AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DE RADIOGRAFIAS TRANSCRANIANAS NA DETECÇÃO DA PRESENÇA DE OSTEÓFITOS NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR.

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS Programa de Pós-Graduação em Odontologia Mestrado em Clínicas Odontológicas com ênfase em Prótese Dentária AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DE RADIOGRAFIAS TRANSCRANIANAS NA DETECÇÃO DA PRESENÇA DE OSTEÓFITOS NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. Mestranda: Lais Cristina Fonseca Pietra Orientador: Prof. Dr. Paulo Isaias Seraidarian. Co-orientador: Flávio Ricardo Manzi

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3 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS Programa de Pós-Graduação em Odontologia AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DE RADIOGRAFIAS TRANSCRANIANAS NA DETECÇÃO DA PRESENÇA DE OSTEÓFITOS NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. Lais Cristina Fonseca Pietra Belo Horizonte 2007

4 Lais Cristina Fonseca Pietra AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DE RADIOGRAFIAS TRANSCRANIANAS NA DETECÇÃO DA PRESENÇA DE OSTEÓFITOS NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. Dissertação de mestrado apresentada à banca examinadora, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração em Clínicas Odontológicas, sub-área em Prótese Dentária do Programa de Mestrado Acadêmico da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Campus Coração Eucarístico. Orientador: Prof. Dr. Paulo Isaias Seraidarian Co-orientador: Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi Belo Horizonte 2007

5 FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais P625a Pietra, Lais Cristina Fonseca Avaliação das imagens e radiografias transcranianas na detecção da presença de osteófito na articulação temporomandibular / Lais Cristina Fonseca Pietra. Belo Horizonte, f. : il. Orientador: Paulo Isaias Seraidarian. Co-Orientador: Flávio Ricardo Manzi Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Programa de Pós-Graduação em Odontologia Bibliografia. 1. Côndilo mandibular. 2. Radiografia. 3. Articulação temporomandibular. I. Seraidarian, Paulo Isaias. II. Manzi, Flávio Ricardo. III. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título. CDU:

6 DEDICATÓRIA Ao meu marido, Júlio César Pietra, e ao meu filho, Bruno Fonseca Pietra, por terem sido maravilhosamente generosos, compreensivos e leais. Essa prova de amor, facilmente percebida nos gestos de ternura e doação, foi fundamental para o meu equilíbrio emocional e, a cada momento de dificuldade, para o meu fortalecimento. Por isso, a eles atribuo essa conquista.

7 AGRADECIMENTOS À Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, pela oportunidade; ao coordenador geral do mestrado, Prof. Dr. Ruberval de Almeida Cruz; aos professores Dr. Paulo Franco Taison, Dr. Tarcísio Junqueira Pereira, Dr. Piter Reher, Dr. Flávio Ricardo Mansi, aos professores membros da banca examinadora, Dr. Henrique Cerveira Netto e Dr. Paulo Eduardo Alencar de Souza, às secretárias, Silvânia Martins Ferreira e Maria Angélica Paradizi Rodrigues, ao amigo Dr. Sisenando Itabaiana Sobrinho e, especialmente, ao coordenador do mestrado e orientador deste trabalho, Dr. Paulo Isaias Seraidarian, pela confiança, dedicação e os brilhantes ensinamentos que me tornam eternamente grata.

8 RESUMO O objetivo desta pesquisa foi comparar imagens de côndilos mandibulares obtidas por radiografias transcranianas de crânios humanos secos, com visão macroscópica das estruturas em questão. Assim, obtidas 36 imagens radiográficas transcranianas das ATM, estas foram encaminhadas a 3 radiologistas para emitirem parecer. De modo a permitir aos leitores a visão macroscópica, foram tomadas também fotografias dos côndilos nos planos frontal, axial e sagital. Após esta etapa, confrontaram-se os laudos das radiografias com a visão direta das estruturas, com o objetivo de comparar as observações sobre ambas. Foi possível verificar que a maioria dos côndilos que apresentavam desgaste e/ou aplainamento geraram imagens pontiagudas, resultado de alterações morfológicas, as quais foram laudadas como osteófitos. Entretanto, ao se observar macroscopicamente os côndilos, constatou-se que apenas um apresentava osteófito; e um outro, uma proeminência na porção medial. Dessa forma, concluiu-se que as radiografias transcranianas das ATM mostram imagens insuficientemente precisas, fato que impede aos radiologistas de fornecerem diagnósticos confiáveis em relação a este tipo de hiperproliferação. Palavras-chaves: osteófito, côndilo mandibular, imagem, articulação temporomandibular.

9 ABSTRACT The objective of this research was to compare the images of the mandibular condyles obtained by means of transcranial x-rays of dry human skulls with macroscopic view of the structures in question. Thus, 36 transcranial x-ray images of the TMJ were obtained and sent to 3 radiologists to utter their opinion. In order to let readers have the macroscospic view, too, several photographs from frontal, axial and sagittal plans of the condyles were taken. After that stage, the x-ray reports were compared to the photographs of the same structures with the purpose of contrasting all possible observations about them. It was possible to verify that most of the condyles that presented wastage and/or flattening generated pointed images as a result of morphological changes - which were reported as osteophytes. However, when watching the condyles macroscopically, it was found that only one presented osteophyte and another one showed a prominence on the medial portion. Therefore, it has been concluded that the transcranial x-rays of the TMJ show images not accurate enough, which prevents radiologists from providing reliable diagnoses based on that kind of overproliferation. KEYWORDS: osteophyte, mandibular condyle, image, temporomandibular joint

10 LISTA DE SIGLAS ATM - Articulação temporomandibular RLC - Reabsorção lateral condilar DI - Desordens internas MIH - Máxima intercuspidação habitual RC - Relação cêntrica ML Médio-lateral AP Ântero-posterior DTM _Disfunções temporomandibulares TC Tomografia computadorizada OA _ Osteoartrite/ osteoartrose DDCR Deslocamento de disco com redução DDSR _ Deslocamento de disco sem redução IRM_ Imagem de ressonância magnética

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA ATM ORIGEM, CONSTITUIÇÃO E BIOMECÂNICA Embriologia da articulação temporomandibular Osso DESORDENS ARTICULARES ENVOLVENDO OSTEÓFITOS OBJETIVO JUSTIFICATIVA METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO... 93

12 11 1 INTRODUÇÃO É incontestável a evolução da imaginologia nas mais diferentes técnicas em relação ao potencial de diagnóstico. No entanto, a radiografia tradicional ainda é um meio extremamente rápido, fácil e que norteia a solicitação de exames mais sofisticados. Essa conduta é válida e independe da condição sócio-econômica do país. Dessa forma, imagens das ATM, como radiografia transcraniana, são exames realizados com freqüência diante de queixas de pacientes com sinais e/ou sintomas nessa região. Observa-se com freqüência laudos neste tipo de imagem apontando a presença de osteófitos nos côndilos mandibulares nos quais houve algum tipo de alteração no aspecto morfológico destes. É sabido que é possível surgir na estrutura em questão um tipo de hiperproliferação óssea, denominada osteófito, geralmente localizada na superfície articular (Palácios-Moreno et al e Schellhas et al. 1990) e de acordo com Toller (1973), esta exostose pode surgir na porção lateral e, somente em estágios mais avançados, estaria na região do Músculo Pterigóideo Lateral, na porção mais anterior. Esta neoformação, quando presente, é capaz de provocar alterações na dinâmica da ATM, de forma mais significativa, no disco articular. Vale ressaltar, porém, que em seres vivos os laudos radiográficos das ATM de imagens transcranianas apontam este tipo de proliferação óssea na porção mais alta da estrutura, na cabeça do côndilo, fato em desacordo com o descrito pelos autores. No entanto, por observação macroscópica dos côndilos em crânios secos, é possível verificar que vários desses apresentam a superfície mais superior desgastada, independentemente desta porção ser medial, central ou lateral. Além disso, notou-se

13 12 que este tipo de desgaste, quando visualizado pelo plano sagital, resulta em um formato pontiagudo, conseqüência do desgaste e aplainamento ocorrido na estrutura em questão e não de proliferação. Diante de tais constatações, os autores desse trabalho buscaram em crânios secos encontrar proliferação tecidual característica de osteófito e constataram que essa raramente era encontrada. No entanto, inúmeros foram os côndilos que apresentavam desgastes, com alterações significativas na morfologia convencional. Tendo em vista a quantidade de laudos de exames radiográficos das ATM que descrevem a presença de osteófitos na porção mais superior da cabeça da mandíbula e a não constatação dessa hiperproliferação nas peças anatômicas, quando observadas macroscopicamente, optou-se por conduzir uma pesquisa com objetivo de tentar constatar a veracidade da imagem radiográfica com a observação macroscópica da peça, em comparação com as imagens radiográficas transcranianas de crânios secos com as observações visuais diretas da peça.

14 13 2 REVISÃO DA LITERATURA Optou-se por apresentar a revisão da literatura, de forma extensa e completa, em ordem cronológica, com o intuito de oferecer a oportunidade de estudo do tema, de maneira abrangente para aqueles que se interessam pelo assunto. Para facilitar o acesso às informações aqui contidas, dividiu-se a revisão da literatura em dois subitens de forma a enquadrar os assuntos e facilitar a busca por outras informações. Todavia, na elaboração do artigo que será enviado para publicação tais informações não serão a ele incorporadas. 2.1 ATM ORIGEM, CONSTITUIÇÃO E BIOMECÂNICA Embriologia da articulação temporomandibular Katchburian e Arana (1999) descrevem estruturas condilares e suas fases de crescimento. Na fase embriogênica, as células da crista neural invadem o mesoderma formando o ectomesênquima responsável pelas estruturas ósseas e dentes, com exceção do esmalte. Uma condensação do ectomesênquima ocorre na porção posterior da mandíbula dando origem à cartilagem hialina que dará origem ao côndilo mandibular. A fossa mandibular e a eminência articular são formadas ao mesmo tempo, através de uma ossificação intramembranosa.

15 14 O côndilo embrionário é constituído por camadas, sendo a primeira voltada para a região infra-discal, formada por tecido conjuntivo denso com fibras colágenas do tipo I. A segunda camada é constituída de células indiferenciadas que se diferenciam em fibroblastos ou condroblastos conforme a necessidade. Os fibroblastos formados passam para a camada mais externa do côndilo, enquanto os condroblastos passam para a porção mais interna. A terceira camada, conforme dito, é constituída de cartilagem hialina. As cavidades, supra e infra-discal, ainda no período embrionário, se formam com a presença do ectomesênquima na região entre o teto da fossa mandibular e a superfície do processo condilar, ou seja, entre a camada de tecido conjuntivo denso do côndilo e abaixo da superfície articular do osso. O ectomesênquima, na região central desse espaço, forma o disco articular onde células indiferenciadas se diferenciam em fibroblastos e formam fibras colágenas. O teto da fossa mandibular fica também revestido de tecido conjuntivo denso. Neste mesmo período, inicia-se a formação do músculo Pterigóideo Lateral (MPL), onde mioblastos iniciam a formação dos músculos que irão inserir na fóvea pterigóidea e no disco articular. Quando a articulação já se encontra toda estruturada, próximo à vigésima semana de vida intra-uterina, observam-se funções articulares, a partir de leves movimentos mandibulares, iniciando a modelagem do contorno da fossa mandibular e da eminência articular. A membrana sinovial aparece e com ela o líquido sinovial, que preenche as duas cavidades, supra e infra-discal. Existe diferença entre a articulação de uma criança e a articulação de um adulto e as diferenças mais evidentes estão nos elementos ósseos, principalmente no côndilo mandibular. A ATM de um jovem é totalmente formada por volta dos 20 anos. A estrutura condilar de um indivíduo jovem está relacionada em quatro camadas

16 15 condilares bem distintas. Na primeira camada, encontra-se um tecido conjuntivo denso avascular e com feixes de fibras colágenas do tipo I orientados paralelos à superfície articular, onde se podem encontrar alguns fibroblastos com características arredondadas, dando a impressão de serem fibrocondrócitos. Por isso, alguns autores os classificam como camada de fibrocartilagem. Uma segunda camada encontrada é a proliferativa, cujas células indiferenciadas têm o potencial de se diferenciarem em fibroblastos ou condroblastos, conforme a necessidade. Uma terceira camada constituída de cartilagem hialina e subjacente a esta, está ocorrendo uma ossificação endocondral para o crescimento do ramo da mandíbula e do côndilo mandibular. Uma característica que diferencia os condrócitos de qualquer outra região do corpo é que eles estão em posição desordenada enquanto que em outros locais, como nos ossos longos, estão empilhados com aparência de pilhas de moedas. Já na articulação de um indivíduo adulto a porção externa é constituída de tecido conjuntivo denso com células de fibroblastos, arredondadas e espalhadas pela camada com aspecto de condrócitos, e logo abaixo aparece uma fina camada de células indiferenciadas, seguida de outra camada de fibrocartilagem e, por último, uma camada de osso. Não apresenta, em adultos, cartilagem hialina. A nova camada de fibrocartilagem, que reveste diretamente a superfície óssea, origina-se após o término da ossificação endocondral, a partir de condroblastos diferenciados da camada proliferativa. Entretanto, em algumas regiões permanecem áreas de cartilagem calcificada entre a fibrocartilagem e o tecido ósseo (KATCHBURIAN e ARANA, 1999). A formação óssea do osso temporal é bem semelhante ao do côndilo. Na superfície encontra-se tecido conjuntivo denso, abaixo, camada fina de células indiferenciadas de forma descontínua, seguida de camada de fibrocartilagem e por último, camada óssea. O revestimento da articulação diferencia conforme o local. Nas

17 16 regiões de função, como na região posterior da eminência articular e na porção ânterosuperior do côndilo articular, o revestimento é mais espesso que o normal. A ATM se difere das demais articulações por apresentar uma camada óssea com uma organização lamelar com áreas esponjosas, revestimento constituído de tecido conjuntivo denso com fibras colágenas do tipo I e uma camada de células indiferenciadas abaixo, sendo que as articulações do corpo são revestidas apenas por cartilagem hialina. A ossificação endocondral dá origem aos ossos longos das extremidades através de células mesenquimais que proliferam condensando e diferenciando-se em condroblastos. Forma-se um modelo de cartilagem hialina pelo processo de condrogênese com formato para o futuro osso. A ossificação intramembranosa contribui para o crescimento dos ossos curtos e para o aumento dos ossos longos. Células mesenquimais são ativadas pela indução de fatores genéticos, fatores humorais e locais a proliferarem e se agruparem formando uma rede capilar denominada membrana óssea. Células da membrana óssea sofrem uma diferenciação, dando origem a pré-osteoblastos ou células osteogênicas que irão desenvolver em seus citoplasmas características de uma célula secretora de proteínas, passando a se chamar osteoblastos. Esses passam a sintetizar e secretar matriz orgânica para o futuro osso, principalmente, o colágeno, ficando, então, englobados na matriz calcificada, transformando-se em osteócito. As confluências de vários centros de ossificação de algumas trabéculas formam amplas cavidades com numerosos vasos sanguíneos. Origina-se, assim, o osso primário que, com o aparecimento dos osteoclastos, é gradualmente substituído pelo osso maduro ou lamelar.

18 17 Tan Cate (2001) relata que toda a formação do indivíduo inicia com a fertilização, que é a união do espermatozóide com o óvulo para dar origem ao zigoto e, a partir daí, sofre uma rápida proliferação e migração das células com pouco ou nenhum processo de diferenciação, dando origem à mórula. Ocorre um realinhamento das células no interior da mórula com a penetração de líquido e com isso dando origem ao blastocisto, onde são observadas células, denominadas trofoblásticas, que recobrem a cavidade (vesícula vitelina primária), e um pequeno aglomerado de células dentro da cavidade denominada de embrioblasto ou massa celular interna. O embrioblasto dará origem ao embrião que inicia com a formação de dois componentes, epiblasto e hipoblasto, e logo após, formará um disco germinativo didérmico no qual apresentará duas lâminas: ectodérmica e endodérmica. Essas lâminas se fundirão em suas extremidades dando origem à placa precordal que, futuramente, dará origem à membrana bucofaríngea e a placa cloacal, que dará origem à membrana anal. Na linha média do ectoderma forma-se um estreito sulco, com protrusões em suas bordas, denominado de linha primitiva. A extremidade rostral da linha primitiva é constituída de uma fosseta primitiva, onde as células da camada ectodérmica dividemse e migram por entre o ectoderma e o endoderma para formar um bastão sólido que se estende para frente até a placa pré-cordal. Após a canalização desse bastão celular, o notocórdio é formado para sustentar o embrião primitivo. A partir daí outras células do ectoderma dividem-se e migram entre as lâminas do ectoderma e endoderma, laterais à linha primitiva, para formar o mesoderma. Já na região cefálica ocorrem outros vários eventos que estimulam do tubo neural a sofrer grande expansão para originar o encéfalo anterior (prosencéfalo), encéfalo médio (mesencéfalo) e encéfalo posterior (robencéfalo).

19 18 O prosencéfalo dará origem ao primeiro e ao segundo arco braquial. E o primeiro arco braquial dará origem à maxila e a mandíbula. Na região dorsal do processo maxilar e mandibular irá formar-se o conduto auditivo. O ectoderma dará origem ao tecido nervoso e ao revestimento externo do corpo. Já o mesoderma, que se encontra entre o endoderma e o ectoderma, dará origem a outros tecidos como o conjuntivo, músculos, cartilagem, osso etc. Após a formação do tubo neural, várias células do neuroectoderma se separam adquirindo uma capacidade de migrar e diferenciar no embrião em desenvolvimento. Células que separam das pregas neurais na crista se diferenciam para formar a maior parte do tecido conjuntivo da cabeça, denominado equitomesênquima. O ectomesênquima, portanto, origina-se do neuroectoderma. Em outros locais do corpo onde se encontra o tecido conjuntivo, esses são derivados do mesoderma sendo conhecido como mesênquima. Cada arco braquial contém artéria, nervo, barra de cartilagem e um componente muscular e o processo mandibular possui a cartilagem de Meckel, que é uma barreira contínua desde o ouvido médio até a linha medial Osso A cartilagem é uma estrutura sem inervação e sem irrigação própria, capaz de suportar pressão. É constituída por células que estão imersas em uma matriz firme e compacta (TABER S, 2000). Taber s (2000) define que a calcificação endocondral é um processo de deposição de sais de cálcio que ocorre no interior da cartilagem, sendo que essa servirá de modelo para a formação do tecido ósseo. Para a formação óssea, através da calcificação intramembranosa, não ocorre qualquer modelo cartilaginoso. O osso é

20 19 formado diretamente a partir da condensação do mesênquima, que se diferencia em Osteoblastos. Segundo Tan Cate (2001) o osso pode ser compreendido como: Um tecido conjuntivo especializado mineralizado, cujo peso consiste em 33% de matriz orgânica, dos quais 28% de colágeno tipo I e 5% de proteínas não colagenosas, tais como osteonectina, osteocalcina, proteína morfogenética óssea, proteoglicanas ósseas e sialoproteínas óssea. A matriz orgânica é permeada por cristais de hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH2), que perfazem os 67% remanescentes do osso. O osso é controlado por forças mecânicas e resiste mais à força de compressão do que à tensão, suportando as forças aplicadas ao longo eixo dos componentes fibrosos; assim, fraturas do osso ocorrem, mais facilmente, como resultado às forças de tensão e às pancadas a ele aplicada (TAN CATE, 2001). O osso é constituído por uma densa camada de osso compacto e, em sua porção interna, apresenta uma cavidade medular central que é preenchida por medula óssea vermelha ou amarela. A cavidade medular é interrompida nas extremidades dos ossos longos, por uma malha trabecular óssea (osso esponjoso), de forma que suporta a camada cortical (mais espessa) do osso compacto. Ambos os ossos, compacto ou esponjoso (trabecular), na fase adulta, possuem a mesma constituição histologicamente apresentando camadas ou lamelas microscópicas, as quais, no osso compacto, estão densamente arranjadas como circunferencial, concêntrica e intersticial. A massa do osso compacto é formada pelas lamelas concêntricas que darão origem à unidade metabólica básica, o ósteon, o qual tem um formato cilíndrico e geralmente está orientado paralelamente ao longo do eixo do osso. Um canal Haversiano, revestido por uma camada única de células ósseas, denominada endósteo, é encontrado no centro de cada ósteon; cada canal Haversiano aloja um capilar. Canais de Volkmann são semelhantes aos canais Haversianos e por eles passa uma rica rede de vasos sanguíneos que levam o suprimento sanguíneo para o osso. As lamelas intersticiais que preenchem os canais de Volkmann podem apresentar uma

21 20 grande variedade de formas. Um tecido conjuntivo rico em células osteogênicas recobre a superfície desses canais tanto na região interna como na externa. A camada interna, denominada endósteo, é geralmente constituída por uma camada de células osteogênicas achatadas enquanto que a camada externa, conhecida como periósteo, possui em sua porção mais próxima ao osso células progenitoras que se multiplicam por mitose e se diferenciam em osteoblastos. A função do endósteo e do periósteo é favorecer a troca de metabólicos do tecido ósseo e o fornecimento de novos osteoblastos, o que contribui para o crescimento e a recuperação do osso. O osso é formado por células distintas que são principalmente responsáveis pela formação, reabsorção e manutenção da osteoarquitetura. Estas células são os osteoblastos, que produzem e liberam matriz óssea, os osteócitos, os quais juntamente aos osteoblastos inativos mantêm a matriz óssea e os osteoclastos, que reabsorvem a matriz óssea. Os macrófagos livres e citocinas emitidas por osteoblastos vizinhos ajudam os osteoclastos no processo de reabsorção. Os osteoblastos são células uninucleadas capazes de sintetizar tanto o colágeno do tipo I e V quanto às proteínas não-colagenosas, do tipo fosfoproteínas, tendo, assim, um papel relevante na mineralização óssea. Os pré-osteoblastos diferenciam-se em osteoblastos que são derivados de células mesenquimais multipotentes e são responsáveis pela mineralização da estrutura óssea. Existe um arranjo entre os osteoblastos adjacentes no qual estes se comunicam através de junções intercomunicantes denominadas de gap. Junções comunicantes do tipo gap são formadas e funcionalmente aderem a pré-osteoblastos, pré-osteoblastos a osteoblastos, osteoblastos a osteoblastos, osteoblastos a osteócitos, osteócitos a osteócitos, como também ao periósteo e ao endósteo, que são estruturas adjacentes. Dessa forma, os gap controlam a homeostasia mineral assegurando a vitalidade óssea.

22 21 Quando termina a formação óssea, os osteoblastos revestem a superfície óssea tornando-se inativos e passando a ser células de revestimento com núcleo fino, achatado e com o citoplasma estendendo-se ao longo da superfície óssea, freqüentemente com uma espessura menor que 0,1µm. Após a secreção de sua matriz óssea liberada pelos osteoblastos, ocorre a mineralização desta matriz aprisionando vários osteoblastos que agora passam a se chamar osteócitos. O número de osteoblastos que se tornam osteócitos varia de acordo com a velocidade da formação do osso: quanto mais rápida a formação, mais osteócitos estarão presentes por unidade de volume. Como regra geral, o osso embrionário (entrelaçado) e o osso de reparação possuem mais osteócitos que o lamelar. A célula osteócito é reduzida de tamanho por ter perdido a maior parte de sua maquinaria formadora de matriz tornando-se reduzida em tamanho. O espaço na matriz ocupado por um osteócito é chamado de lacuna osteocítica. Estreitos prolongamentos dessas lacunas formam canais que abrigam os prolongamentos citoplasmáticos dos referidos osteócitos, comunicando-se com outros osteócitos, com osteoblastos ou células de revestimento na superfície do osso o endósteo, periósteo e o canal Haversiano. Uma falha em qualquer parte desse sistema de interconexão (osteoblasto-osteócito) resulta na hipermineralização (esclerose) e morte do osso. Tal osso, sem vitalidade, é reabsorvido e recolocado durante o processo de renovação óssea (TAN CATE, 2001). Os osteoclastos são células multinucleadas, observadas ao microscópio de luz, em grupos, diferenciando-se dos macrófagos e de outras células gigantes por possuírem fosfatase ácida tartrato-resistente dentro de suas vesículas citoplasmáticas e vacúolos. Os osteoclastos são encontrados acoplados à superfície óssea, ocupando

23 22 escavações rasas denominadas de lacunas de Howship, criadas pela própria atividade das células tanto em mobilidade quanto em processo de reabsorção. A origem das células do osso está na diferenciação das células mesenquimais, ao passo que os osteoclastos são originados das células hematopoiéticas. O início da ossificação endocondral se dá a partir do desenvolvimento embrionário, por onde ocorre um adensamento (condensação) de células mesenquimais. As células mesenquimais diferenciam-se em células cartilaginosas e células do pericôndrio. Um rápido crescimento das células da cartilagem embrionária ocorre tanto no interior da cartilagem, devido à atividade de cada condroblasto que secreta a matriz óssea, quanto no crescimento aposicional devido à multiplicação celular e secreção de matriz no pericôndrio em desenvolvimento. As células cartilaginosas se organizam grosseiramente em colunas celulares longitudinais que se subdividem em três zonas de diferentes funcionamentos. A primeira é a zona de proliferação, formada por células pequenas e achatadas constituindo uma fonte de novas células; uma segunda é a zona de hipertrofia e maturação. A hipertrofia ocorre devido à secreção da matriz principalmente colágeno do tipo II, nos estágios iniciais de hipertrofia, o qual forma o primeiro componente estrutural da matriz longitudinal, e com a continuação da hipertrofia, as células secretam proteoglicanos que irão ajudar na mineralização da matriz. As células do pericôndrio convertem-se em periósteo devido ao aumento da vascularização local. Ao mesmo tempo, aumenta a vascularização na porção média da cartilagem ocorrendo uma diferenciação das células multinucleadas em condroclastos que irão reabsorver a maior parte da matriz cartilaginosa mineralizada, promovendo espaços para invaginação dos brotos vasculares sanguíneos.

24 23 Todas as etapas da proliferação celular cartilaginosa na ossificação endocondral seguem da diáfise para a epífise dos ossos longos em uma seqüência de proliferação celular através da síntese de matriz, hipertrofia e maturação de condroblastos, mineralização parcial de cartilagem. As células mesenquimais perivasculares acompanham a angiogênese, proliferam e diferenciam-se em osteoblastos que começam a depositar osteóide (matriz não calcificada do osso) nas colunas de cartilagem calcificada, e, em seguida, sofrem mineralização. Quando a matriz óssea é produzida, a matriz cartilaginosa mineralizada transforma-se rapidamente num eixo ou coluna central irregular, envolvido por anel de osteóide recém-sintetizado. Alguns osteoblastos são cercados por esta matriz nãocalcificada do osso e se transformam em osteócitos. O osso esponjoso primário é o conjunto de colunas de cartilagem calcificada. O centro de ossificação aparece na parte média da diáfise e é chamado de centro primário. Desde o início da formação do centro primário surgem osteoclastos e ocorre absorção do tecido ósseo formado no centro da cartilagem, aparecendo, assim, o canal medular, o qual também cresce longitudinalmente à medida que a ossificação progride. À medida que se forma o canal medular, células sanguíneas, originadas de células hematógenas multipotentes (células tronco) trazidas pelo sangue, dá-se origem à medula óssea. A célula tronco hematógena se fixa no microambiente do interior dos ossos, onde vão produzir todos os tipos de células do sangue, tanto na vida intrauterina como após o nascimento. A ossificação intramembranosa tem sua origem na membrana de tecido conjuntivo frouxo. A vascularização aumenta nos locais de condensação do mesênquima e ocorre a diferenciação das células mesenquimais em células

25 24 osteoblastos, que irão produzir uma nova matriz. Isto ocorre em vários locais dentro de cada osso, principalmente, na maxila e no corpo da mandíbula. Junqueira (2004) relata que a ossificação intramembranosa é um processo formador dos ossos frontal, parietal e de partes do ocipital, do temporal e dos maxilares superiores e inferiores. Os osteoblastos são células robustas que ao sintetizar a matriz para o meio diminuem de tamanho. A matriz osteóide é liberada pelos osteoblastos que mineraliza ao redor dos mesmos passando a se chamar de osteócitos. O osso formado tem um aspecto esponjoso apresentando cavidades que permitirão a angiogênese que trarão células mesenquimais indiferenciadas que darão origem à medula óssea. A parte da membrana conjuntiva que não sofre ossificação passa a constituir o endósteo e o periósteo Articulação temporomandibular De acordo com Pertes e Gross (2005), a articulação temporomandibular é considerada como composta por possuir três ossos: processo condilar do osso mandibular, fossa mandibular do osso temporal, e o disco articular que é considerado um osso não ossificado. Outra característica dessa articulação é possuir dois tipos de movimentos, o de rotação e o de translação, o que permite que o disco articular acompanhe o côndilo durante o seu deslocamento. A ATM possui cavidades que são revestidas por células endoteliais capazes de formar a membrana sinovial e produzir o líquido sinovial. É, portanto, uma articulação sinovial, com os mesmos princípios ortopédicos básicos de qualquer outra articulação

26 25 sinovial, sujeita às mesmas desordens patológicas. São duas ATM em um mesmo indivíduo, sendo que uma ATM não pode funcionar sem o movimento da outra articulação do lado oposto. Outra característica da ATM é que ela é revestida de tecido conjuntivo denso avascular, diferentemente de outras articulações do corpo que são revestidas por cartilagem hialina. Por serem revestidas de tecido conjuntivo denso resistem a mais forças de compressão do que as articulações revestidas de cartilagem hialina, apresentando, assim, uma maior capacidade de reparo e regeneração. A ATM possui ligamentos que limitam todos os seus movimentos, com exceção o movimento de fechamento que é dado pela oclusão dos dentes. Em uma visão lateral da ATM, a eminência articular é convexa em uma direção ântero-posterior e também no sentido sagital. O disco articular é fixado ao côndilo nos pólos, medial e lateral, através dos ligamentos colaterais, proporcionando à articulação movimentos livres. O disco articular tem uma morfologia bicôncava, e o côndilo está em contato com ele na sua porção mais central, sendo esta mais delgada e as porções anterior e posterior são mais espessas. A morfologia do disco ajuda a prevenir o seu deslocamento durante a translação. É uma região que recebe muita carga. A área intermediária do disco articular, que é destituída de vasos sanguíneos e nervos, possibilita a região receber as forças de compressão. O disco articular participa de duas cavidades, sendo a primeira cavidade compreendida pela superfície inferior do disco e a superfície superior do côndilo mandibular, e a segunda cavidade limitada pela superfície superior do disco e o teto da fossa mandibular do osso temporal. A articulação produz dois tipos de movimentos, um de rotação, que é feito pelo disco e o côndilo, e o outro de translação, que é o movimento compreendido entre o complexo, côndilo e disco, e a fossa mandibular da

27 26 ATM. O disco articular serve para absorver choque, para conter as forças que atuam na articulação. Os ligamentos colaterais limitam os movimentos rotacionais do disco sobre o côndilo, mas permitem o movimento livre do complexo côndilo-disco para frente e para trás, durante os movimentos de translação, na fossa mandibular. Esses ligamentos, por serem vascularizados e inervados, podem se tornar inflamados e doloridos. Na região retrodiscal encontra-se os ligamentos, superior e inferior, que são altamente inervados e vascularizados. Os espaços articulares estão envolvidos pela membrana sinovial e preenchidos pelo líquido sinovial. Quando a boca está aberta, o côndilo desloca-se para frente. Neste momento os seios venosos se enchem de sangue, permitindo ao tecido se expandir e a orientação do sistema de fibras do ligamento posterior muda. Ao fechar a boca, o ligamento posterior assume seu tamanho normal assim que a cabeça da mandíbula retorna para a sua posição de fechamento articular. A lâmina retrodiscal superior é inserida na porção póstero-superior do disco à superfície posterior da fossa, na parede timpânica. A lâmina retrodiscal superior é formada de tecido conjuntivo frouxo com fibras elásticas capazes de rotacionar o disco sobre o côndilo no início do movimento de abertura bucal e tencionar o disco para sua posição de origem, no movimento de fechamento bucal. A lâmina retrodiscal inferior é formada por tecido conjuntivo frouxo com fibras colágenas e se insere na porção póstero-inferior do disco ligando à porção posterior do côndilo, bem abaixo do colo da mandíbula. Este ligamento limita amplos movimentos de rotação do disco ao côndilo.

28 27 Os ligamentos temporomandibulares são dois fortes ligamentos laterais que reforçam os aspectos laterais da cápsula articular. Fibras colágenas oblíquas orientadas servem para prevenir a queda da mandíbula. As fibras horizontais impedem o movimento do côndilo contra os ligamentos posteriores na região retrodiscal. Quando existe um suporte dental posterior inadequado para resistir às forças de fechamento, esse ligamento horizontal pode se tornar alongado, permitindo que a cabeça da mandíbula se apóie sobre o ligamento posterior. O sistema arterial da carótida externa propicia suprimento vascular para a ATM e este vaso se divide, na altura do colo mandibular, vascularizando a ATM, na porção posterior, pela artéria temporal superficial, na porção inferior, pela artéria meníngea e maxilar interna. Outras artérias participam da vascularização como a auricular profunda, anterior timpânica, e artéria faríngea ascendente. A inervação da articulação é feita pelo nervo mandibular, ramo do nervo trigêmeo. A ATM, como outras articulações, pode se adaptar às demandas funcionais e tem a capacidade de se remodelar. O côndilo e o tubérculo articular possuem maior capacidade de remodelação do que os ligamentos e zona bilaminar do disco articular. O disco, por ser avascular, não possui capacidade remodelatória.

29 DESORDENS ARTICULARES ENVOLVENDO OSTEÓFITOS Toller, em 1973, diagnosticou clinicamente 130 pacientes como sendo afetados com osteoartrose da articulação temporomandibular. A escolha dos casos foi baseada nas observações clínicas do tipo dor, fraqueza e sons na ATM, desvio mandibular e limitação dos movimentos, além de certos achados radiográficos da superfície do côndilo mandibular que se tornavam mais detectados após alguns meses da doença. Observou que nem todos os sinais ou sintomas estavam presentes em cada caso, entretanto, um dos sintomas clínicos estava presente. Os sintomas podem ser lentos ou aparecer subitamente. Os pacientes não tinham nenhum distúrbio sistêmico e nem poliartrite. No estudo, o autor selecionou 130 pacientes que apresentavam uma idade próxima dos 53 anos. O estado dental dos pacientes foi amplamente documentado dentro da categoria de bom, satisfatório ou má preservação dos dentes, bem como adequada ou inadequada oclusão, o último quando três ou mais molares funcionais estavam perdidos ou impropriamente restaurados, ou quando o espaço livre entre os dentes foram mais de 5 mm. Ele observou que um grupo de baixo poder aquisitivo de Londres apresentava uma alta incidência de dentística restauradora, mas mesmo com boas dentaduras parciais e boas restaurações, 28% dos pacientes tinham em sua maioria dentaduras que tinham insuficiente dimensão vertical devido ao desgaste dos dentes artificiais, ou como resultado de absorção do osso alveolar. Somente 5% do total tinham uma relevante história de um episódio de trauma e apenas um dos casos tinha sido uma fratura de côndilo, tendo este sido resultado de uma fratura bilateral do côndilo cinco

30 29 anos mais cedo. Essa baixa incidência de trauma pode ser de importância para notar a opinião do médico-legista em buscar o efeito ao longo tempo de injúria mandibular. Para esse estudo, o autor utilizou a técnica da radiografia transfaringeana, que permite obter mais detalhes da estrutura óssea do côndilo mandibular. Foram feitos estudos radiográficos e descritos os achados como: perda de densidade da lâmina dura da articulação finalizando em ponto de contato articular, ou uma pequena escavação na superfície do côndilo atrás do ponto de contato articular. O último pode corresponder à aparência de um falso cisto sub-articular como visto em outras articulações afetadas pela osteoartrites. O completo desenvolvimento da doença mostrou uma erosão do tipo pires raso com um formato pontiagudo periférico. Osteófito, raramente presente, na borda anterior da lesão, mas algumas radiografias sugerem que sua ocorrência aconteça ocasionalmente na margem lateral da lesão. Isso leva a acreditar que osteófito na borda anterior (próximo à inserção do músculo pterigóideo lateral), que foi visto em poucos casos, ocorre provavelmente em um estágio mais tardio. Percebeu-se que mudanças radiográficas eram observadas, em um segundo estágio por volta do segundo ou terceiro mês, após o aparecimento dos primeiros sintomas da doença. Com o aumento ou persistência dos sintomas os pacientes eram submetidos a tratamentos conservadores, mesmo na presença de irregularidades radiográficas da estrutura óssea, sentindo melhoras nos sintomas em poucos meses. Os sintomas podem desaparecer completamente e isso vai depender do grau de severidade da erosão condilar. Em geral, as evidências radiográficas da perda do arredondamento do côndilo e uma remineralização da nova superfície articular, que freqüentemente forma um ângulo oblíquo e um reduzido tamanho, levam de dois a três anos, após os primeiros sintomas, para se apresentarem.

31 30 Para o autor, o tratamento conservador ativo é direcionado primeiro para a correção de alguma deficiência ou inadequada função do mecanismo mastigatório. O estabelecimento da dimensão vertical de oclusão é importante nos casos dentários. O tratamento pode utilizar fármacos, fisioterapia ou aplicação de infravermelho para aliviar a dor. Por não ser uma doença auto-imune, não há lugar para drogas específicas anti-reumáticas no tratamento da osteoartrose. No estudo, verificou-se que um terço dos casos estavam livres de dores com este tipo de tratamento, porém as crepitações, quando presentes, permaneciam, ainda, em alguns casos, por muitos anos após o paciente estar livre de dores e com adequada função. Na maioria dos casos, o tratamento é paliativo para encorajar o paciente, aliviar a dor, preservar a função e preservar ou minimizar deformidades. A doença ainda parece seguir um curso, embora se espere que o tratamento diminua o curso ou faça ser mais tolerável. Um outro tipo de tratamento conservador, para casos de dores severas, é a aplicação de uma única injeção intra-articular com aplicação de 0,5 ml de uma suspensão aquosa contendo 2 mg de predilisona trimetilacetato dentro da cavidade articular inferior, debaixo dos ligamentos, após bloquear o nervo aurículo temporal com 2 ml por 2 por cento de lidocaína. O tratamento com uma única injeção é menos invasivo que o tratamento cirúrgico e permite que o paciente passe por uma fase menos dolorosa, podendo chegar a um completo alívio da dor e um aumento da função. Em alguns pacientes não há necessidade de tratamento ativo mais adiante e para esses não houve recaída mais tarde, já em outros o tratamento não foi suficiente. A melhor resposta foi nos pacientes com idade acima de 35 anos e o pior resultado foi nos pacientes com idade mais jovem.

32 31 Observou-se uma possível piora articular quando foram aplicadas outras injeções intra-articulares, mas os autores defendem a teoria de que apenas em circunstâncias excepcionais é que injeções adicionais devem ser feitas e não menos que 10 semanas entre elas e, se o resultado ainda for insuficiente, o tratamento cirúrgico da articulação deve ser considerado. A condilectomia via a pequena incisão pré-auricular sendo desenvolvida para remoção de pequena superfície condilar com pouco trauma dos tecidos circunvizinhos, pois em grandes extensões pode provocar desarranjos oclusais e quando bilateral pode provocar mordida aberta anterior. Carlsson et al. (1979) relatam que existem formas diferentes de iniciar uma osteoartrite. Segundo eles, a osteoartrite pode iniciar pelos tecidos duros, no plano subcondral, ou pelos tecidos moles, na superfície articular. A osteoartrite desenvolve frente a cargas impulsivas e repetitivas, na ATM, onde pode provocar alterações ósseas que são, inicialmente, sutis e difíceis de visualizar nas tomadas radiográficas. O osso subcondral sofre microfraturas em seu trabeculado e, como defesa natural do organismo, ocorre um aumento de densidade óssea com a formação de calos ósseos, que irão precipitar lesões nas superfícies articulares. A superfície sinovial da cartilagem articular é submetida a uma fragmentação da rede de colágeno, uma alteração conhecida como fibrilação. O que ocorre na fibrilação é uma degradação dos proteoglicanos, que são grandes moléculas de ligação de água. Nesse caso, há uma diminuição da resistência às forças de cisalhamento e compressão, resultando em tecidos moles menos resistentes e tendendo à deformação. Se o processo continua, há também a degradação do colágeno. A membrana sinovial é responsável por devolver o equilíbrio local reabsorvendo o material degradado e, se ela não consegue removê-lo, instala-se um processo inflamatório que gera dor, sinovite, capsulite ou retrodicite.

33 32 De acordo com os autores, a osteoartrite também pode inicia-se através dos tecidos moles. Eles explicam que a segunda camada estrutural do côndilo e da eminência articular é constituída por uma camada de células indiferenciadas que são capazes de diferenciar-se a fim de favorecer a remodelação, na tentativa de reparação tecidual, onde existe um aumento de carga intra-articular. A remodelação promove uma síntese elevada de proteoglicanos com um espessamento da camada de tecido mole devido, principalmente, ao aumento da camada de cartilagem, que torna o tecido mais resistente à força de compressão. O disco articular não possui essa capacidade de remodelação e, com isso, muitas vezes é o primeiro a envolver-se no processo de osteoartrite. Forças excessivas levam o disco articular a sofrer deformação, necrose celular, degeneração da matriz celular e, eventualmente, perfuração. Microscopicamente, observa-se um aumento da vascularização, sendo um sinal de tentativa de reparo do organismo. Com o disco articular diminuído, estruturas opostas da articulação passam a sofrer maior esforço e, se a adaptabilidade for excedida, instala-se o início da osteoartrite. A remodelação pode não estar associada à osteoartrite, porém, algumas vezes, ela está associada e a deformação óssea é extremamente severa com exposição macroscópica do osso. Isacsson et al. (1986) mostraram que, em pacientes com deslocamento de disco associado com dor severa de longo tempo, era provável ocorrer mudanças patológicas avançadas nos tecidos moles da ATM. Eles descreveram que o deslocamento do disco tem associação com degenerações avançadas e reações adaptativas da ATM e afirmaram que a configuração do disco bem como sua posição alterada tinha associação com osteoartrose. Observaram que o deslocamento anterior do disco é um provável progresso para osteoartrose, pois diminuía os espaços posteriores e,

34 33 conseqüentemente, a luz dos vasos, por causa da compressão do côndilo sobre a lâmina bilaminar e sobre a região retrodiscal, gerando uma isquemia dos vasos locais. Tecidos isquêmicos com retenção subseqüente do ácido lático e diminuição no ph é uma explicação plausível de dor. A dor, em associação com deslocamento do disco, pode também ser causada pelo mecanismo das fibras nervosas mielínicas e amielínicas presentes na conexão posterior do disco, onde se tornam comprimidos durante o fechamento bucal. Os autores estudaram a dor ao longo do tempo, em associação com deslocamento de disco. Sinal radiográfico de osteoartrose foi associado com alternados avanços da doença. O fluido sinovial é responsável pela nutrição e lubrificação dos tecidos articulares não vascularizados dentro da articulação e a diminuição de sua produção é uma causa plausível para o desenvolvimento de osteoartrose. Concluíram que a dor, que está associada ao deslocamento de disco e osteoartrose, não está relacionada com côndilo articular ou componentes do osso temporal na ATM. Isso é porque as fibras nervosas não estão presentes nas cartilagens que revestem estas áreas. Já a dor associada à osteoartrose relaciona-se primeiramente com a cápsula, com os ligamentos e vasos sanguíneos. Em 1988, Bezuur et al. fizeram um estudo com o objetivo de comparar achados clínicos e radiográficos em 89 pacientes, incluindo tomografia e tempo de triagem. Na avaliação clínica observaram o clique na ATM, crepitação, desvio mandibular e limitação da abertura bucal, além de dor nos movimentos mandibulares. Mediante os exames clínicos fizeram tomadas radiográficas e compararam-nas entre si. Os exames radiográficos realizados foram tomografia hipocicloidal bilateral, projeções transcranianas, projeções transmaxilares e projeção submentovertical. As

35 34 imagens de Rx foram examinadas por um radiologista sem qualquer conhecimento dos achados clínicos, que descreveu variações articulares do tipo esclerose do côndilo, esclerose do componente temporal (eminência articular), achatamento do côndilo, achatamento da eminência articular, formação de osteófito no côndilo, superfície irregular do côndilo e superfície irregular da eminência articular. Os autores perceberam que os sinais de desordens articulares estavam mais presentes unilateralmente, ou seja, apenas em um lado, em sua grande maioria. No estudo, a comparação entre exame clínico e radiográfico mostrou a combinação entre crepitação e formação de osteófito do côndilo tendo uma significância de p<0,01. Diferenças clínicas foram encontradas entre os pacientes com dor de origem muscular e articular como: clique foi mais comum de ser encontrado em pacientes com desordem muscular do que em pacientes com desordem articular (p<0,05); achou ser a crepitação mais comum em pacientes com artralgia que em pacientes com desordem muscular (p<0,01); abertura bucal limitada foi a mais comum em pacientes com desordem articular do que em pacientes com desordem muscular; desvio em abertura foi mais comum em pacientes artrogênicos que em desordem muscular (p<0,05). Radiograficamente, eles descreveram diferenças entre pacientes com dor de origem muscular, no qual apresentaram menor mudança radiográfica, e pacientes com dor de origem articular com variações radiográficas na estrutura óssea articular. A presença de osteófitos no côndilo foi o achado mais comum entre os pacientes com dor de origem articular (p<0,05). Uma correlação estatística significante nos achados clínicos e radiográficos, crepitação com formação de osteófito no côndilo (p<0,01) suportam a conclusão de que as radiografias convencionais da ATM têm uso limitado no diagnóstico inicial das desordens craniomandibulares. A separação clínica em dois grupos, dor de origem muscular e dor de origem articular, não poderia ser confirmada

36 35 radiograficamente com as técnicas usadas, exceto para osteófito condilar (p<0,05). Os pacientes jovens sofriam de mudanças de tecidos moles não visíveis radiograficamente. Em 1990, Schellhas et al. relataram que a remodelação facial pode ocorrer devido à degeneração das ATM e observaram que o desvio do queixo era sempre em direção ao menor côndilo mandibular ou da articulação mais afetada e que nestes casos, os pacientes exibiam má oclusão. Eles analisaram clinicamente os pacientes que apresentavam deformação mandibular visível externamente ou recentemente adquirida, sem história de fratura mandibular extra-articular anterior e, radiograficamente, detectaram formas distintas de degeneração articular como osteoartrite, necrose avascular e remodelação regressiva envolvendo os côndilos mandibulares e os ossos temporais. Os autores afirmaram que osteoartrite foi o diagnóstico degenerativo mais comum de desordens articulares e foram avaliadas radiograficamente e por visão macroscópica com achados do tipo estreitamento e/ou obliteração da superfície intraarticular; deformidade condilar como achatamento do côndilo mandibular, esclerose, erosão, osteófito da margem da superfície articular; deslocamento avançado e degeneração do disco articular, apresentando freqüente perfuração da fixação do disco e hipertrofia da fibrocartilagem do côndilo e do osso temporal. Observaram ainda que, com a perda da cartilagem articular e do achatamento do côndilo, há perda progressiva da dimensão vertical na parte interna dos côndilos e do pescoço condilar, o que resulta freqüentemente em mudanças de contorno facial com o queixo movido, posteriormente e também lateralmente, do mesmo lado da ATM degenerada. A osteoartrite, freqüentemente, produziria mudanças esqueletais, permitindo simultâneas intrusões dentárias e realinhamento, do lado da articulação