Óbitos hospitalares no estado de Minas Gerais de 2007 a 2009: perspectivas para o MG Transplantes

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1 artigo Original Óbitos hospitalares no estado de Minas Gerais de 2007 a 2009: perspectivas para o MG Transplantes Hospital deaths in the state of Minas Gerais from 2007 to 2009: prospects for the MG Transplants Adriana Carla de Miranda Magalhães 1, Enilze Leal Francisco 2, Sérgio Lopes da Costa Teixeira 3, Aparecida Maria de Paula 4, César Jordan 5, Omar Lopes Cançado Junior 6, Charles Simão Filho 7 RESUMO 1 Mestre em Epidemiologia. 2 Médica pediatra. 3 Médico Cardiologista. 4 Médica Nefrologista. 5 Estatístico. 6 Médico Cirurgião, especialista em transplante hepático. 7 Doutor em Medicina, coordenador geral do MG transplantes. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais/ MG Transplantes. Os transplantes estão entre os procedimentos mais complexos da medicina moderna e representam a terapêutica mais eficaz em algumas situações críticas de insuficiência de órgãos. O Brasil tem o maior programa público do gênero no mundo regulamentado pelo Sistema Nacional de Transplantes de outubro de A notificação de potenciais doadores é uma etapa essencial do processo e necessita de otimização através da implementação efetiva do sistema de busca ativa de potenciais doadores e identificação dos estabelecimentos com maior sub-notificação, para implementação de ações corretivas, buscando o aumento do número de doadores de órgãos e tecidos em Minas Gerais. Identificaram-se através da análise de óbitos por doenças cérebro-vasculares e causas externas os hospitais com potencial de aumento de captação de órgãos e tecidos e classificou-se o nível de complexidade das comissões intra-hospitalares necessárias nos hospitais de Minas Gerais, conforme critérios da nova regulamentação. Palavras-chave: transplantes, morte encefálica, notificação. ABSTRACT Abstract: Transplants are among the most complex procedures in modern medicine and represent the most effective therapy in some critical situations of organ failure. Brazil has the largest public program of its kind in the world regulated by the National Transplantation October The notification of potential donors is a key step in the process and requires optimization through the effective implementation of the system of active search for potential donors and identifying the establishments with greater underreporting, for implementation of corrective actions, seeking to increase the number of donors organs and tissues in Minas Gerais. It was identified through analysis of deaths from vascular brain diseases and external causes hospitals with potential for increased uptake in organs and tissues and was ranked the level of complexity of in-hospitals committees required in the hospitals of Minas Gerais, according to the criteria of the new regulations. Key words: transplants, brain death, notification. introdução Instituição: Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais Endereço para correspondência: Avenida Prof. Alfredo Balena, º andar. Santa Efigênia Belo Horizonte, MG CEP mgtransplantes@saude.mg.gov.br O transplante de órgãos e tecidos se desenvolveu nos últimos quarenta anos, transformando-se de um procedimento relativamente arriscado e restrito a pacientes com doença renal crônica em estágio terminal, para uma alternativa terapêutica eficaz e que determina melhoria na qualidade e perspectiva de vida em insuficiência crítica de outros órgãos como coração, fígado e pulmão 1,2. 70 Rev Med Minas Gerais 2010; 20 (3 Supl 4): S70-S75

2 Avanços no manejo imunológico com introdução de novas drogas imunossupressoras, desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e nos cuidados intensivos estão entre os fatores responsáveis para melhorar os resultados nos transplantes 1,2. À despeito desta evolução, vem ocorrendo em quase todos os países, uma desproporção crescente entre o aumento da lista de espera por transplante e o número de transplantes efetivamente realizados 2. Entre os fatores limitantes ao aumento de transplantes proporcional à demanda, está a baixa notificação de pacientes com diagnóstico de morte encefálica com obrigatoriedade prevista no Decreto Nº de 30 de junho de que constituem atualmente, na principal fonte de órgãos transplantados 3. A atual legislação brasileira sobre transplantes foi criada em 1997, através da Lei n e do Decreto n , com a atuação do Ministério da Saúde no sentido de implementar a organização do Sistema Nacional de Transplantes (SNT); implantação das listas únicas de receptores; criação das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) no âmbito estadual; normatização de atividade; cadastramento e autorização de hospitais transplantadores e equipes especializadas; e estabelecimento dos critérios de financiamento para o setor 3,4, 5. O SNT foi recentemente atualizado e aperfeiçoado através de regulamento técnico em 2009, estabelecendo obrigatoriedade de profissionais com carga horária exclusiva para desenvolver as atividades pertinentes às Comissões Intra-Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante - CIHDOTTs bem como a criação de Organizações de Procura de Órgãos e tecidos (OPO) supra- -hospitalares, organizando a regionalização e hierarquização do sistema por critérios geográficos e populacionais 6. Esta nova organização favorece o sistema de busca ativa de doadores de órgãos, reduzindo as fragilidades inerentes aos métodos de notificação passiva. Desde 2001, o estado de Minas Gerais regionalizou o sistema de transplantes em seis CNCDO, considerando a extensão territorial, o contigente populacional, as diversidades sócio-econômicas e geográficas e o Plano Diretor de Regionalização, implantando as regionais metropolitana com sede em Belo Horizonte; Zona da Mata com sede em Juiz de Fora; Sul com sede em Pouso Alegre; Oeste com sede em Uberlândia;Nordeste com sede em Montes Claros e Leste com sede em Governador Valadares 7,8. Conforme dados da literatura, as principais causas de morte encefálica em doadores efetivos são o trauma crânioencefálico e o acidente vascular cerebral 2. Este estudo tem como objetivos classificar as Comissões Intra-Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante - CIHDOTTs de acordo com o perfil de seus respectivos hospitais no Estado de Minas Gerais,avaliar ocorrência de óbitos por agravos relacionados à ocorrência de morte encefálica por hospitais no Estado, avaliar a taxa de notificações de morte encefálica por hospital e identificar os estabelecimentos com potencial para aumento de notificação de doadores de órgãos e tecidos. Métodos Avaliaram-se os hospitais do Estado de Minas Gerais de acordo com os critérios de classificação de CIHDOTT s em instituições públicas, privadas e filantrópicas, conforme a Portaria GM/MS 2600 de 21 de outubro de 2009, através da média do número de óbitos hospitalares de 2007 a 2009, a habilitação hospitalar para realização de transplante de órgãos, a presença de leitos de terapia intensiva, serviços de neurologia, neurocirurgia e atendimento de urgência/emergência. Classificou-se CIHDOTT I nos estabelecimentos de saúde com até 200 (duzentos) óbitos por ano e leitos para assistência ventilatória (em terapia intensiva ou emergência) e profissionais da área de medicina interna ou pediatria ou intensivismo ou neurologia ou neurocirurgia ou neuropediatria, integrantes de seu corpo clínico; CIHDOTT II nos estabelecimentos de referência para trauma e/ou neurologia e/ou neurocirurgia com menos de 1000 (mil) óbitos por ano ou estabelecimento de saúde não-oncológico, com 200 (duzentos) a 1000 (mil) óbitos por ano; e CIHDOTT III nos estabelecimentos de saúde não-oncológicos com mais de 1000 (mil) óbitos por ano ou com pelo menos um programa de transplante de órgãos. As fontes utilizadas foram o Sistema de Informações Hospitalares- SIH/DATASUS e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde-CNES/ Estudou-se a ocorrência de óbitos intra-hospitalares, por doenças cérebro-vasculares e causas externas, por hospital utilizando as informações do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) mais recentemente publicadas, relativas ao ano de 2007 e a taxa de notificações de morte encefálica, por hospital, no mesmo ano, utilizando informações do banco de dados estatísticos do MG Transplantes. Realizou-se análise por estatística descritiva e correlação das taxas de óbitos hospitalares por agravos associados a morte encefálica e taxas de notificação de morte encefálica. Rev Med Minas Gerais 2010; 20 (3 Supl 4): S70-S75 71

3 Resultados As informações de óbitos estavam disponíveis para 549 hospitais, totalizando , e em 2007, 2008 e 2009 respectivamente. Vinte hospitais foram classificados para funcionarem com CIHDOTT III, 49 com CIHDOTT II, e aproximadamente 109 hospitais devem implementar o funcionamento de CIHDOT I. Dois hospitais da região metropolitana, não estavam listados no levantamento do número de óbitos do SIH/DATASUS, mas possuíam estrutura compatível para funcionamento de CIHDOT II, conforme cadastro no CNES. Trezentos e setenta e um hospitais no Estado não se apresentam dentro dos critérios para constituírem CIHDOT por não possuírem potencial para captação de órgãos. Em óbitos ocorridos em 2009, 55% foram do sexo masculino e em média 5% (2-9%) foram em faixa etária de 5 a 49 anos. Nos quatro hospitais com mais de óbitos/ano; e média de 1% (0-3%) dos óbitos nesta mesma faixa etária nos sessenta hospitais com número anual de óbitos de 200 a Na avaliação dos óbitos por causas externas em 2007, houve óbitos intra-hospitalares no Estado de Minas Gerais, (Tab. 1). Cinquenta e um porcento (2.204) dos óbitos por causa externa e 52% dos óbitos por acidente ocorreram em doze hospitais do Estado. Em oito destes hospitais devem funcionar CIHDOT III e em quatro CIHDOT II e estão distribuídos em cinco das seis regionais do MG Transplante, exceto na regional Sul. Em 2007, os óbitos por doença cérebro-vascular, totalizaram distribuídos por hospitais conforme Tab. 2. Quinze hospitais do Estado concentram 30% (2.353) dos óbitos por doença cérebro-vascular. Nove destes estabelecimentos devem constituir CIHDOTT III e seis CIDOTT II. Distribuem-se em cinco das seis regionais do MG Transplantes, exceto na regional norte. Em 2007 houve 348 notificações de morte encefálica no Estado, representando 1% dos óbitos hospitalares. Em 507 hospitais não houve nenhuma notificação de ME. Duzentos e oitenta notificações (80,5%) ocorreram na CNCDO Metropolitana e treze hospitais concentraram 273 (78%) notificações (Tab. 3). Em sete hospitais responsáveis por dezessete notificações no período não havia informações sobre número de óbitos no SIM/SUS. Tabela 1 - Óbitos por causa externa e CIHDOTT s, por estabelecimento de saúde, em Minas Gerais, 2007 Estabelecimento de saúde Causas de óbito Acidente Suicídio Homicídio Outro Ignorado Não Informado CIHDOTT Município CNCDO Hospital João XXIII III BH Metropolitana Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves Hospital de Clínicas de Uberlândia Santa Casa de Montes Claros Hospital Professor Osvaldo R Franco Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro Hospital Municipal Odilon Bherens III BH Metropolitana III Uberlândia Oeste Total III Montes Claros II Betim Metropolitana III Uberaba Oeste III BH Metropolitana Hospital Municipal II Governador Valadares Hospital Santa Rosalia II Teófilo Otoni Leste Hps Dr Mozart Geraldo Teixeira Hospital Municipal de Contagem II Juiz de Fora Zona da Mata II Contagem Metropolitana Hospital Marcio Cunha III Ipatinga Leste Sub-Total TOTAL NO ESTADO Fonte: SIM/SUS Norte Leste 72 Rev Med Minas Gerais 2010; 20 (3 Supl 4): S70-S75

4 Tabela 2 - Ocorrência de óbitos por doença cérebro-vascular E CIHDOTT, por Estabelecimento de Saúde, em Minas Gerais, 2007 Estabelecimento de saúde Nº De Óbitos por Doença Cérebro-Vascular CIHDOTT Município CNCDO Hospital Municipal Odilon Bherens 289 III BH Metropolitana Hospital Universitario Risoleta Tolentino Neves 184 III BH Metropolitana Santa Casa de Belo Horizonte 180 III BH Metropolitana Santa Casa de Montes Claros 152 III Montes Claros Norte Hospital Municipal de Contagem 142 II Contagem Metropolitana Hospital João XXIII 135 III BH Metropolitana Hospital Professor Osvaldo R Franco 134 II Betim Metropolitana Hospital Municipal 131 II Governador Valadares Leste Hps Dr Mozart Geraldo Teixeira 125 II Juiz De Fora Zona da Mata Hospital Municipal Monsenhor Flavio Damato 113 II Sete Lagoas Metropolitana Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro 112 III Uberaba Oeste Hospital Santa Rosalia 107 II Teófilo Otoni Leste Santa Casa de Misericordia de Passos 106 II Passos Sul Hospital de Clínicas de Uberlândia 95 III Uberlândia Oeste Hospital Governador Israel Pinheiro 94 II BH Metropolitana Casa de Caridade Muriaé Hospital São Paulo 89 II Muriae Zona Da Mata Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora 85 III Juiz de Fora Zona Da Mata Hospital das Clin Samuel Libanio Pouso Alegre 80 III Pouso Alegre Sul Sub-Total 2353 TOTAL NO ESTADO Fonte: SIM-SUS, 2007 Em 32 hospitais com maior taxa de óbitos por acidentes e doença cérebro-vascular estabeleceu-se a correlação com as taxas de notificação de morte encefálica, conforme Figura 1. Em dezessete hospitais verifica-se taxa de óbitos por agravos associados a morte encefálica maior que 10% e taxas de notificação de morte encefálica menor que 2%. Discussão A porcentagem de notificações de ME entre os óbitos hospitalares é de 1-4% 1,2, podendo ser maior conforme o perfil nosológico, com prevalência de óbitos por doenças com maior risco do desfecho com morte encefálica (doenças cérebro-vasculares, trauma crânio-encefálico, etc). Nesta avaliação, em pelo menos doze hospitais com grande número de óbitos por estas patologias, a taxa de notificação esteve entre 0-1% dos óbitos, apontando perspectivas de aumento real de notificações a partir do funcionamento efetivo das CIHDOTTs, com a busca ativa dos casos de ME. A concentração de óbitos por estas causas, bem como a limitação de hospitais com estrutura para manutenção de potenciais doadores, possibilita a centralização de esforços no sentido de estabelecer e otimizar a procura de órgãos e tecidos. Estima-se que ocorra uma sub-notificação de potenciais doadores de órgãos em torno de 65% no Estado de Minas Gerais, conforme a expectativa de 60 notificações de potenciais doadores pmp/ano 1,2 e a ocorrência de 23,3 notificações pmp/ano em Efetivou-se doações em apenas um terço das notificações realizadas. A identificação tardia do potencial doador e a abordagem clínica inadequada dos mesmos são fatores importantes a contribuir com esta perda de doações efetivas. Devido à complexidade logística e técnico-científica necessária ao funcionamento do sistema de transplantes, o aumento das notificações de ME e doações de órgãos são necessários, mas não suficientes para garantir a realização efetiva do transplante e a melhor sobrevida dos pacientes. Rev Med Minas Gerais 2010; 20 (3 Supl 4): S70-S75 73

5 Tabela 3 - Distribuição das notificações de morte encefálica (ME) por hospitais no Estado de Minas Gerais, 2007 Hospital MG Nº de Óbitos Classificação CIHDOTT Município CNCDO Nº Notificações ME % Notificações/ Óbitos Hospital João XXIII 1608 III BH Metropolitana 130 8% Hospital Municipal Odilon Bherens Santa Casa de Montes Claros Hospital Professor Osvaldo R Franco Santa Casa de Belo Horizonte Hospital de Clínicas de Uberlândia Hospital das Clínicas da UFMG Hospital São João de Deus Hospital São Francisco de Assis 1122 III BH Metropolitana 40 4% 758 III Montes Claros Norte 18 2% 700 II Betim Metropolitana 14 2% 1593 III BH Metropolitana 13 1% 1176 III Uberlândia Oeste 8 1% 867 III BH Metropolitana 8 1% 402 III Divinópolis Metropolitana 8 2% 196 III BH Metropolitana 8 4% Biocor Instituto 79 III BH Metropolitana 8 10% Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro Hospital Municipal 763 II Hospital Aroldo Tourinho 794 III Uberaba Oeste 6 1% Governador Valadares Leste 6 1% 482 II Montes Claros Norte 6 1% Sub-Total 273 Outros Hospitais 75 Total % Figura 1 - Correlação da taxa de óbitos por acidentes e doença cérebro-vascular com a taxa de notificação de morte encefálica, por hospital em Minas Gerais, Dessa forma, é fundamental a organização das CIHDOTT no sentido de se iniciar a busca ativa de potenciais doadores mas simultaneamente a preparação das estruturas hospitalares de alta complexidade e equipes transplantadoras para realização efetiva dos transplantes. Em Minas Gerais, de forma pioneira no país, foi publicada a Resolução da Secretaria Estadual de Saúde Nº 2.317, em 2010 estabelecendo um sistema específico de incentivo por produção destinada às equipes transplantadoras de fígado e coração, bem como fornecimento de drogas de alto custo utilizadas conforme protocolo aprovado 9. O aprimoramento do seguimento dos pacientes transplantados e melhora de sobrevida é um aspecto extremamente importante desta modalidade de tratamento. Espera-se que nos próximos anos, com avanço das condições de saúde da população e melhor controle de doenças crônico-degenerativas, as indicações de transplante de órgãos ocorram em paciente de maior faixa etária, acompanhados para manutenção de boas condições clínicas prévias ao transplante, com acesso garantido, menor tempo de espera para o recebimento do órgão e maior sobrevida pós-transplante, otimizando a utilização de recursos e reduzindo o sofrimento daqueles que venham a necessitar desta modalidade de tratamento. 74 Rev Med Minas Gerais 2010; 20 (3 Supl 4): S70-S75

6 Conclusão Referências A re-organização das comissões intra-hospitalares de doação de órgãos e tecidos em Minas Gerais, especialmente nos hospitais com alta taxa de mortalidade por doenças cérebro-vasculares e trauma crânio-encefálico e baixas taxas de notificação de morte encefálica representa uma perspectiva real de aumento de doadores efetivos e realização de transplantes de órgãos e tecidos em Minas Gerais nos próximos anos. 1. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos. I Reunião de diretrizes básicas para captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos. São Paulo, Garcia VD. Por uma política de transplantes no Brasil.1ª Ed. São Paulo: Office Editora, Brasil. Ministério da Saúde. Decreto Nº 2.268, de 30 de junho de Diário Oficial da União 123, de 1º de julho de Brasil. Ministério da Saúde. Lei Nº 9.434, de 04 de fevereiro de Diário Oficial da União, de de Catão MO. A moderna tecnologia médica dos transplantes e o ordenamento jurídico brasileiro. Disponível em <revista.uepb. edu.br/index.php/datavenia/article/viewpdfinterstitial/.../287>. Acesso em 30 de agosto de Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Nº de 21 de outubro de Minas Gerais. Secretaria do Estado de Saúde. Resolução SES Nº 633, de Minas Gerais. Secretaria do Estado de Saúde. Resolução SES Nº 254, de 25 de setembro de Minas Gerais. Secretaria do Estado de Saúde. Resolução SES Nº 2317, de 19 de maio de Rev Med Minas Gerais 2010; 20 (3 Supl 4): S70-S75 75