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1 1 Redução da adiposidade corporal e manutenção do ferro sérico em indivíduos submetidos à cirurgia com Bypass gástrico em Y de Roux suplementados com ferro glicina quelato Reduction of body adiposity and maintenance of serum iron in individuals submitted to surgery is a Roux - en - Y gastric Bypass supplemented with iron glycine chelate Mariana Vicentim 1 ; Rosângela Culber Marques da Cunha 1 ; Luciana Isabel dos Santos 2 ; João Felipe Mota 3 1 Graduandas do curso de nutrição da Universidade São Francisco (USF), Campus Bragança Paulista. 2 Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica Funcional, Universidade Ibirapuera (UNIB). Nutricionista clínica do Hospital Albert Sabin, Atibaia/SP. 3 Nutricionista, Doutorando em Fisiologia da Nutrição, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. Professor da Universidade São Francisco, Bragança Paulista/ SP. Endereço para correspondência: João Felipe Mota. Rua Francisco Pereira de Aguiar, 221. Bairro Campestre. Caixa Postal: 78. CEP: Piracicaba/ SP. Telefone ou Fax: (14) jfemota@yahoo.com.br Contribuição substancial dos autores: Mariana Vicentim: responsável pela condução da pesquisa, pela aplicação dos questionários, pelas análises dos dados e redação do manuscrito. Rosângela Culber Marques da Cunha: responsável pela condução da pesquisa, pela aplicação dos questionários, pelas análises dos dados e redação do manuscrito. Luciana Isabel Santos: colaboração na avaliação nutricional dos indivíduos participantes, participação na análise dos dados e na redação do manuscrito. João Felipe Mota: orientador e responsável pelo projeto de pesquisa, responsável pela revisão das análises e colaboração na redação final do trabalho.

2 2 Resumo A obesidade é classificada como doença crônica, sendo considerado grande problema para a saúde publica, pois pode estar associada com comorbidades degenerativas. Objetivo: avaliar as mudanças na composição corporal e nas concentrações séricas de ferro de indivíduos submetidos à cirurgia com bypass gástrico em Y de Roux suplementados com ferro glicina quelato. Métodos: Participaram do estudo 41 pacientes submetidos à cirurgia com bypass gástrico em Y de Roux, os quais foram avaliados quanto ao Índice de Massa Corporal (IMC), circunferência de cintura, dobra cutânea triciptal e exames bioquímicos. A suplementação ocorreu sob a forma de ferro glicina quelato, na dosagem de 30mg/dia divididas em 4 vezes. Resultados: Após três e seis meses após a cirurgia, os indivíduos apresentaram redução significativa do IMC, peso, circunferência da cintura e dobra cutânea triciptal (P<0,001). As concentrações de colesterol total, glicose, hemoglobina e hematócrito reduziram significativamente após três e doze meses após a cirurgia (P<0,001), enquanto que as de triacilglicerol reduziu após três meses se mantendo até o décimo segundo mês. As concentrações de ferro sérico não apresentaram redução durante o estudo. Conclusão: O estudo mostrou que a suplementação com ferro glicina quelato foi capaz de prevenir as alterações nas concentrações de ferro sérico durante o período de tratamento. Além disso, a cirurgia bariátrica reduziu os indicadores de adiposidade e de risco para doenças cardiovasculares. Apesar da perda de peso e melhora dos parâmetros metabólicos serem os principais objetivos da cirurgia bariátrica, o sucesso do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida inclui menor incidência de deficiências nutricionais. Termos de indexação: cirurgia, deficiências nutricionais, obesidade. Abstract The obesity is classified like chronic illness, being considered high problem for the public health, whereas can be associated with degenerative disorders. Objective: to evaluate the changes in the body composition and in serum concentrations of iron in individuals submitted to surgery is a Roux - en - Y gastric Bypass supplemented with ferrous sulphate. Methods: 41 patients submitted to surgery is a Roux - en - Y gastric Bypass were evaluated for Body Mass Index (BMI), waist circumference, triciptal skin fold and biochemical analysis. The supplementation occurred under the form of iron glycine chelate, in the dosage of 30mg/day divided in 4 times. Results: After three and six months after surgery, the individuals presented significant reduction of the BMI, weight, waist circumference and a triciptal skin fold (P<0.001). The concentrations of

3 3 total cholesterol, glucose, hemoglobin and hematocrit decreased significantly after three and twelve months after surgery (P<0.001), whereas triglycerides reduced after three months being maintained to the tenth and second month. The concentrations of serum iron did not present reduction during the study. Conclusion: The study showed that the supplementation with iron glycine chelate was capable of prevent the alterations in the concentrations of serum iron during the treatment. Beyond that, the bariatric surgery reduced the indicator of adiposity and of risk for cardiovascular disorders. Despite of the loss weight and improves of the metabolic parameters will be the main objectives of the surgery bariatric, the success of the surgical handling of the morbid obesity included lower incidence of nutritional deficiencies. Indexing terms: surgical, deficiency disease, obesity. Introdução A obesidade é considerada doença crônica caracterizada pelo excesso de gordura corporal¹, envolvendo um conjunto de fatores, dentre eles: genéticos, comportamentais, psicológicos, sociais, metabólicos e endócrinos². Nos últimos anos, sua incidência aumentou drasticamente sendo considerado problema de saúde pública, trazendo conseqüências que acarretam no crescimento da morbidade e mortalidade². Segundo a pesquisa de Orçamento Familiar do IBGE a prevalência da obesidade em indivíduos com idade superior a 20 anos é alta e crescente. De 95,5 milhões de pessoas, 38,8 milhões apresentam excesso de peso e/ou obesidade 3. O tratamento para obesidade envolve vários fatores, dentre eles, nutricional, prática de exercícios físicos e o farmacológico. Todavia, estes fatores dependem muito da adesão do paciente ao tratamento e quando não se observa resultados eficazes, outra opção seria a cirurgia bariátrica 4. As indicações para cirurgias em pacientes com obesidade mórbida em todo mundo são as mesmas e devem ser seguidas rigorosamente independentemente da técnica utilizada 4. O Índice de Massa Corpórea (IMC) deve ter indicação precisa, acima de 40kg/m² ou quando houver presença de doenças relacionadas como dislipidemias, aterosclerose, diabetes e doenças cardiovasculares 5. A cirurgia bariátrica pode ser dividida em três grupos: restritivas, que diminuem o reservatório gástrico, aumentando sensação de saciedade e retardando o esvaziamento gástrico; disabsortiva, as quais reduzem a absorção intestinal; mistas, a mais utilizada, combinando restrição gástrica e disabsorção 4. Atualmente, o tratamento mais utilizado para a obesidade mórbida é a cirurgia

4 4 com bypass gástrico em Y de Roux (cirurgia de Capella). Esta cirurgia consiste na diminuição do volume estomacal em aproximadamente 20 centímetros, onde este reservatório gástrico une-se a alça intestinal isolada em Y de roux e utiliza-se um anel de silicone para reduzir a luz gástrica. O duodeno, parte do jejuno e o restante do estômago têm suas funções eliminadas do trânsito alimentar. As secreções das partes excluídas desembocam no jejuno por anastomose, sendo que este procedimento é diferenciado de acordo com o IMC do indivíduo 6. As complicações pós-operatórias podem ser precoces ou tardias. Dentre as precoces pode-se citar a infecção de ferida operatória, estenose e ulceração gástrica, náuseas e vômitos, deiscência de suturas, pneumonia e embolia pulmonar. Nas tardias pode ocorrer má absorção de vitaminas e sais minerais, colelitíase, diarréia, neuropatia periférica e anemias¹. Para redução das complicações pós-operatórias, o paciente deve ser orientado sobre os cuidados com alimentação, incluindo higiene e avaliação de riscos cirúrgicos 7. Após a cirurgia de capella é comum ocorrer diversos distúrbios nutricionais tanto por ingestão nutricional insuficiente, quanto por má absorção decorrente da técnica cirúrgica e a baixa aderência à suplementação de vitaminas e minerais 8. As deficiências mais encontradas são de ferro, vitamina B12, folato e cálcio. O ferro necessita do ácido do estômago para ser convertido na forma férrica e ser absorvido no duodeno, parte do intestino excluída neste tipo de cirurgia. A vitamina B12 necessita do fator intrínseco que é liberado no estômago e a deficiência de folato está associada à baixa ingestão alimentar 9. Logo, o objetivo deste trabalho é avaliar as mudanças na composição corporal e nas concentrações séricas de ferro de indivíduos submetidos à gastroplastia vertical com derivação gastro-jejunal em Y-de-Roux (cirurgia de capella) suplementados com ferro glicina quelato. Metodologia O presente estudo foi do tipo retrospectivo. Os dados foram coletados dos prontuários de pacientes submetidos à cirurgia de capella no Hospital Albert Sabin, localizado na cidade de Atibaia interior de São Paulo. Todos os indivíduos foram convidados a participarem deste estudo retrospectivo e assinaram um termo de consentimento livre esclarecido conforme a resolução 196/96. O estudo foi conduzido em 2008 dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinki e aprovada pela comissão de ética em pesquisa (nº ) para divulgação dos dados obtidos. Os participantes do estudo deveriam ter descrito no prontuário dados da composição corporal (IMC, circunferência da cintura, dobra cutânea triciptal) e exames

5 5 bioquímicos (colesterol total, triacilgliceróis, glicemia jejum, ferro, hemoglobina e hematócrito) pré-cirurgia, três e doze meses após a cirurgia e capella. A avaliação da composição corporal constou da verificação dos valores da circunferência da cintura (CC), medida por fita métrica inextensível, do peso e da estatura, por balança antropométrica mecânica, para cálculo do IMC 10 e da dobra cutânea triciptal, medida por adipômetro (Lange ). Os exames bioquímicos foram realizados após jejum de 12 horas, no período da manhã. Os indivíduos foram instruídos a não realizarem exercícios físicos vigorosos 24 horas anteriores, não ingerirem álcool 72 horas antes da coleta, não consumirem alimentos ou suplementos fontes de ácido ascórbico (vitamina C) e medicamentos paracetamol e ácido acetilsalicílico 24 horas antes da coleta. A coleta de sangue será realizada em serviço de rotina no Hospital Albert Sabin. A suplementação de ferro foi sob a forma de ferro glicina quelato na dosagem de 30mg por dia, divididos em 4 cápsulas, que são tomadas ao longo do dia, conforme a tolerância do paciente operado. Os resultados foram expressos sob a forma de média + DP ou em porcentagens. Para avaliação do efeito da cirurgia bariátrica foi utilizada a análise de variância de uma via ANOVA/MANOVA (pos hoc Duncan s test). O nível de significância adotado foi 5%. Todas as análises foram realizadas utilizando o software STATISTICA for Windows (version 5.1, Statsoft, Tulsa, USA). Resultados Participaram do estudo 41 indivíduos (84% sexo feminino), com idade entre 17 e 57 anos, todos submetidos à cirurgia de capella. As características iniciais dos indivíduos podem ser observadas na tabela 1. Além do diagnóstico de obesidade, a maioria dos indivíduos apresentava comorbidades associadas (tabela 1). No início do estudo, 68,3% dos indivíduos foram classificados como obesos mórbidos, 26,8% obesos grau II e 4,9% obesos grau I. Nenhum indivíduo apresentava IMC abaixo de 29,9kg/m 2 no pré-cirúrgico. Doze meses após a cirurgia de capella, 29,3% dos indivíduos foram classificados como eutróficos e apenas 4,9% como obesos mórbidos (tabela 2). O peso corporal reduziu em média 17,2% e 31,6% após três e doze meses a cirurgia. Inicialmente, 24,4% apresentavam circunferência da cintura muito elevada. A média da DCT encontrava-se no percentil 90, sendo classificados como obesidade. Os dados da composição corporal e dos exames bioquímicos pré e pós a realização da cirurgia da capella podem ser visualizados na tabela 3. Apenas, os valores séricos de ferro não apresentaram redução significativa (P=0,304) seis e doze

6 6 meses após a cirurgia. Discussão A suplementação de ferro em mulheres submetidas à cirurgia de Fobi-Capella justifica-se pela alta prevalência de deficiência de ferro nesta população 11. Adicionalmente, a deficiência de ferro após cirurgias restritivas e disabsortivas são comuns devido à baixa produção de ácido gástrico e nos locais de sítios absortivos de ferro onde se posiciona o bypass cirúrgico 12. Além disso, a suplementação de ferro é indispensável para pacientes submetidos à cirurgia com bypass gástrico em Y de Roux, pois a má digestão e absorção de ferro acabam por causar sua deficiência 13. Segundo Carlini 13, a anemia pode ocorrer em período aproximado de dois anos pós-cirurgia enquanto que a deficiência de ferro prevalece a partir dos primeiros seis meses. O autor recomenda para a prevenção de anemia, a suplementação de sulfato ferroso em cápsula na seguinte dosagem 320mg contendo 100mg de ferro. Neste estudo, a suplementação foi na forma de ferro glicina quelato na dosagem de 30mg, onde sua absorção não sofre interferência com a alimentação e aproximadamente 90% da suplementação é absorvida 14. Além disso, doze meses após a cirurgia bariátrica os indivíduos não apresentaram redução nas concentrações séricas de ferro. Segundo Ravelli 15, a suplementação de ferro deve ser superior a RDA, adicionando vitamina C para aumentar sua absorção. Conceitualmente, deficiências nutricionais específicas (ex. deficiência de ferro) são menos comuns em cirurgias restritivas do que em mal absortivas 16. Entretanto, o baixo consumo de vitaminas e minerais, a intolerância e a restrição alimentar são freqüentemente vistos em pacientes submetidos a cirurgias restritivas 17. Em relação à composição corporal, estudos relatam perda de peso significativa após doze meses de cirurgia 18. A perda de peso nos dois primeiros anos pode ser de 66% na cirurgia de Capella. Um estudo comprova que a perda ponderal pode chegar a 71,7% no primeiro ano e 68,7%, no segundo ano. Já outro estudo afirma que a perda pode ser de 68% em um ano e de 66% até o terceiro ano pós-cirúrgico, confirmando perda ponderal maior no primeiro ano 14. No presente estudo, encontramos redução de 17,2 % no sexto mês e de 31,6% no 12º mês de pós-operatório. Paralelo a isto, sabe-se que a perda de peso em cirurgias puramente restritivas geralmente é modesta e inferior ao critério estabelecido como sucesso (mais de 50% de perda de peso sustentada por pelo menos 5 anos) 19. Atualmente, a cirurgia bariátrica com bypass gástrico em Y de Roux é considerada padrão ouro pelo baixo índice de morbimortalidade e a perda de peso nestes pacientes é mais significativa que em outros tipos de gastroplastia 20.

7 7 Este tipo de cirurgia possui várias vantagens e desvantagens. Dentre as vantagens, destacam-se a rápida perda de peso, o maior controle das comorbidades associadas à obesidade e menores complicações ao longo do tempo pós-operatório. As desvantagens incluem maiores probabilidades de complicações logo após a cirurgia, como a diminuição da absorção de minerais e vitaminas, além da difícil adaptação do paciente, pois estes freqüentemente apresentam vômitos e regurgitações, provocando atrasos na alta hospitalar 4. Conclusão O estudo mostrou que a suplementação com ferro glicina quelato foi capaz de prevenir as alterações nas concentrações de ferro sérico durante o período de tratamento. Além disso, a cirurgia bariátrica reduziu os indicadores de adiposidade e de risco para doenças cardiovasculares. Apesar da perda de peso e melhora dos parâmetros metabólicos serem os principais objetivos da cirurgia bariátrica, o sucesso do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida inclui menor incidência de deficiências nutricionais. Para evitar tais complicações, é importante prevenir e prontamente tratar tais situações clínicas e nutricionais. Logo, os cuidados nutricionais são extremamente importantes em indivíduos submetidos a este tipo de cirurgia. Em continuidade com o estudo faremos acompanhamento a longo prazo destes pacientes, a fim de se verificar o comportamento do peso e a manutenção do ferro sérico. Referências bibliográficas 1. Fandiño J, Benchimol AK, Coutinho WF, Appolinário JC. Cirurgia bariátrica: aspectos clínicos cirúrgicos e psiquiátricos. Rev. Psiquiatr. RS. 2004, 26 (1): Oliveira VM, Linardi RC, Azevedo AP. Cirurgia bariátrica - aspectos psicológicos e psiquiátricos. Rev. Psiquiatr. Clin. S. Paulo 2004; 31(4):2. 3. IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Pesquisa de Orçamento Familiar: Antropometria e Análise do Estado Nutricional de Crianças e Adolescentes no Brasil. Ministério da Saúde, Soares CC, Falcão MC. Abordagem Nutricional nos diferentes tipos de cirurgia bariátrica. Rev Bras Nutr Clin 2007; 22(1): Puglia CR. Indicações para o tratamento operatório da obesidade mórbida. Rev. Assoc. Med. Bras. S. Paulo 2004; 50(2). 6. Francisco MC, Barella SM, Abud TG, Vilar VS, Reibscheid S, Arasaki CH, et al. Análise radiológica das alterações gastrintestinais após cirurgia de Fobi-Capella. Radiol Brás S. Paulo 2007; 40(4):235.

8 8 7. Malheiros CA, Rodrigues FCM. Quando indicar cirurgia para a obesidade mórbida?. Rev Ass Med Brasil S. Paulo 2000; 46(4): Alves LFA, Gonçalves RM, Cordeiro GV, Lauria MW, Ramos AV. Beribéri pós bypass gástrico: uma complicação não tão rara. Relato de dois casos e revisão da literatura. Arq Bras Endocrinol Metab S. Paulo 2006; 50(3): Valezi AC, Júnior JM, Brito EM, Marson AC. Gastroplastia Vertical com Bandagem em Y-de-Roux: Análise de Resultados. Rev. Col. Bras. Cir 2004; 31(1): World Health Organization - Obesity Preventing and managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva, WHO/NUT/NCD Avinoah E, Ovnat A, Charuzi I Nutritional status seven years after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Surgery, 1992;111: Xanthakos, S.A. H. Inge, T.H. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: Carlini, MP. Avaliação Nutricional e de qualidade de vida de pacientes submetidos a cirurgia bariatrica f. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) Programa de Pós Graduação em Engenharia de Produção, Universidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina Pineda O, Ashmead HD. Effectiveness of Treatment of Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children with Ferrous Bisglycinate Chelatrte. Nutrition 2001; 17: Ravelli MN, Leandro VA, Merhi, Mônaco DV, Aranha N. Obesidade, cirurgia bariátrica e implicações nutricionais. RBPS 2007; 20 (4): Giusti V, Suter M, Heraief E, et al. Effects of laparoscopic gastric banding on body composition, metabolic profile and nutritional status of obese women: 12-months follow-up. Obes Surg 2004; 14: Shai I, Henkin Y, Weitzman S, Levi I. Long-term dietary changes after vertical banded gastroplasty: is the trade-off favorable? Obes Surg 2002; 12: Fujioka K, Toussi RH, Brunson ME, Mendes RA: Health care utilization before and after bariatric surgery, the managed care experience. Obes Res 2001; 9 (Suppl. 3):93S. 19. Fobi MA. Surgical treatment of obesity: a review. J Natl Med Assoc 2004; 96: Fujioka K. Follow-up of Nutritional and Metabolic Problems After Bariatric Surgery. Diabetes Care. 2005; 28:

9 9 Tabela 1. Prevalência de comorbidades pré-cirurgia. Patologias N % Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus HAS+DM Cardiopatia Dislipidemias HAS: hipertensão arterial; DM: diabetes mellitus.

10 10 Tabela 2. Prevalência de indivíduos com eutrofia e excesso de peso pré e póscirurgia. Pré-cirurgia n(%) Após 3 meses n(%) Após 12 meses n(%) Eutrófico (IMC< 24,9kg/m 2 ) 0 (0) 0 (0) 12 (29,26) Excesso de peso (IMC: 25 e 29,9kg/m 2 ) 0 (0) 11 (26,82) 17 (41,46) Obesidade grau I (IMC: 30 e 34,9kg/m 2 ) 2 (4,87) 14 (34,14) 7 (17,07) Obesidade grau II (IMC: 35 e 39,9kg/m 2 ) 11 (26,82) 9 (21,95) 3 (7,31) Obesidade mórbida (IMC> 40kg/m 2 ) 28 (68,29) 7 (17,07) 2 (4,87) IMC: Índice de Massa Corporal

11 11 Tabela 3. Avaliação antropométrica e bioquímica em períodos distintos de tempo do pós- cirúrgico. Momento 3 meses 12 meses P Inicial PO PO Peso (kg) 111,86 ± 30,80a 92,62 ± 14,42b 76,54 ± 14,55c <0,001 IMC (kg/m²) 43,14 ± 6,12a 34,49 ± 6,36b 28,50 ± 6,13c <0,001 CC (cm) 112,65 ± 13,20a 95,25 ± 10,78b 86,22 ± 12,49c <0,001 DCT (mm) 30,46 ± 8,56a 21,34 ± 7,81b 12,98 ± 5,88c <0,001 Colesterol Total (mg/dl) 199,77 ± 37,75a 102,20 ± 152,32 ± <0,001 31,48b 14,28c Triacilgliceróis (mg/dl) 130,41 ± 54,10a 85,00 ± 33,34b 74,55 ± 25,00b <0,007 Glicemia (mg/dl) 98,89 ± 21,08a 87,84 ± 13,25b 80,26 ± 9,74c <0,001 Ferro (mg/dl) 79,39 ± 35,07a 74,23 ±25,25a 85,74 ± 31,73a 0,304 Hemoglobina (g/dl) 13,72 ± 1,31a 13,03 ± 2,21ab 12,58 ± 1,2b <0,001 Hematócrito (%) 41,85 ± 3,82a 39,74 ± 3,62ab 38,54 ± 3,70b <0,001 IMC: Índice de Massa Corporal; CC: circunferência da cintura; DCT: Dobra Cutânea Tricipital; PO: pós-operatório. Letras diferentes indicam diferença estatística entre os momentos (P<0,05).