U iv i er e si s d i ade e Fe d Fe er e al al da B a ahi ahi - Inst s it i uto o d e e Sa Sa de e Co

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1 Programa de Saúde da Família: determinantes e efeitos de sua implantação nos municípios brasileiros III Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família Mesa redonda: A epidemiologia na avaliação da Saúde da Família Brasília, 2008 Rosana Aquino

2 Universidade Federal da Bahia - Instituto de Saúde Coletiva Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Doutorado em Saúde Pública Programa de Saúde da Família: determinantes e efeitos de sua implantação nos municípios brasileiros Rosana Aquino Guimarães Pereira Orientador: Prof. Maurício Barreto Salvador, 2006

3 Programa de Saúde da Família Reforma da reforma (Viana & Dal Poz, 1998) conjunto das transformações (Viana & Dal Poz, 1998) Modelos assistenciais de saúde; Desenho e operação das políticas; Modalidades de alocação de recursos e remuneração dos profissionais. Cenários diversos de implementação (Sousa & Gianlupp, 2000; Costa, 2000, Capristano Filho, 1999; Martini, 2000; Goulart, 2002; Alves Sobrinho & cols., 2002; Alves Sobrinho & Sousa, 2002; Conil, 2002; Brasil, 2002)

4 As perguntas de investigação 1. Quais as principais características dos municípios que implantaram o PSF (de 1996 a 2000) e dos municípios consolidaram o PSF (em 2004)? 2. O indicador de cobertura utilizado (1998 a 2004) expressa a verdadeira cobertura do PSF? 3. Qual o impacto da implantação do PSF na redução da mortalidade infantil (1996 a 2004)?

5 O formato da tese Artigo 1: Determinantes da implantação e consolidação do Programa de Saúde da Família nos municípios brasileiros Artigo 2: AQUINO, R.; BARRETO, ML. Programa de Saúde da Família: acerca da adequação do uso do seu indicador de cobertura. Cadernos de Saúde Pública, 24(4): , 914, Artigo 3: AQUINO, R.; OLIVEIRA, N de F., BARRETO, ML. Impacto do Programa de Saúde da Família na redução da mortalidade infantil em municípios brasileiros. American Journal of Public Health, janeiro de 2009 (previsão).

6 Metodologia da tese Foram realizadas análises ecológicas e longitudinais, Dados secundários provenientes de diversos sistemas de informação de abrangência nacional, Município como unidade de análise.

7 Determinantes da implantação e consolidação do PSF

8 Metodologia PSF implantado (53,3%) implantaram o PSF em 1996 a 2000; PSF consolidado (27,1%) mantiveram o funcionamento até 2004 (sem suspensão maior do que 1 ano); alcançaram em 2004 os parâmetros definidos para os indicadores de cobertura do PSF, de cadastro e de utilização de serviços (consulta médica, cobertura vacinal e visitas domiciliares).

9 Indicador cobertura do PSF população cadastrada famílias acompanhadas consultas médicas básicas cobertura vacinal por DPT/Hib < 1 ano Critério > 70,0% em municípios < hab. > 50,0% em municípios > mais hab. > 70,0% em municípios < hab. > 50,0% em municípios > mais hab. > 70,0% em municípios < hab. > 50,0% em municípios > mais hab. > 0,5 por habitante- ano > 95,0%; famílias visitadas por ACS > 50,0%.

10 Metodologia Demográficas: Porte populacional em 2000, Localização na macro-região, região, Capital do estado e Localização em região metropolitana. Demográficas Socioeconômicas: Renda per capita em 2000, Taxa analfabetismo funcional de maiores de 15 anos em 2000; Índice de Gini em Socioeconômicas Gestão do município: Continuidade do partido do prefeito nas eleições 1996 e 2000; Nº instrumentos de planejamento e gestão urbana em 2001 (Plano de governo, plano diretor, leis sobre o perímetro urbano, sobre áreas de interesse e códigos de obra, postura e vigilância sanitária); Nº de conselhos municipais setoriais em 2001 (Educação, Saúde, Assistência Social, Direito da Criança e do Adolescente, Emprego e Trabalho, Turismo, Cultura, Habitação, Meio Ambiente, Transporte, Desenvolvimento urbano, Desenvolvimento econômico, Orçamento); Programas de geração de trabalho e renda em 2002; Programas ou ações na área de habitação em 2002; Percentual pessoas que vivem em domicílios com água encanada em 2000; Percentual pessoas que vivem em domicílios com coleta de lixo em Gestão do SUS: Habilitação em gestão plena do sistema na NOB Habilitação em gestão plena do sistema na NOB-96 em 1998; Funcionamento do Conselho municipal de Saúde em 2001; Rede de serviços de saúde: Nº consultas médicas básicas por habitante Nº consultas médicas básicas por habitante-ano ano em 1998; Cobertura vacinal de menores de 1 ano por DPT em 1998; Percentual de domicílios visitados pelo ACS em 1998; Cobertura de agentes comunitários de saúde em 1998; Percentual de atendimentos ambulatoriais municipais em 1998; Percentual de hospitais sob gestão municipal em 1998; Consultas especializadas em 1998; Internações locais em 1998.

11 Metodologia Análise descritiva da implantação do PSF; Análise de regressão logística para estimar associação das variáveis com a implantação e a consolidação do PSF nos municípios brasileiros Análise bivariada, estratificada por porte populacional; Análise multivarida.

12 Tabela 1 Número de municípios e percentual de municípios que implantaram o Programa Saúde da Família no período de 1996 a 2000 e percentual de municípios com PSF consolidado em Brasil, 2004 Características demográficas PSF implantado PSF consolidado Com PSF implantado < > Com PSF consolidado Com PSF implantado Com PSF consolidado Nº % % % % % % Brasil ,3 27,1 52,4 28,2 75,6 7,9 Capital Não ,1 27,3 52,4 28,2 72,7 8,4 Sim 26 96,3 3, ,7 3,9 p valor 0,000 0, ,008 0,424 Região Metropolitana Não ,8 27,8 52,1 28,4 78,9 9,4 Sim ,4 19,1 56,4 25,2 71,6 5,5 p valor 0,004 0,157 0,813 0,205 0,346

13 Determinantes potenciais da implantação a 2000 Características dos municípios Brasil OR IC 95% Demográficas Capital do estado 18,27 (2,43-137,3) Localização em região metropolitana 1,33 (1,05-1,67) Taxa de urbanização > 78,0% 1,25 (1,07-1,46) Socio-econômicas Renda per capita > R$ 233,00 0,82 (0,69-0,97) Gestão da saúde, rede municipal e utilização de serviços de saúde Habilitação em gestão plena do sistema na NOB-96 2,33 (1,82-2,99) Consulta básica por habitante ano > 1,5 1,74 (1,54-1,96) Cobertura do PACS > 50% 2,69 (2,36-3,08) Existência de consultas especializadas 1,41 (1,24-1,61)

14 Determinantes potenciais da consolidação do PSF em 2004 Menores municípios (< habitantes); Localizados no interior dos estados; Menores taxas de urbanização; Políticas públicas: a coleta de lixo; Associação negativa: Indicadores de avanços da gestão municipal; Gestão plena do sistema; Não houve associação: CMS em funcionamento; Indicadores de maior estruturação da rede de serviços de saúde, com exceção da existência de hospitais sob gestão municipal; Indicadores relacionados aos serviços básicos: consulta médica básica, cobertura de ACS, atendimentos ambulatoriais municipais enfermeiros residentes no município.

15 Conclusões PSF esteja implantado na quase totalidade dos municípios, processo de consolidação - processos de indução federal e estadual x fatores locais que favorecem ou dificultam a institucionalização do Programa; aperfeiçoar os mecanismos de incentivos financeiros e mecanismos relacionado com a gestão dos sistemas municipais que possam contribuir para sua sustentabilidade.

16 Programa de Saúde da Família: acerca da adequação do uso do seu indicador de cobertura

17 Metodologia Cobertura do PSF: nº de ESF x pessoas nº de ESF x pessoas x 100 população do município percentual da população cadastrada do total da população do município percentual de famílias acompanhadas pelas equipes de saúde da família do total das famílias do município percentual de nascidos vivos informados no SIAB do total de nascidos vivos registrados no SINASC

18 Metodologia Análise descritiva das distribuições dos quatro indicadores estudados Correlação e concordância: Coeficiente de correlação de Spearman, Coeficiente de concordância de Lin, Coeficiente de regressão estimado pelo modelo de Deming

19 Tabela 4 - Coeficiente de Spearman. Brasil, 1998 a 2004 Indicadores Coeficiente de correlação de Spearman Brasil População cadastrada 0,14* 0,57* 0,70* 0,72* Famílias acompanhadas 0,41* 0,70* 0,79* 0,78* Nascidos vivos registrados 0,32* 0,54* 0,71* - Municípios < habitantes População cadastrada 0,13* 0,54* 0,67* 0,69* Famílias acompanhadas 0,38* 0,68* 0,77* 0,75* Nascidos vivos registrados 0,27* 0,49* 0,68* - Municípios > habitantes População cadastrada 0,21** 0,81* 0,81* 0,91* Famílias acompanhadas 0,49* 0,81* 0,91* 0,92* Nascidos vivos registrados 0,48* 0,77* 0,86* -

20 Tabela 5 - Coeficiente de Concordância de Lin. Brasil, 1998 a 2004 Indicadores Brasil População cadastrada 0,22 Coeficiente de correlação de Lin População cadastrada 0,22 0,54 0,72 0,75 0,18-0,25 0,51-0,56 0,70-0,73 0,74-0,77 Famílias acompanhadas 0,39 0,35-0,43 0,63 0,61-0,66 0,81 0,80-0,82 0,82 0,81-0,83 Nascidos vivos registrados 0,20 0,17-0,23 0,46 0,41-0,46 0,72 0,71-0,73 -

21 Tabela 6 - Coeficiente de Concordância de Lin. Brasil, 1998 a 2004 Indicadores Municípios < hab. População cadastrada 0,19 0,15-0,22 Coeficiente de correlação de Lin ,50 0,47-0,52 0,69 0,67-0,70 0,73 0,72-0,74 Famílias acompanhadas 0,35 0,31-0,39 0,60 0,58-0,62 0,79 0,78-0,80 0,80 0,78-0,81 Nascidos vivos registrados 0,17 0,14-0,20 0,40 0,37-0,43 0,69 0,68-0,71 - Municípios > hab. População cadastrada 0,25 0,12-0,36 0,84 0,80-0,89 0,84 0,80-0,88 0,91 0,88-0,93 Famílias acompanhadas 0,52 0,37-0,64 0,79 0,74-0,84 0,88 0,85-0,91 0,90 0,87-0,92 Nascidos vivos registrados 0,28 0,19-0,36 0,73 0,66-0,79 0,77 0,72-0,82 -

22 Tabela 7 Coeficiente de regressão Método Deming. Brasil, 1998 a 2004 Ano Brasil Percentual da população cadastrada β 0 (IC 95%)* β 1 (IC 95%)** ,2 (37,0-41,4) 0,47 (0,41-0,53) ,6 (31,4-35,8) 0,57 (0,52-0,61) ,5 (25,3-29,6) 0,73 (0,70-0,76) ,7 (20,6-24,7) 0,79 (0,77-0,82) ,2 (15,4-19,0) 0,85 (0,83-0,87) ,1 (14,3-17,8) 0,86 (0,84-0,88) ,9 (13,2-16,6) 0,87 (0,85-0,89)

23 Tabela 8 Coeficiente de regressão Método Deming. Brasil, 1998 a 2004 Ano Brasil Percentual de famílias acompanhadas β 0 (IC 95%)* β 1 (IC 95%)** ,9 (25,2-30,6) 0,76 (0,69-0,82) ,4 (19,2-23,6) 0,83 (0,79-0,88) ,8 (15,1-18,6) 0,95 (0,93-0,98) ,5 (11,2-13,7) 1,00 (0,98-1,02) ,6 (8,4-10,8) 0,98 (0,97-1,00) ,2 (10,0-12,5) 0,96 (0,95-0,97) ,7 (8,5-11,0) 0,97 (0,95-0,98)

24 Tabela 9 Coeficiente de regressão Método Deming. Brasil, 1998 a 2004 Ano Brasil Percentual de nascidos vivos registrados β 0 (IC 95%)* β 1 (IC 95%)** ,7 (35,4-39,9) 0,62 (0,53-0,70) ,6 (27,4-31,8) 0,63 (0,58-0,67) ,4 (30,3-34,4) 0,70 (0,67-0,74) ,4 (26,5-30,3) 0,79 (0,77-0,82) ,6 (15,2-17,9) 0,91 (0,89-0,92) ,9 (16,6-19,2) 0,89 (0,88-0,91)

25 Conclusões período inicial da expansão do PSF - indicador de cobertura utilizado não expressava a magnitude da população beneficiária do programa; consolidação do Programa - boa estimativa da cobertura do PSF principalmente para os maiores municípios mesmo com crescimento acelerado do PSF Os indicadores utilizados para comparação não estão livres de erro. ampliação da cobertura do PSF, do cadastramento e do registro da população adstrita - efeitos esperados da consolidação do Programa, intrinsecamente relacionados entre si.

26 Conclusões alternativa de estimação de cobertura que se apóia em critérios de simplicidade de cálculo cobertura do PSF - população adstrita às unidades de saúde evidências da melhoria da qualidade da informação sobre o cadastramento e acompanhamento da população coberta, disponíveis em um sistema de informação de âmbito nacional expressões da cobertura real do Programa - população que faz uso dos serviços. Estratégia de reorganização da atenção básica, o PSF preconiza a delimitação das áreas de atuação das equipes, e o cadastramento e registro da população são etapas fundamentais para o acompanhamento das condições de saúde desta população e a sucessiva apropriação do território.

27 A problematização de questões desta natureza traz, como principais implicações, um melhor conhecimento do processo de implantação e implementação do Programa de Saúde da Família no Brasil, em um aspecto que é crucial para a gestão: a magnitude da população beneficiária das ações e serviços de saúde.

28 Impacto do Programa de Saúde da Família na redução da mortalidade infantil em municípios brasileiros

29 Determinantes da mortalidade infantil modelos nacionais de desenvolvimento econômico e social (Costa e cols., 2003; Szwarcwald e cols., 1997). persistente redução da TMI em contextos recessivos e de crise econômica (Oliveira & Mendes, 1995, Costa e cols., 2003; Ahmad e cols., 200; Rutstein, 2000). Outros fatores destacados: políticas públicas nas áreas sociais de saneamento básico e nutrição; queda da fecundidade; ampliação dos serviços de atenção básica.

30 Objetivo Avaliar os efeitos da implantação do Programa de Saúde da Família sobre a redução da mortalidade infantil em municípios brasileiros.

31 Metodologia - Taxa de mortalidade infantil Critérios de Szwarcwald e cols. (2002): taxa geral de mortalidade padronizada por idade maior do que 6,75 por habitantes; taxa de natalidade maior do que 16 por habitantes; proporção de óbitos em menores de 1 ano por causas mal definidas menor do que 20,0%; desvio médio da taxa geral de mortalidade padronizada por idade menor do que 10,0%; desvio médio da taxa de natalidade menor do que 10,0%.

32 Tabela 1 Número e percentual de municípios participantes do estudo. Brasil, 1998 a 2003 Total de municípios Municípios participantes* Número Percentual Brasil 5, ,9 Norte ,8 Nordeste ,4 Sudeste ,9 Sul ,2 Macroregião Centrooeste ,6

33 Metodologia Nível de cobertura e consolidação: Sem PSF PSF com baixa cobertura (< 25,0%) PSF com média cobertura: (< 25,0%); > 25,0% e < 70,0% em municípios < > 25,0% e 50,0% em municípios > hab.; PSF com alta cobertura: > 70,0% em municípios < hab. > 50,0% em municípios > hab.; PSF consolidado (alta cobertura + indicadores de saúde favoráveis (consulta médica, cobertura vacinal e visita domiciliar)

34 Gráfico 1 - Percentual de municípios segundo ano e grau de cobertura e consolidação do Programa Saúde da Família. Brasil, 1998 a 2003 ( n = 771 municípios) rcentual de municípios Per PSF não implantado 75,6 68,2 46,7 31,9 26,2 20,6 PSF combaixa cobertura 15,8 18,7 23,5 23,4 21,8 20,8 PSF com média cobertura 6,2 8,9 17,5 22,8 24,8 27,2 PSF com alta cobertura 2,3 3,1 9, ,4 16,3 Consolidado 0 1,04 2,9 7,9 13,9 15,1 Anos

35 Metodologia Co-variáveis: taxa de fecundidade total; renda per capita; Índice de Gini; taxa de analfabetismo funcional em maiores de 15 anos; percentual de domicílios com água encanada; taxa de internações locais.

36 Análise de dados de painel TMI it = β 0 + (PSF it ) β 1 + X it β + ν i + ξ it identificar padrões de mudança entre os municípios, levando em conta as trajetórias de cada município e as diferenças entre os municípios em suas trajetórias de mudança, controlando o efeito de um conjunto de macro-determinantes; capacidade de controlar características não mensuradas dos municípios que não variam no tempo e que podem afetar as TMI, como localização geográfica dos municípios, desvantagens historicamente acumuladas e características culturais locais (Alves e Belluzzo, 2005; Macinko & cols., 2005).

37 Tabela 4 - Razões de TMI obtidas através de modelos de efeitos fixos da associação bivariada da TMI e os grupos de institucionalização do PSF. Brasil, 1998 a 2003 Variáveis Razão de taxas de mortalidade (Intervalo de confiança 95%) PSF com baixa cobertura 0,90 (0,89-0,92) PSF com média cobertura 0,84 (0,82-0,87) PSF com alta cobertura 0,82 (0,79-0,86) PSF consolidado 0,76 (0,71-0,82) Número de observações Número de municípios 769 Teste de Hausman χ2 (valor de p) 73,05 (0,0000)

38 Tabela 5 - Razões de TMI obtidas através de modelos de efeitos fixos. Brasil, 1998 a 2003 Variáveis Razão de TMI (Intervalo de confiança 95%) PSF com baixa cobertura 0,93 (0,91-0,94) PSF com média cobertura 0,88 (0,86-0,91) PSF com alta cobertura 0,86 (0,82-0,89) PSF consolidado 0,83 (0,77-0,89) Taxa de fecundidade total < 2,4 filhos 0,91 (0,88-0,95) Renda per capita > R$ 240,90 0,91 (0,87-0,95) Taxa de analfabetismo funcional em maiores de 15 anos < 27,8% Percentual de pessoas em domicílios com água encanada > 94,8% 0,88 (0,85-0,92) 0,92 (0,89-0,94) Índice de Gini < 0,55 1,13 (1,08-1,18) 1,03 (0,99-1,06) Taxa de internações locais > 0,07 por habitantes Número de observações Número de municípios 769 Teste de Hausman χ2 (valor de p) 117,67 (0,0000)

39 Modelos de regressão Modelo variável defasada ou lag 5,0% a 21,0% Modelos por porte municípios menores de habitantes - 4% a 14% municípios maiores de habitantes - 8% a 24% Modelos por TMI em 1998 TMI inicial igual ou superior à média nacional - 12% a 29% TMI inicial inferior à média nacional 7% a 8% Modelos por IDH maior IDH - em torno de 10,0%, com pouca variação; menor IDH - 7% a 19,0%

40 Conclusões A implementação do PSF nos municípios brasileiros, no período de 1998 a 2003, esteve associada com reduções significativas da TMI. estatisticamente significante após o controle de outros determinantes; gradiente entre os grupos - mais forte entre os municípios com o programa consolidado; estratificação por porte populacional, nível da mortalidade infantil inicial e ÍDH; variável cobertura do PSF foi defasada de um ano (lag) com relação a TMI.

41 Conclusões elenco de responsabilidades e intervenções que conformam o nível básico de atenção do SUS é de competência do PSF, sendo prioritária a atenção ao grupo materno-infantil incentivo ao aleitamento materno, assistência pré-natal, atenção ao recém-nascido e aos menores de cinco anos, prevenção e o manejo de doenças infecciosas (através de atividades de educação em saúde, monitoramento da imunização de crianças e gestantes, incentivo a utilização da TRO e atendimento dos casos).

42 Conclusões estudos com metodologia semelhante, no nível de agregação municipal, salientaram a importância dos determinantes da TMI (Sousa e Maia, 2004; Alves e Belluzo, 2005); associação entre a cobertura do PSF e a redução da mortalidade infantil, de 1990 a 2002, utilizando o nível de agregação estadual e micro-regionalregional e TMI obtidas por estimativas indiretas. (Macinko e cols., 2005 e 2007)

43 Conclusões Estimativas indiretas: confiabilidade é maior nos níveis mais agregados, como as unidades federadas; as estimativas são resultados de projeções futuras a partir do ajustamento de tendências históricas observadas, não sendo capazes de considerar e avaliar o impacto de mudanças conjunturais, fruto dos programas e políticas de saúde de âmbito local (Simões, 1999).

44 Conclusões Vantagens da utilização dos critérios de Szwarcwald e cols. (2002): alternativa à utilização dos dados do IBGE como padrão para avaliação dos dados dos SIS - inconsistências para áreas com boa cobertura; divulgação dos dados dos SIS como mecanismo para melhoria da qualidade e cobertura das informações; utilização dos dados diretos permite avaliar melhor o efeito das ações e serviços de saúde na população.

45 Conclusões Pode-se considerar que os resultados encontrados neste estudo são válidos e expressam a contribuição do aumento da cobertura e consolidação do Programa de Saúde da Família nas tendências recentes de redução da mortalidade infantil no Brasil. O estudo contribui, assim, para o conhecimento do impacto desta estratégia de reorganização dos serviços básicos e dos modelos de atenção do Sistema Único de Saúde sobre um importante problema de saúde pública, a mortalidade infantil.

46 Considerações finais

47 O uso do nível de agregação municipal é mais adequado aos propósitos da avaliação e do planejamento em saúde no Brasil, dada a descentralização do SUS. O município representa o verdadeiro locus de implementação das políticas e as pesquisas avaliativas sobre o PSF que têm sido desenvolvidas neste nível vêm adotando, em sua maioria as metodologias qualitativas, em especial os estudos de caso.

48 abordagem ecológica, mesmo com a sofisticação metodológica que alia as potencialidades da análise espacial ao acompanhamento longitudinal; dados secundários - problemas de cobertura e qualidade dos SIS, e de disponibilidade de dados acerca das características sociais, econômicas, políticas e institucionais dos municípios.

49 Embora a utilização dos dados produzidos pelos sistemas nacionais de informação tenha exigido a experimentação de várias possibilidades analíticas e o enfrentamento de dificuldades e limitações, a importância de usar os dados produzidos pelos municípios para avaliar um programa cuja execução é municipal e que tem ação local é de inegável importância.

50 Para os profissionais de saúde e gestores que produzem estas informações e envidam esforços pela sua melhoria, assim como para a população, na medida em que a produção cientifica de informações relevantes, que possam influenciar decisões em saúde, é uma das maiores justificativas para o investimento de recursos humanos e financeiros na gestão de sistemas de informação.

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