UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO UNIRIO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE SETOR DE FISIOTERAPIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO UNIRIO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE SETOR DE FISIOTERAPIA A efetividade clínica da fisioterapia convencional versus o tratamento manipulativo osteopático em pacientes com lombalgia crônica inespecífica: Um estudo clínico randomizado Pesquisador Principal Leandro Alberto Calazans Nogueira CPF: Telefone: leandro.nogueira@ifrj.edu.br Instituição Proponente: Hospital Universitário Gaffrée e Guinle Grande Área de Conhecimento (CNPq) Grande Área 4: Ciências da Saúde Propósito Principal do Estudo Clínico Rio de Janeiro 2013

2 Resumo As lombalgias são comuns na população geral, sendo que, em alguma época da vida, 60 a 80% da população sofrerá de dores nas costas. A coluna lombar é a região anatômica mais comprometida no ambulatório de fisioterapia musculoesquelética. Uma variedade de intervenções tem sido descritas para o tratamento da dor lombar, sendo que diversas abordagens fisioterapêuticas têm apresentado resultados positivos na dor e na incapacidade de pacientes com lombalgia crônica. O objetivo principal do estudo será Comparar a efetividade da fisioterapia convencional versus o tratamento manipulativo osteopático em pacientes com lombalgia crônica inespecífica. Será realizado um estudo experimental randomizado controlado, sendo o grupo controle composto pela fisioterapia convencional e o grupo experimental composto pela osteopatia. Os sujeitos elegíveis para o estudo são àqueles que iniciarão o atendimento no setor de fisioterapia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) e que apresentam dor lombar crônica inespecífica, com idade acima de 18 anos, independente do gênero. Os participantes que estiverem de acordo com os critérios de elegibilidade do estudo e concordarem em participar do estudo deverão assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Após a assinatura do TCLE, os participantes preencherão uma ficha com dados demográficos, clínicos e realizarão um exame clínico fisioterapêutico. Em seguida, os participantes preencherão questionários auto-aplicáveis para medir a intensidade de dor e a incapacidade lombar. O grupo de fisioterapia convencional realizará uma combinação de modalidades de terapia manual e exercícios, enquanto o grupo com osteopatia realizará um conjunto de manobras osteopáticas. Após 10 sessões, os participantes irão refazer os exames e questionários iniciais para análise da efetividade da intervenção. Palavras-chave: fisioterapia, dor lombar, dor musculoesquelética

3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 4 2 OBJETIVOS PRINCIPAL ESPECÍFICOS METODOLOGIA DESENHO DO ESTUDO SUJEITOS DA PESQUISA PROCEDIMENTO INSTRUMENTOS DE MEDIDA INTERVENÇÃO ANÁLISES ESTATÍSTICAS BENEFÍCIOS ESPERADOS REFERÊNCIAS ANEXOS.. 18

4 1. Introdução As lombalgias são comuns na população geral, sendo que, em alguma época da vida, 60 a 80% da população sofrerá de dores nas costas. Nos EUA, a lombalgia é a causa mais comum de incapacidade, além de ser a segunda razão mais freqüente para visitas médicas (COLLABORATORS, 2013). A alta prevalência (WALKER et al., 2004) e carga (DAGENAIS et al., 2008) de dor lombar está bem estabelecida. As condições tipicamente caracterizadas por episódios recorrentes de dor (STANTON et al., 2009), com a maioria dos doentes enfrentando persistentes problemas aos 12 meses (HESTBAEK et al., 2003). A maior parte dos custos sociais, estimados em pelo menos US$ 100 bilhões anualmente (KATZ, 2006), é devida a dor lombar pós-aguda (MAETZEL e LI, 2002; DAGENAIS et al., 2008) que pode ser definida como a dor de pelo menos seis semanas de duração. No Brasil, dorsalgia e outros transtornos dos discos intervertebrais são, respectivamente a primeira, terceira maior causa de aposentadoria. A taxa de incidência de dor nas costas como causa das aposentadorias por invalidez no Brasil foi de 29,96 por contribuintes (MEZIAT FILHO e MENDONÇA, 2011). Um estudo publicado recentemente pelo nosso grupo de pesquisa evidenciou que as condições musculoesqueléticas apresentam um amplo predomínio (79,5%) de consultas no ambulatório de fisioterapia do HUGG. Sendo que as regiões mais acometidas foram a coluna lombar (34,3%), seguida da coluna cervical (24,6%), joelho (24,3%) e ombro (10,9%) (NOGUEIRA et al., 2011). Lombalgia é geralmente definida como dor, tensão muscular ou rigidez localizada abaixo da margem costal e acima das pregas glútea inferior, com ou sem dor na perna (ciática). A lombalgia é normalmente classificada como sendo 'específica' ou 'não específica. A específica refere-se a sintomas (tais como hérnia de disco, infecção, inflamação, osteoporose, artrite reumatoide, fratura ou tumor), causada por um mecanismo de patofisiológico específico. Apenas em cerca de 10% dos pacientes com dor lombar podem ser identificadas doenças subjacentes específicas (DEYO et al., 1992). A grande maioria dos doentes (até 90%) é identificada como tendo lombalgia inespecífica, que é definido como sintomas sem uma causa específica clara, isto é, lombalgia de origem desconhecida. Anormalidades nos raios-x e ressonância magnética não estão fortemente associadas com a lombalgia inespecífica, uma vez que muitas pessoas sem qualquer sintoma também mostram estas alterações (VAN TULDER et al., 1997).

5 Lombalgia não especifica é em geral classificada de acordo com a duração, sendo dividida em aguda (menos de 6 semanas), subaguda (entre 6 semanas e 3 meses) ou crônica (mais de 3 meses). Em geral, o prognóstico é bom e a maioria dos pacientes com um episódio de inespecífica LBP vai se recuperar em algumas semanas. No entanto, a dor nas costas entre os pacientes de cuidados primários é muitas vezes um problema recorrente com sintomas flutuantes. A maioria dos pacientes com dor lombar teria experimentado um episódio anterior e exacerbações agudas de lombalgia crônica são comuns (ANDERSSON, 1999). Uma variedade de intervenções tem sido descritas para o tratamento da dor lombar. A terapia manual é uma intervenção comum utilizada para a dor lombar aguda, subaguda e crônica. Apesar de sua popularidade, recentes revisões sistemáticas têm demonstrado marginal os efeitos do tratamento em todos os grupos heterogêneos de pacientes com lombalgia (ASSENDELFT et al., 2003). Além disso, a maioria dos estudos avaliou a eficácia da mobilização e da manipulação de forma isolada, ao invés de uma combinação com terapias ativas. Uma pesquisa recente tem demonstrado que a terapia manipulativa vertebral é eficaz para os subgrupos de pacientes e como um componente de um amplo plano de tratamento, em vez de usar a técnica isoladamente. O quadril tem sido identificado como uma potencial fonte e contribuinte para disfunção lombar e deficiências na mobilidade do quadril podem estar associadas com a presença de dor lombar (WONG e LEE, 2004; REIMAN et al., 2009; SEMBRANO e POLLY, 2009). Tem sido sugerido que os movimentos alterados do quadril e da coluna vertebral podem contribuir para o desenvolvimento da dor lombar, uma vez que podem alterar as cargas colocadas sobre as facetas lombares e ligamentos posteriores da coluna vertebral (ADAMS e HUTTON, 1983; LEE e WONG, 2002). Vários autores têm descrito a restrição de mobilidade do quadril em pacientes com dor lombar como um indicador de resposta positiva às intervenções que visam o quadril (MELLIN, 1988; FOGEL e ESSES, 2003; REIMAN et al., 2009; BURNS et al., 2011). Embora a pesquisa nesta área esteja se desenvolvendo, os clínicos podem considerar a inclusão de exame do quadril e intervenções que visam identificar deficiências do quadril em pacientes com dor lombar. Em uma revisão de Cochrane sobre terapia de exercícios para o tratamento da dor lombar inespecífica, Hayden et al. (HAYDEN et al., 2005), analisaram a literatura sobre a terapia de exercícios para pacientes com dor lombar aguda (11 ensaios clínicos randomizados), subaguda (6 ensaios clínicos randomizados) e crônica (43 clínico

6 randomizado ensaios) e informou que a terapia de exercícios foi eficaz na diminuição da dor na população crônica, atividade gradual melhora absentismo na população subaguda, e a terapia de exercício foi tão eficaz como outros tratamentos conservadores ou não tratamentos na população aguda. Técnicas de mobilização do sistema nervoso periférico com o objetivo de melhora da mobilidade e redução da dor têm sido descritas nos últimos anos. Alguns relatos de benefícios na dor e na mobilidade de pacientes com dor lombar inespecífica com e sem irradiação para o membro inferior já foram documentados (GEORGE, 2002; MURPHY et al., 2006). Pesquisa sobre controle de tronco tem tido uma contribuição importante para o entendimento da reorganização neuromuscular na dor e lesão na coluna. Entre as técnicas utilizadas, encontra-se o conceito da estabilização segmentar lombar (ESL) ou estabilização central, caracterizada por isometria, baixa intensidade e sincronia dos músculos profundos do tronco, com o objetivo de estabilizar a coluna lombar, protegendo sua estrutura do desgaste excessivo (RICHARDSON e JULL, 1995). Pacientes com instabilidade segmentar da região lombar (ISL) representam um subgrupo de pacientes com dores lombares. A ISL é caracterizada por uma deformação anormal do segmento espinhal devido à sobrecargas, resultando em dor e disfunção (PANJABI, 1992). Um tratamento conservador que já é bem descrito na literatura e utilizado na prática clínica para melhorar a LSI são os exercícios de estabilização que geram um maior controle vertebral segmentar, diminuição da dor e menores taxas de recorrência dos sintomas (O'SULLIVAN et al., 1997; HIDES et al., 2001; COSTA et al., 2009). O Sullivan et al. (O'SULLIVAN et al., 1997) observaram que exercícios para o músculo multífido lombar (ML) eram efetivos na redução da dor e da disfunção lombar causada por espondilólise ou espondilolistese, mesmo após 30 meses do término do tratamento. Uma das explicações para a alta taxa de recidivas em lombálgicos pode ser o fato de o ML não recuperar o volume mesmo após a redução da dor, comprometendo a estabilidade (HIDES et al., 1996). Hides et al. (HIDES et al., 2001) mostraram que os exercícios específicos de ESL para o ML podem aumentar seu volume em lombálgicos, diminuindo a atrofia. Nesse estudo, indivíduos com o primeiro episódio de lombalgia unilateral com atrofia do ML foram divididos em grupo controle, recebendo orientação postural e cuidados, e tratados realizando treinamento específico para o ML. Nos dois grupos notaram-se melhoras na dor em quatro semanas. No controle, a área de secção

7 transversa (AST) do ML permaneceu inalterada após quatro semanas, ao passo que, no tratado, a AST voltou aos níveis normais após quatro semanas de tratamento. Um acompanhamento em longo prazo revelou que 84% dos pacientes do controle tiveram recorrência dolorosa em um ano, contrastando com 30% do tratado. Ainda, o controle mostrou nove vezes mais chances de recidiva do que o grupo submetido à ESL, após três anos. Tratamento manipulativo osteopático (TMO) é uma modalidade distinta habitualmente utilizada por osteopatas para complementar o tratamento convencional de distúrbios musculoesqueléticos. O TMO utiliza diversas técnicas para melhorar a função fisiológica e/ou manter a homeostase de componentes dos sistema somático (estruturas esqueléticas, articulares, miofascais e seus respectivos elementos vasculares, linfáticos e neurais) (CLINICAL GUIDELINE SUBCOMMITTEE ON LOW BACK e AMERICAN OSTEOPATHIC, 2010). A eficácia da utilização do TMO em pacientes com dor lombar foi demonstrada num estudo de revisão sistemática e meta análise que evidenciou redução da dor quando comparado à outros grupos de intervenção com tratamento ativo, placebo e sem tratamentos (LICCIARDONE et al., 2005). Pacientes com dor lombar crônica inespecífica geralmente se queixam primariamente de dor e em seguida de limitação das atividades de vida diária. Devido a dor os pacientes gradualmente começam a desenvolver medo de se movimentar (cinesiofobia), seguido de isolamento social e elevados níveis de ansiedade e depressão. Chapman et al. (CHAPMAN et al., 2011) realizaram um estudo de revisão sobre os principais instrumentos de medida utilizados em estudos clínicos com pacientes com dor lombar crônica e encontraram que para mensurar a dor o principal instrumento de medida foi a escala numérica de dor. Já para análise da função, o principal instrumento de medida foi o Oswestry Disability Index. O autor ainda cita que para análise da função psicológica os instrumentos mais utilizados são o Fear Avoidance Beliefs Questionnaire e o Tampa Scale for Kinesiophobia, além da utilização do Short-form-36 para análise da qualidade de vida.

8 2. OBJETIVOS 2.1 PRIMÁRIO Comparar a efetividade da fisioterapia convencional versus o tratamento manipulativo osteopático em pacientes com lombalgia crônica inespecífica. 2.2 SECUNDÁRIO Identificar possíveis fatores preditivos no exame clínico inicial que possam predizer bom prognóstico com cada intervenção. 3. METODOLOGIA 3.1 Desenho do Estudo Será realizado um ensaio clínico randomizado com o avaliador cego. 3.2 Sujeitos da Pesquisa Os sujeitos elegíveis para o estudo são àqueles que iniciarão o atendimento no setor de fisioterapia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) e que apresentam dor na coluna lombar há mais de 3 meses, independente de idade e gênero e que não tenham sido submetidos a nenhum tratamento fisioterápico nos últimos 3 meses. Os pacientes que apresentarem histórico de: cirurgia abdominal e lombar, infecção, fratura vertebral, espondilite anquilosante, síndrome da cauda equina, câncer, radiculopatia nos níveis lombares, síndromes reumáticas e estenose lombar serão excluídos do estudo. Além dessas condições, pacientes que recebam algum benefício trabalhista serão excluídos do estudo.

9 3.3 Procedimento Os participantes do estudo serão recrutados durante a marcação de consulta no setor de fisioterapia e devem apresentar um encaminhamento médico com solicitação para tratamento fisioterápico devido a dor lombar. Os pacientes elegíveis para o estudo serão entrevistados por um fisioterapeuta que explicará o protocolo clínico. Os pacientes que estiverem de acordo deverão assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1) nesse momento. Em seguida, os participantes serão encaminhados para uma avaliação inicial que é composta de história clínica e exame físico, incluindo avaliação do tipo de dor musculoesquelética, avaliação do sistema músculo-esquelético e exame neurológico. A avaliação inicial será realizada por um examinado cego. Os pacientes que apresentarem qualquer uma das condições descritas nos critérios de exclusão serão reencaminhados ao setor médico de origem. Na avaliação inicial serão coletados dados demográficos e características da dor lombar (ANEXO 2), grau de intensidade de dor, nível de incapacidade lombar e informações sobre cinesiofobia. Essas informações serão coletadas por questionários auto-aplicáveis. O grau de intensidade de dor lombar será reavaliado a cada sessão. O nível de incapacidade lombar, o grau de cinesiofobia e o exame clínico serão reavaliados no último dia de atendimento. O grau de intensidade da dor lombar será utilizado como desfecho primário e será avaliado em todas as sessões. O nível de incapacidade, o grau de cinesiofobia e o exame clínico serão utilizados como desfechos secundários e serão avaliados no início e no final da intervenção. Os pacientes que apresentarem mais de 50% de redução da intensidade da dor e do nível de incapacidade lombar serão considerados bem sucedidos com o esquema de tratamento utilizado e receberão alta fisioterapêutica. O critério de sucesso na redução da incapacidade já foi utilizado previamente na literatura (FLYNN et al., 2002; FRITZ et al., 2008) e uma recente revisão sistemática recomendou a utilização de redução de 50% na intensidade da dor como desfecho em estudos clínicos com pacientes com dor crônica (ANDREW MOORE et al., 2010). Os pacientes que não obtiverem tal resultado, permanecerão em tratamento até completarem 10 sessões de atendimento. Se mesmo após 10 sessões permanecerem com importantes queixas de dor e incapacidade lombar, serão encaminhados ao ambulatório médico de origem para reavaliação.

10 3.4 Instrumentos de Medida Escala Numérica de Dor - A escala numérica de dor, possui valores variando de zero (ausência de dor) a dez (pior dor imaginável), a qual é mostrada aos pacientes, para os mesmos escolherem o valor numérico que identificará sua intensidade dolorosa. Para avaliar a incapacidade apresentada pelos voluntários será aplicado o questionário Oswestry Disability Index (ODI) Brasil (ANEXO 3), previamente adaptado para a língua portuguesa e validado para ser utilizado no Brasil por Vigatto et al. (VIGATTO et al., 2007). O ODI é utilizado para avaliação da incapacidade da coluna lombar, incorporando medidas de dor e atividade física. A escala consiste em 10 questões com seis alternativas de resposta, cujo valor varia de 0 a 5. A primeira pergunta avalia a intensidade da dor e as outras nove, o efeito da dor sobre as atividades diárias como: cuidados pessoais (vestir-se e tomar banho), elevar pesos, caminhar, quando está sentado, em pé, dormindo, em sua vida sexual, social e na locomoção. A pontuação total para cada sessão do questionário é cinco, sendo, portanto o escore mínimo de 0 pontos e o escore máximo possível 50. Os participantes devem marcar em cada seção de afirmativas aquelas que melhor descreverem a sua situação no dia da coleta dos dados. O escore final do ODI foi dado em porcentagem por meio da soma dos pontos obtidos pelo participante, dividido pela pontuação total do questionário (50 pontos) e multiplicada por 100. Quanto maior a porcentagem totalizada pelo participante maior será o seu grau de incapacidade que pode variar desde incapacidade mínima (0%-20%) a invalidez (81%-100%). São necessários em média 5 minutos para que o participante possa responder todo o questionário ODI (VIGATTO et al., 2007). O Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) (ANEXO 4) é constituído por 16 itens de auto-relato, que são divididos em duas subescalas: a que aborda os medos e as crenças dos indivíduos em relação ao trabalho (FABQ-Work) e a que aborda seus medos e crenças em relação às atividades físicas (FABAQ-Phys) (PFINGSTEN et al., 2000). Cada item é graduado em uma escala tipo Likert de sete pontos, que varia de 0 (discordo completamente) a 6 (concordo completamente). Para diferenciar os medos e crenças em relação às atividades físicas e ocupacionais, o escore deve ser obtido isoladamente em cada uma das subescalas (WADDELL et al., 1993). A escala FABQ foi traduzida e validada para a língua portuguesa por Abreu et al. (ABREU et al., 2008).

11 A qualidade de vida será avaliada pela versão curta do questionário Medical Outcomes Study 36- Item Short- Form Health Survey, que contém 12 questões (SF-12). O Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey (SF-36) foi traduzido e validado para versão brasileira em 1999 por Ciconelli et al. (CICONELLI et al., 1999). O SF-36 é um instrumento genérico para quantificar a qualidade de vida, já que engloba todos os aspectos importantes relacionados a saúde, além de refletir o impacto de alguma intervenção sobre o indivíduo. É um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em 8 dimensões: função física (AF), aspectos físicos (DF), dor corporal (DC), saúde geral (SG), vitalidade (VT), aspectos sociais (AS), aspectos emocionais (DE) e saúde mental (SM) (CICONELLI et al., 1999; WARE et al., 2005). A versão curta com 12 itens foi desenvolvida e validada em 1996 por Ware et al. (WARE et al., 1996). A avaliação das 8 dimensões são preservadas no SF-12 e é recomendado a sua utilização quando o propósito do estudo é investigar a saúde mental e física de forma geral (GANDEK et al., 1998). 3.5 Intervenção Após a avaliação inicial e a coleta de dados, os participantes serão alocados randomicamente em um dos dois grupos de intervenção. A randomização será realizada eletronicamente no sitio de forma aleatória simples. Os pacientes serão tratados por um número máximo de 10 sessões, sendo cada sessão com duração aproximada de 40 minutos e com uma frequência semanal de uma sessão. A duração máxima do tratamento é de 4 meses. Um fisioterapeuta será responsável pela triagem dos pacientes elegíveis e pela alocação randomizada dos participantes. Um segundo profissional será responsável pela avaliação fisioterapêutica inicial e final e estará cego em relação às intervenções. Dois fisioterapeutas realizarão as intervenções, sendo um deles responsável pelo grupo de tratamento conservador e o outro responsável pela intervenção do grupo de tratamento manipulativo osteopático. Os fisioterapeutas responsáveis pela intervenção estarão cegos em relação à avaliação inicial e final. No grupo 1 será realizado o tratamento conservador e o esquema de tratamento estabelecido para essa intervenção é o seguinte: manipulação torácica, manobras miofasciais (na região paravertebral, músculo quadrado lombar e psoas), mobilização

12 articular passiva (articulação do quadril e da pelve), mobilização neural (nervo ciático e femural) e exercícios de estabilização lombar. A manipulação torácica será realizada com o paciente em decúbito dorsal com os braços cruzados sobre o peito. O fisioterapeuta realizará um thrust na coluna torácica. A manobra miofascial que será utilizada consiste em deslizamento profundo e alongamento da musculatura a fim de promover relaxamento. Com paciente em decúbito ventral será realizado o deslizamento dos músculos paravertebrais, quadrado lombar, já o músculo psoas será tratado com o paciente em decúbito dorsal. A técnica de mobilização neural de ciático será realizada com o paciente posicionado em decúbito dorsal com elevação da perna reta e mobilizar quadril e tornozelo alternadamente. Na mobilização neural do femural o paciente será posicionado em decúbito lateral com flexão do joelho e quadril será mobilizado passivamente em extensão e flexão de forma oscilatória. Os pacientes também serão orientados a realizar exercícios de estabilização lombar com estímulo à contração dos músculos profundos do tronco e aumento gradual do nível de atividade física mantendo a contração da musculatura profunda. O esquema de tratamento aqui descrito segue às diretrizes clínicas para tratamento da dor lombar inespecífica preconizado pelas principais instituições fisioterapêuticas (DELITTO et al., 2012). No grupo 2 será realizado o tratamento manipulativo osteopático e o esquema de tratamento estabelecido para essa intervenção consiste na utilização de uma técnica ou uma combinação das seguintes técnicas: manobras miofasciais, técnica de Jones, técnica de energia muscular, técnicas para tecidos moles, manipulações articulares e terapia crânio-sacral. As técnicas serão utilizadas na região da coluna lombar ou em regiões adjacentes que contenham disfunções somáticas. O esquema de tratamento aqui descrito já foi utilizado em diversas publicações internacionais (LICCIARDONE et al., 2003; LICCIARDONE et al., 2005; LICCIARDONE et al., 2008). 3.6 Análise Estatística Os dados serão armazenados em arquivo eletrônico utilizando Microsoft Excel e processados no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (versão 17). Os resultados serão apresentados em proporções e em medidas de tendências central, como média, mediana e desvio padrão. O resultado das intervenções será comparado pelo Test T de Student ou Teste U de Mann-Whitney de acordo com a natureza da distribuição

13 dos dados. Será realizada a análise de correlação utilizando o método de Spearman ou Pearson de acordo com a natureza da distribuição dos dados. Será considerado o valor de significância menor que 5% (p<0,05). Benefícios Esperados O principal benefício esperado é a melhora da dor e da incapacidade dos pacientes tratados. Em seguida, espera-se identificar características na população estudada que possa direcionar o tratamento para uma determinada intervenção, uma vez que as duas intervenções já evidenciaram bons resultados previamente descritos. Cronograma de Execução 3.6 CRONOGRAMA: Submissão do Projeto ao CEP Resposta do CEP Seleção dos pacientes Coleta de dados Análise dos dados Discussão dos resultados com a literatura Envio para Publicação Out Nov - Dez Jan - Mar Fev - Mar Abr - Jun Jul X X X X X X X

14 REFERÊNCIAS ABREU, A. M. D.; FARIA, C. D. C. D. M.; CARDOSO, S. M. V.; TEIXEIRA- SALMELA, L. F. Versão brasileira do Fear Avoidance Beliefs Questionnaire. Cadernos de Saúde Pública, v. 24, p , ADAMS, M. A.; HUTTON, W. C. The mechanical function of the lumbar apophyseal joints. Spine (Phila Pa 1976), v. 8, n. 3, p , Apr ANDERSSON, G. B. Epidemiological features of chronic low-back pain. 354: p ANDREW MOORE, R.; ECCLESTON, C.; DERRY, S.; WIFFEN, P.; BELL, R. F.; STRAUBE, S.; MCQUAY, H.; RELIEF, A. W. G. O. T. I. S. I. G. O. S. R. I. P.; COCHRANE PAIN, P.; SUPPORTIVE CARE SYSTEMATIC REVIEW GROUP, E. "Evidence" in chronic pain--establishing best practice in the reporting of systematic reviews. Pain, v. 150, n. 3, p , Sep ASSENDELFT, W. J.; MORTON, S. C.; YU, E. I.; SUTTORP, M. J.; SHEKELLE, P. G. Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern Med, v. 138, n. 11, p , Jun BURNS, S. A.; MINTKEN, P. E.; AUSTIN, G. P. Clinical decision making in a patient with secondary hip-spine syndrome. Physiother Theory Pract, v. 27, n. 5, p , Jul CHAPMAN, J. R.; NORVELL, D. C.; HERMSMEYER, J. T.; BRANSFORD, R. J.; DEVINE, J.; MCGIRT, M. J.; LEE, M. J. Evaluating common outcomes for measuring treatment success for chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976), v. 36, n. 21 Suppl, p. S54-68, Oct CICONELLI, R.; FERRAZ, M.; SANTOS, W.; MEINAO, I.; QUARESMA, M. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol, v. 39, p , CLINICAL GUIDELINE SUBCOMMITTEE ON LOW BACK, P.; AMERICAN OSTEOPATHIC, A. American Osteopathic Association guidelines for osteopathic manipulative treatment (OMT) for patients with low back pain. J Am Osteopath Assoc, v. 110, n. 11, p , Nov COLLABORATORS, U. S. B. O. D. The state of US health, : burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA, v. 310, n. 6, p , Aug COSTA, L. O.; MAHER, C. G.; LATIMER, J.; HODGES, P. W.; HERBERT, R. D.; REFSHAUGE, K. M.; MCAULEY, J. H.; JENNINGS, M. D. Motor control exercise for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial. Phys Ther, v. 89, n. 12, p , Dec 2009.

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18 ANEXO 1 Termo de Consentimento Livre e Informado Você está sendo convidado para participar da Pesquisa A efetividade clínica da fisioterapia convencional versus o tratamento manipulativo osteopático em pacientes com lombalgia crônica inespecífica. Nome do informante: Este é um projeto de pesquisa realizado pelo Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG), sob a responsabilidade do pesquisador Leandro Nogueira (contato com o pesquisador responsável: ambulatório de fisioterapia do HUGG, Às 2ª e 6ªf. de 8:00 às 12:00; Telefone: ; lcalazansnogueira@gmail.com) e analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUGG (Local: Rua Mariz e Barros, Tijuca - Prédio da Direção - 2º andar; Funcionamento - De 2ª a 6ªf. de 9:30 às 12:00 e 14:30 às 17:00; Telefone: ; cephugg@gmail.com). Objetivos do estudo Este trabalho tem o seguinte objetivo: Comparar a efetividade da fisioterapia convencional versus o tratamento manipulativo osteopático em pacientes com lombalgia crônica inespecífica. Como será feito o estudo Se a senhor (a) concordar em participar deste estudo, será preenchido um questionário com informações pessoais. Na mesma consulta será solicitado que a senhor (a) responda a um questionário específico sobre a realização de atividades cotidianas. Em seguida serão realizados testes clínicos e o senhor (a) será encaminhado aleatoriamente para um dos dois grupos de tratamento fisioterápico. Desconfortos e riscos Os questionários e testes realizados não apresentam riscos à saúde do paciente e apresentam uma duração máxima de 30 minutos para serem preenchidos. Os tratamentos ofertados já foram utilizados em outras pessoas e se mostraram seguros e melhoraram a dor e a incapacidade dos pacientes atendidos. Benefícios esperados O principal benefício esperado é a melhora da dor e da incapacidade dos pacientes tratados. Liberdade de recusar A participação no estudo é totalmente voluntária. Confidencialidade Todas as informações obtidas neste estudo são confidenciais, uma vez que seu nome não será associado às análises a serem realizadas. Os dados serão divulgados de forma a não possibilitar sua identificação. Os resultados serão divulgados em apresentações ou publicações com fins científicos ou educativos. Em caso de dúvidas Caso tenha qualquer dúvida sobre esta pesquisa, pergunte ao profissional de saúde que está lhe atendendo. Se o senhor (a) concordar em participar e desejar ter outras informações poderá contactar os responsáveis técnicos pela pesquisa no setor de fisioterapia do HUGG ou pelo telefone Responda as perguntas a seguir, circulando a resposta SIM ou NÃO: 1- O senhor (a) leu o termo de consentimento? SIM NÃO 2- Foram respondidas todas as suas perguntas sobre o estudo? SIM NÃO 3- O senhor (a) se sente completamente esclarecido (a) sobre o estudo? SIM NÃO Se concorda em participar deste estudo, por favor assine o seu nome abaixo: Sua assinatura Assinatura do profissional de saúde

19 ANEXO 2 Questionário de dados demográficos e características da dor lombar Nome Sexo Idade Diagnóstico Médico Peso Altura CNS: Prontuário: Você pratica algum tipo de atividade física? ( ) Sim ( ) Não Você é portador de diabetes? ( ) Sim ( ) Não Você é portador de alguma disfunção hormonal ou doença reumática? ( ) Sim ( ) Não Qual é a intensidade da sua dor no momento? Sem dor Pior dor Qual é a frequência semanal da sua dor? Há quanto tempo você sente essa dor? A sua dor vai e vem? ( ) Sim ( ) Não A sua dor piora com algum movimento específico? ( ) Sim ( ) Não Qual? Você consegue dizer o local exato da dor? ( ) Sim ( ) Não Por favor, localize a sua dor no desenho abaixo. Você deve pintar as regiões que apresenta dor. A sua dor parece que está queimando, parece uma facada ou um choque elétrico? ( ) Sim ( ) Não Você sente dormência e/ou formigamento? ( ) Sim ( ) Não Você sente dor à noite? A dor lhe atrapalha para dormir? ( ) Sim ( ) Não Tem alguma posição que você fica que diminui essa dor? ( ) Sim ( ) Não Questões familiares influenciam na sua dor? ( ) Sim ( ) Não Questões sociais influenciam na sua dor? ( ) Sim ( ) Não Problemas relacionados ao trabalho influenciam na sua dor? ( ) Sim ( ) Não Você apresenta outras doenças? ( ) Sim ( ) Não Quais? Para ser preenchido pelo Examinador Presença de dor remota? ( ) Sim ( ) Não Onde? Teste de Tensão Neural Positivo? ( ) Sim ( ) Não Qual? Existe Alteração no dermátomo? ( ) Sim ( ) Não Qual? Classificação da Dor ( ) Nociceptiva ( ) Neuropática ( ) Sensibilização Central

20 ANEXO 3 Questionário Oswestry Disability Index