Apólice de seguro saúde para estudante internacional TESL da Saint Mary s Apólice nº: FC31023-SMU INTRODUÇÃO

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1 Apólice de seguro saúde para estudante internacional TESL da Saint Mary s Apólice nº: FC31023-SMU INTRODUÇÃO Este seguro cobre despesas médicas referentes a doenças ou lesões decorrentes de circunstâncias repentinas e imprevistas. A cobertura está sujeita a certas limitações e exclusões detalhadas nesta apólice. Você deve ligar para a Allianz Global Assistance para certificar-se da cobertura de certas despesas, pois pode ser responsável por uma parcela das despesas caso a Allianz Global Assistance não seja notificada prontamente. ASSISTÊNCIA DE EMERGÊNCIA Em caso de emergência médica, você ou alguém que aja em seu nome deve ligar para a Allianz Global Assistance imediatamente. As operações da Allianz são apoiadas por uma equipe de profissionais de atendimento de emergência disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, trabalhando junto ao médico que o atende para garantir que receba o tratamento médico que necessita. Ligue para a Allianz Global Assistance nos números indicados abaixo (EUA e Canadá) (a cobrar) Proporcione as seguintes informações ao representante da Allianz Global Assistance quando telefonar: Nome, localização e detalhes da emergência Nome do grupo da apólice: Saint Mary s University Students Association Apólice nº: 5390 Pagaremos os benefícios especificados nesta apólice, sujeitos a todos os termos, condições, limitações, exclusões e outras cláusulas, pelas despesas médicas razoáveis e habituais incorridas como resultado de doença ou lesão inesperada até o benefício máximo para aquele benefício particular, ou até o total máximo da apólice. Todos os valores máximos declarados nesta apólice são por pessoa segurada, em dólares canadenses. AVISO IMPORTANTE LEIA COM ATENÇÃO Esta apólice oferece cobertura para serviços hospitalares e médicos clinicamente necessários de uma pessoa segurada. Caso necessite de tratamento médico, pode-se requerer que notifique a Allianz Global Assistance antes do tratamento. Esta apólice pode limitar os benefícios caso não entre em contato com a Allianz Global Assistance dentro de um período específico de tempo. Leia a apólice com atenção antes de viajar. SEÇÃO 1: DEFINIÇÕES 1.1 DEFINIÇÕES Nesta apólice, os termos a seguir possuem os seguintes significados: "Data de início" significa a data de início da cobertura sob esta apólice. 1

2 "Transportador comum" significa qualquer pessoa ou agência publicamente comprometida com a atividade de transporte de passageiros por terra, água ou ar para fins lucrativos. Os transportadores comuns incluem companhias ferroviárias, navios a vapor, companhias aéreas, ônibus e táxis, nos quais é cobrada uma tarifa aos passageiros. "Período de cobertura" significa o período de tempo no qual você está segurado pelo plano. Sua cobertura se inicia na data efetiva e se encerra na data a partir da qual não tiver sido pago mais nenhum prêmio ou na data de retorno permanente ao país de origem. "Declarações" significa declarações referentes a este contrato estabelecidas na Seção 2.1-Elegibilidade deste documento. "Data efetiva" significa a data de início da cobertura neste plano. A cobertura se inicia na data e hora em que o prêmio exigido for pago, ou na data de sua chegada ao Canadá. Dependentes elegíveis: "Cônjuge" significa pessoa que resida com você (o estudante segurado), com até 65 anos de idade, e que seja legalmente casada com você ou, caso contrário, alguém que coabite com você pelo período de pelo menos 1 ano e seja publicamente representada como seu companheiro na comunidade em que reside. Para efeito deste seguro, você pode ter apenas 1 cônjuge. "Filho dependente" significa pessoa que seja seu filho natural, adotado ou enteado, ou pessoa de quem você seja o responsável legal e que esteja (i) residindo com o estudante segurado e (ii) tenha até 23 anos de idade, seja solteira e dependa de você para sustento e suporte; ou (iii) que tenha até 26 anos de idade, seja solteira, esteja matriculada em instituição de ensino superior e dependa de você para sustento e suporte; ou (iv) que por motivo de enfermidade física ou mental seja incapaz de manter emprego para o próprio sustento. "Emergência" significa tratamento médico ou cirurgia para doença ou lesão imprevista que necessite tratamento imediato de médico ou cirurgião para alívio imediato de sintoma agudo que, segundo a orientação de um médico ou cirurgião, não possa ser adiado até que você retorne ao seu país de origem. "Evacuação de emergência" significa: a) Que a condição clínica do estudante segurado justifica o transporte imediato do lugar onde o estudante segurado está sofrendo de doença ou lesão até o hospital mais próximo onde o tratamento médico adequado possa ser obtido; ou b) Após o tratamento em um hospital local, a condição clínica do estudante segurado justifica o transporte para seu país de origem para obter tratamento médico adicional ou para se recuperar; ou c) a) e b) acima. Excursão significa: Viagem fora do Canadá por necessidades educacionais, desde que 51 % do tempo durante o período de cobertura seja passado no Canadá, será limitada apenas a tratamento de emergência; Viagens de volta ao país de origem são limitadas ao máximo de 31 dias consecutivos apenas para tratamento de emergência e no máximo $1.000 dólares por viagem; e Qualquer outra viagem fora do Canadá será limitada ao máximo de 60 dias consecutivos apenas para tratamento de emergência. "Plano de seguro saúde do governo (GHIP, Government Health Insurance Plan)" significa a cobertura do plano de saúde que os governos das províncias e territórios canadenses oferecem a seus residentes. 2

3 "País de origem" significa o país onde manteve residência permanente antes da entrada no Canadá. "Hospital" significa hospital incorporado ou licenciado com acomodação para pacientes internados, laboratório, enfermeiros formados e registrados, de plantão, bem como centro cirúrgico nas instalações onde procedimentos cirúrgicos são realizados por médicos ou cirurgiões legalmente qualificados, mas em nenhuma hipótese incluirá casa de convalescência ou de repouso, asilo para idosos ou spa. "Pessoa da família imediata" significa o cônjuge, os pais (inclusive padrastos), irmão ou irmã (inclusive meio-irmão ou meia-irmã), filho dependente, cunhado, cunhada, genro, nora, sogra ou sogro. "Lesão" significa lesão corporal sofrida como resultado direto de acidente não intencional e inesperado, de origem externa, que ocorra durante o período de cobertura, causando perda coberta por este plano. Caso a pessoa segurada esteja sob a influência de drogas, álcool ou outra substância tóxica (a menos que seja administrada de acordo e em estrita conformidade com a orientação de um médico legalmente qualificado), a perda está limitada ao máximo de $ dólares. "Estudante segurado" significa estudante internacional com passaporte ou visto de estudante vigentes, com até 65 anos de idade, cujo nome esteja arquivado na St. Mary's University Student Association como segurado por esta apólice durante o período de cobertura e cujo local de residência normal se encontre fora do Canadá. O estudante segurado também é o indivíduo que pertence a uma classe de membros elegíveis especificada nas Declarações, desde que o nome de tal indivíduo conste do arquivo da Allianz Global Assistance como segurado por este contrato. "Clinicamente necessário" significa serviços ou suprimentos oferecidos por hospital, médico ou cirurgião, dentista licenciado ou outro provedor licenciado, que sejam necessários para identificar ou tratar a doença ou lesão do estudante segurado, definidos como a seguir: Consistente com o sintoma ou diagnóstico e tratamento da doença ou lesão do estudante segurado; Adequado em relação aos padrões de boas práticas médicas; Que não seja exclusivamente para a conveniência do estudante segurado, médico ou cirurgião ou outro provedor licenciado de serviços de saúde; e No caso do tratamento hospitalar do paciente, significa também que os sintomas ou condições clínicos do estudante segurado determinam que os serviços não podem ser oferecidos com segurança através de tratamento ambulatorial. "Tratamento médico" significa qualquer medida clínica, terapêutica ou de diagnóstico razoável prescrita por um médico sob qualquer forma, incluindo a prescrição de medicamentos, exames razoáveis, hospitalização, cirurgia ou outros tratamentos prescritos ou recomendados diretamente relacionados à condição, sintoma ou problema. O tratamento médico não inclui: a) o uso inalterado de drogas ou medicação prescritas para uma condição, sintoma ou problema estável; ou, b) um check-up em que o médico não observa nenhuma alteração em uma condição, sintoma ou problema previamente observado. "Médico" ou "Cirurgião" significa médico, que não seja uma pessoa segurada ou pessoa da família imediata da pessoa segurada, licenciado para administrar tratamento médico e prescrever drogas na jurisdição onde ele ou ela presta serviços médicos. "Titular da apólice" significa C&C Insurance Consultants. "Razoável e habitual" significa o montante geralmente cobrado por tratamento, serviços ou suprimento, para fornecer um nível adequado de cuidado, dada a gravidade da doença ou lesão que está sendo 3

4 tratada, na localização geográfica onde o tratamento, serviços ou suprimentos estão sendo proporcionados. "Doença" significa o início de doença ou enfermidade que requer tratamento médico, cuidado ou orientação enquanto você e seus dependentes elegíveis estiverem no Canadá ou em uma excursão, que ocasione perda coberta por este plano durante o período de cobertura. Caso a pessoa segurada esteja sob a influência de drogas, álcool ou outra substância tóxica (a menos que esta seja administrada de acordo e em estrita conformidade com a orientação de um médico legalmente qualificado), a perda é limitada ao máximo de dólares. "Estável" significa que o quadro clínico não está piorando e que não houve alteração* em nenhuma medicação ou seu uso ou dosagem para essa condição, nem em qualquer tratamento médico prescrito ou recomendado por um médico. *A alteração inclui aumento ou diminuição no tipo de medicamento, mas não inclui mudanças devidas exclusivamente à disponibilidade da marca utilizada pelo estudante segurado ou a regulamentações governamentais relacionadas com base em preços de referência. "Nós, para nós e nosso" significam a CUMIS General Insurance Company. SEÇÃO 2: TERMO DE COBERTURA 2.1 ELEGIBILIDADE Para ser elegível para a cobertura, a pessoa deve ser: a) Um indivíduo de até 65 anos de idade; b) Cujo lugar normal de residência seja localizado fora do Canadá; c) Estudante internacional com passaporte e visto de estudante atualizados, cujo nome esteja arquivado na St. Mary's University Student Association como segurado por esta apólice: d) Que não tenha o GHIP ou ainda não seja elegível para o GHIP; e) Estudante matriculado nos cursos do Programa Intensivo de Inglês (TESL) ou em outro programa do TESL Centre sem direito a créditos, conforme declarado à Allianz Global Assistance. 2.2 DATA EFETIVA DA COBERTURA DO SEGURO INDIVIDUAL Somente os estudantes que se enquadram nas especificações das Declarações são elegíveis para a cobertura nos presentes termos. O seguro do estudante entrará em vigor a partir da data subsequente: a) Em que o estudante satisfizer os requisitos da definição de estudante segurado; b) A data solicitada pelo titular da apólice; e c) A data de início deste contrato. 2.3 TÉRMINO DA COBERTURA DO SEGURO INDIVIDUAL O seguro do estudante se encerrará imediatamente no que ocorrer primeiro: a) A data em que ele ou ela não mais corresponder à definição de estudante segurado; ou b) A data em que o estudante segurado retornar ao seu país de origem; ou c) A data em que o programa declarado terminar; ou 4

5 d) A data em que qualquer prêmio devido do seguro do estudante não seja pago; ou e) A data em que ele ou ela não for mais elegível como estudante segurado segundo as especificações das Declarações; ou f) A data de rescisão deste contrato. 2.4 AMPLIAÇÃO AUTOMÁTICA DA COBERTURA APÓS A RESCISÃO a) Sem prejuízo do disposto na Seção 2.3, se um estudante segurado estiver confinado em um hospital como resultado de lesão ou doença, no momento em que este contrato normalmente venceria, conforme determinado na Seção 2.3, este contrato permanecerá em vigor para tal estudante segurado pelo período de seu confinamento no hospital, mas em nenhuma hipótese por mais de 12 meses consecutivos após a data de vencimento de tal estudante segurado. b) Sem prejuízo do disposto na Seção 2.3, se o retorno de um estudante segurado ao país de origem for adiado devido ao atraso de um transportador comum com o qual o estudante segurado estiver programado para viajar, este contrato permanecerá em vigor para tal estudante segurado pelo período do adiamento até o máximo de 72 horas. SEÇÃO 3: HOSPITAL DE EMERGÊNCIA E COBERTURA MÉDICA NO CANADÁ EM EXCURSÃO 3.1 ÂMBITO DA COBERTURA Quando, por motivo de doença ou lesão, um estudante segurado incorrer despesas elegíveis conforme descrito nesta parte, reembolsaremos os custos razoáveis e habituais por tais despesas incorridas no Canadá e durante uma excursão, menos qualquer dedução aplicável, sujeito a todas as limitações, exclusões e outras cláusulas desta apólice. Para qualquer benefício que seja contingente em uma emergência, pagaremos os benefícios, durante o período de cobertura ou pelos primeiros 365 dias após a data em que a emergência primeiro ocorreu ou se iniciou. A cobertura está limitada ao máximo de $ dólares por estudante segurado. Salvo disposição em contrário, as despesas elegíveis significarão as despesas que sejam razoáveis e habituais na área geográfica referente ao tratamento ou serviços clinicamente necessários. Caso o estudante segurado venha a qualificar-se e receber cobertura do GHIP, as despesas elegíveis excluirão qualquer tratamento ou serviço elegível sob o GHIP. 3.2 BENEFÍCIOS POR PERDAS COBERTAS COBERTURA DE EMERGÊNCIA PARA SERVIÇOS HOSPITALARES, MÉDICOS E TERAPÊUTICOS NO CANADÁ, INCLUINDO EXCURSÕES INTERNAMENTO DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL: Sem prejuízo de todas as limitações e condições desta apólice, pagaremos os benefícios ao estudante segurado nos presentes termos no caso de lesão ou doença que resulte em internamento de emergência: a) Encargos razoáveis e habituais em hospital para acomodação e alimentação, inclusive até o nível de acomodação semiparticular; b) Drogas ou medicamentos que exijam receita escrita de médico ou cirurgião legalmente qualificado, em excesso de qualquer outra cobertura; c) Taxas razoáveis e habituais de pronto socorro; d) Encargos razoáveis e habituais em hospital por serviços ambulatoriais quando clinicamente necessário. 5

6 DESPESAS MÉDICAS DE EMERGÊNCIA: Quando a doença ou lesão de um estudante segurado exigir tratamento médico de emergência, pagaremos a despesa real incorrida conforme definido neste documento: a) Serviços de médico ou cirurgião legalmente qualificado (que não seja pessoa da família imediata do estudante segurado); b) Quando realizados no momento da emergência inicial, testes de laboratório e/ou exames de raios X solicitados por médico ou cirurgião para fins de diagnóstico; c) Serviços de enfermeiro formado registrado (que não seja pessoa da família imediata do estudante segurado), até o máximo de $ dólares; d) Aluguel de muletas ou leito tipo hospitalar, custo de talas, bengalas, tipóias, cintas, ataduras ou outros aparelhos protéticos aprovados por nós, mas em nenhuma hipótese a quantia pagável excederá o preço total de compra; e) Serviços de médico anestesista legalmente qualificado; f) Drogas ou medicamentos que exijam receita escrita de médico ou cirurgião legalmente qualificado, até o limite de 30 dias de suprimento, para tratamento contínuo que não seja de emergência após a emergência inicial e a esta relacionado. BENEFÍCIO ODONTOLÓGICO: Caso o estudante segurado sofra lesão em dentes inteiros e saudáveis, e o tratamento se iniciar dentro de 7 dias a partir do início da emergência, e ele obtiver tratamento no Canadá para tal lesão, de um dentista ou cirurgião-dentista legalmente qualificado e incorrer despesas dentárias relacionadas, reembolsaremos o estudante segurado por tais despesas dentárias dentro de 90 dias, a partir da data da lesão, até o máximo de $5.000 dólares. Além disso, os benefícios são pagáveis para outros tratamentos de emergência, para alívio da dor, exceto no caso de golpes no rosto, até o limite máximo de $600 dólares. Todos os tratamentos devem ser concluídos dentro do período de cobertura. DENTES DO SISO INCLUSOS: Pagaremos também até o limite máximo de $100 dólares por dente para a extração de dentes do siso inclusos quando o procedimento for clinicamente necessário e executado em um hospital, ou no consultório de um cirurgião-dentista ou cirurgião bucal. OUTROS SERVIÇOS MÉDICOS PROFISSIONAIS: Quando considerado essencial pelo médico responsável, as despesas com fisioterapeuta, quiroprático, quiropodista licenciado, osteopata, podólogo, acupunturista, naturopata ou fonoaudiólogo (que não seja pessoa da família imediata do estudante segurado) até o máximo de $600 dólares por período de cobertura, para cada classe de profissional. 3.3 BENEFÍCIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DE EMERGÊNCIA A Allianz Global Assistance oferece assistência de emergência no mundo todo para estudantes segurados durante a estada no Canadá ou em um excursão, exceto onde as condições locais tornem tal assistência inviável. No caso de lesão ou doença coberta por esta apólice que exija hospitalização, a Allianz Global Assistance deve ser notificada dentro de 48 horas a contar do momento do incidente. Se a Allianz Global Assistance não for informada, isso pode resultar na recusa das reivindicações por determinadas despesas ou apenas na cobertura parcial de determinadas despesas. Em caso de emergência médica, o estudante segurado ou alguém que aja em seu nome deve ligar para um dos telefones mundiais listados a seguir: EUA e Canadá

7 A cobrar TRANSPORTE TRANSPORTE TERRESTRE DE EMERGÊNCIA Se uma doença ou lesão resultar em transporte clinicamente necessário do estudante segurado por ambulância terrestre licenciada, pagaremos as despesas de fato incorridas por tal transporte. A quantia máxima pagável por esse benefício para qualquer doença ou lesão é de $ dólares por estudante segurado. Quando, devido a doença ou lesão, o estudante segurado necessitar de atenção médica imediata, pagaremos as despesas razoáveis de fato incorridas para que um táxi licenciado transporte o estudante segurado para e do consultório de um médico ou o hospital mais próximo. A quantia máxima pagável por esse benefício é de $100 dólares por estudante segurado durante o período de 12 meses consecutivos. TRANSPORTE AÉREO a) Caso doença ou lesão que se inicie durante a estada no Canadá resultar em evacuação de emergência clinicamente necessária do estudante segurado com um acompanhante, pagaremos os benefícios pelas despesas cobertas até o máximo de $ dólares, juntamente para a repatriação e a evacuação. A evacuação de emergência deve primeiro ser aprovada pela Allianz Global Assistance e deve ser solicitada por um médico ou cirurgião legalmente licenciado que certifique que a gravidade da doença ou lesão do estudante segurado justifica a evacuação de emergência da pessoa segurada e que a mesma é clinicamente necessária. b) Se, devido à área geográfica no início da emergência médica, uma ambulância aérea for considerada necessária, pagaremos o custo de uma ambulância aérea licenciada para transportar a pessoa segurada até o hospital ou a unidade médica mais próxima, onde possa ser obtido o tratamento médico adequado. As despesas cobertas são apenas aquelas razoáveis e habituais, até o valor máximo, pelo transporte, serviços médicos e suprimentos médicos que sejam clinicamente necessários e incorridas em conexão com o transporte aéreo do estudante segurado. Todas as disposições de transporte feitas para levar o estudante segurado devem corresponder ao itinerário mais direto e econômico. As despesas com transporte especial devem ser recomendadas pelo médico ou cirurgião especialista ou requeridas pelos regulamentos padrão da condução que está transportando o estudante segurado. As despesas com suprimentos e serviços médicos devem ser recomendadas pelo médico ou cirurgião responsável. SEÇÃO 4: BENEFÍCIOS ADICIONAIS Sem prejuízo das condições aplicáveis a cada um dos benefícios adicionais estabelecidos abaixo, pagaremos benefícios adicionais, até a quantia máxima especificada para cada um desses benefícios, caso o estudante segurado sofra uma lesão. 4.1 BENEFÍCIO DE REPATRIAÇÃO Sem prejuízo de todas as limitações e condições desta apólice, pagaremos um benefício de repatriação quando lesões ou doença cobertas por esta apólice resultarem na morte de um estudante segurado em um país que não seja o seu país de origem. a) Repatriação após falecimento do estudante segurado: Em caso de falecimento do estudante segurado, a quantia máxima de $ dólares será pagável para a preparação do falecido para o enterro ou cremação e o envio do corpo para a cidade de residência no país de origem do falecido. O benefício também se aplica ao enterro ou 7

8 cremação no local do falecimento, caso a família opte por não repatriar os restos mortais, até o limite máximo de $5.000 dólares. b) Repatriação após evacuação de emergência do estudante segurado: Após a evacuação de emergência do estudante segurado em que o tratamento tenha sido feito em conformidade com os termos desta apólice, reembolsaremos as despesas reais incorridas do estudante segurado para o transporte pelo itinerário mais direto até tal localização. c) Viagem de pessoa da família imediata: Reembolsaremos as despesas reais incorridas até o máximo de $5.000 dólares para a viagem de ida e volta pelo itinerário mais direto e econômico para: i. 2 pessoas da família imediata visitarem o estudante segurado que precise ficar no hospital por 7 dias ou mais, a pedido do médico responsável; ii. 2 pessoas da família imediata identificarem o corpo de um estudante segurado antes da repatriação; iii. iv. Acompanhante médico qualificado, caso prescrito pelo médico responsável; Um adicional até $150 dólares por dia para despesas comerciais de estada razoáveis e necessárias incorridas por pessoa da família imediata, até o benefício máximo de $1.500 dólares. 4.2 BENEFÍCIO PSIQUIÁTRICO/ PSICOLÓGICO Quando consideradas essenciais pelo médico responsável, a apólice cobre as despesas incorridas em: a) Consultas com psiquiatra licenciado, até o máximo de $1.000 dólares por apólice; b) Consultas com psicólogo licenciado ou assistente social para alívio de sintomas agudos, até o máximo de $500 dólares por apólice; ou c) Hospitalização do estudante segurado devido a distúrbios psicológicos, mentais ou emocionais, até o máximo de $ dólares, e d) O benefício também cobre a consulta inicial com o médico. 4.3 LENTES CORRETIVAS E APARELHOS AUDITIVOS Quando necessários, como resultado de acidente ou lesão ocorrida dentro do período de cobertura, até $100 dólares por óculos, lentes de contato, e até $150 dólares por aparelhos auditivos e/ou prescrições para qualquer um desses itens. 4.4 ACONSELHAMENTO APÓS TRAUMA Caso necessite aconselhamento dentro de 90 dias a contar da data de uma emergência que ocorra durante o período de cobertura, os custos razoáveis e habituais serão cobertos até o máximo de 6 sessões de aconselhamento. 4.5 INDENIZAÇÃO POR DESPESAS DE MATERNIDADE No caso de gravidez com início durante o período de cobertura, ou dentro de 30 dias antes da data efetiva, reembolsaremos a estudante segurada pelas despesas razoáveis de fato incorridas no Canadá para cuidados pré-natais, complicações decorrentes de tal gravidez, o parto (inclusive cesariana para gravidez uterina) e os cuidados pós-natais, até o máximo de $ dólares, sem prejuízo de todas as limitações, exclusões e outras cláusulas desta apólice. Este benefício é proporcionado apenas quando a cobertura estiver em vigor por todo o período da gravidez ou dentro de 30 dias antes da data efetiva. As despesas incorridas fora do Canadá não são cobertas. As interrupções espontâneas ou não induzidas da gravidez estão cobertas. As interrupções induzidas são limitadas a uma pelo período de duração da apólice. 8

9 4.6 EXCURSÃO A viagem fora do Canadá devido a necessidades educacionais será coberta desde que 51 % do tempo durante o Período de cobertura seja passado no Canadá e será limitada apenas a tratamento de emergência. As viagens de volta ao país de origem são limitadas ao máximo de 31 dias consecutivos apenas para tratamento de emergência e no máximo $1.000 dólares por viagem. Qualquer outra viagem fora do Canadá será limitada ao máximo de 60 dias consecutivos apenas para tratamento de emergência. SEÇÃO 5 EXCLUSÕES E LIMITAÇÕES MÉDICAS Requisitos de aprovação prévia: o provedor de assistência, Allianz Global Assistance, deve aprovar com antecedência cada cirurgia, procedimento invasivo, teste de diagnóstico ou tratamento (incluindo, entre outros, cateterismo cardíaco ou procedimentos de RM), antes que o estudante segurado seja submetido a tal cirurgia, procedimento, exame ou tratamento. Cabe ao estudante segurado a responsabilidade de entrar em contato com a Allianz Global Assistance para obter aprovação ou informar o médico responsável para fazê-lo, exceto em circunstâncias extremas nas quais tal ação retardaria a cirurgia necessária para resolver um quadro clínico que ponha em risco a vida. Não há cobertura nesta apólice, nem será feito qualquer pagamento por qualquer perda resultante no todo ou em parte, ou com a contribuição de, ou como consequência natural e provável de qualquer um dos seguintes riscos excluídos: Lesões sofridas enquanto o estudante segurado estiver participando de qualquer manobra ou exercício de treinamento das forças armadas, da guarda nacional ou de corpo de reserva organizado de qualquer país ou autoridade internacional; Cirurgia dentária ou cirurgia plástica, a menos que tal cirurgia resulte de uma lesão coberta, salvo disposição em contrário estabelecida na Seção 3.2 no Benefício odontológico e cláusulas sobre dentes do siso inclusos; Situações nas quais atividades criminosas resultem em reivindicação, como dirigir sob a influência do álcool; Doença ou lesão devida à participação em esportes profissionais; Tratamento ou serviços que violem qualquer plano GHIP no Canadá; Suicídio ou qualquer tentativa de suicídio estando são ou insano, excluindo o benefício de repatriação; Lesão autoinfligida intencionalmente ou qualquer tentativa de lesão autoinfligida intencionalmente, estando são ou insano; Ato de guerra declarada ou não declarada, guerra civil, rebelião, revolução, insurreição, poder militar ou usurpado ou confisco ou nacionalização ou requisição por ou sob as ordens de qualquer governo ou autoridade pública ou local; Qualquer serviço ou suprimento fornecido por estudante segurado ou pessoa da família imediata do estudante segurado; Doença ou lesão que, no momento de partida do país de origem, se poderia razoavelmente esperar que exigisse tratamento médico, cirurgia ou hospitalização do estudante segurado; Qualquer serviço, tratamento, cirurgia ou estada em hospital não obrigatórios para alívio imediato de dor ou sofrimento agudo ou que não sejam clinicamente necessários; Qualquer tratamento ou cirurgia que possa razoavelmente ser adiada até que o estudante segurado retorne ao país de origem; Tratamentos médicos antecipados necessários de modo contínuo ou para a estabilização continua de condição clínica conhecida do estudante segurado antes da chegada ao Canadá; 9

10 Condição clínica que havia se deteriorado, ou que deveria ter sido tratada ou examinada nos 3 meses imediatamente anteriores à partida do estudante segurado de seu país de origem; Parcela, se houver, de qualquer despesa de tratamento, orientação ou hospitalização que não seja razoável e habitual; Tratamento ou serviços no país de origem do estudante segurado após evacuação ou retorno ao dito país de origem; A Allianz Global Assistance, em consulta com o médico responsável, reserva-se o direito de retornar o paciente ao seu país de origem. Se algum estudante segurado for (segundo evidência médica) capaz de retornar ao seu país de origem após o diagnóstico, ou o tratamento de emergência para uma condição clínica que necessite de serviços médicos, tratamento ou cirurgia contínuos, e o segurado optar pelo tratamento ou serviços prestados ou a cirurgia realizada fora de seu país de origem, a despesa com tais serviços médicos, tratamento ou cirurgia contínuos não será coberta por este plano; Caso o estudante segurado se recuse a ser transferido, ou a retornar a seu país de origem quando declarado clinicamente apto a viajar pelo médico, qualquer despesa contínua com tal doença ou lesão não será coberta; Medicamentos geralmente disponíveis sem receita, medicamentos para tratamento de infertilidade, contraceptivos, suplementos vitamínicos, medicamentos para tratamento de acne, remédios contra calvície, chicletes de nicotina, suplementos alimentares ou produtos para emagrecimento; Cirurgia plástica ou estética, exceto como resultado de lesão coberta; Serviços de tradução de qualquer tipo, mesmo quando utilizados na prestação de serviços médicos; Transplantes de órgão Qualquer doença, lesão ou condição clínica para a qual não tenha sido necessário fazer um diagnóstico, quando a apólice for adquirida ou a consulta realizada com o fim de assegurar ou com o intuito de receber serviços médicos ou hospitalares, seja tal consulta realizada ou não segundo a orientação de um médico ou cirurgião; Atos ilegais ou infração a qualquer proibição ou regulamentação governamental, inclusive as exigências de visto; Reação nuclear ou contaminação resultante de armas nucleares ou radioatividade; Vazamento de gases ou líquidos nocivos, poluição ou contaminação; Epidemia ou pandemia; Colapso financeiro ou inadimplência de qualquer provedor de transporte, viagem ou acomodação e/ou provedores de qualguer outros serviços; Tratamento direta ou indiretamente decorrente de ou necessário como consequência de: o Guerra, invasão, atos de inimigos estrangeiros, hostilidades (esteja a guerra declarada ou não), guerra civil, rebelião, revolução, insurreição ou poder militar ou usurpado, motim, tumulto, greve, lei marcial ou estado de sítio ou tentativa de derrubar o governo ou qualquer ato de terrorismo, a não ser que o estudante segurado sofra lesão corporal como espectador inocente; o Tratamento direta ou indiretamente decorrente de ou necessário como resultado de contaminação química ou contaminação por radioatividade resultante de qualquer material nuclear ou da combustão de material nuclear, asbestose ou qualquer condição relacionada; Qualquer despesa incorrida, caso decida viajar para um país, região ou cidade, se antes do período de cobertura, um alerta formal de viagem tiver sido emitido pelo Departamento de Relações Exteriores e Comércio Internacional do governo canadense, aconselhando não viajar para aquele país, região ou cidade durante o período da viagem segurada; Viagem a um país que esteja sob sanções para qualquer negócio ou atividade, na medida em que tal cobertura viole qualquer sanção ou regulamentação econômica ou comercial nacional aplicável. 10

11 SEÇÃO 9: ASSISTÊNCIA DE EMERGÊNCIA A VIAGENS A Allianz Global Assistance oferece assistência a viagens através de centros em todo o mundo que : Ajudam a localizar a unidade médica mais adequada; Confirmam a cobertura e asseguram o hospital que você tem cobertura; Garantem pagamento pela hospitalização, se necessário; Providenciam a admissão a um hospital; Providenciam/coordenam a evacuação médica de emergência; Coordenam seu retorno a Nova Scotia ou ao seu país de origem. SEÇÃO 10: COMO FAZER UM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO Despesas menores Para despesas associadas a emergências médicas menores (de menos de $250 dólares), guarde seus recibos e faça seu pedido de indenização a: Student Health & Dental Plan Office Saint Mary s University Students Association 5th Floor, Student Centre Saint Mary s University Halifax, Nova Scotia B3H 3C3 Despesas maiores Para emergências maiores que exijam hospitalização ou cirurgia ambulatorial, a Allianz Global Assistance coordenará os serviços junto ao provedor para garantir o faturamento direto das suas despesas. SEÇÃO 11: COMO PROCEDER EM UMA EMERGÊNCIA Em caso de emergência médica, você ou alguém que aja em seu nome deve ligar para Allianz Global Assistance imediatamente. As operações da Allianz são apoiadas por uma equipe de profissionais de atendimento de emergência disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, trabalhando junto ao médico que o atende para garantir que receba o tratamento médico que necessita. Ligue para a Allianz Global Assistance nos números indicados abaixo (EUA e Canadá) (a cobrar) Proporcione as seguintes informações ao representante da Allianz Global Assistance quando telefonar: Nome, localização e detalhes da emergência Nome do grupo da sua apólice: Saint Mary s University Students Association Número da apólice 5390 SEÇÃO 12: PROTEÇÃO DE INFORMAÇÕES PESSOAIS A CUMIS General Insurance Company (a "seguradora") e a administradora de seguro da seguradora, a Allianz Global Assistance, seus agentes, representantes e resseguradoras (para efeitos deste Aviso de Informações Pessoais, coletivamente "nós", "para nós" e "nosso") requerem informações pessoais, incluindo: Detalhes, comonome, data de nascimento, endereço, números de telefone, endereço de , empregador e outros dados de identificação 11

12 Registros médicos e informações sobre você Registros indicando suas transações comerciais conosco e por nosso intermédio Estas informações pessoais são coletadas para os seguintes fins de seguro ao oferecer e proporcionar serviços de seguro relacionados: Para identificá-lo e para comunicarmo-nos com você Para considerar qualquer pedido de seguro Se aprovado, para emitir uma apólice ou certificado de seguro Para administrar o seguro e os benefícios relacionados Para avaliar o risco do seguro, gerenciar e coordenar reivindicações, reavaliar o preço de despesas médicas e negociar o pagamento de despesas de reivindicações; Para investigar reivindicações e determinar a elegibilidade para os benefícios do seguro Para fornecer serviços de assistência Para fins de prevenção de fraudes e cobrança de dívidas Conforme exigido ou permitido por lei. Apenas coletamos as informações pessoais necessárias para fins do seguro de indivíduos que se inscrevam no seguro, titulares de certificados ou de apólice, segurados e requerentes. Em alguns casos, também coletamos informações pessoais de pessoas da família ou de amigos, titulares de certificado ou de apólice, segurado ou requerente, quando estes estiverem incapacitados, por razões médicas ou outras razões de se comunicar diretamente conosco. Também coletamos e divulgamos informações, para fins do seguro de, para e com terceiros, tais como, mas não necessariamente limitadas a: profissionais e unidades de saúde no Canadá e no exterior, seguradoras de saúde governamentais e particulares, familiares e amigos do segurado, titular de certificado ou apólice, segurado ou requerente. Também podemos utilizar e divulgar informações existentes em nossos arquivos para fins do seguro. Nossos funcionários que requerem essas informações para cumprir com suas obrigações terão acesso a esse arquivo. Mediante sua solicitação e autorização, também podemos divulgar essas informações a outras pessoas. Periodicamente, caso seja permitido por lei aplicável, também podemos coletar, utilizar ou divulgar informações pessoais a fim de oferecer produtos e serviços adicionais ou atualizados (os "fins opcionais"). Quando um indivíduo se inscreve, compra ou é coberto por uma de nossas apólices de seguro ou faz uma reivindicação dos benefícios do seguro, assume-se que ele ou ela consente com as práticas de informações pessoais descritas neste aviso. Se um indivíduo não queira que suas informações pessoais sejam utilizadas para os fins opcionais, deve simplesmente notificar a Allianz Global Assistance. Uma pessoa pode recusar que suas informações sejam coletadas, utilizadas ou divulgadas para fins do seguro, mas, neste caso, provavelmente não poderemos fornecer os serviços de seguro relacionados. As informações pessoais são mantidas no arquivo do detentor do certificado ou do seguro, segurado ou requerente que estabelecemos e mantemos nos escritórios da Allianz Global Assistance. Em alguns casos, podemos também manter, comunicar ou transferir informações para provedores de serviços de saúde e outros, localizados fora do Canadá. Como resultado, as informações pessoais podem estar acessíveis às autoridades regulamentadoras em conformidade com a lei de outras jurisdições. Para informações sobre como obter acesso a informações escritas sobre nossas políticas e procedimentos no que diz respeito a provedores de serviços fora do Canadá, entre em contato com o Responsável pelo Setor de Privacidade através de Manteremos as informações pessoais que coletarmos por um período específico de tempo e através de um método de armazenamento adequado às nossas exigências empresariais internas e legais. As informações pessoais serão destruídas de maneira segura após o vencimento do período de retenção adequado. Os indivíduos têm o direito de solicitar o acesso ou a correção das informações pessoais que temos arquivadas entrando em contato com o Responsável pelo Setor de Privacidade através de ou escrevendo para: Responsável pelo Setor de Privacidade Allianz Global Assistance 12

13 4273 King Street East Kitchener, ON N2P 2E9 Para obter uma cópia completa da nossa Política de Privacidade, visite Subscrito exclusivamente pela CUMIS General Insurance Company. Allianz Global Assistance é marca comercial registrada da AZGA Insurance Company Ltd., e AZGA Service Canada Inc. 13

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