ANÁLISE DA PRESSÃO PLANTAR DE INDIVÍDUOS DIABÉTICOS COM RISCO DE ULCERAÇÃO

Transcrição

1 ANÁLISE DA PRESSÃO PLANTAR DE INDIVÍDUOS DIABÉTICOS COM RISCO DE ULCERAÇÃO T.S. Costa, R.C.B. Sandoval, M.H.C. Coral, J.L.B. Marques, C.M.G. Marques Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC Centro de Educação Física e Desportos - CEFID, Rua Paschoal Simone 8, Coqueiros Florianópolis, SC - Brasil, d2cmgm@pobox.udesc.br RESUMO As úlceras plantares do "pé diabético" são os tipos mais comuns de lesões, resultando em sérias complicações dos membros inferiores. Além de exames médicos e dos bons cuidados com os pés, uma outra maneira de se prevenir o aparecimento de ulcerações é a análise da pressão plantar do pé. Doze pacientes diabéticos (Tipo 2) participaram do estudo. Cinco graus de risco foram utilizados (0 = sem risco; = risco baixo; 2 = risco moderado; = risco alto; = risco muito alto). Valores máximos da pressão plantar (em Kg/cm 2 ) foram obtidas através da utilização de uma palmilha com uma matriz de sensores (F-Scan In-Shoe Pressure Mat), durante a marcha no plano e em velociade normal. Foram analisadas oito áreas de interesse: calcâneo; meio do pé; cabeças metatársicas, e ; pododáctilos e ; e, hálux. Concluímos que existe uma associação entre a elevada pressão plantar do "pé diabético" com o grau de risco (r = 0,6, p < 0,0). Com apenas doze pacientes foi possível mostrar uma correlação positiva. Um maior número de casos poderia apresentar uma correlação mais significativa. Muito ainda permanece a ser investigado, como também um valor limite da pressão plantar para indicar o risco de ulceração de indivíduos diabéticos. Palavras chave: plantar, "pé diabético", diabetes mellitus, neuropatia.. INTRODUÇÃO O Diabetes Mellitus (DM) é um distúrbio crônico degenerativo caracterizado pela deficiência total (DM Tipo ), ou parcial de secreção de insulina e/ou resistênica insulínica (DM Tipo 2). Segundo dados estatísticos, o DM afeta 7,6% da população urbana brasileira de 0 a 69 anos. Considerado um dos mais importantes problemas de saúde da atualidade tanto em termos de número de pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade prematura, como nos custos envolvidos no seu controle e no tratamento de suas complicações (e.g., retinopatia, nefropatia e neuropatia). Estudos apontam que 0% dos pacientes portadores de DM Tipo 2 desenvolvem lesões nos pés, 2% dos pacientes diabéticos internam-se por problemas do "pé diabético" e, 0% das amputações não traumáticas, são devido a complicações do "pé diabético" []. As ulcerações dos pés que podem ocorrer nos diabéticos tem se tornado um problema de saúde muito comum e tem se transformado em um grande foco de pesquisa. Os fatores que contribuem para o desenvolvimento das ulcerações são a neuropatia e doença vascular periférica, ou isquemia. A neuropatia é considerada a complicação tardia crônica do DM mais comum sendo um fator de risco marcante para o desenvolvimento das úlceras nos pés. A ulceração do "pé diabético" freqüentemente leva à infecção e amputação, aumentando em muito a morbidade e mortalidade da população diabética []. Embora a neuropatia e isquemia sejam os fatores primários da formação das úlceras dos pés, um fator iniciante, como o estresse físico ou mecânico revelado através da alta pressão plantar dos pés, é geralmente o que ocorre antes da formação da úlcera. Laing [2] sugere que as úlceras isquêmicas podem desenvolver a partir da baixa pressão de perfusão de um pé com fluxo sangüíneo comprometido, enquanto que, as úlceras neuropáticas resultam da alta pressão plantar dos pés com fluxo sangüíneo normal, porém com perda da sensação protetora às altas pressões sofridas pelo pé. Independentemente do mecanismo inicial da formação da úlcera, uma vez que o pé está ferido, é necessária a intervenção especializada à tempo para evitar maiores complicações. Uma das maneiras de se prevenir as ulcerações é detectá-las num estágio primário de ocorrência. Isto pode ser feito através das análises e avaliações das alterações da pressão plantar dos pés de indivíduos diabéticos, com suspeita de ulceração, através do diagnóstico prévio de neuropatia e isquemia, detectado através de screening básico. Entendendo melhor a biomecânica dos pés e poder indicar a possibilidade do aparecimento de úlceras, torna-se possível contribuir no tratamento e prevenção. Embora não exista um valor crítico da pressão plantar para identificar os pacientes em risco, alguns autores consideram elevados os índices da pressão plantar 6 kg/cm 2 [], 8. N/cm 2 [], e 6 N/cm 2 []. Neste estudo foi utilizado o método da análise e avaliação da pressão plantar dos pés, por ser este um método prático, rápido e não-invasivo, além de ser um método preciso e reproduzível. O valor da pressão plantar foi correlacionado com o grau de risco, obtido através de exame clínico, em desenvolver ulcerações. 2. METODOLOGIA Doze indivíduos diabéticos (DM Tipo 2) foram selecionados previamente pelo Grupo Multidisciplinar de Atendimento ao Diabético (GRUMAD), Hospital Universitário, Universidade Federal de Santa Catarina, apresentando neuropatia ou isquemia, sem presença de ulcerações. As avaliações clínicas foram elaboradas pela enfermeira e uma médica do grupo. Os pacientes

2 apresentaram idade entre 0 a 72 anos, sendo 6 do sexo masculino e 6 do sexo feminino. O grupo de pacientes apresentou duração do DM maior que cinco anos, sendo 7 pacientes até 0 anos; pacientes entre 0 e 20 anos, e 2 pacientes acima de 20 anos. O exame clínico foi realizado através dos critérios adaptados por Boulton [6], para seleção dos indivíduos. Portanto, os seguintes critérios indicam pé com risco de ulceração: História prévia de úlcera. Ausência da sensibilidade protetora plantar. Calosidade. Deformidade. Calçado inadequado. Ausência de pulsos tibial posterior e pedioso. Micoses, rachaduras, fissuras e pele seca. De acordo com os critérios citados acima e com a Tabela, os pacientes foram categorizados em graus de risco, variando entre 0 e : 0 = Sem risco; = Risco baixo; 2 = Risco Moderado; = Risco alto; e, = Risco muito alto [], [6]. Tabela - Grau de risco do pé em desenvolver ulceração. Grau de Risco Alterações da pele Insensibilidade Monofilamento 0g Deformidades dos pés Úlcera prévia 0 Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente Ausente Ausente 2 Presente Presente Ausente Ausente Presente Presente Presente Ausente Presente Presente Presença Presente Considera-se as alterações da pele: calosidades, fissuras, pele seca e rachaduras. Se o paciente apresentar alteração vascular, a categoria é aumentada em um grau. O teste para avaliação da sensibilidade plantar foi realizado nas áreas de interesse,,,6, 7 e 8 (ver Figura ). Antes de iniciar o teste da pressão plantar dos pés, os pacientes concordaram em fazer parte do estudo, assinando um Termo de Consentimento, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do CEFID/UDESC. Os pacientes foram instruídos a utilizar adequadamente uma palmilha com uma matriz de sensores eletrônicos de pressão (F-Scan In-Shoe Pressure Mat), dentro do próprio calçado, de uso diário. Os pacientes caminharam três vezes o mesmo percurso no plano, em velocidade normal de marcha, por uma distância de aproximadamente 6 metros. Desta forma, foram realizados três registros da pressão plantar dos pés, obtendo-se de a 7 passos em cada caminhada. O sistema foi calibrado antes de cada sessão de testes e, os valores da pressão plantar foram analisados em Kg/cm 2. A pressão plantar dos pés esquerdo e direito foram analisadas utilizando valores máximos da pressão plantar do pé, selecionando-se passos de cada caminhada. Desta forma, obteve-se valores da média representativa de nove passos. Oito áreas de interesse foram selecionadas para análise da pressão plantar, conforme Figura Direito Esquerdo Área = calcâneo; Área 2 = meio do pé (midfoot); Área = cabeça metatársica ; Área = cabeça metatársica ; Área = cabeça metatársica ; Área 6 = pododáctilos ; Área 7 = pododáctilos ; e, Área 8 = hálux. 6 Figura - Áreas de interesse. Utilizando o pacote estatístico Excel, as áreas que apresentaram valores máximos da pressão plantar dos pés foram correlacionados com o grau de risco para o desenvolvimento de ulcerações.. RESULTADOS A Figura 2 ilustra os valores da média e desvio padrão da pressão plantar para cada área de interesse. (Kg/cm 2 2 ) Áreas Pé Esquerdo Pé Direito Figura 2 - Valores da pressão plantar do pé para cada área de interesse. Para observação de um padrão das pressões plantares do grupo, foram retirados dois valores elevados de pressão plantar (pé direito, área 2 e pé esquerdo área ). A Tabela 2 mostra a área que apresentou o maior valor da pressão plantar, o valor da pressão plantar de ambos os pés e o respectivo grau de risco de ulceração, para cada paciente. A análise estatística mostrou que existe uma correlação positiva entre a pressão plantar do pé direito e o grau de risco ( r = 0,6, p = 0,2). Porém o pé esquerdo apresentou uma correlação positiva significativa (r = 0,6, p < 0,0) entre a pressão plantar e o grau de risco para o desenvolvimento de ulcerações.

3 Tabela 2 - Grau de risco de ulceração, pressão plantar máxima e área, respectivos aos doze indivíduos estudados. Grau Pé Esquerdo Pé Direito Indivíduo Área Área de Risco 8,7 2,9 2,8 2 8,2 2 2,62,7 7,66,8 2 6, 8, ,9 2,70 7, 8,7 8,26,0 9,9,0 0,68,9 2,2,28 2,72,0. DISCUSSÃO A associação entre a elevada pressão plantar do pé diabético e o desenvolvimento de ulcerações já tem sido descrita anteriormente [], [7]. A Figura 2 mostra que os valores mais elevados da pressão plantar variaram entre as diferentes áreas de interesse, entre os pés e entre os indivíduos. Foram selecionadas as áreas que apresentaram o maior valor da pressão plantar de cada pé para correlacionar com o grau de risco para desenvolvimento de úlceras. A Área de elevada pressão plantar variou para diferentes pacientes o que confere uma variabilidade na localização da pressão plantar entre os indivíduos. Neste grupo de indivíduos, o pé esquerdo apresentou uma maior correlação entre as áreas da elevada pressão plantar do pé e o grau de risco. Embora o pé direito apresente também áreas de elevada pressão plantar, a correlação destas com o grau de risco foi menor. Segundo estes dados (Tabela 2), observou-se que os dois indivíduos que apresentaram as pressões plantares mais elevadas (8,2 e 7,66 Kg/cm 2 ) também apresentaram os mais altos graus de risco ( e respectivamente). É importante lembrar que regiões que apresentam elevada pressão plantar pode ser um indício de calosidade. É bem conhecido que removendo ou reduzindo a calosidade, o resultado é a redução da pressão plantar local. Porém, regiões de calosidades podem ser as mesmas onde ocorre a perda da sensibilidade protetora e, portanto, podendo tornar-se uma úlcera. Desta forma, indivíduos diabéticos com alto risco de desenvolver ulcerações, evidenciado pelo exame clínico, devem ser encaminhados para análise da pressão plantar do pé, na tentativa de realizar um programa de prevenção direcionada e tratamento se necessário. Alguns autores [9] questionaram a utilidade real da elevada pressão plantar do pé como indicador da neuropatia e conseqüente ulceração, devido ao elevado coeficiente da variação da pressão plantar. Porém Cavanagh et al. [8], [9] confirmam o papel do efeito do estresse mecânico no desenvolvimento das ulcerações, bem como no alívio destes no tratamento do "pé diabético" neuropático. Além disso, van Schie et al. [0] demonstraram a eficiência da injeção de silicone para a redistribuição das pressões, na região plantar do pé diabético que apresentavam calosidade ou elevada pressão plantar. Os trabalhos destes autores concordam com os resultados de nosso trabalho sob o aspecto da importância detecção da elevada pressão plantar correlacionada com o grau de risco de ulceração. Observa-se a importância do exame clínico na estratificação de pacientes com risco de ulceração. Além disso, através da análise da pressão plantar dos pés pode-se identificar as áreas que sofrem um maior estresse mecânico e, consequentemente, estaria sob maior risco de ulceração. Isto, é particularmente importante se associado à perda da sensibilidade protetora (neuropatia) e/ou comprometimento vascular.. CONCLUSÃO Concluímos que existe uma associação entre as áreas de elevada pressão plantar do "pé diabético" com o grau de risco de ulceração realizado através do exame clínico. Com a participação de apenas doze indivíduos foi possível observar uma correlação positiva significativa. Estudos contendo um número maior de casos poderia demonstrar uma correlação mais significativa entre estes dois fatores. Muito ainda permanece para ser investigado, como, por exemplo, a determinação de um valor limite da pressão plantar em áreas específicas para indicar risco de ulceração do "pé diabético". AGRADECIMENTOS Os autores agradecem ao Prof. Dr. Aluísio O. V. Ávila por autorizar a realização dos testes no Laboratório de Biomecânica do CEFID/UDESC, e, as Fisioterapêutas Adriane M.S. Muniz e Juliana B. de Souza pelo auxílio na coleta de dados. REFERÊNCIAS [] H.C. Pedrosa, E.S. Nery, F.V. Sena, C. Novaes, T.C. Feldkircher, M.S.O. Dias, L.A.P. Leme, M. Miziara, M.A. Assis, C. Kalume,, "O desafio do projeto salvando o pé diabético", Terapêutica em Diabetes, Boletim Médico do Centro B-D de Educação em Diabetes, (9):-0,998. [2] P. Laing, "The development and complications of diabetic foot ulcers", Am J Surg, 76(2A Suppl):S-9S, 998. [] R.G. Frykberg, L.A. Lavery, H. Pham, C. Harvey, L. Harkless, A. Veves,. "Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot",. Diabetes Care, 2(0):7-79,998. [] D.G. Armstrong, E.J.G. Peters, A.A. Kyriacos, A.L. Lawrence,. "Is there a critical level of plantar foot pressure to identfy patients at risk for neuropathic foot ulceration?" J Foot&Ankle Surg, 7():6, 998.

4 [] L.A. Lavery, D.G. Armstrong, A.S. Vela, T.L. Quebedeaux, J.G. Fleischli, "Practical Criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration", Arch Intern Med, 8:7-62,998. [6] M.J. Young, A.J. Boulton, A.F. MacLeod, D.R. Williams, P.H. Sonksen, "A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population", Diabetologia, 6(2):0-, 99. [7] T. Duckworth, A.J.M. Boulton, R.P. Betts, C.I. Franks, J.D. Ward, " pressure measurements and the preventin of ulceration in the diabetic foot", The Journal of Bone and Joint Surgery, 67():79-8, 98. [8] P.R. Cavanagh, M.M. Rodgers, A. Liboshi, "Pressure distribution under symptom-free during barefoot standing", Foot and Ankle, 7: , 987. [9] P.R. Cavanagh, J.S. Ulbrecht, G.M. Caputo, "New developments in the biomechanicas of the diabetic foot", Diabetes Metabolism Research Review, 6 (Suppl ):S6-S0, [0] C.H. van Schie, A. Whalley, L. Vileikyte, T. Wignall, S. Hollis, A.J. Boulton, "Efficacy of injected liquid silicone in the diabetic foot to reduce risk factors for ulceration: a randomized doubledblind placebo-controlled trial", Diabetes Care, 2():6-68, 2000

5 ANALYSIS OF THE PLANTAR PRESSURE OF DIABETIC PATIENTS AT RISK OF ULCERATION ABSTRACT ulceration of diabetic foot is the most common lesions resulting in serious late complications of low members. Apart from the clinical screening and foot care, the biomechanical analysis of the diabetic foot is necessary for the prevention of foot ulceration. Twelve diabetic patients (type 2) participated in the study. Clinical screening categorized degrees of risk: 0 = no risk; = low risk; 2 = moderate risk; = high risk; and = very high risk. Peak plantar pressure values (Kg/cm 2 ) were obtained using the F-Scan In-Shoe Pressure Mat during normal walking speed with no slope. Eight areas of interest were analyzed: heel; midfoot;, and metatarsal heads; the lesser toes and ; and, the halux. The results, in the studied group, have shown a significant positive correlation between left foot and the degree of risk (r = 0.6, p < 0.0). Using only twelve patients it was possible to show a positive correlation. Therefore, both peak plantar pressure analysis and clinical screening can be used for the prevention of foot ulceration in diabetic patients. Much remains to be investigated such as the value of peak pressure on specific areas of interest to indicate the risk of diabetic foot ulceration. Key Words: Peak plantar pressure, diabetic foot, diabetes mellitus, neuropathy.