Mediador. Agente Cobrador Seguro Novo Alteração. Data de Nascimento. Sexo F M Ramo de Actividade. CAE Descrição detalhada da função exercida

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1 Proposta Real Proposta Seguro Proposta Acidentes Vida Acidentes Previdência Pessoais Pessoais (Cont.) REAL VIDA SEGUROS, S.A. Mediador N.º Sede: Av. de França, 316 2º, Edifício Capitólio Porto Tel.: Fax: Agente Cobrador Seguro Novo Alteração Protocolo N.º N.º É obrigatória a resposta a todos os quesitos da presente proposta. Designação TOMADOR DO SEGURO Localidade Telefone Telemóvel Sexo F M Ramo de Actividade Conta Própria Outrem CAE Descrição detalhada da função exercida PESSOA SEGURA (Preencher apenas se a Pessoa Segura for distinta do Tomador do Seguro) Localidade Telefone Telemóvel Sexo F M Ramo de Actividade Conta Própria Outrem Descrição detalhada da função exercida PLANOS DE COBERTURAS Plano Completo Plano Base Coberturas Opção 1 Opção 2 Opção 3 Morte ou Invalidez Permanente por Acidente , , , ,00 Hospitalização na sequência de Acidente 25,00 50,00 75,00 Fractura de Ossos: Braço, Perna, Traumatismo Craniano 500,00 500,00 500,00 Despesas de Funeral na sequência de Acidente 1.000, , ,00 Despesas de Tratamento eou Repatriamento na sequência de Acidente 1.750, , ,00 Assinalar o Plano de Coberturas Capital Contratado INÍCIO, DURAÇÃO E PRÉMIO Início do Seguro: Ano Mês Dia Duração: Ano e Seguintes Pagamento do Prémio: X Anual Forma de Pagamento: Débito Directo (preencher Autorização de Débito Directo SEPA) Cheque Multibanco Outra Mod. RVA Pessoa Colectiva nº Capital Social: ,00 13 Seguro de Acidentes Seguro Pessoais de Vida

2 Proposta Acidentes Pessoais (Cont.) BENEFICIÁRIOS Beneficiários em caso de Morte (na falta de indicação expressa de Beneficiários, consideramse como tal os herdeiros legais da Pessoa Segura) Herdeiros Legais Outros (Designação Genérica) Designação Específica (preencher informação abaixo) Outros beneficiários? Não Sim (Em caso afirmativo preencher o anexo ação de Beneficiários ) No caso de impossibilidade comprovada de contacto, durante um ano seguido, com o Tomador do Seguro e com a Pessoa Segura, no caso de serem pessoas distintas, autoriza que se contacte(m) o(s) Beneficiários(s) em caso de morte, alertandoos para esse facto, nos termos e para efeitos no Art. 5º do DecretoLei , de 19 de novembro? Não Sim QUESTIONÁRIO Sofre ou já sofreu de enfermidades susceptíveis de determinar acidentes, agravar as suas consequências ou demorar a cura de lesões? Não Sim Em caso afirmativo assinale com X e dê pormenores. Reumatismos Ataques de alienação mental ou simples ataques nervosos Redução das faculdades visuais e auditivas Albuminúria Vertigens Varizes Síncopes Sífilis Alcoolismo Diabetes Hérnias Paralisia Epilepsia Tem algum defeito físico? Não Sim Em caso afirmativo especifique Foilhe atribuída alguma percentagem de Invalidez Permanente? Não Sim Qual? Onde trabalha? Escritório Oficina Estabelecimento Armazém Fábrica Exterior Deslocase com frequência? Não Sim Executa trabalhos manuais ou apenas dirige e vigia? Está em contacto com máquinas, motores, correntes eléctricas ou substâncias perigosas? Não Sim Conduz tractores? Não Sim Trabalha em: Andaimes Não Sim Telhados Não Sim Pontes Não Sim Minas Não Sim Poços Não Sim Pedreiras Não Sim Observações Mod. RVA Pessoa Colectiva nº Capital Social: ,00 23 Seguro de Acidentes Pessoais

3 Proposta Acidentes Pessoais (Cont.) QUESTIONÁRIO GERAL O risco que pretende cobrir está ou esteve seguro, no seu todo ou em parte noutro Segurador? Não Sim Em caso afirmativo, indique: Segurador N.º Apólice Taxa Prémio A apólice está anulada? Não Sim Em caso afirmativo, indique motivo Existem débitos por liquidar ao anterior Segurador? Não Sim Em caso afirmativo, especifique DECLARAÇÕES AUTORIZAÇÕES 1 Tomei conhecimento das Informações PréContratuais que constam de documento que me foi entregue, bem como de todos os esclarecimentos de que necessitava para a compreensão do contrato, nomeadamente sobre as garantias e exclusões, sobre cujo âmbito e conteúdo fiquei esclarecido. 2 Dou acordo a que as Condições Gerais, e Especiais se as houver, aplicáveis ao contrato me sejam entregues no site da Internet indicado nas Condições Particulares. 3 Autorizo a transmissão dos dados pessoais disponibilizados, às empresas do grupo do qual a Real Vida Seguros S.A. faz parte, para utilização no âmbito dos respectivos objectos sociais e desde que tal seja compatível com a finalidade de recolha. Autorizo ainda o Segurador a proceder à recolha de dados complementares, sempre que necessários à manutenção da gestão contratual. 4 Tomei conhecimento de que os dados pessoais fornecidos à, serão processados e armazenados informaticamente por esta até que cessem definitivamente as relações contratuais estabelecidas, e destinamse à sua utilização, bem como nas relações com os seus subcontratados. A, tomará as diligências necessárias para assegurar que estas entidades oferecem garantias suficientes em relação às medidas de segurança e de organização do tratamento a adoptaradoptadas. A assegurará que as entidades subcontratantes apenas actuarão mediante as suas instruções. As pessoas a quem estes dados dizem respeito podem, nos termos da lei, ter acesso à informação que lhes diga directamente respeito, podendo solicitar a sua correcção, aditamento ou eliminação desde que não seja determinante e condicione a relação contratual. 5 Tomei conhecimento de que os dados do contrato poderão ser comunicados à Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões, a Resseguradores, a Instituições Bancárias para cobrança das contrapartidas contratuais e a Organismos Públicos em cumprimento de um dever legal. 6 Autorizo o registo magnético das chamadas telefónicas que forem realizadas, no âmbito da relação contratual ora proposta, quer na fase de formação do contrato, quer durante a vigência do mesmo, e bem assim a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente, para execução dos serviços contratados, para melhoramento e controlo dos mesmos e como meio de prova. 7 Proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades privadas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual. 8 Declaro ter sido prestada pelo Mediador do Contrato, nos termos do Art.º 33.º do D.L , de 31 de Julho, a informação a que se refere o Art.º 32.º do mesmo diploma. 9 As omissões, inexatidões e falsidades, no que respeita a dados de fornecimento obrigatório ou facultativo neste documento são da minha inteira responsabilidade, independentemente de me serem, ou não, questionados e ainda que tenham sido preenchidos por terceiros e apenas por mim assinado. 10 Declaro que, com excepção dos pedidos de elementos clínicos para avaliação do risco, pretendo efectuar e receber toda a documentação em formato digital através do endereço de correio electrónico identificado na proposta de seguro ou através da área reservada do site da internet do Segurador indicado nas Condições Particulares, sendo este o meio preferencial para o envio de comunicações e informações, dispensando o seu envio em papel, cabendome zelar pela permanente actualização do endereço. As informações e comunicações consideramse recebidas sempre que tenham sido remetidas para o endereço actualizado. 11 Declaro que tomei conhecimento que estou obrigado a responder com exactidão e veracidade a todas as questões colocadas nesta proposta e a declarar todas as circunstâncias ou factos que conheça e que sejam significativos para a avaliação do risco proposto, mesmo que não tenham sido solicitados expressamente, devendoo fazer no campo assinalado para o efeito ou em declaração anexa à presente proposta. 12 Declaro, ainda, ter sido informado pelo Segurador do dever de lhe comunicar com exactidão todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por significativas para a apreciação do risco, bem como das consequências do incumprimento de tal dever. Caso se oponha ao tratamento dos seus dados pessoais para acções de marketing da assinale aqui com uma cruz: Data (Assinatura da Pessoa Segura conforme ) (Assinatura do Tomador do Seguro conforme ) Mod. RVA Pessoa Colectiva nº Capital Social: ,00 33 Seguro de Acidentes Pessoais

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5 AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRECTO SEPA Autorização de Débito Directo SEPA Referência da autorização (ADD) a completar pelo Segurador Mandate reference to be completed by the Creditor Ao subscrever esta autorização, está a autorizar a a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções da. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do segurador. By signing this mandate form, you authorise Real Vida Seguros S.A. to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from Real Vida Seguros S.A.. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked*. Fields marked with** must be completed by the Creditor. IDENTIFICAÇÃO DO TOMADOR DO SEGUROTITULAR DA CONTA POLICY HOLDER ACCOUNT HOLDER IDENTIFICATION * do Tomador do SeguroTitular da Conta * Name of the policy holderaccount holder * da rua e número * Street name and number * Código Postal * Cidade * Postal code * City * País * Country * Número de conta IBAN * Account number IBAN * BIC SWIFT * SWIFT BIC IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADOR INSURER IDENTIFICATION ** do Segurador REAL VIDA SEGUROS, S.A. ** Insurer name **Identificação do Segurador **Insurer identifier ** da rua e número AVENIDA DE FRANÇA, 316 2º PISO EDIFÍCIO CAPITÓLIO ** Street name and number ** Código Postal PORTO ** Cidade ** Postal code ** City ** País PORTO PORTUGAL ** Country RELATIVAMENTE AO CONTRATO IN RESPECT OF THE CONTRACT Número de identificação do contrato subjacente Produto Identification number of the underlying contract Type of insurance Pagamento recorrente ou Pagamento pontual Recurrent payment or Oneoff payment Local e Data Location and Date *Assinatura *Signature Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank. Pessoa Colectiva nº Capital Social: ,00 11 Mod. RVG TIPOS DE PAGAMENTO TYPE OF PAYMENTS