Poupança e Investimento Tranquilidade Proposta de Subscrição

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1 Novo Alteração Entrega Adicional Apólice Data de início Singular Agente/Mediador Gestor de Rede Empresa Enquadramento Comercial 1 TOMADOR DO SEGURO N.º Cliente Nome Morada Cód. Postal - País * Endereço Eletrónico ( ) Tel. País Contacto Telefónico * N.º Cont. Obrigações Fiscais noutro(s) país(es) Se, qual(ais): * Tem nacionalidade, naturalidade, sede social, ou obrigações fiscais de/em algum dos seguintes países: E.U.A., Samoa Americana, Guam, Ilhas Marianas do Norte, Porto Rico ou Ilhas Virgens Americanas? * CLIENTE INDIVIDUAL B. Identidade/C. Cidadão Sexo M F Data Nasc. D D M M A A Naturalidade * Nacionalidade * Outra(s) Nacionalidade(s) * Se, qual(ais): * Ent. Patronal N.º Cont. (Ent. Patronal) Profissão ALTOS CARGOS PÚBLICOS Exerce ou exerceu, durante o último ano, um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, identifique o cargo Possui relações de parentesco próximo (cônjuge, pais ou filhos e respetivos cônjuges, ou unidos de facto) com uma pessoa titular de um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, identifique o cargo do familiar em causa Possui relações de natureza comercial ou societária, com uma pessoa titular de um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, identifique a relação existente CLIENTE COLETIVO CAE Descrição Sede Social Sucursal País Sede Social * N.º de Empregados: 1 a 4 5 a 9 10 a a a Ano Início Atividade D D M M A A Volume de Faturação (milhares de ): Até 149 De 150 a 499 De 500 a Mais de Forma Jurídica: Emp. Nome Individual Soc. Unipessoal Soc. por Quotas Soc. Anónima Emp. Pública Para efeitos FATCA, a empresa é considerada: * Financeira Ativa (Active NFFE) Outra Financeira Passiva (Passive NFFE) Financeira Caso a empresa seja Financeira, indique o GIIN (Global Intermediary Identification Number) * Campos de preenchimento obrigatório para efeitos de Regime FATCA. Preencher obrigatoriamente minuta FATCA se: - Algum dos campos assinalados for E.U.A, Samoa Americana, Guam, Ilhas Marianas do Norte, Porto Rico ou Ilhas Virgens Americanas ou - O Cliente for uma Empresa Financeira Passiva (Passive NFFE) para efeitos do FATCA. Pág. 1/5

2 2 SEGURADO/PESSOA SEGURA (Preencher no caso de não ser o Tomador do Seguro) N.º Cliente Nome Morada Cód. Postal - Endereço Eletrónico ( ) Tel. País Contacto Telefónico * País * N.º Cont. Obrigações Fiscais noutro(s) país(es) Se, qual(ais): * Tem nacionalidade, naturalidade, sede social, ou obrigações fiscais de/em algum dos seguintes países: E.U.A., Samoa Americana, Guam, Ilhas Marianas do Norte, Porto Rico ou Ilhas Virgens Americanas? * B. Identidade/C. Cidadão Sexo M F Data Nasc. D D M M A A Naturalidade * Nacionalidade * Outra(s) Nacionalidade(s) * Se, qual(ais): * Ent. Patronal N.º Cont. (Ent. Patronal) Profissão ALTOS CARGOS PÚBLICOS Exerce ou exerceu, durante o último ano, um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, identifique o cargo Possui relações de parentesco próximo (cônjuge, pais ou filhos e respetivos cônjuges, ou unidos de facto) com uma pessoa titular de um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, identifique o cargo do familiar em causa Possui relações de natureza comercial ou societária, com uma pessoa titular de um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, identifique a relação existente * Campos de preenchimento obrigatório para efeitos de Regime FATCA. Preencher obrigatoriamente minuta FATCA se: - Algum dos campos assinalados for E.U.A, Samoa Americana, Guam, Ilhas Marianas do Norte, Porto Rico ou Ilhas Virgens Americanas. 3 CONDIÇÕES DE SUBSCRIÇÃO Entregas Periódicas Entrega Adicional Prazo do Contrato Forma de Pagamento (A / S / T / M / U) Valor:, Euros Anos Valor:, Euros Mínimo 8 Anos e 1 dia Atualização anual 2,5% 3% 5% 4 BENEFICIÁRIOS Em vida: Em morte: Tomador do Seguro Herdeiros legais do Segurado/Pessoa Segura O Segurado/Pessoa Segura Outros* * Preencher Minuta de Beneficiários. Pág. 2/5

3 5 MODALIDADE DE PAGAMENTO Autorização de Débito Direto SEPA SEPA Direct Debit Mandate Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor. Mandate reference - to be completed by the creditor. Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar instruções ao seu BANCO para debitar a sua conta e, simultaneamente, a autorizar o seu BANCO a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu BANCO o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu BANCO. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor todos os campos assinalados com *. By signing this mandate form, you authorise the CREDITOR to send instructions to your BANK to debit your account and authorise your BANK as well to debit your account in accordance with the instructions from CREDITOR. As part of your rights, you are entitled to a refund from your BANK under the terms and conditions of your agreement with your BANK. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *. Identificador do Devedor Debtor identification Nome do(s) Devedor(es) / Name of the debtor(s) * Nome de rua e número / Street name and number * Código Postal / Postal code* - Cidade / City* País / Country* Número de conta - IBAN / Account number - IBAN * Identificador do Credor Creditor identification Nome do Credor / Creditor name Identificador do Credor / Creditor identifier Nome de rua e número / Street name and number Código Postal / Postal code T - V I D A, C O M P A N H I A D E S E G U R O S, S. A. P T A V. D A L I B E R D A D E, Cidade / City L I S B O A BIC SWIFT / SWIFT BIC País / Country Tipos de pagamento Type of payments P O R T U G A L Pagamento recorrente / Recurrent payment X Local onde está a assinar Location in which you are signing Assinar aqui por favor: Please sign here Localidade / Location Data / Date Assinatura(s) / Signature(s)* Em alternativa, poderá proceder ao pagamento por cheque Cheque: - - Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank. Pág. 3/5

4 6 DECLARAÇÕES E DADOS PESSOAIS 6.1 DECLARAÇÕES O Tomador do Seguro e o(s) Segurado(s)/Pessoa(s) Segura(s) GARANTE(M) a exatidão e completude das declarações prestadas na presente Proposta e Questionário Clínico, quando houver lugar ao preenchimento do mesmo, sob pena de incorrer nas consequências previstas nos artigos 25º e 26º do Regime Jurídico do Contrato de Seguro (DL n.º 72/2008, de 16 de abril). Nesta conformidade, caso se trate de uma inexatidão ou omissão dolosa, o contrato será anulado e os sinistros recusados. Em caso de inexatidão ou omissão negligente, o contrato será alterado e os sinistros garantidos na proporção da diferença entre o prémio pago e o prémio que seria devido se o facto inexato ou omitido fosse conhecido, sem prejuízo da possibilidade de o Segurador poder anular o contrato caso se prove que em caso algum o teria celebrado se tivesse conhecido o facto omitido ou inexato, salvo se entretanto ocorrer a incontestabilidade do contrato. O Tomador do Seguro e o(s) Segurado(s)/Pessoa(s) Segura(s) DECLARA(M) terem-lhe sido prestadas todas as informações relevantes para a subscrição do presente Contrato, nomeadamente as suas principais características e âmbito das garantias. DECLARA(M) ainda ter recebido uma Nota Informativa com um resumo das Condições Gerais e Especiais, as próprias Condições Gerais e Especiais aplicáveis ao contrato, bem como os esclarecimentos exigíveis nos termos previstos nos artigos 18º e 185º do DL n.º 72/2008, de 16 de abril. DECLARA(M) ter tomado conhecimento de que o Segurador deve informar o Beneficiário (no caso de ter sido nomeado pelo Tomador do Seguro) da existência deste contrato e do seu direito ao Capital Seguro exceto nos casos em que a designação beneficiária seja confidencial ou nos casos em que não tenham sido facultados os elementos suficientes para dar cumprimentos aos deveres de informação e comunicação previstos na lei. DECLARA(M) ter sido informado(s) que todas as condições ao abrigo deste Contrato só terão efeito após aceitação por parte do Segurador, emissão das condições particulares da apólice e pagamento do primeiro recibo de prémio. DECLARA(M) ainda, ter tomado conhecimento que o presente Contrato será afeto à carteira de seguros do seu Mediador, competindo a este último assegurar a prestação de quaisquer esclarecimentos relacionadas com os deveres de informação. 6.2 DADOS PESSOAIS O Tomador do Seguro e o(s) Segurado(s)/Pessoa(s) Segura(s) AUTORIZA(M) que os dados pessoais facultados à T-Vida sejam objeto de tratamento pela mesma, mediante a respetiva integração numa base de dados, e que sejam por aquela comunicados, em regime de absoluta confidencialidade, aos prestadores de serviços por si contratados, a sociedades por si dominadas, a mediadores de seguros a si vinculados e às empresas que integram o Grupo Novo Banco, com o fim de adequação do fornecimento de produtos a cada cliente. O Tomador do Seguro AUTORIZA ainda o Segurador a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades económicas, tendo em vista a confirmação ou o complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual. Os dados recolhidos neste documento e no decurso da relação contratual poderão ser fornecidos às autoridades judiciais ou administrativas, desde que em cumprimento de obrigação legal. Quando o Tomador do Seguro/Segurado for uma Pessoa(s) dos Estados Unidos da América ou tenha obrigações fiscais nesse país os dados de identificação e financeiros do contrato poderão ainda ser transmitidos à Autoridade Tributária e Aduaneira portuguesa e à autoridade tributária competente dos EUA, para cumprimento do dever legal de recolha e transmissão dos dados relativos a contratos de seguro do Ramo Vida detidos por Pessoa dos EUA, nos termos definidos no Regime de Comunicação de Informações Financeiras aprovado pelo artigo 239º da Lei n.º 82-B/2014, de 31/12, que visa a prevenção da evasão fiscal conforme estabelecido no Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA). O Cliente/Tomador do Seguro poderá ter acesso à informação que lhe diga diretamente respeito, solicitando a sua correção, aditamento ou eliminação, mediante contacto direto ou por escrito, junto das Lojas da. O Tomador do Seguro e o(s) Segurado(s)/Pessoa(s) Segura(s) DECLARA(M) expressamente que esta autorização foi prestada de forma inteiramente livre e com integral informação sobre os fins a que se destina. Lido e Aprovado:, / / Assinaturas: Assinatura Conforme BI/C.Cidadão do Tomador do Seguro Assinatura Conforme BI/C.Cidadão do Segurado/Pessoa Segura Pág. 4/5

5 7 INFORMAÇÕES DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO POR PARTE DO AGENTE Confirmo ter validado os dados indicados na presente Proposta pelo Tomador do Seguro e pelo Segurado/Pessoa Segura, mediante a exibição/cópia dos respetivos documentos comprovativos, conforme instruções recebidas pelo Segurador. Confirmo ainda ter validado o meio de pagamento utilizado pelo Tomador do Seguro, bem como a titularidade da conta bancária associada ao mesmo: - Meio de Pagamento: Numerário (Até 250 inclusive) Débito em Conta Cheque Cartão Débito - Titular da Conta associada ao meio de pagamento: Tomador do Seguro Segurado/Pessoa Segura N.º de Agente: (Assinatura Agente) 8 ANEXAR OS SEGUINTES DOCUMENTOS Cópia do bilhete de identidade, ou outro documento equivalente no qual conste a filiação. Cópia da carta de condução ou outro documento em que conste a morada completa (por exemplo recibo de Água, Gás ou Eletricidade). Cópia da cédula ou cartão profissional ou recibo de remuneração (artigo da Norma Regulamentar n.º 10/2005-R da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF). Quando o Tomador for uma Pessoa Coletiva, o documento comprovativo da identidade do titular do Órgão de Gestão da Pessoa Coletiva, bem como do Titular da Participação no capital e dos direitos da Pessoa Coletiva, se valor for igual ou superior a 25%, caso exista. Responsável pela Identificação Assinatura Pág. 5/5

6 Nota Informativa sobre as Condições Gerais 3500-V O QUE É O POUPANÇA INVESTIMENTO TRANQUILIDADE? A modalidade Poupança e Investimento é uma aplicação financeira de longo prazo, suportada por um seguro de capitalização, com o objetivo de rentabilizar um capital durante o prazo contratado. QUAIS OS REQUISITOS PARA A SUBSCRIÇÃO? A idade do Tomador do Seguro não deverá ser inferior a dezoito (18) anos, e a do Segurado/Pessoa Segura não deverá ser inferior a catorze (14). INÍCIO E DURAÇÃO DO CONTRATO O Contrato tem início às zero (0) horas do dia imediato à data de início estipulada nas Condições Particulares da Apólice e a sua duração consta das referidas Condições. O Contrato durará por um período previsível não inferior a oito (8 anos) e um (1) dia. QUAL A PERIODICIDADE DOS PRÉMIOS? Prémio único ou com periodicidade mensal, trimestral, semestral ou anual, por débito da conta bancária. São permitidas entregas adicionais, no entanto, o Segurador, em qualquer momento e pelo período que fixe, pode não aceitar ou limitar a entrega de prémios adicionais no Contrato, negar a alteração do valor do prémio periódico inicialmente contratado, se superior ou a retoma da sua periodicidade após dois (2) meses consecutivos de interrupção. QUAL A TAXA DE JURO ANUAL MÍNIMA GARANTIDA? A taxa de juro mínima garantida vigorará por ano civil, sendo fixada nos primeiros quinze (15) dias de cada ano. Esta taxa poderá variar anualmente, podendo no limite ser estabelecida no valor zero (0). PARTICIPAÇÃO NOS RESULTADOS A Participação nos Resultados é calculada a 31 de dezembro de cada ano de acordo com a seguinte conta: A Crédito: - Resultados obtidos da Atividade Financeira no respetivo Fundo Autónomo. A Débito: - Juros técnicos que correspondem ao juro anual mínimo garantido às Apólices, no ano; - Juros liquidados às Apólices vencidas, resgatadas, transferidas ou com Sinistros participados; - Eventuais saldos negativos que transitem de anos anteriores. Ao saldo da conta anterior é deduzida a comissão anual de gestão financeira cobrada no ano. Em 31 de dezembro de cada ano, a atribuição da Participação nos Resultados, a qual é integrada na Provisão para a Participação nos Resultados, é igual, no mínimo, a 75% do saldo credor da conta acima referida. O montante da Provisão para a Participação nos Resultados será distribuído, num ou em vários anos, até à sua extinção. A 31 de dezembro de cada ano, o Segurador retira à Provisão para a Participação nos Resultados os montantes a serem distribuídos pelas apólices em vigor em 31 de dezembro, mediante o cálculo de uma taxa de rendimento a ser aplicada ao saldo da Apólice, isto é, por aumento das garantias dos contratos. As taxas de rendimento, comunicadas e atribuídas aos contratos, são líquidas da comissão anual de gestão financeira, não considerando a tributação sobre o rendimento. QUAIS SÃO AS GARANTIAS? No vencimento do Contrato: Pagamento do saldo da Apólice ao(s) Beneficiário(s) designado(s) pelo Tomador do Seguro. Em caso de falecimento do Segurado/Pessoa Segura antes do vencimento do Contrato: Pagamento do saldo da Apólice à data da morte do Segurado/Pessoa Segura, ao(s) Beneficiários designado(s) pelo Tomador do Seguro. Saldo da Apólice: Em qualquer momento, corresponde ao somatório das entregas líquidas do comissão de subscrição, capitalizadas à taxa de juro anual mínima garantida e acrescido da Participação nos Resultados calculada de acordo com o ponto anterior. Ao saldo, são deduzidos os eventuais resgates parciais pagos, que entretanto tenham sido solicitados. BÓNUS DE REGULARIDADE E DE PERMANÊNCIA Este produto não atribui bónus de regularidade/permanência. QUAIS SÃO OS ENCARGOS/COMISSÕES? De subscrição: 2,25% deduzido de cada entrega; De gestão financeira anual: incide sobre o saldo da Apólice e é no máximo de 1,25%. De resgate (total ou parcial): Primeiro (1º) ano: 1,5%; Segundo (2º) ano: 1%; Terceiro (3º) ano: 0,5%. QUAL A DISPONIBILIDADE DO MEU CAAL? O resgate, total ou parcial, pode ser solicitado em qualquer momento pelo Tomador do Seguro, sendo o respetivo valor liquidado por crédito em conta bancária ou outro meio considerado adequado. Se existir benefício aceite, será necessário o acordo do Beneficiário para se proceder ao reembolso/resgate. Sobre o valor a resgatar poderão incidir as comissões de resgate referidas no ponto QUAIS SÃO OS ENCARGOS/COMISSÕES?. O PAGAMENTO DO SALDO DA APÓLICE O pagamento das importâncias será efetuado por crédito em conta bancária, ou por outro meio considerado adequado e acordado com o Segurador, após a receção de toda a documentação necessária, nos seguintes prazos: a) dez (10) dias úteis para os resgates; b) cinco (5) dias úteis para os reembolsos em caso de vida no vencimento do Contrato; c) vinte (20) dias úteis para os reembolsos em caso de morte. Em caso de resgate parcial da Apólice (no mínimo de 500 Euros), o mínimo de permanência exigido para manter a Apólice em vigor, são 1250 Euros. DOCUMENTAÇÃO A APRESENTAR NO REEMBOLSO DA APÓLICE Para haver direito ao pagamento das importâncias, deverão ser entregues: a) em caso de resgate, fotocópias do Cartão de Cidadão/Bilhete de Identidade do Tomador do Seguro, bem como número de Contribuinte; b) em caso de reembolso por vida no vencimento do Contrato, fotocópias do Cartão de Cidadão/Bilhete de Identidade do Segurado/Pessoa Segura, bem como número de Contribuinte; c) em caso de reembolso por morte, deverão ser entregues fotocópias do Cartão de Cidadão/Bilhete de Identidade do Beneficiário, e respetivo número de Contribuinte, documentos comprovativos da qualidade do Beneficiário, bem como cópia do Assento de Óbito do Segurado/Pessoa Segura e cópia da Habilitação de Herdeiros (quando não haja Beneficiário designado). QUAL É O ENQUADRAMENTO FISCAL DO CONTRATO? Na subscrição será comunicado ao Tomador do Seguro o regime fiscal em vigor nessa data, em sede de impostos sobre os rendimentos, sucessórios e outros, não recaindo sobre o Segurador qualquer ónus ou comissão em consequência da alteração do mesmo. LIVRE RESOLUÇÃO O Tomador do Seguro dispõe de um prazo de trinta (30) dias após a receção da Apólice para renunciar à efetivação da mesma. Para esse efeito, o Tomador do Seguro deverá enviar ao Segurador o seu pedido de resolução através de carta registada, a qual deverá ser acompanhada de todos os documentos contratuais enviados pelo Segurador. O Segurador restituirá integralmente o prémio pago pelo Tomador do Seguro, líquido de encargos suportados pelo Segurador, no prazo de trinta (30) dias após a receção da carta referida no parágrafo anterior. A QUEM SOLICITAR UM PEDIDO DE ESCLARECIMENTO? Quaisquer esclarecimentos ou reclamações deverão ser colocadas por escrito diretamente ao Segurador ou por intermédio do Mediador que assiste o Tomador do Seguro. Mais informamos que o Segurador dispõe de uma unidade orgânica responsável pela gestão de reclamações à qual poderão ser dirigidas, por escrito, quaisquer questões relacionadas com o presente Contrato. Em caso de divergência com o Segurador, o Tomador do Seguro e/ou Segurado/Pessoa Segura poderão também apresentar reclamações através do respetivo sítio na internet em no livro de reclamações, recorrer ao Provedor do Cliente nos termos regulamentarmente definidos, bem como solicitar a intervenção da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões ( sem prejuízo ainda da possibilidade do recurso à arbitragem ou aos tribunais, de acordo com as disposições legais em vigor. Para mais informações sobre o processo de gestão de reclamações em vigor no Segurador, nomeadamente, ponto de receção das reclamações, conteúdo mínimo, prazos de resposta e identificação do Provedor do Cliente designado, o Tomador do Seguro e/ou Segurado/Pessoa Segura deverá consultar a Política de Tratamento de Cliente disponibilizada no respetivo sítio na internet em Mod. NI Pág. 1/2

7 Nota Informativa sobre as Condições Gerais QUAL É A LEI APLICÁVEL AO CONTRATO? De acordo com as disposições previstas no DL 72/2008, de 16 abril relativas à lei aplicável, o Segurador considera que o presente Contrato se rege pela Lei portuguesa. AUTORIDADE DE SUPERVISÃO Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões ( Esta Nota Informativa não dispensa a leitura das Condições Gerais e Condições Especiais deste produto V Mod. NI Pág. 2/2