Medida casual de pressão arterial em adolescentes. Artigo original. Casual blood pressure determination in adolescents. Resumo

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1 Artigo original Medida casual de pressão arterial em adolescentes Casual blood pressure determination in adolescents Bruno Almeida Oliveira 1 Carina Lassance de Albuquerque 1 Laura Ferreira de Mesquita Ferraz 1 Nancy Mendonça Ferreira Borges 1 Tainá Oriente 1 Willian César G. de Oliveira Dias 1 Maria Mouranilda Tavares Schleicher 2 1 Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde, Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, Brasília, Brasil. 2 Escola Superior de Ciências da Saúde, Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, Brasília, Brasil. Correspondência Bruno Almeida Oliveira. Quadra 202 lote 04 bl. A Apto 902 Ed. Wolfgang Amadeus Mozart Águas Claras Brasília, Distrito Federal, Brasil baobruno@yahoo.com.br Recebido em 11/agosto/2006 Aprovado em 13/outubro/2006 Resumo Introdução: a medida da pressão arterial é um procedimento fundamental na avaliação semiológica do aparelho cardiovascular. A acurácia na aferição é essencial e um protocolo padronizado deve ser considerado no intuito de evitar o erro diagnóstico. Objetiva-se avaliar a técnica de aferição da pressão arterial pela medida casual em adolescentes e analisar os valores encontrados em aferições distintas, correlacionando-os. Métodos: é um estudo analítico-descritivo prospectivo, constituído por uma amostra de 233 adolescentes. Realizaram-se três aferições de pressão arterial com intervalo de cinco minutos, com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio e manguitos correspondentes à circunferência braquial do indivíduo. Avaliou-se a presença de níveis pressóricos alterados e aqueles indivíduos que apresentaram níveis pressóricos elevados foram reavaliados duas vezes e os resultados foram comparados. Resultados: a amostra constituiu-se em sua maior parte (57,9%) por mulheres. A idade média da população em estudo foi de 13,6 anos (DP: 1,14). Oitenta e nove (38,2% da amostra total) indivíduos apresentaram níveis pressóricos alterados na primeira avaliação, 66 (83,5% dos reavaliados) na segunda e 51 (65,4% dos reavaliados) na terceira. A prevalência de pressão arterial alterada nas três avaliações (pré-hipertensão e hipertensão) foi de 20,1% (47 adolescentes). Houve correlação positiva entre os valores de pressão arterial da segunda e terceira avaliação e o resultado foi estatisticamente significativo (OR=5,88, p=0, ). Conclusão: a medida casual de pressão arterial é válida e permite fazer um diagnóstico correto, desde que técnicas adequadas sejam adotadas. Palavras-chave: pressão arterial, determinação da pressão arterial, esfigmomanômetros, hipertensão. Abstract Introduction: the measurement of blood pressure is a basic procedure in the semiotic evaluation of the cardiovascular exam. Accuracy in assessing blood pressure is essential and a standardized protocol should be considered to prevent diagnostic error. This project objective is to evaluate the technique of casual blood pressure measurement in adolescents and to analyze the values found in different measurements dates, correlating them. Comun Ciênc Saúde. 2006;17(3):

2 Oliveira BA et al. Methods: it is a prospective analytic-descriptive study, with a sample of 233 adolescents. The blood pressure was evaluated three times with a minimum interval of five minutes, mercury sphygmomanometers were used and the cuff bladder size was adapted to the brachial circumference of the individual. The presence of altered levels of blood pressure was assessed and the students who had high pressure levels were reevaluated twice more. Then, results were compared. Results: most of the sample (57.9%) was consisted of adolescent women. The average age of the population in study was 13,6 years old (SD: 1.14). Eighty nine (38.2% of the total sample) students had presented altered blood pressure levels in the first evaluation, 66 (83.5% of the reevaluated ones) in the second and 51 (65.4% of the reevaluated ones) in third one. The prevalence of altered blood pressure in the three evaluations (pre-high blood pressure and high blood pressure) was of 20.1% - 47 adolescents. It had positive correlation between second and third evaluation and the result was statistically significant (OR= 5.88, p= ). Conclusion: casual blood pressure measurement is valid and makes a correct diagnosis as long as the adequate techniques are used. Key words: blood pressure, blood pressure determination, sphygmomanometers, hypertension. Introdução A medida da pressão arterial (PA) é um procedimento fundamental na avaliação semiológica do aparelho cardiovascular. Não obstante, a adequada quantificação dessa variável hemodinâmica pode ser obtida no contexto clínico mediante a utilização de técnicas relativamente simples. Em face das importantes implicações diagnósticas e prognósticas da medida, deve-se analisar criteriosamente todos os fatores que podem influenciar sua aplicação. O componente mais importante do seu impacto clínico relaciona-se ao diagnóstico da hipertensão arterial 1. A mais freqüente causa de morte no Brasil são as doenças cardiovasculares. Alguns estudos epidemiológicos internacionais de análise da PA em crianças e adolescentes revelaram que a elevação dos níveis pressóricos nessas etapas da vida é o fator preditivo mais relevante de hipertensão arterial na vida adulta 2. Sendo assim, a acurácia na determinação da PA é essencial e um protocolo padronizado deve ser considerado durante a aferição. O observador deve ser treinado e estar informado de que uma variabilidade considerável pode ocorrer na PA a cada momento 2. Respiração, emoção, exercício, alimentação, fumo, álcool, temperatura, distensão da bexiga, dor, idade, raça e o ciclo circadiano, todos esses fatores podem influenciar os níveis pressóricos 3. Além dessa variabilidade inerente à PA, outros aspectos afetam sua medida. A reação de defesa tendência geral de aumento dos níveis pressóricos da posição deitada para a sentada, ou para a posição em pé a limitação do instrumento em uso, a confiabilidade do aparelho que deve, independente da tecnologia, ser eficaz o bastante para ocluir a artéria e a dificuldade de aferição inerente a algumas faixas etárias (por exemplo, idosos) podem ser responsáveis por falsos diagnósticos 3. Desde que Riva-Rocci, em 1896, criou o esfigmomanômetro, as medidas casuais de pressão têm sido utilizadas para a avaliação da PA, determinando o diagnóstico, estabelecendo prognóstico e avaliando a eficácia do tratamento anti-hipertensivo instituído. Nas últimas três décadas, entretanto, muito tem sido questionado sobre o valor dessas medidas 4. Observa-se uma rápida e consistente mudança de paradigmas com relação ao melhor modo de se avaliar o comportamento da PA com os mais diversos objetivos. Nesse cenário, o método que mais tem sido aceito é, sem dúvida, a monitorização 178 Comun Ciênc Saúde. 2006;17(3):

3 ambulatorial da pressão arterial (MAPA), além das medidas residenciais da pressão arterial (MRPA). Entretanto, tais técnicas são muito caras para justificar seu uso rotineiro e indiscriminado. Dessa forma, sabe-se que, hoje, o primeiro diagnóstico quase sempre é dado pela aferição simples, com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio 5. Considerando todos os fatores supracitados que influenciam na aferição da PA, esta pesquisa tem como objetivos avaliar a técnica de aferição da PA, pela medida casual em adolescentes e analisar a associação dos valores encontrados em momentos diferentes de aferição. Métodos Tipo de estudo: o presente trabalho consiste em um estudo do tipo transversal. População alvo: a população alvo deste estudo foi representada por indivíduos com idade entre 11 e 17 anos, que cursavam a 5ª, 6ª, 7ª ou 8ª séries do ensino fundamental em uma escola pública (Centro de Ensino Fundamental n 01 de Brasília Distrito Federal), no primeiro semestre de Amostra e amostragem: selecionaram-se os indivíduos que preenchiam os critérios de inclusão e que aceitaram participar da pesquisa. Considerando o fato de a população alvo tratarse de estudantes menores de 18 anos, somente foram recrutados aqueles indivíduos cujos responsáveis permitiram a participação no estudo. Coleta de dados: a coleta de dados foi realizada durante o período em que os adolescentes estavam na escola. Seis estudantes do curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (Escs)/ Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (Fepecs) visitaram as escolas, apresentaram à população alvo o objetivo da pesquisa, convidaram os adolescentes a participarem do estudo e distribuíram os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para que os adolescentes os endereçassem aos respectivos responsáveis. Numa visita posterior à escola, os pesquisadores recolheram os TCLE e realizaram as aferições da PA nos indivíduos da pesquisa. Para cada estudante, foram realizadas três aferições da PA, com intervalo mínimo de cinco minutos entre elas, estando o avaliado em repouso não tendo realizado atividade física na última hora anterior às aferições. Para a correta aferição utilizaram-se esfigmomanômetros de coluna de mercúrio devidamente calibrados segundo normas e padrões do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Inmetro), dotados de bolsa de borracha do manguito correspondendo a 40% da circunferência braquial, com comprimento da bolsa envolvendo % do braço do indivíduo e mediu-se a PA mediante a ausculta com estetoscópio 6. Após realização das três aferições calculou-se a média aritmética das mesmas e o valor encontrado foi analisado na tabela de valores de PA referentes aos percentis 90 e 95 para sexo, idade e altura. Utilizou-se como referência, as normas preconizadas nas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 6 e no 4 o Relato sobre Diagnóstico, Avaliação e Tratamento de Hipertensão Arterial em Crianças e Adolescentes National High Blood Pressure Education Program Working Group EUA 7, nos quais a hipertensão é definida como média de pressão arterial sistólica (PAS) ou pressão arterial diastólica (PAD) igual ou maior que o relativo ao percentil 95 para gênero, idade e altura em 3 ou mais ocasiões e préhipertensão como média de PAS ou PAD igual ou maior que o relativo ao percentil 90 e menor que o relativo ao percentil 95 ou níveis de PA iguais ou maiores que 120/80 mmhg 7 mesmo se o adolescente for classificado como PA menor que o relativo ao percentil 90. No presente trabalho, consideraram-se níveis pressóricos alterados aqueles com médias de PAS ou PAD iguais ou maiores às relativas ao percentil 90 e menores que às relativas ao percentil 95 ou níveis de PA iguais ou maiores que 120/80 mmhg e aqueles com PAS ou PAD iguais ou maiores que às relativas ao percentil 95. Aqueles estudantes cujos valores pressóricos foram classificados como alterados foram reavaliados duas vezes, em dias diferentes, buscando confirmar ou rejeitar o primeiro diagnóstico. Comun Ciênc Saúde. 2006;17(3):

4 Oliveira BA et al. Aspectos éticos: os procedimentos do estudo foram desenvolvidos de forma a proteger a privacidade dos indivíduos, garantindo a participação anônima e voluntária. O TCLE assinado pelo responsável do estudante foi exigido para a participação no estudo. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal e seguiu as recomendações da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde 8. Análise dos dados: após a coleta dos dados, estes foram analisados por meio do programa Epi Info Versão para que fossem estabelecidos os percentuais relativos a cada critério estabelecido no projeto. Resultados De 460 estudantes convidados, 233 participaram da pesquisa. Desses, 135 (57,9%, IC95% 51,3-64,4) eram do sexo feminino e 98 (42,1%, IC95% 35,7-48,7) eram do sexo masculino (Figura 1). Por definição prévia, a idade da população alvo variou de 11 a 17 anos, com média de 13,6 anos (DP = 1,14) (Figura 2). Figura 1 Distribuição por sexo dos participantes do estudo. Brasília, DF, Figura 2 Distribuição por idade dos participantes do estudo. Brasília, DF, Comun Ciênc Saúde. 2006;17(3):

5 Dentre os 233 indivíduos que tiveram sua PA aferida, 89 (38,2%) apresentaram níveis pressóricos alterados (Tabela 1), devendo ser avaliados mais duas vezes. Entretanto 10 (11,23%) foram excluídos por falta às aulas, sendo reavaliados então 79 estudantes. Na terceira avaliação, um (1,2%) dos alunos esteve ausente, sendo também excluído (Figura 3). Durante a segunda avaliação, 66 (83,5%) dentre os 79 adolescentes apresentaram-se com níveis pressóricos alterados. Na terceira avaliação, 51 (65,4%) dos 78 estudantes apresentaram-se com valores da PA elevados (Tabela 1). Encontrou-se resultado estatisticamente significativo na prevalência de PA alterada na 3ª medida em relação à PA na 2ª medida. Tabela 1 Percentual de estudantes com níveis pressóricos normais e alterados. Brasília, DF, Níveis pressóricos Primeira avaliação Segunda avaliação Terceira avaliação n % IC95% n % IC95% n % IC95% Normais ,8 (55,2-68,1) 13 16,5 (9,1-26,5) 27 34,6 (24,2-46,2) Alterados 89 38,2 (31,9-44,8) 66 83,5 (73,5-90,9) 51 65,4 (53,8-75,8) Total , , ,0 Figura 3 Fluxograma da coleta de dados do estudo. Brasília, DF, Comun Ciênc Saúde. 2006;17(3):

6 Oliveira BA et al. Tabela 2 Associação entre a segunda e terceira avaliações dos níveis pressóricos do estudo de mensuração casual da pressão arterial. Brasília, DF, Níveis pressóricos na segunda avaliação Níveis pressóricos na terceira avaliação Alterados Normais Total Alterados Normais Total OR= 5,88, IC=95%: 1,40-26,43 e p= 0, Nove (11,54%) indivíduos dentre os 78 que foram avaliados três vezes apresentaram níveis pressóricos normais nas duas últimas avaliações, em contraposição com a primeira. Quarenta e sete (60,25%) permaneceram com níveis pressóricos elevados nas três avaliações. Desta forma, pode-se afirmar que a prevalência de PA elevada (pré-hipertensão e hipertensão) foi de 20,1% dos 233 estudantes analisados em três avaliações. Quatro (5,13%) estudantes classificados com valores normais de PA na segunda avaliação apresentaram valores alterados na terceira e 18 (23,08%), classificados com valores alterados na segunda, apresentaram valores normais na terceira avaliação (Tabela 2). Discussão Uma premissa bastante presente na literatura médica atual é de que o diagnóstico de hipertensão arterial pela medida casual de PA pode ser falha, tendo seus valores subestimados ou superestimados, como é o caso da hipertensão do jaleco branco, que corresponde a cerca de 21% da população de hipertensos e a recém descoberta normotensão do jaleco branco 9. O presente estudo contrapõe tal afirmação, visto que em aferições distintas, em datas subseqüentes, utilizando a medida casual de PA, encontraram-se números estatisticamente significativos de indivíduos que mantinham seus níveis pressóricos em conformidade com os aferidos anteriormente. Isso mostra que a adoção de técnicas adequadas da medição da PA adaptação do manguito à circunferência braquial, uso de manômetros calibrados, aferição em local silencioso, adoção de um intervalo de no mínimo uma hora entre uma eventual atividade física e a medição e aferições subseqüentes (com intervalo mínimo de 5 minutos entre elas) numa mesma data, mantendo o indivíduo em repouso pode minimizar as falhas no diagnóstico. Desde 1939, a Associação Americana do Coração discute técnicas e procedimentos que devem ser adotados para minimizar os erros na medição da PA. Verifica-se, com o passar dos anos e com as novas publicações, que os aspectos relacionados ao observador, equipamento, paciente, ambiente e técnica são discutidos com intuito de evitar falhas que comprometam a fidedignidade da medida de PA e, conseqüentemente, o diagnóstico da hipertensão 10. As recomendações internacionais apresentadas pelo VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 11, pela Organização Mundial da Saúde e pela Sociedade Internacional de Hipertensão 12, apontam os princípios que fundamentam a realização da medida correta da PA. Do mesmo modo, a Sociedade Brasileira de Hipertensão divulga a rotina para padronização da medida da PA nas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 6. Com o avanço da tecnologia na sociedade moderna, tem-se verificado uma preferência por exames mais dispendiosos, que acarretam alterações nas atividades diárias do paciente e com isso os procedimentos semiológicos básicos para um bom exame clínico têm sido esquecidos. Todavia, a medida casual da PA pelo método indireto, com 182 Comun Ciênc Saúde. 2006;17(3):

7 técnica auscultatória, é o procedimento mais barato e ainda o mais utilizado na prática clínica para o diagnóstico da hipertensão arterial e avaliação da eficácia do tratamento 10. A MAPA e a MRPA são dois métodos de aferição que têm ganho destaque nas últimas décadas. A MAPA permite que seja realizado um grande número de medidas, usualmente em 24 horas, possibilitando o conhecimento do perfil de variações da PA na vigília e no sono. Entretanto, deve ser salientado que atualmente não existem evidências comprovadas da melhor avaliação de desfechos primários com a MAPA e MRPA do que com as medidas casuais da PA 13. Finalmente, o presente estudo permite concluir que a aferição da PA pela medida casual é válida e permite fazer um diagnóstico correto, desde que as técnicas adequadas sejam adotadas. Referências 1. Schimidt A, Pazin FA, Maciel BC. Medida indireta da pressão arterial sistêmica. Medicina, Ribeirão Preto. 2004;37: Koch VH. Casual blood pressure and ambulatory blood pressure measurement in children. São Paulo Med J Mar 5; 121(2): Saad EA. Medidas de Pressão Arterial: um processo em vias de mudança. Programa de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 1.1 Hipertensão Arterial. Módulo 01, Fascículo 01. Rio de Janeiro: Editora Diagraphic; Imbelloni LE, Beato L, Tolentino AP, Souza DD, Cordeiro JA. Monitores Automáticos de Pressão Arterial. Avaliação de Três Modelos em Voluntárias. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2004;54(1): Nobre F, Coelho EB. Três Décadas de MAPA - Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial de 24 horas. Mudanças de Paradigmas no Diagnóstico e Tratamento da Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. 2003;81(4): Mion D, Machado CA, Gomes MAM, Nobre F, Kohlmann O, Amodeo C et al. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq. Bras. Cardiol. 2004;82(supl4): National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2004;114: Ellen H, Bento SF, Osis MJD. Consentimento Informado Normatizado pela Resolução 196/ 96: Conhecimento e Opinião de Pesquisadores Brasileiros. Rev Bras Ginecol Obstet. 2002;24(1): Sociedade Brasileira de Cardiologia. Normatização dos equipamentos e técnicas para realização de exames de mapeamento ambulatorial de pressão arterial (MAPA) e de monitorização residencial da pressão arterial (MRPA). Arq Bras Cardiol. 2003;80(2): Mion D, Pierin AMG, Lessa I, Nobre F. Aparelhos, Técnicas de Medida da Pressão Arterial e Critérios de Hipertensão Adotados por Médicos Brasileiros. Estudo Exploratório. Arq Bras Cardiol. 2002;79(6): Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA et al. The National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evalution, and Treatment of High Blood. Hypertension. 2003;42; World Health Organization. International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Journal of Hypertension. 1999;17(2): Gomes MAM, Pierin AMG, Segre CA, Mion D. Monitorização residencial da pressão arterial e monitorização ambulatorial da pressão arterial versus medida de pressão arterial no consultório. Arq Bras Cardiol. 1998;71(4): Pesquisa realizada na Escola Superior de Ciências da Saúde (Escs)/Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde como parte do Programa de Iniciação Científica da Escola Superior de Ciências da Saúde /CNPq. Comun Ciênc Saúde. 2006;17(3):