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1 Na rotina clínica, freqüentemente depara-se com molares inclinados mesialmente, devido à perda precoce de molares decíduos ou permanentes, anodontia de segundos pré-molares, irrupção ectópica ou ainda a utilização prolongada de PLA ou AEB, resultando em impacção de segundos e terceiros molares. Geralmente a inclinação dos molares desenvolve defeitos infraósseos na mesial do molar inclinado e redução do espaço inter radicular na distal do molar. A verticalização de molares com abertura ou fechamento do espaço ou ainda a extração são soluções recomendadas, dependendo da gravidade do problema. O movimento de verticalização de molar é difícil de se realizar sem provocar extrusão, e freqüentemente produz contatos prematuros e abertura de mordida. Alguns dispositivos da mecânica do arco segmentado preconizados por BURSTONE, MELSEN, MARCOTTE e outros, proporcionam um controle mecâmico com bases teóricas bem definidas, principalmente sobre os movimentos de extrusão/intrusão dos mo- lares, com o mínimo de efeitos indesejáveis. Este artigo tem como objetivo apresentar os diferentes tipos de aparelhos de verticalização existentes, evidenciando os seus princípios mecânicos e os efeitos colaterais, descrevendo a biomecânica adequada para cada situação. A perda precoce de molares decíduos ou mesmo a perda de 1 os molares permanentes são problemas clínicos que ocorrem rotineiramente e resultam na inclinação mesial dos 1 os molares, ou de 2 os e 3 os molares dependendo do dente extraído ou ausente. Associado à inclinação mesial acompanham, com freqüência, os defeitos infra ósseos verticais e bolsas infra ósseas na região mesial dos molares, a migração distal dos pré-molares, extrusão do molar antagonista, contatos prematuros em R.C, interferências oclusais nos movimentos de latero-protrusão além de dificultar a confecção de prótese quando a inclinação é excessiva.( FIG. 1A e 1B). A verticalização do molar para a sua

2 correta posição leva à normalização da situação oclusal funcional e periodontal, possibilitando o alinhamento das raízes perpendicular ao plano oclusal de forma que resista melhor às forças oclusais e facilite o plano de inserção da prótese paralela ao longo do eixo do dente 22,27. FIG. (2A e 2B) A inclinação ou impacção de molares pode ainda ocorrer devido a existência de dentes anquilosados que se encontram em estado severo de infra-oclusão, quando há ocorrência de irrupção ectópica de molares ou pelo uso prolongado de AEB ou PLA. (FIG. 3A e 3B). O espaço para acomodar os 2 os e 3 os molares inferiores depende da reabsorção da borda anterior do ramo e tendência de migração mesial dos dentes inferiores no desenvolvimento pós-natal. O tratamento ortodôntico precoce com o uso de placa lábio ativa (PLA) pode prevenir a mesialização de 1 os molares 16, ou pode verticalizá-los quando já existe a in-

3 clinação, mas o seu uso prolongado sem o devido acompanhamento pode levar à impacção de 2 os e 3 os molares. (FIG. 3A e 3B). Os molares inclinados mesialmente devem ser diferenciados não apenas pelo grau de severidade da impacção, mas também pelos tipos de movimentos necessários para correção nos três planos espaciais, pois para qualquer movimento dentário individual há apenas um único sistema de força correto em relação ao seu centro de resistência 7, 16. A técnica de escolha pode ser determinada pela severidade da impacção, pela facilidade de acesso à superfície coronária, pela decisão de abertura ou fechamento do espaço protético, pela necessidade de intrusão, assim como a simplicidade e a efetividade da mecânica de verticalização evitando efeitos colaterais indesejáveis. Pode-se categorizar as inclinações da seguinte forma: a) inclinação suave b) inclinação moderada c) posição totalmente horizontal A inclinação suave pode ser corrigida com molas separadoras e/ou fios de latão; as inclinações moderadas necessitam de um sistema de forças ativo e bem planejado 8, 20, enquanto os dentes totalmente horizontalizados tem geralmente um prognóstico de extração 19. De acordo com BURSTONE 2,22 e MARCOTTE 15 o Centro de Resistência (C. Res.) de um molar sem perda periodontal localiza-se na área da furca, enquanto num dente unirradicular é 0,33 da distância da crista alveolar ao ápice 22. O C.Res. varia de acordo com o número, tamanho, forma das raízes, a natureza do periodonto de inserção e da condição gengival. À medida que ocorre redução da inserção periodontal o C.Res. movese apicalmente 22. (FIG. 4). Por outro lado a gengiva fibrótica e espessa tende a movimentar o C.Res. em direção oclusal. A aplicação da força diretamente sobre o Centro de Resistência do dente produz movimento de translação (FIG. 5), mas raramente essa força passa sobre o C.Res. Clinicamente as forças ortodônticas são aplicadas ao ní- vel da coroa dentária e esta força não passando pelo C.Res. cria em adição à translação, uma tendência rotacional denominada momento de força. (FIG. 6) (M = F x d equivalente ao produto da força versus a distância perpendicular ao C.Res) 22. Outra forma de se obter uma tendência rotacional é por meio de um binário. Binário, por definição, são duas forças de igual magnitude, paralelas, não colineares em sentidos opostos. O momento gerado por um binário produz um movimento de rotação pura, ou seja, o dente gira tendo como centro de rotação o centro de resistência (C.Rot. = C.Res.) (FIG. 6 e 7). Dessa forma os aparelhos fixos podem produzir translações, rotações puras, ou inclinações que combinam forças e momentos. A verticalização do molar depende deste momento produzir o movimento de rotação que corrige a inclinação. A magnitude do momento necessário para a verticalização do molar é sugerida de forma empírica em torno de 1000 à 1.500g.mm, dependendo do sistema

4 de forças e o tipo de movimento utilizado para verticalização 7. A verticalização pode ser combinada com deslocamentos ântero-posteriores (abertura de espaço ou fechamento) ou verticais (extrusão ou intrusão). O efeito de um momento de Rotação pura, ocorre quando o dente se movimenta com o Centro de Rotação coincidente com o Centro de Resistência do dente. Na FIG. 7 pode se observar a rotação hipotética pura resultante da aplicação de um momento (sem uma força associada) a um molar inclinado mesialmente 22. O molar inclinado geralmente sofre ao longo do tempo uma extru-

5 são e erupção em direção ao espaço da extração e ao ser verticalizado ocorre a correção com tendência rotacional, dando a impressão de falsa erupção. (FIG 7). Grande parte dos aparelhos comumente utilizados para verticalização produzem em adição aos momentos, forças extrusivas, que na maioria das situações, a extrusão é indesejável e resulta em contatos prematuros e mordida aberta. A utilização das molas convencionais de verticalização normalmente acabam provocando a abertura de espaço para a reposição protética do dente ausente, devido à rotação e à translação do molar inclinado. É extremamente difícil conseguir a verticalização do molar inclinado associado ao movimento mesial simultaneamente, mas não é impossível (FIG. 8). Conjugando a coroa do molar inclinado ao segmento dentário anterior com fio de amarilho e associando a uma mola verticalizadora, haverá inibição do movimento distal da coroa e concomitantemente ocorrerá o movimento mesial radicular, sem abrir o espaço na mesial 16. Independentemente da coroa estar presa ou livre para distalizar, os efeitos de inclinação resultam em falsa erupção nivelando as cristas ósseas angulares e melhorando a relação coroa/raiz de molares periodontalmente envolvidos (FIG. 9). A extração do terceiro molar tende a mudar o Centro de resistência do segundo molar inclinado durante o movimento de verticalização provocando a rotação e abertura de espaço 7,16. A manutenção do terceiro molar poderá prevenir o deslocamento distal do segundo molar e a abertura do espaço mesial ao segundo molar durante a verticalização 7, 16,19. FIG. 10 e 11. Frequentemente existe associado à crista óssea angular, um defeito ósseo vertical. (FIG 13). Durante a verticalização do molar a relação entre a crista alveolar junção amelo-cementária se mantém constante, e a crista óssea angular na mesial do molar inclinado não só é eliminada mas de algum modo acaba revertendo sua inclinação 28. (FIG 12). A erupção forçada para uma oclusão adequada mantém uma relação constante da crista alveolar junção amelo-cementária não somente na área do defeito vertical, mas também circunferencialmente (FIG. 14). As FIG. 12 e 13 simulam a verticalização e a eliminação de um defeito vertical na mesial do segundo molar mas gera ou aumenta uma relação de crista angular entre segundo e terceiro molar 22. Embora RITCHEY e ORBAN 21, em 1953, descrevam que a crista óssea angular apresenta uma arquitetura periodontal fisiológica, pode favorecer um envolvimento periodontal patológico em locais de difícil higienização, particularmente em pacientes susceptíveis. Neste caso a plastia óssea é recomendada. O sistema de força a ser utilizado deve ser muito bem planejado evitando que efeitos colaterais indesejáveis como extrusão e reabertura de mordida possam dificultar a intercuspidação final. Deve-se levar em consideração o grau de severidade da inclinação ou impacção, o comportamento

6 periodontal, a dificuldade de acesso à coroa, se desejamos fechamento do espaço ou a abertura para a reposição protética ou se necessitamos de intrusão associada à verticalização. Várias molas de verticalização descritas na literatura geralmente desencadeiam forças extrusivas aos molares 17, 24, mas há também as molas com efeitos mesio-distais, assim como há aqueles que foram introduzidos para proporcionar uma intrusão efetiva junto com a verticalização associando um arco de estabilização 1, 7, 26 ou uma mola de correção radicular 22 (BURSTONE et al). Para facilitar a compreensão da dinâmica dos diversos aparelhos de verticalização citados na literatura (TAB. 1) dividir-se-á em 3 grupos de acordo com os efeitos resultantes da mola. As molas de verticalização podem produzir diferentes efeitos resultantes associados à verticalização: A extrusão B intrusão C mesio-distal Mesmo nos casos que o procedimento de extrusão é indicado, como na correção de defeitos infra-ósseos, a extrusão durante a correção da inclinação é indesejável mas sabe-se que ocorre muito mais rápido quando comparado ao movimento de verticalização 22. A extrusão rápida e exagerada provoca interferências oclusais que minimizam a correção da inclinação e podem prejudicar o suporte periodontal. O ajuste oclusal, às vezes excessivo, se faz necessário para evitar a mordida aberta. Quando não desejarmos esse efeito extrusivo pode-se associar um arco de estabilização passando pela distal do tubo do molar inclinado, exercendo uma força intrusiva e oposta à força de ativação da mola de verticalização 7,16. Nas décadas de 50 e 60 as molas de verticalização associadas às pla-

7 cas removíveis (FIG. 15A e B) eram utilizadas com frequência, mas houve uma redução no seu uso após a introdução das colagens diretas, e o uso cada vez mais intenso. Este tipo de mola gera predominantemente o movimento mesio-distal, mas poderá produzir leve força extrusiva. Quando o molar pode ser extruído, a verticalização é frequentemente realizada com a mecânica de tip back, utilizando as alças ou molas segmentadas que se encaixam no molar inclinado e se estendem até a região anterior (no segmento anterior do arco). Neste tipo de mecânica o centro de rotação se situa na região distal do 2 molar e conforme a ação da alça ou mola se evidencia, produz-se um momento negativo, resultando a verticalização com força extrusiva no segmento posterior, acompanhado de pequena abertura de espaço. Para confecção destas molas utilizam-se fios de secção retangular de aço inoxidável ou de TMA (titânio-molibidênio). As molas de verticalização de aço variam desde.016 x.022 até.018 x.025 e geralmente apresentam helicóides que aumentam o comprimento do fio reduzindo a magnitude de força. As molas de TMA são confeccionadas com fios de secção.017 x.025 e por apresentarem maior flexibilidade e liberarem magnitude de força muito menor do que o aço, podem ser instaladas sem nenhum helicóide. A As FIG. 15A e B montram as molas de verticalização com fio de aço (.016 x.022 ) através do mecanismo tip back preconizadas por WEILAND 27. O momento (M) no molar pode variar de acordo com a força (F) e a distância (L) FIG. 16. A força intrusiva anterior é igual a força extrusiva posterior e por isso é necessário a estabilização do segmento anterior com arco lingual ou outros dispositivos quando não desejamos esse efeito anterior (FIG. 16B). B D

8 A FIG. 17 mostra uma mola de verticalização com fio TMA.017 x.025 sem helicóides. O efeito intrusivo anterior é minimizado às custas da estabilização de todo o segmento anterior com fio retangular (.018 x.025,.019 x.025 ou.021 x.025 dependendo do slot utilizado), ou através de fios de contenção lingual colados ou arcos linguais ancorados nos pré-molares. As molas com fios segmentados instalados nas extremidades posteriores são também denominadas de cantilever. O comprimento do cantilever, longo ou curto, interferirá no momento do molar. Quanto mais curto o braço do cantilever (FIG. 18A) maior será o componente extrusivo do molar, e quanto mais longo o comprimento (FIG. 18B), menor é o efeito extrusivo 16. Na FIG. 19A um exemplo de cantilever curto produzindo um momento grande com componente extrusiva (M = F x d 25 x 40 = 1000g.mm) por vestibular (FIG. 19A). Por lingual a mola de secção aberta produzindo uma força predominantemente mesio distal na coroa associado ao momento de verticalização (M = 700g. mm) (FIG. 19B). As FIG. 20A,B,C,D mostram molas do tipo cantilever confeccionadas com fios TMA.017 x.025 da ORMCO 16,27. O arco lingual deve ser associado como elemento de estabilização do segmento anterior (FIG 20E). Os tubos verticais podem ser substituídos pela posição horizontal (FIG. 21A) e a ativação pode ser realizada introduzindo dobra em V ou dando curvatura no fio de TMA. A curvatura apresenta vantagens sobre dobras em ângulo agudo por evitar fraturas (FIG. 21B). Um mecanismo similar foi citado na literatura por NORTON e PROFFIT 18 em 1968 utilizando a mola com helicóide confeccionada com o fio retangular.019 x.025 (FIG. 22) ROMEO e BURSTONE 23, em 1977 e MARCOTTE 15 utilizaram as molas do sistema tip back com fio retangular.018 x helicóides para

9 conseguir simultaneamente a verticalização e efeito intrusivo nos incisivos. Na TAB. 2 citado por ROMEO e BURSTONE 23 (1977) podemos observar a força vertical e o momento necessário para verticalizar 1 molar, 2 molares ou o grupo de molares e prémolares. Seguindo esta tabela, para verticalizarmos adequadamente 2 molares e pré-molar torna-se necessário uma

10 magnitude do momento de mais ou menos g.mm. Se considerarmos que a média da extensão do braço do cantilever é em torno de 15mm é preciso aplicar uma força de aproximadamente 165g para conseguir o momento desejado. Esta força intrusiva na unidade de ancoragem anterior produzirá normalmente um efeito de verticalização dos dentes posteriores antes da intrusão dos anteriores. Embora a força extrusiva provoque a erupção do molar, uma apropriada força oclusal, minimiza este efeito 23. Quando o paciente apresenta padrão facial excessiva-

11 mente vertical com tendência à mordida aberta deve-se tomar muita precaução para evitar efeitos indesejáveis. O Centro de Rotação por localizarse à distal da raiz do molar gera rotação e extrusão dos molares, abertura de espaço e aumento do comprimento do arco. O gancho do cantilever posicionado entre canino e incisivo lateral (C. Res. do segmento anterior) ou localizado um pouco mais para distal do C. Res. evita a protrusão do segmento anterior. O mecanismo de arco-base citado por MARCOTTE 15, também chamado de arco de intrusão proporciona quase que os mesmos efeitos (FIG. 24 A,B,C,D). A principal diferença entre este aparelho e o mecanismo de tip back que Burstone e outros preconizam, está na localização do centro de rotação. O C. Rot. move-se mesialmente, próximo à raiz mesial do primeiro molar pois o arco base fica sem heliocóides. NORTON & PROFFIT 18 em 1968 citaram a alça em caixa confeccionada com o fio retangular.017 x.028 como um recurso para correção de 1 os e 2 os molares inclinados. A grande extensão do fio facilita a infirmemente amarrado e as raízes dos dentes do segmento posterior movemse para frente e não há aumento no comprimento do arco. O arco base pode ser confeccionado com fios de aço.018 x.025 com helicóides ou fios de TMA.017 x.025

12 Fio.018 x.025 ou.017 x.025 Efeito de verticalização, rotação e extrusão

13 serção nos braquetes e verticaliza o molar com o fulcro na raiz distal. Teoricamente não deveria ocorrer extrusão, mas na prática clínica ocorre extrusão suave 18 (FIG.25). O grande incoveniente é a lesão freqüentemente provocada na região gengival pela extenção da mola. A mola em T simples ou dupla pode ser utilizada para ajudar na verticalização de molares com resultados satisfatórios 24 (TUNKAY et al). Recomenda-se para a confecção da mola o fio retangular.018 x.025 introduzindo na extremidade do fio uma dobra com o efeito gable de aproximadamente 30, para garantir a verticalização. FIG 26C. As molas de verticalização sugeridas por ORTON e JONES 19 (FIG. 27) podem ser confeccionadas com fios de aço.016 x.022,.017 x.025 ou.018 x.025 dependendo do slot do tubo. São muito práticas para casos de 2 os e 3 os molares impactados. A mola da FIG. 28 A, B, desenhada pelos autores pode ser confeccionada em fio de aço ou fio de TMA. Os helicóides diminuem a magnitude

14 de força aplicada ao molar. A mola produz movimento mesio distal predominante e suave extrusão. Este tipo de movimento dentário é difícil de se conseguir, mas desejável com frequência. É possível obter este tipo de resultante naqueles pacientes cujo padrão muscular é forte, e a força oclusal ajuda a neutralizar as forças extrusivas 7,16. Em pacientes com matriz muscular frágil e padrão de crescimento excessivamente vertical é difícil conseguir a componente de intrusão sem extruir os dentes de ancoragem. O sistema utilizando duas molas cantilever ou as duas molas tip back cruzada descritos por WEILAND et al 27, MELSEN et al 7,16 conseguem produzir tanto o momento de verticalização como a força de intrusão dos molares (FIG. 19 A,B,C,D, e 20 A,B,C,D). As molas são confeccionadas com fios TMA.017 x.025 (ORMCO). Um cantilever longo inserido no tubo molar é estendido até o segmento anterior à distal dos incisivos laterais, liberando um momento de verticalização associado à força de extrusão no molar. Um segundo cantilever inserido no tubo em cruz ou cruzeta (ORMCO ou FORESTADENT) (FIG. 31) fixado entre pré-molares ou entre pré-molar e canino é estendido até a região distal do 2 molar que pro-

15 ALFA BETA BETA ALFA mm 2. lingual vestibular 3. passiva 4. pré-ativação BETA ALFA 5. compensação Fios.018 x.025 ou TMA.017 x.25 Melsen et al.

16 duz um componente de força intrusiva no molar, eliminando o efeito indesejável de extrusão no molar e um momento anterior provocado pelo primeiro cantilever. Para se evitar uma inclinação vestibular da coroa, a força intrusiva pode ser aplicada por vestibular e por lingual. O sistema utilizando cantilever é definido como estaticamente determinado pois o sistema de força é totalmente previsível e sempre a força é liberada em apenas um ponto de aplicação (em uma das extremidades do cantilever. As molas radiculares apresentam um sistema de força estaticamente indeterminado e podem ser confeccionadas com fios de aço.018 x.025 ou TMA.017 x.025. Os fios de TMA liberam uma magnitude de força da mola muito menor. A posição alfa indica a componente anterior da mola e a posição beta indica o componente posterior (FIG. 32). Confecciona-se a mola passiva e esta é pré-ativada de modo que o momento alfa da dobra de pré-ativação (± 45 graus) seja maior que o momento beta de pré-ativação (± 10 graus±) (FIG. 33 e 35). A conjugação do segmento anterior e posterior é importante pois desloca o Centro de Rotação para mesial do molar, conseguindo o efeito de verticalização, mesialização de raiz e fechamento de espaço. A estabilização do segmento anterior com fio pesado (.019 x.025 ou.021 x.025 ) associado a outros dispositivos com arco lingual são essenciais para garantir o sistema de força planejado. Um cuidado a ser tomado nas situações que se deseja força intrusiva associada à verticalização é com o segmento de ancoragem. Este deve ser composto do maior número de dentes possível e ser estabilizado por um fio rígido, pois as forças e os momentos gerados neste elemento reativo tendem a ser grandes. DRESCHER et al 5 em 1992 introduziram uma nova mola de verticalização associando o fio de Ni Ti com fios de aço na mesial e distal que produzem tanto o momento de verticalização como a força de intrusão. Os autores citam dois mecanismos distintos (Must 1 e Must 2) mudando-se apenas a posição dos tubos do molar ou pré-molar. A (FIG. 36A) mostra o MUST 1 com tubos horizontais no molar e pré-molar. O MUST 2 apresenta tubo de pré molar vertical (FIG. 36B).

17 Mola de verticalização Titanol + Aço Titanol.016 x.022 Aço 0.17 x x.022 /.017 x.022 Tubo nº (Forestadent) O aparelho simplificado para verticalização de molar idealizado por CAPELLUTO e LAUWERYNS 4 utiliza o segmento reto de fio de Ni Ti Super elástico introduzidos nos tubos.018 x.025 do molar inclinado e segundo pré molar. O fio de Ni Ti super elástico, uma vez inserido nos tubos, estará ativado e liberará forças leves e contínuas, produzindo forças, binários, momentos, gerando uma força de distalização horizontal contra o molar, assim como uma reação mesial de fio (FIG 36C). A componente de força mesial contra o pré-molar deve ser estabilizada através de aparelhos fixos, arco lingual ou qualquer outro dispositivo com a mesma função. Botões ou ganchos linguais podem ser colados no molar e pré-molar e conjugados através de alastics para prevenir movimento distal ou rotação indesejável. As FIG. 36 C, 37, 38 e 39 ilustram os sistemas de força liberados pelo aparelho de verticalização (MUST) idealizado por CAPELLUTO e LAUWERYNS 4. Após uma análise crítica do sistema de força averiguamos que é necessário um estudo mais detalhado dos resultados provocados no dente e liberados pelo aparelho. As FIG. 36 A e 36 B ilustram através das setas o sistema de força que efetivamente é gerado pelo dispositivo segundo a nossa opinião. Sendo assim, a mola MUST libera forças extrusivas junto com a verticalização do molar. Este sistema de mola de verticalização pré-fabricada (FORESTADENT) associa os fios de niquel-titânio ( Titanol.016 x.022 ) e os fios de aço (.017 x.022 ) conectados por um tubo (FIG. 40). Os fios de niquel-titânio se caracterizam pelos efeitos super elásticos, liberando forças mais leves, mais biológicas e por isso mais favoráveis para a movimentação dentária. A mola é ajustada colocando a extremidade do fio Titanol no molar inclinado e a extremidade do fio de aço é regulada de acordo com a distância do molar até os tubos em cruz fixados geralmente na região entre canino e pré-molar, com uma dobra de préativação apropriada para gerar uma força intrusiva no molar. Determinado o comprimento da mola, estabiliza-se ou fixa-se apertando com alicate o tubo que acopla o fio Titanol ao fio retangular (FIG. 40). Recursos para desimpactar e verticalizar os segundos molares A seguir apresentamos alguns recursos para desimpactar os segundos molares. Estas molas simplificadas podem ser úteis prin-

18 cipalmente quando os demais dentes anteriores estão alinhados, nivelados e em oclusão (FIG. 41 A,B). A colocação de um arco lingual para estabilização e ancoragem é de fundamental importância para que apenas o molar impactado verticalize com o mínimo de efeitos colaterais em outros dentes (FIG. 41C). Observe pela ilustração da mola antes de encaixar no botão ou tubo do molar inclinado que a resultante final será um movimento mesio distal associado à ligeira intrusão, sendo que o efeito maior é o movimento distal (FIG. 41 D,E,F). As molas podem ser confeccionadas com fio de aço.018 x.025 ou fio TMA.017 x.025, ou fios de menor calibre se o slot for menor. A diferença entre uma mola e outra é que ao utilizarmos o fio TMA, a ativação pode ser muito maior. A utilização do tubo duplo ou triplo facilitará o encaixe da mola sem interferir no arco de nivelamento do segmento anterior. Outro recurso para encaixar a mola é colocando o tubo em cruz no arco do segmento anterior. Através da colagem de botão ou braquete na oclusal do molar é possível inserir uma mola de verticalização com helicóides (fios de aço ou TMA) do tubo ao botão liberando força mésio-distal. Vários recursos podem ser utiliza-

19

20 Alça dupla com fios de NiTi Distalização simultânea de 1 os e 2 os molares colocando-se tubos para stops com o objetivo de aumentar o comprimento do fio Associar elástico de CL II H dos com eficácia quando pretendemos desimpactar os segundos e terceiros molares às custas de movimento mésio-distal. Essas molas têm como característica a aplicação de forças horizontais na coroa dos molares. Toda força aplicada distante do C.Res. do dente tende a causar uma tendência rotacional (momento), que por sua vez, provoca a desenclinação desejada. As FIGs. 42 A,B,C,D ilustram a mola

21 projetada por LANG 13 para desimpactar os segundos molares (modificação do aparelho de HALTERMAN 11 ). Uma alça com gancho para distal com fio pesado (.034 ) é soldado no tubo vestibular para distalizar o segundo molar inclinado através de alasticks colocados desde o gancho até o botão colado na superfície oclusal do dente (FIG. 42C). A vantagem deste aparelho é a facilidade de construção, de ativação, além do movimento de correção ser rápido e bastante direcionado, sem provocar rotações. O arco lingual servirá de ancoragem e estabilização (FIG. 42B). Quando o molar está completamente impactado e incluso sugerimos a colagem do botão com um gancho confeccionado com fio de amarilho.030, que ficará supragengivalmente. O alastic é então encaixado no gancho e direcionado até o gancho distal (de fio de aço). Outros dispositivos com recursos para movimentação mésio distal do molar já foram exemplificados nas figuras 5, 28 e 31 associados à extrusão e intrusão do molar. As alças de verticalização piggyback foram descritas por KOGOD & KOGOD 12 e são confeccionadas com fio redondo.018 e produzem forças distais e de verticalização. A mola apresenta 4 alças: a, b, c, d (FIG. 43A,B). a) loop de acabamento b) loop para ativação c) alça em U vertical d) extremidade final (para inserir na mesial do molar impactado). Ao amarrar firmemente o segmento com as 4 alças sobre o segmento de estabilização (do primeiro molar até região de pré-molares), inserindo a extremidade final da alça na ameia entre o primeiro molar e o segundo molar inclinado ocorrerá a ativação da mola. Em duas a quatro semanas ativando uma vez por semana, será possível observar o início da verticalização com distalização do molar impactado (FIG. 43 A,B,C,D). O autor mostra que mesmo na presença do 3º molar a mola é efetiva para verticalizar e distalizar ambos, 2º e 3º molar. MIURA et al 17 em 1986 e LOCATE- LLI et al 14 em 1992 descreveram métodos de verticalização e distalização de molares às custas da propriedade super elástica dos fios de niqueltitânio (Ni Ti). A colocação de tubos para Stops, aumentanto o comprimento de fio, induz o aumento do efeito de distalização. (FIGs. 43A,B,C,D). A utilização da mola de secção aberta de Ni Ti também obedece o mesmo sistema de forças produzindo o efeito mesio-distal (FIGs. 44E,F). O uso de elástico de CL II no arco superior e elástico de CL III no inferior anula ou minimiza esse efeito da força para mesial. Os ganchos fixados na mesial de caninos e pré-molares tem como função ancorar os elásticos intermaxilares (FIGs. 44A,C,D,E). GIANCOTTI e COZZA 9, em 1998 publicaram uma modificação do método utilizando alça dupla com fios de Ni Ti para distalização simultânea de primeiros e segundos molares (FIG. 44H) O método consiste de: a) Bandagem de molares e prémolares b) Um arco contínuo até a região de 1ºs molares, mais 2 arcos segmentados bilateralmente do 2º pré-molar ao 2º molar é selecionado (Arco NeoSentaloy - 80g). c) Colocação de tubos stop, aumentar o comprimento do fio e o efeito de distalização são colocados na distal do 1º pré-molar e mesial do 1º molar (5mm à distal do tubo) no fio do arco contínuo No arco segmentado colocar stop na distal do 2º pré-molar e mesial do 2º molar (5mm à distal do tubo). d) Utilização de PLA para prevenir extrusão quando da associação do uso de Elástico de CL II com o objetivo de aumentar a ancoragem anterior, evitando assim a vestíbulo versão dos incisivos superiores. A literatura registra uma diversidade de sistemas de força utilizados para a verticalização de molares que se encontram inclinados em diferentes situações. Seguindo os modelos utilizados por cada autor, confeccionou-se as molas de verticalização em modelos de acrílico adaptados no laboratório afim de melhor ilustrá-las, assim como para sentir a facilidade ou dificuldade de confecção e aplicação clínica. Analisando os dispositivos e sua biomecânica, consideramos que as molas de verticalização com componente extrusivo, do tipo cantilever (FIGs. 16, 17, 18, 19, 12, 21, 22, 23 e 24) levam certa vantagem sobre os arcos contínuos com alças (FIGs. 25 e 26), pois as forças de reação ficam distribuídas no segmento anterior (mais dentes) e não somente nos dentes vizinhos ao molar a ser verticalizado. No entanto, quando nenhum movimento extrusivo no molar é permitido, o melhor sistema é o preconizado por WEILAND et al. e MELSEN et al (FIG. 29). Este dispositivo composto por dois cantilevers libera forças e momentos constantes, sem alteração do sistema de forças sob a desativação. A mola para correção radicular (FIG. 34) e o dispositivo de SANDER (FIG. 40) também liberam sistemas de forças satisfatórios para aplicação clínica na verticalização de molares com intrusão. Quanto às molas MUST (FIGs. 36, 37 e 38), por utilizarem fios de NiTi super-elástico, a força liberada é leve e contínua e apesar de apresentar tendência extrusiva os movimentos resultantes nos dentes são suaves. Se compararmos com a força gerada por um cantilever curto ou um mola tip back de aço é possível que a mola MUST

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