 6ème année après avoir choisi une des filières, ils effectuent leur stage final de six mois. Cependant, s ils choisissent pharmacie hospitalière ils doivent effectuer quatre années d études supplémentaires et passer un autre concours, l internat [2] Fonctionnement de l officine La Pharmacie Didot-Pernety est ouverte du lundi au samedi, de 8h30 à 20h00. Elle se trouve à proximité de deux cabinets médicaux importants du 14eme, ainsi qu a 1 km du groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, qui représente une grande majorité des actes de délivrance d ordonnances. Situé dans un quartier familial, la Pharmacie- Didot-Pernety possède beaucoup de clients qui lui sont fidèles. En vitrine, elle dispose des différentes pharmacies de garde à Paris 14ème. Les pharmacies de garde convoitent à répondre aux besoins en médicaments de la population parisienne en hors des heures d ouverture usuels des officines [3] 3. Le pharmacien face à ses patients Comme j ai référencé ultérieurement, c est une pharmacie familiale avec beaucoup de clients réguliers, étant donné que la population est majoritairement âgée, ils ont souvent besoin de leur pharmacien pour répondre à leurs questions. Ici, le rôle du pharmacien est très important car il doit fournir les informations nécessaires pour promouvoir l'adhésion à la thérapie et à travers un suivi pharmaceutique il est capable effectuer des conseils individualisés qui correspondent aux besoins de chaque patient La sécurité sociale et le système français de prise en charge En France, l assurance santé obligatoire est l assurance-maladie ou Sécurité Sociale (SS) Ainsi, tout travailleur a le devoir d être affilié à l un des régimes de la SS, en accord avec de la catégorie socio-professionnelle à laquelle il s insère. La SS pourvoit la prise en charge des frais de santé des assurés malades et assure l accès aux soins [4]. Toutefois, la prise en charge par la SS correspond qu a une partie des frais, habituellement 70 %, ce qui fait que les dépenses restantes reviennent à la charge du patient, ou d une complémentaire à l assurance-maladie, une mutuelle. La souscription d une mutuelle n est pas obligatoire [5]. 4

88 3.2. Validation et dispensation des ordonnances L acte pharmaceutique se définit par la responsabilité décisionnelle du pharmacien, ce qui différencie la dispensation de la distribution. Donc, préalablement à toute dispensation, une analyse rigoureuse de la prescription doit être faite. Dans une première phase, il est nécessaire de vérifier la validité de l ordonnance (1 an ou 3 mois s il s agit de la première délivrance), spécialité du prescripteur, le non, âge et poids du malade, s il s agit d une ordonnance sécurisée et du nombre de renouvellements. Ensuite, les aspects pharmacologiques, cet-à-dire analyser l objectif thérapeutique les possibles interactions médicamenteuses, contre-indications, allergies et posologies. Et finalement, le caractère économique, notamment la substitution par des génériques s il est possible, car quand il est marqué la dénomination «Non Substituable», cela veut dire que le médecin traitant ne permet pas la substitution par le médicament générique. Après avoir analysé et bien vérifié tous ses aspects, le pharmacien peut enfin, prendre une décision, engageant sa responsabilité. En cas de délivrance, le pharmacien a le devoir de conseiller le patient sur le traitement, spécialement à la posologie et sa durée, ainsi qu au mode d administration et aux possibles effets secondaires, assurant le bon usage du médicament et une bonne adhésion par le patient [6]. À titre d information, depuis le 1er janvier 2015 il s est mis en place en officine des honoraires de dispensation, permetant que la paye des pharmaciens d officine dépende moins du prix et du nombre de médicaments vendus [4]. Depuis le début de mon stage, j ai pu effectuer la délivrance d ordonnances, toujours sous la vérification de Mme. Rochelle, qui veille à personnaliser et sécuriser toutes les dispensations en assurant le bon usage du médicament. J ai beaucoup appris grâce à Mme. Rochelle et toute l équipe qui donnent toujours des conseils associés, notamment sur les bilans cliniques à effectuer, sur les moments de prise dans la journée, sur les associations à ne pas faire et sur les possibles effets indésirables Différents types d ordonnances De nos jours, ils existent trois différents types d ordonnaces : bi-zone, pour médicaments ou produits et prestations d'exception et sécurisée. L ordonnance bi-zone (Annexe VII) comporte deux zones distinctes. La première zone concerne «Affection Longue durée» (ALD), affection exonérant, bénéficient d une prise en charge à 100%, car ils s agir d une maladie nécessitant un suivi médical régulier, des soins prolongés, ouvrant droit à une prise en charge à 100%. 5

89 La seconde zone est séparée par deux traits de la première, elle concerne les pathologies intercurrentes. L ordonnance exception (Annexe VIII) est destinée à la prescription de médicaments coûteux et d indications bien précises. L ordonnance d exception comporte quatre volets: - le volet 1 est remis à l assuré; - les volets 2 et 3 sont remis à l assurance-maladie (un pour le remboursement et l autre pour le contrôle médical); - le volet 4 est conservé et archivé par le pharmacien. Lors de la dispensation, le pharmacien applique sur les quatre volets le timbre de l officine, indique les quantités délivrées et précise la date de délivrance, sur l ordonnancier. En cas de renouvellement, l assuré présente le volet 1 mentionnant le nombre de renouvellements, une copie est gardée pour l archivage. L ordonnance sécurisée (Annexe IX) est destinée à la prescription des substances stupéfiantes et des médicaments soumis à cette réglementation doivent être uniquement rédigées sur des ordonnances sécurisées. Le prescripteur doit indiquer en toutes lettres : le nombre d unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises et le dosage s il s agit de spécialités; les doses et les concentrations de substances et le nombre d unités ou le volume s il s agit de préparation. La prescription doit être présentée dans les 72 heures suivant la date de rédaction, au-delà de ce délai, elle ne peut être exécutée dans son intégralité mais uniquement pour le période du traitement restant à courir. Une copie de l ordonnance sera conservée durant 3 ans, classée par ordre alphabétique du prescripteur [7] Différents types de médicaments Les médicaments à prescription médicale obligatoire présentant des difficultés d'emploi où des risques en cas d'utilisation inappropriée ne peuvent être obtenus, selon les cas, que sur prescription d'un médecin, d'un dentiste ou d'une sage-femme. Ils sont classés en deux listes distinctes en fonction de leurs modalités de prescription et de vente: liste I et liste II. Les médicaments inscrits sur la liste I peuvent être délivrés qu'une seule fois par le pharmacien avec la même ordonnance, sauf si le médecin évoque la possibilité d'un renouvellement. Parfois, le médecin a tendance à renouveler l ensemble de 6

90 l ordonnance, si elle possède un hypnotique, celui-ci ne sera pas renouvelable car leur prescription se limite à quatre semaines. Les médicaments inscrits sur la liste II peut être renouvelée. Dans ce cas, le pharmacien ne peut délivrer, que la quantité nécessaire à un mois de traitement. La durée maximale de traitement est d un an [7] Médicaments stupéfiants La délivrance des stupéfiants est soumise à des règles strictes. La quantité délivrée est limitée à 7, 14 ou 28 jours de traitement selon les médicaments et le médecin doit rédiger sa prescription sur une ordonnance sécurisée [7]. Notons que l ordonnance est exécutée dans sa totalité ou pour la fraction du traitement si elle est présentée dans les trois jours suivant sa date d établissement ou suivant la fin de la fraction précédente, le pharmacien doit déconditionner la spécialité pour ne délivrer que le nombre exact d unités thérapeutiques prescrites. Par example, le Subutex (buprénorphine) a une durée de prescription de 28 jours et une délivrance fractionnée pour 7 jours voire journalière, sauf mention expresse du médecin de délivrance en une seule fois [8]. Pendant mon stage, j ai pu assister à la dispensation de médicaments stupéfiants, cependant du à la responsabilité que cela comporte je n ai pas pu effectuer leur délivrance Dispositifs médicaux Selon la directive 93/42 CEE relative aux dispositifs médicaux : «Un dispositif médical est un instrument, appareil, équipement ou encore un logiciel destiné, par son fabricant, à être utilisé chez l homme à des fins, notamment, de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement, d atténuation d une maladie ou d une blessure» [9]. Les dispositifs médicaux les plus recherchés à la Pharmacie Didot-Pernety sont les produits orthopédiques. Pendant mon stage, j ai pu dispenser des ceintures lombaires ansi que des bas de contentions veineuses de classe I et II. Pour cela, une prise de mesure adéquate est nécessaire. Ces produits sont le plus souvent prescrits sur ordonnance afin de bénéficier du taux de remboursement. Il est important de bien expliquer au moment de la délivrance au patient comment bien mettre en place et comment l entretenir. 7

91 La location des tire-lait est très fréquente, car elle est prise partiellement/totalement en charge par la SS, dependant du type de tire-lait, mais pas son achat. Il existe une grande variété de tire-lait: les électriques, les doubles, les simples pompage et les manuels. Il n y a pas de limite dans le temps à la durée de location [10]. Cette pharmacie loue des tire-lait, si besoin à ses patientes. Pour ce qui est de la location d aérosols, le médecin doit indiquer sur l ordonnance le types d aérosols (ultrasoniques, soniques, pneumatiques ou manosoniques), qui ont pour but traiter les affections bronchiques chroniques [7]. Pendant ces trois mois de stage, j ai eu l opportunité de me familiariser avec une diversité de matériel médical, ce qui a été très intéressant. J ai aussi pu assister à une formation avec le marque «Radiante», spécialiste en bas de contention, où j ai pu apprendre plus sur la complexité des bas de contention, pour pouvoir ainsi donner un conseille plus adapté et personnalisé aux patients Homéopathie Le terme homéopathie vient du grec «homios» qui signifie semblable, similaire et de pathos, maladie. Elle est basée sur deux conceptes: la similitude (emploi de substances produisant des effets similaires aux symptômes de la maladie), la dilution infinitésimale (les substances usées souffrent de multiples dilutions) et la globalité (le but du traitement n'est pas un organe en particulier, mais l'individu dans son ensemble). En France, l homéopathie est d'une pratique médicale, qui ne peut être exercée que par des médecins disposant d'une formation médicale complète. Le traitement est individuel et il est établi en fonction des symptômes du malade [8]. En effet, l homéopathie est une des grandes spécialités de la Pharmacie Didot- Pernety où il est possible de trouver de l homéopathie sous toutes ses différentes formes, tubes de granules, tubes doses, formes liquides, suppositoires, entre autres. Ce stage m'a permis d avoir un premier contact avec l homéopathie, et de pouvoir connaître un peu plus ses fondements. Quelle que soit l'opinion que l'on puisse avoir des remèdes homéopathiques, il s'agit d'une thérapeutique sans danger lorsqu'elle est pratiquée par un médecin vigilant et responsable. 8

92 Préparation magistral Selon l article L du Code de Santé Publique, la préparation magistrale est : «tout médicament préparé selon une prescription médicale destinée à un malade déterminé en raison de l absence de spécialité pharmaceutique disponible disposant d une autorisation de mise sur le marché» [10]. Effectivement, de nos jours, elles sont moins prescrites mais certains médecins continuent à en faire, surtout les dermatologues. Les ordonnances les plus courantes étant pour des crèmes ou des pommades. La Pharmacie-Didot-Pernety fait de la sous-traitance avec une autre pharmacie (Pharmacie Buffon) si la préparation nécessite du matériel ou des dosages spécifiques. Dans ce cas, la responsabilité des deux pharmaciens est engagée. Chaque préparation demande un étiquetage ajusté et sa tarification doit se faire avec l aide du Tarex. L ordonnancier doit être rempli apès chaque préparation, indiquant la date, le prescripteur, les matières premières utilisées, le numéro de lot, le patient et le prix de la préparation. L ordonnancier se conserve 10 ans. La préparation peut ensuite être réalisée selon les Bonnes Pratiques de Préparation Officinales [10]. Pendant mon stage, j ai eu l occasion de réaliser deux préparations magistrales, notamment un mélange de fungizone, bicarbonate de sodium 1,4% et glicothymoline, qui a pour but être utilisé en bain de bouche pour le traitement de candidose orale. Et une eau oxygénée boratée pour dissoudre les bouchons de cérumen. J ai conçu leur étiquetage et noté sur l ordonnancier. D autres activités existent en officine, notamment à la Pharmacie Didot-Pernety, comme par exemple l aromathérapie et la phytothérapie Les conseils à l officine Habituellement, le conseil fait suite à une demande du patient. Le pharmacien se doit d évaluer l ensemble des symptômes et leur gravité évoqués après le dialogue avec le patient et faire le choix de sa dispensation. Le conseil officinal doit toujours se faire dans les limites de compétence du pharmacien. Il ne faut pas hésiter à recommander la consultation d un médecin si nécessaire [7] Phytothérapie et aromathérapie La phytothérapie parvient d une pratique traditionnelle, conçue sur l utilisation ancestrale et locale des plantes. Les plantes médicinales possèdent plusieurs molécules chimiques qui ont des activités thérapeutiques complémentaires ou synergiques. Depuis plusieurs années, de nombreux produits de phytothérapie sont mis sur le marché, et sous 9

93 différentes formes : extraits secs, extraits liquides, comprimés, gélules, crème, entre autres [12]. Toutefois, il est important de souligner que les effets des plantes ne sont pas anodins et que certaines plantes ou parties de plantes sont toxiques, et c est pour ce là qu il est important de demander conseil à son pharmacien. En ce qui concerne l aromathérapie, celle-ci consiste à utiliser des huiles essentielles pour leurs fins thérapeutiques. C est une «biochimiothérapie» naturelle sophistiquée qui repose sur la relation existante entre les composants chimiques des huiles essentielles et les activités thérapeutiques [13]. La Pharmacie Didot-Pernety est très dédiée à la médecine douce, donc à la phytothérapie et l aromathérapie. Elle dispose d une herboristerie où les clients peuvent trouver leur mélange déjà préparé ou effectuer eux-mêmes leur propre mélange de tisanes (Annexe X). Diverses synergies à bases des huiles essentielles destiné à traiter plusieurs pathologies, sont préparées sur place (Annexe XI). Elle possède diverses gammes de produits conseils à base de plantes médicinales et d huiles essentielles, notamment : Nutergia, Pranarôme, Pileje, Solgar, et bien d autres. Pour pouvoir bien conseiller, il est nécessaire de savoir identifier les principales plantes médicinales et huiles essentielles et connaître leurs propriétés. Pour moi, ça a été un vrai challenge car je n avais jamais eu un contact aussi proche avec ces matières encadré dans l officine. Tout au long de mon stage, j ai pu conseiller à plusieurs reprises ce type de produits, qui est très apprécié par le public en général. Comme mon stage s est déroulé pendant l hiver, les produits les plus recherchés en phytothérapie sont des immunostimulants (comme l échinacée) et des antiviraux naturels (comme le cyprès) pour traiter les refroidissements. En aromathérapie, j ai à plusieurs reprises conseillé l huile essentielle de niaouli, pour ses propriétés antiviral et cicatrisante, très effective pour traiter l herpès labial; l origan car c est un antibiomimétique très efficace contre les affections nezgorges; le giroflier comme anesthésiant locale surtout pour les douleurs dentaires (fréquemment utilisé par les dentistes) et le basilique exotique comme antispasmodique, pour soulager les douleurs de règles, en massage et par voie oral. J ai pu ainsi développer de nouvelles connaissances qui surement vont être utile dans mon futur autant que professionnelle de santé Dermocosmétique La dermocosmétique occupe une place importante dans les pharmacies en France, car la santé, le bien-être et la beauté sont de plus en plus recherchées par la 10

94 population, qui demande êstre conseillée par leur pharmacien. Il arrive aussi régulièrement d avoir des prescriptions de dermatologues pour ce genre de produits et le pharmacien doit être en mesure de répondre au mieux à la demande. La Pharmacie Didot-Pernety possède diverses gammes, notamment : Avène, La Roche-Posay, Bioderma, Ducray, entre autres. Et des gammes plus naturelles, comme : Nuxe, BioSanté, Dr. Hauschka, Cattier. Pour un conseil optimal, il est nécessaire de bien connaître les produits, notamment: la composition, mode d action, utilisation et précautions d emploi, pour pouvoir ainsi répondre au mieux aux attentes du client Micronutrition La Micronutrition consiste à satisfaire les besoins en micronutriments de l individu, par une alimentation diversifiée, associée si nécessaire à une complémentation personnalisée. Pour comprendre mieux ce sujet, il est nécessaire de distinguer: - les macronutriments fournissent l énergie et la force nécessaires à l organisme. Ce sont les lipides, les glucides et les protéines; - les micronutriments ne jouent aucun rôle énergétique mais dont le rôle est fondamental pour le fonctionnement de l ensemble des métabolismes. Ce sont les vitamines, minéraux, oligo-éléments, acides gras essentiels mais aussi les flavonoïdes, acides aminés, probiotiques, entre autres. [14]. La Pharmacie Didot-Pernety est spécialiste en micronutrition et offre à ses patients une variété de gammes différentes, comme : Pileje, Catalyons, Oligosol, etc. (Annexe XII). Enconre une fois, il est nécessaire de bien connaître les produits disponibles pour pouvoir donner une information technique et un conseil argumenté. Pendant mon stage, j ai eu l occasion de conseiller des probiotiques de façon assez régulière. Il faut savoir qu ils existent plusieurs souches de microbiotes formulés de manière à répondre au mieux à chaque demande (par exemple: en cas de prise d antibiotique, pour éviter les troubles intestinaux associés; pour renforcer la flore vaginale, en cas de candidose à répétition; en cas de troubles digestifs pour améliorer la flore intestinal, entre autres). Les laboratoires Pileje sont spécialistes en micronutrition, et j ai eu l opportunité de suivre une formation avec eux, de façon à mieux connaître les produits et ainsi conseiller les patients dans leur recherche. 11

95 4. Gestion de la pharmacie 4.1. Commande des médicaments et autres produits Une gestion rigoureuse du stock est primordiale dans toute pharmacie puisqu'elle conditionne une bonne dispensation. La Pharmacie Didot-Pernety renouvelle son stock quotidiennement (deux fois par jour) grâce à ses grossistes : l OCP et CERP. Relativement à l homéopathie, Rocal appelle plusieurs fois dans la journée et livre trois fois par jour afin de répondre au plus vite aux demandes des clients. Cépendant, du point de vue financier, il est beaucoup plus intéressant de commander en direct, notamment pour les génériques. Cette pharmacie travaille essentiellement avec les génériques du laboratoire «Arrow». Quasiment tous les mois, chaque laboratoire envoie un représentant pour faire de grandes commandes et discuter sur les remises et les conditions d achat. Tout ça demande une énorme organisation, et sens de géstion. Pendant mon stage, à part des commandes directes, en cas de manque en pharmacie d un produit sollicité par un client, où j ai réalisé directement la commande chez le grossiste, je n ai pas eu un rôle actif sur les commandes vu toutes la complexité que se la engendre Réception de la commande Les produits livrés arrivent dans des caisses. La première chose à faire est de vérifier le bon de livraison (date, nom du pharmacien, entre autres) et ensuite de vérifier la commande, c est-à-dire : - l intégrité du contenant et du contenu; - respecter les conditions de conservation et de la chaîne du froid, pour cela il faut ranger immédiatement ces médicaments au réfrigérateur ; - traiter les stupéfiant à part ; - traiter les commandes promises en priorité ; - vérifier la conformité de la quantité commandée par rapport à celle reçue et par rapport à celle facturée; - vérifier s il y a des produits manquants; - noter les réclamations éventuelles à faire au fournisseur; - en cas de réception d un nouveau produit ou si changement de prix: calculer le prix de vente selon le prix d achat, la marge bénéficiaire. Après avoir vérifié la commande, il faut réceptionner informatiquement la commande reçue grâce au logiciel LGPI. Ensuite il est nécessaire de réaliser les promis 12

96 c'est-à-dire les médicaments n ayant pas pu être délivré faute de stock. Quand un médicament manque le client reçoit un ticket de promis lui permettant de venir chercher son médicament manquant. Le promis est alors rangé dans une étagère classée par ordre alphabétique. Puis le reste des médicaments est rangé dans les tiroirs. La commande homéopathique n est pas réceptionnée informatiquement car elle n est pas insérée dans le logiciel, ce que fait qu elle soit manuellement réceptionnée et rangée dans un meuble spécifique. Pendant mon stage, tous les jours, j ai participé à la réception et rangement de la commande. Cette tâche m'a aidé à me familiariser avec les différents produits pharmaceutiques et ses princeps ce qui facilité par la suite le service à la clientèle Gestion des produits stupéfiants et psychotropes La comptabilité des stupéfiants est très importante. Toute entrée et sortie de substances et de médicaments classés comme stupéfiants sont inscrites sur l ordonnancier, par le pharmacien. L inscription des entrés comporte la désignation et la quantité de stupéfiants reçus, et pour les spécialités pharmaceutiques leur désignation et les quantités reçues en unités de prise. L'inscription des sorties comporte : pour les préparations magistrales et officinales, la désignation et la quantité de stupéfiants utilisés et pour les spécialités pharmaceutiques, leur désignation et les quantités délivrées en unités de prise. Les registres et enregistrements informatique doivent être enregistrés tous les mois et conservés dix ans et à compter de leur dernière mention pour être présentés à toute réquisition des autorités de contrôle [9]. C est Mme. Rochelle qui s occupe de la gestion des stupéfiants. Elle m a montré quelles sont les conditions de conservation sur l ordonnancier, ainsi que ses registres Gestion administrative des dossiers pharmaceutiques Le Dossier Pharmaceutique (DP) est un service gratuit qui a pour but englober la liste de tous les médicaments qui ont été délivrés avec ou sans ordonnance pendant les quatre derniers mois. Celui-ci permet le suivi pharmaceutique du patient, permettant d éviter les redondances de prescription, les interactions, les contre-indications et de détecter les effets iatrogènes. Par ailleurs, il permet de générer des économies de dépenses de santé car il permet au dispensateur d optimiser la thérapeutique d un patient polymédicamenté par des prescripteurs différents. Un exemple pratique de cas d'usage du DP est: «Une personne prend un médicament antihistaminique pour traiter 13

97 un rhume des foins. Alors qu elle est en vacances, elle se fait piquer par un moustique. Grâce au DP, le pharmacien constate qu'elle prend déjà des comprimés pour traiter son allergie. Il peut alors lui conseiller un traitement local pour éviter une redondance de traitement» [7]. La pharmacie Didot-Pernety propose de plus en plus à ses patients d adhérer a ce service, vu touts les avantages. Créé depuis l année 2007, le DP commence à être une pratique très commune ce qui permet un meilleur suivi pharmaceutique. 5. L information et formation En France, la formation continue, c est-à-dire le développement professionnel continu est une obligation pour tous les professionnels de santé, y compris les pharmaciens [7]. Pendant mon stage, j ai eu l opportunité assister à plusieurs formations, qui sans doute m ont permis de conseiller au mieux les patients dans leurs besoins. J ai fait une formation sur la gamme Pranarôm, Nutergia, Catalyon, Nuxe, Pileje, Radiante, Nutriben ainsi que deux formations externes : «Les nouvelles thérapeutiques de 2014» et «Contraception: de la puberté à la ménopause». 6. Activités réalisées pendant le stage Depuis le premier jour de mon stage, que j ai peu avec l aide de Mme. Rochelle délivrer les ordonnances et servire au comptoir, ce qui s'est avéré l activité principale pendant mon stage. Au début, il a fallu m adapter aussi bien au rangement de la pharmacie, au fonctionnement du logiciel (LGPI), comme au propre règles de délivrances d ordonnances. Avec l aide de toute l équipe officinale j ai pu plus facilement m ajuster et être à l aise pour dispenser les ordonnances face aux clients. J ai aussi participé à la réception et au stockage des commandes journalières de la Cerp, Rocal et OCP. Cette tâche m'a aidé à me familiariser avec les locaux où étaient stockés les différents produits pharmaceutiques, les princeps, et à me servir du logiciel qui m était inconnu. Tous les jours, il fallait remplir les tiroirs et les rayons avec les produits pharmaceutiques de la réserve, afin de toujours les avoir disponibles. Pendant le stage je me suis familiarisé avec la location de matériel médical comme les aérosols ultrasoniques et les tire-lait, ainsi que la prise des mesures nécessaires pour l achat de bas de contention, d orthèses orthopédiques comme les ceintures lombaires, les chevillières, entre autres. 14

98 J ai collaboré à la gestion des produits périmés, c'est-à-dire vérifié les conditions de validité, et retirer les produits pharmaceutiques dont la validité expire dans les trois mois suivants et postérieurement corrigé les stocks. J ai réalisé deux préparation magistrale: un mélange pour bain de bouche et une eau oxygénée boratée, qui a pour but dissoudre les bouchons de cérumen. J ai procédé à l étiquetage, tarification à l aide du Tarex et enregistrement sur l ordonnancier. J ai également préparé divers mélanges pour des tisanes. À plusieurs reprises j ai effectué des livraisons à domicile, principalement aux personnes âgées ayant des problèmes de mobilité. Pendant ces trois mois de stage, j ai eu l opportunité d effectuer toutes les activités qu un pharmacien réalise en officine, cependant je tiens à souligner je n ai pas eu beaucoup de contact avec la gestion et comptabilité, qui sans doute solicite beaucoup d expérience. 15

99 Partie II Commentaires associés aux ordonnances L analyse et le commentaire d ordonnance permet de mettre en pratique les connaissances théoriques obtenu pendant les études et de mieux interpréter la démarche thérapeutique, ainsi que d évaluer les posologies, les éventuelles contre-indications et interactions. Seulement ainsi, il est possible de bien réaliser le rôle du pharmacien dans la délivrance d ordonnance. Mme. Rochelle m a proposé d analyser et commenter cinq ordonnances correspondant à des différentes pathologies. Le commentaire d ordonnances maintient l anonymat des patients afin de respecter le secret médical. 1. Ordonnance nº 1 Figure 1 Ordonnance nº 1. 16

100 Conformité La prescription est réalisée sur une ordonnance exception. Celle-ci correspond au volet 1 qui est remis à l assuré. Les mentions exigés pour toutes les ordonnances sont bien présentent, notamment: le nom, le numéro de téléphone, le numéro professionnel et la signature du médecin prescripteur; le nom, le prénom, le poids et l âge du patient; et enfin la date de rédaction de l ordonnance à l exception du poids du patient [6]. Objectifs thérapeutiques Cette prescription s adresse à un patient souffrant de polyarthrite rhumatoïde. L Enbrel permet de retarder la progression des lésions articulaires et de prévenir la perte de fonction dans les activités quotidiennes chez les patients atteint de cette pathologie [15]. Détails des médicaments Enbrel ; 1 injection toute les semaines pendant 6 mois DCI: étanercept. Classe thérapeutique: immunosuppresseur; inhibiteurs du facteur nécrosant des tumeurs alpha (TNFα). Indication: polyarthrite rhumatoïde de l'adulte et rhumatismes inflammatoires [15]. Posologies Chez l adulte la posologie est de 25 mg, 2 fois par semaine ou 50 mg, 1 fois par semaine, ce qui est le cas dant ce patient [15]. Interaction médicamenteuse et contre-indication Les contre-indications principales sont les suivantes : septicémie ou risque de septicémie; infection en évolution [15]. Effets indésirables Fièvre; Infections des voies respiratoires supérieures; 17

101 Bronchite; Cystite; Infection cutanée; Réaction au point d'injection [15]. Recherche des traitements associés non indiqué sur l ordonnance Après la consultation de l historique de délivrance du patient, j ai pu constater la prescription de tramadol et du dafalgan-codéine qui ont pour objectif atténué la douleur et la raideur et de la prednisone pour réduire l inflammation articulaire. Conseils associés Il est important d alerter le patient que ce médicament doit être conservé entre + 2 C et + 8 C (au réfrigérateur). Si nécessaire, il peut être conservé à température ambiante (ne dépassant pas 25 C) pendant 4 semaines [15]. Encourager le patient à pratiquer une activité physique régulière, avec peu d impacte sur les articulations comme de la marche, et la natation. Conseiller a opter pour une alimentation riche en vitamines, minéraux, fruits, légumes, produits laitiers et à base de poisson particulièrement ceux qui contiennent des oméga-3. Faire régulièrement contrôler la pression sanguine ainsi que le taux de cholestérol, car la polyarthrite rhumatoïde peut augmenter le risque de complications cardio-vasculaires. Soutenir le suivit par un podologue qui pourra prescrire des chaussures adaptées ou des semelles et suggérer au patient de noter dans un carnet les poussées, leur durée et l intensité de la douleur, ainsi que les traitements entrepris avec leurs résultats. Cela aidera la communication avec le médecin, et permettra d améliorer la prise en charge [8,16]. 18

102 2. Ordonnance nº 2 Figure 2 Ordonnance nº 2. Conformité La prescription est réalisée sur une ordonnance bi-zone. La première zone concerne l ALD, bénéficient d une prise en charge à 100%, car il s agit d une maladie nécessitant un suivi médical régulier, des soins prolongés, qui ont droit à une prise en 19

103 charge à 100%. La seconde zone est séparée par deux traits de la première, elle concerne les pathologies intercurrentes. Toutes les mentions obligatoires sont signalées sur l ordonnance, sauf le numéro de téléphone du médecin et le poids et l âge du patient [6]. Objectifs thérapeutiques Un des buts thérapeutiques est le maintien d une glycémie stable. Pour cela, le patient est sous insulinothérapie (Novorapid et Lantus Solostar ). Les aiguilles, bandelettes et lancettes permettent au patient l auto-surveillance glycémique. D autre part, l hypertension artérielle (HTA) est traitée par une association antagoniste de l'angiotensine II (ARAII) + diurétique (CoAprovel ). Enfin, l UVEDOSE ne rentre pas dans le cadre ALD, qui est utilisé pour prévenir et traiter les carences en vitamine D [15]. Détails des médicaments Insuline Lantus Solostar; 1 boite de 5 stylos/mois. DCI: insuline glargine. Classe thérapeutique: métabolisme et nutrition, insuline d'action prolongée. Indication: traitement du diabète. Insuline NovoRapid Flexpen 100 UI/ml; 1 boite de 5 stylos/mois. DCI: insuline asparte. Classe thérapeutique: métabolisme et nutrition, insuline d'action courte. Indication: traitement du diabète. Aiguilles Microfine BD 4mm+Kit collecteur; 2 boites/mois. Bandelettes One touch Vita; 2 boites/mois. Lancette One touch Confort; 1 boite/mois. CoAprovel 300/25; 1comprimé le matin. DCI: irbésartan 300mg + hydrochlorothiazide 25mg Classe thérapeutique: ARAII + diurétique thiazidique. Indication: HTA. Uvedose ampoule buvable; 1 début avril, 1 fin avril, 1 mi-mai puis 1 en juillet DCI: colécalciférol. Classe thérapeutique: métabolisme et nutrition. Indication: traitement et/ou prophylaxie de la carence en vitamine D [15]. 20

104 Posologies Le CoAprovel est prescrit à posologie maximale, soit irbésartan 300mg + hydrochlorothiazide 25mg [15]. Interaction médicamenteuse et contre-indication Il n y a pas d interaction médicamenteuse dans ce traitement. Les contre-indications principales sont les suivantes: hypokaliémie grave, hypercalcémie, grossesse et allaitement (CoAprovel ) [15]. Effets indésirables Hypoglycémie (Insuline NovoRapid et Insuline Lantus Solostar ); Lipodystrophie, si injection répétées trop longtemps au même endroit (Insuline NovoRapid et Insuline Lantus Solostar ); Étourdissements dus à une hypotension orthostatique, troubles intestinaux, gonflement des extrémités, bouffées de chaleur (CoAprovel ); Un surdosage peut entrainer: des maux de tête, de la fatigue, de la perte d'appétit etc. (UVEDOSE ) [15]. Plan de prise Tableau 1 Plan de prise concernant l ordonnance nº 2. Insuline NovoRapid Insuline Lantus Solostar CoAprovel UVEDOSE Matin Midi Soir 1 injection 1 injection 1 injection avant le petitdéjeuner avant le avant le dîner déjeuner 1 injection au coucher 1 comprimé 1 ampoule en une seule prise 21

105 Explication de certaines posologies Insuline NovoRapid doit être injectée 2-3 minutes avant le repas, puisqu elle a un délai d'action de quelques minutes et une durée d'action de 2 à 3 heures. La posologie est individuelle et déterminée en fonction des besoins du patient. Insuline Lantus Solostar est une insuline d action prolongée; elle s administre le soir au coucher, agit après 2-4 heures et pendant environ 22 heures. CoAprovel doit être pris préférentiellement le matin et toujours à la même heure. UVEDOSE doit être prise après le repas, car la vitamine D est liposoluble [15]. Conseils associés Un des premiers conseils à faire parvenir au patient souffrant de diabètes est de reconnaître les signes d hypoglycémie, comme la sensation de faim, les sueurs, les tremblements, la pâleur, entre autres. Dans ce cas là, le patient doit prendre immédiatement du sucre, par la voie sublinguale, de préférence. Dans la mesure que le patient souffre de diabète et d HTA, des mesures hygiéno-diététiques sont recommandées, notamment: l adoption d une alimentation riche en légumes, en fruits (3-5 pièces par jour) et pauvre en graisses saturées (graisse d origine animale). Aussi, la consommation de sucres lents comme, les lentilles, les haricots, pois cassés, entre autres, au lien des sucres absorption rapide comme, les gâteaux, biscuits, sucreries. Limiter ou même arrêter la consommation d alcool. Une consommation excessive peut entraîner une augmentation de la pression artérielle. L alcool peut également être à l origine de l inefficacité du traitement antihypertenseur. Faire entre 5 à 6 repas par jour et ne jamais sauter de repas. pratiquer une activité physique régulière, adaptée à l état clinique du patient, d au moins 30 min environ, 3 fois par semaine, car celle-ci diminue le risque cardiovasculaire et l insulinorésistance. 22

106 réduire le poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l indice de masse corporelle en dessous de 25 kg/m2, ou, à défaut, afin d obtenir une baisse de 10 % du poids initial; limiter la consommation de sel jusqu à 6 grammes par jour (l équivalent d une cuillère à café). Préférer le sel iodé ou d autres épices. Limiter les fromages et les charcuteries les plus salés ainsi que les produits apéritifs salés [8,17]. Recommander au patient la consultation régulière d un pédicures-podologues, à fin de procéder a un examen médical régulier des pieds [17]. Le pharmacien tien aussi un rôle important dans le conseil associé à l autocontrôle glycémique, notamment en: expliquant au patient que la piqûre doit n être faite que sur le côté du doigt et jamais sur la pulpe, car c est une région très innervée, et de ne pas utiliser l index et le pouce pour faire les mesures. Rappeler au patient qu il doit d infecter la zone où la piqûre sera faite, et de laisser sécher pour ne pas interférer avec le résultat et prévenir le patient qu il nécessite de calibrer l appareil après tout ouverture d un flacon de bandelettes [8,17]. La thérapie avec insuline demande beaucoup de précautions notamment en ce qui concerne le local de l injection. Les insulines de libération lentes doivent être injectées au niveau des fesses et des cuisses, tandis que les insulines de libération rapides doivent être injectées sur l abdomen ou les bras (Figure 3). Eviter d injecter l insuline tous le temps au même endroit, car ce la contribue pour l apparition de lipodystrophie. Faire une rotation du lieu d injection [8,17]. Figure 3 Zone d'injection et type d'insuline à injecter. Retiré de [18]. 23

107 La conservation des stylos et des cartouches non entamés est aussi importante car ils doivent être posés au réfrigérateur entre 2º et 8ºC, dans le bac à légumes ou le haut de la porte [15]. Ceux-ci constituent quelques conseils que tous les pharmaciens doivent donner au patient au moment de la délivrance d insulinothérapie. Rappeler au patient de l importance de l auto-mesure de la tension artérielle pour un meilleur suivi du traitement, ainsi que l objectif tensionnel à atteindre. Dans ce cas-là, comme le patient est diabétique son objectif est de 130/80 mm/hg [17]. 3. Ordonnance nº 3 Figure 4 Ordonnance nº 3. 24

108 Conformité La prescription est réalisée sur une ordonnance bi-zone, Toutes les mentions obligatoires sont présentes, sauf le poids et l âge du patient [6]. Objectifs thérapeutiques Cette prescription a pour but le traitement de l ALD, notamment: traitement de la bronchite chronique de type obstructif (Spiriva, Symbicort, Bricanyl turbohaler, Zithromax ), prévention de la maladie thromboembolique (Préviscan ), HTA (Lasilix, Conversyl, Mono-tildiem ) et en prévention des événements cardiovasculaires (Tahor et Kardegic ) [15]. Il s agit d un exemple typique de polythérapie où les risques accidents iatrogènes et d hospitalisation sont importants, ce qui demande une attention supplémentaire au moment de la délivrance, par le pharmacien. Détails des médicaments Spririva; 1 gélule en inhalation par jour. DCI: tiotropium. Classe thérapeutique: bronchodilatateur, antagoniste spécifique des récepteurs muscariniques de longue durée d'action (anticholinergiques). Indication: traitement continu de la bronchite chronique de type obstructif. Symbicort 400mg; 2 inhalation matin et soir. DCI: budésonide+formotérol fumarate. Classe thérapeutique: antiasthmatique, corticoïde + bronchodilatateur bêta 2 agoniste de longue durée d'action. Indication: traitement de fond de l'asthme et traitement symptomatique de la bronchopneumopathie chronique obstructive. Bricanyl turbohaler; 1 a 2 bouffées si besoin DCI: terbutaline sulfate. Classe thérapeutique: bronchodilatateur, agoniste des récepteurs bêta adrénergiques. Indication: traitement des périodes d'aggravation de l'asthme ou de la bronchite chronique de type obstructif. Zithromax 250mg; 1 par jour pendant 3 jours par semaine. DCI: azithromycine. 25

109 Classe thérapeutique: antibiotique (macrolide). Indication: traitement des infections des bronches. Préviscan 20mg; ½ par jour en fonction de l INR. DCI: fluindione. Classe thérapeutique: anticoagulant oral, antivitamine K (AVK). Indication: traitement préventif et traitement curatif des accidents thromboemboliques. Tahor 40 mg; 1 par jour. DCI: atorvastatine. Classe thérapeutique: hypolipémiant, inhibiteur sélectif et compétitif de l'hmg- CoA réductase. Indication: traitement des excès de cholestérol; prévention des accidents cardiovasculaires chez les patients à risque élevé. Mono-tildiem 300mg LP; 1 par jour. DCI: diltiazem chlorhydrate. Classe thérapeutique: vasodilatateur, inhibiteur calcique. Indication: traitement préventif des crises d'angine de poitrine; HTA. Coversyl 5mg; 1 par jour le matin. DCI: périndopril. Classe thérapeutique: inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Indication: traitement de HTA et de l'insuffisance cardiaque et dans la prévention des accidents cardiovasculaires suite à une maladie coronarienne. Kardegic 75mg; 1 par jour. DCI: acétylsalicylate de lysine, acide acétylsalicylique. Classe thérapeutique: antiagrégant plaquettaire. Indication: prévention des récidives des maladies cardiovasculaires provoquées par un caillot de sang dans une artère (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral). Glucophage 850mg; 1 matin et 1 soir. DCI: metformine. Classe thérapeutique: antidiabétique oral, biguanides. Indication: traitement du diabète de type 2 lorsque le régime alimentaire et l'exercice physique sont insuffisants pour contrôler le diabète. Lasilix 20mg; 2 par jour le matin. 26

110 DCI: furosémide. Classe thérapeutique: diurétique de l'anse. Indication: traitement de l HTA et des œdèmes liés à une insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale [15]. Posologies Les posologies sont respectées [15]. Interaction médicamenteuse et contre-indications Il existe une précaution d emploi dans l association: Zithromax et Tahor qui peut entrainer à un cas rhabdomyolyse; Tahor peut augmenter significativement l effet anticoagulant du Kardegic. Il est important de surveiller l International Normalized Ratio (INR) [15]. Les contre-indications principales sont: prédisposition à l'œdème de Quincke (Coversyl ); insuffisance hépatique (Zithromax, Previscan, Tahor et Glucophage ); association aux médicaments contenant de l'aspirine à forte dose, de la phénylbutazone, du miconazole (sauf formes destinées à être appliquées sur la peau) ou du millepertuis (Previscan ); insuffisance cardiaque grave (Mono-tildiem et Glucophage ); ulcère de l'estomac ou du duodénum (Kardegic ); hémorragie ou risque hémorragique (Kardegic ); rétention d'urine par obstruction importante des voies urinaires (Lasilix ); déshydratation (Lasilix ) [15]. Effets indésirables Irritation de la bouche et de la gorge, voix rauque, candidose orale (Symbicort ); Troubles digestifs (Zithromax et Tahor ); Hémorragies de gravité variable (Préviscan ); 27

111 Fatigue (Tahor ); Douleurs articulaires ou musculaires (Tahor ); Jambes lourdes ou enflées (Mono-tildiem ); Gastrite (Kardegic ); Troubles hémorragiques (Kardegic ) [15]. Plan de prise Tableau 2 Plan de prise concernant l ordonnance nº 3 Matin Midi Soir Spiriva 1 gélule par jour Symbicort inhalations 2 inhalations Brycanilturbohaler 1 a 2 bouffées par jour si besoin Zithromax par jour, 3 jours par semaine Previscan 20 1 /2 par jour en fonction de l INR Tahor 40 1 comprimé par jour Mono-tildiem 300LP 1 comprimé par jour Coversyl 5 1 comprimé Kardegic 75 1 sachet Glucophage comprimé 1 comprimé Lasilix 20 2 comprimés Explication de certaine posologie Le Glucophage doit être pris au cours ou à la fin des repas, afin de éviter les troubles intestinaux. Le Previscan doit être pris toujours à heure fixe préférablement le soir, afin de pouvoir modifier la dose dès que possible après les résultats de l'inr. Le Tahor doit être pris toujours à la même heure. Normalement, les statines sont administrées de préférence le soir, étant donné que la synthèse du cholestérol a surtout lieu la nuit, cependant pour l atorvastatine et la rosuvastatine, du à leur longue durée d action, cette condition n est pas nécessaire. Expliquer au patient qu il ne doit pas prendre des dérivés de 28

112 pamplemousse les 2 heures précédentes et suivantes à la prise de ce médicament, car le pamplemousse contient des substances inhibitrices du CYP3A4 qui ralentit le métabolisme de certains médicaments. Le Lasilix doit être pris le matin car il s agit d un diurétique et si pris le soir peut entrainer à des levers nocturnes pour uriner. Le Zithromax doit être pris en dehors du repas afin d améliorer l'absorption. Le Coversyl doit être pris en une fois, de préférence le matin, avant le repas pour agir dans la journée. Le Kardegic doit être pris le soir pour une meilleure tolérance digestive [15]. Conseils associés Dans une première étape, il est important de dire au patient quel est l aérosol à utiliser en cas de crise (Bricanyl turbohaler ), et quel correspond au traitement de fond (Spiriva et Symbicort ) [19,20]. Demander au patient s il c est comment utiliser son aérosols-doseurs et solliciter pour qu il démontre. Afin d un emploi optimal, il est nécessaire de (Figure 5): 1. enlever le capuchon protecteur; 2. secouer l aérosol doseur pendant quelques secondes; 3. porter l aérosol doseur en position vertical; 4. incliner la tête légèrement en arrière et vider complètement les poumons; 5. mettre l embout dans la bouche entre les dents (sans mordre) et serrer l embout entre les lèvres; 6. inspirer lentement et profondément par la bouche en déclenchant l aérosol doseur au cours de la première seconde d inspiration; 7. retenir sa respiration environ 5 à 10 secondes; 8. expirer lentement; Si une deuxième dose doit être administrée, attendre 30 à 60 secondes avant la bouffée suivantes [19]. Figure 5 Différentes étapes pour utilisationdes aérosols-doseurs. Adapté de [20] 29

113 Lorsque le patient ne réussit pas la coordination main-poumon, il est nécessaire de recommander l utilisation d une chambre d inhalation (Figure 6). La chambre d'inhalation est un réservoir transparent avec un embout pour la bouche et sur lequel s adapte un aérosol-doseur. Après avoir pulvérisé une à plusieurs bouffées du médicament à l intérieur de la chambre d inhalation, il faut respirer plusieurs fois amplement et calmement l air contenu à l intérieur de la chambre par l intermédiaire de l'embout buccal. La prise du médicament est plus facile car il n y a plus de geste de la main à faire lors de l inspiration (comme c est le cas avec les aérosol-doseurs) et cela permet un meilleur passage des traitements vers les bronches [19]. Figure 6 Exemple de chambre d inhalation. Retiré de [21] Après chaque inhalation de corticoïdes (dans ce cas-là du Symbicort turbuhaler ), il est conseillé de se rincer la bouche à l'eau pour limiter le risque de candidose oro-pharyngées ou d'enrouement lié à l'utilisation de ce médicament [19]. Si le patient est fumeur, il est important de le conseiller à arrêter de fumer. Dans une première étape, la réduction du tabagisme sous substitution nicotinique peut être une démarche vers l arrêt, en particulier chez les fumeurs non ou peu motivés. Arrêter de fumer contribuera non seulement, à une diminution des risques de survenue d une complication cardiovasculaires, mais aussi à une meilleure capacité respiratoire [8]. Dans la mesure que le patient souffre de diabète et d HTA, les mesures hygiénodiététiques recommandées sur l ordonnance nº2 sont aussi valables pour celui-ci. Ce patient est sous la prescription d anticoagulants par voie orale AVK. Tout d abord, il est essentiel d expliquer au patient qu est-ce qu un traitement anticoagulant par AVK. Ce traitement anticoagulant s oppose à l action de la vitamine K et vise à ralentir la coagulation. Cette thérapie est destinée à prévenir la formation d un caillot sanguin (thrombose) ou à éviter qu il ne migre dans les vaisseaux (embolie). Expliquer au patient l importance de surveiller régulièrement la capacité de son sang à coaguler. En effet, un médicament trop dosé fait courir le risque d une hémorragie potentiellement mortelle et un traitement sous-dosé expose à la formation de 30

114 caillots sanguins et à l apparition des complications qu ils peuvent provoquer. L efficacité des AVK est contrôlée en mesurant l INR, un paramètre qui reflète précisément la fluidité du sang. La cible de l INR peut varier en fonction du type de patient. Rappeler au patient de prendre son traitement AVK tous les jours à la même heure. Ne jamais prendre deux fois la dose prévue pour la journée. Une prise de médicament oubliée peut être prise dans un délai de 8 heures après l'heure habituelle d'administration. Passé ce délai, il préférable de ne pas prendre la dose oubliée. Dans ce cas-là il faut prévenir le médecin traitant et noter l'oubli sur le carnet de suivi. Signaler le traitement AVK à tous les médecins consultés (dermatologue, chirurgien, rhumatologue, entre autres), au dentiste, à l'infirmière, au kinésithérapeute. Eviter l automédication, car beaucoup de médicaments peuvent modifier l'efficacité du traitement anticoagulant, comme par exemple l'aspirine (en cas de fièvre ou de douleur prendre du paracétamol au maximum quatre par jours), les antiinflammatoires, les somnifères, les antibiotiques, et le miconazol. Signaler au patient que la vitamine K est en partie apportée par l'alimentation et qu il faut éviter les aliments riches en vitamines K, notamment: les choux (choux fleur, chou chinois, choux rouges, brocolis, choux de bruxelles), les brocolis, les épinards, la laitue. Ces aliments doivent être consommés avec beaucoup de modération pour ne pas influencer l'action de l'avk. Être bien attentif en cas d apparition des manifestations suivantes: hématomes importants; saignements répétés au niveau des gencives et du nez; pour les femmes, des règles prolongées ou anormalement abondantes; présence de sang dans les urines ou les selles et vomissement ou crachats sanglants. Ces manifestations sont liées à un surdosage du traitement. Les symptômes liés à un sous dosage sont: douleurs dans le mollet; douleurs à la poitrine et difficultés à respirer. Informer le patient de ce qu il ne doit pas faire, comme : pratiquer des sports violents, faire des travaux pouvant provoquer des coupures ou des chutes importantes, modifier ou arrêter le traitement sans avis médical, faire pratiquer, sans l'accord du médecin, des injections, ce faire des soins de pédicurie, des extractions dentaires et consommer trop d'alcool [8,22,23]. Emporter l ordonnance correspondante au traitement, ainsi que le carnet de suivi, en cas de déplacement [23]. 31

115 4. Ordonnance nº 4 Figure 7 Ordonnance nº 4. Conformité Toutes les mentions obligatoires sont signalées sur l ordonnance, sauf le poids et l âge du patient [6]. Objectifs thérapeutiques Cette prescription s adresse à un patient souffrant de troubles psychiques (Haldol ), présentant un état dépressif (Zoloft ), d anxiété (Xanax et Atarax ) et 32

116 d insomnies (Imovane et Atarax ). Sur cette ordonnance on signale aussi des médicaments qui ont pour but corrigé les effets secondaires d autres, notamment : Sulfarlem S25 pour traiter la sécheresse de la bouche; Lactulose pour la constipation; Lepticur pour traitement des syndromes parkinsoniens, comme les mouvements involontaires et les tics [15]. Détails des médicaments Haldol 5mg; 1 comprimé matin, 2 comprimés soir. DCI: halopéridol. Classe thérapeutique: antipsychotique neuroleptique. Indication: troubles psychiques (schizophrénie et certains types de psychoses) et de certaines manifestations d'anxiété. Zoloft 50mg ; 2 gélules matin. DCI: sertraline. Classe thérapeutique: antidépresseur, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Indication: états dépressifs et pour prévenir les récidives dépressives; troubles obsessionnels compulsifs; attaques de panique ; certaines manifestations de l'anxiété (phobie sociale). Xanax 0,50mg ; 1 comprimé matin, midi et soir. DCI: alprazolam. Classe thérapeutique: anxiolytique, benzodiazépine. Indication: traitement de l'anxiété lorsque celle-ci s'accompagne de troubles gênants et dans le cadre d'un sevrage alcoolique. Lepticur 10mg ; 1 comprimé matin, midi et soir DCI: tropatépine chlorhydrate. Classe thérapeutique: antiparkinsonien, anticholinergique. Indication: traitement des syndromes parkinsoniens induits par les neuroleptiques. Imovane 7,5mg; 1 comprimé au coucher. DCI: Zopiclone. Classe thérapeutique: hypnotique et sedatif. Indication: traitement de l'insomnie passagère. Sulfarlem S25; 2 comprimés matin, midi et soir. 33

117 DCI: Anétholtrithione. Indication: Traitement d'appoint des hyposialies médicamenteuses, postradiothérapiques, hyposialies de la sénescence; traitement d'appoint des insuffisances de sécrétion lacrymale. Atarax 25mg; 2 comprimés matin, midi et soir. DCI: Hydroxyzinedichlorhydrate. Classe thérapeutique: antihistaminique antagoniste des récepteurs H1 et anxiolytique. Indication: traitement de l'anxiété légère. Lactulose ; 2 sachets par jour. Classe thérapeutique: laxatif osmotique. Indication: traitement symptomatique de la constipation [15]. Posologies La posologie de l Haldol est strictement individuelle et varie selon les indications; Le Zoloft peut être augmentée si nécessaire jusqu'à 200 mg par jour; La posologie du Xanax est de 1 à 2 mg par jour, répartis en plusieurs prises au cours de la journée. La dose minimale efficace est toujours recherchée; Le Lepticur est utilisé à posologie maximal soit 30mg par jour; L Imovane est utilisé à posologie maximal soit 7,5mg par jour; La posologie maximale du Sulfarlem S25 est d un comprimé, trois fois par jour. Dans ce cas-là, le médecin à dépasser la posologie recommandé; La posologie de l Atarax chez l adulte est de 50 à 200 mg par jour selon les indications; La posologie recommandée pour la Lactulose correspond au traitement d'entretien de la constipation [15]. Interaction médicamenteuse et contre-indication Il n y a pas d interaction médicamenteuse dans ce traitement. Les contre-indications principales sont les suivantes: maladie cardiaque récente (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque) (Haldol et Lepticur ); 34

118 troubles du rythme cardiaque (Haldol ); association avec les IMAO (Zoloft ); insuffisance hépatique et respiratoire grave (Xanax et Imovane ); syndrome d'apnée du sommeil (Xanax et Imovane ); myasthénie (Xanax et Imovane ); risque de glaucome à angle fermé (Atarax et Lepticur ); risque de rétention des urines (Atarax et Lepticur ); maladie inflammatoire du côlon (Lactulose ) [15]. Effets indésirables Somnolence (Haldol, Xanax, Atarax ); Indifférence, réaction anxieuse, variation de l'humeur (Haldol ); Mouvements involontaires ou inadaptés, tics, pouvant survenir lors de la première prise (notamment en cas de surdosage) ou, plus tardivement, lors d'un traitement prolongé (Haldol ); Prise de poids (Haldol ); Raideur musculaire et difficulté à coordonner les mouvements (Haldol ); Hypotension orthostatique(haldol ); Troubles sexuels (Haldol, Zoloft, Xanax ); Dépression (Zoloft ); Cauchemars (Zoloft ); Anxiété (Zoloft ); Tremblements (Zoloft ); Fatigue (Xanax ); Ralentissement des idées (Xanax ); Constipation, troubles de l'accommodation, bouche sèche, rétention des urines (Lepticur et Atarax ); Perturbation du goût (goût amer et métallique) (Imovane ); Sensation de ballonnement, diarrhée (SulfarlemS et Lactulose ) [15]. 35

119 Plan de prise Tableau 3 Plan de prise concernant l ordonnance nº 4 Matin Midi Soir Haldol 5mg 1 comprimé 2 comprimés Zoloft 50mg 2 gélules Xanax 0,5mg 1 comprimé 1 comprimé 1 comprimé Lepticur 10 mg 1 comprimé 1 comprimé 1 comprimé Imovane 7,5mg 1 comprimé Sulfuralem S25 2 comprimés 2 comprimés 2 comprimés Atarax 25mg 2 comprimés 2 comprimés 2 comprimés Lactulose 2 sachets Explication de certaine posologie Lactulose doit être prise toujours au même moment de la journée, par exemple au petit déjeuner. Il est recommandé 1,5 d eau par jour [15]. Conseils associés Relativement à la prise des médicaments, il existe quelques précautions d emploi, notamment: ne pas prendre de thé et de café avec l Haldol, car ce la peut conduire à la formation de complexes insolubles qui diminue la biodisponibilité de l halopéridol; ne doit pas consommer des dérivés de pamplemousse les 2 heures précédentes et suivantes à la prise du Zoloft. car le pamplemousse contient des substances inhibitrices du CYP3A4 qui ralentit le métabolisme de certains médicaments; ne pas consommer d alcool avec ce traitement. Il s agit d un traitement sédatif, qui peut réduire la concentration physique et intellectuelle, ainsi que l attention chez les conducteurs de véhicule [8,15]. Concernant les recommandations pour lutter contre les troubles dépressifs et favoriser l endormissement: 36

120 mener une vie équilibrée, exercer une activité régulière, s occuper dans la journée; avoir des horaires de sommeil fixes; ne pas boire de boisson excitantes (café, sodas, thé, etc.) après 16 heures; éviter les exercices intellectuels intenses avant le coucher; éviter les activités sportives après 19 heures. Il est nécessaire d alerter le patient que l'efficacité des antidépresseurs n'est pas immédiate. Un délai pouvant atteindre plusieurs semaines est parfois nécessaire pour que les effets bénéfiques se fassent sentir. Les effets indésirables éventuels apparaissant en début de traitement ne doivent pas conduire à l'arrêter prématuré du traitement. Prévenir le patient qu il est possible une prise de poids au cours du traitement. Une alimentation équilibrée, et si nécessaire les conseils d'un nutritionniste, peuvent prévenir et limiter ce phénomène [8]. 5. Ordonnance nº 5 Figure 8 Ordonnance nº 5. 37

121 Conformité Toutes les mentions obligatoires sont signalées sur l ordonnance [6]. Objectifs thérapeutiques Cette prescription a pour but le traitement de l ALD, notamment: prévention de la maladie thrombo-embolique (Préviscan ), insuffisance cardiaque (Lasilix, Amlodipine, Bisoce ), prévention des crises d angor (Cordarone ), diabètes insulinodépendant (LantusSolostar ), traitement de fond de la goutte (Adenuric), hypothyroïdisme (Levothyrox ) et anémie (Aranesp ). La prednisone à cette posologie elle évoque le traitement antalgique d une affection rhumatismale. Traitement préventif par Eupantol afin de prévenir un ulcère à l estomac iatrogène, et des douleurs récurrentes par le Dafalgan. Pour l anxiété et l insomnie le Lexomil a été prescrit [15]. Cette prescription correspond à une patiente âgée (85 ans) en polythérapie. Comme tel, il est nécessaire une vigilance extrême afin d éviter toutes interactions et contre-indications. Détails des médicaments Préviscan 20mg; ¼ tous les deux jours. DCI: fluindione. Classe thérapeutique: anticoagulant oral, antivitamine K. Indication: traitement préventif et le traitement curatif des accidents thromboemboliques. Lasilix 40mg; 1 comprimé le matin. DCI: furosémide. Classe thérapeutique: diurétique de l'anse. Indication: traitement de l'hypertension artérielle et des œdèmes liés à une insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale. Bisocege 3,75mg; 1 comprimé à midi. DCI: bisoprolol. Classe thérapeutique: bêta-bloquant. Indication: traitement de l'insuffisance cardiaque. Lantus 100U/ml Solostar stylo; 28U le matin. DCI: insuline glargine. 38

122 Classe thérapeutique: métabolisme et nutrition, insuline d'action prolongée. Indication: traitement du diabète. Prednisone 5mg; 1 comprimé le matin. Classe thérapeutique: dérivé de la cortisone, anti-inflammatoire stéroïdien. Indication: traitement de certaines maladies graves (cancer, sclérose en plaques, rhumatisme articulaire aigu), mais également de maladies plus bénignes (allergie, crise d'asthme, sinusite aiguë, otite). Cordarone 200mg; 1 comprimé à midi. DCI: amiodarone. Classe thérapeutique: antiarythmique de classe III. Indication: prévention et le traitement de certains troubles du rythme cardiaque. Amlodipine 5mg; 1 gélule matin et soir. Classe thérapeutique: inhibiteur calcique. Indication: traitement de l'hypertension artérielle et traitement préventif des crises d'angine de poitrine. Lexomil 6mg; ¼ a ½ comprime le soir si besoin. DCI: Bromazépam. Classe thérapeutique: anxiolytique, benzodiazépine. Indication: traitement de l'anxiété. Eupantol 20mg; 1 comprimé le soir. DCI: pantoprazole. Classe thérapeutique: antisécrétoire gastrique, inhibiteur de la pompe à protons. Indication: traiter les symptômes du reflux gastro-œsophagien, les inflammations de l'œsophage (œsophagite) et prévenir les récidives. Adenuric 80mg; 1 comprimé à midi. DCI: fébuxostat. Classe thérapeutique: antigoutteux, inhibiteur non purinique puissant et sélectif de la xanthine oxydase. Indication: traitement de l'excès d'acide urique. Aranesp 500mcg ser SC-IV 1ml; 1 seringue le soir, le mardi. DCI: darbépoétine alfa. Classe thérapeutique: Antianémique. 39

123 Indication: traitement de l'anémie : chez les adultes et les enfants souffrant d'insuffisance rénale chronique; chez les adultes ayant un cancer autre qu'un cancer de la moelle osseuse et traités par chimiothérapie anticancéreuse. Dafalgan 500mg; 2 comprimés le matin et le soir. DCI: paracetamol. Classe thérapeutique:antalgique et antipyrétique. Indication:fairebaisser la fièvre et dans le traitement des affections douloureuses. Levothyrox 125mg; 1 comprimé le matin. DCI: lévothyroxine sodique. Classe thérapeutique: hormone thyroïdienne. Indication:traitement substitutif pour remplacer la thyroxine naturelle lorsque celle-ci n'est plus sécrétée en quantité suffisante par la thyroïde [15]. Posologies Les posologies sont respectées [15]. Interaction médicamenteuse et contre-indications Ils existent plusieurs précautions d emploi, notamment dans l association: prednisone et Lasilix, du au risque d hypokaliémie; prednisone et amlodipine, car les corticostéroïdes peuvent antagoniser les effets de médicaments antihypertenseurs en induisant rétention hydrosodée. Les contre-indications principales sont: insuffisance hépatique (Previscan ); association aux médicaments contenant de l'aspirine à forte dose, de la phénylbutazone, du miconazole (sauf formes destinées à être appliquées sur la peau) ou du millepertuis (Previscan ); rétention d'urine par obstruction importante des voies urinaires (Lasilix ); déshydratation (Lasilix ); asthme et bronchite chronique (Bisoce ); infection ou mycose non contrôlées par un traitement adapté (Prednisone ); maladie virale en évolution (herpès ou zona) (Prednisone ); hyperthyroïdie (Amiodrone ); hypotension grave (Amlodipine ); 40

124 syndrome d'apnée du sommeil (Lexomil ) [15]. Effets indésirables Hémorragies de gravité variable (Préviscan ); Baisse de la kaliémie, associée éventuellement à des crampes (Lasilix ); Déshydratation(Lasilix ); Augmentation de la glycémie ou de l'uricémie. (Lasilix ); Hypotension orthostatique. (Lasilix ); Troubles digestif en début de traitement (Bisoce, Cordarone, Amlodipine, Eupantol, Adenuric ); Oedèmes, hypertension artérielle (Prednisone et Aranesp ); Modifications physiques fréquentes : gonflement du visage et du buste, apparition de poils, taches cutanées violacées, acné (Prednisone); Tremblements et troubles du sommeil (Cordarone ); Maux de tête et somnolence (Lexomil ); Éruption cutanée (Adenuric ); Tachycardie, tremblements, insomnie, excitabilité, fièvre, sueurs, amaigrissement rapide et diarrhée en cas de surdosage (Levothyrox ) [15]. Plan de prise Tableau 4 Plan de prise concernant l ordonnance nº 5. Matin Midi Soir Previscan ¼ comprimé Lasilix 1 comprimé Bisoce 1 comprimé LantusSolostar 28U Prednisone 1 comprimé Cordarone 1 comprimé Amlodipine 1 gélule 1 gélule Lexomil ¼ à ½ comprimé 41

125 Eupantol 1 comprimé Adenuric 1 comprimé Aranesp 1 seringue Dafalgan 2 comprimés 2 comprimés Levothyrox 1 comprimé Explication de certaines posologies Le Previscan doit être pris toujours à heure fixe préférablement le soir, afin de pouvoir modifier la dose dès que possible après les résultats de l'inr. Le Lasilix doit être pris le matin car il s agit d un diurétique et si pris le soir peut entrainer à des levers nocturnes pour uriner. Prednisone doit être absorbé au cours du repas le matin (car le pic physiologique de cortisol à lieu à cette heure), afin d éviter les troubles digestifs, notamment la gastrite et l ulcère. Eupantol est pris le soir, car au cours de la nuit il y a un pic d acidité naturel dans l organisme. Levothyrox doit être pris le matin à jeun à distance d autres médicaments et de la nourriture afin de ne pas diminuer son efficacité [15]. Conseils associés Tous les conseils donnés ultérieurement pour l hypercholestérémie, hyperthension artérielle, diabète, traitement avec antivitamines K s appliquent à ce patient. Avertir le patient qu il doit éviter une alimentation trop salée, car ça favorise l'apparition d'œdèmes lors d'un traitement par corticoïdes [8]. Relativament, à la pathologie de la goutte, certaines mesures doivent être adpter afin d éviter l excès de fabrication d acide urique, notamment: assurer la perte de poids: en cas de surcharge pondérale, la perte de poids doit être progressive et l alimentation doit rester équilibrée. Les régimes trop sévères et les hyper protéinés penvent provoquer la survenue de crises de goutte; limiter la consommantiion de viandes rouges à maximum 2 fois/semaine, et en quantité environ 100 à 120 g poids cuit par repas, car il a été démontré que leur 42

126 consommation excessive est associée à un taux d acide urique élevé et parce qu elles sont la principale source de graisses saturées. En cas de crise de goutte, le repos de l articulation touchée permet un soulagement partiel ainsi que l application de glace trois fois par jour pendant quelques minutes sur l articulation enflammée [8,24]. 6. Conclusion Pendant ces trois mois de stage, j ai pu connaître le fonctionnement de la pharmacie d officine en France où j ai pu mettre en pratique mes connaissances acquises durant mes études, et surtout de développer de nouvelles compétences autant que professionnelle de santé, surtout au niveau de l aromathérapie, phytothérapie et micronutrition. Je tiens à préciser que pour moi ce stage fut un vrai challenge, puisque je ne connaissais pas le système médical français, ainsi que la gestion de la pharmacie en France. Malgré cela ça a été une expérience enrichissante aussi bien au niveau professionnel comme personnel. Durant le stage, j ai pu voir à quel point le pharmacien occupait une place importante chez les patients car ils viennent fréquemment lui demander un conseil avisé sur leur pathologie. Cela leur évite d aller chez le médecin car bien souvent le pharmacien est à la mesure de conseiller les médicaments adaptés à leur maladie, si elle est bénigne. Pour finaliser, je tiens à référencer que les rapports humains, basées sur la confiance et l écoute tiennent une place primordiale dans la profession de pharmacien et dant la relation patient-pharmacien. 43

127 Références: [1] Cyclamed. Accessible sur: [consulté le 5 février 2015]. [2] Université Paris Descartes. Accessible sur: [consulté le 5 février 2015]. [3]Agence régionale de santé Île-de-France. Accessible sur: [consulté le 6 février 2015]. [4] Sécurité Sociale. Accessible sur: [consulté le 7 février 2015]. [5] Comparateur de Mutuelles Santé. Accessible sur: www. unemutuelle.info [consulté le 7 février 2015]. [6] Ordre National des Pharmaciens: dispensation des produits de santé.. Accessible sur: [consulté le 7 février 2015]. [7] Ordre National des Pharmaciens.Accessible sur: [consulté le 10 février 2015]. [8]EurekaSanté, l information grand public de référence. Accessible sur: [consulté le 12 février 2015]. [9]Médicament à dis pensation par ticulière. Accessible sur: [consulté le 15 février 2015]. [10] Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Accessible sur: [consulté le 15 février 2015]. [11] Allaitement Pour Tous. Accessible sur: [consulté le 15 février 2015]. [12] Dr.Zhiri A, Baudoux D, Breda M L (2015). Aromathérapie Scientifique, Huilles Essentielles Chémotypées. Amyris Edition. Bruxelles, Bélgique [13] Baudoux D (2008). Guide Pratique Aromathérapie Familiale et Scientifique. Amyris Edition. Bruxelles, Bélgique. [14] Institut Européen de Diététique et de Micronutrition (IEDM). Accessible sur: [consulté le 16 février 2015]. [15] Le Dictionnaire VIDAL 2015 (2015). 91e Édition. Vidale. [16] Haute Autorité de Santé: La prise en charge de votre polyarthrite rhumatoïde Accessible sur: [consulté le 18 février 2015]. [17] Haute Autorité de Santé: Diabète de type 1 et diabète de type 2. Accessible sur: [consulté le 19 février 2015]. 44

128 [18] Pharmacie de la Poulle. Accessible sur: [consulté le 19 février 2015]. [19]Hopitaux Universitaire de Genève: Chambres a inhaler et traitement antiasthmatique. Accessible sur: www. pharmacie.hug-ge.ch [consulté le 19 février 2015]. [20] L assurance maladie: sophia. Accessible sur: [consulté le 19 février 2015]. [21] Drexco Médical. Accessible sur: [consulté le 19 février 2015]. [22] Agence française de securité sanitaire des produits de santé: Les médicaments antivitamine K - Conseils pratiques pour le personnel soignant. Accessible sur: [consulté le 20 février 2015]. [23] Carnet d information et de suivi du traitement avec antivitamine K. Accessible sur: [consulté le 20 février 2015]. [24] Club Rhumatologique pour l Information Sur les arthropathies microcristalines. Accessible sur: [consulté le 21 février 2015]. 45

129 ANNEXES Annexe I Exemple Carte Vitale Annexe II Vitrine présente à la Pharmacie Didot-Pernety le mois de mars. 46

130 Annexe III Espace dédié au rangement des médicaments. Annexe IV Tiroirs destinés à l homéopathie. 47

131 Annexe V Carton Cyclamed Annexe VI Exemple d ordonnance dispanser avec honnaires de dispensation 48

132 Annexe VII Exemple d ordonnance bi-zone Annexe VIII Exemple d ordonnance exception 49

133 Annexe IX Exemple d ordonnance securisé Annexe X Herbotiserie 50

134 Annexe XI Synergies de huilles essencielles préparés à la pharmacie. Annexe XII Exemples de gammes de micronutrtion (Pileje et Solgar). 51