Tendências do Risco de Morte por Doenças Circulatórias nas Cinco Regiões do Brasil no Período de 1979 a 1996

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1 Artigo Original Tendências do Risco de Morte por Doenças Circulatórias nas Cinco Regiões do Brasil no Período de 1979 a 1996 Maria de Fátima Marinho de Souza, Ari Timerman, Carlos Vicente Serrano Jr, Raul D. Santos, Antonio de Pádua Mansur São Paulo, SP Objetivo - Analisar as tendências do risco de morte por doenças circulatórias nas regiões Norte, Nordeste, Centro- Oeste, Sudeste e Sul do Brasil, no período de 1979 a Métodos - Dados de mortalidade por doenças circulatórias, isquêmicas do coração e cerebrovasculares nas cinco regiões brasileiras foram obtidos através do Ministério da Saúde. As estimativas das populações para os anos de 1978 a 1996, nas cinco regiões brasileiras, foram calculadas por meio de interpolação, pelo método de Lagrange, com base nos dados censos de 1970, 1980, 1991 e contagem populacional de 1996, para cada faixa etária e sexo. As tendências foram analisadas pelo modelo de regressão linear múltipla. Resultados - As doenças circulatórias mostraram uma tendência de queda nas regiões Sul, Sudeste, e Norte, em todas as faixas etárias, para ambos os sexos. Nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, a tendência foi de aumento do risco de morte por doenças circulatórias, para todas as faixas etárias analisadas, com exceção da faixa etária de anos, que mostrou discreta redução. Esses dados foram reflexos da tendência das doenças isquêmicas do coração e doenças cerebrovasculares. A análise da tendência nas regiões Nordeste e Norte ficou prejudicada pela grande proporção de causas mal definidas de morte. Conclusão - O risco de morte para as doenças circulatórias, cerebrovasculares e isquêmicas do coração diminuiu no Sul e Sudeste, regiões mais desenvolvidas do país, e aumentou nas menos desenvolvidas, principalmente no Centro-Oeste. Palavras-chave: epidemiologia, doenças circulatórias, doenças isquêmicas do coração, doenças cerebrovasculares, aterosclerose Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas FMUSP, SBC/FUNCOR e Departamento de Aterosclerose da SBC Correspondência: Ari Timerman SBC/FUNCOR - Rua Beira Rio 45-3 o São Paulo, SP timerman@originet.com.br Recebido para publicação em Aceito em 6/6/2001 As doenças circulatórias constituem a principal causa de morte nos países desenvolvidos 1-2. Na América Latina, as doenças circulatórias respondem por um terço de todas as mortes 3. São, também, a principal causa de mortalidade no Brasil 4. Do total de morte, representavam 11,8%, 30,8% e 28%, respectivamente, nos anos de 1930, 1980 e Em 1994, a mortalidade proporcional foi de 34% para indivíduos com idade >30 anos. A tendência da mortalidade por doenças circulatórias, isquêmicas do coração e cerebrovasculares tem mostrado declínio nos países desenvolvidos desde a década de Análise realizada por Uemura e Pisa mostrou uma redução importante das doenças circulatórias em países como Japão (-36,4% entre homens e - 41,3% entre as mulheres) e Austrália (-32,1% entre homens e -39,2% entre as mulheres) e um significativo aumento na maioria dos países do Leste europeu (por exemplo: 34,1% na Bulgária e 31,3% na Polônia) 5. A mesma tendência de queda da mortalidade por doenças isquêmicas do coração e doenças cerebrovasculares foi observada no Município e no Estado de São Paulo desde O declínio do risco de morte por doenças cerebrovasculares no Município de São Paulo, entre 1975 e 1981, foi de 13,6% para homens e 8,5% para as mulheres 9. No Brasil, observou-se um aumento discreto do risco de morte por doenças circulatórias de 1979 a 1984 e, posteriormente, uma tendência de queda progressiva até A maioria dos autores acredita que o declínio da mortalidade por doenças circulatórias nos países desenvolvidos deveu-se, principalmente, aos controles dos fatores de risco 10,11. A melhora do diagnóstico e da intervenção médica também auxiliou na sobrevida dos pacientes 12. Outros estudos mostraram que o tratamento e controle da hipertensão arterial contribuiu para o declínio das doenças cerebrovasculares 13,14. O objetivo deste estudo foi analisar a tendência da mortalidade por doenças circulatórias, doenças isquêmicas do coração e doenças cerebrovasculares nas cinco regiões do Brasil, segundo sexo e faixa etária, de 1979 a 1996., volume 77 (nº 6), 562-8,

2 Souza e cols Métodos Os dados de mortalidade para doenças circulatórias, doenças isquêmicas do coração e doenças cerebrovasculares nas cinco regiões brasileiras foram obtidos através do Ministério da Saúde para o período entre 1979 a As estimativas das populações em 1 o de julho para os anos de 1978 a 1996, nas cinco regiões brasileiras, foram calculadas por meio de interpolação, pelo método de Lagrange 16, com base nos dados nos Censos de 1970, 1980, 1991 e contagem populacional de 1996, para cada faixa etária e sexo Utilizou-se o modelo de regressão linear múltipla 21. Foram modeladas as informações sobre mortalidade por todas as doenças circulatórias e depois os dados sobre mortalidade por doenças isquêmicas do coração e doenças cerebrovasculares. Utilizou-se como variável dependente o logaritmo natural do coeficiente bruto (número de óbitos/população estimado em 1 o de julho) e variáveis independentes as doenças isquêmicas do coração e doenças cerebrovasculares, as regiões (Centro-Oeste, Nordeste, Norte, Sudeste, Sul), sexo, anos do calendário do estudo, faixas etárias (30-39, 40-49, 50-59, e acima de 70) e suas respectivas interações. Foi realizado o teste F parcial para retirar as interações não significantes para os modelos. O objetivo foi chegar ao final do processo de modelagem com o menor número de interações possíveis. O ajuste dos modelos foi testado pela análise dos resíduos e pelo coeficiente de correlação. Foram realizadas análises de resíduos por meio de gráficos do tipo envelope e gráficos dos resíduos do modelo versus valores ajustados para avaliar o ajuste dos modelos adotados. Fig. 1 - Modelo ajustado por regiões do Brasil para faixa etária anos e sexo masculino, Resultados Fig. 2 - Modelo ajustado por regiões do Brasil para faixa etária anos e sexo feminino, As tendências observadas estão apresentadas na forma de figuras (figs. 1 a 6), onde os coeficientes são apresentados em logaritmo neperiano, segundo faixa etária e sexo e em duas tabelas com os coeficientes brutos para os anos de 1979, 1987 e 1996 da série e a variação percentual entre os anos de 1979 a A análise de resíduos mostrou um bom ajuste do modelo de regressão linear múltipla. Foi observado, no período de 1979 a 1996, um total de mortes por doenças circulatórias, por doenças isquêmicas do coração e por doenças cerebrovasculares. Os coeficientes e as percentagens de variações da mortalidade para as doenças circulatórias encontram-se na tabela I. Observou-se uma tendência de queda das doenças circulatórias nas regiões Sudeste, Sul e Norte, para todas as faixas etárias, para ambos os sexos, no período de 1979 a Nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, a tendência foi de aumento do risco de morte, para todas as faixas etárias analisadas, com exceção da faixa etária de anos. Observou-se, também, redução no risco de morte na região Centro-Oeste, para o sexo feminino, nas faixas etárias de 40 a 49 anos e acima de 70 anos. O risco de morte por doenças circulatórias, no início da série, em 1979, mostrou-se maior nas regiões Sudeste e Sul, em todas as faixas etárias e sexo. Ao final da série, em 1996, o risco na região Centro-Oeste ultrapassou a região Sul, nas faixas etárias de 30 a 49 anos, em ambos os sexos. Para a região Nordeste, observou-se um risco menor que as demais regiões. Porém, este risco mos- 563

3 Fig. 3 - Modelo ajustado por regiões do Brasil para faixa etária anos e sexo masculino, trou-se crescente, aumentando 5% entre mulheres, na faixa etária anos e 11% na faixa anos. Entre os homens, o risco cresceu 7% na faixa etária anos e 12% entre anos. A região Norte, em geral, mostrou o segundo menor risco de morte e a queda da mortalidade foi maior nos homens do que nas mulheres para as faixas etárias de 40 a 60 anos. Fig. 5 - Modelo ajustado por regiões do Brasil para faixa etária anos e sexo feminino, Fig. 6 - Modelo ajustado por regiões do Brasil para faixa etária anos e sexo masculino, Fig. 4 - Modelo ajustado por regiões do Brasil para faixa etária anos e sexo feminino, Os coeficientes e as percentagens de variações da mortalidade para as doenças isquêmicas do coração encontram-se na tabela II. As doenças isquêmicas do coração mostraram uma tendência de queda nas regiões Sul, Sudes- 564

4 Souza e cols Tabela I Risco de morte por doenças circulatórias por 100 mil habitantes estimado segundo sexo e faixa etária para os anos e 1979, 1987 e Faixas Doenças circulatórias etárias e Homens Mulheres regiões %V %V 30-39a CO 50, , ,1 35,4 28,4-34,11 NE 31,9 30,2 28, , ,7-30,88 N 32,1 26,8 21, , ,86 SE 85,8 70,7 56, ,4 46,5 32,8-48,26 S 57,9 47,6 38, , ,8-47, a CO 137,9 141,6 145, ,1 101,6 99,9-3,10 NE 84,8 87,6 90, ,3 65,9 4,60 N 98,7 83,2 68, ,8 56,5 48,4-25,31 SE 271, , ,2 131,6 105,5-34,14 S 207,5 172,1 139, ,5 110,7 89,6-32, a CO 341,5 367,2 398, , ,9 8,22 NE 209,9 221,3 234, ,5 152,6 161,1 10,72 N 290,1 241,1 195, ,2 160,9 136,5-26,69 SE 687,6 601, ,5 325,5 278,8-25,35 S 576, , ,2 290,2 256,1-21, a CO 797,4 849,9 913, ,6 621,6 622,7 0,34 NE 437,4 482,7 539, ,2 330,5 356,3 15,23 N 662,3 586,1 510, ,7 401,9 355,1-20,86 SE 1535,2 1336,1 1145, ,6 800,9 663,7-29,89 S 1393, ,7 767,6 660,2-24,78 70a CO 2555,1 2644,3 2748, ,5 2421,8 2344,5-5,94 NE 1283,3 1320,3 1363, ,7 1253,2 1247,2-0,91 N 2278,8 1838,5 1443, ,2 1853,9 1474,7-35,10 SE 4678,5 3955,3 3267, ,7 3427, ,74 S 4302, , ,6 2875,7-25,03 CO- Centro-Oeste; NE- Nordeste; N- Norte; SE- Sudeste; S, Sul; %V, percentagem de variação entre 1996 e te e Norte, em todas as faixas etárias, para ambos os sexos, no período de 1979 a Nas regiões Centro-Oeste e Nordeste observou-se aumento das doenças isquêmicas do coração no período, tanto para homens quanto para mulheres. O risco de morte na região Centro-Oeste foi maior do que no Nordeste, mas, desde o início do período de observação, a variação percentual do risco de morte foi sempre maior no Nordeste do que no Centro-Oeste. Observou o maior risco de morte na região Sudeste para todas as faixas etárias, em ambos os sexos, para o período analisado. A região Sul ficou em segundo lugar no risco de morte, exceto no ano de 1996, nas faixas etárias acima de 60 anos. Em ambas as regiões, observou-se redução na tendência do risco de morte, sendo mais acentuada na região Sudeste (figs. 1A a 6A). Os coeficientes e as percentagens de variações da mortalidade para as doenças cerebrovasculares encontramse na tabela II. As doenças cerebrovasculares mostraram uma tendência de queda nas regiões Sul, Sudeste e Norte, em todas as faixas etárias, para ambos os sexos, no período de 1979 a Observou-se, nas regiões Centro-Oeste e Nordeste, um aumento das doenças cerebrovasculares no período, em ambos os sexos. Exceção no Centro-Oeste para as faixas etárias de 30 a 39 anos em ambos os sexos e na de 70 anos nas mulheres, e na região Nordeste para as mulheres das faixas etárias de 30 a 39 anos e na de 70 anos. O risco de morte na região Centro-Oeste foi maior do que no Nordeste, mas a variação percentual do risco de morte teve grandes diferenças em relação à faixa etária e sexo. Nas faixas etárias entre 40 a 69 anos, a tendência do risco de morte aumentou, sendo semelhante em ambos os sexos nas faixas etárias de 40 a 69 anos e maior nos homens na faixa etária de 50 a 59 anos. Observou-se o maior risco de morte na região Sudeste para todas as faixas etárias, em ambos os sexos, para o período analisado, exceto na faixa etária de 70 anos. A região Sul ficou em segundo lugar, exceto no ano de 1996, nas faixas etárias acima de 60 anos e em todos os anos na faixa etária de 70 anos. Em ambas as regiões, observou-se, em geral, redução na tendência do risco de morte, sendo mais acentuada na região Sudeste (figs. 1B a 6B). Discussão Este estudo mostrou diferentes tendências do risco de morte por doenças circulatórias nas cinco regiões do Brasil. O risco de morte aumentou na região Centro-Oeste de maneira significativa e diminuiu no Sudeste e Sul do país. Na região Norte observou-se uma tendência de estabilidade e, em algumas faixas etárias, uma discreta redução. Portanto, aumento da mortalidade por doenças circulatórias nas regiões menos desenvolvidas e redução nas mais desenvolvidas foram comportamentos de tendências semelhantes aos observados, respectivamente, nos países do leste europeu (menos desenvolvidos) e nos países do oeste (mais desenvolvidos) 22. Nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, o risco de morte aumentou para ambas as doenças isquêmicas do coração e doenças cerebrovasculares, com maior participação das doenças isquêmicas do coração. A mortalidade por doenças isquêmicas do coração, apesar do crescimento no Centro-Oeste, foi mais importante no Sul e Sudeste. O crescimento das doenças cerebrovasculares foi mais importante nos homens e mulheres das regiões Centro-Oeste e Nordeste, mas esse risco foi, em números absolutos, maior no Sudeste e Sul. Estudo realizado em oito capitais brasileiras também mostrou que os níveis mais elevados de mortalidade por doenças circulatórias, na faixa etária de 30 a 69 anos, foram observadas em capitais do Sul e Sudeste 7. A região Centro-Oeste foi a terceira em risco de morte para as doenças circulatórias com a mesma tendência de aumento da região Nordeste. As doenças cerebrovasculares foram as principais causas de morte nos homens e nas mulheres. O risco de morte por doenças cerebrovasculares ficou próximo do risco de morte por doenças isquêmicas do coração nos homens fato não observado nas mulheres em que a mortalidade por doença cerebrovascular foi muito maior que aquela da doença inquêmica do coração. Esses achados foram semelhantes aos observados na população brasileira 4. Os autores mostraram a importância do risco de morte por doenças cerebrovasculares e, portanto, a necessidade de maiores investimentos na detecção e trata- 565

5 Tabela II Coeficiente de mortalidade por doença isquêmica do coração e doença cerebrovascular por 100 mil habitantes estimado segundo sexo e faixa etária para os anos de 1979, 1987 e Faixas Doenças isquêmicas do coração etárias e Homens Mulheres regiões %V %V 30-39a CO 10,33 10,84 11, ,02 4,2 4,42 10 NE 6,92 7,84 9, ,75 3,1 3,55 29 N 10,04 8,1 6, ,81 3,07 2,4-37 SE 26,01 21,07 16, ,06 6,33-37 S 19,15 15,93 12, ,02 6,64 5, a CO 35,02 39,89 46, ,43 16,45 20,67 54 NE 21,24 25,35 30, ,3 10,66 14,11 70 N 31,76 28,04 24, ,3 10,73 10,13-10 SE 99,33 81,3 64, ,13 30,04 26,02-24 S 80,83 68,71 57, ,39 27,79 25, a CO 90,09 106,98 129, ,72 46,99 60,16 59 NE 54,63 64,96 78, ,55 29,38 37,68 60 N 92,91 79,42 66, ,78 33,88 29,97-21 SE 269,44 230,78 193, ,16 88,2 78,19-20 S 229,61 211,18 192, ,6 83,55 80, a CO 196,47 230,56 276, ,34 126,9 153,19 43 NE 101,67 126,92 162, ,06 69,24 89,6 63 N 181,29 165,82 149, ,68 89,08 81,25-16 SE 569,56 486,36 407, ,44 244,68 206,55-27 S 509,27 473,51 436, ,17 240,88 223, a e + CO 532,7 591,08 664, ,37 468,93 520,53 22 NE 236,24 273,94 323, ,36 229, N 447,03 391,16 336, ,87 345,99 294,01-26 SE 1496, ,77 985, ,19 989,82 783,66-36 S 1227, , , ,09 906,38 832,93-15 CO- Centro-Oeste; NE- Nordeste; N- Norte; SE- Sudeste; S- Sul. %V, percentagem de variação entre 1996 e Faixas Doenças cerebrovasculares etárias e Homens Mulheres regiões %V %V 30-39a CO 14,62 14,32 13, ,34 14,32 13,26-14 NE 9,03 9,12 9,22 2 9,34 14,32 8,61-8 N 8,93 7,86 6,8-24 9,35 7,84 6,43-31 SE 28,41 23,09 18, ,5 19,75 14,82-42 S 19,66 15,86 12, ,06 15,43 11, a CO 40,79 43,38 46, ,63 41,18 45,58 21 NE 27,22 28,95 31, ,78 43,22 30,02 21 N 28,21 27,15 26, ,69 24,46 24,2-2 SE 90,91 74,67 59, ,15 55,07 45,59-30 S 68,97 56,87 45, ,44 47,9 39, a CO 101,35 112,35 126, ,53 94,08 106,12 26 NE 72,19 76,49 81, ,99 101,7 68,41 14 N 86,8 80,88 74, ,89 67,24 62,37-13 SE 222,24 191,03 161, ,83 120,66 102,22-27 S 188,77 168,4 148, ,30 114,91 101, a CO 243,17 266,42 295, ,88 207,95 221,16 12 NE 160,2 178,2 200, ,41 133,42 144,34 16 N 203,97 203,24 202, ,82 158,41 151,49-8 SE 493,48 422,88 355, ,63 261,58 211,02-33 S 465,59 419,9 373, ,2 274,07 234, a e + CO 789,26 817,6 850, ,11 786, NE 490,21 506,51 525, ,66 498,37 485,97-5 N 685, , ,56 717,11 638,96-20 SE 1538, , , , ,21 811,92-41 S 1565,1 1424, , , ,4 1039,06-27 CO- Centro-Oeste; NE- Nordeste; N- Norte; SE- Sudeste; S- Sul. %V, percentagem de variação entre 1996 e

6 Souza e cols Tabela III - Proporção de mortes por sintomas, sinais e afecções mal definidas*, acima de 30 anos, segundo região e sexo Região e sexo Sudeste mulheres 12% 11% 9% 10% 11% Sudeste homens 13% 12% 10% 11% 12% Sul mulheres 17% 17% 15% 14% 11% Sul homens 16% 17% 14% 14% 11% Centro-Oeste mulheres 19% 19% 21% 14% 16% Centro-Oeste homens 23% 23% 24% 16% 18% Norte mulheres 29% 30% 32% 33% 32% Norte homens 32% 33% 34% 34% 29% Nordeste mulheres 43% 48% 50% 47% 41% Nordeste homens 45% 49% 51% 48% 40% * Excluídas as causas externas. mento da hipertensão arterial sistêmica, principal fator de risco para as doenças cerebrovasculares Discute-se ser, provavelmente, o fator de risco mais prevalente na população brasileira e, também, nos pacientes com doença arterial coronariana. Desta forma, as prevenções primária e secundária, para as doenças circulatórias, incluiria inicialmente o controle da hipertensão arterial para promover ou intensificar a tendência de queda do risco de morte por doenças circulatórias. Esta tendência foi observada nas regiões Sul e Sudeste, provavelmente resultado da melhor identificação e controle dos fatores de risco tal como observado nos países mais desenvolvidos O incremento do risco nas regiões Centro-Oeste e Nordeste pode, em parte, ter sido afetado por: 1) a melhora no diagnóstico da causa de morte, os sintomas, sinais e afecções mal definidos diminuíram de 19% para 16% ao final do período entre as mulheres e de 23% para 18% entre os homens; 2) resultado de um aumento na urbanização; e 3) mudança da condição socioeconômica dessa região. O mais provável é que a melhora no diagnóstico da causa de morte explica parcialmente o aumento na tendência do risco de morte por doenças circulatórias nessas regiões. Nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, a proporção de mortes mal definidas foi muito grande, mas com tendência gradativa de queda entre 1979 a A redução do número de óbitos mal definidos observados nestas regiões pode ter evidenciado, artificialmente, a tendência de aumento do risco de morte por doenças circulatórias. Isto por que as doenças circulatórias provavelmente compõem a maior parcela dos óbitos mal definidos. Portanto, a redução observada nos óbitos mal definidos no período de 1979 a 1996 significa e explica o aumento do risco de morte por doenças circulatórias nestas regiões. Mudanças nas condições socioeconômicas, apesar de atrativas, não devem ter tido semelhante participação no aumento da tendência. Pelo contrário, melhora das condições está associada a redução do risco de morte por doenças circulatórias Os dados de mortalidade, existentes no sistema de informação do Ministério da Saúde, estão sujeitos a limites impostos pelos problemas que podem existir na origem desses dados. Dentre estes problemas, podemos citar: erros de diagnóstico, deficiências no preenchimento da declaração de óbito, existência de uma proporção de mortes que não têm causa esclarecida e erros na digitação. Estudos de validação das informações de mortalidade foram realizados para o município de São Paulo e mostraram uma boa qualidade dos dados 32,33, mas esse tipo de estudo não existe para a maioria dos estados e cidades do país. Um indicador indireto da qualidade dos dados é a proporção de atestados de óbito com o diagnóstico da causa da morte como sintomas, sinais e afecções mal definidas. Espera-se que dados com boa qualidade tenham uma pequena proporção deste tipo de diagnóstico. Neste sentido, a região Nordeste é a que apresenta a maior proporção de mortalidade sem diagnóstico definido e em 1995 chegou a representar 40% dos óbitos. Em 1995, 30% dos óbitos na região Norte foram mal definidos. A região Centro-Oeste apresentou cerca de 20% e as menores taxas ficaram com o Sudeste e o Sul, cerca de 11%. Não se observou diferença importante segundo o sexo (tab. III). Concluindo, o risco de morte para as doenças circulatórias, doenças cerebrovasculares e doenças isquêmicas do coração está diminuindo nas regiões Sul e Sudeste, mais desenvolvidas do país, e aumentando nas menos desenvolvidas, principalmente no Nordeste e Centro-Oeste. A análise da tendência nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste ficou prejudicada pela grande proporção de causas mal definidas de morte. O aumento na incidência das doenças cerebrovasculares e doenças isquêmicas do coração nessas regiões, em algumas faixas etárias, pode significar que o risco é maior do que o observado, simplesmente pela não existência do diagnóstico da causa da morte. A região Norte mostrou discreto declínio no risco de morte para algumas faixas etárias. A existência de 30% de causas mal definidas de mortes nessa região pode significar a existência de um risco maior. Porém, outros estudos são necessários para ajudar a entender as tendências observadas, especialmente no Norte, Nordeste e Centro-Oeste. As prevenções primária e secundária, principalmente pela identificação e controle dos principais fatores de risco, como a hipertensão arterial e a dislipidemia, devem ser melhor adequadas nos nossos serviços de saúde. Agradecimentos À SBC/FUNCOR que financiou integralmente este trabalho e à Patrícia Braga e Jaqueline David pela ajuda na análise dos dados. 567

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