Reposição Nutricional Pós- Cirurgia Bariátrica

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1 Reposição Nutricional Pós- Cirurgia Bariátrica A Deficiência de Ácido Fólico Pós-Cirurgia Bariátrica Está Associada à Anemia A Reposição de Ácido Fólico Reduz os Níveis de Homocisteína em Pacientes Submetidos à Cirurgia Bariátrica Fascículo 2

2 Cirurgia Bariátrica e Déficit Nutricional Cirurgia Bariátrica e Deficiência de Vitaminas e Minerais Bypass Gástrico em Y-de-Roux O bypass gástrico em Y-de-Roux é um dos procedimentos mais comumente realizados para o tratamento cirúrgico da superobesidade nos dias atuais. A perda do excesso de peso sustentada de 50% a 70% é obtida por pelo menos 50% dos pacientes por combinar técnica restritiva e de redução de absorção. No entanto, devido à má-absorção de nutrientes e insuficiência de ingestão, os pacientes que são submetidos a essa técnica desenvolvem deficiências de macro e micronutrientes. As deficiências mais comuns incluem a deficiência de ferro, a de ácido fólico e a de vitamina B12, que podem levar à anemia. Após a cirurgia, o monitoramento dos níveis destes elementos é absolutamente necessário. Ácido Fólico O ácido fólico está presente nos alimentos como poliglutamatos e deve ser hidrolisado em monoglutamato no intestino. É absorvido no intestino delgado, sendo sua absorção ph dependente e facilitada pelo ácido clorídrico. Adicionalmente, a vitamina B12 atua como coenzima na conversão do ácido fólico para sua forma absorvível. Com isso, a deficiência de vitamina B12 pode comprometer os níveis de folato (Aarts et al., 2012). Devido à baixa produção de ácido na bolsa proximal e o contorno no terço superior do intestino delgado promovido pela técnica cirúrgica, os pacientes apresentam risco de desenvolver deficiência de ácido fólico. Outro fator contribuinte é a presença da máabsorção de nutrientes e a redução do intestino devido à técnica. No entanto, o fator predominante parece ser realmente a redução da ingestão dietética de ácido fólico (Aarts et al., 2012). Aarts EO, van Wageningen B, Janssen IM, Berends FJ. Prevalence of Anemia and Related Deficiencies in the First Year following

3 Anemia Induzida por Deficiência de Ácido Fólico 15% dos Pacientes Submetidos ao Bypass Gástrico em Y-de-Roux Desenvolvem Deficiência de Ácido Fólico De acordo com estudo clínico publicado pelo periódico Journal of Obesity (2012), 15% dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (Bypass gástrico em Y-de-Roux) desenvolvem deficiência de ácido fólico. Outros Resultados: Ainda segundo os resultados, 86% dos pacientes apresentaram anemia, que foi acompanhada por deficiência de ácido fólico, ferro ou vitamina B12 após o 1º ano da cirurgia. Por este fato, Aarts et al. (2012) advertem para a ingestão da dose mínima de 400 mcg ao dia de ácido fólico para o manejo da deficiência desta vitamina do complexo B. Aarts et al. (2012) advertem para a ingestão da dose mínima de 400 mcg ao dia de ácido fólico para o manejo da deficiência desta vitamina do complexo B. Aarts EO, van Wageningen B, Janssen IM, Berends FJ. Prevalence of Anemia and Related Deficiencies in the First Year following Laparoscopic Gastric Bypass for Morbid Obesity. J Obes. 2012;2012: doi: /2012/ Epub 2012 Mar 13.

4 Hiper-homocisteinemia Induzida por Deficiência de Ácido Fólico 15% dos Pacientes Submetidos ao Bypass Gástrico em Y-de-Roux Desenvolvem Deficiência de Ácido Fólico Embora o bypass gástrico esteja associado com a redução dos riscos vasculares em pacientes superobesos, tal procedimento promove déficits nutricionais importantes que poderiam inclusive reduzir os benefícios cardiovasculares da perda de peso. Particularmente, a hiper-homocisteinemia, atualmente identificada como fator de risco vascular, tem sido descrita após o procedimento cirúrgico. Ledoux et al. (2011) conduziram um estudo clínico para mensurar os níveis de homocisteína e vários parâmetros nutricionais em 213 pacientes. Cento e oito pacientes foram avaliados antes da cirurgia (controle), 115 de um a 6 anos após a cirurgia e 41 antes e 6 meses após a cirurgia. Resultados: Os melhores parâmetros nutricionais correlacionados com as concentrações de homocisteína antes e após o procedimento cirúrgico foram as concentrações de folato e creatinina (p<0,0001); Após o procedimento cirúrgico, a concentração de homocisteína foi significativamente menor nos pacientes que foram suplementados com altas doses de ácido fólico quando comparados aos pacientes que não foram (7,7 ± 2,8 vs. 10,1 ± 3,9 μmol/l, p < 0,0001). Conclusões: Os principais determinantes para a concentração de homocisteína identificados neste estudo foram o folato e os níveis séricos de creatinina. A suplementação multivitaminínica com altas doses de folato previne a hiper-homocisteinemia após o bypass gástrico. Ledoux S, Coupaye M, Bogard C, Clerici C, Msika S. Determinants of hyperhomocysteinemia after gastric bypass surgery in obese subjects.

5 Como Prescrever? Suplementação de Ácido Fólico Em Pacientes Pós-Bariátrica 1. Cápsulas de Ácido Fólico Dose Mínima Ácido fólico 400 mcg Administrar uma cápsula ao dia ou conforme orientação médica. 2. Cápsulas de Ácido Fólico Altas Doses Ácido fólico mcg Administrar uma cápsula ao dia ou conforme orientação médica. Uma quantidade suficiente de ácido fólico parece ser pelo menos 400 mcg ao dia, enquanto outros autores sugerem até 1 mg ao dia. Embora incomuns, há relatos de bebês com defeitos de tubo neural de mães submetidas ao procedimento cirúrgico. Mulheres em idade reprodutiva devem ser amplamente monitoradas (Brolin et al., 1988; Decker et al., 2000; Xanthakos et al., 2006). Por que prescrever Ácido fólico em pacientes pós-bariátrica? A deficiência de ácido fólico observada em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica promove anemia e aumento dos níveis de homocisteína. A homocisteína é um aminoácido tóxico derivado do metabolismo do aminoácido sulfurado metionina, encontrada em proteínas da carne, produtos lácteos, ovos, peixes e outras fontes. Alguns pesquisadores enfatizam o papel da homocisteína apenas como um marcador da deficiência de ácido fólico e vitamina B12. Outros lembram que o aumento dos seus níveis causa o estresse oxidativo, que promove danos neurológicos e vasculares em nível central (Ruiz, 2012). Legenda. O folato e a vitamina B 12 estão envolvidos na conversão da homocisteína em metionina. A ausência de cobalamina leva a uma interrupção na reação e na elaboração do 5- metiltetrahidrofolato (5-MTHF), conhecida como a "armadilha tetra-hidrofolato". s Brolin RE, Gorman JH, Gorman RC, et al. Prophylactic iron supplementation after Roux-en-Y gastric bypass. A prospective, double-blind, randomized study. Archives of Surgery. 1998;133(7): Decker GA, Swain JM, Crowell MD, Scolapio JS. Gastrointestinal and nutritional complications after bariatric surgery. The American Journal of Gastroenterology. 2007;102(11):

6 Formulação Comentada Shake Redutor das Complicações Neurológicas 1. Shake Pós-Cirurgia Bariátrica Vitamina B1 30 mg Vitamina B mcg Ácido Fólico 800 mcg Vitamina D UI Vitamina E 100 UI Cobre Quelato 900 mcg Whey protein qsp 10 g Administrar 1 shake ao dia ou conforme orientação médica. Adicionar o conteúdo de um sachê em 1 copo d água ou de leite desnatado. Tomar imediatamente após o preparo. Vitamina B12 e Tiamina Segundo Becker et al. (2012), as complicações neurológicas da cirurgia bariátrica têm sido cada vez mais reconhecidas, sendo os déficits mais comumente observados aqueles decorrentes da deficiência de vitaminas B1 (tiamina) e B12, folato, vitaminas D e E e cobre. Além da encefalopatia de Wernicke, outras complicações incluem a neuropatia óptica, a mielopatia, a polirradiculoneuropatia e a polineuropatia. Segundo Al-Fahad et al. (2006) a terapia com vitamina B1 deve ser iniciada logo após a cirurgia, por via oral, uma vez que a encefalopatia de Wernicke ocorre poucas semanas pós-cirurgia bariátrica (em torno de 6 semanas, no geral). Ácido Fólico, Vitamina D3, Vitamina E e Cobre Geralmente, a deficiência de ácido fólico pode ser prevenida com um suplemento contendo 200% do valor diário recomendado (800 mcg/dia). Sugere-se iniciar a suplementação com UI/dia de vitamina D no pós-operatório, preferencialmente na forma de vitamina D3 (colecalciferol). Os potenciais efeitos antioxidantes da vitamina E podem ser alcançados com suplementações de 100 a 400 IU/dia. É recomendada por alguns autores a suplementação de 900 mcg/dia de cobre ou suplementação adicional de 50 a 200 mcg/dia, de acordo com a técnica cirúrgica utilizada (Bordalo et al., 2011). Whey Protein A deficiência de proteína é a mais comumente relatada entre os macronutrientes. A proteína do soro do leite (whey protein) pode ser uma excelente escolha, uma vez que possui elevados níveis de aminoácidos de cadeia ramificada, importantes para prevenir a degradação do tecido muscular, permanecem solúveis no estômago, são rapidamente digeridas e isentas de lactose (Bordalo et al., 2011). Becker DA, Balcer LJ, Galetta SL. The Neurological Complications of Nutritional Deficiency following Bariatric Surgery. J Obes. 2012;2012: doi: /2012/ Epub 2012 Jun 13. Al-Fahad T, Ismael A, Soliman MO, Khoursheed M. Very early onset of Wernicke's encephalopathy after gastric bypass. Obes Surg May;16(5): Bordalo LA, Teixeira TFS, Bressan J, Mourão DM. Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Rev Assoc Med Bras 2011; 57(1):

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