VIGILÂNCIA SANITÁRIA: DESAFIOS PARA EXECUTAR A GESTÃO DO RISCO SANITÁRIO. Health Surveillance: Challenges to run the management of health risk

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1 VIGILÂNCIA SANITÁRIA: DESAFIOS PARA EXECUTAR A GESTÃO DO RISCO SANITÁRIO Health Surveillance: Challenges to run the management of health risk Cristiane Silva de Abreu 1 Carolina Bessa F. de Oliveira 2 Fernanda Lessa 3 1. Farmacêutica dicente do Curso de Especialização em Gestão em Saúde da Universidade Federal de São Paulo; 2. Mestre em Educação e Tutora orientadora; 3. Farmacêutica, Mestre em Economia da Saúde, Professora orientadora; Endereço para correspondência: Cristiane Silva de Abreu - Rua: Jaguaré, 186 apt 44 Torre II Cep.: São Paulo-SP; crisabreu@hotmail.com 1

2 Resumo: A Constituição Federal de 1988 consagrou o princípio organizativo de descentralização, que reforçou a necessidade de melhorar a capacidade de gestão dos órgãos de Vigilância Sanitária dos Estados e Municípios para garantir a segurança sanitária de produtos e serviços oferecidos à população. E essa garantia, se faz através do controle do risco sanitário. O processo de descentralização das ações de visa e garantia do controle do risco sanitário está comprometido atualmente devido à falta de estrutura das vigilâncias sanitárias municipais. Método: Revisão bibliográfica de trabalhos publicados no período de 2000 a 2013, em português e de livre acesso. Resultados: A busca retornou 11 artigos. Observou-se a fragilidade na estruturação das vigilâncias municipais em executar as ações para o controle do risco sanitário. Concluindo que há a necessidade de instituir uma diretriz para recursos humanos mínimos para compor uma equipe de visa e infraestrutura, de acordo com a necessidade do nível de complexidade de cada município. Palavras Chave: Vigilância Sanitária, Risco Sanitário, Avaliação em Saúde, Gestão em Saúde e descentralização Abstract: The Federal Constitution of 1988 established the organizing principle of decentralization, which reinforced the need to improve the management capacity of the organs of Sanitary Surveillance of states and municipalities to ensure the health safety of products and services offered to the population. And this assurance is through the control of the health risk. The process of decentralization of aims and ensuring control of the health risk is currently compromised due to the lack of structure of the municipal health surveillance. Method: Literature review of studies published between in Portuguese and freely accessible. Results: The search returned 11 articles. Observed the weakness in the structure of municipal surveillance, as well as the complexity of action to control the health risk. Concluding that there is the need to establish a guideline for minimum human resources to compose a team of aims and infrastructure, according to the need of the level of complexity of each municipality. KeyWords: Health Surveillance, Health Risk, Health Evaluation, Health Management and decentralization 2

3 INTRODUÇÃO A Constituição Federal de consagrou as diretrizes de universalização, integralidade das ações e participação da comunidade no Sistema Único de Saúde (SUS) e os princípios organizativos de descentralização, hierarquização e comando único por nível de governo. A descentralização reforçou a necessidade de aumento da capacidade de gestão dos órgãos de Vigilância Sanitária Estaduais e Municipais para a construção de um sistema mais eficiente. No papel de proteção da saúde, cabe à Vigilância Sanitária (VS) avaliar e intervir para que o produtor ou prestador disponibilizem produtos e serviços com qualidade e segurança sanitária. Compete à ela conceder ou não a Licença Sanitária, avaliar as boas práticas de fabricação, armazenagem, distribuição, dispensação e transporte de produtos de interesse a saúde e avaliar os serviços de saúde além de divulgar e esclarecer dúvidas de munícipes e agentes do setor regulado quanto aos possíveis riscos a que estão expostos 2. Segundo Campos et.al., estes riscos aos quais a população está exposta devem ser mensurados e avaliados, para que a atenção seja organizada de acordo com a necessidade de cada grupo populacional. Para Lucchese, a análise do risco dentro das políticas regulatórias em saúde utiliza algumas dimensões básicas para gerenciar o risco sanitário: a avaliação do risco, de natureza mais científica, que consiste no uso de bases concretas de dados para definir os efeitos de uma exposição (indivíduos e população) a matérias ou situações e que busca medir, por exemplo, o risco associado a uma substância; e a gerência do risco, de orientação mais político-administrativa, que é o processo de ponderar as alternativas de políticas e selecionar a ação regulatória mais apropriada, integrando os resultados da avaliação do risco com as preocupações sociais, econômicas e políticas para chegar a uma decisão sobre o que fazer com o risco avaliado. 3,4 Ainda segundo Lucchese gerenciar o risco é um processo de ponderação das distintas opções normativas à luz dos resultados da avaliação de risco e, se necessário, da seleção e aplicação das possíveis medidas de controle apropriadas, incluídas as medidas regulamentares; a avaliação de risco é uma busca de previsão de eventos, com base em estudos probabilísticos, que requerem a expertise de diferentes disciplinas, como a toxicologia, epidemiologia, engenharia, saúde pública, entre outras, a depender da natureza do fenômeno estudado, para chegar-se a uma conclusão. 4 Portanto, como o principal objetivo da VS é a garantia da segurança sanitária de 3

4 produtos e serviços oferecidos à população; o conceito de risco é o principal referencial teórico de suas ações, sendo necessário compreender o que o conceito representa. Após compreender o conceito e identificar os riscos, é preciso desenvolver medidas de controle, devendo ser empregados múltiplos instrumentos, além da fiscalização, a comunicação e a educação sanitária, os sistemas de informação, o monitoramento da qualidade de produtos e serviços, a vigilância epidemiológica de eventos adversos, relacionados a condições de trabalho e do ambiente e ao consumo de tecnologias médicas, de água e de alimentos 5 Essa garantia da segurança sanitária é coordenada pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), de forma a garantir a obrigação do Estado em executar ações e prestar serviços destinados a eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde. O controle do risco é o principal foco de atuação das Vigilâncias Sanitárias. A Gestão do Risco Sanitário pode ser compreendida como um conjunto de ações e procedimentos administrativos, tais como o planejamento, a análise e o controle das atividades de vigilância sanitária. 6 Segundo Côrrea, muitas equipes de vigilância sanitária atuam por demanda, denúncias, emergências sanitárias, sem estrutura e recursos humanos, sem planejamento, focando apenas nas inspeções em estabelecimentos; o que compromete a estratégia da atuação baseada em risco, avaliada, analisada e planejada, de forma a promover a proteção da saúde da população. 6 Neste contexto, o presente estudo objetiva levantar os principais desafios encontrados para que as equipes de VS executem suas ações de gestão do risco sanitário. 1.MÉTODO Revisão bibliográfica, realizada com publicações de 2000 a 2013, em idioma português, na base de dados Scielo, com descritores Vigilância Sanitária, Risco Sanitário, Avaliação em Saúde, Gestão em Saúde e Descentralização. Foram excluídos artigos publicados fora do período estabelecido, em língua estrangeira, além daqueles que não eram de livre acesso. Este projeto foi submetido à apreciação ética através da Plataforma Brasil e aprovado em 01/11/2013 sob protocolo RESULTADOS: 4

5 A busca retornou 1202 artigos, dos quais 1191 foram excluídos após análise do título e resumo e por duplicidade, restando 11 artigos, conforme Tabela 1. Tabela1: Quantitativo de Artigos levantados na base de dados SCIELO com restrição de idioma em português, no período 2003 a 2013 usando os descritivos Vigilância Sanitária, Risco Sanitário, Avaliação em Saúde, Gestão em Saúde e Descentralização. Total de Artigos Título e resumo não relacionado ao tema Artigos Excluídos Duplicidade Conteúdo foge do tema em estudo Artigos Analisados Fonte: elaborado pelo autor, 2014 Dos 11 artigos, 08 relataram deficiências de recursos humanos como contratos temporários, ausência de vínculo estável, inexistência de plano de carreira, remuneração inadequada, quantidades insuficientes e sem capacitação técnica necessária. Quanto a questão de infra estrutura 8 artigos relataram ausência de instalações e equipamentos adequados, ausência de veículos dedicados e os 11 artigos relataram deficiências na gestão das ações de VS, sem planejamento, sem resolutividade, sem padronização além de interferências políticas. Os achados estão compilados na Tabela 2. Tabela 2: Resumo dos artigos incluídos neste estudo. Autor Título Cerne Resultados Barbosa, Ana de Oliveira e Costa, Ediná Alves. 7 Juliano, Iraildes Andrade e Assis, Marluce Maria Araújo. 8 Os sentidos de Segurança Sanitária (SS) no discurso da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A vigilância sanitária em Feira de Santana no processo de descentralização da saúde Análise da noção de SS em duas dimensões: institucional e técnica. Análise da organização do componente municipal de Vigilância Sanitária de Feira de Santana (BA), tomando como eixo orientador o processo Os instrumentos e/ou estratégias tradicionais de administração sanitária já não respondem satisfatoriamente à identificação e ao controle dos novos riscos, falhando na incumbência de assegurar a segurança. A efetividade das ações que visam à SS precisa ser reconstruída continuamente. Essa busca por segurança incorpora, entre outras, questões como regulamentação sanitária; estruturação ou reforço da administração sanitária em âmbito nacional, regional ou sub-regional; rede de vigilância eficiente; sistema de alerta e resposta; gestão e processos decisórios legítimos e transparentes. A análise evidenciou a ausência de um projeto político para a gestão descentralizada das ações de Visa no município. Aponta limites: (des)articulação com o nível regional, recursos humanos temporários e sem qualificação técnica, dificuldades na utilização do incentivo financeiro, insuficiência de infra-estrutura e interferências políticas. 5

6 Cohen, Mirian Miranda; Moura, Maria de Lourdes de Oliveira e Tomazelli, Jeane Gláucia. 9 Piovesan, Márcia Franke et al. 10 Descentralização das ações de Vigilância Sanitária nos municípios em Gestão Plena, Estado do Rio de Janeiro. Vigilância Sanitária: uma proposta de análise dos contextos locais. de descentralização da saúde Apresentar o diagnóstico situacional de 22 órgãos de vigilância sanitária dos municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal, discutindo os principais resultados. Análise da situação dos Serviços de Vigilância Sanitária de 8 municípios do Estado da Paraíba referente a Estrutura, processo de trabalho, gestão e recursos financeiros Concluiu-se que a maioria dos órgãos de vigilância sanitária municipais em Gestão Plena do Sistema Municipal possui profundas dificuldades técnicooperacionais no desenvolvimento das ações descentralizadas, denotando a fragilidade do processo de descentralização das ações de Vigilância Sanitária no Estado e a necessidade de sensibilizar os gestores para a efetiva estruturação das vigilâncias sanitárias locais, em parceria com o órgão estadual de Vigilância Sanitária. Constatou a deficiente articulação entre o trabalho das Vigilâncias pesquisadas e o espaço sobre o qual atuam, tendo identificado fatores restritivos importantes para a ação de controle sanitário local. As variáveis analisadas indicaram fatores restritivos importantes para o efetivo trabalho de controle sanitário nos municípios pesquisados, como, por exemplo, pouca articulação entre o trabalho da Vigilância Sanitária e o espaço sobre o qual ela atua. Ausência de infraestrutura de suporte para a fiscalização, não tinham acesso a fontes de consulta técnica, desconheciam as atribuições legais da própria VISA municipal, acumulação de funções, capacitações concentradas em poucos técnicos e desarticuladas de um programa de aperfeiçoamento que priorize as necessidades locais e a integralidade das ações de Vigilância Sanitária. Cohen, Mirian Miranda. 11 Maragon, Miriane Silva; Scatena, João Henrique Gurtler e Costa, Ediná Alves. 12 Leal, Cristian Oliveira Benevides Sanches e Teixeira, Carmen Fontes. 13 Ferraro, Andréa Helena Argolo; Costa, Ediná Alves e Vieira da Silva, Dilemas do processo de gestão descentralizada da vigilância sanitária no Estado do Rio de Janeiro. A descentralização da vigilância sanitária no município de Várzea Grande, MT ( ). Análise de situação dos recursos humanos da vigilância sanitária em Salvador - BA, Brasil. Imagem-objetivo para a descentralização da vigilância sanitária Analisar a estrutura dos órgãos municipais de VISA, apresentando os parâmetros de avaliação da estruturação dos órgãos municipais de Vigilância Sanitária aplicados pelo Estado do Rio de Janeiro Identificar e analisar quais foram as influências do processo de descentralização na capacidade organizativa e de funcionamento do serviço de Visa no município. Análise situacional dos recursos humanos da Vigilância Sanitária de Salvador (VISA). Formular e validar uma imagem-objetivo da vigilância sanitária municipal. Ausência de Estrutura física e organizacional (transporte, equipamentos, área física). Observaram-se deficiências estruturais; pouca evolução qualiquantitativa e pouco investimento em recursos humanos; desconhecimento acerca do uso dos recursos financeiros; desenvolvimento de ações desvinculado da condição de gestão; ausência de planejamento e de avaliação das atividades realizadas. Insuficiência na quantidade, multiprofissionalidade e distribuição dos profissionais; insuficiente capacitação; desmotivação dos profissionais; insuficiente gratificação; não institucionalização do Plano de Cargos, Carreiras e Salários; baixa utilização do potencial dos técnicos e indefinição de requisitos éticos para exercer funções de fiscalização sanitária. Um grande dissenso existente em relação às práticas de avaliação em vigilância sanitária. 6

7 Lígia Maria. 14 em nível municipal. Marangon, Miriane Silva; Scatena, João Henrique Gurtler e Costa, Ediná Alves. 15 Garibotti, Vanda; Hennington, Élida Azevedo and Selli, Lucilda. 16 Bastos, Augusto Amorim; Costa, Ediná Alves e Castro, Lia Lusitana Cardozo de. 17 Vigilância sanitária: estratégias para sua descentralização em Mato Grosso, A contribuição dos trabalhadores na consolidação dos serviços municipais de vigilância sanitária. Fatores facilitadores e dificuldades no exercício da vigilância sanitária de farmácias em Salvador-Bahia. Fonte: elaborado pelo autor, Descrever e analisar as estratégias adotadas pela Visa/SES na descentralização da Visa para os municípios e as dificuldades encontradas. Aprofundar o conhecimento sobre o papel e as possibilidades de contribuição dos trabalhadores em 3 municípios da Região Metropolitana de Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Objetivo de descrever e analisar facilidades e dificuldades encontradas no exercício da vigilância sanitária de farmácias em Salvador. Dentre as dificuldades encontradas destaca-se a insuficiência de recursos humanos, em número e capacitação; deficiências de infraestrutura quanto a instalações, equipamentos, recursos materiais e financeiros; falta de planejamento das ações e de comunicação entre as três esferas de gestão. Os resultados apontaram precariedade na gestão dos serviços e os principais problemas identificados foram deficiência na formação e capacitação dos profissionais e precárias condições de trabalho. Identificou-se, neste estudo, um conjunto de fatores que facilitam e dificultam a organização e o exercício das atividades de vigilância sanitária de farmácias. As dificuldades identificadas foram a insuficiente qualificação e capacitação dos profissionais, a ausência de padrões técnicos nas atividades, a insuficiência da infraestrutura e da organização do serviço, necessários à operacionalização das atividades. Com relação à definição de risco, a busca retornou um artigo que definiu risco como um termo polissêmico que em algumas áreas pode ser entendido como sinônimo de probabilidade e, em outras, como uma expectativa matemática, ou até mesmo como um conceito intrinsecamente indefinível. Pode também ser entendido como um conceito formulado para mediar as relações entre o homem e as fontes de perigo, auxiliando a tomada de decisão. 27 A definição de risco por outros autores, descritos na tabela 3: Tabela 3: Definições de Risco Autor Definição de risco ANVISA 21 É a probabilidade que os produtos e serviços têm de causar efeitos prejudiciais à saúde das pessoas e das coletividades Seta, Probabilidade de ocorrência de um evento (mórbido ou fatal) Costa, Possibilidade de ocorrência de um evento que poderá provocar danos à saúde, sem que se possa muitas vezes precisar qual o evento, e até mesmo se algum ocorrerá. Neste sentido deriva o conceito de risco potencial, que é essencialmente preventivo: diz respeito à possibilidade de ocorrência de evento que poderá ser danoso para a saúde. Fonte: elaborado pelo autor,

8 3.DISCUSSÃO: O SUS tem como uma das diretrizes principais a descentralização. Atividade de VS faz parte das competências do SUS e tem caráter prioritário, devido a sua natureza preventiva. Conforme consta na Lei 8080/ a Vigilância Sanitária é um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde. Como a Vigilância Sanitária faz parte do SUS, este trabalho visa verificar a gestão do risco sanitário na estrutura administrativa municipal existente. O conceito de risco é uma forma de compreender e medir a probabilidade de ocorrência de agravos a saúde. O risco à saúde é um aspecto importante a ser considerado para que se possam desenvolver ações de Vigilância Sanitária, de forma organizada e planejada. A noção de risco sanitário é fundamental na Vigilância Sanitária, dada a natureza dos objetos de controle e práticas destinadas a prevenir, eliminar ou diminuir riscos à saúde. Segundo Costa (2004), o risco sanitário refere-se à possibilidade, perigo potencial, ameaça de danos ou agravos à saúde. Portanto o risco sanitário é o eixo que norteia as ações de Visa, de definição complexa e que abrange conceitos de várias áreas do conhecimento. 19,6,20 Para a ANVISA, risco sanitário é a probabilidade que os produtos e serviços têm de causar efeitos prejudiciais à saúde das pessoas e das coletividades. Esta definição deixa claro que o risco existe e que devemos mensurá-lo e gerenciá-lo. A percepção do risco em vigilância sanitária está no âmbito do controle, prevenção e precaução. 21 No campo da saúde, o risco corresponde a uma possibilidade de ocorrência de um evento que poderá provocar danos à saúde, sem que possa muitas vezes precisar qual o evento, e até mesmo se algum evento ocorrerá, derivando, portanto o conceito de risco potencial, de grande importância para a Vigilância Sanitária. O risco potencial diz respeito à possibilidade de ocorrência de um agravo à saúde, sem necessariamente descrever o agravo e sua probabilidade de ocorrência. É um conceito que expressa o juízo de valor sobre exposição em potencial a um possível risco. A quantificação, classificação e definição dos níveis de aceitabilidade desse risco permitirão o acompanhamento e a comparação de diversos objetivos de controle da vigilância sanitária. 22,23,23 Diante da complexidade do conceito de risco, que deve ser controlado, sob a responsabilidade do Estado, por meio de uma equipe de profissionais lotados nos departamentos de vigilância sanitária dos municípios que desenvolvem suas ações 8

9 descentralizadas, há a necessidade de profissionais capacitados, de proporcioná-los um nível adequado de crescimento e carreira profissional além de fortalecimento da gestão. O Gerenciamento do Risco Sanitário engloba as diferentes áreas da Vigilância em Saúde: epidemiológica, sanitária e ambiental, saúde do trabalhador, educação, sendo uma ação de caráter político-administrativo, ou seja, de quem executa, a nível municipal. Já a etapa de Avaliação do Risco é de natureza técnica e científica. No entanto as duas etapas estão interrelacionados, o ciclo de avaliação, gerenciamento e controle é um processo contínuo, portanto quem executa as ações deve estar estruturado e capacitado para tal função. O Gerenciamento do Risco faz parte das ações a serem executadas pela Vigilância Sanitária e seu controle demanda conhecimento, juízo de valores, critérios de aceitabilidade, tomada de ações referente à avaliação, controle, comunicação e decisões. Essa ação de vigilância sanitária faz parte de um dos eixos de transferência de recursos federais, conforme estabelece a Portaria n 1106 de 12 de maio de Esta Portaria estabelece dois grupos para as ações de Visa, o Grupo I estabelece áreas relacionadas a estruturação da gestão, contendo o parâmetros a serem seguidos para a estrutura legal das visas profissional ou equipe de Visa investida na função por ato legal), estrutura física (espaço físico, canais de comunicação e infra estrutura tecnológica) e recursos materiais, estrutura administrativa e operacional (normas para padronização de procedimentos administrativos e fiscais) e gestão de pessoas (profissional ou equipe de VS em número adequado ao desenvolvimento das atividades e plano de capacitação). E o Grupo II que são as ações estratégicas para o gerenciamento do risco sanitário, as áreas estratégicas para intervenção e procedimentos para a sua execução (inspeção sanitária, coleta de amostra para análise, notificação, investigação, atividade educativa para profissionais do setor regulado, divulgação de alerta sanitário, ações de notificação, investigação e inspeção conjuntas, ações de intervenção no risco sanitário em parceria com a agricultura, saneamento, educação, meio ambiente, ciência e tecnologia, dentre outras). Portanto, são responsabilidades e compromissos que devem compor a programação anual das ações de vigilância sanitária, contempladas nos planos municipais de saúde. Ou seja, os parâmetros para a implementação das ações do gerenciamento já existem, no entanto estão comprometidos pela falta de estruturação e fortalecimento da gestão. 24,25 A ANVISA, como coordenadora do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) 26 deve estar mais próxima da realidade dos municípios, envolvida tanto na parte de capacitação, como de monitoramento das ações bem como comunicação direta com os 9

10 municípios. Essa tarefa também implica participar do processo de descentralização, estabelecendo, em conjunto com os Estados e Municípios, critérios para a formação de recursos humanos, planos de carreira, capacitação mínima, condições de trabalho, gerenciamento e planejamento das ações, considerando uma equipe multiprofissional e com ações intersetoriais. Devem também ser estabelecidos indicadores e critérios de classificação de risco como ferramentas de trabalho. O Gerenciamento do Risco Sanitário está comprometido devido, entre outros fatores, a necessidade de estruturação das equipes de Vigilância Sanitária dos municípios e fortalecimento da gestão. Conforme levantado, fica a cargo dos técnicos atuantes em nível municipal, que estão carentes de estruturação, enquadrar o risco sanitário. Por isso a forma como está sendo realizada a descentralização das ações de visa deve ser revista, pois esta deve contemplar existência de estrutura de trabalho adequada, capacitação e plano de carreira de pessoal, indicação de equipe multiprofissional, comunicação direta entre os entes do SNVS e diminuição da burocratização das ações. Além da estrutura da gestão, há necessidade de se estabelecer, além das normas já existentes, critérios obrigatórios de classificação de risco, indicadores e níveis de aceitabilidade para o controle do risco potencial. Pela falta de estrutura das Vigilâncias nota-se que o gerenciamento do risco está comprometido, uma vez que no eixo estruturante da gestão existem lacunas a serem resolvidas, as quais impedem que as ações estratégicas sejam realizadas com qualidade e em busca do objetivo proposto. Observamos neste estudo a fragilidade das ações de VS descentralizada em nível local, há dificuldades na gestão, desde recursos humanos até infraestrutura. 4.CONSIDERAÇÕES FINAIS: A descentralização das ações prevista na Lei 8080/90 reforçou a necessidade de aumento da capacidade de gestão dos órgãos de Vigilância Sanitária Estaduais e Municipais de forma a eliminar, diminuir ou prevenir os riscos à saúde. Para se gerenciar o risco sanitário envolvido nos produtos de interesse a saúde, bem como nos estabelecimentos há de se desenvolver um trabalho complexo e que envolve ciência, mercado e saúde, além do uso de normas jurídicas e técnicas. Portanto a estruturação de um setor de VS deve ser fortalecida e deve ser reconhecida pela sua atividade de Estado. Neste artigo verificamos que a deficiência de recursos humanos, infraestrutura, forma de atuação e interferências políticas fazem parte da prática atual da VS. Desta forma, 10

11 gerenciar o risco sanitário, um conceito tão amplo e complexo, que requer conhecimento e equipe especializada, além de estrutura e gestão fortalecida, está comprometido. É necessário reavaliar a prática vigente de atuação do SNVS de forma a atingir o que compete a ANVISA que é o papel de coordenar o sistema, monitorar e auditar os órgãos que integram o SNVS. A criação de uma diretriz para a estruturação das VSs, incluindo requisitos mínimos para gestão de recursos humanos, contemplando regulamentação do cargo de técnico em VS, com previsão de planos de cargo, carreiras e salários, capacitação, padronização das ações dos atos vinculados e infraestrutura mínima de acordo com a complexidade de cada região é necessária para fortalecer a estruturação da VS e permitir o desenvolvimento das ações estratégicas de gestão do risco. 5.REFERÊNCIAS 1.Brasil. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal; Seta MH, Pepe VLE, Oliveira GO. Gestão e Vigilância Sanitária: Modos Atuais do pensar e fazer. Rio de Janeiro, 2006, Editora Fiocruz. 3.Campos et al. Vigilância Sanitária. Belo Horizonte: Coopmed, 2001.(Cadernos de Saúde4). 4.Lucchese, G. Globalização e regulação sanitária: os rumos da vigilância sanitária no Brasil. Tese [Doutorado] - Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; Rozenfeld S. Fundamentos da Vigilância Sanitárias. Organizadora Editora Fiocruz, 7a. Impressão Rio de Janeiro, p Corrêa, Á.C. Gestão do risco sanitário no Brasil e a responsabilidade da Agência Nacional. Tese [Mestrado em Desenvolvimento Sustentável] Universidade de Brasília; Barbosa, AO, Costa, EA. Os sentidos da Segurança Sanitária no discurso da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Ciênc. Saúde coletiva, novembro 2010, vol 15, suppl.3, p Juliano IA, Assis MMA. A vigilância Sanitária em Feira de Santana no processo de descentralização da saúde ( ). Ciência saúde coletiva [online]. 2004, (9)2: ISSN

12 9. Cohen MM, Moura MLO, Tomazelli JG. Descentralização das ações de Vigilância Sanitária nos municípios em Gestão Plena, Estado do Rio de Janeiro; Revista Brasileira de Epidemiologia; 7(3)290: Piovesan MF, et al. Vigilância Sanitária: uma proposta de análises dos contextos locais. Revista Brasileira de Epidemiologia (8) Cohen, MM. Dilemas do processo de gestão descentralizada da vigilância sanitária no Estado do Rio de Janeiro. Physis [on line].2009, vol 19, n.3, pp ISSN Marangon MS, Scatena JHG, Costa EA. A descentralização da vigilância sanitária no município de Várzea Grande, MT ( ). Revista de administração Pública, Rio de Janeiro, 43(2): , Leal COBS, Teixeira CF. Análise de situação dos recursos humanos da vigilância sanitária em Salvador BA, Brasil. Interface - Comunição, Saude, Educação, 13 (30): , Ferraro AHA, Costa EA, Silva LLMV. Imagem-objetivo para a descentralização da vigilância sanitária em nível municipal. Caderno de Saúde Pública Rio de Janeiro. 25(10)2201: Marangon, MS, Scatena, JHG, Costa, EA. Vigilância Sanitária: estratégias para sua descentralização em Mato Grosso, Ciênc. Saúde coletiva [on line]2010,vol 15, suppl3,pp ISSN Garibotti V, Hennington EA, Selli L. A contribuição dos trabalhadores na consolidação dos serviços municipais de vigilância sanitária. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, (5): Bastos AA, Costa EA, Castro, LLC. Fatores facilitadores e dificuldades no exercício da vigilância sanitária de farmácias em Salvador-Bahia. Ciências e Saúde Coletiva, 2011; 16(9) Ministério da Saúde. Lei Federal nº 8.080, de 19 de setembro de Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União Castiel LD, Guilam MCR, Ferreira MS. Correndo Risco. Uma Introdução aos riscos em saúde. Rio de Janeiro. Editora Fiocruz, Costa EA. Vigilância sanitária: proteção e defesa da saúde. 2ª ed. São Paulo: Sobravime; 12

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