Avaliação de impacto da atenção primária em saúde no Brasil

Transcrição

1 Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva Programa Integrado de Avaliação e Formação em Atenção Básica GRAB/ISC- UFBA Avaliação de impacto da atenção primária em saúde no Brasil Salvador, 2013 Rosana Aquino

2 Mauricio L. Barreto Maria Guadalupe Medina Nelson F de Oliveira Ana Luiza Vilasboas Cristiane Abdon Marina Pamponet Davide Rasella Ines Dourado Rita Ribeiro Rosemary da Rocha Fonseca Carlos de Amorim Alves Carlos Teles Ana Carla Fonseca; Rosana Cincurá; Poliana Vieira; Daiane Nascimento Julia Luna; Lucio Adriano Guimarães Tania Torres Valéria Coutinho Wellington Sousa

3 Pontos de discussão Desafios da avaliação de impacto de intervenções sociais Efeitos: rede de determinação dos problemas de saúde Intervenção: Atenção primária à saúde Avaliação de impacto da APS no Brasil - ISC-UFBA Estudos observacionais: Desenho ecológico Inquéritos domiciliares Ensaio comunitário randomizado

4 Desafios na avaliação de impacto de intervenções sobre a saúde de populações

5 Os problemas de saúde: um exemplo... Qual a situação da mortalidade infantil e de < 5 anos? Foto:

6 Mortalidade < 5 anos no mundo

7 Taxa de mortalidade infantil no Brasil

8 In Brazil, under-five mortality rate decreased by 77 per cent between 1990 and 2012, thanks to a combination of tactics. These include efforts to deliver healthcare at the community level, improvements in sanitation conditions, providing mothers with knowledge, promoting breastfeeding and expanding immunization.

9 Modelo de determinação social da saúde proposto por Dahlgren e Whitehead (1991)

10 A intervenção: um objeto (único) de investigação? Estratégia Saúde da Família: modelo de APS no Brasil Foto: Brasil. MS. SAS. DAB. Saúde da Família : um retrato, 2009.

11 A intervenção: um objeto multifacetado multiplicidade de categorias diversidade de abordagens metodológicas Valores, princípios e elementos centrais em um sistema de saúde baseado na APS (Renovação da APS, OPAS, 2008)

12 Cobertura da ESF, Brasil,

13 Linha do tempo da Saúde da Família

14 Como construir um modelo de investigação... qual o impacto da APS sobre...?

15 Perguntas de investigação Qual o impacto do PSF sobre problemas de saúde no Brasil? cobertura Mortalidade duração Infantil < 5 anos (por causas) Morbidade ICSAP Serviços de saúde Cuidado Vigilância Qualidade da informação

16 Desenho de estudo Desenho de estudo ecológico e longitudinal, usando o município como unidade de análise. Séries temporiais para cada município: Cobertura e duração do PSF Indicadores de saúde Co-variáveis outros determinantes Análise de regressão multivariada para dados de painel usando modelos de efeitos fixos e resposta binomial negativa.

17 Potencialidades do modelo Desenho ecológico: utilizar grandes bases de dados nacionais disponíveis no nível de agregação municipal; Municípios: locus de políticas nacionais; Métodos estatísticos permitem a análise de um grande conjunto de dados que não são independentemente distribuídos ao longo do tempo; Modelos permitem mensurar um conjunto de co-variáveis, incluindo outras intervenções; Múltiplas observações sobre as mesmas unidades - controlar características não mensuradas que não variam no tempo e que podem afetar os desfechos (localização geográfica, desvantagens historicamente acumuladas e características culturais locais).

18 Modelo conceitual: determinantes da mortalidade na infância no Brasil Contexto demográfico Queda da fecundidade Diminuição do número de filhos por mulher Aumento da renda per-capita Contexto sócioeconômico Aumento do acesso a água potável Diminuição do analfabetismo Melhoria das condições de vida Situação da rede de serviços Ampliação do acesso a serviços de saúde Promoção à saúde (Ações educativas comunitárias) Programa de saúde da família Prevenção de agravos prevalentes (Pré-natal, vacinação, incentivo ao aleitamento materno) Melhoria do cuidado à saúde materno-infantil Ações de âmbito individual (Consulta médica e de enfermagem) Redução da mortalidade infantil

19 Desafios: Como encontrar alternativas para superar limitações? Foto: Brasil. MS. SAS. DAB. Saúde da Família : um retrato, 2009.

20 Limites e desafios 1. Como obter dados confiáveis sobre os efeitos (variáveis dependentes)? 2. Como mensurar a intervenção (variável independente)? 3. Como controlar outros determinantes (covariáveis)? 4. Como construir grupos de comparação (contrafacto)?

21 Variáveis dependentes Utilização de critérios de qualidade das informações - dados de mortalidade obtidos pelo método direto; 1996 a 2004 = 721 (13%) 2000 a 2005 = 1355 (24%) a 2595 (47%) 2004 a 2009 = 2853 (51,3%) Validade interna vs validade externa

22 Como definir a intervenção? Nível de cobertura e consolidação do PSF: Sem PSF PSF com cobertura incipiente cobertura do PSF inferior a 30,0%; PSF com cobertura intermediária cobertura do PSF > 30,0% e < 70,0% ou cobertura do PSF > 70,0% e duração < 4 anos; PSF consolidado cobertura do PSF > 70,0% e duração > 4 anos.

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25 Contrafacto: o que aconteceu e o que poderia ter acontecido 1. produzir uma fonte de inferência de alta qualidade, mas naturalmente imperfeita - grupos de comparação; 2. entender como os grupos de comparação diferem dos grupos que receberam a intervenção cobertura e duração da intervenção; 3. incluir nos modelos outros fatores confundidores (aqueles que além de afetarem o efeito, também estão associados à intervenção).

26 Co-variáveis elenco de variáveis disponíveis nas bases de dados nacionais; série temporal: uso de interpolação e extrapolação.

27 Resultados das investigações

28 Foto: Brasil. MS. SAS. DAB. Saúde da Família : um retrato, Mortalidade infantil e mortalidade de < 5 anos

29 Fonte: Aquino, Oliveira e Barreto, American Journal of Public Health, 99 ( 1), 2009

30 Razões de TMI obtidas através de modelos de efeitos fixos. Brasil, 1996 a 2004 Variáveis Bruto Razões de TMI (95% CI) Ajustada Sem PSF PSF com cobertura incipiente 0.84 (0.82, 0.85) 0.87 (0.86, 0.89) PSF com cobertura intermediária 0.77 (0.75, 0.79) 0.84 (0.82, 0.86) PSF consolidado 0.68 (0.64, 0.73) 0.78 (0.73, 0.83) Taxa de fecundidade total 0.90 (0.87, 0.93) Renda per capita 0.92 (0.89, 0.94) Taxa de analfabetismo funcional em maiores de 15 anos Percentual de pessoas em domicílios com água encanada 0.87 (0.84, 0.89) 0.91 (0.89, 0.93) Índice de Gini 1.18 (1.14, 1.22) Número de internações locais por habitante 0.88 (0.82, 0.96) Número de observações Número de municípios

31 Razões de TMI neonatal e pós-neonatal obtidas através de modelos de efeitos fixos. Brasil, 1996 a 2004 Variáveis Neonatal Pós-neonatal Sem PSF PSF com cobertura incipiente 0.90 (0.89, 0.92) 0.82 (0.80, 0.84) PSF com cobertura intermediária 0.86 (0.84, 0.89) 0.78 (0.75, 0.81) PSF consolidado 0.81 (0.76, 0.88) 0.69 (0.62, 0.76) Taxa de fecundidade total 0.92 (0.88, 0.95) 0.88 (0.84, 0.92) Renda per capita 0.93 (0.89, 0.96) 0.89 (0.85, 0.93) Taxa de analfabetismo funcional em maiores de 15 anos Percentual de pessoas em domicílios com água encanada 0.89 (0.86, 0.92) 0.83 (0.79, 0.87) 0.93 (0.90, 0.95) 0.88 (0.85, 0.91) Índice de Gini 1.21 (1.16, 1.26) 1.10 (1.05, 1.16) Número de internações locais por habitante 0.88 (0.80, 0.96) 0.94 (0.84, 1.06) Múmero de observações Número de municípios

32 Modelos de regressão Modelos por TMI baseline (1996) TMI inicial > média nacional - 17% a 34% TMI inicial < média nacional 10% a 14% Modelos por IDH menor IDH - 15% a 27% maior IDH - 12% a 20,0%

33 Risco relativo obtidas através de modelos de efeitos fixos (Regressão de Poisson a e Binomial negativa b ). Brasil, 1996 a 2004 Variáveis Consultas médicas por hab/ano a Atividades educativas por hab/ano a Cobertura prénatal (1 ou mais consultas) b Sem PSF PSF com cobertura incipiente PSF com cobertura intermediária 2.24 (2.24, 2.24) 1.76 (1.76, 1.76) 1.42 (1.39, 1.45) 2.35 (2.35, 2.35) 2.24 (2.24, 2.24) 1.62 (1.57, 1.68) PSF consolidado 2.62 (2.62, 2.62) 3.39 (3.38, 3.39) 1.89 (1.75, 2.03) Número de observações Número de municípios

34 Risco relativo obtidos através de modelos de efeitos fixos (Regressão logística). Brasil, 1996 a 2004 Variáveis Cobertura Polio em < 1 ano > 95% Cobertura DPT em < 1 ano > 95% Cobertura Sarampo em < 1 ano > 95% Sem PSF PSF com cobertura incipiente PSF com cobertura intermediária 2.34 (1.93, 2.83) 2.51 (2.07, 3.04) 2.21 (1.82, 2.69) 2.46 (2.08, 2.90) 2.70 (2.28, 3.18) 2.06 (1.75, 2.42) PSF consolidado 2.55 (1.80, 3.61) 3.18 (2.24, 4.52) 2.56 (1.79, 3.65) Número de observações Número de municípios

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36 Razões de taxas de mortalidade de menores de 5 anos obtidas através de modelos de efeitos fixos. Brasil, 2000 a 2005

37 Razões de taxas de mortalidade de menores de 5 anos obtidas através de modelos de efeitos fixos. Brasil, 2000 a 2005

38 Modelos de regressão da associação entre consultas médicas básicas e atividades educativas e o grau de consolidação do PSF. Brasil, 2000 a 2005

39 Foto: Brasil. MS. SAS. DAB. Saúde da Família : um retrato, Internações por condições sensíveis a APS - ICSAP

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41 Internações por condições sensíveis e por outras causas

42 Razões de taxas de ICSAP obtidas através de modelos de efeitos fixos. Brasil, 2000 a 2005

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44 Razões de taxas de ICSAP por doenças crônicas. Brasil, 1997 a 2007

45 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE COMUNITÁRIA O EFEITO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA SOBRE AS INTERNAÇÕES HOSPITALARES POR PNEUMONIA EM CRIANÇAS MENORES DE CINCO ANOS NO BRASIL Marina Luna Pamponet Orientadora: Profª Drª Rosana Aquino

46 Tabela 3: Modelos de Regressão Binomial Negativa com Efeitos Fixos Ajustados*, estratificados por IDH do ano 2000, associação entre o grau de consolidação do PSF e as taxas de internações por pneumonias em menores cinco anos, menores de um ano, entre um e quatro anos e menores de dois meses. Brasil, 1999 a Menores de 5 anos RR(IC95%) Internações hospitalares por pneumonia Menores de Crianças entre 1 ano 1 a 4 anos RR(IC95%) RR(IC95%) Menores de 2 meses RR(IC95%) IDH menor que 0,70 Consolidação do PSF Incipiente Intermediário 0,95(0,94-0,97)* 0,95(0,93-0,97)* 0,93(0,91-0,95)* 1,07(1,03-1,10)* Avançada 0,83(0,81-0,85)* 0,88(0,85-0,90)* 0,79(0,77-0,80)* 1,12(1,07-1,17)* n=2527 n=2527 n=2527 n=2471 IDH maior igual que 0,70 Consolidação do PSF Incipiente Intermediário 1,03(1,01-1,04)* 1,15(1,13-1,17)* 1,0(0,99-1,02)* 1,14(1,12-1,17)* Avançada 1,13(1,11-1,16)* 1,38(1,34-1,41)* 1,09(1,06-1,11)* 1,36(1,31-1,41)* n=2980 n=2978 n=2980 n=2901 RR (IC 95%) Risco Relativo e intervalo de confiança a 95%. *Ajustados por proporção de domicílios com saneamento inadequado, proporção de população com 15 anos ou mais analfabeta, renda média per capita, nº de leitos hospitalares por mil habitantes e proporção de nascidos vivos com baixo peso.

47 Foto: Brasil. MS. SAS. DAB. Saúde da Família : um retrato, Efeitos não encontrados

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49 PSF e Bolsa Família

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52 Principais evidencias implementação do PSF nos municípios brasileiros, esteve associada com reduções significativas da TMI, da mortalidade de < 5 anos e de internações por condições sensíveis a APS; associação estatisticamente significante após o controle de outros determinantes (confundidores); gradiente entre os grupos - mais forte entre os municípios com o programa consolidado; efeito maior nos municípios mais pobres - contribuição para redução de iniquidade.

53 ... para a construção dos argumentos Aumento da cobertura de serviços de APS: consultas médicas básicas, vacinas, atenção pré-natal, atividades educativas e visitas domiciliares; Melhoria da qualidade da informação: redução do registro de óbitos mal definidos e sem assistência médica; Limites em relação a ações de vigilância de maior complexidade (investigação de causas de óbito);

54 ... para a construção dos argumentos Redução das internações por doenças crônicas e pneumonia (< 5 anos); Aumento do acesso a internações em faixas etárias mais vulneráveis (efeito desejável); Ausência do efeito em determinadas condições mórbidas causas externas (plausibilidade); Magnitude dos efeitos (causas de mortalidade) PSF e Bolsa Família;

55 Novos modelos de investigação

56 Desenvolvimento e avaliação de intervenção INSTITUIÇÕES PARCEIRAS INSTITUIÇÕES FINANCIADORAS

57 Objetivo geral Desenvolver e avaliar os efeitos de uma intervenção intersetorial de promoção da saúde relacionada aos padrões alimentares e de atividade física de adolescentes matriculados em escolas de ensino médio, pertencentes a territórios cobertos pela Estratégia Saúde da Família e o Programa de Saúde na Escola em municípios da Bahia em 2013.

58 Desenho de estudo Ensaio comunitário randomizado - alocação da intervenção (municípios com e sem a intervenção); Municípios do Estado da Bahia que atendiam critérios definidos previamente (tamanho da população e cobertura do Programa de Saúde da Família e do Programa de Saúde na Escola (PSE), Núcleos de Apoio de Saúde da Família (NASF) e escolas de ensino médio urbanas).

59 Desenho de estudo Avaliação do impacto: inquérito escolar de linha de base e um inquérito de seguimento tanto nos municípios sob intervenção como nos municípios do grupo controle (sem intervenção), sendo a unidade de análise, os estudantes de ensino médio. Acompanhamento da intervenção nos municípioscaso e avaliação de processo: Grau de implantação da intervenção testada; Grau de implantação dos programas - PSF e PSE; Variáveis contextuais; Existência de outras intervenções de promoção da saúde no município.

60 Desenho do estudo e da intervenção Municípios com cobertura do Programa de Saúde da Família e Programa de Saúde na Escola - desenvolver ações intersetoriais para promoção da saúde. Desenho da intervenção Formatação de um conjunto de ações: video-aulas, oficinas, site, página do facebook; Capacitação de professores, profissionais de saúde e alunosmonitores; Acompanhamento/reforço das orientações; Organizacional articulação intersetorial (saúde e educação) planejamento e execução das ações.

61 Intervenções de saúde pública Contexto da intervenção intervenção? Conjunto de diversas intervenções Intervenção ancorada em intervenções Experimental versus observacional? Qual o topo da hierarquia na produção de evidências? Pergunta / Objetivos na produção do conhecimento Utilidade e usos da avaliação

62 Intervenções de saúde pública Relação pesquisa e gestão / pesquisa e intervenção Gestores -> pesquisadores: práticas de gestão quais as práticas de gestão que contribuem para incorporação da evidência científica nos processo de tomada de decisão? Definir perguntas de investigação; Cultura institucional argumento científico / evidências como fomentar /financiar a pesquisa avaliativa com garantia da autonomia dos pesquisadores? Pesquisadores - > avaliadores: práticas de pesquisa como definir processos de avaliação (pergunta, métodos)? autonomia da pesquisa: produção de conhecimento versus compromisso com a transformação da sociedade

63 Universidade Federal da Bahia Instituto de Saúde Coletiva GRAB - Programa Integrado de Avaliação e Formação em Atenção Básica Obrigada! Rosana Aquino aquino@ufba.br Foto: Brasil. MS. SAS. DAB. Saúde da Família : um retrato, 2009.