Comparação entre os Valores da Pressão de Pulso em Hipertensos Controlados e não Controlados

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1 Artigo Original 7 Comparação entre os Valores da Pressão de Pulso em Hipertensos Controlados e não Controlados Comparison of Pulse Pressure Values in Controlled and Uncontrolled Hypertensive Patients Bruno Bordin Resumo Fundamentos: A pressão central reflete com mais precisão as condições de sobrecarga ao ventrículo esquerdo do que as aferições sobre a artéria braquial, nos pacientes hipertensos. Objetivo: Comparar a pressão de pulso (PP) obtida na raiz da aorta com a aquela obtida indiretamente na artéria braquial, em hipertensos controlados (CTL) e não controlados (NCTL). Métodos: Trata-se de estudo transversal com pacientes admitidos eletivamente, no período de 2009 a 2012, para realização de estudo cinecoronariográfico. Os pacientes foram estratificados em dois grupos: CTL quando os valores da pressão arterial (PA): <140x90 mmhg (n=110); e NCTL quando os valores da PA: 140x90 mmhg (n=120) em uso de medicamentos hipotensores por via oral. Resultados: Tanto no grupo CTL quanto no NCTL as variáveis da pressão arterial sistólica e a PP foram significativos a partir dos 50 anos de idade. No presente estudo 52,0±6,0 % pacientes estavam no grupo NCLT, sugerindo que um grande número de indivíduos ainda se mantenha exposta a doenças graves como o acidente vascular encefálico e a doença arterial coronariana. Conclusão: Com o envelhecimento, notadamente a partir dos 50 anos de idade, a PS e PP aferidas diretamente na raiz da aorta são maiores do que as pressões respectivas aferidas indiretamente na artéria braquial. O diagnóstico e o controle da HAS, se baseados exclusivamente nos níveis obtidos pela PAb podem ser postergados em pelo menos uma década. Palavras-chave: Hipertensão; Pressão arterial; Rigidez vascular; Doenças cardiovasculares Abstract Background: Central blood pressure reflects left ventricle overload conditions more accurately than brachial artery measurements in hypertensive patients. Objective: To compare pulse pressure (PP) at the aortic root with that obtained indirectly in the brachial artery in controlled (CTL) and uncontrolled (NCTL) hypertensive patients. Methods: This is a cross-sectional study of patients admitted electively for coronary angiography between 2009 and 2012, divided into two groups: CTL with blood pressure (BP) values of <140x90 mmhg (n=110) and NCTL with BP values of 140x90 mmhg, taking oral antihypertensive medications (n=120). Results: For both the CTL and NCTL groups, systolic blood pressure and PP variables were significant from 50 years of age onwards. In this study, 52.0±6.0% of the patients were in the NCLT group, suggesting that large numbers of people are still exposed to serious diseases such as stroke, and coronary artery disease. Conclusion: With aging, particularly from 50 years of age onwards, the SBP and PP measured directly at the root of the aorta are higher than the respective pressures measured indirectly in the brachial artery. If based solely on the levels obtained in the brachial artery, diagnosis and control of hypertension may be delayed by at least a decade. Keywords: Hypertension; Blood pressure; Vascular stiffness; Cardiovascular diseases Departamento de Pós-graduação em Ciências da Saúde - Universidade Federal de Uberlândia - Uberlândia, MG - Brasil Correspondência: Bruno Bordin bordizim@hotmail.com Rua Manoel Serralha, Santa Mônica Uberlândia, MG - Brasil Recebido em: 08/10/2013 Aceito em: 24/11/

2 Rev Bras Cardiol. 2013;26(6): Introdução Os níveis da pressão arterial sistêmica (PA) aferidos indiretamente sobre a artéria braquial é considerado importante fator preditivo para risco cardiovascular 1,2. No entanto, alguns autores têm demonstrado que a pressão arterial central (PAc) medida diretamente na raiz da aorta está mais fortemente relacionada a doenças cardiovasculares do que a pressão arterial braquial (PAb) 2-4. Com o envelhecimento, há uma progressiva elevação dos níveis de pressão arterial sistólica (PS) até a oitava e nona décadas, enquanto a pressão diastólica (PD) aumenta até a quinta década para então se manter constante ou reduzir gradativamente. Essas alterações resultam em progressivo aumento da pressão de pulso (PP) 5,6. A PP tem sido apontada como preditor independente do risco de doenças coronarianas (DAC) em indivíduos saudáveis, diabéticos, hipertensos de anos de idade e idosos 3,7. Franklin et al. 8 demonstraram que nem a PS e nem a PD eram superiores à PP na predição de DAC em indivíduos com mais de 50 anos de idade 8. A redução dos níveis pressóricos sistêmicos diminui o risco de eventos cardiovasculares e a terapia medicamentosa utilizada tem sido tradicionalmente direcionada para os níveis da PAb porque é mais fácil de ser obtida 1. No entanto a PAb pode não refletir a PAc, principalmente nos indivíduos idosos 9,10. Além disso, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) promove envelhecimento precoce das paredes vasculares em pacientes não idosos 11. Assim, nos pacientes hipertensos podem existir diferenças significativas entre a PAc e a braquial no mesmo indivíduo nas diferentes faixas etárias O objetivo deste estudo foi comparar simultaneamente a pressão de pulso obtida na raiz da aorta com a aquela obtida indiretamente na artéria braquial, em pacientes com hipertensão arterial controlada e não controlada, em diferentes faixas etárias. Métodos Trata-se de estudo transversal com pacientes admitidos eletivamente, no período de 2009 a 2012, para realização de estudo cinecoronariográfico, devido a sinais e sintomas clínicos de insuficiência coronariana apresentados previamente ao exame. Todos os pacientes estavam clinicamente estáveis e conscientes. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia sob o nº 205/09, e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O exame de cineangiocoronariografia foi realizado apenas uma vez. Foi utilizado o equipamento Siemens Coroskop Plus Cath-Angio System, USA, com cateter pig tail 110 cm, calibre 5F, USA, posicionado na raiz da aorta e introduzido através da artéria femoral ou radial. Confirmada a posição do cateter na raiz da aorta, através de infusão de contraste não iônico, os valores para a PAc foram coletados. A aferição da PAb foi obtida através do método indireto, usando o aparelho Omron-HEM-431, Kyoto, Japão, conectado no membro superior esquerdo. Os valores das PAc e PAb foram medidas simultaneamente. Os pacientes foram classificados e estratificados em dois grupos, considerando os níveis pressóricos braquiais: hipertensos controlados (CTL) quando os valores da PA: <140x90 mmhg em uso de medicamentos hipotensores por via oral (n=110); e grupo de hipertensos não controlados (NCTL) quando os valores da PA: 140x90 mmhg em uso de medicamentos hipotensores por via oral (n=120). Ambos os grupos foram subdivididos em quatro subgrupos (SG) de acordo com as faixas etárias: SG I= anos, n=33; SG II= anos, n=64; SG III= anos, n= 64; SG IV 70 anos, n=69. Os resultados referentes às variáveis numéricas foram expressos em médias±desvio-padrão, e nas tabelas e gráficos em médias±erro-padrão. As variáveis categóricas foram expressas em proporção ou porcentagem. O teste ANOVA de análise bicaudal foi aplicado para a comparação entre as diferentes faixas etárias do mesmo grupo. Nas situações em que houve diferença significativa entre os subgrupos, aplicou-se o teste de comparação múltipla de Tukey. O teste t de Student e Mann-Whitman foram aplicados para análise dos valores das pressões conforme normalidade da amostra. Foram considerados significativos quando p<0,05. Na análise estatística foi utilizado o software Prism 6 for windows versão 6. Resultados As características clínicas dos pacientes hipertensos controlados e não controlados e o número de medicamentos anti-hipertensivos por faixa etária estão apresentados na Tabela 1. Do total de 230 pacientes estudados, apenas 48,0±8,0 % estavam com a PAS controlada; diabetes mellitus nos SG III e IV de ambos os grupos apresentavam médias maiores do que os SG I e II. Não se observou correlação entre os valores da PP com qualquer outro resultado pesquisado como comorbidades e o número de anti-hipertensivos utilizados, mas apenas uma comparação entre a PP-central e PP-braquial. No grupo CTL a comparação entre as variáveis PS-central e PS-braquial mostrou valores significativos a partir do SG II, ou seja, essa diferença se deu a partir dos 50 anos de idade, p<0,05 (Tabela 2 e Figura 1). Não se verificou nenhuma alteração na PD no grupo CTL (Tabela 2 e Figura 2). Ainda no grupo CTL, na comparação entre as 473

3 variáveis PP-central vs. PP-braquial, os valores foram significativos a partir do SG II, ou seja, essa diferença se deu a partir dos 50 anos de idade, p<0,05 (Tabela 2 e Figura 3). No grupo NCTL, a comparação entre as variáveis PS-central e PS-braquial, mostrou valores significativos a partir do SG II, ou seja, essa diferença se deu partir dos 50 anos de idade, p<0,05. Quando são comparados os valores dos SG da PS-central entre si, observa-se diferença significativa no SG IV em relação ao SG I (Tabela 2 e Figura 4). No grupo NCTL os valores foram significativos a partir do SG IV, p<0,05 (Tabela 2 e Figura 5). Ainda no grupo NCTL na comparação entre as variáveis PP-central vs. PP-braquial, os valores foram significativos a partir do SG II, ou seja, essa diferença se deu partir dos 50 anos de idade, p<0,05. Quando são comparados os valores dos SG da PP-central entre si, observa-se diferença significativa no SG IV em relação ao SG I (Tabela 2 e Figura 6). Tabela 1 Características clínicas dos hipertensos controlados e uso de anti-hipertensivos por subgrupos estudados Parâmetros Subgrupo I Subgrupo II Subgrupo III Subgrupo IV p valor Idade 44 ± 4,6* 54 ± 2,8* 64 ± 2,7* 79 ± 3,0* <0,0001 Sexo dos CTL, masc/fem 10/12 10/13 11/16 9/17 0,8639 Sexo dos NCTL, masc/fem 5/4 4/7 16/21* 20/23* 0,0214 DM dos CTL e NCTL (%) 26/56 27/29 33/37* 41/51* 0,0105 Tabagista (%) 12/14 40/36* 25/24 13/17 0,0009 Anti-hipertensivos dos CTL (média±desvio-padrão) Anti-hipertensivos dos NCTL (média±desvio-padrão) 2,09 ± 1,09 2,20 ± 0,97 2,25 ± 0,92 2,67 ± 0,98* 0,0284 2,11 ± 1,14 2,24 ± 1,11 2,31 ± 1,00 2,81 ± 0,99* 0,0186 Bloqueadores beta-adrenérgicos (%) 46/43 49/54 52/55 58/61 0,0792 IECA (%) 33/31 28/33 22/22 28/29 0,7464 BCC (%) 22/24 27/29 29/33 30/34 0,9389 Diurético (%) 22/21 27/26 23/27 28/23 0,9507 *comparação entre SG (p<0,05); IECA=inibidor da enzima conversora da angiotensina; BCC=bloqueador do canal de cálcio; DM=diabetes mellitus; Variáveis expressas em médias±desvio-padrão. Utilizados os métodos estatísticos ANOVA e Tukey. Tabela 2 Pressão de pulso central e braquial referente a pacientes hipertensos controlados e não controlados, por subgrupos estudados Parâmetros (mmhg) SG I SG II SG III SG IV p valor Hipertensos controlados (CTL) Hipertensos não controlados (NCTL) PS-central 131 ± ± ± ± 12 ns PS-braquial 126 ± ± 7 b 131 ± 10 b 136 ± 8 b ns PD-central 80 ± ± ± ± 13 ns PD-braquial 79 ± ± 9 87 ± ± 11 ns PP-central 51 ± ± ± ± 14 ns PP-braquial 47 ± ±10 b 44 ± 9 b 50 ± 10 b ns PS-central 153 ± ± ± ± 17 a 0,01 PS-braquial 148 ± ± 14 b 160 ± 15 b 162 ± 15 b ns PD-central 86 ± ± ± ± 16 ns PD-braquial 86 ± ± ± ± 13 b ns PP-central 67 ± ± ± ± 16 a 0,01 PP-braquial 62 ± ± 22 b 67 ± 15 b 70 ± 13 b ns a: SG I vs. SG IV (p=0,01); b: PS-central vs. PS-braquial, PD-central vs. PD-braquial e PP-central vs. PP-braquial (p<0,05). 474

4 Rev Bras Cardiol. 2013;26(6): Figura 1 Variação da pressão arterial sistólica central e braquial em pacientes hipertensos controlados, por subgrupos estudados b - PS-central vs. PS-braquial (p <0,05) Figura 2 Variação da pressão arterial diastólica central e braquial em pacientes hipertensos controlados, por subgrupos estudados 475

5 Figura 3 Variação da pressão de pulso central e braquial em pacientes hipertensos controlados, por subgrupos estudados b - PP-central vs. PP-braquial (p <0,05) Figura 4 Variação da pressão arterial sistólica central e braquial em pacientes hipertensos não controlados, por subgrupos estudados 476

6 Rev Bras Cardiol. 2013;26(6): Figura 5 Variação da pressão arterial diastólica central e braquial em pacientes hipertensos não controlados, por subgrupos estudados b - PD-central vs. PD-braquial (p <0,05) Figura 6 Variação da pressão de pulso central e braquial em pacientes hipertensos não controlados, por subgrupos estudados a - SG I vs. SG IV (p=0,01); b - PP-central vs. PP-braquial (p<0,05) 477

7 Discussão Nas últimas décadas observa-se um considerável avanço no controle da HAS. No entanto nem todos os pacientes têm seus níveis pressóricos normalizados apesar do uso de medicamentos, segundo amostras representativas de 2005 a 2008 na população dos Estados Unidos da América, envolvida no National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Dois terços dos indivíduos com HAS não apresentam seus níveis de PA dentro de limites inferiores a 140x90 mmhg 1,16. No presente estudo, 52,0±6,0 % pacientes pertenciam ao grupo NCLT, indicando que um grande número de indivíduos ainda se mantém exposto a doenças graves como o acidente vascular encefálico e a doença arterial coronariana 1,16. Além disso, tem sido estudada a relação da HAS como um dos principais fatores para o desenvolvimento da insuficiência renal 1,16,17 e da doença arterial periférica 1,16. Estudo de Verdecchia 18, com base em monitorização ambulatorial da PA de 24 horas, verificou que hipertensos com descenso noturno normal e PP 53 mmhg apresentavam risco cardiovascular intermediário, enquanto os que não apresentavam descenso noturno ou que tinham a PP >53 mmhg eram categorizados como risco cardiovascular elevado 18, mesmo que os valores absolutos de PS e/ou PD não estivessem acima dos limites superiores da normalidade. Resultados similares foram demonstrados por outros estudos, notadamente na população de Framingham Heart Study e no estudo britânico Medical Research Council 19,20. A PP reflete a complexa interação intermitente entre a fração de ejeção e as propriedades hemodinâmicas das grandes artérias. Ela é determinada por dois componentes: o efeito direto da ejeção ventricular (interagindo com as propriedades viscoelásticas das grandes artérias) e o efeito indireto da onda de reflexão. Em outras palavras, a PP expressa, de forma mais adequada, a onda de ejeção, a velocidade e a magnitude da onda de reflexão 1,16. A PP aumenta a partir dos 50 anos e mantém-se elevada com o avançar da idade, em função das modificações estruturais dos diferentes componentes da parede arterial. Essas modificações são decorrentes da redução da complacência dos grandes vasos arteriais, devido à diminuição de fibras elásticas e ao aumento no conteúdo de íons cálcio e fibras colágenas 1,16. Considerando-se a PP-central 50 mmhg como nível normal 9,21, no presente trabalho as médias de todas as faixas etárias foram superiores a este valor, com exceção da PP-braquial do grupo CTL, que atingiu este valor somente no SG IV ( 70 anos). Os valores da PS/PP-central e PS/PP-braquial podem diferir significativamente 9. Quando se compara a PS/ PP-central com a PS/PP-braquial no grupo CTL, observam-se níveis maiores da PS/PP-central a partir do SG II (53±16 mmhg vs. 43±10 mmhg, p <0,05). No grupo NCTL ao se comparar a PS/PP-central com a PS/PP-braquial, observam-se níveis maiores da PS/ PP-central também a partir do SG II (79±23 mmhg vs. 66±22 mmhg, p<0,05). Neste último grupo quando são comparados os valores dos SG da PS/PP-central entre si, observa-se diferença significativa no SG IV em relação ao SG I. O diagnóstico e o controle da HAS, se baseados exclusivamente nos níveis obtidos pela PS/ PP-braquial por método indireto (oscilométrico e/ou auscultatório) podem ser postergados em pelo menos uma década, quando comparados com a PS/PP-central, prejudicando o início do tratamento 9. O estudo Conduit Artery Function Evaluation (CAFE), que é um subestudo do ensaio clínico Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) 22, comparou o bloqueador beta-adrenérgico com o bloqueador do canal de cálcio e concluiu novamente que o bloqueador beta-adrenérgico foi menos eficaz na redução da PAc. Nesse estudo, observou-se que 50,0±8,0 % dos pacientes faziam uso de bloqueador beta-adrenérgico 22, percentual semelhante à população aqui avaliada. A média do uso dos bloqueadores beta-adrenérgicos no grupo CTL foi 51,0±7,0 % e no grupo NCTL, 53,0±8,0 %; a média do grupo total foi 52,0±6,0 %. O percentual de bloqueadores beta-adrenérgicos no grupo CTL se iniciou em 43,0±7,0 % no SG I até 61,0±6,0 % no SG IV; no grupo NCTL se iniciou em 46,0±5,0 % no SG I até 58,0±7,0 % no SG IV, significando que o uso dos bloqueadores beta-adrenérgicos aumentou progressivamente com o avançar da idade. Outros estudos já demonstraram que o bloqueador beta-adrenérgico reduz menos a PAc do que outros hipotensores 23,24. Isto evidencia que os medicamentos hipotensores não estão sendo capazes de manter os valores de PP-central iguais aos de PP-braquial; o uso dos bloqueadores beta-adrenérgicos pode estar interferindo na redução mais eficaz da PP-central. No estudo REASON 24, os autores mostraram que a redução seletiva da PP-central por tratamento anti-hipertensivo de longo prazo requer alterações estruturais da microcirculação, que resulta em alterações das ondas de reflexão e está associada a interações complexas entre pequenas e grandes artérias que, predominantemente, afetam os parâmetros hemodinâmicos centrais 24. Entretanto, a redução da PP-central traz diminuição do risco cardiovascular, quando comparada com as medidas da PP-braquial. 478

8 Rev Bras Cardiol. 2013;26(6): Apesar desses dados, o valor prognóstico das medidas da PAc em grandes estudos clínicos permanece desconhecido 22. Os pacientes com a PS/PP-central elevada, mas com a PS/PP-braquial normal podem ser identificados pelos profissionais da área da saúde como normotensos e, portanto, terem seus riscos cardiovasculares subestimados. Diante dessa realidade, fica evidente a necessidade de diferentes abordagens intervencionistas na tentativa de se prevenir e tratar a HAS. Limitações do estudo Trata-se de um estudo transversal, com as limitações inerentes a esse tipo de desenho. Assim, é possível que as diferenças entre a PP-central e PP-braquial encontradas tenham sido específicas da população aqui analisada, que apresentavam lesões coronarianas subtratadas e com níveis pressóricos elevados. O estudo também não analisou o tempo de HAS, e alguns pacientes examinados poderiam apresentar elevações agudas da PA frente ao estresse do exame. Conclusão Com o envelhecimento, notadamente a partir dos 50 anos de idade, a PS e PP aferidas diretamente na raiz da aorta são maiores do que as pressões respectivas aferidas indiretamente na artéria braquial. O diagnóstico e o controle da HAS, se baseados exclusivamente nos níveis obtidos pela PAb podem ser postergados em pelo menos uma década. Potencial conflito de interesse: Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação. Referências 1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al; Task Force Members ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7): McEniery CM, Yasmin, McDonnell B, Munnery M, Wallace SM, Rowe CV, et al; Anglo-Cardiff Collaborative Trial Investigators. Central pressure: variability and impact of cardiovascular risk factors: the Anglo-Cardiff Collaborative Trial II. Hypertension. 2008;51(6): Roman MJ, Devereux RB, Kizer JR, Lee ET, Galloway JM, Ali T, et al. Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong Heart Study. Hypertension 2007;50(1): Agabiti-Rosei E, Mancia G, O Rourke MF, Roman MJ, Safar ME, Smulyan H, et al. Central blood pressure measurements and antihypertensive therapy: a consensus document. Hypertension. 2007;50(1): Franklin SS, Lopez VA, Wong ND, Mitchell GF, Larson MG, Vasan RS, et al. Single versus combined blood pressure components and risk for cardiovascular disease: the Framingham Heart Study. Circulation. 2009;119(2): Franklin SS, Gustin W 4th, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel WB, et al. Hemodynamic patterns of agerelated changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation. 1997;96(1): Nilsson PM, Cederholm J, Eeg-Olofsson K, Eliasson B, Zethelius B, Gudbjörnsdóttir S; Swedish National Diabetes Register (NDR). Pulse pressure strongly predicts cardiovascular disease risk in patients with type 2 diabetes from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Diabetes Metab. 2009;35(6): Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100(4): BB, Rosa CA, Ferreira Filho SR. Comparação entre os valores da pressão arterial central e braquial de pacientes com hipertensão arterial submetidos à cineangiocoronariografia. J Bras Nefrol. 2012;34(3): Kotsis V, Stabouli S, Karafillis I, Nilsson P. Early vascular aging and the role of central blood pressure. J Hypertens. 2011;29(10): Taddei S, Virdis A, Mattei P, Ghiadoni L, Fasolo CB, Sudano I, et al. Hypertension causes premature aging of endothelial function in humans. Hypertension. 1997;29(3): Wilkinson IB, MacCallum H, Flint L, Cockcroft JR, Newby DE, Webb DJ. The influence of heart rate on augmentation index and central arterial pressure in humans. J Physiol. 2000;525(Pt 1): Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287(3); National Center for Health Statistics. Health, United States, 2009: In Brief - Medical Technology. Hyattsville, MD;

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