Solução Investimento Zurich Empresas

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1 olução Investimento Zurich Empresas Proposta de eguro (preencher com maiúsculas) Zonas a tracejado a preencher pela Zurich. Assinale com uma cruz X os casos aplicáveis. Cliente n.º Cliente Associado Mediador Proposta n.º Gestor Rede Comercial Área Zurich Contrato regulado pela Lei Portuguesa? Alvo de Mercado e não, indique qual - Apólice nº. - Identificação do Tomador do eguro (anexar fotocópia da Certidão Permanente do Registo Comercial e, no caso de sociedades anónimas, documento que identifique os titulares das participações sociais ou direitos de voto e fotocópia dos documentos de identificação civil e fiscal e comprovativo de morada e profissão dos mesmos) Denominação social IF/IPC Morada Código postal _ Localidade País Morada de correspondência se diferente da anterior Código postal _ Telefone Telemóvel Fax: A recolha do visa o envio de documentação contratual e legal, bem como de mensagens publicitárias da Zurich. Ramo/Atividade CP/CAE Grupo Ano de constituição País da ede ou direção efetiva: Cod. certidão permanente do Registo Comercial - - O tomador do seguro é considerado residente para efeitos fiscais em algum país fora de Portugal? Em caso afirmativo, indique: País º de Identificação Fiscal (ou equivalente) O tomador do seguro é uma Instituição Financeira? Em caso afirmativo, indique: Tipo de Instituição Financeira e o GII ou preencha o formulário W-9 (se empresa dos EUA) ou W-8BE-E (se não for empresa dos EUA) MOD Apoio ao Cliente: Pág. 1 de 5

2 Identificação do Tomador do eguro (Cont.) (anexar fotocópia da Certidão Permanente do Registo Comercial e, no caso de sociedades anónimas, documento que identifique os titulares das participações sociais ou direitos de voto e fotocópia dos documentos de identificação civil e fiscal e comprovativo de morada e profissão dos mesmos) Em caso negativo, indique: Mais de 50% do rendimento anual bruto do tomador do seguro resulta de rendimento de capitais (juros, dividendos, outros ganhos de investimento)? Em caso afirmativo, indique: O tomador do seguro tem um ou mais titulares de participação social ou direito de voto igual ou superior a 25% que seja(m) considerado(s) residente(s) para efeitos fiscais em algum país fora de Portugal ou seja(m) cidadão(s) dos Estados Unidos da América? Em caso afirmativo, complete o quadro abaixo, relativamente a essas pessoas: ome País de Residência Fiscal Morada Completa º de Identificação Fiscal Condição de controlo (p. ex. sócio, acionista, gerente, administrador, etc e respetiva percentagem) Data e assinatura O tomador do seguro está isento de impostos sobre o rendimento no seu país de residência fiscal? Identificação do Representante Legal Passaporte, assim como comprovativo da morada e da profissão) (anexar fotocópia do BI e Cartão de Contribuinte ou Cartão do Cidadão, Autorização de Residência ou ome IF acionalidade aturalidade Data de ascimento exo: M F Documento identificação: BI CC Passaporte Aut. Residência º Data de emissão / Validade Morada Emitente Código postal _ Localidade País Telefone Telemóvel Fax Profissão / Funções O representante legal, algum membro próximo da sua família ou qualquer pessoa que consigo ou com os seus familiares tenha estreitas relações de natureza societária ou comercial, desempenha ou desempenhou nos últimos 12 meses um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, por favor indique: Cargo público exercido ou em exercício: Relação familiar ou societária/comercial: Pág. 2 de 5

3 Duração e Forma de Pagamento Data de início do contrato: Duração do contrato: prazo fixo anos um ano e seguintes Fracionamento do prémio: Anual emestral Trimestral Mensal Único Indexação: % Aviso de cobrança Débito em conta (preencher autorização de débito direto) Cheque* Transferência Bancária* Outros * juntar cópia do cheque ou da transferência bancária se este for o meio utilizado para o pagamento do prémio Detalhes da Garantia Estudo que deu origem à proposta Tipo de plano: Plano de contribuição definida Critério Plano de benefício definido Data do Estudo Tipo de prémio: ão contributivo Contributivo Prémio regular líquido... Encargo de cobrança... Prémio regular Prémio suplementar / único líquido... Encargo de cobrança... Prémio suplementar / único Indicar a origem dos fundos: Enquadramento Fiscal do Contrato Direitos adquiridos e individualizações sem isenção: Direitos adquiridos e individualizados com isenção: Meras expectativas: Dados Pessoais e Declarações Dados Pessoais O tomador do seguro e os seu(s) representante(s) legal(ais) autorizam a recolha dos seus dados pessoais, e, bem assim, a sua comunicação, sob o regime de absoluta confidencialidade, a qualquer empresa sucursal, filial ou afiliada - que integre o Grupo Zurich (Zurich Insurance Group Ltd.), cossegurador ou ressegurador, mediador a estas vinculado e empresas que com a Zurich estabeleçam relação de prestação de serviços, quer estas se localizem em Portugal ou em países terceiros, sempre precedendo de autorização e/ou registo junto da Comissão acional de Proteção de Dados. O tomador do seguro e os seu(s) representante(s) legal(ais) autorizam a Zurich e as outras entidades a quem os seus dados pessoais sejam comunicados a utilizá-los, processá-los e armazená-los física ou informaticamente, nomeadamente para fins estatísticos ou de análise de risco, definição de prémios, gestão da relação contratual, em particular, cobrança de prémios, análise, processamento e pagamento de sinistros, adequação da oferta e publicidade dos produtos comercializados, bem como para outros fins de marketing. O tomador do seguro e os seu(s) representante(s) legal(ais) autorizam a Zurich a proceder à recolha dos seus dados pessoais, junto de organismos públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação dos elementos recolhidos, necessários à gestão da relação contratual, bem como a comunicar tais dados, desde que cumprindo e em cumprimento de obrigações legais a seu cargo, a autoridades judiciais ou administrativas. este âmbito e nos termos dos regimes legais de comunicação e troca obrigatória e automática de informações financeiras, a Zurich, consoante aplicável e quando o tomador do seguro, pessoa segura ou beneficiário seja(m) considerado(s) residente(s) para efeitos fiscais em qualquer país fora de Portugal, encontra-se obrigada a reportar anualmente dados de identificação destes, bem como dados do presente contrato (designadamente o número de contrato e respetivo saldo), à Autoridade Tributária e Aduaneira. Tais dados destinamse a ser comunicados à(s) autoridade(s) fiscal(ais) competente(s) do(s) país(es) de residência fiscal do(s) titular(es) dos dados. O tomador do seguro e os seu(s) representante(s) legal(ais) autorizam nomeadamente a Zurich a proceder à recolha dos seus dados pessoais e a comunicá-los à Autoridade Tributária e Aduaneira, que os comunicará à autoridade competente dos Estados Unidos, para efeitos de cumprimento do Regime de Comunicação de Informações Financeiras aprovado pela Lei n.º 82-B/2014, de 31 de dezembro. (Continua) Pág. 3 de 5

4 Dados Pessoais e Declarações (Cont.) O titular pode ter acesso à informação que lhe diga respeito ou solicitar a sua correção, aditamento ou eliminação, contactando por escrito a Zurich ou junto do seu mediador. o que diz respeito aos dados transmitidos ao abrigo do Regime de Comunicação de Informações Financeiras acima referido, o tomador do seguro pode exercer o seu direito de acesso aos dados junto da Autoridade Tributária e Aduaneira, nas condições a definir por esta. o que diz respeito aos dados reportados à Autoridade Tributária e Aduaneira nos termos do parágrafo anterior, o titular dos dados exerce o seu direito de acesso aos mesmos junto daquela Autoridade, nos termos por ela definidos. Declarações O tomador do seguro declara que lhe foram dadas a conhecer, previamente à celebração do contrato, as informações pré-contratuais e condições gerais legalmente previstas e que tomou conhecimento que as mesmas se encontram ainda disponíveis, para consulta ou impressão no sítio da internet zurichportugal.com. A aceitação do contrato e a consequente entrada em vigor do mesmo fica expressamente condicionada à livre apreciação do risco pela Zurich. O tomador do seguro declara ainda que lhe foram prestados todos os esclarecimentos que solicitou e dadas a conhecer integralmente, de forma clara e em língua portuguesa, todas as informações relativas às condições do contrato, de entre as quais âmbitos de cobertura, exclusões, períodos de carência e o seu dever de declarar o risco. O tomador do seguro e a pessoa segura confirmam que as declarações prestadas na presente proposta são exatas, completas e verdadeiras e propõem que as mesmas sirvam de base à emissão deste contrato de seguro de vida sob pena de resolução do mesmo. O tomador do seguro e a pessoa segura declaram conhecer o seu dever de, antes da celebração do contrato, declarar com exatidão todas as circunstâncias que conheçam e razoavelmente devam ter por significativas para a apreciação do risco pela Zurich, termos em que assumem responsabilidade por eventuais omissões, inexatidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório, quer facultativo, caso em que, nos termos da lei, a Zurich tem a faculdade de proceder à anulação, à cessação ou propor a alteração do contrato. O tomador do seguro e a pessoa segura declaram que ao comunicar o seu endereço de correio eletrónico ( ), autorizam o envio da documentação contratual, legal e com fins publicitários por este meio. Autorizam ainda e em alternativa a entrega da apólice e condições gerais, especiais e particulares em suporte eletrónico duradouro. O tomador do seguro declara que foi informado e aceita que, no caso de renunciar à celebração do presente contrato após ter apresentado a proposta e desde que as condições nela contidas não sejam alteradas pela Zurich, terá de suportar o pagamento das despesas por esta efetuadas, nomeadamente as que respeitam a desinvestimento. O tomador do seguro autoriza a Zurich a informar o beneficiário sobre o vencimento do contrato, no caso do mesmo não ser exercido no prazo de um ano após a respetiva data termo. Autoriza igualmente a informação ao beneficiário sempre que se verifique impossibilidade de contacto entre a Zurich e o tomador do seguro durante um ano consecutivo ao longo da vigência do contrato. O tomador do seguro tomou conhecimento que os pagamentos efetuados ao abrigo desta proposta serão imputados ao prémio do futuro contrato no caso de aceitação do mesmo, ou serão devolvidos em singelo em caso contrário. O tomador do seguro entregou nesta data ao mediador, o cheque nº da conta nº, do banco, o valor de que vai traçado e emitido à ordem da Zurich Companhia de eguros Vida,.A. para pagamento do primeiro prémio do contrato que se propõe subscrever. Observações ATEÇÃO: Confirme se respondeu a todas as questões obrigatórias. ão assine sem confirmar os dados declarados. Ao assinar, o tomador de seguro declara conhecer e aceitar integralmente as autorizações e declarações acima descritas. Preenchido em O tomador do seguro (De acordo com o BI/CC dos representantes legais da empresa) O mediador Pág. 4 de 5

5 Autorização de Débito Direto EPA EPA Direct Debit Mandate Ao subscrever esta autorização, está a autorizar a Zurich - Companhia de eguros Vida,.A. a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu banco a debitar a sua conta. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Os seus direitos são explicados em declaração que pode obter no seu banco. Preencha por favor os seguintes campos: By signing this mandate form, you authorise the Zurich - Companhia de eguros Vida,.A. to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refond must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank. Please complete the following fields: úmero de Conta - IBA Account number - IBA BIC WIFT WIFT BIC Identificação do cliente Client identification Pagamento recorrente X ou/ or Pagamento pontual Recurrent payment One-off payment ome do credor Zurich Companhia de eguros Vida,.A Creditor name ome da Rua e número Rua Barata algueiro, 41 treet name and number País Portugal Country Data de emissão Date Assinatura(s) ignature(s) A preencher pelo credor To be completed by the credor Referência da Autorização (ADD): Mandate reference Espaço de preenchimento obrigatório pelo Mediador ou Colaborador da Zurich Conferência dos documentos a anexar à proposta, relativamente ao tomador do seguro e seu representante legal: Fotocópia da certidão permanente do registo comercial do tomador do seguro e, tratando-se de sociedade anónima, documento que identifique as pessoas singulares titulares de participações sociais ou direitos de voto >= 25% Fotocópia dos documentos de identificação civil e fiscal dos titulares de participações ou direito de voto no capital da empresa >= 25% Fotocópia do comprovativo da morada das pessoas singulares titulares de participações ou direito de voto no capital da empresa >=25% Fotocópia do comprovativo da profissão das pessoas singulares titulares de participações ou direito de voto no capital da empresa >=25% Fotocópia do bilhete de identidade ou cartão do cidadão do representante legal Fotocópia do cartão de contribuinte do representante legal, caso não apresente fotocópia do cartão do cidadão Fotocópia da autorização de residência ou passaporte, se aplicável Fotocópia do documento que confere direitos de representação ao represente legal do tomador do seguro (Atenção: A falta de entrega de qualquer destes documentos inviabiliza a aceitação do contrato) O cliente possui outras apólices no Grupo Zurich em Portugal? Em caso afirmativo, por favor, identifique as apólices Código de Identificação do credor P T 9 0 Z Z Z Creditor identifier Código postal - Cidade Lisboa Postal code - City Declaro ter verificado e aceitar como verdadeira e completa a informação prestada na presente proposta, que as cópias à mesma anexas são fiéis aos documentos originais apresentados pelo tomador do seguro e seu(s) representante(s). Mais declaro que se encontram cumpridos todos os requisitos e verificados todos os elementos necessários e suficientes para a celebração do contrato ora proposto, caso o mesmo venha a ser aceite pela Zurich. Confirmado por: (ome bem legível) em a qualidade de: Mediador Colaborador Zurich Outro Pág. 5 de 5

6 Comprovativo de entrega e informação ao tomador do seguro (É obrigatória a entrega deste destacável ao tomador do seguro) Recebemos de em o cheque nº da conta nº do Banco no valor de, (extenso) que vai traçado e emitido à ordem da Zurich - Companhia de eguros Vida.A., comprometendo-me a entregar à Zurich este valor. O Mediador A presente proposta depende de aceitação expressa pelos serviços centrais da Zurich - Companhia de eguros Vida,. A.