Existe associação entre assimetria esquelética e ausência dentária?

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1 Existe associação entre assimetria esquelética e ausência dentária? Guilherme Thiesen 1, Bruno Frazão Gribel 2, Keila Cristina Rausch Pereira 3, Maria Perpetua Mota Freitas 4 DOI: Introdução: a assimetria esquelética facial é comum em humanos, sendo o desvio do mento sua principal característica. É sugerido, na literatura, que problemas oclusais e mastigatórios advindos das ausências dentárias teriam relação com o desenvolvimento dessas assimetrias. Objetivo: o objetivo deste estudo transversal foi estimar a prevalência de assimetrias esqueléticas mandibulares e investigar sua associação com as ausências dentárias posteriores. Métodos: foram utilizadas imagens tomográficas de 952 indivíduos, com idade entre 18 e 75 anos. A assimetria foi o desfecho analisado, sendo categorizada em três grupos, de acordo com o desvio do gnátio em relação ao plano sagital mediano: simetria relativa, assimetria moderada e assimetria severa. Os indivíduos foram agrupados segundo a presença de todos os dentes posteriores, ausência dentária posterior unilateral ou ausência dentária posterior bilateral. Para verificar a associação entre a ausência dentária posterior e a assimetria, foi utilizado o teste Χ 2, ao nível de significância de 5%. Resultados: os resultados mostraram que a simetria relativa esteve presente em 55,3% da amostra, bem como uma prevalência de 27,3% para a assimetria mandibular moderada e 17,4% para assimetria severa. As assimetrias mandibulares moderada e severa ocorreram em maior proporção nos indivíduos com ausência dentária posterior unilateral; entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,691). Conclusões: nesse estudo, as assimetrias mandibulares em adultos não apresentaram associação com a ausência de dentes na região posterior da arcada dentária. Palavras-chave: Assimetria facial. Perda de dente. Epidemiologia. Ortodontia. 1 Professor de Ortodontia, Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Florianópolis/SC, Brasil. Pós-doutorando em Ortodontia na Saint Louis University, Saint Louis/Missouri, EUA. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO). 2 Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG), Belo Horizonte/MG, Brasil. Postdoctoral Fellow em Ortodontia pela Universidade de Michigan. 3 Professora de Epidemiologia, Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Florianópolis/SC, Brasil. Doutora em Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis/SC, Brasil. 4 Professora Adjunta de Ortodontia,Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas/RS, Brasil. Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial e Doutora em Odontologia, Pontifícia Universidade Católica (PUCRS), Porto Alegre/RS. Como citar este artigo: Thiesen G, Gribel BF, Pereira KCR, Freitas MPM. Is there an association between skeletal asymmetry and tooth absence? Dental Press J Orthod July-Aug;21(4):73-9. DOI: Enviado em: 10 de setembro de Revisado e aceito: 02 de fevereiro de 2016» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência:: Guilherme Thiesen Av. Madre Benvenuta, n. 1285, bairro Santa Mônica CEP: Florianópolis/SC - Brasil - thiesen.guilherme@gmail.com 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 73

2 Existe associação entre assimetria esquelética e ausência dentária? INTRODUÇÃO O corpo humano tende a apresentar um desenvolvimento esquelético simétrico. Isso significa que os lados direito e esquerdo deveriam apresentar o mesmo tamanho e a mesma forma. Entretanto, observa-se que a assimetria é comumente observada na população em geral. Tal fato pode ser perceptível, inclusive, no complexo craniofacial, onde ocorrem assimetrias não associadas a síndromes, traumas ou patologias 1,2. Se tiver intensidade leve, essa assimetria óssea pode vir a passar despercebida. Entretanto, quando expressa numa intensidade moderada ou severa, pode requerer intensa correção ortodôntica, ortopédica ou, até mesmo, cirurgia ortognática 3. Severt e Proffit 4, em uma amostra de pacientes avaliados na University of North Carolina, relataram que 34% apresentavam prevalência de assimetria facial, sendo que o desvio do mento esteve presente em 74% desses pacientes considerados assimétricos, denotando essa como a característica mais marcante da assimetria. Diversos trabalhos investigaram assimetrias esqueléticas, por diferentes métodos, em indivíduos sem dentes faltando 1,5-9. No entanto, os efeitos de ausências dentárias posteriores nas assimetrias esqueléticas são contraditórios e poucos estudos na literatura abordam esse tema, especialmente trabalhos epidemiológicos com amostragens significativas. Alguns autores alegam que a perda de dentes posteriores pode causar más oclusões, migração dos dentes adjacentes em direção ao local da extração, extrusão dos dentes antagonistas ou hábitos de mastigação unilateral. Tais problemas oclusais e funcionais advindos dessas perdas dentárias poderiam ter relação com o desenvolvimento das assimetrias esqueléticas. Dessa maneira, o intuito desse estudo transversal foi estimar a prevalência de assimetrias esqueléticas mandibulares em indivíduos adultos e avaliar a sua associação com as ausências dentárias posteriores, baseando-se na hipótese de que a perda de função mastigatória causada pela ausência dentária poderia estar relacionada à ocorrência dessas assimetrias. MATERIAL E MÉTODOS Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA, Canoas/RS, Brasil), sob parecer número em 28/08/2014. A amostra foi composta por imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) de 952 indivíduos, pertencentes a um banco de dados de um centro de serviços de diagnóstico e planejamento odontológico (Compass3D, Belo Horizonte/MG, Brasil), que recebe imagens tomográficas de todo o país. Tais imagens tomográficas foram obtidas entre os anos de 2012 e 2013, sendo aleatória a escolha em relação ao sexo e raça dos indivíduos. Essa escolha aleatória por raça foi realizada tendo-se em vista a contemporânea dificuldade de segregação racial na população brasileira, devido à sua ascendência étnica mista e sua multidimensionalidade de categorização. Para o cálculo da amostra, foi realizado um estudo piloto com 100 indivíduos não participantes do estudo principal, escolhidos aleatoriamente, com o objetivo de obter a proporção de assimetria mandibular (moderada e severa) em indivíduos com presença ou ausência de dentes. Para tanto, foi utilizado o programa Epi Info v. 7 (CDC, Atlanta, GA, EUA), avaliando-se a associação entre o fator de exposição e a assimetria mandibular. Foi esperada prevalência de 44% de alterações (assimetria mandibular) em indivíduos não expostos, utilizando intervalo de confiança de 95% e poder de 80%. Considerando-se uma proporção de 2.2:1 entre não expostos (presença de todos os dentes) e expostos (ausências dentárias) e uma razão de prevalência de, no mínimo, 1,3, a amostra mínima necessária seria de 784 indivíduos, segundo o método de Fleiss com correção de continuidade 16. Foram adotados os seguintes critérios de inclusão, baseados no prontuário de indicação do exame tomográfico: imagens tomográficas solicitadas quando da existência de justificativa clínica ou na impossibilidade de satisfazer as necessidades clínicas por meio das técnicas radiográficas convencionais assim, seguindo as diretrizes do projeto SedentexCT e da Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial 17,18 ; indivíduos com idades entre 18 e 75 anos; e imagens obtidas em aparelhos tomográficos de uma mesma marca (i-cat, Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EUA). Os critérios de exclusão foram definidos pelos prontuários e pela análise das reconstruções panorâmicas, sendo os seguintes: história pregressa de fraturas e/ou cirurgias na região da face, doença degenerativa na articulação temporomandibular, síndromes e anomalias craniofaciais, indivíduos portadores de edentulismo total, tratamento ortodôntico com quatro extrações, implantes dentários, uso de próteses parciais fixas ou removíveis Dental Press Journal of Orthodontics 74

3 Thiesen G, Gribel BF, Pereira KCR, Freitas MPM artigo inédito Para a realização dos exames, todas as tomadas foram obtidas utilizando-se um tomográfo i-cat, ajustado para operar com as seguintes especificações: campo de aquisição estendido (FOV de 16 x 22cm ou 17 x 23cm), 120KvP, 3-8mA e voxel padrão de 0,4mm. Os pacientes foram orientados a ocluir em máxima intercuspidação habitual e deixar os lábios em repouso, além de sentar posicionando a cabeça com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e o plano sagital mediano perpendicular ao solo. As imagens da tomografia computadorizada de feixe cônico foram exportadas em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine), usando o programa i-cat Vision. Os arquivos DICOM foram importados para o programa SimPlant Ortho Pro 2.0 (Materialise Dental, Leuven, FB, Bélgica), que tem a capacidade de fornecer os valores exatos das mensurações de escolha. Para maior precisão das mensurações, foi realizada a localização dos pontos anatômicos por meio de cortes da reconstrução multiplanar, sendo utilizada uma escala de medida de 0,01mm. Por meio da reconstrução panorâmica feita no programa SimPlant Ortho Pro 2.0, foi realizada a caracterização quanto à presença de dentes nos indivíduos, sempre por um mesmo examinador calibrado. Indivíduos que possuíam todos os dentes permanentes irrompidos de primeiro pré-molar a segundo molar, nos quatro quadrantes da arcada, foram classificados como portadores de todos os dentes. Indivíduos com no mínimo um dente faltante, unilateralmente, de primeiro pré-molar a segundo molar independentemente se na arcada superior, inferior ou em ambas eram considerados como portadores de ausência dentária unilateral. Caso as ausências ocorressem em ambos os lados, direito e esquerdo, do indivíduo, a perda dentária era considerada bilateral. Restos radiculares foram considerados como sendo ausência dentária. Próteses fixas unitárias sobre raízes dentárias foram consideradas dentes presentes. O desfecho foi categorizado em três grupos, de acordo com a intensidade de assimetria mandibular, mediante análise do desvio do mento, pois esse apresenta a maior influência na percepção da assimetria facial 4,8,19. Essa assimetria foi determinada pelo deslocamento do gnátio em relação ao plano sagital mediano do paciente, independentemente do lado de desvio. Pacientes com desvio de até 2mm foram considerados portadores de simetria relativa 5,8,9,20. Pacientes com desvio do gnátio maior que 2mm, até 4mm, foram considerados com assimetria moderada. Já os pacientes com desvio do gnátio em relação ao plano sagital mediano maior que 4mm foram considerados portadores de assimetria severa 6,8,19 (Fig. 1). Os pontos anatômicos foram determinados (Tab. 1) para estabelecer os seguintes planos de referência:» Plano de Frankfurt: plano passando pelos pontos pório anatômico direito e esquerdo e pelo ponto orbitário esquerdo (PoD, PoE OrE).» Plano Sagital Mediano: plano referente à união dos pontos násio e básio, perpendicular ao plano de Frankfurt. Utilizado para avaliar alterações no sentido transversal. A B C Figura 1 - Indivíduos apresentando diferentes intensidades de assimetria mandibular e que possuíam todos os dentes permanentes posteriores (A); com perda dentária posterior unilateral (B) ou perda dentária posterior bilateral (C) Dental Press Journal of Orthodontics 75

4 Existe associação entre assimetria esquelética e ausência dentária? Tabela 1 - Pontos utilizados no estudo e sua demarcação multiplanar. Ponto Região anatômica Vista sagital Vista axial Vista coronal Pório (Po) Ponto médio mais superior Conduto auditivo externo sobre o conduto do canal auditivo auditivo externo Ponto médio mais superior Ponto mais superior Orbital (Or) Ponto mais anterior e e externos Contorno lateroinferior superior na borda entre os da órbita contornos internos Ponto mais anterior Ponto mais lateral e inferior Básio (Ba) Margem anterior do forame magno Ponto mais inferior Ponto mais anterior Ponto médio mais anterior Násio (N) Sutura frontonasal Ponto mais anterior Ponto médio mais anterior do contorno anterior Ponto médio Gnátio (Gn) Contorno do mento ósseo Ponto mais anterior e inferior Ponto médio mais anterior Ponto médio mais inferior Como a medição tomográfica do desvio do gnátio em relação ao plano sagital mediano foi realizada no centro de serviços de diagnóstico por três profissionais da área radiológica, fez-se a determinação do erro do método, por meio do coeficiente de correlação intraclasse (ICC), para verificar a confiabilidade intraobservador e interobservadores. Foram reavaliadas 10% das tomografias, em Simetria relativa 55,3 Assimetria moderada 27,3 Assimetria severa 17,4 Figura 2 - Prevalência das diferentes intensidades de assimetrias mandibulares avaliadas nesse estudo. momento distinto, pelos três experientes profissionais, com um intervalo de duas semanas entre a primeira e a segunda avaliações. O ICC intraobservador foi de 0,94 e o ICC interobservadores foi de 0,92 para a medida avaliada, assim demonstrando a confiabilidade do método. A diferença média entre as observações foi sempre menor do que 0,50mm. A confiabilidade na determinação da presença de dentes posteriores por meio das reconstruções panorâmicas também foi avaliada nessas mesmas tomografias, utilizando-se o teste Kappa. Obteve-se um índice de 1,00, indicando perfeita concordância nas avaliações realizadas. Foi utilizado o programa SPSS v (IBM, Chicago, IL, EUA) para análise dos dados coletados. Foi realizado o teste qui-quadrado (X 2 ) com nível de significância de 5%, a fim de avaliar a associação entre a ausência de dentes posteriores e as assimetrias mandibulares. RESULTADOS A partir da análise dos dados obtidos, pôde-se observar que, quanto à intensidade da assimetria mandibular, a ocorrência de simetria relativa, assimetria moderada e assimetria severa foi de 526 (55,3%), 260 (27,3%) e 166 (17,4%), respectivamente (Fig. 2) Dental Press Journal of Orthodontics 76

5 Thiesen G, Gribel BF, Pereira KCR, Freitas MPM artigo inédito Tabela 2 - Características da amostra, de acordo com a intensidade de assimetria mandibular. Intensidade da assimetria mandibular Simetria relativa (n=526) Assimetria moderada (n=260) Assimetria severa (n=166) Total da amostra (n=952) Sexo, masculino, n (%) 170 (32,3%) 90 (34,6%) 57 (34,3%) 317 (33,3%) Idade, anos X ± D.P.; (A) 32,0 ± 11,7 (18 70) 31,7 ± 11,6 (18 75) 31,1 ± 9,2 (18 67) 31,5 ± 11,3 (18 75) Desvio Gn ao PSM, mm X ± D.P.; (A) 0,76 ± 0,59 (0,00 2,00) 2,83 ± 0,57 (2,01 3,99) 7,05 ± 3,34 (4,01 21,49) 2,53 ± 2,68 (0,00 21,49) Tabela 3 - Associação entre a presença de dentes posteriores e as assimetrias mandibulares. Intensidade da assimetria mandibular, n (%) Total Simetria relativa Assimetria moderada Assimetria severa Dentes posteriores Todos os dentes 362 (55,1) 182 (27,7) 113 (17,2) 657 (69,0) Ausência unilateral 64 (50,8) 37 (29,4) 25 (19,8) 126 (13,2) Ausência bilateral 100 (59,2) 41 (24,3) 28 (16,5) 169 (17,8) Total 526 (55,3) 260 (27,3) 166 (17,4) 952 (100) p 0,691 A Tabela 2 mostra as características da amostra quanto à frequência por sexo, bem como a média (X), desvio-padrão (D.P.) e amplitude (A) para idade e desvio do ponto gnátio em cada uma das intensidades de assimetria mandibular avaliadas. A Tabela 3 apresenta o teste qui-quadrado para avaliar a associação entre a presença de dentes posteriores e as intensidades de assimetria mandibular. Observou-se que as assimetrias mandibulares moderada e severa ocorreram em maior proporção nos indivíduos com ausência dentária posterior unilateral, entretanto não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos analisados (X 2 = 2,245; p = 0,691 não significativo). DISCUSSÃO Nesse estudo, a prevalência de simetria relativa, assimetria mandibular moderada e assimetria mandibular severa foi, respectivamente, de 55,3%, 27,3% e 17,4%. Além disso, foi observado que as assimetrias mandibulares não apresentaram associação com a ausência de dentes posteriores em indivíduos adultos, assim rejeitando a hipótese de que a perda de função mastigatória causada pela ausência dentária poderia estar relacionada à ocorrência de assimetrias esqueléticas. Estudos anteriores também avaliaram a prevalência da assimetria mandibular 2,3,31,32, porém poucos usaram uma amostragem representativa ou classificaram ordinalmente suas diferentes magnitudes. Vale frisar, no entanto, que a amostragem utilizada foi obtida em um centro de serviços de diagnóstico e planejamento odontológico. Assim, não caracteriza indivíduos adultos em geral, uma vez que essa amostra de conveniência foi coletada retrospectivamente com base em pacientes que foram encaminhados para a realização de exames tomográficos. Além disso, tanto o motivo como o momento da ausência dentária posterior não puderam ser determinados, visto que essa foi definida pela descontinuidade oclusal avaliada na reconstrução panorâmica. A abordagem utilizada nessa pesquisa avaliou a assimetria esquelética por meio do desvio do gnátio em relação ao plano sagital mediano, uma vez que é relatado, na literatura, que a assimetria craniofacial apresenta como sua característica mais marcante o desvio do mento, bem como seu diagnóstico fica mais facilmente definido em uma análise em vista frontal 1,4,7. Considerando a intensidade do desvio do mento em relação ao plano sagital mediano, observou-se que a simetria mandibular relativa foi a mais prevalente na amostra avaliada, seguida da assimetria moderada e, por último, a severa Dental Press Journal of Orthodontics 77

6 Existe associação entre assimetria esquelética e ausência dentária? Os trabalhos na literatura geralmente apresentam uma prevalência de assimetria entre 12% e 37% 4,5,21,23,24, porém em muitos desses a assimetria mandibular foi aferida por métodos visuais ou outros métodos radiográficos. Além disso, a maioria dos estudos categoriza a assimetria somente como presente ou ausente ao contrário do presente estudo, que buscou separar as intensidades de assimetria mandibular, uma vez que essas, geralmente, apresentam tratamentos diferenciados. O estudo de Ramirez-Yanes et al. 5, no qual se avaliou a assimetria mandibular em radiografias panorâmicas de 327 crianças, classificando-a em quatro diferentes intensidades, também encontrou uma menor prevalência para as assimetrias severas. Da mesma maneira Masuoka et al. 3, em uma amostra de 100 pacientes assimétricos avaliados por meio de telerradiografias posteroanteriores, encontraram mais pacientes com simetria relativa; em seguida, vieram aqueles com assimetria moderada e, ao final, aqueles com assimetria severa. Visto que nenhuma face é perfeitamente simétrica, alega-se que a assimetria facial leve (também denominada de simetria relativa ou assimetria não expressiva) pode ser considerada normal e, muitas vezes, não é percebida nem pelo próprio paciente e nem pelas pessoas com quem ele convive. Já a assimetria moderada é comumente detectada e pode ser tratada de maneira compensatória, tanto por abordagens ortodônticas como por abordagens ortopédicas na adolescência. Por outro lado, a assimetria severa compromete concomitantemente a função e a estética dos pacientes, sendo geralmente corrigida de maneira mais adequada com a associação de procedimentos ortodônticos e cirúrgicos 25. Em relação à associação entre ausências dentárias e assimetrias esqueléticas, torna-se necessário confrontar os presentes achados com os estudos que analisaram os efeitos da mastigação, da oclusão e das perdas dentárias no desenvolvimento craniofacial lateral. É relatado, na literatura, que uma oclusão desequilibrada e uma função mastigatória assimétrica poderiam causar desarmonias entre os lados direito e esquerdo da mandíbula 10. No que diz respeito à relação entre eficiência mastigatória e má oclusão, Omar et al. 12, English et al. 26 e Magalhães et al. 27 alegam que os problemas oclusais afetam negativamente a capacidade dos sujeitos para triturar e processar os alimentos. Entretanto, Rossi et al. 28, ao analisar crânios de fetos, bebês, crianças e adultos, descobriram que a assimetria craniofacial era estatisticamente significativa em fetos e bebês (antes de dentição), concluindo, assim, que a hipótese da assimetria craniofacial só aparecer após o estabelecimento dos hábitos mastigatórios não se suporta. Quanto à relação entre má oclusão e assimetrias esqueléticas mandibulares, os resultados apresentados na literatura são bastante controversos. Kusayama et al. 9 relataram que, na sua amostra, existiu uma alta correlação entre as anomalias de oclusão dentária e a assimetria esquelética. De modo similar, Sezgin et al. 29 alegaram que as más oclusões de Classe II, 1 a divisão, parecem estar mais relacionadas com assimetrias condilares. No entanto, Letzer e Kronman 30 não encontraram nenhuma relação entre a assimetria esquelética e as más oclusões. O Byrn et al. 31 também avaliaram a assimetria mandibular em adultos com mordida cruzada unilateral, não encontrando assimetria esquelética nesses pacientes. Em uma revisão sistemática da literatura, Talapaneni e Nuvvula 32 afirmaram que, baseados nas evidências científicas atuais, não poderiam ser tiradas conclusões sobre a associação entre mordida cruzada posterior unilateral e assimetria mandibular estrutural. Os estudos que examinam especificamente os efeitos das ausências dentárias posteriores na assimetria esquelética são bastante escassos na literatura. Caglaroglu et al. 11 analisaram, por meio de telerradiografias posteroanteriores, 51 pacientes com perdas precoces unilaterais de primeiros molares, e compararam esses indivíduos com 30 pacientes sem dentes faltantes. Concluíram que a extração unilateral do molar durante o crescimento e desenvolvimento pode resultar tanto em assimetrias dentárias quanto esqueléticas, em especial no terço inferior da face dos indivíduos. Halicioglu et al. 10 avaliaram 51 pacientes com radiografias panorâmicas, portadores de perdas precoces dos primeiros molares inferiores, e os compararam a um grupo controle de 51 pacientes. Observaram que apenas o índice de assimetria do côndilo associado ao ramo mandibular apresentou diferença entre os grupos, porém a diferença foi tão pequena que consideraram clinicamente insignificante. Halicioglu et al. 13 também analisaram, por meio de radiografias panorâmicas, o efeito da perda precoce bilateral de primeiros molares inferiores, não relatando assimetrias laterais nesses pacientes. Observa-se, assim, que os processos básicos que determinam o desenvolvimento das assimetrias esqueléticas ainda são obscuros. A falta de estudos longitudinais bem 2016 Dental Press Journal of Orthodontics 78

7 Thiesen G, Gribel BF, Pereira KCR, Freitas MPM artigo inédito controlados impossibilita a determinação de uma causalidade precisa. Apesar de seu desenho transversal, os resultados do presente estudo considerando-se a metodologia utilizada e o tamanho da amostra permitem determinar a inexistência de uma associação entre as assimetrias mandibulares e a ausência de dentes posteriores em adultos. Destarte, a ausência de dentes posteriores, apesar de poder interferir na deterioração da oclusão dentária e na eficiência mastigatória, segundo alguns autores 12,26,27, estatisticamente não apresentou, nessa pesquisa, relação com a assimetria esquelética mandibular. Estudos adicionais devem ser realizados para buscar entender os diversos fatores que estariam associados às assimetrias esqueléticas, bem como tentar determinar o peso da genética como fator etiológico dessa alteração. CONCLUSÃO A análise dos dados obtidos permitiu concluir que a prevalência para a simetria relativa foi de 55,3%, seguida das assimetrias moderada e severa, com 27,3% e 17,4%, respectivamente. Não foi observada associação entre as assimetrias mandibulares e a ausência de dentes na região posterior da arcada dentária. REFERÊNCIAS 1. Peck S, Peck L, Kataja M. Skeletal asymmetry in esthetically pleasing faces. Angle Orthod Spring;61(1): Primozic J, Perinetti G, Zhurov A, Richmond S, Ovsenik M. Assessment of facial asymmetry in growing subjects with a three-dimensional laser scanning system. Orthod Craniofac Res Nov;15(4): Masuoka N, Momoi Y, Ariji Y, Nawa H, Muramatsu A, Goto S, et al. Can cephalometric indices and subjective evaluation be consistent for facial asymmetry? Angle Orthod July;75(4): Severt TR, Proffit WR. The prevalence of facial asymmetry in the dentofacial deformities population at the University of North Carolina. 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