AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DA INTERFACE OSSO- IMPLANTE COM A UTILIZAÇÃO DA ANÁLISE DE FREQÜÊNCIA DE RESSONÂNCIA

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1 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM ODONTOLOGIA - REABILITAÇÃO ORAL Eduardo Picanço de Seixas Loureiro AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DA INTERFACE OSSO- IMPLANTE COM A UTILIZAÇÃO DA ANÁLISE DE FREQÜÊNCIA DE RESSONÂNCIA Rio de Janeiro 2007

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3 1 Eduardo Picanço de Seixas Loureiro AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DA INTERFACE OSSO- IMPLANTE COM A UTILIZAÇÃO DA ANÁLISE DE FREQÜÊNCIA DE RESSONÂNCIA Dissertação de mestrado profissionalizante apresentada no Programa de Pós-Graduação em Odontologia - Reabilitação Oral, como complementação dos créditos necessários para a obtenção do título de mestre em Odontologia. Orientador: Co-orientador: Prof. Dr. João Galan Júnior Prof. José Henrique Cavalcanti Lima Rio de Janeiro 2007

4 2 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA SISTEMA DE BIBLIOTECAS Rua Ibituruna, 108 Maracanã Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) Fax.: (21) FICHA CATALOGRÁFICA L892 a Picanço, FICHA Eduardo. CATALOGRÁFICA Avaliação da estabilidade da interface osso-implante com a utilização da análise de freqüência de ressonância / Eduardo Picanço de Seixas Loureiro, p ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Odontologia, Reabilitação Oral, Rio de Janeiro, Orientação: João Galan Júnior Co-orientação: José Henrique Cavalcanti Lima 1. Implantes dentários ossointegrados. I. Galan Júnior, João (orientador). II. Lima, José Henrique Cavalcanti (coorientador). III. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Odontologia, Reabilitação Oral. III. Título. CDD Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA

5 3 EDUARDO PICANÇO DE SEIXAS LOUREIRO AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DA INTERFACE OSSO- IMPLANTE COM A UTILIZAÇÃO DA ANÁLISE DE FREQÜÊNCIA DE RESSONÂNCIA Dissertação de mestrado profissionalizante apresentada no Programa de Pós-Graduação em Odontologia - Reabilitação Oral, como complementação dos créditos necessários para a obtenção do título de mestre em Odontologia. Aprovada em 30 de agosto de BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Ronaldo Barcellos de Santana Doutor pela Boston University Prof. Dr. Adriano Lia Mondelli Doutor e Mestre pela FOB/USP Prof. Dr. Walter Machado Livre Docente pela UERJ

6 4 DEDICATÓRIAS Aos meus pais, Cláudio (in memoriam) e Cristina, que sempre investiram e confiaram em mim, e que possibilitaram minha formação moral e profissional, não importando os obstáculos que a vida lhes trouxesse. À minha namorada Luana, que demonstrou ser uma perfeita companheira, com muita paciência nos momentos de ausência, e pela contribuição efetiva para a conclusão desta obra, e pelo seu amor, carinho e dedicação. Aos meus irmãos, Cláudia e Fábio, que cresceram comigo, e hoje são motivo de muito orgulho pra mim, vê-los chegarem onde estão chegando, sempre me dando apoio. Aos meus amigos, que partilham fragmentos do meu tempo, mais alegres do que tristes, e que somados chamamos de vida. Aos meus pacientes, que me fazem ter esse amor à profissão, e que me motivam estar sempre na busca de aprimoramentos.

7 Aos meus mestres, titulados ou não, que confiaram e me guiaram em minha vida profissional. 5

8 6 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador João Galan Júnior pelo apoio dado ao longo do curso. Ao meu co-orientador José Henrique Cavalcanti, por ter acreditado e apostado em mim, e que esse trabalho teria o sucesso esperado, perdendo fins de semana e madrugadas para a realização do experimento. Aos colegas Rafael Metropolo e Márcia G. Bernardes, que juntamente com o Prof. Cavalcanti, abdicaram de suas famílias, horas de lazer e finais de semana, dando o apoio necessário para o andamento do experimento. Ao Dr. Paulo Eduardo Mansur Hobaica, responsável pelo Biotério de Microbiologia do CCS, UFRJ, pela manutenção dos coelhos do experimento, mantidos sob sua supervisão, que sempre demonstrou presteza em ajudar no que fosse possível. Ao prof. Carlos Nelson Elias, por ter disponibilizado os animais e alguns materiais para que fosse possível realizar o experimento. À minha namorada Luana Machado, que me ajudou a formatar o trabalho, manipular textos e imagens, enfim, sem ela esse trabalho não teria o mesmo brilho. Ao prof. Carlos Augusto, que me deu toda a assessoria em relação ao devido tratamento estatístico indicado para analisar os resultados deste trabalho, bem como pela presteza em caráter excepcional, a considerar seus compromissos já agendados. À minha irmã Cláudia Picanço, por ter me ajudado em revisar a parte de Língua Portuguesa e Gramática, perdendo algumas horas de sono (dela e de minha sobrinha Bianca, ainda na barriga). Ao amigo, colega, guru entre outros, Basílio Figueiredo, que me inseriu na profissão, me abrindo a primeira porta de trabalho na Odontologia, e que até hoje me ensina princípios de boas condutas, de caráter e bons costumes na vida pessoal e profissional. Aos colegas de mestrado, que tornaram o curso mais aprazível, com diversas passagens de divertimento, associadas às trocas de experiências e conhecimentos. Aos professores, que a cada mensagem transmitida, plantaram uma semente de conhecimento, que deve ser desenvolvida para gerar novas sementes. À Conexão Sistemas de Prótese, por terem gentilmente fornecido os implantes utilizados no experimento. Enfim, agradeço a todas as pessoas que deram contribuições para a minha formação pessoal ou profissional, grandes ou pequenas, com ou sem intenção, ao longo de toda minha vida, e que, de uma forma ou de outra, me conduziram a este ponto da minha trajetória.

9 7 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Equipamento Periotest, atualmente fabricado por Siemens, Bensnhein, Germany, p. 30. Figura 2 Equipamento Osstell, p.34. Figura 3 Equipamento Osstell mentor, p.35. Figura 4 Implante Master Porous (vista superior), p.86. Figura 5 Implante Master Porous (vista frontal), p.86. Figura 6 Coelhos da raça Nova Zelândia mantidos em gaiolas apropriadas, p.86. Figura 7 Acondicionamento das gaiolas no biotério de microbiologia do CCS (UFRJ), p. 87. Figura 8 Motor cirúrgico Nobel Biocare, p. 87. Figura 9 Seqüência de fresas, p. 87. Figura 10 Transdutor tipo 2 instalado no primeiro implante, p. 88. Figura 11 Adaptação do transdutor ao implante, p. 88. Figura 12 Aparelho Osstell mentor aferindo o índice de estabilidade de um dos implantes, em uma das posições do transdutor, p. 88. Figura 13 Pesagem dos coelhos para cálculo da dosagem de anestésico, p. 89. Figura 14 Tricotomia da porção medial da tíbia, p. 89. Figura 15 Antissepsia do epitélio com solução de álcool iodado a 10%, p. 89. Figura 16 Anestesia local com lidocaína a 2% com bitartarato de norepinefrina 1: , p. 89. Figura 17 Incisão com lâmina de bisturi nº10, p.90. Figura 18 Seccionamento periosteal e divulsão do tecido muscular, p. 90. Figura 19 Tíbia exposta para as fresagens, p. 90. Figura 20 Fresa lança, p. 90. Figura 21 Fresa 2,0, p. 90. Figura 22 Fresa guia 2,0 para 3,0, p. 90. Figura 23 Fresa 3,0, p. 90. Figura 24 Sítios para instalação preparados, p. 90. Figura 25 Instalação dos quatro implantes, p.91. Figura 26 Transdutor instalado no primeiro implante, p.91. Figura 27 Sentido das cinco diferentes posições para aferição, p.91. Figura 28 Sutura do plano muscular, p.92. Figura 29 Sutura do plano epitelial, p.92. Figura 30 Medicações para anestesia geral, antiinflamatório e antibiótico. A Ketamina (anestésico); B Xilazina (anestésico); C flunixina meglumina (antinflamatório) e D benzil penicilina benzatina (antibiótico), p.92. Figura 31 Aspecto dos cicatrizadores a cada intervalo pós-operatório semanal, p.93. Figura 32 Instalação do transdutor para aferição do ISQ (visão axial), p.93. Figura 33 Instalação do transdutor para aferição do ISQ (visão laterall), p.93.

10 8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AFR Análise de freqüência de ressonância Al 2 O 3 Óxido de alumínio DP Desvio padrão EXP1 Grupo experimental 1 EXP2 Grupo experimental 2 FR Freqüência de ressonância Hz Hertz ITI International Team of Implantology ISQ Implant Stability Quotient kg Kilograma mm Milímetro ml Mililitro Ncm Newton centímetro P Probabilidade P<0,05 Probabilidade menor que 5% (nível de significância) SLA Sand-blasted, Large-grit and Acid-etched TiO 2 Óxido de titânio TPS Titanium Plasma Spray µm Micrômetro

11 9 LISTA DE SÍMBOLOS % = Porcentagem X = Indica aumento em número de vezes ± = Mais ou menos > = Maior < = Menor

12 10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Valores em ISQ aferidos ao longo de quatro semanas, p.96. Tabela 2 Médias de ISQ para implantes Porous e Screw ao longo de 4 semanas, p.97. Tabela 3 Média de ISQ para implantes Master Porous, p.111. Tabela 4 Variação percentual para implantes Master Porous, p.117. Tabela 5 Média de ISQ para implantes Master Screw, p.120. Tabela 6 Variação percentual para implantes Master Screw, p.128.

13 11 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho A, p.98. Gráfico 2 Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho B, p.99, Gráfico 3 Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho C, p.100. Gráfico 4 Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho D, p.101. Gráfico 5 Evolução do ISQ (± DP) de cada implante instalado no coelho E, p.102. Gráfico 6 Gráfico 7a- Gráfico 7b- Gráfico 7c- Gráfico 7d- Gráfico 7e- Gráfico 8 Intervalo de confiança das médias de ISQ com P<0,05, relacionando implantes Master Porous e Master Screw, ao longo das quatro semanas, p.103. Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous e Master Screw no Coelho A, ao longo das quatro semanas, p.104. Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous e Master Screw no Coelho B, ao longo das quatro semanas, p.105. Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous e Master Screw no Coelho C, ao longo das quatro semanas, p.105. Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous e Master Screw no Coelho D, ao longo das quatro semanas, p.106. Evolução das médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous e Master Screw no Coelho E, ao longo das quatro semanas, p.107. Evolução de todas as médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous e Master Screw em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, p.108.

14 12 Gráfico 9 Evolução de todas as médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous e Master Screw em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, bem como os desvios padrões, p.109. Gráfico 10 Intervalo de confiança das médias de ISQ com P<0,05, relacionando implantes Master Porous, ao longo das quatro semanas, p.110. Gráfico 11 Evolução de todas as médias de ISQ, relacionando implantes Master Porous entre si, em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, p.113. Gráfico 12 Variação do ISQ médio semanal para implantes Master Porous em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, bem como os desvios padrões, p.114. Gráfico 13 Média dos valores médios de ISQ para cada implante Master Porous ao longo de quatro semanas, bem como os desvios padrões, p.115. Gráfico 14 Variação percentual das médias de ISQ dos implantes Master Porous a cada medição semanal, em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, p.118. Gráfico 15 Intervalo de confiança das médias de ISQ com P<0,05, relacionando implantes Master Screw ao longo das quatro semanas, p.121. Gráfico 16 Evolução de todas as médias de ISQ, relacionando implantes Master Screw entre si, em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, p.123. Gráfico 17 Variação do ISQ médio semanal para implantes Master Screw em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, bem como os desvios padrões, p.124. Gráfico 18 Média dos valores médios de ISQ para cada implante Master Screw ao longo de quatro semanas, bem como os desvios padrões, p.125. Gráfico 19 Variação percentual das médias de ISQ dos implantes Master Screw a cada medição semanal, em todos os coelhos, ao longo das quatro semanas, p.129. Gráfico 20 representação gráfica das médias de ISQ das duas superfícies estudadas, bem como os limites superiores e inferiores para p<0,05, onde as linhas na cor vermelha correspondem aos implantes Master Screw, enquanto as linhas na cor azul correspondem aos implantes Master Porous. As linhas mais grossas representam as médias de ISQ a cada aferição semanal, enquanto que as linhas pontilhadas representam o intervalo de confiança para a significância de p<0,05

15 13 Cada pessoa que passa em nossa vida é única. Sempre deixa um pouco de si e leva um pouco de nós. Há os que levaram muito, mas não há os que não deixaram nada. Esta é a maior responsabilidade de nossa vida e a prova evidente de que duas almas não se encontram por acaso. (autor desconhecido)

16 14 1- RESUMO Com a evolução da Implantodontia, diversos métodos e critérios foram criados para analisar a fase inicial de osseointegração e avaliar o sucesso dos implantes instalados. O aumento da utilização de implantes osseointegráveis na clínica odontológica tem exigido uma constante busca em melhorias de seu comportamento no processo de cicatrização e osseointegração. O propósito deste estudo in vivo foi avaliar a alteração, ao longo do tempo, dos valores aferidos pelo método de freqüência de ressonância (AFR), através do aparelho Osstell mentor (Integration Diagnostics AB, Göteborg, Sweden), onde os valores são expressos em índices de estabilidade do implante (ISQ). Foram instalados, em tíbia de coelhos, 20 implantes de 3,3 mm de diâmetro por 6 mm de comprimento, com duas superfícies distintas: lisa e tratada com ácido. As aferições dos índices de estabilidade através da freqüência de ressonância foram realizadas no ato da instalação, e com uma, duas, três e quatro semanas de período de cicatrização. A finalidade foi avaliar a estabilidade da interface osso-implante ao longo de quatro semanas, observando a diferença entre as duas superfícies utilizadas. As conclusões do estudo foram que os índices de estabilidade obtidos através da análise de freqüência de ressonância não apresentaram relação com o torque de inserção, a análise de freqüência de ressonância constatou um aumento no índice de estabilidade da interface ossoimplante com o passar do tempo e a análise de freqüência de ressonância constatou um aumento no índice de estabilidade da interface osso-implante no implante de superfície rugosa em comparação ao implante de superfície lisa na instalação dos implantes, e após a primeira semana, a diferença dos índices não foi significativa. PALAVRAS-CHAVE: FREQÜÊNCIA DE RESSONÂNCIA, IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS, ESTABILIDADE PRIMÁRIA, INTERFACE OSSO- IMPLANTE, OSSEOINTEGRAÇÃO.

17 15 2- ABSTRACT With the evolution of the implantology, several methods and criteria were created to analyze the initial phase of osseointegration and evaluate the success rate of fixtures in bone. The large use of implants at dental clinics has been demanding a constant search for improvement on the healing process and osseointegration. The aim of this in vivo study was to evaluate the changes, throughout time, of the values obtained by the resonance frequency analysis (RFA) method, by the equipment Osstell mentor (Integration Diagnostics AB, Göteborg, Sweden), and the values were expressed by a unit called ISQ (Implant Stability Quotient). Twenty implants with 3,3 mm in diameter and 6 mm of length have been placed on rabbit tibiae, with two different surfaces: Machined and rough (acid etched). The ISQ was recorded at implant placement, after one, two, three and four weeks of healing period. The purpose was to evaluate the bone-implant interface stability throughout time, observing the differences between the two kinds of studied surfaces. These results suggest that there were not relationship between RFA and installation torque, the ISQ value increased throughout time for the two surfaces and, until the first week, the rough surface had bigger significant ISQ values in comparison with machined surface, but after the first week, those values were not statistically significant. KEY-WORDS: RESONANCE FREQUENCY, OSSEOINTEGRATED IMPLANTS, INTERFACE BONE-IMPLANT, PRIMARY STABIILITY, OSSEOINTEGRATION.

18 16 3- SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS LISTA DE SÍMBOLOS LISTA DE TABELAS LISTA DE GRÁFICOS 1. RESUMO 2. ABSTRACT 3. SUMÁRIO 4. INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos HIPÓTESES REVISÃO DE LITERATURA Osseointegração Métodos de aferição da estabilidade primária Pulsos oscilatórios Periotest Análise de freqüência de ressonância (AFR) Estabilidade primária (carga imediata) versus estabilidade secundária (carga tardia) Implantes com superfície usinada versus implantes com superfície tratada Experimentos em animais extrapolando para humanos Estudos em porcos (mamíferos suídeos) Estudos em ratos (roedores mureídeos) Estudos em cães (mamíferos canídeos) Estudos em coelhos (mamíferos leoporídeos) ,6 Diferenças dos implantes de um e dois estágios METODOLOGIA Materiais e métodos Ato cirúrgico RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO - aprovação da Comissão de Avaliação do uso de animais em ensino e pesquisa...166

19 17 4- INTRODUÇÃO A reabilitação oral ganhou um novo aliado nos últimos tempos, o implante osseointegrável. Graças ao estudo, retrospectivo de 15 anos, publicado por Adell e colaboradores, em 1981, os implantes osseointegráveis passaram a ser um meio alternativo para substituir raízes perdidas, funcionando como apoio para as próteses devolvendo a função mastigatória e a estética dentária, quando indicado. A partir daí, novos desafios surgiram na tentativa de corresponder ao desejo do paciente - minimizar o tempo de espera entre a instalação dos implantes e a colocação das próteses definitivas. A proposta desse trabalho foi avaliar o índice de contato osso-implante (interface osso-implante), a fim de assegurar a possibilidade do uso das próteses sobre implantes em um prazo inferior ao indicado no tratamento protocolar apresentado por Adell et al (1981).No protocolo original era preconizado um período de cicatrização de três meses, para a mandíbula, e seis meses, para a maxila. Porém, diversos estudos discutiram a influência da qualidade e quantidade óssea, desenho do implante (macroestrutura), bem como a morfologia de sua superfície (microestrutura), com o objetivo de reduzir este tempo. Atualmente, é possível realizar carga imediata, a qual se caracteriza por instalação de prótese em até 48 horas após o ato cirúrgico da instalação dos implantes. Um dos pré-requisitos para se proceder a carga imediata, é que haja

20 18 estabilidade primária dos implantes, no momento da instalação. O meio mais difundido para que se possa confirmar esta estabilidade, é por intermédio do torque utilizado para proceder a instalação do implante, que deve ser entre 40 e 50 Ncm, aferido através de um torquímetro. Segundo os critérios de Albrektsson (1986), uma das condições para que haja o fenômeno da osseointegração é a minimização ou ausência de micromovimentação, a chamada imobilidade, ou estabilidade primária, fundamental no processo de formação da interface osso-implante - que se caracteriza pela maior ou menor formação de tecido ósseo aposto à superfície de titânio. Por esse motivo, foram criados métodos para o estudo e quantificação desse percentual de contato. A modificação da interface osso-implante, desde o momento da inserção do implante até o completo processo de cicatrização óssea, é uma das fases mais importantes a se estudar, tendo em vista que, quanto mais osso estiver em contato com a superfície do implante, melhor a sua estabilidade. Passados mais de 40 anos da descoberta do fenômeno da osseointegração, várias metodologias foram desenvolvidas com o objetivo de avaliar a estabilidade primária, a formação de tecido ósseo junto ao implante e a estabilidade secundária. Uma forma não invasiva de avaliação dessa estabilidade é a análise de freqüência de ressonância, que pode ser aferida com o aparelho Osstell ou Osstell mentor (Integration Diagnostics AB, Göteborg, Sweden). Embora não haja consenso em relação a esse método, ele estima a firmeza do implante instalado. A relevância do estudo se dá na análise de freqüência de ressonância como instrumento eficaz para a verificação da formação do tecido ósseo, oferecendo, assim, índices de estabilidade desta interface, a fim de possibilitar o uso de carga imediata sobre os implantes osseointegráveis.

21 19 A justificativa desse estudo se baseia na hipótese da possibilidade de diminuir o período de espera para o carregamento sobre os implantes. A partir dessa premissa, pode-se atender ao desejo dos pacientes, na instalação de próteses sobre implantes osseointegráveis em um prazo inferior ao indicado no tratamento protocolar apresentado por Adell et al em O objetivo deste estudo foi verificar a modificação dos índices de estabilidade aferidos através da análise de freqüência de ressonância, utilizando o equipamento do Osstell mentor. Para tanto, foram utilizados implantes, com duas superfícies distintas, instalados em tíbia de coelhos (in vivo). As aferições foram feitas com transdutores em tempos pré-determinados: no ato da instalação e após uma, duas, três e quatro semanas pós-operatórias. As diferenças nos índices de estabilidade das interfaces foram avaliadas ao longo desse período, e os resultados analisados para um melhor entendimento das variações de estabilidade nos implantes, a fim de reduzir o tempo de espera convencional para a instalação de próteses sobre implantes.

22 20 5- OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Avaliar a importância dos resultados da análise de freqüência de ressonância para a verificação da modificação da interface osso-implante através dos índices de estabilidade, no momento da instalação, após uma, duas, três e quatro semanas pós-operatórias OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1- Comparar o índice de estabilidade, aferido pela análise de freqüência de ressonância, para duas superfícies distintas de implantes osseointegráveis, lisas e rugosas. 2- Comparar o índice de estabilidade, aferido pela análise de freqüência de ressonância, para os intervalos imediatos e pós-operatórios semanais, até quatro semanas

23 21 3- Comparar o índice de estabilidade, aferido pela análise de freqüência de ressonância, com o torque de inserção.

24 22 6- HIPÓTESES H1- A análise de freqüência de ressonância constatou um aumento no índice de estabilidade da interface osso-implante nos tempos avaliados. H2- A análise de freqüência de ressonância constatou uma redução no índice de estabilidade da interface osso-implante nos tempos avaliados. H3- A análise de freqüência de ressonância não constatou alteração no índice de estabilidade da interface osso-implante nos tempos avaliados. H4- A análise de freqüência de ressonância constatou um aumento no índice de estabilidade da interface osso-implante no implante de superfície rugosa em comparação ao implante de superfície lisa, nos tempos avaliados. H5- A análise de freqüência de ressonância constatou uma redução no índice de estabilidade da interface osso-implante no implante de superfície rugosa em comparação ao implante de superfície lisa, nos tempos avaliados. H6- A análise de freqüência de ressonância não constatou alteração no índice de estabilidade da interface osso-implante no implante de superfície rugosa em comparação ao implante de superfície lisa, nos tempos avaliados.

25 23 H7- Existe uma correlação entre os valores encontrados nos índices de estabilidade obtidos pela análise de freqüência de ressonância com o torque de inserção dos implantes, nos tempos avaliados. H8- Não existe uma correlação entre os valores encontrados nos índices de estabilidade obtidos pela análise de freqüência de ressonância com o torque de inserção dos implantes, nos tempos avaliados.

26 24 7- REVISÃO DE LITERATURA 7.1 OSSEOINTEGRAÇÃO O conceito de osseointegração se originou em 1952, em uma pesquisa que consistiu de um estudo microscópico in vivo, realizado na medula óssea em perônio de coelhos. A pesquisa foi feita com um microscópio especial (vital), e baseava-se em cuidadoso preparo cirúrgico, que consistia em ressecar uma fina lâmina óssea de 10 micras de espessura. A observação se fez in vivo e in situ, por transiluminação, com o que se obtinha uma excelente capacidade de observação do osso sem corá-lo, bem como da medula óssea. Desta maneira, a circulação sangüínea da medula do coelho foi facilmente observada através da delgada lâmina óssea. O segmento in vivo do comportamento do osso e da medula, durante um grande período de tempo, foi realizado instalando-se uma câmera filmadora revestida de titânio sobre o osso, que permitia a visualização do fenômeno. Esses estudos indicaram a possibilidade de estabelecer uma verdadeira osseointegração com o tecido ósseo, sendo observado que a câmera ótica utilizada não podia ser removida do tecido ósseo circundante, uma vez este cicatrizado. (BRÅNEMARK, P. I.; ZARB, G. A & ALBREKTSSON, T., 1985). A partir dessas observações, ensaios de citotoxidade e biocompatibilidade do material, avaliação de vários desenhos através de ensaios de elementos finitos e

27 25 fotoelasticidade foram realizados, visando buscar o metal e a forma ideal para a fixação. O primeiro indivíduo tratado seguindo-se os princípios da osseointegração é datado de Modificações no sistema inicial foram introduzidas no período de 1965 a 1980, quando foi concluído o estudo envolvendo o sistema de implantes osseointegráveis desenvolvido por Brånemark et al (1985). Demonstrou-se um índice médio de sucesso de 95% no período de 15 anos (ADELL et al, 1981). O fenômeno de osseointegração foi então conceituado como sendo uma conexão estrutural e funcional direta do tecido ósseo vivo e ordenado e a superfície de um implante submetido a cargas funcionais (BRÅNEMARK, P-I.; ZARB, G. A. & ALBREKTSSON, T., 1985). Com a instalação de implantes de titânio puro, de acabamento e geometria definidos de acordo com o procedimento de osseointegração, uma conexão firme, íntima e duradoura pode ser criada entre o hospedeiro ósseo vivo e o implante. (ADELL et al., 1981). O edentulismo compensado inadequadamente por próteses totais removíveis pode não somente implicar na diminuição da função bucal-oral e na perda do tecido ósseo alveolar, como também acompanhar, com freqüência, a redução da autoconfiança. (ADELL et al, 1981). Com o surgimento da osseointegração, os adeptos dos implantes convencionais voltaram sua atenção para o que estava sendo denominado interface (espaço compreendido entre osso e o implante). Até então, os trabalhos de histologia apresentavam, sistematicamente, salvo raras exceções, tecido conjuntivo fibroso ao redor do implante e concentravam suas atenções em constatar a aceitação biológica dos mesmos pelos tecidos circunvizinhos. E, por acharem que

28 26 seus implantes forneciam uma função adequada ou justamente pela presença de tecido conjuntivo, passaram a denominá-los osseofibrointegrados, numa alusão à perfeita integração osso-fibra-implante (SILVA, 1999). O melhor material para ser utilizado no implante é o titânio comercialmente puro. Para alcançar a osseointegração, foi desenvolvido um implante de titânio nessa especificação, com a forma de parafuso e protocolo cirúrgico, cortando o osso em baixa rotação, seguido por um período de cicatrização sem função e técnicas protéticas apropriadas (BRÅNEMARK et al, 1985). Implantes instalados na mandíbula requerem, no mínimo, três meses para se tornarem osseointegrados, enquanto na maxila este período é de seis meses. Um implante endósseo deve permanecer submerso no osso alveolar, sem receber cargas por um período de três a seis meses, para permitir a osseointegração. Durante a fase de cicatrização, de no mínimo três meses, novo tecido ósseo se forma próximo ao implante móvel. A remodelação ocorrerá entre o 12º e o 18º mês, seguindo-se um estado de equilíbrio, onde as forças exercidas sobre o implante serão compensadas pela capacidade de remodelação do osso de suporte (BRÅNEMARK, P-I.; ZARB, G. A & ALBREKTSSON, T., 1985). A osseointegração implica no contato direto entre o implante e o tecido ósseo circundante, não havendo nenhum tipo de mecanismo de amortecimento entre ambos. O controle de diversos fatores, como o grau de compatibilidade biológica do implante, assim como sua forma geométrica, desenho, condições de superfície, qualidade do tecido ósseo, técnica cirúrgica utilizada e o controle das forças oclusais, irão permitir a ancoragem óssea. No entanto, o descuido com qualquer um destes fatores resultará na formação de uma interface implante-tecido conjuntivo,

29 27 com a conseqüente perda do implante, ainda que todos os demais fatores tenham sido controlados (KASEMO & LAUSMAAN, 1988). Albrektsson, T. et al (1986) definiram alguns critérios para poder considerar bem sucedido o tratamento com implantes osseointegráveis. Deveríamos observar, após 12 meses de carga funcional, os seguintes itens: ausência de solução de continuidade entre osso-implante (verificada através de exames radiográficos), ausência de mobilidade do implante, ausência de infecção peri-implante recorrente, ausência de dor, neuropatias, parestesias ou protrusão no interior do seio maxilar ou canal mandibular, e ainda ter a capacidade de suportar próteses. Balshi, S. et al (2005) nos dizem que o sucesso da osseointegração pode ser influenciado por vários fatores associados aos implantes, como a configuração das roscas, o número de implantes instalados, o tamanho, a distribuição e a esplintagem na carga imediata. Observou, em seu estudo, que a interface osso-implante apresentou uma redução na estabilidade na primeira fase adaptativa, compreendida nos primeiros 30 dias, segundo as aferições obtidas pelo Osstell mentor. Essa estabilidade tornou a aumentar do trigésimo dia ao nonagésimo dia de controle pósoperatório, chegando quase aos valores aferidos no dia da instalação dos implantes. O autor atribui tal fato ao remodelamento ósseo. 7.2 MÉTODOS DE AFERIÇÃO DA ESTABILIDADE PRIMÁRIA O termo osseointegração foi definido por Per Ingvar Brånemark (ADELL et al, 1981) como sendo a conexão direta e funcional entre osso vivo e ordenado e a superfície de implante colocado em carga funcional. No momento da instalação do

30 28 implante ocorre a estabilidade primária. Ela se refere ao nível primário de contato do osso com o implante conseguido mecanicamente. Diversos fatores podem influenciar essa estabilidade, tais como: tamanho do implante, sua forma geométrica, superfície, tipo de osso e técnica cirúrgica. Concernente ao tipo de osso, a relação entre osso cortical e osso trabeculado, no sítio eleito para instalação do implante é que vai determinar qual a técnica cirúrgica de eleição para o caso (ZIX, J. et al, 2005). A estabilidade secundária, por sua vez, se dá na medida em que há a formação de osso secundário lamelar em contato com a superfície do implante e no decorrer do período de remodelamento; na medida em que decresce a estabilidade primária, cresce a estabilidade secundária (COCHRAN, D.L. et al, 1998). A técnica mais largamente empregada para avaliação da osseointegração entre os clínicos é a mesma utilizada para se verificar a mobilidade de um elemento dentário. Consiste em fazer percussão lateral e vertical com o cabo de espelho bucal ou, simplesmente, apoiar o cabo do espelho de cada lado do implante, balançar para os lados e checar visualmente se há algum deslocamento. Essa técnica, além de ser muito empírica, só nos mostra um resultado macroscópico da falha da osseointegração (COCHRAN, DL et al, 2002). Ericsson, I. et al (2000) fizeram um estudo em um período de acompanhamento de 18 meses avaliando função imediata em implantes, reabilitando coroas unitárias. Instalou 22 implantes (Brånemark System, Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) com dimensões mínimas de 3,75 mm de diâmetro por 13 mm de comprimento, em regiões anteriores aos molares. Oito implantes foram incluídos no grupo controle em dois estágios cirúrgicos (oito pacientes), onde a carga era aplicada somente após seis meses. O grupo experimental ou teste

31 29 continha 14 implantes em um estágio cirúrgico (14 pacientes), em que coroas provisórias foram instaladas após 24 horas e as definitivas após seis meses. Os controles foram feitos com um, três, seis, doze e dezoito meses. O sucesso no grupo teste foi de 86%, onde dois implantes falharam após três e cinco meses, respectivamente, enquanto no grupo controle o sucesso foi de 100%. O método para aferição do sucesso da estabilidade dos implantes consistiu na utilização do cabo de dois instrumentos odontológicos, um pela vestibular e o outro pela lingual (JEMT, T. et al, 1991), verificando a existência ou ausência de movimento a cada período de avaliação. Akça, K. et al (2006) fizeram um estudo biomecânico a fim de explorar o efeito da micromorfologia óssea na estabilidade inicial de implantes com diferentes formatos. Foram instalados em regiões anteriores e posteriores de mandíbulas e maxilas edêntulas de cadáveres humanos, seis implantes Straumann SLA (Institut Straumann, Basel, Switzerland), medindo 4,1 mm de diâmetro por 10 mm de comprimento, e seis implantes Astra Tech (Astra Tech AB, Mölndal, Sweden), medindo 4 mm de diâmetro por 9 mm de comprimento. Uma vez analisados os valores obtidos no torque de inserção e na freqüência de ressonância e apreciados os resultados de tomografias computadorizadas, chegou-se à conclusão de que os pesquisadores concluíram que o osso trabecular é significativamente relacionado aos valores referentes ao torque de inserção, porém o mesmo não acontece quando relacionado ao ISQ; foi observada uma correlação positiva entre o torque de inserção e a análise de freqüência de ressonância, em que o ISQ mede a dureza geral do complexo osso-implante, enquanto o torque de inserção está relacionado à dureza do osso propriamente dita.

32 30 Molly, L. (2006) fez uma revisão de literatura acerca da densidade óssea e estabilidade primária no tratamento com implantes. Concluiu que o Periotest, o torque de inserção e a análise de freqüência de ressonância (AFR) poderiam dar informações importantes sobre estabilidade primária do implante, bem como as possíveis falhas na estabilidade primária e secundária, especialmente para a análise de freqüência de ressonância, com a qual existe a possibilidade de acompanhar a evolução da estabilidade e, assim, garantir o sucesso do tratamento com implantes. Visando resultados microscópicos e não invasivos, surgiram métodos para avaliação quantitativa da estabilidade através da análise vibratória de um sólido, onde uma força controlada é utilizada para detectar movimento lateral do implante no osso (ZIX J, 2005), e pode ser dividida em 2 categorias: excitação transitória e excitação contínua. Morton, D.; Jaffin, R. & Weber, H-P. (2004) desenvolveram um protocolo para procedimentos clínicos com objetivo de melhorar a previsibilidade em carga imediata e precoce. Neste estudo, afirmam que a estabilidade primária pode ser associada ao torque de inserção, pelos valores obtidos no Periotest e pela análise de freqüência de ressonância, embora neguem as possibilidades de comparação dos resultados de cada grupo e a quantificação, de maneira uniforme, uma padronização aceitável na medição da estabilidade primária Pulsos Oscilatórios

33 31 Kaneko, T. (1991) descreveu um método para avaliar o estado mecânico da interface osso-implante, através de pulsos oscilatórios em forma de ondas, os quais geravam vibrações mecânicas da interface in vitro. A análise vibratória dinâmica da estabilidade do implante emprega uma excitação do mesmo de maneira contínua. Nessa técnica, uma alta energia oscilatória pulsátil em forma de ondas é repetidamente aplicada sobre o implante através de sondas, que emanam elementos piezelétricos para aferir as características vibratórias mecânicas da interface osso-implante, e assim, a freqüência de ressonância é medida Periotest Um dos métodos de avaliação por vibração transitória é o Periotest (NIVA, Charlotte, NC), que foi criado, originalmente, para avaliar mobilidade dentária, medindo características do ligamento periodontal e estabelecendo um valor quantitativo para expressar sua mobilidade (SCHULTE, W. et al, Figura 1- Equipamento Periotest, atualmente fabricado por Siemens, Bensnhein, Germany 1983). O equipamento mede a capacidade de amortecimento do dente ou implante, o qual sofre toque e deflexão pelo pistilo do aparelho. Os valores aferidos pelo Periotest (Figura 1) variam de -8 até +50 e são relacionados à deflexão do implante (LACHMANN, S. et al, 2006). Os valores atribuídos ao sucesso nos implantes

34 32 osseointegráveis variam para a maioria dos autores entre -5 e +5, o que corresponde aos dentes anquilosados (OLIVÉ & APARICIO, 1990). Aparício, C. (1997) e Meredith, N. (1998) afirmam que o Periotest é um método que possui reprodutibilidade, que prevê a evolução do aumento ou diminuição do complexo implante-osso, o que provoca uma limitação de seu uso, uma vez que é considerado um instrumento apenas para diagnóstico da estabilidade do implante. Drago, C. et al (2000) utilizaram o Periotest em 113 implantes instalados em 40 pacientes, num período superior a seis meses, realizando aferições na reabertura, na moldagem final, na instalação da prótese, após seis meses e após 12 meses de carga funcional. Neste estudo é ressaltada a importância de se utilizar um método que avalie a perda de osseointegração precocemente. Assim é possível evitar ônus e perda de tempo do paciente, uma vez que não sejam necessárias reabilitações protéticas sobre estes implantes. O profissional, por sua vez, também pode ter a possibilidade de prever a falha de um implante e poder fazer sua substituição. Røysnesdal, A-K. et al (2001) estudaram a eficácia de carga precoce de implantes em pacientes edêntulos mandibulares, ao instalarem dois implantes de um estágio cirúrgico, rosqueados, com tratamento de superfície por jateamento de plasma spray de titânio, na região interforaminal. Selecionaram para seu estudo 21 pacientes. Foram avaliados reabsorção óssea marginal (por meio de radiografias), valores de estabilidade aferidos pelo Periotest e satisfação do paciente. Segundo o autor, o Periotest afere a estabilidade dos implantes, porém deve ser complementado com exames radiográficos e teste de mobilidade à percussão.

35 33 Sua conclusão após 24 meses foi que a sobrevida dos implantes osseointegráveis carregados em três semanas é equivalente àquela encontrada nos implantes carregados em três meses. Proussaefs, P. et al (2002) fizeram um estudo em dez pacientes para avaliar carga imediata para implantes cônicos, rosqueados, com superfície recoberta por hidroxiapatita (Replace, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), realizando implantações unitárias em região de pré-molares superiores. Utilizou o Periotest para avaliar a mobilidade dos implantes, fazendo as aferições no ato da instalação dos implantes, três, seis e doze meses após a cirurgia, não havendo variação significativa ao longo desse período. A taxa de sucesso foi de 100% em um ano de acompanhamento. Canizarro, G. et al (2003) estudaram a efetividade clínica de carga imediata em pacientes parcialmente edêntulos. Num total de 28 pacientes, sendo 14 de cada sexo, dois grupos foram separados com 14 pacientes em cada, sendo sete de cada sexo, para se instalar 92 implantes auto-rosqueantes, com a superfície microtexturizada (Spline Twist MTX, Centerpulse Dental, Carlsbad, CA), medindo 3,75 mm de diâmetro e comprimento mínimo de 13 mm. O Periotest foi utilizado para avaliação da osseointegração. Os implantes seriam considerados osseointegrados se o valor do exame variasse de -7 até 0, e borderline de 0 até +5, e não osseointegrados acima de +6. Esse exame foi realizado um mês após a reabilitação protética e, em seguida, a cada seis meses, por um período total de 24 meses. O resultado obtido foi de 100% de sucesso no grupo com carga imediata e 97,8% de sucesso no grupo controle, chegando-se, assim, à conclusão de que não houve diferença significativa no sucesso dos grupos para pacientes parcialmente edêntulos.

36 34 Chiapasco, M. (2004) salientou que aferições mais objetivas como torque de inserção, análise de freqüência de ressonância e Periotest deveriam ser mais utilizados. Tortomano, P. et al (2005) avaliaram a sobrevivência e o sucesso de 36 implantes Straumann, instalados em nove pacientes, após serem submetidos à colocação de carga imediata com próteses metalo-plásticas instaladas em menos de 48 horas. Foi utilizado o Periotest para avaliar a mobilidade dos implantes após a cirurgia, e nos três meses subseqüentes. A evolução clínica foi aferida mensalmente após a remoção da sutura, e finalmente, radiografias foram tiradas após seis, doze e vinte e quatro meses, apresentando uma taxa de sucesso em 100% dos casos. Abboud, M. et al (2005) avaliaram a resposta clínica e previsibilidade de carga imediata em coroas unitárias instaladas em região posterior de mandíbula e maxila de 20 pacientes. O sistema de implantes utilizado foi o Ankylos (Friadent, Mannhein, Germany), o qual possui a superfície tratada por jateamento, desenho de roscas progressivas e colarinho de dois milímetros transmucosos. A perda óssea marginal média observada por meio de exames radiográficos em 12 meses foi de 0,01mm. O Periotest (Siemens, Mannheim, Germany) foi utilizado para monitorar a estabilidade e a mobilidade subclínica. O valor médio aferido ao final de 360 dias foi de -4. A conclusão a que chegaram foi de que pode haver previsibilidade em implantes osseointegráveis unitários em carga imediata em região posterior. Também foi observado que o nível da crista óssea se manteve praticamente inalterado, desde a instalação do implante até o controle de um ano. Tortomano, P. et al (2006) observaram 100% de sucesso na carga imediata após 24 meses de proservação nas próteses sobre implantes instalados em nove pacientes. Cada um recebeu quatro implantes em mandíbula, entre os forames

37 35 mentonianos, e seus arcos antagonistas eram dentes naturais (um paciente), próteses parciais fixas (um paciente) e próteses totais removíveis (sete pacientes). O Periotest (Siemens, Benshein, Germany) foi utilizado na avaliação da estabilidade dos implantes (Straumann, Waldenburg, Switzerland). As dimensões dos implantes eram de 4,1 mm de diâmetro por 10 mm de comprimento. Os autores concluem ainda que a técnica da carga imediata é segura, rápida e tem previsibilidade, desde que sejam respeitados os princípios fundamentais da prótese fixa definitiva, e registraram a necessidade de mais estudos longitudinais sobre o tema, não somente para a técnica proposta, como também para os efeitos da carga imediata Análise da Freqüência de Ressonância (AFR) O Osstell mentor (Integration Diagnostics AB, Göteborg, Sweden) é um equipamento concebido para medir a estabilidade de um implante osseointegrável na cavidade oral e na região craniofacial, que foi desenvolvido a partir do equipamento Osstell (figura 2). O Osstell mentor é um instrumento portátil, que inclui a Figura 2 Equipamento Osstell utilização da técnica não invasiva, a análise da freqüência de ressonância (figura 3). O sistema inclui a utilização de um Smartpeg, ou transdutor, fixado ao implante, ou ao pilar dentário, através de um parafuso integrado. O transdutor é excitado por um impulso magnético da sonda de medição no instrumento portátil,

38 36 com intensidade de picos de 20 Gauss, 8 mm desde a ponta. A freqüência de ressonância, que é a medição da estabilidade do implante, é calculada a partir do sinal de resposta. Os resultados são exibidos no instrumento como um coeficiente de estabilidade do implante (ISQ Implant Stability Quotient), que varia numa escala de 1 a 100. Quanto maior for o número, maior é a estabilidade ( Meredith, N. (1996) afirmou que, na análise de freqüência de ressonância, as forças eram geradas pelas médias dos efeitos piezelétricos, e Figura 3 Equipamento Osstell mentor a subseqüente resposta oscilatória era amplificada e analisada, e finalmente, representada graficamente como unidade numérica que traduzia um coeficiente de estabilidade do implante denominada de ISQ (Implant Stability Quotient). Meredith, N. (1997) afirma que esse valor é dependente, principalmente, da rigidez do tecido ósseo ao redor do implante, bem como da altura óssea compreendida entre a crista óssea e a plataforma do implante. Zix, J. (2005) observou que, até 2003, os estudos sobre análise de freqüência de ressonância eram medidos em Hertz. Portanto, estes não podiam ser comparados aos estudos mais recentes, que utilizam como unidade de medida ISQ. Salientou também a existência de um transdutor específico para cada modelo de implante. O equipamento Osstell tem uma variação na amplitude de aferição de seus valores de 5000 Hz (sugerindo que não há estabilidade primária ou não integração do implante) até Hz (sugerindo alta estabilidade primária ou rigidez na

39 37 integração do implante). A unidade de medida ISQ (Implant Stability Quotient) é gerada a fim de estabelecer um percentual de contato osso-implante, variando de 1 a 100, e essa conversão de valores é feita através de um software do próprio equipamento (LACHMANN, S. et al, 2006). Meredith et al (1997) separaram dois grupos para um estudo. O primeiro, com nove indivíduos, recebeu 56 implantes Nobel Biocare (Nobelpharma AB, Göteborg, Sweden), que foram aferidos pela freqüência de ressonância no ato da instalação e após oito meses, sendo verificado um aumento da estabilidade inicial em 50 dos 56 implantes, sendo que dois implantes falharam. No segundo grupo, também composto por nove pacientes, 52 implantes foram testados após cinco anos de funcionamento da prótese. As próteses foram removidas e todos os implantes foram considerados osseointegrados. Os autores concluíram que o método da análise de freqüência de ressonância era eficaz para a avaliação da interface osso-implante de forma não invasiva. Friberg et al (1999) demonstraram que a estabilidade dos implantes instalados em osso pouco denso em maxilas, aumentava em função do tempo, conforme valores obtidos pela freqüência de ressonância. Também acharam uma correlação positiva entre o valor obtido pelo torque na fresagem e a AFR, principalmente considerando-se o primeiro terço do sítio fresado, no qual está a camada de osso cortical. Huang, H-M. et al (2002) desenvolveram um modelo tridimensional de cilindro em titânio embebido em um bloco ósseo, fazendo uma análise através de elementos finitos. Para a validação do método através de elementos finitos, foi realizado um teste modal comprovando ser digno de confiança para o modelo avaliado através da análise de freqüência de ressonância. Em seus resultados, demonstraram que o

40 38 maior valor da freqüência de ressonância para os implantes testados ocorreu no implante que tinha a menor altura supra-óssea (0,8 mm), e o menor valor ocorreu justamente no que tinha a maior altura (6,8 mm). Essa redução foi de 67,5%. Huang, H-M. et al (2003) utilizaram a análise de freqüência de ressonância para detectar precocemente a estabilidade primária in vivo e in vitro. Para a análise in vitro, foram utilizados blocos ósseos medindo 10 mm x 10 mm x 15 mm, retirados vértebra lombar de porcos. Os implantes utilizados mediam 3,75 mm de diâmetro por 10 mm de comprimento, em titânio puro. Foram divididos em dois grupos, com cinco amostras em cada. No primeiro, os blocos foram fresados para sítios com 3,75 mm de diâmetro e o segundo com 5,0 mm de diâmetro, simulando assim um alvéolo cicatrizando, segundo os autores. Os espaços vazios foram preenchidos em ambos os grupos com gesso de densidade 1,9 g/cm3. Para validação qualitativa do modelo in vitro, foi utilizado um modelo in vivo. Seis coelhos da raça Nova Zelândia com oito meses de idade, com peso variando entre 3,2 kg e 3,5 kg foram utilizados. Um implante foi instalado na tíbia esquerda de cada coelho, sendo que três coelhos tiveram os sítios fresados com 3,75 mm de diâmetro (coelhos A, B e C) e os outros três, com 5 mm (coelhos D, E e F). A freqüência de ressonância foi aferida no ato da instalação dos implantes, e em seguida, uma vez por semana, por 14 semanas. Somente os coelhos A, B e D chegaram ao final do experimento. O coelho C fraturou a tíbia durante a cirurgia, e os implantes dos coelhos E e F falharam após três e duas semanas pós-implantação, respectivamente. Para os coelhos A, B e D, o aumento verificado através da freqüência de ressonância da instalação dos implantes até o final do experimento foi de 40,2%, 34,7% e 61,1%, respectivamente. Para os coelhos que tiveram a perda dos implantes (E e F), foi verificada, previamente à perda, uma redução de 12% na

41 39 freqüência de ressonância de ambos. Uma das conclusões do estudo é de que os implantes com pouca estabilidade aferida pela freqüência de ressonância necessitam de um tempo maior para atingir a cicatrização completa do que os implantes com boa estabilidade inicial. Barewal, R. M. et al (2003) determinaram a alteração da estabilidade de implantes em humanos na carga precoce, em implantes de estágio único, com tratamento de superfície SLA (Straumann, Waldemburg, Switzerland), utilizando a análise de freqüência de ressonância. Foram selecionados 20 pacientes, sendo cinco do sexo masculino e quinze do sexo feminino, instalando de um a quatro implantes com plataforma de 4,1 mm e alturas de 10 ou 12 mm, em região posterior de mandíbula ou maxila. As aferições de freqüência de ressonância foram realizadas no ato da instalação dos implantes, com uma, duas, três, quatro, cinco, seis, oito e dez semanas. A menor média na estabilidade foi constada na terceira semana de cicatrização, sendo o maior percentual de decréscimo em osso tipo IV (8,6%) e ainda assim, da terceira até a décima semana de cicatrização, o acréscimo da estabilidade foi de 26,9%. A conclusão foi de que não há diferença significativa na estabilidade dos implantes, em qualquer tipo ósseo, após cinco semanas de cicatrização. Chiapasco, M. (2004) salienta que aferições mais objetivas como torque de inserção, análise de freqüência de ressonância e Periotest deveriam ser mais utilizados. Glauser, R. et al (2004) fizeram um estudo para analisar a evolução da estabilidade de 81 implantes (Brånemark System, Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) instalados em 23 pacientes, fazendo repetidamente uma análise de

42 40 freqüência de ressonância durante um ano, em casos onde foram realizadas cargas precoces ou imediatas. Também verificaram as possíveis diferenças nos sucessos e falhas dos implantes. As aferições foram realizadas após uma e duas semanas, bem como após um, dois, três, seis e doze meses. Nove implantes foram perdidos em seis pacientes (11,1%), e essas falhas ocorreram entre duas e 47 semanas após a colocação da prótese. Os implantes que falharam mostraram perda gradual da estabilidade com o passar do tempo. Foi observado que, nos implantes que tinham o ISQ menor ou igual a 39 no primeiro ou segundo mês após a implantação, a taxa de perda era de 100%. Todos os implantes que foram perdendo a estabilidade tiveram seus valores iniciais semelhantes aos encontrados para os implantes que tiveram êxito no tratamento. O período onde houve decréscimo dos valores de ISQ foi até o terceiro mês. Entre o terceiro mês e o décimo segundo, houve aumento gradativo nos valores de ISQ. O Sullivan, D; Sennerby, L & Meredith, N. (2004) analisaram a performance mecânica e as características da estabilidade primária e secundária de dois implantes endósseos experimentais em relação ao implante com desenho convencional tipo Brånemark (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden). O estudo foi realizado em nove coelhos, da raça Nova Zelândia, com nove meses de idade. Os sítios de instalação foram a metáfise da tíbia e a porção distal do côndilo do fêmur. Um total de 36 implantes foi instalado. Um grupo experimental de implantes cônicos denominado EXP1 foi confeccionado com 6 e 10 mm de comprimento. Outro grupo experimental de implantes cônicos denominados EXP2 foi confeccionado com 6 mm de comprimento. Implantes Standard Brånemark (Nobel Biocare AB) com as

43 41 mesmas medidas dos implantes do grupo teste, foram utilizados como grupo controle. Os implantes com 10 mm de comprimento foram instalados no côndilo femural, tanto o grupo teste como o grupo controle. Os implantes com 6 mm foram instalados na tíbia, bem como os controles. Vale observar que, neste último grupo, os implantes do grupo controle tinham 4 mm de comprimento. Após seis semanas os coelhos foram sacrificados. Foram feitas análises de freqüência de ressonância, torque de inserção e torque de remoção. A freqüência de ressonância foi aferida no dia da instalação dos implantes e na sexta semana. No ato da instalação, o único grupo que teve diferença estatisticamente significativa foi entre o grupo EXP1 de 6 mm instalados na tíbia e o grupo controle (P=0,0275), onde o grupo EXP1 obteve os maiores resultados. Na sexta semana, somente houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo EXP2 de 6 mm instalados na tíbia e o grupo controle (P=0,0329), onde o grupo EXP2 obteve os maiores resultados. Bischof, M. et al (2004) avaliaram a estabilidade primária em implantes ITI (Straumann Institute) submetidos à carga imediata e à carga tardia durante um período de cicatrização de três meses. Utilizaram o Osstell para aferição desta estabilidade no ato cirúrgico, e após uma, duas, três, quatro, seis, oito, dez e doze semanas. Um dos objetivos do estudo foi o de avaliar se a análise de freqüência de ressonância seria capaz de demonstrar as possíveis alterações na estabilidade do implante durante o período de cicatrização para implantes submetidos à carga imediata ou não.

44 42 Foram instalados 43 implantes SLA (Straumann AG, Waldemburg, Switzerland) em 18 pacientes, definidos como grupo controle, carregados após três meses da cirurgia de instalação dos implantes, sendo reabilitados com duas coroas unitárias e 20 próteses parciais fixas com duas ou três ausências, sendo suportadas por dois ou três implantes, realizando-se controle de pelo menos um ano. No grupo teste, foram instalados 63 implantes SLA (Straumann AG, Waldemburg, Switzerland) em 18 pacientes, que receberam coroas acrílicas em dois dias após a cirurgia. As próteses realizadas para este grupo foram 15 próteses parciais fixas com duas a quatro ausências, sendo suportadas por dois ou três implantes e quatro protocolos, suportados por cinco ou seis implantes. As próteses definitivas só foram instaladas após três ou quatro meses, realizando-se controle dos implantes por pelo menos um ano. Após três meses, a mandíbula apresentou maior aumento de estabilidade em relação à maxila. A análise de freqüência de ressonância não verificou diferença quanto à estabilidade primária nos implantes submetidos à carga imediata ou à carga tardia. Os valores de ISQ obtidos pelo Osstell variaram entre 42 e 72. Os autores sugerem que a incidência de carga durante a fase de cicatrização não interfere no complexo osso-implante. Cunha, H. A. et al (2004) também utilizaram a análise de freqüência de ressonância através do Osstell para avaliação da estabilidade primária, instalando 24 implantes em 12 pacientes que apresentavam perda bilateral de incisivos laterais ou pré-molares, instalando de um lado implantes Brånemark Standard de 3,75x13mm, e no lado contralateral implantes Brånemark com superfície TiUnite de 3,75x13mm. Além da aferição da estabilidade primária, o torque de inserção também foi medido através do equipamento Osseocare.

45 43 Em seus resultados, Cunha, H. A. relata ter observado que a AFR nos implantes Standard foi superior aos valores encontrados para os implantes com superfície TiUnite, bem como também foram superiores os valores encontrados no torque de inserção dos mesmos. O autor cita em seu trabalho não haver nenhuma correlação entre torque de inserção e AFR, e ainda diz que o desenho do implante parece influenciar a estabilidade primária e o torque de inserção. Cornelini, R. (2004), também utilizou a AFR aferida com o Osstell para verificar a estabilidade primária em seu estudo. Avaliou a taxa de sucesso de implantes transmucosos ITI (Straumann AG, Waldemburg, Switzerland), instalados em mandíbula posterior com carga imediata e coroas unitárias, incluindo no estudo somente os casos em que o ISQ aferido na instalação fosse igual ou superior a 62, chegando assim ao quantitativo de 30 implantes para avaliação. Houve um implante perdido no estudo após 4 semanas, sendo o motivo relatado ser por infecção aguda. A média de ISQ dos 29 implantes foi de 70,6± 5,8 no dia da instalação e de 76,7 ± 7,0 após 12 meses. Zix, J. et al (2005) aferiram o ISQ de 120 implantes já instalados, estáveis e assintomáticos em 35 pacientes, sendo 18 do sexo masculino (60 implantes) e 17 do sexo feminino (60 implantes), divididos em três grupos. O primeiro continha 41 implantes ainda não submetidos à carga funcional, o segundo grupo continha 31 implantes em carga em um período inferior a 12 meses e o terceiro grupo, com 48 implantes em carga funcional num período superior a 12 meses. Todos os implantes aparentemente osseointegrados e instalados em maxila, sendo 47% na região posterior e 53 % na região anterior.

46 44 A variação das idades para o sexo masculino foi de 46 a 81 anos, com média de 61,2 anos, e do sexo feminino de 43 a 77 anos, com média de 62,1 anos. Os diâmetros dos implantes variaram entre 3,3, 4,1 e 4,8mm, onde o diâmetro de maior prevalência foi o de 4,1mm, presente em 54% dos casos. Os comprimentos dos implantes variaram entre 8 e 14 mm, onde a maior prevalência se deu na soma dos comprimentos de 10 e 12 mm, totalizando 84% dos casos da amostra. Todos os implantes do estudo continham tratamento de superfície, sendo 96 com superfície SLA (Sand-blasted, Large-grit, Acid-etched) e 24 com superfície TPS (Titanium Plasma Spray). Os valores foram avaliados no Microsoft Excel (versão 9.0), e então aplicado o teste Bonferroni, e P<,0125 foi considerado estatisticamente significativo. Verificou-se uma reabsorção de crista óssea maior ou igual a 1 mm em 35,8% dos implantes, sendo que todos os casos ocorreram nos implantes submetidos à carga. A média geral de ISQ foi de 52,5 ± 7,9, com variação entre 40 e 68. As densidades ósseas foram determinadas através de exames radiográficos, e nos pacientes com osso tipo II (35% dos casos) o ISQ médio foi de 52,7 ± 7,0, nos casos de osso tipo III (53%), o ISQ médio foi de 52,6 ± 8,1, e nos casos de osso tipo IV (12%), o ISQ médio foi de 51,1 ± 7,8. Não houve caso de osso tipo I no estudo. O maior valor de ISQ foi de 58,3 ± 2,1, encontrado em implante instalado na região anterior de maxila, em carga funcional num período inferior a 12 meses. O menor valor de ISQ foi de 42,3 ± 2,0, encontrado em implante instalado na região posterior de maxila, ainda não submetido à carga funcional.

47 45 Os valores de ISQ obtidos nos implantes submetidos à carga funcional foram ligeiramente maiores ao compará-los com os implantes não submetidos à carga funcional. O único item que apresentou diferença estatisticamente significativa foi o gênero (P<,003); entretanto, tal dado foi relacionado ao período de menopausa das mulheres do estudo, em que a qualidade óssea é reduzida. Tal fator, segundo o estudo retrospectivo de 15 anos de osseointegração apresentado por Adell (1981), não transfere para as mulheres uma redução da taxa de sucesso. O autor relaciona fatores que influenciam a análise de freqüência de ressonância, como a dureza da interface osso-implante, a dureza do osso propriamente dito, a altura do implante supracrestal e a dureza dos componentes do implante. Além desses fatores, temos ainda, relacionados ao implante, fatores como sua geometria, diâmetro, composição, bem como o apertamento de seus componentes. Balshi, S. (2005) instalou 344 implantes Brånemark System em osso edêntulo ou em sítios de exodontia, aplicando carga imediata, obtendo uma taxa de sobrevivência de 98,5% (339 implantes) e fazendo AFR no momento da instalação dos implantes, após 30, 60 e 90 dias de cicatrização. Dos 344 implantes instalados inicialmente, somente 276 implantes foram submetidos a todas as aferições com o Osstell nos períodos pós-operatórios, distribuídos em 51 pacientes, sendo 22 do sexo masculino (142 implantes) e 29 do sexo feminino (202 implantes). O ISQ aferido na instalação dos implantes foi de 70,35 ± 0,5; após 30 dias foi de 66,38 ± 0,5; após 60 dias de 68,01 ± 0,5 e após 90 dias de 68,82 ±0,49. Foi

48 46 utilizado como recurso estatístico para avaliação dos resultados o teste ANOVA, incluindo a posição de sua instalação no arco, o tipo ósseo e o gênero. Dos implantes incluídos no estudo, 164 foram instalados em maxila e 112 em mandíbula, sendo 2,2% em osso tipo I, 23,2% em osso tipo II, 63,9% em osso tipo III e 12,7% em osso tipo IV, segundo a classificação de Lekholm & Zarb (1985). Observou-se o menor valor de ISQ para indivíduo de sexo feminino, em osso tipo IV, na porção posterior de maxila, obtendo o valor de 57. O maior valor de ISQ foi constatado em indivíduo de sexo masculino, em osso tipo I, na porção anterior de mandíbula, onde obteve o valor de 88. Com os dados obtidos no estudo, o autor concluiu que a análise de freqüência de ressonância pode ser aplicada para predizer o sucesso dos implantes em carga imediata. Quanto à metodologia utilizada no estudo, as aferições feitas com o Osstell se deram apenas em dois eixos, perpendiculares entre si. Degidi, M. & Piatelli, A. (2005) instalaram 702 implantes osseointegráveis XiVE (Dentsply / Friadent, Mannhein, Germany), sendo que 253 foram submetidos à carga imediata funcional (34 pacientes), 135 implantes submetidos à carga imediata não funcional (63 pacientes) e 314 implantes compondo o grupo controle (156 pacientes). Foram incluídos no estudo somente os implantes que o torque de inserção foi superior a 25 Ncm e excluídos do estudo os casos em que a densidade óssea era tipo IV. Somente os implantes que possuíam ISQ superior a 60 foram submetidos à carga imediata. Os autores discutem acerca da obtenção da estabilidade primária

49 47 ser dada pelo torque de inserção e pelas medidas da análise de freqüência de ressonância. Os autores concluíram com este estudo que a taxa de sucesso entre os grupos foi semelhante, sendo que no grupo que foi submetido à carga imediata funcional, a taxa foi de 100% para a mandíbula e 98,7% para maxila (média de 99,2%), e de 100% de sucesso na reabilitação protética. O grupo com carga imediata não funcional teve taxa de sucesso de 100% tanto para mandíbula, quanto maxila, sendo que em relação ao tipo de prótese, foi de 100% para próteses parciais fixas e de 95,4% para coroas unitárias (média de 97,2%). O grupo controle teve 100% de sucesso para a mandíbula e 99,1% para a maxila (média de 99,4%), e 100% de sucesso nas próteses. Ocorreram duas falhas no grupo que foi submetido à carga imediata funcional, uma falha no grupo com carga imediata não funcional e duas falhas no grupo controle. Também observaram que todas as falhas ocorreram em sítios recém extraídos e com instalação de implante imediata. De Smet, E. et al (2005) investigaram o efeito da carga precoce (sete dias) e osseointegração, aferidos pela análise de freqüência de ressonância, em 20 implantes de estágio único percutâneo (Astra Tech, Möndhal, Sweden) instalados bicorticalmente nas duas tíbias de dez porcos. Após uma semana da instalação, um implante (grupo teste) foi submetido à carga diariamente por seis semanas, enquanto o implante instalado contralateral não recebeu carga (grupo controle). Seus resultados levaram a conclusão que as medidas aferidas pela análise de freqüência de ressonância mostraram que a carga precoce em implantes jateados com TiO 2 em tíbia de porcos beneficiam o estabelecimento da osseointegração.

50 48 Gedrange, T. et al (2005) utilizaram a análise de freqüência de ressonância para a determinação da estabilidade primária de implantes ortodônticos palatais em cadáveres humanos. Foram selecionadas 14 cabeças humanas mantidas em formalina, e instalados 14 implantes Orthosystem (Straumann, Basel, Switzerland) com 3,3 mm de diâmetro, e comprimentos de 4 e 6 mm. O pescoço transmucoso do implante media 4,2 mm de diâmetro por 2,5 mm de extensão. Cinco implantes de 6 mm e cinco implantes de 4 mm foram instalados no centro da sutura palatal e outros quatro implantes de 4 mm foram instalados na região paramediana do palato. Após a aferição com o Osstell. Foram removidos blocos ósseos contendo os implantes e estes foram submetidos a medições radiográficas e quantificação histológica. Concluem que estudo em cadáveres não devem ser completamente relevantes para resolução de situações clínicas. Este estudo demonstrou que implantes ortodônticos, apesar de serem curtos, apresentaram uma boa fixação óssea. A análise de freqüência de ressonância é influenciada pelo nível ósseo ao redor do implante e da dureza da interface osso-implante, e pode ser utilizada na clínica diária para conclusões acerca da estabilidade de implantes. Foi constatada uma correlação positiva entre os valores encontrados na análise de freqüência de ressonância e o contato ósseo com o implante na avaliação histológica, porém, radiograficamente não foi possível indicar que houve estabilidade. Akkocaoglu, M. et al (2005) realizaram um estudo também em cadáveres, avaliando os efeitos da macroestrutura do implante (desenho) e diâmetro na estabilidade óssea inicial e nas propriedades mecânicas na interface em implantes imediatos.

51 49 Realizaram as exodontias de quatro pré-molares de quatro cadáveres, instalando implante ITI TE (Straumann Institute, Waldenburg, Switzerland), com desenho específico para implantação imediata (plataforma com diâmetro 4,8 mm e corpo com 4,1 mm e maior quantidade de roscas), comparando suas propriedades com o sistema convencional de implantes SynOcta solid Screw ITI (Straumann Institute, Waldenburg, Switzerland), com os diâmetros 4,1 mm e 4,8 mm, sendo todos com 12 mm de comprimento. Foram comparados pela análise de freqüência de ressonância através do Osstell, pelo valor aferido no torque de inserção e no torque de remoção. Lachmann, S. et al (2006) avaliaram a utilização do Periotest e do Osstell como métodos de avaliação da estabilidade dos implantes, bem como elaborar um método para compará-los. Em seu estudo, utilizaram oito implantes Frialit com diâmetro de 3,8 mm e comprimento de 13 mm (Friadent GmbH, Mannhein, Germany), instalados em blocos ósseos de costela de boi, in vitro. Foram obtidos dois tipos de blocos. O primeiro apresentava uma morfologia similar ao osso tipo II, e o segundo com menor área cortical, similar ao osso tipo IV, segundo a classificação de Lekholm & Zarb (1985), encontrado em osso mandibular e maxilar humano, respectivamente. Demonstraram que as variações nos resultados da maioria das repetições dos testes, de ambos os equipamentos, se localizaram dentro das médias encontradas, não excedendo 2% do desvio padrão de seus valores. Lioubavina-Hack, N; Lang, NP. & Karring, T. (2006) estudaram a significância da estabilidade primária para a osseointegração dos implantes dentários. Fizeram um estudo, utilizando 16 ratos machos, realizando exposição da porção lateral do ramo mandibular, através de retalho de espessura total, fazendo

52 50 pequena perfuração para instalar cápsula rígida em teflon em formato de uma hemiesfera, com diâmetro de 6 mm e comprimento de 4 mm. Um implante ITI HC (Straumann Institute, Basel, Switzerland) com 2,8 mm de diâmetro por 4 mm de comprimento foi instalado na porção central da circunferência, e a cápsula foi então fixada ao osso por intermédio de quatro mini-parafusos. Foram divididos em dois grupos, sendo instalado um em cada lado da mandíbula. No grupo controle, o ápice do implante fazia contato com o osso do ramo mandibular, chegando a obter uma estabilidade primária, enquanto que, no grupo teste, o ápice do implante ficava aquém da medida total da cápsula, não tendo contato com o osso mandibular, não garantindo, assim, uma estabilidade primária do implante. Os tecidos foram então suturados e quatro animais foram sacrificados e submetidos à análise histométrica, analisando os períodos de um, três, seis e nove meses. As médias de contato osso-implante no grupo controle foram de 38,8%, 52,9%, 64,6% e 81,3% para os períodos de um, três, seis e nove meses, respectivamente. As áreas adjacentes à superfície do implante tiveram um crescimento de 28,1%, 28,9%, 52,6% e 69,6% nos respectivos intervalos de tempo, de osso mineralizado. No grupo teste, nenhuma formação óssea ocorreu. Com esses resultados, a conclusão do estudo foi que a estabilidade primária do implante é um pré-requisito para o sucesso da osseointegração. A falta de estabilidade primária resulta em fibroencapsulação. Turkylmaz, I. (2006) visou, em seu estudo, determinar a estabilidade primária e o torque de inserção, bem como relacioná-los, em implantes instalados em região anterior de mandíbula, nas regiões de 33 e 43. Trinta pacientes foram selecionados, sendo 15 de cada sexo, e então 60 implantes modelo MKIII, com superfície TiUnite

53 51 (Nobel Biocare), com diâmetro de 4,1mm e comprimento de 15 mm, realizando a técnica de um estágio cirúrgico. O equipamento Osseocare foi utilizado para aferir o torque de inserção e em seguida, foi utilizado o equipamento Osstell para a análise de freqüência de ressonância. Foi observada uma correlação positiva entre os valores encontrados no torque de inserção e na análise de freqüência de ressonância. Isto é de fundamental importância para o clínico, tendo em vista o apelo cada vez maior pela carga imediata ou precoce, no que diz respeito a poder avaliar em diversos períodos pósoperatórios a estabilidade do implante. Não houve diferença significativa na correlação entre o torque de inserção e a freqüência de ressonância entre os sexos, bem como entre os mais jovens (50 a 64 anos) e os mais velhos (65 a 76 anos). Os maiores valores de ISQ foram observados em pacientes mais jovens (de 50 a 64 anos), de sexo masculino. Ferreira, A. R.; Bezerra, F. J. B. & Rocha, P. V. B (2006). fizeram um estudo prospectivo utilizando análise de freqüência de ressonância em protocolo de carga imediata funcional em maxila edêntula. Selecionaram 12 pacientes edêntulos totais, com idades entre 37 e 70 anos, sendo cinco do sexo masculino e sete do sexo feminino, onde dois pacientes foram excluídos do experimento por apresentarem torque de inserção inferior a 35 Ncm (CHIAPASCO, M. 2004). Os implantes utilizados eram cilíndricos (SIN Sistema de Implantes, São Paulo, Brasil). Os diâmetros variaram de 3,75 mm até 5,0 mm, e os comprimentos de 11,5 mm até 18 mm. A superfície do implante recebeu tratamento pelo fabricante por duplo ataque ácido térmico. Foram instalados de quatro a seis implantes por paciente.

54 52 Nesse estudo, os autores afirmam que a medição mais objetiva da estabilidade se dá através da análise de freqüência de ressonância, e propõem avaliar a efetividade da técnica da carga imediata e a utilização da análise de freqüência de ressonância, tanto no momento da instalação dos implantes, bem como seis meses após. Obtiveram como resultados após seis meses que nenhuma fixação apresentou sinal de mobilidade ou radiolucência, bem como nenhuma anormalidade no tecido peri-implantar, com a exceção de um implante que apresentou uma moderada inflamação gengival. Nenhuma prótese apresentou parafusos soltos ou frouxos, nem com desgaste significativo, encontrando-se assim em boas condições. Concluíram após 24 meses de acompanhamento que o sucesso obtido foi de 100%, e também observaram uma correlação positiva entre o torque de inserção e a análise de freqüência de ressonância. 7.3 ESTABILIDADE PRIMÁRIA VERSUS ESTABILIDADE SECUNDÁRIA O conceito de estabilidade primária e de estabilidade secundária estão diretamente relacionados à possibilidade de se propor carga imediata ou precoce sobre implantes, ao invés da carga tardia, como era preconizado no protocolo original de Brånemark (ADELL et al, 1981). Aparício, C.; Rangert, B. & Sennerby, L. (2003), discutiram sobre carga imediata ou precoce em implantes osseointegráveis em um congresso mundial realizado em Barcelona, promovido pela Sociedad Española de Implantes, realizado

55 53 em 2002, em que foram consensualmente apresentadas as seguintes definições: restauração imediata, como aquela realizada em até 48 horas da instalação dos implantes - porém, em infra-oclusão em relação à dentição antagonista; carga imediata, definida como sendo realizada em até 48 horas da instalação dos implantes e colocada em oclusão em relação à dentição antagonista; carga convencional, definida como sendo aquela em que a prótese é instalada após um período de cicatrização de três a seis meses; carga precoce; aquela em que a prótese sobre os implantes é instalada após 48 horas e antes de três meses e carga tardia, que ocorre quando a prótese é instalada num período superior a seis meses. Estabilidade secundária é o resultado do modelamento e remodelamento ósseo sobre a superfície osteocondutora do titânio. Durante o processo de cicatrização, o osso imaturo se transforma em osso lamelar, e o contato ósseo secundário aumenta, na medida em que o contato ósseo primário diminui (COHCRAN, D. L. et al, 1998). Brunski (1993) demonstrou que micromovimentação no implantes superior a 100 µm é suficiente para colocar em risco a cicatrização da interface osso-implante, enquanto para Szmukler-Moncler et al (1998), micromovimentos na interface de 150 µm resultam em encapsulação fibrosa ao invés de osseointegração. Bijlani & Lozada (1996) fizeram uma avaliação da taxa de sucesso em implantes submetidos à carga imediata em quatro pacientes após três a seis anos de função. A taxa de sucesso foi de 100%. Salienta, no estudo, que os pacientes receberam uma prótese total removível superior e uma sobredentadura implantoretida e muco-suportada para a mandíbula sugerindo, assim, que as cargas oclusais se apresentam como um fator chave para o sucesso da carga imediata. Confirmando tal afirmação, Balshi & Wolfinger (1997) mostraram que 75% das falhas que ocorrem

56 54 em implantes submetidos à carga imediata são em pacientes com bruxismo. No seu estudo, foram instalados 130 implantes em 10 pacientes, sendo 40 submetidos à carga imediata e 90 foram submersos. Após 12 e 18 meses de controle, a taxa de sucesso para os implantes submetidos à carga imediata foi de 80%, enquanto para os submersos foi de 96%. Schinitman et al (1997) observaram 61 implantes instalados em 10 pacientes, onde 28 foram submetidos à carga imediata. A taxa de sucesso para estes foi de 85%, enquanto para os implantes submetidos à carga tardia o sucesso foi de 100%. Tarnow et al (1997) instalou 107 implantes, onde 69 foram submetidos à carga imediata (duas falhas) e 38 implantes foram submersos (uma falha), não havendo diferença significativa no sucesso das duas técnicas (aproximadamente 97%), bem como também na houve diferença quanto a implantes instalados em maxila ou mandíbula. Chiapasco et al (1997) instalaram 904 implantes em 226 pacientes, com acompanhamento variando entre dois e 13 anos. Foram instalados quatro implantes por paciente entre os forames mentonianos, e a taxa de sucesso foi de 96,9%. Gatti et al (2000), em um estudo semelhante, instalaram quatro implantes com tratamento de superfície de plasma spray de titânio, instalando um sobredentadura implantoretida em 19 pacientes, e obtiveram uma taxa de sucesso de 96% em 25 meses de acompanhamento. Chiapasco et al (2001) descreveram uma taxa de sucesso de 97,5% com sobredentaduras implanto-retidas em 20 pacientes, avaliando a carga imediata e tardia, não havendo diferença entre esses quesitos quanto à taxa de sucesso.

57 55 Os resultados destes estudos sugerem que a ativação imediata de implantes tem uma taxa de sucesso semelhante à encontrada nos implantes submersos ou submetido à carga tardia. Gomes et al (1998) instalaram implantes com tratamento de superfície com hidroxiapatita e incidiram carga imediata através da instalação de uma coroa provisória imediata, sem contatos cêntricos ou laterais, bem como nenhuma carga oclusal. Fatores mecânicos influenciaram a interface osso-implante, fazendo com que possa haver encapsulação de tecido fibroso ao invés de tecido ósseo em contato direto (SZMUKLER-MONCLER, 1998). Existem dois tipos de micromovimento a serem considerados: micromovimento tolerado e micromovimento deletério. Movimentos limitados até 150 µm são tolerados fisiologicamente.acima desse valor, um tecido fibroso encapsula a superfície do implante, tenha ele superfície lisa ou rugosa e, assim, não ocorre a conexão direta entre osso e implante (BRUNSKI, 1993; SZMUKLER-MONCLER, 1998). Horiuchi, K. (2000) avaliou carga imediata em implantes, utilizando uma prótese provisória aparafusada em pacientes edêntulos totais, em doze mandíbulas e cinco maxilas. Na maxila foram instalados, no mínimo, oito implantes com, pelo menos, 10 mm de comprimento e, na mandíbula, seis implantes entre mentonianos com, pelo menos, 10 mm de comprimento, e mais dois implantes instalados posteriormente aos forames mentonianos, com pelo menos sete milímetros de comprimento. Procurou-se instalar um total de 12 implantes em maxila e 10 implantes em mandíbula, caso fosse possível.

58 56 Foram instalados 52 implantes osseointegráveis na maxila, sendo 44 submetidos à carga imediata e oito sepultados para reabertura em um segundo estágio cirúrgico. As razões pelas quais estes 8 implantes não receberam carga imediata foram devido à instalação em conjunto com enxerto ósseo (cinco casos) ou torque de inserção inferior a 40 Ncm (3 casos). Dos 44 implantes submetidos à carga imediata, dois falharam no final da fase de moldagem, sendo substituídos três meses após sua remoção. Na mandíbula foram instalados 105 implantes, sendo 96 submetidos à carga imediata e nove sepultados para reabertura em um segundo estágio cirúrgico. As razões pelas quais estes 9 implantes não receberam carga imediata foram devido à instalação em conjunto com enxerto ósseo (seis casos) ou seu comprimento ser de 7 mm (3 casos). Dos 96 implantes submetidos à carga imediata, dois falharam no mesmo paciente, no final da fase de moldagem. Ambos os implantes foram instalados entre forames mentonianos e possuíam 18 mm de comprimentos, sendo substituídos quatro meses após sua remoção. Na maxila, o índice de sucesso dos implantes submetidos à carga imediata foi de 95,5%, e nos casos de carga tardia foi de 100%. Na mandíbula, o índice de sucesso dos implantes submetidos à carga imediata foi de 97,9%, e nos casos de carga tardia foi de 100%. Baseado nos resultados deste estudo, algumas diretrizes para carga imediata foram sugeridas. A primeira é a de se fazer a esplintagem dos implantes, pelo menos cinco na mandíbula e oito na maxila, distribuídos ao longo do arco de maneira correta.

59 57 Em segundo lugar, o comprimento dos implantes deve ser de, no mínimo, 10 mm para implantes com plataforma de diâmetro 4,1 mm, e de 8,5 mm para implantes com plataforma de diâmetro 5,0 mm. Em terceiro lugar, o torque de instalação deve ser superior a 40 Ncm. Em quarto lugar, implantes que possuam torque de instalação inferior a 40 Ncm, ou tenham um comprimento inferior a 10 mm para implantes com plataforma de diâmetro 4,1 mm, ou inferior a 8,5 mm para implantes com plataforma de diâmetro 5,0 mm, ou ainda implantes associados a enxerto ósseo concomitante, podem ser submersos e re-expostos em um segundo tempo cirúrgico. Em quinto lugar, a prótese aparafusada, passiva, com estrutura metálica interna, tende a apresentar melhores resultados. Cantilevers podem ser evitados nas próteses provisórias. E finalizando, a prótese provisória não deve ser removida por quatro meses na mandíbula e por 6 meses na maxila. Malo et al (2000) fizeram um estudo retrospectivo em 94 implantes Brånemark submetidos à carga imediata e constataram um sucesso de 96% entre 6 e 48 meses. Ericsson, I. et al (2000) fizeram um estudo com 18 meses de acompanhamento avaliando função imediata em implantes reabilitando coroas unitárias. Instalou 22 implantes (Brånemark System, Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) com dimensões mínimas de 3,75 mm de diâmetro por 13 mm de comprimento, em regiões anteriores aos molares, sendo que oito implantes foram incluídos no grupo controle em dois estágios cirúrgicos (oito pacientes), onde a carga era aplicada somente após seis meses. O grupo experimental continha 14 implantes em um estágio cirúrgico (14 pacientes), em que coroas provisórias foram

60 58 instaladas após 24 horas e as definitivas após seis meses. Os controles foram feitos com um, três, seis, doze e dezoito meses. O sucesso no grupo teste foi de 86%, onde dois implantes falharam após três e cinco meses, respectivamente, enquanto no grupo controle o sucesso foi de 100%. O método para aferição do sucesso da estabilidade dos implantes foi utilizando o cabo de dois instrumentos odontológicos, um pela vestibular e o outro pela lingual (JEMT, T. et al, 1991), verificando a existência ou ausência de movimento, a cada período de avaliação. Chaushu, G. et al (2001) fizeram um estudo comparativo em carga imediata em alvéolos recém extraídos (19) e em alvéolos cicatrizados (9), avaliando o sucesso clínico em casos unitários. Seu resultado foi que a taxa de sobrevida dos implantes em alvéolo recém extraído foi de 82,4% (três perdas), enquanto em alvéolos cicatrizados foi de 100%, concluindo assim que o risco de falha é de aproximadamente 20%. Os implantes utilizados no estudo tinham superfície tratada com jateamento de hidroxiapatita (Steri-Oss). Røysnesdal, A-K. (2001) estudou a eficácia de carga precoce de implantes em pacientes edêntulos mandibulares, instalando dois implantes de um estágio cirúrgico, rosqueados, com tratamento de superfície por jateamento de plasma spray de titânio, na região interforaminal. Selecionou para seu estudo 21 pacientes, com idades variando entre 61 e 85 anos. Dez pacientes foram submetidos à carga sobre os implantes após três meses de suas instalações, por meio de uma sobredentadura adaptada a conectores bola (grupo controle). Os demais 11 pacientes tiveram seus trabalhos de prótese idênticos, porém foram submetidos à carga dentro de duas a três semanas (grupo teste). Foram avaliados reabsorção óssea marginal (por meio de radiografias),

61 59 valores de estabilidade aferidos pelo Periotest e satisfação do paciente. Em relação à satisfação do paciente, treze responderam muito satisfeitos, seis responderam satisfeitos, um respondeu insatisfeito e dois pacientes faleceram ao longo do estudo. Segundo o autor, o Periotest afere a estabilidade dos implantes, porém, deve ser complementado com exames radiográficos e teste de mobilidade à percussão. Os implantes de um estágio têm o propósito de minimizar problemas inflamatórios e de reabsorção óssea, embora também possuam desvantagens, como, por exemplo, imprevisibilidade da direção da carga e maior dificuldade em técnicas de enxerto de tecidos moles. Sua conclusão após 24 meses foi que a sobrevida dos implantes osseointegráveis carregados em três semanas é equivalente àquela encontrada nos implantes carregados em três meses. Cooper, L. (2002) relata ser relativamente segura a reabilitação oral por meio de implantes osseointegráveis, fazendo simultaneamente a exodontia, instalação do implante e carga imediata com coroa acrílica, em região entre forames mentonianos. Em seu estudo, instalou 54 implantes osseointegráveis em 10 pacientes do sexo feminino, rosqueados, instalando uma prótese fixa imediata, em acrílico, obtendo sucesso de 100% dos implantes em um período de acompanhamento de 18 meses. Cooper salientou, ainda, a importância da carga imediata na redução do número de cirurgias, de visitas no consultório, ausência de complicações pósoperatórias e o entusiasmo dos pacientes que se submetem a esse tipo de procedimento por ser mais simplificado.

62 60 Quinlan, P. et al (2002) procuraram determinar quando a carga imediata e precoce resulta em conseqüências adversas, observadas clinicamente, radiograficamente e histologicamente. Realizaram o estudo em quatro cães, instalando 48 implantes osseointegráveis com superfície SLA, sendo 12 em cada cão. As cirurgias de instalação se deram em quatro tempos distintos, a fim de fazer o carregamento dos implantes simultaneamente. Os grupos foram separados assim: grupo A, com instalação três meses antes da incidência de carga; grupo B com 21 dias antes da carga; grupo C, 10 dias antes da carga e grupo D, com implantes instalados dois dias antes de incidir cargas. Todos os implantes foram colocados em carga no mesmo dia através de uma prótese aparafusada, confeccionada em ouro. Radiografias periapicais padronizadas foram feitas em um, dois e três meses dos implantes em função. Após o término do estudo, blocos ósseos foram removidos para se fazer o exame histológico. O autor não verificou diferença estatisticamente significativa nos quatro diferentes protocolos de carregamento dos implantes para nenhum dos parâmetros pesquisados, obtendo 100% de sucesso em relação à osseointegração. Concluíram que, neste modelo, é possível a carga imediata em implantes de superfície SLA, salientando a importância deste estudo prospectivo em comparação aos demais, por apresentar relatos clínicos, radiográficos e dados histológicos. Proussaefs, P. (2002) fez um estudo em dez pacientes para avaliar carga imediata para implantes cônicos, rosqueados, com superfície recoberta por hidroxiapatita (Replace, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), realizando implantações unitárias em região de pré-molares superiores.

63 61 Utilizou o Periotest para avaliar a mobilidade dos implantes, fazendo as aferições no ato da instalação dos implantes, três, seis e doze meses após a cirurgia, não havendo variação significativa ao longo desse período. A taxa de sucesso foi de 100% em um ano de acompanhamento. Canizarro, G. (2003) estudou a efetividade clínica de carga imediata em pacientes parcialmente edêntulos de implantes com tratamento de superfície, submetidos à carga oclusal no momento da instalação dos mesmos. Num total de 28 pacientes, sendo 14 de cada sexo, dois grupos foram separados com 14 pacientes em cada, sendo sete de cada sexo, para se instalar 92 implantes auto-rosqueantes, com a superfície microtexturizada (Spline Twist MTX, Centerpulse Dental, Carlsbad, CA), medindo 3,75 mm de diâmetro e comprimento mínimo de 13 mm. O grupo que recebeu carga imediata tinha 28 implantes instalados em mandíbula (60,87%) e 18 na maxila (39,13%), e o grupo que teve os implantes submersos recebeu 29 implantes na mandíbula (63,04%) e 17 implantes na maxila (36,95%), onde este último teve um período de cicatrização de 3,5 meses para a mandíbula e de 4,5 meses para a maxila. O Periotest foi utilizado para avaliação da osseointegração. Os implantes foram considerados osseointegrados se o valor do exame variasse de -7 até 0, borderline de 0 até +5, e não osseointegrados acima de +6. Esse exame foi realizado um mês após a reabilitação protética e, a cada seis meses, durante um período total de 24 meses. O resultado obtido foi de 100% de sucesso no grupo com carga imediata e 97,8% de sucesso no grupo controle, chegando, assim, à conclusão de que não

64 62 houve diferença significativa no sucesso dos grupos para pacientes parcialmente edêntulos. Gapski, R. et al (2003) realizaram uma revisão de literatura acerca da carga imediata em implantes osseointegráveis. Os autores afirmaram encontrar vários estudos que demonstraram haver previsibilidade nesta técnica, porém, a grande maioria destes artigos é embasada em estudos retrospectivos ou sem controle das variáveis. Os estudos encontrados randomizados, prospectivos e ensaios longitudinais em humanos mostram acompanhamento de curto e médio prazos. Os ensaios de longo prazo são escassos na literatura. Não existe um consenso acerca de localização anatômica, desenho ideal dos implantes e guias padronizados para implantação a partir da prótese planejada. Uma das conclusões dos autores, é que devem ser observados os seguintes fatores que podem influenciar a carga imediata em implantes, antes de se iniciar um planejamento: - Quanto à cirurgia: - Estabilidade primária; - Técnica cirúrgica; - Quanto ao sítio: - Qualidade e quantidade de osso cortical e osso medular; - Cicatrização da ferida; - Atividade de modelamento / remodelamento; - Quanto ao implante: - Desenho; - Textura da superfície; - Dimensões;

65 63 - Quanto aos fatores relacionados à oclusão: - Desenho da prótese; - Quantidade e qualidade das forças incidentes. Entre outras conclusões, podemos citar que a taxa de sucesso encontrada para implantes submetidos à carga imediata é semelhante à encontrada para implantes de dois estágios cirúrgicos. A estabilidade primária foi considerada um fator chave para planejamento de carga imediata. Ganeles, J. & Wismeijer, D. (2004) fizeram uma revisão de literatura acerca da carga imediata ou precoce em casos unitários ou parciais. Enfatizaram, em seu estudo, que existe uma grande diferença biomecânica entre as condições estudadas e o edentulismo total. Nikellis, I. (2004) estudou e concluiu que há possibilidade de usar a estabilidade primária como indicativo de sucesso em pacientes submetidos à carga imediata. Instalou 190 implantes osseointegráveis em 40 pacientes, sendo 16 edêntulos totais, sendo 102 implantes instalados na maxila e 88 implantes instalados na mandíbula. Todos os implantes apresentavam tratamento de superfície (Southern Implants, Irene, South Africa) e foram instalados com torque igual ou superior a 32 Ncm. No preparo dos sítios, houve o cuidado de realização das fresagens com uma fresa final 0,75 mm menor em diâmetro que o implante a ser instalado para osso tipo I e II, e fresagens com uma fresa final 1 mm menor em diâmetro que o implante a ser instalado para osso tipo III e IV. Foram realizados três tipos de reabilitações, como coroas unitárias, próteses parciais fixas e próteses totais fixas, todas aparafusadas e

66 64 instaladas dentro de 72 horas da instalação dos implantes. Após quatro meses de osseointegração e cicatrização de tecidos moles, foram feitas as próteses definitivas. Seus resultados demonstraram 100% de sucesso de um a dois anos de controle, independente do teste de mobilidade ou evidência radiográfica de osseointegração. Jaffin, A. (2004) determinou sucesso clínico com carga imediata em maxila edêntula e implantes tipo SLA rosqueados. Foram instalados 236 implantes osseointegrados em 34 pacientes, onde 16 implantes não osseointegraram em 11 pacientes, normalmente os implantes instalados com um posicionamento mais distal no arco e a maior causa na taxa de insucesso parece se dar devido ao excesso de micromovimento durante a fase de cicatrização óssea. O autor conclui que ao se instalar de seis a oito implantes SLA rosqueados na maxila e os submete à carga imediata, pode-se esperar que ocorra o fenômeno da osseointegração. A taxa de sucesso foi de 93%. Chiapasco, M. (2004) fez uma revisão de literatura para avaliar a confiabilidade de carga imediata e carga precoce em implantes osseointegráveis instalados em mandíbula e maxila edêntulas, reabilitadas tanto por sobredentaduras como por próteses fixas implanto-suportadas. Suas conclusões a respeito da carga imediata em uma sobredentadura implanto-suportada em uma mandíbula edêntula são que, instalando-se no mínimo quatro implantes conectados por uma barra, posicionados entre os forames mentonianos, há previsibilidade de sucesso ao se comparar com os procedimentos de carga convencional.

67 65 Cochran, D. (2004) desenvolveu um protocolo de carga em implantes endósseos, recomendados para procedimentos clínicos, segundo uma revisão de literatura. Neste estudo, o autor comprovou que o tempo para carregamento convencional de implantes preconizado pelo ITI (International Team of Implantology) de três meses de espera foi reduzido para seis semanas, quando utilizados implantes com superfície tratada. Protocolos para antecipar o tempo de carregamento dos implantes devem ter o foco em contato ósseo primário, quantidade e qualidade óssea no sítio a ser implantado e a rapidez da formação óssea ao redor do implante. Cochran, ainda, salienta que o paciente deve estar ciente dos benefícios e riscos da carga imediata ou precoce. Recomenda protocolo de carga ou restauração imediata para mandíbula edêntula, utilizando duas condutas: quatro implantes para estabilizar uma sobredentadura retida e/ou suportada por uma barra rígida, conectando esses implantes ou utilizando quatro ou mais implantes para instalação de prótese fixa tipo protocolo. Para carga precoce, Cochran preconiza em mandíbula edêntula a instalação de dois implantes para estabilização de sobredentadura. Para maxila edêntula, a instalação de quatro ou mais implantes para suportar tanto uma sobredentadura, como uma prótese fixa. Para edentulismos parciais, o autor recomenda prótese fixa. Em todos os casos os implantes devem ter tratamento de superfície, bem como o sítio ósseo com densidade tipo I, II ou III, de acordo com a classificação de Lekholm, U. & Zarb, GA. (1985). Bischof, M. et al (2004) avaliaram a estabilidade primária em implantes ITI (Straumann Institute) submetidos à carga imediata e à carga tardia durante o período

68 66 de cicatrização de três meses. Utilizaram o Osstell para aferição desta estabilidade no ato cirúrgico, e após uma, duas, três, quatro, seis, oito, dez e doze semanas. Um dos objetivos do estudo foi de avaliar se a análise de freqüência de ressonância seria capaz de demonstrar as possíveis alterações na estabilidade do implante durante o período de cicatrização para implantes submetidos à carga imediata ou não. Foram instalados 43 implantes SLA (Straumann AG, Waldemburg, Switzerland) em 18 pacientes, definidos como grupo controle, carregados após três meses da cirurgia de instalação dos implantes, sendo reabilitados com duas coroas unitárias e 20 próteses parciais fixas com duas ou três ausências, sendo suportadas por dois ou três implantes, realizando-se controle de pelo menos um ano. No grupo teste, foram instalados 63 implantes SLA (Straumann AG, Waldemburg, Switzerland) em 18 pacientes, que receberam coroas acrílicas em dois dias após a cirurgia. As próteses realizadas para este grupo foram 15 próteses parciais fixas com duas a quatro ausências, sendo suportadas por dois ou três implantes e quatro protocolos, suportados por cinco ou seis implantes. As próteses definitivas só foram instaladas após três ou quatro meses, realizando-se controle dos implantes por, pelo menos, um ano. Após três meses, a mandíbula apresentou maior aumento de estabilidade em relação à maxila. A análise de freqüência de ressonância não verificou diferença quanto à estabilidade primária nos implantes submetidos à carga imediata ou à carga tardia. Os valores de ISQ obtidos pelo Osstell variaram entre 42 e 72. Os autores sugerem que a incidência de carga durante a fase de cicatrização não interfere no complexo osso-implante.

69 67 De Smet, E. et al (2005) investigaram o efeito da carga precoce (sete dias) e osseointegração, aferidos pela análise de freqüência de ressonância, em 20 implantes de estágio único percutâneo (Astra Tech, Möndhal, Sweden), instalados bicorticalmente nas duas tíbias de dez porcos. Após uma semana da instalação, um implante (grupo teste) foi submetido à carga diariamente por seis semanas, enquanto o implante instalado contralateral não recebeu carga (grupo controle). Os implantes tinham 1,8 mm de diâmetro por 8,5 mm de comprimento, todos com tratamento de superfície por jateamento de óxido de titânio (TiO 2 ). Os porcos ficaram sedados durante o estudo, e um aparato mecânico fazia a incidência progressiva de carga, aumentando 0,5 Ncm semanalmente, até atingir 5 Ncm após seis semanas, e suas pernas fixas por uma base de alginato. Seus resultados, através das medidas aferidas pela análise de freqüência de ressonância, levaram a conclusão que a carga precoce, em implantes jateados com TiO 2, em tíbia de porcos, beneficiaram o estabelecimento da osseointegração. Nkenke, E. et al (2005) avaliaram o curso de estabilidade e a taxa de falha em implantes osseointegráveis instalados em porcos com edentulismo parcial em maxila posterior, com o objetivo de comparar a estabilidade dos implantes carregados imediatamente após a sua inserção, com os que aguardaram um período de até cinco meses para a reabertura. A taxa de sobrevida dos implantes foi avaliada em função dos diferentes períodos de cicatrização, durante um período subseqüente de seis meses de carga funcional. O estudo foi realizado em um total de 12 porcos de sexo feminino, com idade compreendida entre 18 e 21 meses, pesando entre 30 e 35 kg. Seus dentes foram extraídos e aguardou-se um período de cicatrização de três meses. Como três porcos morreram após as extrações, foram instalados, nos nove porcos restantes,

70 68 um total de 108 implantes cilíndricos, com tratamento de superfície, autorosqueantes, com diâmetro de 3,8 mm e comprimento de 13 mm (XiVE, Friadent, Mannhein, Germany), sendo seis em cada hemi-arco. Cada hemi-arco foi instrumentado de maneira distinta. De um lado, os sítios para instalação dos implantes foram obtidos através da técnica de preparo com osteótomos. Do outro lado, o sítio foi fresado com broca piloto, e subsequentemente com brocas espirais. Depois de instalados e antes da sutura, a estabilidade do implante foi aferida em Hertz (Osstell, Integration Diagnostics, Göteborg, Sweden). As aferições também ocorreram na cirurgia de segundo estágio, e nos pós-operatórios de um, dois, três, quatro e cinco meses de cicatrização, sendo instalada uma prótese fixa provisória após a cirurgia de re-exposição dos implantes. Após seis meses de carga funcional, a estabilidade dos implantes foi novamente verificada pela análise de freqüência de ressonância. Os resultados mostraram não haver correlação significativa entre estabilidade inicial e a técnica de preparo do sítio ósseo. Porém, foi observada correlação significativa entre estabilidade inicial do implante e o torque de inserção, bem como estabilidade inicial do implante e o período de cicatrização. Foi demonstrado que a estabilidade primária decresceu no período de um a três meses, e aumentou no período de quatro e cinco meses. Somente o grupo com período de cicatrização de um a três meses, combinado ao grupo que utilizou a técnica dos osteótomos, obteve um acréscimo na estabilidade do implante após seis meses de carga funcional. Ao final de seis meses de carga funcional, houve uma significativa associação entre a estabilidade primária do implante com a técnica de preparo do sítio (P=,007),

71 69 mas não houve com o período de cicatrização (P=,15) ou torque de inserção (P=,12). Os valores na análise de freqüência de ressonância foram maiores na preparação dos sítios com osteótomos ao compará-los com a preparação através de brocas. Os implantes imediatos e os que foram submetidos à carga com quatro e cinco meses apresentaram maior estabilidade ao compará-los com os que receberam carga de um a três meses. Balshi, S. (2005) instalou 344 implantes Brånemark System em osso edêntulo ou em sítios de exodontia, aplicando carga imediata, obtendo uma taxa de sobrevivência de 98,5% (339 implantes). Tortomano, P. (2005) avaliou a sobrevivência e o sucesso de 36 implantes Straumann, instalados em nove pacientes, após serem submetidos à colocação de carga imediata com próteses metalo-plásticas, instaladas em menos de 48 horas do ato cirúrgico. Foi utilizado o Periotest para avaliar a mobilidade dos implantes após a cirurgia e, nos três meses subseqüentes. A evolução clínica foi aferida mensalmente após a remoção da sutura, e por último, radiografias foram tiradas após seis, doze e vinte e quatro meses, apresentando uma taxa de sucesso em 100% dos casos. Abboud, M. et al (2005) avaliaram a resposta clínica e previsibilidade de carga imediata em coroas unitárias instaladas em região posterior de mandíbula e maxila de 20 pacientes. Os autores concluíram que pode haver previsibilidade em implantes osseointegráveis unitários em carga imediata em região posterior, bem como também foi observado que o nível da crista óssea se manteve praticamente inalterado, desde a instalação do implante até o controle de um ano.

72 70 Degidi, M. & Piatelli, A. (2005) instalaram 702 implantes osseointegráveis XiVE (Dentsply/Friadent, Mannhein, Germany), sendo que 253 foram submetidos à carga imediata funcional (34 pacientes), 135 implantes submetidos à carga imediata não funcional (63 pacientes) e 314 implantes compondo o grupo controle (156 pacientes). Foram incluídos no estudo somente os implantes que o torque de inserção foi superior a 25 Ncm e excluídos do estudo os casos em que a densidade óssea era tipo IV. Os autores concluíram, com este estudo, que a taxa de sucesso entre os grupos foi semelhante, sendo que no grupo que foi submetido à carga imediata funcional, a taxa foi de 100% para a mandíbula e 98,7% para maxila (média de 99,2%), e de 100% de sucesso na reabilitação protética. O grupo com carga imediata não funcional teve taxa de sucesso de 100% tanto na mandíbula quanto maxila, sendo que, em relação ao tipo de prótese, foi de 100% em próteses parciais fixas e de 95,4% em coroas unitárias (média de 97,2%). O grupo controle teve 100% de sucesso para a mandíbula e 99,1% para a maxila (média de 99,4%), e 100% de sucesso nas próteses. Sullivan, D.; Vicenzi, G.; Feldman, S. (2005) estudaram a performance do implante Osseotite (3i) após cirurgia de um estágio, abreviando o período de cicatrização para dois meses. Foram selecionados para o estudo, pacientes edêntulos totais ou parciais, os quais fizeram revisão após a instalação das próteses num período de seis meses, um, dois, três, quatro e cinco anos após o carregamento inicial. Um total de 526 implantes instalados, sendo 65,4% em mandíbula e 34,6% em maxila, onde 23% instalados em região anterior e 77% em região posterior. O número total de

73 71 pacientes foi de 195, sendo 86 pacientes do sexo masculino (44%) e 109 do sexo feminino (56%), com idades em torno de 60,4 anos ± 13 anos. O sucesso acumulativo em cinco anos foi de 97,9%. Oito das onze falhas ocorreram antes de carregar os implantes, no período de cicatrização. As próteses provisórias foram instaladas com 2,1 ± 0,5 meses, onde se avaliou a mobilidade dos implantes, saúde gengival, sintomatologia e radiolucência. As próteses instaladas sobre os implantes foram distribuídas em 118 próteses unitárias (118 pacientes), 134 próteses de pequena amplitude (327 implantes) e 16 próteses de grande amplitude (81 implantes). Com o estudo, os autores chegaram à conclusão que os resultados sugerem que há previsibilidade de sucesso carregando os implantes Osseotite após um período de cicatrização de dois meses naquela população estudada. A taxa de sucesso para os implantes que foram submetidos à carga foi de 99,4%. Luongo, G. et al (2005) estudaram o conceito de carga imediata em maxila e mandíbula posteriores, analisando a sobrevivência dos implantes osseointegráveis, submetidos a um ano de incidência de carga funcional. Foram utilizados 82 implantes com superfície SLA (Sand-blasted, Large-grit, Acid-etched) em 40 pacientes. A carga foi aplicada entre um e onze dias da instalação dos implantes. O tipo de prótese instalada foi de três coroas fixas (oito pacientes) ou duas coroas esplintadas (32 pacientes). Apenas um implante foi perdido, após 5,5 meses de carga, obtendo-se uma taxa de sucesso de 98,8%. Salienta também que 95% dos pacientes apresentaram ausência de placa bacteriana e ausência de sangramento em um ano de controle. A perda óssea no período variou entre 0,4 e 1,5 mm.

74 72 A conclusão foi de que a carga imediata em dois implantes instalados em região posterior de mandíbula ou maxila é possível, desde que os implantes estivessem estáveis e esplintados. Turkylmaz, I. (2006) visou, em seu estudo, determinar a estabilidade primária e o torque de inserção, bem como relacioná-los, em implantes instalados em região anterior de mandíbula, nas regiões de 33 e 43. Foram utilizados 60 implantes modelo MKIII, com superfície TiUnite (Nobel Biocare), realizando a técnica de um estágio cirúrgico. Foi observada uma correlação positiva entre os valores encontrados no torque de inserção e na análise de freqüência de ressonância. Isto é de fundamental importância para o clínico, tendo em vista o apelo cada vez maior pela carga imediata ou precoce, no que diz respeito a poder avaliar em diversos períodos pós-operatórios a estabilidade do implante. Ferreira, A. R.; Bezerra, F. J. B. & Rocha, P. V. B. (2006) fizeram um estudo prospectivo, utilizando análise de freqüência de ressonância em protocolo de carga imediata funcional em maxila edêntula. Selecionaram 12 pacientes edêntulos totais, com idades entre 37 e 70 anos, sendo cinco do sexo masculino e sete do sexo feminino, onde dois pacientes foram excluídos do experimento por apresentarem torque de inserção inferior a 35 Ncm (CHIAPASCO, M. 2004). Os implantes utilizados eram cilíndricos (SIN Sistema de Implantes, São Paulo, Brasil). Os diâmetros variaram de 3,75 mm até 5,0 mm, e os comprimentos de 11,5 mm até 18 mm. A superfície do implante recebeu tratamento pelo fabricante por duplo ataque ácido térmico. Foram instalados de quatro a seis implantes por paciente. Nesse estudo, os autores afirmaram que a medição mais objetiva da estabilidade ocorria através da análise de freqüência de ressonância, e propuseram

75 73 avaliar a efetividade da técnica da carga imediata e a utilização da análise de freqüência de ressonância, tanto no momento da instalação dos implantes, bem como seis meses após. Concluíram após 24 meses de acompanhamento, que o sucesso obtido foi de 100%, e também observaram uma correlação positiva entre o torque de inserção e a análise de freqüência de ressonância. Tortomano, P. et al (2006) observaram 100% de sucesso na carga imediata após 24 meses de proservação nas próteses sobre implantes instalados em nove pacientes, e cada um destes recebeu quatro implantes em mandíbula, entre os forames mentonianos, e seus arcos antagonistas eram dentes naturais (um paciente), próteses parciais fixas (um paciente) e próteses totais removíveis (sete pacientes). Neste estudo, os pacientes selecionados tinham idades que variavam de 32 a 70 anos. Todos os pacientes gozavam de boa saúde, sem contra-indicações locais ou sistêmicas. Todos eram não fumantes e também não apresentavam bruxismo. O Periotest (Siemens, Benshein, Germany) foi utilizado para avaliação da estabilidade dos implantes (Straumann, Waldenburg, Switzerland). As dimensões dos implantes eram de 4,1 mm de diâmetro por 10 mm de comprimento. Os autores concluíram que a técnica da carga imediata é segura, rápida e tem previsibilidade, desde que sejam respeitados os princípios fundamentais da prótese fixa definitiva. Declaram ainda, a necessidade de mais estudos longitudinais sobre o tema, não somente para a técnica proposta, como também para os efeitos da carga imediata. Molly, L. (2006) fez uma revisão de literatura acerca da densidade óssea e estabilidade primária no tratamento com implantes. Conclui ser possível detectar a

76 74 estabilidade primária em osso com menor densidade, sendo que os menores valores foram detectados em três semanas, e que esses valores tendem a aumentar, principalmente a partir da sexta semana. 7.4 IMPLANTES COM SUPERFÍCIE USINADA VERSUS IMPLANTES COM SUPERFÍCIE TRATADA Dinato, J. C. & Polido, W. D. (2004) classificam os processos de texturização de superfície em dois grandes grupos: processos de adição e processos de subtração superficial. Dependendo do material sinterizado ou jateado, o processo de adição superficial pode gerar dois tipos de superfície: rugosas ou porosas. Enquanto no processo de subtração, temos apenas superfícies porosas. As superfícies porosas apresentam irregularidades com profundidade média de 150 a 300 µm, enquanto as superfícies rugosas as médias são de 10 a 40 µm para o titânio e de 50 a 70 µm para a hidroxiapatita (HA). A aspersão térmica por plasma é o processo de texturização superficial mais empregado para implantes dentários, utilizando-se partículas de titânio ou de hidroxiapatita. Dentre as técnicas mais utilizadas, estão o jateamento de partículas (TiO 2 ou Al 2 O 3 ), o ataque ácido (fluorídrico, sulfúrico ou clorídrico), a combinação de jateamento com ataque ácido, como no caso da superfície SLA (Sand-blasted, Large-grit and Acid-etched) e a subtração por laser (SYKARAS, N. et al, 2000). Chaushu, G. (2001) utilizou implantes com superfície tratada com jateamento de hidroxiapatita (Steri-Oss). Fez um estudo comparativo em carga imediata em alvéolos recém-extraídos (19) e em alvéolos cicatrizados (9), avaliando o sucesso

77 75 clínico em casos unitários. Seu resultado foi que a taxa de sobrevida dos implantes em alvéolo recém extraídos foi de 82,4% (três perdas), enquanto em alvéolos cicatrizados foi de 100%, concluindo assim que o risco de falha é de aproximadamente 20%. Proussaefs, P. (2002) fez um estudo em dez pacientes para avaliar carga imediata para implantes cônicos, rosqueados, com superfície recoberta por hidroxiapatita (Replace, Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), realizando implantações unitárias em região de pré-molares superiores, obtendo uma taxa de sucesso de 100% em um ano de acompanhamento. Kim, Y-H. et al (2003) compararam, histomorfometricamente, implantes de titânio comercialmente puro jateados com óxido de alumínio (Al 2 O 3 ) e implantes jateados com Al 2 O 3 oxidados termicamente, instalados em tíbias de coelhos. O percentual médio de contato osso-implante foi de 23,1% para os implantes jateados e de 33,3% para os de superfície anodizada após quatro semanas, sendo esta diferença estatisticamente significativa (P<0,05). Esse aumento de interface da superfície anodizada foi justificado pela camada de óxido mais espessa. Após 12 semanas não houve mais diferença significativa entre as superfícies distintas. Canizarro, G. (2003) estudou a efetividade clínica de carga imediata em pacientes parcialmente edêntulos de 92 implantes auto-rosqueantes, com a superfície micro-texturizada (Spline Twist MTX, Centerpulse Dental, Carlsbad, CA), medindo 3,75 mm de diâmetro e comprimento mínimo de 13 mm, submetidos à carga oclusal no momento da instalação dos mesmos. O resultado obtido foi de 100% de sucesso no grupo com carga imediata e 97,8% de sucesso no grupo controle, chegando assim à conclusão de que não

78 76 houve diferença significativa no sucesso dos grupos para pacientes parcialmente edêntulos. Rocci, A.; Martignoni, M.; Gottlow, J. (2003) realizaram um estudo em região posterior de mandíbula, utilizando implantes Brånemark, com superfícies maquinadas e com superfícies TiUnite, realizando carga imediata sobre estes implantes. Reportam 95,5% de taxa de sucesso com implantes com superfícies tratadas (TiUnite, Nobel Biocare Implants) e 85,5% com implantes com superfícies usinadas (Nobel Biocare Implants). Relatam, ainda, que a maior taxa de perda ocorreu em sítios com osso tipo IV, onde 45% dos implantes maquinados falharam (cinco em total de onze implantes), e 8% dos implantes com superfície tratada falharam (um implante em total de doze implantes). Cunha, H. A. (2004), em seu experimento, instalou 24 implantes em 12 pacientes que apresentavam perda bilateral de incisivos laterais ou pré-molares, instalando de um lado implantes Brånemark Standard de 3,75 mm de diâmetro por 13 mm de comprimento, e no lado contralateral implantes Brånemark com superfície TiUnite com as mesmas dimensões. Em seus resultados, observou que a freqüência de ressonância nos implantes Standard foi superior aos valores encontrados para os implantes com superfície TiUnite, bem como também foram superiores os valores encontrados no torque de inserção dos mesmos. O autor afirmou em seu trabalho não haver total correlação entre torque de inserção e AFR, e ainda diz que o desenho do implante parece influenciar a estabilidade primária e o torque de inserção. Nikellis, I. (2004) instalou 190 implantes osseointegráveis em 40 pacientes, sendo 102 implantes instalados na maxila e 88 implantes instalados na mandíbula.

79 77 Todos os implantes apresentavam tratamento de superfície (Southern Implants, Irene, South Africa) e foram instalados com torque igual ou superior a 32 Ncm. Foram realizadas três tipos de reabilitações, como coroas unitárias, próteses parciais fixas e próteses totais fixas, todas aparafusadas e instaladas dentro de 72 horas da instalação dos implantes. Após quatro meses de osseointegração e cicatrização de tecidos moles, foram feitas as próteses definitivas. Seus resultados demonstraram 100% de sucesso de um a dois anos de controle, independente do teste de mobilidade ou evidência radiográfica de osseointegração. Ferreira, A. R.; Bezerra, F. J. B. & Rocha, P. V. B. (2006) fizeram um estudo prospectivo utilizando análise de freqüência de ressonância em protocolo de carga imediata funcional em maxila edêntula. Os implantes utilizados eram cilíndricos (SIN Sistema de Implantes, São Paulo, Brasil). Os diâmetros variaram de 3,75 mm até 5,0 mm, e os comprimentos de 11,5 mm até 18 mm. A superfície do implante recebeu tratamento pelo fabricante por duplo ataque ácido térmico. Foram instalados de quatro a seis implantes por paciente. A conclusão a que os autores chegaram foi de que, após 24 meses de acompanhamento, que o sucesso obtido foi de 100%, e também observaram uma correlação positiva entre o torque de inserção e a análise de freqüência de ressonância. Turkylmaz, I. (2006) instalou nas regiões de 33 e 43 sessenta implantes modelo MKIII, com superfície TiUnite (Nobel Biocare), com diâmetro de 4,1 mm e comprimento de 15 mm, realizando a técnica de um estágio cirúrgico.

80 78 HUMANOS 7.5 EXPERIMENTOS EM ANIMAIS EXTRAPOLANDO PARA Estudos em porcos (mamíferos suídeos) Meyer, U. (2003) estudou a reação tecidual na interface osso-implante em carga imediata em mandíbula de porcos. Instalou 32 implantes osseointegráveis cônicos, com 10 mm de comprimento e plataforma de diâmetro 4,1 mm, com superfície usinada (sem tratamento) em oito porcos, onde 16 receberam carga imediata e contatos oclusais, e os outros 16 também receberam carga imediata, porém sem contatos oclusais. Seu objetivo foi de investigar a reação dos osteoblastos na superfície do implante em diferentes condições de carga. A sedação utilizada foi injeção intramuscular de ketamina (10 mg/kg), atropina (0,06 ml/kg) e stresnil (0,03 ml/kg). Os animais foram sacrificados ao final do estudo, e parte das amostras contendo implantes foi encaminhada para microscopia eletrônica de varredura, e as sem implantes foram preparadas para a análise dos elementos, microscopia eletrônica de transmissão e análise de difração eletrolítica. Todos os implantes foram monocorticalmente ancorados. Não foi encontrada diferença na adesão celular dos implantes do grupo teste ao compará-los com os do grupo controle. Houve aposição mineração sobre toda a superfície dos implantes. Nkenke, E. et al (2005) também fizeram seu estudo em porcos, com edentulismo parcial em maxila posterior, e avaliaram o curso de estabilidade e a taxa de falha em implantes osseointegráveis, com o objetivo de comparar a estabilidade

81 79 dos implantes carregados imediatamente após a sua inserção, com os que aguardaram um período de até cinco meses para a reabertura. O estudo foi realizado em um total de 12 porcos de sexo feminino, com idade compreendida entre 18 e 21 meses, pesando entre 30 e 35 kg. Seus dentes foram extraídos e aguardou-se um período de cicatrização de três meses. Como três porcos morreram após as extrações, foram então instalados nos nove porcos restantes, um total de 108 implantes cilíndricos, com tratamento de superfície, autorosqueantes, com diâmetro de 3,8 mm e comprimento de 13 mm (XiVE, Friadent, Mannhein, Germany), sendo seis em cada hemi-arco. Cada hemi-arco foi instrumentado de maneira distinta. De um lado, os sítios para instalação dos implantes foram obtidos através da técnica de preparo com osteótomos. Do outro lado, o sítio foi fresado com broca piloto, e subseqüentemente com brocas espirais. Depois de instalados e antes da sutura, a estabilidade do implante foi aferida em Hertz (Osstell, Integration Diagnostics, Göteborg, Sweden). As aferições também ocorreram na cirurgia de segundo estágio, e nos pós-operatórios de um, dois, três, quatro e cinco meses de cicatrização, sendo instalada uma prótese fixa provisória após a cirurgia de re-exposição dos implantes. Após seis meses de carga funcional, a estabilidade dos implantes foi novamente verificada pela análise de freqüência de ressonância. Os resultados mostraram não haver correlação significativa entre estabilidade inicial e a técnica de preparo do sítio ósseo. Porém, foi observada correlação significativa entre estabilidade inicial do implante e o torque de inserção, bem como estabilidade inicial do implante e o período de cicatrização.

82 80 De Smet, E. et al (2005) investigaram o efeito da carga precoce (sete dias) e osseointegração, aferidos pela análise de freqüência de ressonância, em 20 implantes de estágio único percutâneo (Astra Tech, Möndhal, Sweden) instalados bicorticalmente nas duas tíbias de dez porcos. Após uma semana da instalação, um implante (grupo teste) foi submetido à carga diariamente por seis semanas, enquanto o implante instalado contralateral não recebeu carga (grupo controle). Os implantes tinham 1,8 mm de diâmetro por 8,5 mm de comprimento, todos com tratamento de superfície por jateamento de óxido de titânio (TiO 2 ). Os porcos ficaram sedados durante o estudo, e um aparato mecânico fazia a incidência progressiva de carga, aumentando 0,5 Ncm semanalmente, até atingir 5 Ncm após seis semanas, e suas pernas fixas por uma base de alginato. Seus resultados levaram a conclusão que as medidas aferidas pela análise de freqüência de ressonância mostraram que a carga precoce em implantes jateados com TiO 2, em tíbia de porcos beneficiam o estabelecimento da osseointegração Estudos em ratos (roedores mureídeos) Lioubavina-Hack, N.; Lang, N.P. & Karring, T. (2006) estudaram a significância da estabilidade primária para a osseointegração dos implantes dentários. Fizeram um estudo utilizando 16 ratos machos, realizando exposição da porção lateral do ramo mandibular, através de retalho de espessura total, fazendo pequena perfuração para instalar uma cápsula rígida em teflon em formato de uma hemi-esfera, com diâmetro de 6 mm e comprimento de 4 mm. Um implante ITI HC (Institute Straumann, Basel, Switzerland) com 2,8 mm de diâmetro por 4 mm de

83 81 comprimento foi instalado na porção central da circunferência, e a cápsula foi então fixada ao osso por intermédio de quatro mini-parafusos. Foram divididos em dois grupos, sendo instalado um em cada lado da mandíbula. No grupo controle, o ápice do implante fazia contato com o osso do ramo mandibular, chegando a obter uma estabilidade primária, enquanto que no grupo teste, o ápice do implante ficava aquém da medida total da cápsula, não tendo contato com o osso mandibular, não garantindo assim uma estabilidade primária do implante. Os tecidos foram então suturados e quatro animais foram sacrificados e submetidos à análise histométrica, analisando os períodos de um, três, seis e nove meses. As médias de contato osso-implante no grupo controle foram de 38,8%, 52,9%, 64,6% e 81,3% para os períodos de um, três, seis e nove meses respectivamente. As áreas adjacentes à superfície do implante tiveram um crescimento de 28,1%, 28,9%, 52,6% e 69,6% nos respectivos intervalos de tempo, de osso mineralizado. No grupo teste, nenhuma formação óssea ocorreu. Com esses resultados, a conclusão do estudo foi que a estabilidade primária do implante é um pré-requisito para o sucesso da osseointegração. A falta de estabilidade primária resulta em fibroencapsulação Estudos em cães (mamíferos canídeos) Quinlan, P. et al (2002) realizaram o estudo em quatro cães, instalando 48 implantes osseointegráveis com superfície SLA, sendo 12 em cada cão. As cirurgias

84 82 de instalação se deram em quatro tempos distintos, a fim de fazer o carregamento dos implantes simultaneamente. O autor não verificou diferença estatisticamente significativa nos quatro diferentes protocolos de carregamento dos implantes para nenhum dos parâmetros pesquisados, obtendo 100% de sucesso em relação à osseointegração. Concluíram que, neste modelo, é possível a carga imediata em implantes de superfície SLA, salientando a importância deste estudo prospectivo em comparação aos demais, por apresentar relatos clínicos, radiográficos e dados histológicos Estudos em coelhos (mamíferos leoporídeos) Berglundh, T. et al (2003) mostraram que a instalação de implantes em tíbia de coelhos induz a migração de células mesenquimais em três dias. Os primeiros sinais de formação de tecido ósseo são percebidos após sete dias, quando a ancoragem mecânica do implante começa a ser substituída por uma ancoragem biológica. Kim, Y-H et al (2003) compararam, histomorfometricamente, implantes de titânio comercialmente puro jateados com óxido de alumínio (Al 2 O 3 ) e implantes jateados com Al 2 O 3 oxidados termicamente, instalados em tíbias de coelhos. O percentual médio de contato osso-implante foi de 23,1% para os implantes jateados e de 33,3% para os de superfície anodizada após quatro semanas, sendo esta diferença estatisticamente significativa (P<0,05). Esse aumento de interface da superfície anodizada foi justificado pela camada de óxido mais espessa. Após 12 semanas não houve mais diferença significativa entre as superfícies distintas.

85 83 Huang, H-M. et al (2003) utilizaram a análise de freqüência de ressonância para detectar precocemente a estabilidade primária in vivo e in vitro. Para a análise in vitro, foram utilizados blocos ósseos medindo 10 mm x 10 mm x 15 mm, retirados da vértebra lombar de porcos. Os implantes utilizados mediam 3,75 mm de diâmetro por 10 mm de comprimento, em titânio puro. Foram divididos em dois grupos, com cinco amostras em cada. No primeiro, os blocos foram fresados para sítios com 3,75 mm de diâmetro e o segundo com 5,0 mm de diâmetro, simulando assim um alvéolo cicatrizando, segundo os autores. Os espaços vazios foram preenchidos em ambos os grupos com gesso de densidade 1,9 g/cm3. Para validação qualitativa do modelo in vitro, foi utilizado um modelo in vivo. Seis coelhos da raça Nova Zelândia com oito meses de idade, com peso variando entre 3,2 kg e 3,5 kg foram utilizados. Um implante foi instalado na tíbia esquerda de cada coelho, sendo que três coelhos tiveram os sítios fresados com 3,75 mm de diâmetro (coelhos A, B e C) e os outros três, com 5 mm (coelhos D, E e F). A freqüência de ressonância foi aferida no ato da instalação dos implantes, e em seguida, uma vez por semana por 14 semanas. Somente os coelhos A, B e D chegaram ao final do experimento. O coelho C fraturou a tíbia durante a cirurgia, e os implantes dos coelhos E e F falharam após três e duas semanas pósimplantação, respectivamente. Para os coelhos A, B e D, o aumento verificado através da freqüência de ressonância da instalação dos implantes até o final do experimento foi de 40,2%, 34,7% e 61,1%, respectivamente. Para os coelhos que tiveram a perda dos implantes (E e F), foi verificado previamente à perda, uma redução de 12% na freqüência de ressonância de ambos. Uma das conclusões do estudo, é de que os implantes com pouca estabilidade aferida pela freqüência de

86 84 ressonância, necessitam de um tempo maior para atingir a cicatrização completa do que os implantes com boa estabilidade inicial. O Sullivan, D; Sennerby, L. & Meredith, N. (2004) analisaram a performance mecânica e características da estabilidade primária e secundária de dois implantes endósseos experimentais em relação ao implante com desenho convencional tipo Brånemark (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden). O estudo foi realizado em nove coelhos, da raça Nova Zelândia, com nove meses de idade. Os sítios de instalação foram a metáfise da tíbia e a porção distal do côndilo do fêmur. Um total de 36 implantes foi instalado. Um grupo experimental de implantes cônicos, denominado EXP1, foi confeccionado com 6 e 10 mm de comprimento. Outro grupo experimental de implantes cônicos, denominado EXP2, foi confeccionado com 6 mm de comprimento. Implantes Brånemark Standard (Nobel Biocare AB), com as mesmas medidas dos implantes do grupo teste, foram utilizados como grupo controle. Os implantes com 10 mm de comprimento foram instalados no côndilo femural, tanto o grupo teste como o grupo controle. Os implantes com 6 mm foram instalados na tíbia, bem como os controles. Vale observar que neste último grupo, os implantes do grupo controle tinham 4 mm de comprimento. Após seis semanas os coelhos foram sacrificados. Foram feitas análises de freqüência de ressonância, torque de inserção e torque de remoção. A freqüência de ressonância foi aferida no dia da instalação dos implantes e na sexta semana. No ato da instalação, o único grupo que teve diferença estatisticamente significativa foi entre o grupo EXP1 de 6 mm instalados na tíbia e o

87 85 grupo controle (P=0,0275), onde o grupo EXP1 obteve os maiores resultados. Na sexta semana, somente houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo EXP2 de seis milímetros instalados na tíbia e o grupo controle (P=0,0329), onde o grupo EXP2 obteve os maiores resultados. Rebollal, J.; Manso, M. C. & Vidigal Jr, G. (2006), fizeram uma revisão de literatura para avaliar critérios para a análise histomorfométrica da interface ossoimplante em coelhos. Discutem que, devido às dificuldades em se conter material de autópsia ou de biópsia contendo implantes, não há, na literatura, dados suficientes sobre histomorfometria em humanos. 7.6 DIFERENÇA DOS IMPLANTES DE UM E DOIS ESTÁGIOS CIRURGICOS Cornelini, R. et al (2004) avaliaram a taxa de sucesso de implantes transmucosos ITI instalados em mandíbula posterior com carga imediata e coroas unitárias, incluindo no estudo somente os casos em que o ISQ aferido na instalação fosse igual ou superior a 62, chegando assim ao quantitativo de 30 implantes para avaliação. Houve um implante perdido no estudo após 4 semanas por infecção aguda. Turkylmaz, I. (2006) instalou 60 implantes modelo MKIII, nas regiões de 33 e 43, com superfície TiUnite (Nobel Biocare), com diâmetro de 4,1 mm e comprimento de 15 mm, realizando a técnica de um estágio cirúrgico, instalando uma sobredentadura após 3 meses. Røysnesdal, A-K. (2001) estudou a eficácia de carga precoce de implantes em pacientes edêntulos mandibulares, instalando dois implantes de um estágio

88 86 cirúrgico, rosqueados, com tratamento de superfície por jateamento de plasma spray de titânio, na região interforaminal. O pesquisador selecionou para seu estudo 21 pacientes, com idades variando entre 61 e 85 anos. Dez pacientes foram submetidos à carga sobre os implantes após três meses de suas instalações, por meio de uma sobredentadura adaptada a conectores tipo bola (grupo controle). Os demais onze pacientes tiveram seus trabalhos de prótese idênticos, porém, foram submetidos à carga dentro de duas a três semanas (grupo teste). Sua conclusão, após 24 meses, foi que a sobrevida dos implantes osseointegráveis de único estágio, carregados em três semanas é equivalente àquela encontrada nos implantes carregados em três meses.

89 87 8- METODOLOGIA O protocolo deste estudo foi aprovado pala Comissão de Avaliação do Uso de Animais em Ensino e Pesquisa (CAUAPE) sob o número 006, e foi realizado no Biotério de Microbiologia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro (CCS-UFRJ) (anexo). 8.1 MATERIAIS E MÉTODOS A Características dos implantes: Figura 4 Implante Master Screw (Vista superior). O estudo consistiu na instalação de 20 implantes osseointegráveis, com hexágono externo, sendo 10 implantes com superfície usinada (Master Screw - lote Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo, Brasil), e 10 implantes com superfície tratada Figura 5 - Implante Master Porous (vista frontal). com ácido (Master Porous - lote Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo, Brasil), fornecidos pela empresa, nas dimensões de 6 mm de comprimento e 3,3 mm de diâmetro (Figuras 4 e 5). Figura 6 Coelhos da raça Nova Zelândia mantidos em gaiolas apropriadas.

90 88 B Pré-operatório: Os implantes foram instalados na tíbia direita de cinco coelhos machos, da raça Nova Zelândia, com peso aproximado de 4 kg, com sete meses de idade. Os animais foram selecionados e mantidos em biotério, em gaiolas individuais próprias para coelhos (figuras 6 e 7), Figura 7 Acondicionamento das gaiolas no biotério de microbiologia do CCS (UFRJ). recebendo ração para roedores e água ad libitum. Os animais foram submetidos à cirurgia de instalação de implantes com o auxílio do motor cirúrgico (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) (Figura 8), contra-ângulo redutor 16:1 (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden), para a Figura 8 Motor cirúrgico Nobel Biocare. fresagem dos sítios e contra-ângulo redutor 256:1 (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden), para a instalação dos implantes. Foi utilizada a seqüência de fresas preconizada pelo fabricante dos implantes e das fresas (Conexão Sistemas de Prótese, São Paulo Brasil) cedidas pelo fabricante. A Figura 9 Seqüência de fresas. seqüência de fresas consistia em lança, 2,0, guia 2,0 para 3,0, e 3,0 (Figura 9).

91 89 Foi utilizada irrigação abundante de solução estéril de soro fisiológico (NaCl 0,9%) durante as fresagens, a fim de evitar aquecimento ósseo. Em cada tíbia, foram instalados quatro implantes, sendo dois com superfície usinada e dois com a superfície tratada por ácido (Conexão Sistemas de Figura 10 Transdutor tipo 2 instalado no primeiro implante. Prótese, São Paulo, Brasil), instalados alternadamente e de maneira aleatória. Após a instalação dos implantes, um transdutor específico para implantes de hexágono externo e plataforma 3,3 mm, tipo 2 (artigo ), foi Figura 11 Adaptação do transdutor ao implante. aparafusado nos mesmos, com um torque padronizado em 10 Ncm (Figuras 10 e 11). Com o objetivo de avaliar o índice de contato ossoimplante, um aparelho denominado Osstell mentor (Integration Diagnostics AB, Göteborg, Sweden) foi utilizado para aferir através da análise de freqüência de ressonância, a qual é medida em ISQ (Implant Stability Quotient). Figura 12 Aparelho Osstell mentor aferindo o índice de estabilidade de um dos implantes, em uma das posições do transdutor. Essa medida traduz, segundo o fabricante, o quantitativo ósseo em contato com a superfície do implante, e sua variação é de 1 a 100, o que representa a estabilidade primária (figura 12).

92 ATO CIRÚRGICO Os animais foram inicialmente pesados a fim de se calcular a dose anestésica para cada um (figura 13). A anestesia geral consistiu da associação de 50 mg/kg de cloridrato de ketamina a 5% (Vetanarcol, König) com 5 mg/kg de cloridrato de xilazina a 2% (Kensol, König) via Figura 13 Pesagem dos coelhos para cálculo da dosagem de anestésico. intramuscular. Após a sedação, procedeu-se a tricotomia da superfície medial da perna direita previamente higienizada com iodopovidona a 10% em solução aquosa com 1% de iodo ativo (figura 14). Já na mesa cirúrgica, foi feita a anti-sepsia do epitélio com solução de álcool iodado a 10% Figura 14 Tricotomia da porção medial da tíbia. (figura 15). Sob constante irrigação com solução estéril de cloreto de sódio (NaCl 0,9%), a cortical óssea foi trepanada com o uso de um contra-ângulo com redução 16:1 (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) com fresa lança, e em seguida a fresa Figura 15 Antissepsia do epitélio com solução de álcool iodado a 10%. 2.0, seguida da fresa guia de 2.0 para 3.0, e por último, a fresa 3.0, conforme descrito no kit cirúrgico do fabricante dos implantes e das fresas (Conexão sistemas de prótese, São Paulo, Brasil). (figuras 19 a 24). Figura 16 Anestesia local com lidocaína 2% com bitartarato de norepinefrina 1:

93 91 Figura 17 Incisão com lâmina de bisturi nº. 10. Figura 18 Seccionamento periosteal e divulsão do tecido muscular. Figura 19 Tíbia exposta para as fresagens. Figura 20 Fresa lança. Figura 21 Fresa 2,0. Figura 22 Fresa guia 2,0 para 3,0. Figura 23 Fresa 3,0. Figura 24 Sítios para instalação preparados.

94 92 Figura 25 Instalação dos quatro implantes. Os implantes foram instalados com o mesmo motor utilizado na cirurgia (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden), porém com um contra-ângulo com redução 256:1 (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden), distando 3 mm um implante do outro. Após a instalação dos quatro implantes, um SUPERIOR INFERIOR transdutor tipo 2 (artigo ), específico para estes modelos de implantes Figura 26 Transdutor instalado no primeiro implante. ( foi aparafusado em um implante de cada vez, com torque padronizado em 10 Ncm e através do aparelho Osstell mentor, foi aferida a freqüência de ressonância dos implantes em 5 posições distintas, sendo 4 perpendiculares ao transdutor e uma no sentido A B E C D axial ao seu longo eixo (figuras 25 a 27). Figura 27 Sentido das cinco diferentes posições de aferição.

95 93 Após a medição, 4 cicatrizadores de 3,3 mm de diâmetro por 7 mm de altura foram instalados, e as suturas realizadas, objetivando deixar os cicatrizadores expostos. A sutura foi realizada por planos, em duas etapas: primeiro, o plano muscular foi suturado com fio reabsorvível de poliácido glicólico 4-0 (Vycril) (figura 28) e, posteriormente, foi feita a sutura do plano epitelial com fio de nylon (4-0) (figura 29). Figura 28 Sutura do plano muscular. Figura 29 Sutura do plano epitelial. Em seguida, foi feita nova antissepsia do epitélio com álcool iodado a 10%, e também medicação antibiótica com benzil penicilina benzatina 1,200,000U (Benzetacil, Eurofarma) 0,25 ml/kg intramuscular, dose única imediatamente após a cirurgia, e como antiinflamatório / analgésico / antitérmico: flunixina meglumina (Banamine, Schering-Plough) 0,1ml/kg subcutâneo, uma vez a cada 24 horas, por 3 dias, para prevenir infecção e dor pós-operatória. Os animais foram mantidos em observação até completa recuperação anestésica, posteriormente encaminhados às suas gaiolas e mantidos com água ad libitum, e refeição normal após 12 horas de pós-cirúrgico. A B C D Figura 30 Medicações para anestesia geral, antiinflamatório e antibiótico. A Ketamina (anestésico); B Xilazina (anestésico); C flunixina meglumina (antinflamatório) e D benzil penicilina benzatina (antibiótico)

96 94 A cada intervalo pós-operatório semanal, os coelhos foram novamente sedados pelo mesmo protocolo descrito anteriormente, e os cicatrizadores removidos para a instalação do transdutor, para o acompanhamento dos índices de estabilidade dos implantes. Figura 31 Aspecto dos cicatrizadores a cada intervalo pós-operatório semanal. Figura 32 Instalação do transdutor para aferição do ISQ (visão axial). Figura 33 Instalação do transdutor para aferição do ISQ (visão lateral).