DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS CIRÚRGICO DE ABDOMINOPLASTIA. Sandra Souza Suzuki 1, Denise Mercer 2

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1 DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS CIRÚRGICO DE ABDOMINOPLASTIA Sandra Souza Suzuki 1, Denise Mercer 2 1. Acadêmica do curso de Tecnologia Estética e Imagem Pessoal da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, PR); 2. Fisioterapeuta, Bióloga, Pós- Graduada em Fisioterapia Dermato Funcional, Magistério Superior, Ergonomia: Professora Orientadora: Denise Mercer da Universidade Tuiuti do Paraná. Endereço para correspondência: Sandra Souza Suzuki, sansuzuki@ibest.com; Denise Mercer, demercer@gmail.com RESUMO: A cirurgia plástica produz um rompimento importante de vasos, promovendo a obstrução da circulação linfática superficial e muitas vezes, comprometendo também a profunda. Ocorre uma lesão tecidual, que desencadeia reações locais, em maior ou menor grau, como os hematomas, edemas e alterações transitórias de sensibilidade e pigmentação. Passadas 48 ou 72 horas pode-se iniciar a drenagem linfática manual clássica com movimentos rítmicos, que atua de forma eficaz na drenagem do edema proveniente do ato cirúrgico. A drenagem linfática manual ira ajudar na liberação da amplitude dos movimentos e na melhora da circulação sanguínea e linfática que são vitais para reparação tecidual. Além de atuar sobre o edema e hematoma pós cirúrgico, a drenagem auxilia na reparação de ferimentos, pois o fibrinogênio da linfa é responsável pela formação de coágulos, que originarão a barreira protetora das lesões. ( GUIRRO, 2004). Palavras chave: cirurgia plástica, pos cirúrgico, edema, drenagem linfática manual ABSTRACT: The plastic surgery produces an important vessels tear, promoting the blockage of the superficial lymph circulation and a lot of times, also compromising the deep one. It occurs a tissue injury, that triggers local reactions, in bigger or smaller degree, like the bruises, edemas and transitions changes of sensitivity and pigmentation. When passes 48 or 72 hours we can start a manual classic lymphatic drainage, with ritmics moviments, that act the effective way in the drainage of the edema, provides of the surgery act. The manual lymfatic drainage atic will help in the liberation of the enlargment of the moviments and a better blood and lymfatic circulation that is the life to a tissue repair. Even act on the edema and haematoma post-surgery, the drainage helps to repair the bruises because the fibrinogen of the lymph is the responsible of the clot formation, that will originate the protector barrier of the injuries. Keywords: plastic surgery, post surgical, edema, manual lymphatic drainage

2 INTRODUÇÃO A drenagem linfática manual atua de forma eficaz na diminuição do edema proveniente do ato cirúrgico. As pressões rítmicas, seguidas pelas fases de relaxamento, estimulam as contrações da musculatura lisa, acelerando a absorção e a passagem da linfa para os linfáticos iniciais; representando um mecanismo auxiliar de captação do liquido do espaço intersticial, beneficiando a desintoxicação através da remoção do liquido tissular e seu enriquecimento em oxigênio e nutrientes. Os crescentes cuidados com a manutenção da silhueta corporal fazem com que o abdômen seja uma preocupação do ponto de vista estético, tanto na mulher como no homem. São numerosas as técnicas de cirurgias plásticas que envolvem o abdômen, sendo a mais comum a incisão horizontal infra umbilical baixa ou supra púbica com transposição do umbigo. As técnicas de drenagem linfática manual como alternativa para drenagem de edemas no pós operatório de abdominoplastia, são representadas principalmente, pelas técnicas de LEDUC e VODDER. (GUIRRO; GUIRRO, 2002) Diante das inúmeras indicações para se fazer a abdominoplastia, das duvidas e expectativas dos pacientes que irão realizá-la, busca-se com este trabalho chamar a atenção para os benefícios deste procedimento no pré e pós operatório. 1. CONTROLE HÍDRICO O corpo humano é composto por 57% de líquido: 21% de liquido extracelular; 36% de liquido intracelular, e 43% sólido. Estes líquidos são compostos por: água, eletrólitos e não eletrólitos, lipídeos, proteínas e glicose. (MAIO, 2004). Liquido intracelular é encontrado dentro das células e tem comunicação com o liquido intersticial por meio da membrana celular, que recebe as substancias necessárias para sua manutenção e libera seus detritos. Liquido extracelular é encontrado no liquido intersticial, plasma, linfa e outros. Substancia fundamental também conhecida como liquido intersticial, esta presente em toda parte do organismo e circunda todas as células. Ela faz parte do tecido conectivo, sendo constituída por: aminoácidos, vitaminas, dióxido de carbono, oxigênio, líquidos especiais como os 1

3 contidos nos espaços líquidos potenciais: cefalorraquidiano, nas câmaras dos olhos, no espaço pleural (entre os pulmões e a parede do tórax), no espaço peritoneal (entre vísceras e a parede abdominal), no espaço pericárdio (entre o coração, e o pericárdio), nas cavidades articulares e linfa; com exceção das células da epiderme, das mucosas, unhas e cabelos. (MASINA, 2010) 2. ABDOMINOPLASTIA OU DERMOLIPECTOMIA O termo abdominoplastia ou dermolipectomia corresponde a um conjunto de técnicas cirúrgicas para correção das alterações abdominais, com o objetivo de restabelecer o contorno corporal eliminando excesso cutâneo e do tecido celular subcutâneo, corrigindo a flacidez musculo-aponeurotica e eventuais hérnias ou aventrações. (PITANGUY e cols, 1995). Os músculos abdominais como os dois oblíquos e os músculos transversos são nomeados de acordo com a direção de suas fibras e envolvem a maior parte do abdômen. Segundo Jacob (1982) quatro grandes músculos forma a parede abdominal: o oblíquo externo, o interno, o transverso do abdômen e o reto do abdômen. As aponeuroses dos lados direito e esquerdo, cruzam-se na linha mediana e formam a rafe ou costura chamada linha Alba. As principais vísceras abdominais são: estomago intestinos, fígado e sistema biliar, pâncreas, baço, glândulas supra-renais, rins e ureteres. As causas da flacidez, do aumento da barriga e do estômago alto, onde se tem a indicação para abdominoplastia, encontramos as causas principais como sendo: a gravidez, excessiva perda de peso, gordura mal distribuída e a cicatriz advinda de uma cesariana, por exemplo, que forma uma aderência e uma pequena protuberância. (LOPES, 1996) 2.1 ALGUMAS TÉCNICAS DE ABDOMINOPLASTIA ABDOMINOPLASTIA CLÁSSICA São numerosas as técnicas de cirurgia plástica que envolvem o abdômen, sendo a mais comum a supra púbica com transposição do umbigo ou a incisão horizontal infra umbilical baixa, sendo esta região bastante importante como doadora de tecido para as 2

4 diversas reconstruções.(guirro,2004). Segundo IBRAPE (2001), consiste na retirada do retalho cutâneo e gordura da parte inferior do abdome, fazendo com que a parte superior cubra toda a extensão abdominal, sendo indicada, para o abdômen onde há grande flacidez de pele, principalmente acima do umbigo e diástases dos músculos retos abdominais. O tamanho da cicatriz depende do tipo de operação realizada, mas normalmente é uma linha que passa em cima do pelo pubiano podendo se estender até os ossos da bacia. (LOPES, 1996) ABDOMINOPLASTIA VIDEOENDOSCOPICA São tratados casos de pacientes que apresentam deformidades abdominais causadas por diástase dos músculos retos abdominais e lipodistrofia, onde a pele do paciente apresenta uma tendência a retração. (CORREA, 1996) MINI ABDOMINOPLASTIA Ficou conhecida como uma nova abordagem cirúrgica com cicatrizes menores, de 18 a 22 cm, sendo indicada nos casos em que há pequena flacidez do abdômen inferior, sendo retirado de três a quatro centímetros de pele e gordura. (GUIRRO, 2004). Após 24 horas, o paciente já tem alta hospitalar, não ocorrendo modificações na sua postura, reiniciando suas atividades normais em sete dias. (HAKME, 1982) 3 SISTEMA LINFÁTICO O sistema linfático é composto por uma rede de vasos que levam o excesso de fluidos dos tecidos e órgãos (linfa), para a corrente sanguínea. O fluido dos tecidos que não volta aos vãos sanguíneos é drenado para os capilares linfáticos existentes entre as células. (MAIO, 2004). Possui funções importantes como: retorno do liquido intersticial para corrente sanguínea, destruição de microrganismos e partículas estranhas da linfa, e respostas imunes especificas como a produção de anticorpos. (GUIRRO & GUIRRO, 2002). Consiste de: - uma extensa rede de capilares e amplos vasos coletores (vasos linfáticos), que recebem o liquido 3

5 tecidual do corpo e transportam para o sistema cardiovascular; - linfonodos que servem como filtros do liquido coletado pelos vasos; - órgãos linfóides, que incluem o timo, o baço, linfonodos e tonsilas. (SPENCE, 1991). O sistema linfático esta intimamente relacionado com o sistema cardiovascular, tanto anatomicamente quanto funcionalmente, onde uma pequena quantidade de liquido tende a deixar os capilares do sistema cardiovascular, sendo seu retorno menor. As proteínas plasmáticas só atravessam as paredes dos capilares do sistema vascular; embora em pequena quantidade; quando se juntam a porção liquida do sangue, sendo deslocadas para os espaços intercelulares, onde conseguem penetrar nos vasos do sistema linfático, e este ira fazer o retorno do excesso de liquido intersticial e proteínas plasmáticas para a circulação sanguínea, prevenindo a formação do edema. (SPENCE, 1991). 3.1 COMPONENTES DO SISTEMA LINFÁTICO São componentes do sistema linfático: linfa, vias linfáticas: troncos linfáticos,vasos e capilares, tecidos linfáticos: timo, baço e gânglios linfáticos. (GUIRRO& GUIRRO, 2002). Linfa recebe este nome quando o liquido intersticial passa para dentro dos capilares linfáticos. Apresenta uma composição semelhante a do plasma sanguíneos, porém não possui células sanguíneas. É composta por água, eletrólitos e proteínas plasmáticas que escaparam do sangue, através dos capilares sanguíneos. (GUIRRO& GUIRRO, 2002). Também contem células, principalmente linfócitos, granulocitos, eritrócitos, macrófagos e eventuais células cancerígenas. (MAIO, 2004). Vias linfáticas começam por uma rede capilar no tecido intracelular que se encontra na proximidade de capilares sanguíneos. Os capilares linfáticos se unem formando vasos, que percorrem um ou mais gânglios linfáticos, antes de se reunirem em troncos linfáticos, sendo estes responsáveis por despejar a linfa na circulação venosa. (SPENCE, 1991). Os troncos linfáticos, ou coletores terminais são vasos de maior calibre que recebem o fluxo linfático, e compreendem os vasos linfáticos lombares, intestinais, mediastinais, subclávios, jugulares e descendentes intercostais. A união dos troncos intestinais, lombares e intercostais 4

6 forma o ducto torácico. Os troncos jugulares, subclávios e broncos mediastinal direito formam o ducto linfático direito (GARRIDO, 2000). Os órgãos linfóides que incluem tonsilas, baço e timo são encarregados de recolher na intimidade dos tecidos o liquido intersticial e reconduzi-lo ao sistema vascular sanguíneo. O timo é o órgão linfático mais desenvolvido no período pré-natal, envolve desde o nascimento até a puberdade. (GUIRRO & GUIRRO, 2002). O baço é um órgão linfático, excluído da circulação linfática, interposto na circulação sangüínea e cuja drenagem venosa passa, obrigatoriamente, pelo fígado. Possui grande quantidade de macrófagos que, através da fagocitose, destroem micróbios, restos de tecido, substâncias estranhas, células do sangue em circulação já desgastadas como eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Dessa forma, o baço limpa o sangue, funcionando como um filtro desse fluído tão essencial. O baço também tem participação na resposta imune, reagindo a agentes infecciosos. Inclusive, é considerado por alguns cientistas, um grande nódulo linfático...(vilela, 2010) Os gânglios linfáticos desempenham varias funções importantes. Em primeiro lugar eles servem de filtro para linfa, capturando e destruindo os microorganismos invasores, sendo que muitas vezes eles se tornam foco de infecção, por não conseguirem combater os agentes patogênicos invasores. Quando isto acontece, os invasores podem chegar ao vaso linfático eferente, a serviço do gânglio, e serem transportados para corrente sanguínea. A segunda função dos gânglios linfáticos é a formação de linfócitos que esta relacionada com a terceira função que é o desenvolvimento da globulina pela desintegração de linfócitos. Esta desintegração nos gânglios linfáticos e nos outros tecidos linfóides é controlada por um hormônio da pituitária. (CULCLASURO, 1973) MECANISMO DO FLUXO DA LINFA Os vasos linfáticos possuem válvula em seu interior que impedem o retorno da linfa, fazendo-se assim com que seu fluxo seja numa só direção e sentido. (SPENCE, 1991). Aproximadamente 3 litros de linfa penetram no sistema cardiovascular em 24 horas. (SPENCE, 1991). O sistema linfático não possui uma bomba como o coração para mover seu conteúdo, o que torna este 5

7 fluxo mais lento. Este fluxo depende de forças discretas, como as produzidas por contrações dos músculos esqueléticos, aplicando tensões nas paredes dos vasos linfáticos fazendo compressão e impulsionando a linfa ao longo dos vasos. (SPENCE, 1991). De forma parecida, a pulsação das artérias próximas aos vasos pode comprimi-los e mover a linfa em seu interior. As válvulas no interior dos vasos linfáticos contribuem efetivamente para essas atividades, determinando um sentido único para linfa, que sempre circula em direção a corrente sanguínea. Sendo assim, suas principais funções são: - destruição de bactérias e remoção de partículas estranhas da linfa; - respostas imunes especificas; - retorno do liquido intersticial para a corrente sanguínea. (SPENCE, 1991) FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO Segundo Guyton (1998), a dinâmica fisiológica da formação e do fluxo linfático esta relacionada com a do sistema circulatório da seguinte forma: uma artéria fornece sangue para uma determinada parte do corpo, distribuindo-o através dos capilares. A filtração acontece através das paredes dos capilares sanguíneos. Não somente oxigênio e o gás carbônico passam através dessas paredes endoteliais, mas também os componentes fluidos do sangue, como as substancias nutritivas e hormônios, que atingem os tecidos. Parte do fluido tecidual, que apresenta em sua composição resultado do metabolismo celular, retorna aos capilares sanguíneos por difusão, caindo na corrente venosa acontecendo assim a absorção, que é a passagem do fluido do interstício para os capilares venosos. A filtração do fluido no capilar arterial é maior do que a absorção ao nível do capilar venoso. Esse desequilíbrio entre filtração e absorção é uma resposta da pressão hidrostática positiva recebida pela sístole cardíaca presente no capilar arterial. Como conseqüência disso temos um excesso de fluido no espaço extracelular, que é absorvido pelos capilares linfáticos e devolvido a circulação sanguínea pelo ducto torácico ou pelo ducto linfático direito. O liquido que é absorvido pelos capilares linfáticos apresenta 1/10 do líquido filtrado pelos capilares arteriais. (GUYTON, 1998). Os capilares linfáticos estão presentes em quase todos os tecidos do corpo. 6

8 Capilares mais finos vão se unindo em vasos linfáticos maiores, que terminam em dois grandes dutos principais: o duto torácico (recebe a linfa procedente da parte inferior do corpo, do lado esquerdo da cabeça, do braço esquerdo e de partes do tórax) e o duto linfático (recebe a linfa procedente do lado direito da cabeça, do braço direito e de parte do tórax), que desembocam em veias próximas ao coração. A linfa é transportada dos capilares linfáticos, para os canais précoletores, coletores e coletores principais de onde irá desembocar nas veias subclávia e jugular onde se misturarão com o sangue novamente. Devolvendo desta maneira as proteínas plasmáticas do líquido intersticial de volta ao sangue. (GALVÃO, 2005). A drenagem linfática é uma das inúmeras funções fisiológicas automáticas de nosso organismo, tendo como funções a absorção e transporte de líquidos, reabsorção de proteínas, água, eletrólitos nos tecidos e devolvê-los a corrente sanguínea, filtração para remoção de partículas orgânicas com bactérias e vírus, produção de linfócitos para proteção atuando no sistema imunológico, onde acontece também a macrofagica nos linfonodos. (ACTA CIENTIFICA, 2001). Segundo Guirro & Guirro (2002), a massagem não representa mais que um coadjuvante no tratamento do fibro edema gelóide, não devendo ser utilizada como recurso terapêutico único e completo, devido à etiologia multifatorial. A massagem promove analgesia, incremento na circulação sanguínea e linfática, auxilia na penetração de produtos com princípios ativos específicos, e aumenta a maleabilidade tecidual. Alguns princípios devem ser levados em consideração antes da aplicação da drenagem: a) não adianta estimular o liquido sem antes mobilizar as vias de drenagem, sempre começando longe da área do edema; b) usamos dois processos de evacuação - que vão liberar os gânglios linfáticos que irão receber o edema, e o de captação - que ira direcionar a região com edema; c) o edema será sempre drenado para os dois gânglios linfáticos mais próximos; d) a linfa circula mais lenta que o sangue, de 5 a 6 vezes, portanto a manobra deve ser em ritmo mais lento que o de outras manobras; e) lembrar que o individuo possui uma grande rede anastomotica superficial, tanto anterior quanto 7

9 posterior, sendo desta forma realizada as manobras nas regiões anteriores e posteriores. (ACTA CIENTIFICA, 2001) DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NO POS OPERATÓRIO DE ABDOMINOPLASTIA A drenagem linfática é de grande importância no tratamento do fibro edema gelóide, diante do quadro de estase sanguínea e linfática. Essa técnica consiste em captar o líquido intersticial excedente que originou o edema e evacuá-lo em direção aos corredores de reserva ganglionares, mantendo, dessa forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. ( LEDUC & LEDUC, 2000). O edema é o aumento de liquido intersticial das cavidades orgânicas e dos tecidos. Macroscopicamente, O edema se apresenta como um aumento de volume dos tecidos que cedem facilmente à pressão localizada, dando origem a depressão que lentamente desaparece. Microscopicamente, o edema se apresenta por uma separação entre os elementos figurados do conjunto (acumulo de liquido). (GUIRRO & GUIRRO, 2002). A drenagem linfática pode melhorar a tonicidade tissular e aumentar o transporte de metabólitos, promovendo um maior turgor da pele, e também pode ajudar no transporte de microestruturas, retornando ao seu estado inicial ou otimizando este estado (BORGES, 2006). Os objetivos da drenagem linfática no pós operatório de abdominoplastia são: reduzir o edema do retalho cutâneo, reduzir a tensão das suturas, descomprimir a circulação venosa, aumentar a oxigenação nos tecidos, acelerar a cicatrização, melhorar a qualidade da cicatrização e proporcionar relaxamento e equilíbrio ao paciente. (IBRAPE, 2001). Além de atuar sobre o hematoma pós cirúrgico e o edema, a drenagem auxilia na reparação de ferimentos, pois o fibrinogênio da linfa é responsável pela formação de coágulos, que originarão a barreira protetora das lesões. (GUIRRO, 2004). A massagem de drenagem linfática no pós operatório, deve seguir certos princípios: ser suave para que não aconteçam possíveis lesões teciduais; seguir o percurso das vias que não foram comprometidas no ato cirúrgico; ter a devida atenção para não promover um tensionamento na incisão cirúrgica, fixando-a com as 8

10 mãos; elevação do segmento a ser drenado; evitar os movimentos de deslizamentos. (GUIRRO, 2004). Os objetivos a serem alcançados no pós cirúrgico são: - Liberação e recuperação da amplitude de movimento; - Prevenção e orientação evitando possíveis seqüelas; - Hidratação da região (com creme neutro ou pomada, ex: trofodermin); - Apoio psicológico. (ACTA CIENTIFICA, 2001) CONCLUSÃO A drenagem linfática manual é representada principalmente pelas técnicas de Leduc e Vodder, que, basicamente associam manobras de captação, reabsorção e evacuação através de movimentos específicos. O trabalho demonstrou a importância da drenagem manual na obtenção de resultados satisfatórios em pacientes submetidos a cirurgia de abdominoplastia. Portanto a drenagem linfática manual age predominantemente no sentido construtivo, reparador e calmante. Esse estudo poderá auxiliar também na divulgação e conscientização dos profissionais da estética, e da importância de profissionais habilitados e com conhecimento cientifico, seja no pré ou pós operatório de cirurgias plásticas, seja após procedimentos médicos ou atuando diretamente nas patologias estéticas. REFERÊNCIAS ACTA CIENTIFICA Biologia e Saúde 2001 agosto dezembro; 3(2): BORGES, Fábio dos Santos. Modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. 1 ed. São Paulo: Phorte, CARLUCCI, A. Drenagem Linfática Reversa, um Tema Novo e Polemico./ Up To Date, março/abril. Pp , CORREA, Marco A.F. Abdominoplastia Videoendoscopica: Resultados Favoráveis e Desfavoráveis. In: Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica, 1996 Brasília. ANAIS... BRASÍLIA Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, p CULCLASURO, David Fikes. Os Sistemas linfáticos e reticuloendotelial. São Paulo: Ed. Blucher, p. GALVÃO, Márcia Mara Motta, Disponível em: Acesso em 25 maio

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