(Favor preencher com letra de forma ou datilografado.) Estado: Pacífico. (6) Pessoa para contato (caso seja diferente da indicada no item (5)).

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1 ASSISTÊNCIA A PROJETOS COMUNITÁRIOS E DE SEGURANÇA HUMANA FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO (Favor preencher com letra de forma ou datilografado.) 1. Requerente (1) Organização: Associação ABC de Amparo à Criança (2) Endereço: R. da Solidariedade, Centro Cidade: Amizade Estado: Pacífico (3) Endereço eletrônico: cccc@ccc.cc.ccc Página na Internet: (4) Telefone: (00) Fax: (00) (5) Responsável Nome: Felisberto da Fonseca Cargo: Presidente (6) Pessoa para contato (caso seja diferente da indicada no item (5)). Nome: Carolina Pessoa Cargo: Diretora (7) Sua organização já recebeu alguma assistência financeira e ou técnica de governos estrangeiros, organizações internacionais, ONGs ou outros? (Em caso afirmativo, descreva o conteúdo da assistência) nome da organização ano da valor da conteúdo da doação doadora doação doação Programa DDDD 1995 R$ 0.000,00 10 conjuntos de carteiras escolares Governo VVVV 2001 R$ ,00 Reforma de sala de aula (8) Queira responder às questões seguintes, conforme a natureza da sua organização, anexando os seguintes documentos: Anexo 1: Histórico da entidade Anexo 2: Material ilustrativo sobre a organização: folheto, recorte de jornal, vídeo, CD- Rom, etc Anexo 3: Cartão do CNPJ (cópia simples) Anexo 4: Estatuto social (cópia simples) Anexo 5: Ata da Assembléia de Posse da Diretoria atual (cópia simples) Anexo 6: Relação de funcionários com discriminação de função e número Anexo 7: Certidões Negativas de Tributos

2 (a) Organização Não Governamental (ONG) ou OSCIP (i) Ano de Fundação: 1966 (ii) (iii) (iv) (v) Número de colaboradores: funcionários: 7 voluntários: 5 Propósito da Organização: cuidar de crianças de 4 a 6 anos de idade promovendo educação infantil Principais Atividades: atividade educativa e formativa, oferecimento de merenda... Principal fonte de renda: contribuição dos sócios, subsídio municipal (b) Escola ou Instituto de Pesquisa (i) Ano de Fundação... (ii) Número de Professores/ Pesquisadores... (iii) Número de Estudantes... (iv) Propósito da organização... (v) Principal fonte de renda... (c) Hospital ou Instituição Médica (i) Ano de Fundação... (ii) Número de Médicos... (iii) Número de Enfermeiros... (iv) Número de Leitos... (iv) Serviço médico prestado por seu hospital/ instituição... (v) Principal fonte de renda... (d) Governo Local (i) População local... (ii) Orçamento (em cada ano fiscal)... (iii) Situação atual e problemas em áreas sob a jurisdição do requerente

3 (e) Instituição Governamental (i) Número de pessoas... (ii) Autoridade e competência do requerente... (9) Complete o quadro abaixo com informações sobre a receita / despesa referentes aos últimos cinco anos e anexe (Anexo 8) os respectivos documentos: DEMONSTRATIVO DE RESULTADO ANO RECEITA (R$) DESPESA (R$) SALDO (R$) , , , , , , , ,00 (1.800,00) , ,00 (2.800,00) , , ,00 (10) Complete o quadro abaixo com informações sobre o patrimônio referentes aos últimos cinco anos e anexe (Anexo 9) os respectivos documentos: COMPONENTES PATRIMONIAIS ANO ATIVO (R$) PASSIVO (R$) SITUAÇÃO LÍQUIDA PATRIMONIAL (R$) , , , , , , , , , , ,00 (-) 500, , ,00 00,00

4 (11) Complete o quadro abaixo com informações sobre a origem das principais fontes de recurso RECURSOS PROVINDOS DE: prestação de serviço da entidade 5 mensalidades de associados 25 doações de empresa ou entidade privada 15 doações eventuais 10 subvenções, convênios e parcerias com órgãos ou entidades 40 públicas entidades ou organizações internacionais 2 países estrangeiros 3 outros (especificar) 0 total 100 % 2. Projeto (2.1) Nome do Projeto: (nomear o projeto conforme o objeto da doação ex.: Projeto de Construção de XXXXX / Aquisição de XXXXXX). Projeto de reforma das salas de aula (salas de atividades pedagógicas) e aquisição de móveis escolares. (2.2) Local do Projeto a) endereço: R. da Solidariedade, Centro b) anexar mapa do local (com referência da sede, caso o projeto seja desenvolvido em local distinto) Anexo 10. c) cidade próxima de referência: Tranqüilidade estado: Pacífico distância 150 Km (2.3) Objetivos do Projeto (razões para a definição destes objetivos) Reforma das salas de atividades pedagógicas (aula) para adequação às exigências legais e aquisição de equipamentos para um atendimento adequado das crianças. (2.4) Linhas gerais do Projeto (Construção e/ou aquisição de bens) a) necessidade do projeto: descreva, utilizando-se de dados numéricos, a situação atual que inspira cuidado. reforma construção antiga (de 1976) com problemas de cupim que comprometem a estrutura de madeira, oferecendo risco às crianças; área insuficiente por criança, infringindo regulamentação; estas e outras irregularidades como infiltração de água, falta de iluminação, circulação de ar inadequada podem ser constatadas pelas fotos, bem como nos documentos emitidos pelos órgãos de fiscalização, ambos em anexo aquisição de móveis escolares

5 as crianças utilizam carteiras universitárias doadas que, além de serem de tamanho impróprio para elas, estão em avançado estágio de deteriorização pelo uso (estado verificável pelas fotos em anexo). b) conteúdo do projeto: descreva como se pretende atingir os objetivos descritos no item (2.3) relacionando com o objeto deste projeto Através de uma reforma das instalações físicas (salas de atividades pedagógicas), oferecer um ambiente físico compatível com as exigências legais em termos de tamanho, salubridade e segurança. Outrossim, completar este ambiente com móveis adequados ao porte físico das crianças, de modo a não comprometer o seu desenvolvimento físico. (2.5) População a ser beneficiada a) estimativa numérica: hoje Com a implantação do projeto população diretamente beneficiada 80 crianças 80 crianças população indiretamente beneficiada 80 famílias 80 famílias b) caracterização da população beneficiada: renda média mensal escolaridade ocupação faixa etária outro até 2 salários mínimos / mês 1º grau incompleto (da família) operário de construção civil, empregada doméstica (pais) crianças entre 4 e 6 anos (2.6) Efeitos esperados do Projeto (descreva a relação entre o projeto e objetivo. Como esse projeto contribuirá para a realização desse objetivo a curto e médio prazo?) As crianças terão um atendimento de melhor qualidade e com maior segurança. (2.7) Sustentabilidade do projeto: a) descreva as condições orçamentárias da entidade para o desenvolvimento do projeto: Conforme demonstrativos financeiros em anexo, a entidade tem tido resultados positivos a cada ano, que tem sido o suficiente para administrar as suas atividades pedagógicas atuais, mas que não possibilita um investimento solicitado neste projeto. b) descreva as condições físicas (espaço) da entidade para o desenvolvimento do projeto: As salas de atividades pedagógicas são impróprias do ponto de vista do tamanho, salubridade e segurança, necessitando de reformas. c) Documentos expedidos por órgãos de vigilância ou controle (exemplo: Corpo de Bombeiros, Vigilância Sanitária etc) que atestem a necessidade do projeto. Em anexo: Documento XXX da YYYYYY

6 Documento ZZZ do BBBB d) descreva a experiência da entidade no desenvolvimento do projeto: A entidade tem se dedicado a cuidar de infantes há 40 anos, desde a sua fundação e conta hoje com profissionais tecnicamente capacitados para exercerem adequadamente a sua função. e) descreva os recursos humanos da entidade no desenvolvimento do projeto: As atividades pedagógicas são desenvolvidas por 2 profissionais de magistério, com experiência de 10 anos cada uma. Os demais funcionários exercem atividades complementares e administrativas, conforme relação em anexo. (2.8) Custo estimado para a execução desse projeto completo: R$ ,00 Anexar Quadro Analítico de Bens e/ou Serviços que se pretende adquirir com a cooperação do Japão Anexo 12 (modelo) Anexar Planilha Comparativa de Orçamentos Anexo 13 (modelo) Anexar Orçamentos de três fornecedores diferentes para cada item solicitado Anexo 14 Anexar Quadro Analítico de Custos Anexo 15 (modelo) (2.9) Caso as doações sejam aplicadas apenas em parte do projeto, como serão financiados os outros custos? A entidade arrecadará fundos através de promoções sociais. (2.10) Duração do Projeto (Período estimado para a construção ou aquisição de equipamentos previsto neste projeto.): reforma: aquisição: 5 meses 1 mês Local e data... Nome Felisberto da Fonseca Título/ Cargo Presidente Assinatura Felisberto da Fonseca

7 Anexo 1: Histórico da entidade Associação ABC de Amparo à Criança Ano Principais acontecimentos 1966 Fundação da entidade por iniciativa de mães que precisavam trabalhar fora e não tinham com quem deixar seus filhos pequenos. Atividade desenvolvida inicialmente em imóvel alugado na R. Vida Nova, 22. Número de crianças: 11 Número de funcionários: 2 Número de voluntários: Doação de terreno com imóvel (onde a entidade está atualmente instalada) Mutirão para reforma do telhado. Número de crianças: 66 Número de funcionários: 5 Número de voluntários: 7 Anexo 2: Material ilustrativo sobre a organização: folheto, recorte de jornal, vídeo, CD- Rom, etc Anexo 3: Cartão do CNPJ (cópia simples) Anexo 4: Estatuto social (cópia simples) Anexo 5: Ata da Assembléia de Posse da Diretoria atual (cópia simples) Anexo 6: Relação de funcionários com discriminação de função e número função número Professoras 2 Auxiliares pedagógicos 3 Cozinheira 1 Auxiliar de serviços gerais 1 Total 7 Anexo 7: Certidões Negativas de Tributos Anexo 8: Demonstrativos de receita e despesa dos últimos cinco anos (cópia simples) Anexo 9: Balanço patrimonial dos últimos cinco anos (cópia simples)

8 Anexo 10: Mapa de localização do local de desenvolvimento do projeto Anexo 11: Documentos expedidos por órgãos de vigilância ou controle (exemplo: Corpo de Bombeiros, Vigilância Sanitária etc) que atestem a necessidade do projeto Anexo 12: Quadro Analítico de Bens e/ou Serviços Especificação do bem Quantidade Justificativa da Especificação do uso quantidade Reforma nas salas de atividades pedagógicas 1 Desenvolvimento de atividades pedagógicas Conjunto de mesa com 4 cadeiras para préescolares 20 Quantidade necessária para 80 crianças Desenvolvimento de atividade pedagógica (pintura, massinha, origami, escrita etc) Anexo 13: Planilha Comparativa de Orçamentos Fornecedor A Fornecedor B Fornecedor C Item Quant. Valor Valor Valor Valor Valor Valor Total Unitário Total Unitário Unitário Total Reforma de , , , , , ,00 salas de atividades pedagógica s Conjunto de mesa e 4 cadeiras pré-escolar modelo , , , , , ,00 Anexo 14: Orçamentos de três fornecedores diferentes (cópia simples) Anexo 15: Quadro Analítico de Custos (vide modelo) Especifique os recursos necessários e os custos de cada um para a operacionalização do projeto. Especifique também a quem cabe o desembolso do valor pertinente.

9 Recursos humanos Existentes Necessários Nº Custo Nº Custo Custo total das novas contratações Responsável pelo desembolso , , Entidade Despesas fixas (água, energia elétrica, custos de manutenção) Valor atual Estimativa de custo futuro com a implantação do projeto Responsável pelo desembolso 0.000, ,00 Entidade Móveis e equipamentos Quantidade existente 55 carteiras universitárias Necessários Quantidade 20 cj mesas e cadeiras Custo ,00 Responsável(is) pelo desembolso e respectivo(s) valor(es) Consulado Geral do Japão em São Paulo Recursos para construção / reforma / ampliação / adequação etc Recursos Necessários ,00 Responsável(is) pelo desembolso e respectivo(s) valor(es) Consulado Geral do Japão em São Paulo Com base nas informações anteriores, complete o quadro abaixo: Responsável pelo desembolso Entidade solicitante Consulado Geral do Japão em São Paulo Outro (especificar) Valor do desembolso , ,00 Informações complementares A entidade já tem este valor assegurado em seu orçamento? Sim Existe documento que oficializa a parceria? Favor anexar. Em caso de projeto de construção e/ou reforma, anexar também: Anexo 16: Escritura do terreno (cópia simples) Anexo 17: Projeto arquitetônico (plantas) com alvará (cópia simples) Anexo 18 Memorial descritivo Anexo 19 Planta atual da construção com discriminação de uso atual