CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE RONDÔNIA REQUERIMENTO PARA CRT CONFORME RESOLUÇÃO COFEN 509/2016 (Certidão de Responsabilidade Técnica)
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1 CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE RONDÔNIA REQUERIMENTO PARA CRT CONFORME RESOLUÇÃO COFEN 509/2016 (Certidão de Responsabilidade Técnica) Eu, Enfermeiro (a), inscrito (a) sob n.º COREN-RO, em / / Endereço Residencial: 1 Venho requerer a V. S.ª ( ) Concessão da Anotação/ ( ) Renovação da Responsabilidade Técnica Para a Instituição: Natureza: ( ) Pública ( ) Privada ( ) Filantrópica ( ) Outros Nome Fantasia: Razão Social: CNPJ: Endereço Comercial: Entidade Mantenedora: CNPJ: Ramo de Atividade: Modalidades de Atendimento: ( ) Internação ( ) Pronto Atendimento ( )Ambulatorial ( ) Serv.Especializados ( ) Representações ( ) Consultorias ( ) Outros Especificação: Tipo de Funcionamento: ( ) 24 horas ( ) Diurno ( ) Noturno ( ) Outros: Horário de funcionamento: Informações de Vínculos: Horário de Atuação como Responsável Técnico nesta Instituição: Dias: Horário: Jornada Semanal (horas):
2 Característica do Serviço: Outros vínculos profissionais: ( ) Não ( ) Sim. Se sim, preencha os campos a seguir: Vínculo 1: Nome da Instituição: Unidade de Serviço/Setor/Deptº. de Trabalho: Função:, Horário de Trabalho: Dias da semana:, Total de Horas Semanais: Vínculo 2: Nome da Instituição: Unidade de Serviço/Setor/Deptº. de Trabalho: Função:, Horário de Trabalho: Dias da semana:, Total de Horas Semanais: Do Representante Legal da Instituição: Nome completo: Cargo: Formação: A emissão da Certidão de Responsabilidade Técnica está condicionada ao cumprimento de uma jornada mínima semanal de 20 (vinte) horas, pelo Enfermeiro Responsável Técnico 2
3 Anexo os seguintes documentos: ( ) Cópia do cartão do CNPJ da Empresa/Instituição ( ) Cópia do comprovante do vínculo empregatício existente entre a empresa/instituição/ensino e o Enfermeiro Responsável Técnico ( ) Cópia do Ato de Designação do Enfermeiro para o exercício da Responsabilidade Técnica ( ) Lista Nominal, contendo nome completo, categoria, registro no Coren-RO, cargo/função, CPF, horário de trabalho e setor/unidade/departamento/divisão de trabalho. ( ) Escala de Serviço dos Profissionais de Enfermagem por setor e por categoria profissional constando nome da instituição, local de atuação, turno, nome completo dos profissionais de enfermagem, número da inscrição do Coren e sua respectiva categoria, legenda das siglas utilizadas e período de abrangência com assinatura do enfermeiro responsável; ( ) Cópia de documento que autoriza o funcionamento dos cursos de enfermagem, quando instituição de ensino médio profissionalizante ( ) Cópia do comprovante de recolhimento das taxas de emissão de ART e CRT ( ) Nada consta do requerente em todas as categorias que possuir inscrição ( ) Requerimento isenção de taxa de CRT (instituição pública e filantrópica) Nestes termos, pede deferimento. /RO, de de 20. Enfermeiro Responsável Técnico (Assinatura e carimbo) Representante Legal (Assinatura e carimbo) Protocolo COREN-RO Data: Assinatura: 3
4 SUGESTÃO DE ATO DE DESIGNAÇÃO (Papel timbrado da Instituição) O Enfermeiro (a), foi designado (a) a partir de / / para exercer o cargo de (*) desta Instituição, no endereço trabalhando de : às : horas, nos dias cumprindo horas semanais. - RO, de de. Para o enfermeiro e responsável técnico Assinatura e carimbos do dirigente Para chefias setoriais Assinatura e carimbo do responsável técnico (*) Gerente/Assistente/Assessor/Auditor/Chefe Geral/Coordenador/Chefe Imediato/ Diretor e outras denominações. 4
5 REQUERIMENTO DE ISENÇÃO DE TAXA 1. Empresa/Instituição/Ensino: Razão Social: Nome Fantasia: CNPJ: Inscrição Estadual: Nº Alvará Prefeitura: Endereço Comercial: Entidade Mantenedora: CNPJ: Ramo de Atividade: Horário de funcionamento: Natureza: Privada ( ) Pública ( ) Filantrópica ( ) Outra ( ) Especificar: 2. Representante Legal da Empresa/Instituição Nome: Cargo: Formação: Vem requerer de V. S.ª que designe conceder: ( ) Dispensa do pagamento das taxas de Anotação/Renovação de Responsabilidade Técnica do Serviço de Enfermagem. * Anexar comprovação de filantropia. Termos em que pede o deferimento., de de. Assinatura e carimbo do Representante Legal 5
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