Aclonidina é um composto imidazolínico, agonista parcial

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1 Rev Bras Anestesiol 2001; 51: 6: Efeito da Clonidina Associada à Bupivacaína a 0,5% Hiperbárica na Anestesia Subaracnóidea * Effects of Combined Clonidine and 0.5% Hyperbaric Bupivacaine on Spinal Anesthesia Neuber Martins Fonseca, TSA 1, Clarissa Aires de Oliveira 2 RESUMO Fonseca NM, Oliveira CA - Efeito da Clonidina Associada à Bupivacaína a 0,5% Hiperbárica na Anestesia Subaracnóidea Justificativa e Objetivos - A clonidina é um composto imidazolínico agonista parcial dos receptores 2 -adrenérgicos com propriedades ansiolíticas e hipnóticas. Administrada no espaço subaracnóideo produz efeitos seletivos na modulação da dor, podendo aumentar a duração da anestesia cirúrgica e do bloqueio motor. O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da clonidina associada à bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea. Método - Foram estudados 30 pacientes de ambos os sexos, escalados para herniorrafia inguinal, estado físico ASA I ou II, com idades entre 16 e 57 anos, distribuídos aleatoriamente em três grupos. Após monitorização, os pacientes foram sedados com midazolam (2 mg), por via venosa, 10 minutos antes do procedimento anestésico, seguindo-se de punção subaracnóidea, L 3 -L 4, paramediana, com agulha Quincke 25G, em decúbito lateral esquerdo. Após saída do LCR injetou-se 1 ml de uma das soluções propostas, de acordo com o grupo estudado juntamente com 15 mg de bupivacaína hiperbárica: g de clonidina, - 75 g de clonidina + 0,5 ml de água bidestilada e - 1 ml de água bidestilada. Foram avaliados o nível do bloqueio com 5, 20 e 30 minutos, tempo para regressão de dois metâmeros, sedação pela escala de0a3,bloqueio motor pela escala modificada de Bromage, dor pós-operatória e necessidade de analgésico. Resultados - Houve uniformidade dos dados antropométricos nos grupos. O nível do bloqueio anestésico (moda) nos pacientes estudados foi uniforme nos grupos. A regressão da anestesia foi retardada no grupo I, assim como o relaxamento muscular, em relação aos outros grupos. Não houve diferença em relação à sedação e aos parâmetros hemodinâmicos entre os grupos. O grupo I apresentou analgesia prolongada em relação aos demais grupos, confirmado pela menor necessidade de analgésicos em função do tempo. Conclusões - A clonidina não alterou a dispersão cefálica e os efeitos hemodinâmicos do bloqueio subaracnóideo com bupivacaína a 0,5% hiperbárica. Porém, foi efetiva em melhor analgesia observada com quatro horas após o bloqueio, bem como prolongou o tempo de anestesia. * Recebido do (Received from) CET/SBA da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (FMUFU), Uberlândia, MG 1. Professor Adjunto de Anestesiologia do Departamento de Clínica Cirúrgica e Responsável pelo CET-SBA da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, Membro da Comissão de Normas Técnicas da Sociedade Brasileira de Anestesiologia 2. Anestesiologista do HC/FAEPU da FMUFU Apresentado (Submitted) em 12 de março de 2001 Aceito (Accepted) para publicação em 15 de maio de 2001 Correspondência para (Mail to): Dr. Neuber Martins Fonseca Rua Antonio Luis Bastos, Altamira II Uberlândia, MG neuber@triang.com.br Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2001 ARTIGO CIENTÍFICO SCIENTIFIC ARTICLE UNITERMOS - ANALGÉSICOS: clonidina; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea SUMMARY Fonseca NM, Oliveira CA - Effects of Combined Clonidine and 0.5% Hyperbaric Bupivacaine on Spinal Anesthesia Background and Objectives - Clonidine is an imidazolynic compound which exhibits partial alpha 2 -receptor agonist action, with anxiolytic and hypnotic properties. When spinally administered, it produces selective effects in pain modulation and may prolong surgical anesthesia and motor block. This study aimed at evaluating the effects of combined clonidine and 0.5% hyperbaric bupivacaine on spinal anesthesia. Methods - Thirth ASA I or II patients off both genders, aged between 16 and 57 years and scheduled to undergo surgical inguinal hernia repair were randomly divided into three groups in this prospective double blind study. After monitoring, patients were sedated with 2 mg venous midazolam 10 minutes before surgery, followed by paramedian spinal puncture (L 3 -L 4 )intheleft lateral position with a 25G Quincke needle. After CSF confirmation, 1 ml of one of the proposed solutions were injected with 15 mg hyperbaric bupivacaine: µg clonidine; - 75 µg clonidine ml bi-distilled water; and I - 1 ml bi-distilled water. The following parameters were evaluated: sensory block level at 5, 20 and 30 minutes, time for two metamers regression, sedation scores through a0to3scale, motor block by a modified Bromage s scale, postoperative pain and analgesics requirement. Results - Demographics and maximum sensory level (mode) were similar for all groups. Anesthesia regression and muscle relaxation were longer for. There were no difference in sedation and hemodynamic parameters between groups. had a prolonged analgesia as compared to other groups, what was confirmed by the less need for analgesics as a function of time. Conclusions - Clonidine has not changed cephalad spread and hemodynamic effects of spinal anesthesia with 0.5% hyperbaric bupivacaine. However, it has promoted better analgesia during the four hours observed after blockade and a prolonged anesthesia. KEY WORDS - ANALGESICS: clonidine; ANESTHETICS, Local: bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal block INTRODUÇÃO Aclonidina é um composto imidazolínico, agonista parcial dos receptores 2 -adrenérgicos pré-sinápticos com propriedades ansiolíticas e hipnóticas 1. Inicialmente foi introduzida na prática clínica como descongestionante nasal e posteriormente como medicação anti-hipertensiva. Começou a ser utilizada na anestesia pelos efeitos sedativos, hipnóticos e analgésicos, tanto na medicação pré-anestésica, como na anestesia geral e em anestesias raquidianas 2-5. Revista Brasileira de Anestesiologia 483

2 FONSECA E OLIVEIRA A clonidina administrada no espaço subaracnóideo produz efeitos intensos e seletivos, com ativação dos receptores 2 pós-sinápticos das vias descendentes noradrenérgicas e dos neurônios colinérgicos. Tem importante papel na modulação da dor, inibindo a condução nervosa através das fibras A e C, e ativando 2 -adrenorrecptores da substância cinzenta da coluna dorsal da medula espinhal 1,3-7 prolongando aduraçãodoanestésicolocalnoespaçosubaracnóideo Estudos prévios mostram que a clonidina parece prolongar a duração da anestesia cirúrgica e do bloqueio motor, bem como melhorar a qualidade do bloqueio anestésico, com atividade sedativa, propiciando analgesia pós-operatória, principalmente se associada a opióides 3,11. No entanto, outros estudos não evidenciaram aumento da duração da anestesia subaracnóidea, permanecendo o assunto ainda controverso 12,13. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da associação da clonidina com bupivacaína a 0,5% hiperbárica na anestesia subaracnóidea. MÉTODO Após a aprovação do método pelo comitê de ética médica do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia e do consentimento verbal prévio de cada paciente, foram estudados 30 pacientes de ambos os sexos, escalados paracorreçãocirúrgicadehérniainguinal, estado físico ASA I ou II, com idades entre 16 e 57 anos, distribuídos aleatoriamente em três grupos. Foram excluídos do estudo pacientes que recusavam bloqueio ou participação em algum grupo, portadores de doenças neurológicas, cardiopulmonares, hepatorrenais, psiquiátricas e usuários de drogas. Na visita pré-anestésica não foi prescrita medicação sedativa. Na sala de cirurgia a monitorização per-operatória constou de cardioscópio na derivação D II, esfigmomanômetro para controle da pressão arterial pelo método de Riva-Rocci com freqüência de aferição a cada 5 minutos e oxímetro de pulso de leitura contínua da saturação de oxigênio. Ahidratação venosa foi feita com solução de Ringer com lactato através de venopunção realizada pela inserção de cateter de teflon 18G em veia de membro superior. Após sedação prévia com midazolam (2 mg), administrado por via venosa 10 minutos antes do procedimento, a anestesia subaracnóidea foi realizada com o paciente em decúbito lateral esquerdo, no espaço L 3 -L 4, com agulha tipo Quincke 25G, por via paramediana, sem infiltração de anestésico local. Após identificação do espaço subaracnóideo injetou-se uma das soluções propostas, de acordo com o grupo estudado, desconhecido por quem realizava o bloqueio. Os três grupos (30 pacientes) estudados foram subdivididos em: g de clonidina - 75 g de clonidina + 0,5 ml de água bidestilada. - 1 ml de água bidestilada. Após a administração da solução proposta para cada grupo, preparada em seringa de 1 ml, foram injetados em todos os pacientes, 15 mg de bupivacaína hiperbárica e imediatamente posicionados em decúbito dorsal horizontal. Todos os pacientes receberam o mesmo volume no espaço subaracnóideo, ou seja, 1 ml da solução proposta e3mldasolução anestésica, em seringas separadas. A avaliação do nível do bloqueio foi feita com picada de agulha aos 5, 20 e 30 minutos após a injeção do anestésico com observação do metâmero correspondente. Otempopararegressãodedoismetâmerosfoiavaliadoapós minutos da punção eacada10minutos,atéomomento em que fosse definido o tempo exato da regressão. Asedação foi avaliada utilizando-se escala numérica modificada de Filos e col. 4 nos momentos 30,, 120 e 240 minutos. Nessa escala, zero = paciente acordado e orientado, 1 = estado de sonolência, 2 = sonolência e despertando com facilidade; e, 3 = paciente dormindo profundamente com despertar difícil. O bloqueio muscular foi avaliado segundo a escala modificada de Bromage 14, conforme os critérios: 0 = bloqueio completo, 1 = move o pé, 2 = flete o joelho; e, 3 = ausência de bloqueio, aos 90, 105, 120, 135, 150 e 240 minutos após o início da anestesia. A presença de dor foi avaliada usando o seguinte atributo: 1. Existe ou não existe dor? 2. Se existe dor, como se apresenta: a) leve; b) moderada; c) intensa. Após o término da cirurgia, os pacientes foram encaminhados à sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), sendo avaliados pelo mesmo anestesiologista que realizou o procedimento anestésico e que desconhecia o grupo estudado. Os pacientes permaneceram na SRPA até a completa recuperação dos bloqueios motor e sensitivo. O analgésico só foi administrado com pedido espontâneo do paciente, sendo também analisada a intensidade da dor pós-operatória. O estudo estatístico foi feito por análise de variância por postos de Friedman 15,16, com o propósito de estudar os resultados da pressão arterial sistólica e pressão arterial diastólica nos grupos. Análise de variância para grupos não independentes 17 com o intuito de estudar os instantes considerados da freqüência cardíaca. Quando esta análise mostrou diferença significante foi complementada pelo teste de contrastes de Tukey 17. Com o intuito de verificar a existência ou não de diferença significante entre os grupos, foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis 15,16, comparando-se os dados em cada intervalo de tempo em que as medidas foram tomadas. O teste t de Student foi utilizado para análise de dados relativos a duas amostras que apresentavam com escala intervalar ou de razão. As medidas relativas ao bloqueio motor, nível do bloqueio, avaliação da dor e sedação dispensam análise, porque os dados são apresentados em escala nominal. Em 484 Revista Brasileira de Anestesiologia

3 EFEITO DA CLONIDINA ASSOCIADA À BUPIVACAÍNA A 0,5% HIPERBÁRICA NA ANESTESIA SUBARACNÓIDEA todosostestesfixouseem5%onívelpararejeiçãodahipótese de nulidade, sendo assinalado com asterisco os valores significantes. RESULTADOS A tabela I mostra os valores dos dados antropométricos dos pacientes estudados quanto à idade, peso e altura. Os grupos foram homogêneos. Tabela I - Dados Antropométricos (Média ± DP) Idade (anos) 31,6 ± 12,9 42,0 ± 10,6 40,7 ± 10,7 Limites 16a54 29a57 21a51 Peso (kg) 74,6 ± 8,42 69,4 ± 6,01 73,6 ± 12,16 Limites a90 62a78 64a106 Altura (cm) 175 ± ± ± 6 Limites 168 a a a 183 A tabela II apresenta o nível do bloqueio anestésico (moda) nos pacientes estudados, mostrando uniformidade dos grupos. Tabela II - Nível do Bloqueio Anestésico Momentos (minutos) M5 T8 T10 T6 M20 T6 T8 T6 M30 T6 T6 T6 Valores expressos em MODA Na tabela III observa-se diferença significante no grupo I, com maior tempo para regressão da anestesia em relação aos outros grupos. Tabela III - Relação dos Pacientes Quanto ao Tempo para Regressão Anestésica de 2 Metâmeros Momentos (minutos) * M M M M M * Significância. Número de pacientes em cada momento e em cada grupo Os resultados apresentados pela tabela IV mostram uniformidade no bloqueio motor entre os grupos. Apresenta também a regressão motora do bloqueio anestésico segundo a escala modificada de Bromage 14. Observa-se que a regressão motora ocorreu em menor tempo no grupo III. Não houve diferença significante quanto à sedação entre os grupos estudados, conforme mostra a tabela V. Atabela VI mostra que os pacientes do grupo I apresentaram uma analgesia prolongada em relação aos demais grupos, também confirmada pela menor necessidade de analgésicos em função do tempo para administração de analgésicos, de321 76, ede206 45minutosrespectivamente nos grupos I, II e III. Os valores médios das pressões arteriais sistólicas e diastólicas nos instantes estudados não mostraram diferença significante conforme mostram as figuras 1 e 2. Na figura 3 representa-se a freqüência cardíaca nos grupos. Observa-se que não houve diferença significante entre os grupos. DISCUSSÃO A clonidina, um agonista 2 -adrenérgico, tem sido extensivamente estudada como adjuvante na anestesia, promovendo sedação 2,18, redução das respostas hemodinâmicas à laringoscopia e intubação traqueal 2,19, melhor estabilidade hemodinâmica per-operatória 2,20 com redução de uso de Tabela IV - Regressão do Bloqueio Motor segundo a Escala Modificada de Bromage, nos Diferentes Momentos Escala Bromage Escala Bromage Escala Bromage Nível Momentos (minutos) M M M M M M Número de pacientes em cada momento e em cada grupo Revista Brasileira de Anestesiologia 485

4 FONSECA E OLIVEIRA Tabela V - Graus de Sedação nos Diferentes Momentos (Minutos) Nível Momentos (minutos) M M M M M Tabela VI - Nível de Dor nos Momentos 120 e 240 Minutos (Nº de Casos) 90 * Momentos (minutos) Nível de dor Ausente Leve Moderada Intensa * Significância Pressão Arterial Diastólica (mmhg) Momentos (minutos) Pressão Arterial Sistólica (mmhg) Momentos (minutos) Figura 1 - Pressão Arterial Sistólica (mmhg) dos Pacientes Avaliados nos Diversos Momentos (minutos) Figura 2 - Pressão Arterial Diastólica (mmhg) dos Pacientes Avaliados nos Diversos Momentos (minutos) analgésicos 2,21 eanestésicosvoláteis 2,22.Suautilizaçãopor via subaracnóidea não tem mostrado propriedades de bloqueio motor, sugerindo que ela reduza a absorção vascular do anestésico local por diminuir o fluxo sangüíneo espinhal, prolongando o bloqueio pelos anestésicos locais, como confirmaram os resultados deste estudo. O efeito provavelmente ocorre por ação direta da clonidina, bloqueando a conduçãodoestímulodasfibrasa ec,aumentandoacondutância ao potássio em neurônios isolados e intensificando o bloqueio de condução dos anestésicos locais e, indiretamente, reduzindo sua absorção pelo efeito vasoconstritor mediado pelos receptores 2 pós-sinápticos 1,2. Aação da clonidina em prolongar a duração da anestesia subaracnóidea não é uniforme e ainda permanece assunto controverso 3-6,8,9,23,24. Brunschwiler e col. 25 demostraram 486 Revista Brasileira de Anestesiologia

5 EFFECTS OF COMBINED CLONIDINE AND 0.5% HYPERBARIC BUPIVACAINE ON SPINAL ANESTHESIA Freqüência Cardíaca (bpm) A ação analgésica da clonidina é obtida pela capacidade da droga em promover sensibilização central, produzida por estimulação repetida de fibras aferentes C, o que resulta em liberação central de substância P, neurocinina A, glutamato e aspartato que, uma vez liberados, podem agir nos receptores AMPA, NMDA e metabotrópico, impedindo o fenômeno defacilitaçãocentral namedulaespinhal edeplasticidade sináptica 37,38. Estes efeitos são confirmados no presente estudo pelo menor nível de dor nos pacientes que utilizaram clonidinaporviasubaracnóidea,corroborandocomoutroestudo 23. Nas condições desta pesquisa pode-se concluir que a clonidina não alterou a dispersão cefálica e os efeitos hemodinâmicos do bloqueio subaracnóideo com bupivacaína hiperbárica; porém, foi efetiva em melhor analgesia, observada com quatro horas após o bloqueio, bem como prolongou o tempo de anestesia, sendo portanto útil como coadjuvante no bloqueio subaracnóideo com bupivacaína hiperbárica. Momentos (minutos) Figura 3 - Freqüência Cardíaca (bpm) dos Pacientes Avaliados nos Diversos Momentos (minutos) aumento do tempo cirúrgico com administração subaracnóidea de 0,15 mg de clonidina associada à bupivacaína, corroborado por este estudo e por outros autores 3,26-30, embora nãoconfirmadoporoutros 31,32,especialmentequandoadministrada como medicação pré-anestésica por via oral 6,12,13,31. Provavelmente, a clonidina por via subaracnóidea promova concentrações mais elevadas no sistema nervoso central, prolongando os bloqueios sensitivo e motor dos anestésicos locais. Este efeito provavelmente estaria relacionado ao maior índice de efeitos colaterais mostrado por alguns autores 13, porém não confirmado neste estudo, de acordo com outros autores 3,6. Os resultados obtidos neste estudo com relação ao início de ação do bloqueio analgésico e motor estão de acordo com outrosestudos 12,13,29,30 queobtiveramresultadossemelhantes com o uso subaracnóideo de clonidina. Os efeitos hemodinâmicos da clonidina, geralmente hipotensão e bradicardia, resultam da ativação dos receptores 2 pré-sinápticos das terminações nervosas periféricas e por efeito sobre o tronco cerebral e medula espinhal, diminuindo a saída do fluxo simpático 1,14,33,34. Aativação periférica dos receptores 2, inibindo a exocitose da noradrenalina, explica em parte o efeito hipotensor e bradicardizante da clonidina A ativação central dos receptores 2 no centro vasomotor diminui o efluxo simpático, diminuindo as catecolaminas circulantes e, devido a potencialização da atividadenervosaparassimpática, induz areduçãonapressão arterial 35,36. O presente estudo não mostrou diferença significante entre os grupos com relação a alterações hemodinâmicas, provavelmente pela dose utilizada, diferindo de estudos anteriores 30,32. Effects of Combined Clonidine and 0.5% Hyperbaric Bupivacaine on Spinal Anesthesia Neuber Martins Fonseca, M.D., Clarissa Aires de Oliveira M.D. INTRODUCTION Clonidineisanimidazolyniccompoundwithpartialalpha 2 -receptor agonist action, exhibiting anxiolytic and hypnotic properties 1. It was first introduced in the clinical practice as a nose decongestive and then as an anti-hypertensive drug. Its further use in anesthesia was dictated by its sedative, hypnotic and analgesic effects, both in preanesthetic medication and in general or spinal anesthesias 2-5. Spinal clonidine produces intense and selective effects, with the activation of 2 post-synaptic receptors of noradrenergic descending pathways and of cholinergic neurons. It plays an important role in pain modulation by inhibiting nervous conduction through A and C fibers and by activating gray matter 2 -adrenoreceptors in the dorsal spinal cord 1,3-7, thus prolonging intrathecal local anesthetic effect Previous studies have shown that clonidine seems to prolong surgical anesthesia and motor block, as well as to improve anesthetic blockade quality, showing also a sedative activity and promoting postoperative analgesia, specially when associated to opioids 3,11. Other studies, however, have not shown longer spinal anesthesia with clonidine association, what makes this subject still controversial 12,13. This study aimed at evaluating the effects of combined clonidine and 0.5% hyperbaric bupivacaine on spinal anesthesia. Revista Brasileira de Anestesiologia 487

6 FONSECA AND OLIVEIRA METHODS After Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina, Uberlandia s, committee approval, 30 ASA I or II patients of both genders, aged between 16 and 57 years and scheduled toundergosurgicalinguinalherniarepairwererandomlyallocated into three groups following their written informed consent. Exclusion criteria were refusal to the blockade or to take part of the study, neurological, cardiopulmonary, liver-kidney and psychiatric diseases, or drug abusers. No patient was premedicated. In the operating room, perioperative monitoring consisted of cardioscope at D II lead, sphygmomanometer for blood pressure control by Riva-Rocci s method with measurements at 5-minute intervals and pulse oximetry with continuous oxygen saturation readings. Hydration was performed with lactated Ringer s through a venous 18G catheter in an upper limb vein. After 10 minutes of 2 mg venous midazolam sedation, spinal anesthesia was performed with the patient in the left lateral position, in L 3 -L 4 interspace, with a 25G Quincke needle with no local anesthetic infiltration. After subarachnoid space identification,oneof theproposedsolutionswasinjectedbytheanesthesiologist,unaware of its nature, according to the studied group: µg clonidine - 75 µg clonidine ml bi-distilled water I - 1 ml bi-distilled water After the proposed solution administration in each group, prepared in 1 ml syringes, all patients received 15 mg hyperbaric bupivacaine and were immediately positioned in the supine position. All patients received the same volume in the subarachnoid space, that is, 1 ml of the proposed solution plus 3 ml of the anesthetic solution in separate syringes. Blocklevelwasevaluatedby skinpinprickat5,20and30minutes after anesthetic injection, being registered the reached metamer at each point. Time for 2 metamer regression was evaluated minutes after puncture and at every 10 minutes after, until the exact regression time was defined. Sedation was evaluated by Filos et al. modified numeric scale 4 at 30,, 120 and 240 minutes. According to this scale, zero = patient awaken and oriented, 1 = drowsiness, 2 = patient sleeping but easily awakened, 3 = patient deeply asleep and hard to awake. Motor block was evaluated by Bromage s 14 modified scale (0 = complete block, 1 = feet movement, 2 = knees bending, 3 = absence of blockade) at 90, 105, 120, 135, 150 and 240 minutes after anesthesia performing. Pain was evaluated by the following questions: 1. Is there pain or not? 2. If there is pain, how is it: a) mild; b) moderate; c) severe. After surgery patients were referred to PACU and were evaluated by the same anesthesiologist who performed the blockade and was blind to the studied group. Patients remained in PACU until total motor and sensory block recovery. Analgesics were administered only after spontaneous request bythepatient andpostoperativepainintensitywas also evaluated. Friedman s 15,16 analysis of variance by posts was used to evaluatesystolicanddiastolicbloodpressureresultswithingroups. Analysis of variance for non independent groups 17 was used to evaluate heart rate and was complemented by Tukey s contrasts test when significant differences were detected. Kruskal-Wallis test 15,16 was applied to confirm the existence of significant differences between groups by comparing data at each moment measurements were made. Student s t test was applied to compare two samples with interval or reason scale data. Motor block, blockade level, pain and sedation scores do not need statistical analysis because data are presented in nominal scale. For all tests, 5% was established as the level for null hypothesis rejection and significant values are highlighted by a star (*). RESULTS Demographic data were homogeneous between groups, as shown in table I. Table I - Demographics Data (Mean SD) I Age (years) 31.6 ± ± ± 10.7 Limits 16 to to to 51 Weight (kg) 74.6 ± ± ± Limits to to to 106 Height (cm) 175 ± ± ± 6 Limits 168 to to to 183 Anesthetic blockade levels (mode) were uniform between groups, as shown in table II. Table II - Anesthetic Block Level I M5 T8 T10 T6 M20 T6 T8 T6 M30 T6 T6 T6 Data expressed in MODE Table III shows a significant difference in group I, with longer anesthesia regression time, as compared to other groups. Table IV shows motor block uniformity between groups and anesthetic motor block regression, according to Bromage s modified scale 14. Motor regression was shorter in group III. There was no significant difference in sedation between groups, as shown in table V. 488 Revista Brasileira de Anestesiologia

7 Table III - Time to 2 Metamers Regression Moments (minutes) * EFFECTS OF COMBINED CLONIDINE AND 0.5% HYPERBARIC BUPIVACAINE ON SPINAL ANESTHESIA M M M M M *Significant. Number of patients at each moment and for each group Table IV - Motor Block Regression according to Bromage s Modified Scale, in Different Moments I I Bromage s Scale Bromage s Scale Bromage s Scale Level M M M M M M Number of patients at each moment and for each group Table V - Sedation Levels in Different Moments (Minutes) I Level M M M M M Table VI shows that group I patients had prolonged analgesia as compared to other groups. This was also confirmed by the lesser need for analgesics as a function of time: , and minutes, respectively for Groups I, II and III. Table VI - Pain Intensity in Moments 120 and 140 Minutes (Number of Cases) * I Pain intensity Absent Mild Moderate Sever * Significant The differences in mean systolic and diastolic blood pressure values between groups were not statistically significant, as shown in figures 1 and 2. Figure 3 compares heart rates between groups, with no significant difference. DISCUSSION Clonidine, an 2 -adrenergic agonist, has been extensively studied as an anesthetic adjuvant, which promotes sedation 2,18, reduces hemodynamic responses to laryngoscopy and tracheal intubation 2,19, improves perioperative hemodynamic stability 2,20 and decreases analgesics 2,21 and volatile anesthetics requirements 2,22. When spinally injected, it has no motor block properties and seems to decrease local anesthetics vascular absorption by reducing spinal blood flow, thus prolonging local anesthetics blockade, as confirmed by this study.thiseffectisprobablyduetoadirectactionofclonidine Revista Brasileira de Anestesiologia 489

8 FONSECA AND OLIVEIRA Systolic Blood Pressure (mmhg) 100 I Heart Rate (bpm) I 40 Figure 1 - Systolic Blood Pressure (mmhg) in Different Moments (minutes) Figure 3 - Heart Rate (bpm) in Different Diastolic Blood Pressure (mmhg) I Figure 2 - Diastolic Blood Pressure (mmhg) in Different Moments (minutes) blocking A and C fibers stimuli conduction, increasing potassium conductance in isolated neurons and intensifying local anesthetics conduction block, as well as indirectly decreasing their absorption by a vasoconstrictor effect mediated by 2 post-synaptic receptors 1,2. Clonidine action in prolonging spinal anesthesia is not uniform and still controversial 3-6,8,9,23,24. Brunschwiler et al. 25 have shown an increase in surgical anesthesia time with the spinal administration of 0.15 mg clonidine associated to bupivacaine, fact confirmed by our study and by some authors 3,26-30, but not by others 31,32, especially when administered as oral premedication 6,12,13,31. It is possible that spinal clonidine promotes higher local anesthetics concentrations in the central nervous system, thus prolonging the sensory and motor blocks. This effect would possibly be related to a higher side-effect rate shown by some authors 13, but not confirmed by this study or by other authors 3,6. As to analgesic and motor block onset, our results are in line with other studies 12,13,29,30, which obtained similar results with spinal clonidine. Clonidine s hemodynamic effects, usually hypotension and bradycardia, result from the activation of 2 pre-synaptic receptorsofperipheralnervousterminations,aswellasfromits actiononbrainstemandspinalcord,decreasingsympathetic outflow 1,14,33,34. Peripheral activation of 2 receptors, which inhibit norepinephrine s exocytosis, partially explains clonidine-induced hypotension and bradycardia Central activation of 2 receptors in the vasomotor center decreases sympathetic outflow and circulating catecholamines, which together with the exacerbation of parasympathetic activity, induces blood pressure decrease 35,36.Our study has not shown significant hemodynamic differences between groups, probably due to the doses used, what was different from other findings 30,32. Clonidine s analgesic action is due to its ability to promote central sensitization produced by repeated stimulation of af- 490 Revista Brasileira de Anestesiologia

9 EFFECTS OF COMBINED CLONIDINE AND 0.5% HYPERBARIC BUPIVACAINE ON SPINAL ANESTHESIA ferent C fibers, resulting in central release of P substance, A neurokinine, glutamate and aspartate which, once released, may act on AMPA, NMDA and metabotrophic receptors, preventing spinal cord central facilitation and synaptic plasticity phenomena 37,38. These effects were confirmed in this study by the lower pain level in patients receiving spinal clonidine, and also in agreement with another study 23. In the conditions of our study, one may conclude that clonidine has not changed cephalad spread and hemodynamic effects of spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine; it was however effective in improving analgesia observed until the fourth houraftertheblockade,aswellasinprolonginganesthesiaduration, being therefore useful as a coadjuvant of spinal blocks with hyperbaric bupivacaine. REFERÊNCIAS - REFERENCES 01. 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10 FONSECA AND OLIVEIRA 35. Alves TCA, Braz JR, Vianna PTG - 2- agonistas em anestesiologia: aspectos clínicos e farmacológicos. Rev Bras Anestesiol, 2000;5: Klimscha W, Chiari A, Krafft P et al - Hemodynamic and analgesic effects of clonidine added repetitively to continuous epidural and spinal blocks. Anesth Analg, 1995;: Filos KS, Goudas LC, Patroni O et al - Hemodynamic and analgesic profile after intrathecal clonidine in humans. Anesthesiology, 1994;81: Carvalho WA, Lemônica L - Mecanismos centrais de transmissão e de modulação da dor. Atualização terapêutica. Rev Bras Anestesiol, 1998;48: RESUMEN Fonseca NM, Oliveira CA - Efecto de la Clonidina Asociada a la Bupivacaína a 0,5% Hiperbárica en la Anestesia Subaracnóidea Justificativa y Objetivos - La clonidina es un compuesto imidazolínico agonista parcial de los receptores 2 -adrenérgicos con propiedades ansiolíticas e hipnóticas. Administrada en el espacio subaracnóideo produce efectos selectivos en la modulación del dolor, pudiendo aumentar la duración de la anestesia quirúrgica y del bloqueo motor. El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de la clonidina asociada a la bupivacaína 0,5% hiperbárica en la anestesia subaracnóidea. Método - Fueron estudiados 30 pacientes de ambos sexos, escalados para herniorrafia inguinal, estado físico ASA I ó II, con edades entre 16 e 57 años, distribuidos aleatoriamente en tres grupos. Después de monitorización, los pacientes fueron sedados con midazolam (2 mg), por vía venosa, 10 minutos antes del procedimiento anestésico, seguido de punción subaracnóidea, L 3 -L 4, paramediana, con aguja Quincke 25G, en decúbito lateral izquierdo. Después de la salida del LCR se inyectó 1 ml de una de las soluciones propuestas de acuerdo con el grupo estudiado juntamente con 15 mg de bupivacaína hiperbárica: g de clonidina, - 75 g de clonidina + 0,5 ml de agua bidestilada y - 1 ml de agua bidestilada. Fueron evaluados el nivel del bloqueo con 5, 20 e 30 minutos, tiempo para regresión de dos metámeros, sedación por la escala de 0a3,bloqueo motor por la escala modificada de Bromage, dolor pós-operatorio y necesidad de analgésico. Resultados - Hubo uniformidad de los datos antropométricos en los grupos. El nivel del bloqueo anestésico (moda) en los pacientes estudiados fue uniforme en los grupos. La regresión de la anestesia fue retardada en el grupo I, así como el relajamiento muscular, en relación a los otros grupos. No hubo diferencia en relación a la sedación y a los parámetros hemodinámicos entre los grupos. El grupo I presentó analgesia prolongada en relación a los demás grupos, confirmado por la menor necesidad de analgésicos en función del tiempo. Conclusiones - La clonidina no alteró la dispersión cefálica y los efectos hemodinámicos del bloqueo subaracnóideo con bupivacaína a 0,5% hiperbárica; sin embargo, fue efectiva en una mejor analgesia observada con cuatro horas después del bloqueo, bien como prolongó el tiempo de anestesia. 492 Revista Brasileira de Anestesiologia