SIVISA Sistema de Informação em Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde Anexo XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA

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1 SIVISA Sistema de Informação em Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde Anexo XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA COMPETENTE IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1. NÚMERO DO PROTOCOLO IIIIIIIII 2. DATA DO PROTOCOLO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 3. NÚMERO DO PROCESSO MÃE II - SOLICITAÇÃO 4. OBJ ET O DA SOL ICI T AÇÃO - ASSINALE UMA DAS OPÇÕES ABAIXO E REGISTRE, SE FOR O CASO, O NO CEVS CORRESPONDENTE: ESTABELECIMENTO EQUIPAMENTO ESTABELECIMENTO COM EQUIPAMENTO IIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 5. CÓDIGO CNAE DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA DE INTERESSE À SAÚDE DO ESTABELECIMENTO 6. No CEVS CADASTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 7. T I PO D E SOL I CI T AÇÃO - AS SINAL E UMA DAS OP ÇÕE S AB AI XO: CADASTRO / LICENÇA FUNCIONAMENTO INICIAL CANCELAMENTO DE LICENÇA FUNCIONAMENTO / DESATIVAÇÃO DO CEVS RENOVAÇÃO DE LICENÇA FUNCIONAMENTO SEGUNDA VIA DE LICENÇA FUNCIONAMENTO ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS - AS SINAL E NO I TEM 8, AB AI XO, O( s ) T IPO( s ) DE AL T ERAÇ ÃO( s ) 8. T I PO D E AL T ERAÇÃO - A SS INAL E COM UM X A( s ) OP ÇÃO( s ) ABA IXO: 8A. ENDEREÇO 8B. RESPONSABILIDADE LEGAL 8F. ASSUNÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA OU BAIXA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA 8C. NÚMERO DE LEITOS 8G. NÚMERO E OU TIPO DE EQUIPAMENTOS DE SAÚDE 8D. 8H. AMPLIAÇÃO / REDUÇÃO DE: ATIVIDADE / CLASSE E OU CATEGORIA DE PRODUTO 8E. FUSÃO OU INCORPORAÇÃO OU CISÃO OU SUCESSÃO IIIIIIIIIIIIIIII REGI S TRE O CNP J ANTERIOR III - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 9. / NOME IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 10. NOME FANTASIA IIIIIIIIIIIIIIII 11. CNPJ / CPF 12. NATUREZA JURÍDICA: PESSOA FÍSICA PESSOA JURÍDICA 13. INSCRIÇÃO MUNICIPAL II 14. INSCRIÇÃO ESTADUAL II 15. INSCRIÇÃO PRODUTOR RURAL II IV - LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 16. LOGRADOURO IIIIII 17. NÚMERO IIIIIIIII 18. COMPLEMENTO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 19. BAIRRO III 20. UF IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 21. NOME MUNICÍPIO IIIIIIIII 22. CEP III 23. DDD IIIIIIIIIII IIIIIIIIIII 24. TELEFONE 25. FAX

2 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II 26. ENDEREÇO ELETRÔNICO ( ) V - CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO 2 7. POS SUI PI SCI NA DE USO COLET IVO? SIM NÃO 2 8. POS SUI DI S PE NSAÇÃO D E PRODUT OS D E CONTROL E ESPE CI AL? SIM NÃO 29. SITUAÇÃO - A SS IN AL E UMA DAS OPÇÕES A BA I XO E REGI STRE, S E FOR O C ASO, A INFORMAÇÃO SOL ICI T ADA: ALBERGANTE ALBERGADO - INFORME CNPJ DO ALBERGANTE, NO CASO DE ALBERGADO TERCEIRIZADO: IIIIIIIIIIIIIIII V - CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO ( CONT. ) 30. TIPO - ASS INAL E UMA DA S OPÇÕES ABAI XO E R EGI STRE, S E FOR O CASO, A INFORMAÇ ÃO SOL ICI T AD A: MAT RI Z / MANT ENEDOR A F I L I AL / MANT I DO - INFORME CNPJ MATRIZ / MANTENEDORA, NO CASO DE FILIAL: IIIIIIIIIIIIIIII 31. ESFERA ADMINISTRATIVA - A SS INAL E UMA DAS OPÇÕES ABA I XO: PRIVADO FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL 32. NATUREZA DA ORGANIZAÇÃO - AS SINAL E UMA D AS OPÇÕ ES A BA IXO: SINDICATO SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO ADMINISTRAÇÃO INDIRETA - AUTARQUIAS COOPERATIVA ADMINISTRAÇÃO DIRETA - SAÚDE ADMINISTRAÇÃO INDIRETA - FUNDAÇÃO PÚBLICA FUNDAÇÃO PRIVADA ADMINISTRAÇÃO DIRETA - OUTROS ÓRGÃOS ADMINISTRAÇÃO INDIRETA - EMPRESA PÚBLICA EMPRESA PRIVADA PESSOA FÍSICA ADMINISTRAÇÃO INDIRETA - ORGANIZAÇÃO SOCIAL PÚBLICA EMPRESA DE ECONOMIA MISTA ENTIDADE BENFICENTE SEM FINS LUCRATIVOS 33. UNI DADE DE ENS I NO E PE SQ UI SA ASS INAL E UMA DA S OPÇÕE S AB AI XO: UNIVERSITÁRIA ESCOLA SUPERIOR ISOLADA AUXILIAR DE ENSINO NÃO POSSUI UNIDADE DESSE TIPO 34. TOTAL DE FUNCIONÁRIOS / PROFISSIONAIS AO REGISTRAR O Nº, CONSIDERE TODOS OS NÍVEIS DE FORMAÇÃO: SUPERIOR, TÉCNICO, MÉDIO E ELEMENTAR. PRÓPRIOS IIIIIII IIIIIII C/ VÍNCULO AUTÔNOMOS TERCEIRIZADOS IIIIIII TOTAL IIIIIII VI - IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS: LEGAL E TÉCNICOS IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII 35. NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL IIIIIIIIIIIIIIII IIIIII I IIIIIIIIIIIIIIIIII I C P F CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII 36. NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO IIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII III IIIIIIIIII C P F SIGLA DO CONSELHO PROFISSIONAL UF Nº INSCRIÇÃO CONSELHO IIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII 37. NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO SUBSTITUTO 01 IIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII III IIIIIIIIII C P F SIGLA DO CONSELHO PROFISSIONAL UF Nº INSCRIÇÃO CONSELHO IIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBOCÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII 38. NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO SUBSTITUTO 02 IIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII III IIIIIIIIII C P F SIGLA DO CONSELHO PROFISSIONAL UF Nº INSCRIÇÃO CONSELHO IIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO

3 IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII 39. NOME DO RESPONSÁVEL TÉCNICO SUBSTITUTO 03 IIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIII III IIIIIIIIII C P F SIGLA DO CONSELHO PROFISSIONAL UF Nº INSCRIÇÃO CONSELHO IIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII CÓDIGO E DESCRIÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA DE OCUPAÇÕES - CBO VI I - ANEXOS 40. REGISTRE O NÚMERO DE PÁGINAS, SEGUNDO OS ANEXOS UTILIZADOS PARA COMPLEMENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES DESTE FORMULÁRIO: III ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDE III ATIVIDADE DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE III EQUIPAMENTOS DE SAÚDE D e c l a r amo s c ump r i r à l e gi s l a ç ã o v i g e n t e e a s s umimo s, c i v i l e c r imi n a lme n t e, i n t e i r a responsabi l idade pela ve racidade das informações prestadas neste formulár io e seu( s ) anexo( s ). // Local Data Assinatura do Responsável Legal Assinatura Responsável Técnico Assin. Resp. Técn. Subst. 01 Assin. Resp. Técn. Subst. 02 Assin. Resp. Técn. Subst. 03

4 SIVISA Sistema de Informação em Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde ATIVIDADE DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE SUB-ANEXO XI-A DAS INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO. ESTE ANEXO DESTINA-SE SOMENTE AOS ESTABELECIMENTOS COM ATIVIDADES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE COM OU SEM EQUIPAMENTO DE SAÚDE. I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA COMPETENTE IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1. Nº DO PROTOCOLO IIIIIIIII 2. DATA DO PROTOCOLO II - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO REGISTRAR OS MESMOS DADOS DO FORMULÁRIO AO QUAL PERTENCE ESTE ANEXO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II 9. / NOME IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII II 10. NOME FANTASIA IIIIIIIIIIIIIIII 11. CNPJ / CPF IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 6. N.º CEVS DO ESTABELECIMENTO, SE HOUVER III - CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE 41. IIIIIII CÓD. CNES 4 2. IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII CÓ D. E DESCRIÇÃO DO T I PO DE SE RVIÇO D E SAÚDE OBJ ET O DA SOL ICI T AÇÃO 4 3. T I POS DE SER VIÇOS DE SA ÚDE AL BERGADOS: A. PRÓPRIOS (SOB CEVS DA ESTRUTURA ALBERGANTE) - REGI STRE O S CÓD IGO S: IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII B. PRÓPRIOS (COM CEVS PRÓPRIO) - REGI STRE OS CÓDIGOS: IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII C. TERCEIRIZADOS - REGI STRE OS CÓD IGOS E RESP EC T I VOS CN PJ : IIII IIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIII CÓD. C N P J CÓD. C NP J IIII IIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIII CÓD. CN P J CÓD. CN P J IIII IIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIII CÓD. CN P J CÓD. CN P J IV ESTABELECIMENTO DE SAÚDE DE NATUREZA AMBULATORIAL INFORMAÇÕES ESTRUTURAIS 44. TOTAL DE CONSULTÓRIOS MÉDICOS, SEGUNDO O TIPO: III PEDIÁTRICO III FEMININO III MASCULINO III OUTROS 45. TOTAL DE OUTROS CONSULTÓRIOS III III III PEDIÁTRICO SALAS LEITOS III III FEMININO SALAS LEITOS 46. TOTAL DE SALAS E DE LEITOS DE REPOUSO / OBSERVAÇÃO, SEGUNDO O TIPO: III III MASCULINO SALAS LEITOS III III OUTROS SALAS LEITOS 47. TOTAL DE: III CONSULTÓRIOS ODONTOLÓGICOS E III EQUIPOS 48. TOTAL DE SALAS, SEGUNDO O TIPO: III PEQUENAS CIRURGIAS III NEBULIZAÇÃO III GESSO III IMUNIZAÇÃO III CURATIVO III ENFERMAGEM III CIRURGIA AMBULATORIAL III III QUIMIOTERAPIA SALAS LEITOS POLTRONAS III III DIÁLISE SALAS POLTRONAS

5 V COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR / CCIH INFORMAÇÕES DE PROFISSIONAIS MEMBROS EXECUTORES IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII 49. NOME DO PROFISSIONAL IIIIIIIIIIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIIIII C P F CÓD. CBO SIGLA CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CONSELHO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII 50. NOME DO PROFISSIONAL IIIIIIIIIIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIIIII C P F CÓD. CBO SIGLA CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CONSELHO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII 51. NOME DO PROFISSIONAL IIIIIIIIIIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIIIII C P F CÓD. CBO SIGLA CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CONSELHO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII 52. NOME DO PROFISSIONAL IIIIIIIIIIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIIIII C P F CÓD. CBO SIGLA CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CONSELHO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIII 53. NOME DO PROFISSIONAL IIIIIIIIIIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIIIII C P F CÓD. CBO SIGLA CONS. PROF. UF Nº INSCRIÇÃO CONSELHO VI LEITOS DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO E DE UNIDADES DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA 54. ESTABELECIMENTO DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO - REGISTRE O NÚMERO DE LEITOS EXISTENTES, SEGUNDO A ESPECIALIDADE: A. CIRURGICA: IIII 01. BUCO MAXILO FACIAL IIII 02. CARDIOLOGIA IIII 03. CIRURGIA GERAL IIII 04. ENDOCRINOLOGIA IIII 05. GASTROENTEROLOGIA IIII 06. GINECOLOGIA IIII 07. LEITO / DIA IIII 08. NEFROLOGIA / UROLOGIA IIII 09. NEUROCIRURGIA IIII 10. OBSTETRÍCIA IIII 11. OFTALMOLOGIA IIII 12. ONCOLOGIA IIII 13. ORTOPEDIA / TRAUMATOLOGIA IIII 14. OTORRINOLARINGOLOGIA IIII 15. PLÁSTICA IIII 16. TORÁCICA B. CL Í NI CA: IIII 21. AIDS IIII 22. CARDIOLOGIA IIII 23. CLÍNICA GERAL IIII 24. CRÔNICOS IIII 25. DERMATOLOGIA IIII 26. GERIATRIA IIII 27. HANSENOLOGIA

6 IIII 28. HEMATOLOGIA IIII 29. LEITO / DIA IIII 30. NEFRO / UROLOGIA IIII 31. NEONATOLOGIA IIII 32. NEUROLOGIA IIII 33. OBSTETRÍCIA IIII 34. ONCOLOGIA IIII 35. PEDIATRIA IIII 36. PNEUMOLOGIA IIII 37. PSIQUIATRIA IIII 38. REABILITAÇÃO IIII 39. TISIOLOGIA 55. ESTABELECIMENTO DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO - REGISTRE O NÚMERO DE LEITOS COMPLEMENTARES EXISTENTES: IIII 01. UTI ADULTO IIII 02. UTI INFANTIL IIII 03. UTI NEONATAL IIII 04. UNIDADE INTERMEDIÁRIA IIII 05. UNIDADE INTERMEDIÁRIA NEONATAL IIII 13. UNIDADE DE ISOLAMENTO 56. UNIDADE DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA (PRONTO-SOCORRO) IIII Nº LEITOS OBSERVAÇÃO VII EQUIPAMENTOS DE SAÚDE 57. REGISTRE O NÚMERO DE EQUIPAMENTOS DE SAÚDE EXISTENTES E INFORMADOS NO ANEXO EQUIPAMENTOS DE SAÚDE IIII Vistos dos responsá vei s legal e técnicos:

7 SIVISA Sistema de Informação em Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde EQUIPAMENTOS DE SAÚDE SUB-ANEXO XI-B DAS INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO ESTE ANEXO DESTINA-SE SOMENTE A EQUIPAMENTOS DE INTERESSE DA SAÚDE Fl. / I INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA COMPETENTE IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1. Nº DO PROTOCOLO IIIIIIIII 2. DATA DO PROTOCOLO II - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO REGISTRAR OS MESMOS DADOS DO FORMULÁRIO AO QUAL PERTENCE ESTE ANEXO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII III 9. / NOME IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII III 10. NOME FANTASIA IIIIIIIIIIIIIIII 11. CNPJ / CPF IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 6. N.º CEVS DO ESTABELECIMENTO, SE HOUVER III EQUIPAMENTOS DE INTERESSE À SAÚDE CONSULTAR TABELA DE TIPOS DE EQUIPAMENTOS NAS INSTRUÇÕES EQ. 01.IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII IIIIIIIIIIII EQ. 02.IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII IIIIIIIIIIII EQ. 03.IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII IIIIIIIIIIII EQ. 04.IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII IIIIIIIIIIII EQ. 05.IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII IIIIIIIIIIII EQ. 06.IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII IIIIIIIIIIII EQ. 07.IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII IIIIIIIIIIII EQ. 08.IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIII IIIIIIIIIIII IV RESPONSÁVEL TÉCNICO POR EQUIPAMENTO

8 A. I IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIII B. I IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIII C. I IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIII D. I IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIII E. I IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIII F. I IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIII G. I IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIII H. I IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII III IIIIIIII IIIIII IIIIIIIIIIIIIIIIIII

9 Declaramos cumprir a legislação vigente e assumimos, civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informações aqui prestadas. / / Local Data Assin. Resp. Legal Assin.Resp.Técn.Estab. Assin. Resp. Técn. A Assin. Resp. Técn. B Assin. Resp. Técn. C Assin. Resp. Técn. D Assin. Resp. Técn. E Assin. Resp. Técn. F Assin. Resp. Técn. G Assin. Resp. Técn. H

10 SIVISA Sistema de Informação em Vigilância Sanitária SUS - Sistema Único de Saúde ATIVIDADE RELACIONADA A PRODUTOS DE INTERESSE DA SAÚDE SUB-ANEXO XI-C DAS INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO ESTE ANEXO DESTINA-SE SOMENTE A ESTABELECIMENTOS QUE DESENVOLVEM ATIVIDADES COM PRODUTOS RELACIONADOS À SAÚDE ( FABRIL / PRODUTOR / EMBALADOR / ARMAZENADOR / DEPÓSITO FECHADO / COMERCIAL ATACADISTA / DISTRIBUIDOR / IMPORTADOR / COMERCIAL VAREJISTA / PRESTADOR DE SERVIÇOS ) I INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA COMPETENTE IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1. Nº DO PROTOCOLO IIIIIIIII 2. DATA DO PROTOCOLO II - IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO REGISTRAR OS MESMOS DADOS DO FORMULÁRIO AO QUAL PERTENCE ESTE ANEXO IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 9. / NOME IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 10. NOME FANTASIA IIIIIIIIIIIIIIII 11. CNPJ / CPF IIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 6. N.º CEVS DO ESTABELECIMENTO, SE HOUVER III - CARACTERIZAÇÃO DA ATIVIDADE 58. NO CASO DA ATIVIDADE DECLARADA REFERIR-SE AO CNAE /01 - ASSINALE COM X UMA DAS ALTERNATIVAS ABAIXO: NÃO SE APLICA DROGARIA ERVANARIA POSTO DE MEDICAMENTO 59. AUTORIZAÇÕES DE FUNCIONAMENTO DE EMPRESA (AFE) QUANDO HOUVER, REGISTRE OS DADOS SOLICITADOS, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO: I I IIIIIII NÚMERO DA AFE DATA DA PUBLICAÇÃO MED I C AM E N TO I N SUM O F A RM A CÊ U T I CO II IIIIIII NÚMERO DA AFE DATA DA PUBLICAÇÃO P ROD U TO P AR A S AÚD E / COR R E L A TO I I IIIIIII NÚMERO DA AFE DATA DA PUBLICAÇÃO S ANE A N T E DOMI S S A N I TÁ R I O II IIIIIII NÚMERO DA AFE DATA DA PUBLICAÇÃO COSMÉ T I CO P E RF UME P ROD. D E H IGI E NE 60. AUT ORI Z AÇÃO ESPE CI AL ( AE) QUANDO HOUVER, REG IS TR E OS D ADO S SOL ICI TADO S: IIIIIIII IIIIIII NÚMERO DA AE DATA DA PUBLICAÇÃO MED I C AM E N TO DE C ON TROL E E S P E C I AL I N SUM O F ARM AC Ê U TI C O D E CO N TRO L E E S P E C I AL P R EC U R SOR 61. CONT ROLE D E QUAL I DADE P RÓP RIO ASS INAL E COM UM X OS T IPOS D E CON TROL E DE QUAL IDADE REAL IZ ADOS PEL A EMP RE SA, NA CL AS SE D E PRODUTO CORRESPONDENT E. CONTROL E DE QUAL I DA DE CL AS SE DE P RODUTO F í s i c o - Qu ími c o Qu ími c o Bi o l ó g i c o Mi c r o b i o l ó g i c o M e d i c a m e n t o M e d i c a m e n t o d e C o n t r o l e E s p e c i a l I n s u m o F a r m a c ê u t i c o I n s u m o F a r m a c ê u t i c o d e C o n t r o l e E s p e c i a l Pre cu rso r C o s m é t i c o P e r f u m e P r o d u t o d e H i g i e n e A l i m e n t o A d i t i v o p a r a A l i m e n t o E m b a l a g e m p a r a A l i m e n t o Ve rn i z e s Sa ni tá r io s pa ra Emb a l ag en s de Al imen tos Pro du to pa r a s a úde / Co r re l a to Sa ne ant e Domis s a ni tá r io 62. CONTROLE DE QUALIDADE TERCEIRIZADO - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE À EMPRESA CONTRATADA PARA PRESTAR SERVIÇO DE CONTROLE DE QUALIDADE E ÀS CLASSES DE PRODUTOS, ASSINALANDO COM UM X OS TIPOS DE CONTROLES POR ELA REALIZADOS. II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DO TERCEIRO III FÍSICOQUÍMICO

11 QUÍMICO MICRO II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DO TERCEIRO III FÍSICOQUÍMICO QUÍMICO MICRO II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DO TERCEIRO III FÍSICOQUÍMICO QUÍMICO MICRO II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DO TERCEIRO III FÍSICOQUÍMICO QUÍMICO MICRO II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DO TERCEIRO III FÍSICOQUÍMICO QUÍMICO MICRO II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DO TERCEIRO III FÍSICOQUÍMICO QUÍMICO

12 MICRO II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DO TERCEIRO III FÍSICOQUÍMICO QUÍMICO MICRO 63. AT I VID ADES E XECUT AD AS POR CL AS SE DE PRODUT O- ASSINALE COM UM X NAS COLUNAS REFERENTES ÀS ATIVIDADES EXECUTADAS NO ESTABELECIMENTO, SEGUNDO A CLASSE DE PRODUTO. Fabricar Transformar Purificar Extrair Sintetizar Fracionar Esterilizar radiação ionizante Esterilizar ETO Esterilizar outras Reprocessar Irradiar Manipular Dispensar Transportar Expedir Armazenar Embalar Distribuir Importar Importar para uso Próprio Exportar Aplicar Injeção Medicamentos Medicamentos de Controle Especial Insumos Farmacêuticos Insumos Farmacêuticos de Controle Especial I Precursores Cosméticos Perfumes II Produtos de Higiene Alimentos Alimentos Artesanais Aditivos para Alimentos Embalagens para Alimentos III Vernizes Sanitários para Embalagens de Alimentos IV Produtos para a saúde / Correlatos V Saneantes Domissanitários ATIVIDADES CLASSE DE PRODUTO 64. AT I VIDADE S T ERCEIRI ZADAS - REGI STRE O SOL ICI TA DO REFE RE NTE À EMPR ESA CON TR AT AD A E À S CL ASSE S DE PRODU TOS, AS SINA LA NDO COM UM X AS A T IV ID ADES T ER CE IR IZ AD AS E O T I PO DE MAT ERIA L A RMAZE NA DO, Q UANDO FOR O CASO. II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO) III EMBALAR TRANSPORTAR

13 REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO ARMAZENAR MAT. PRIMA MAT. EMBALAGEM PROD. ACABADO II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO) III EMBALAR TRANSPORTAR REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO ARMAZENAR MAT. PRIMA MAT. EMBALAGEM PROD. ACABADO II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO) III EMBALAR TRANSPORTAR REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO ARMAZENAR MAT. PRIMA MAT. EMBALAGEM PROD. ACABADO II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO) III EMBALAR TRANSPORTAR REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO ARMAZENAR MAT. PRIMA MAT. EMBALAGEM PROD. ACABADO II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO) III EMBALAR TRANSPORTAR REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO ARMAZENAR MAT. PRIMA MAT. EMBALAGEM PROD. ACABADO II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO) III EMBALAR

14 TRANSPORTAR REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO ARMAZENAR MAT. PRIMA MAT. EMBALAGEM PROD. ACABADO II IIIIIIIIIIIIIIII CNPJ DA EMPRESA CONTRATADA (TERCEIRO) III EMBALAR TRANSPORTAR REALIZAR ETAPA FABRICAÇÃO ARMAZENAR MAT. PRIMA MAT. EMBALAGEM PROD. ACABADO 6 5. CAT EG ORI AS D E PRODUT OS - REGISTRE O SOLICITADO REFERENTE ÀS CATEGORIAS DE PRODUTO (EXCETO MEDICAMENTOS), ASSINALANDO COM X PARA IDENTIFICAR O GRAU / CLASSE DE RISCO CORRESPONDENTE. RISCO CÓDIGO DESCRIÇÃO IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII IIII IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 6 6. C AT EGORIAS DE MEDIC AMENTOS: SE, NO CAMPO 6 3, A CL A SSE DE PRODU TO ME DICAMENTO OU MEDICAMEN TO DE CONTROL E ESPE CIAL E ST I VE R ASSOC IADA COM A A T I VIDA DE F AB RICAR, AS SINAL E COM UM X AS L INH AS D E P RODUÇÃO CORRES PON DE NTES À S CA TEGORI AS DE PRODUTO INFORMAD AS. ALOPÁTICOS - ANOVULATÓRIOS ALOPÁTICOS ANTIBIÓTICOS ALOPÁTICOS - CEFALOSPORÍNICOS ALOPÁTICOS PENICILÍNICOS ALOPÁTICOS CONTROLE ESPECIAL ALOPÁTICOS DEMAIS CATEGORIAS ALOPÁTICOS ENTORPECENTES ALOPÁTICOS HEMODERIVADOS ALOPÁTICOS HORMÔNIOS ALOPÁTICOS ONCOLÓGICOS / CITOSTÁTICOS ALOPÁTICOS PSICOTRÓPICOS FITOTERÁPICOS HOMEOPÁTICOS PRODUTOS OFICINAIS OPOTERÁPICOS SOROS E VACINAS SPGV SOLUÇÃO PARENTERAL DE GRANDE VOLUME ADESIVO TRANSDÉRMICO AEROSOL CÁPSULA GELATINOSA DURA CÁPSULA GELATINOSA MOLE CHÁ / SACHE COLÍRIO COMPRIMIDO COMPRIMIDO REVESTIDO CREME DRÁGEA EFERVESCENTES ELIXIR EMPLASTO, ADESIVO CURATIVO EMULSÃO GEL GEL OFTÁLMICO GRÂNULO LOÇÃO

15 ÓVULO PASTILHA POMADA POMADA OFTÁLMICA PÓ ESTÉRIL PÓ LIOFILIZADO PÓ PARA RECONSTITUIÇÃO ORAL PÓ PARA USO EXTERNO SABONETE MEDICINAL LÍQUIDO SABONETE MEDICINAL SÓLIDO SOLUÇÃO ORAL SOLUÇÃO USO EXTERNO SPGV BOLSA SPGV FRASCO DE VIDRO SPGV FRASCO PLÁSTICO SPPV COM ESTERILIZAÇÃO FINAL SPPV SEM ESTERILIZAÇÃO FINAL SPRAY SUPOSITÓRIO SUSPENSÃO ORAL TINTURA UNGÜENTO XAMPU MEDICINAL XAROPE Vistos dos responsá vei s legal e técnicos: CATEGORIAS DE MEDICAMENTOS LINHAS DE PRODUÇÃO