ISSN Volume 17 edição 2 Abr/Mai/Jun 2012

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1 ISSN Volume 17 edição 2 Abr/Mai/Jun 2012 Federada da

2 CONHECER PARDINI O QUE FAZ A DIFERENÇA NA QUALIDADE DIAGNÓSTICA LOGÍSTICA EM TODO O BRASIL Com 75% das amostras chegando em até 12 horas no Núcleo Técnico Operacional Hermes Pardini e um TAT de 2 horas, os clientes ganham em agilidade e total rastreabilidade. Assessoria científica à disposição para discussão de laudos. Ligue ACESSE CONTEÚDO EXCLUSIVO EM Dr. Ariovaldo Mendonça CRM-MG / RQE CRM MG

3 Sumário Expediente 46 Editorial Relato de caso 51 Dermatologia 56 Nutrologia 59 POEMs: Patients-oriented evidence that matters Linguagens 66 Residência e ensino médico Eletrocardiograma 73 Medicina baseada em evidências 75 Medicina sexual 82 Destaques Cochrane Carta ao editor Ensino médico: simulação e realidade virtual Alessandro Wasum Mariani, Paulo Manuel Pêgo-Fernandes O conceito do heart team nas doenças cardíacas. O paciente novamente como prioridade nas decisões médicas Walter José Gomes, Domingo Marcolino Braile Cisto esplênico não parasitário tratamento por laparoscopia María Roxana Viamont Guerra, Mauricio Alves Ribeiro, Marcelo Francetich Nam, Andre Luis Valsecchi Casale, Camila Pinho Brasileiro Martins, Carlos Eduardo Lima de Morais, Caio Gustavo Gaspar de Aquino, Fabio Gonçalves Ferreira, Roberto Antonio Pinto Paes, Luiz Arnaldo Szutan Tratamento cirúrgico da úlcera loxoscélica: solução prática para um problema de difícil resolução Vidal Haddad Junior, João Luiz Costa Cardoso, Hamílton Ometto Stolf Alcachofra Hernani Pinto de Lemos Júnior, André Luis Alves de Lemos Quase metade dos pacientes com depressão grave tem recidivas num período de seis anos Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Monaco Potássio menor que 3,5 ou maior que 4,5 aumenta mortalidade em pacientes hospitalizados por infarto agudo do miocárdio Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Monaco Anotações sobre pacientes Alfredo José Mansur Saúde de A a Z Arary da Cruz Tiriba Médicos no atacado: solução ou problema? Olavo Pires de Camargo, Luiz Eugênio Garcez Leme Manifestação incomum de angina instável Antonio Américo Friedmann, José Grindler, Carlos Alberto Rodrigues de Oliveira, Alfredo José da Fonseca Modelo de laboratório de medicina baseada em evidências. Experiência na Universidade do Estado do Pará Regis Bruni Andriolo, Brenda Nazaré Gomes da Silva Considerações sobre a disfunção sexual feminina e a depressão Bárbara Braga de Lucena, Carmita Helena Najjar Abdo Intervenções psicossociais para ejaculação precoce Autora da tradução: Rachel Riera. Autor dos comentários independentes: Oscar Eduardo Fugita Vacinas contra a varicela em crianças e adultos para profilaxia pós-exposição Autora da tradução: Rachel Riera. Autora dos comentários independentes: Helena Keico Sato Câncer de próstata localizado: teleterapia, braquiterapia ou prostatectomia radical? Gustavo Nader Marta, Samir Abdallah Hanna, João Luís Fernandes da Silva, Heloisa de Andrade Carvalho O paciente está com febre? Diego Adão Fanti Silva, Orsine Valente 95 Instruções aos autores Sara Goldman Belz Para André 100 x 70 cm aquarela, 1982

4 Expediente A Revista Diagnóstico & Tratamento (Indexada na base LILACS) é uma publicação trimestral da Associação Paulista de Medicina Editores Álvaro Nagib Atallah Paulo Manuel Pêgo-Fernandes Assistente Editorial Marina de Britto Assessora Editorial Rachel Riera Auxiliar Editorial Joyce de Fátima Silva Nakamura Editores Associados Aytan Miranda Sipahi Edmund Chada Baracat Elcio dos Santos Oliveira Vianna Heráclito Barbosa de Carvalho José Antonio Rocha Gontijo Julio César Rodrigues Pereira Olavo Pires de Camargo Orlando César de Oliveira Barreto Jornalista Científica e Editora Patrícia Logullo (MTb ) Palavra Impressa Editora Fone (11) Revisão de Provas Reinaldo Carrera Produção Editorial Zeppelini Editorial Ltda zeppelini@zeppelini.com.br Fone (11) Tiragem exemplares Conselho Editorial Adauto Castelo Filho (Doenças Infecciosas e Parasitárias) Alberto José da Silva Duarte (Alergia e Imunologia) Antônio José Gonçalves (Cirurgia Geral) Armando da Rocha Nogueira (Clínica Médica/Terapia Intensiva) Artur Beltrame Ribeiro (Clínica Médica) Bruno Carlos Palombini (Pneumologia) Carmita Helena Najjar Abdo (Psiquiatria) Délcio Matos (Coloproctologia/Gastroenterologia Cirúrgica) Eduardo Katchburian (Microscopia Eletrônica) Edmund Chada Baracat (Ginecologia) Enio Buffolo (Cirurgia Cardiovascular) Ernani Geraldo Rolim (Gastroenterologia) Fernando Antonio Patriani Ferraz (Neurocirurgia) Flávia Tavares Elias (Avaliação Tecnológica em Saúde) Guilherme Carvalhal Ribas (Neurocirurgia) Irineu Tadeu Velasco (Clínica Médica/Emergências) Jair de Jesus Mari (Psiquiatria) João Baptista Gomes dos Santos (Ortopedia) Cartas e artigos para Associação Paulista de Medicina Publicações Científicas Av. Brig. Luís Antônio, o andar São Paulo SP Brasil CEP Tel: (11) / Fax: (11) Home page: revistas@apm.org.br TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA João Carlos Bellotti (Ortopedia e Traumatologia) Lilian Tereza Lavras Costallat (Reumatologia) Manoel Odorico de Moraes Filho (Oncologia Clínica) Marcelo Zugaib (Obstetrícia/Ginecologia) Marco Antonio Zago (Hematologia) Maurício Mota de Avelar Alchorne (Dermatologia) Milton de Arruda Martins (Clínica Médica) Moacyr Roberto Cuce Nobre (Reumatologia) Nestor Schor (Clínica Médica, Nefrologia) Noedir Antonio Groppo Stolf (Cirurgia) Orsine Valente (Clínica Geral, Endocrinologia e Metabologia) Raul Cutait (Gastroenterologia e Proctologia) Rubens Belfort Mattos Junior (Oftalmologia) Rubens Nelson A. de Assis Reimão (Neurologia) Sérgio Luiz Faria (Radioterapia) Ulysses Fagundes Neto (Gastroenterologia Pediátrica) Ulysses G. Meneghelli (Gastroenterologia) A revista Diagnóstico & Tratamento não se responsabiliza pelos conceitos emitidos nos artigos assinados. A reprodução impressa, eletrônica ou por qualquer outro meio, total ou parcial desta revista só será permitida mediante expressa autorização da APM. Diretoria Executiva da Associação Paulista de Medicina (Triênio ) Presidente Florisval Meinão 1 o vice-presidente Roberto Lotfi Júnior 2 o vice-presidente Donaldo Cerci da Cunha 3 o vice-presidente Paulo de Conti 4 o vice-presidente Akira Ishida Secretário geral Paulo Cezar Mariani 1 o Secretário Ruy Y. Tanigawa Diretor administrativo Lacildes Rovella Júnior Diretor administrativo adjunto Roberto De Mello 1 o diretor de patrimônio e finanças Murilo Rezende Melo 2 o diretor de patrimônio e finanças João Márcio Garcia Diretor científico Paulo Manuel Pêgo Fernandes Diretor científico adjunto Álvaro Nagib Atallah Diretor de defesa profissional João Sobreira de Moura Neto Diretor de defesa profissional adjunto Marun David Cury Diretor de comunicações Renato Françoso Filho Diretor de comunicações adjunto Leonardo da Silva Diretor de marketing Nicolau D Amico Filho Diretor de marketing adjunto Ademar Anzai Diretor de eventos Mara Edwirges Rocha Gândara Diretora de eventos adjunta Regina Maria Volpato Bedone Diretor de tecnologia da informação Marcelo Rosenfeld Levites Diretor de tecnologia de informação adjunto Desiré Carlos Callegari Diretor de previdência e mutualismo Paulo Tadeu Falanghe Diretor de previdência e mutualismo adjunto Clóvis Francisco Constantino Diretor social Alfredo de Freitas Santos Filho Diretor social adjunto Nelson Álvares Cruz Filho Diretora de ações comunitárias Denise Barbosa Diretor de ações comunitárias adjunto Yvonne Capuano Diretor cultural Guido Arturo Palomba Diretor cultural adjunto Carlos Alberto Monte Gobbo Diretor de serviços aos associados José Luiz Bonamigo Filho Diretor de serviços aos associados adjunto João Carlos Sanches Anéas Diretor de economia médica Tomás Patrício Smith-Howard Diretor de economia médica adjunto Jarbas Simas 1 o diretor distrital Airton Gomes 2 o diretor distrital Arnaldo Duarte Lourenço 3 a diretora distrital Lauro Mascarenhas Pinto 4 o diretor distrital Wilson Olegário Campagnone 5 o diretor distrital José Renato dos Santos 6 o diretor distrital José Eduardo Paciência Rodrigues 7 o diretor distrital Eduardo Curvello Tolentino 8 a diretora distrital Helencar Ignácio 9 a diretora distrital José do Carmo Gaspar Sartori 10 o diretor distrital Paulo Roberto Mazaro 11 o diretor distrital José de Freitas Guimarães Neto 12 o diretor distrital Marco Antônio Caetano 13 o diretor distrital Marcio Aguilar Padovani 14 o diretor distrital Wagner de Matos Rezende Diagn Tratamento. 2012;17(2):46.

5 Editorial Ensino médico: simulação e realidade virtual Alessandro Wasum Mariani I, Paulo Manuel Pêgo-Fernandes II O treinamento da medicina em geral, e da cirurgia em especial, sempre baseou-se no aprendizado teórico seguido da experiência clínica com o contato direto do aluno com pacientes. A evolução tecnológica do ensino está determinando, de forma progressiva, porém definitiva, uma nova etapa nesse processo: a simulação. A simulação como forma de aprendizado ganhou força nos anos 30 com a popularização do primeiro simulador de voo conhecido como Link Trainer. A ideia de ensinar em situações simuladas rapidamente chamou a atenção dos envolvidos no ensino da medicina; todavia, devido às dificuldades técnicas e de custo, não foram viáveis grandes avanços nessa época. O primeiro simulador em medicina que conseguiu ampla aceitação foi desenvolvido no início da década de 60 por Asmund Laerdal, um fabricante de brinquedos de plástico. Seu simulador consistia em um boneco idealizado para o treinamento de respiração boca a boca e ficou conhecido como Ressuci-Anne. O sucesso foi tanto que essa linha foi aprimorada com o passar dos anos, chegando aos nossos dias com diversas melhorias, permitindo um treinamento eficaz no atendimento a parada cardiorrespiratória. 1 A história da computação e da realidade virtual no treinamento médico começam com a proposta teórica de uma interface gráfica homem-máquina, chamada de The Sketchpad por Ivan Sutherland na década de 60. Todavia, os avanços nessa área só começaram a acelerar na década de 80, com a proliferação de computadores e periféricos. Dois funcionários da NASA (National Aeronautics and Space Administration) apresentaram, em 1989, o dispositivo que ficou conhecido como o primeiro simulador cirúrgico baseado em computador. Esse aparelho podia ser usado para simulações de procedimentos ortopédicos, tendo suas consequências biomecânicas estudadas no computador. 2 O interesse da comunidade médica nesse assunto pode ser estimado pelo grande número de artigos relacionados com o tema disponíveis na literatura. Atualmente, uma busca na base de dados PubMed com os termos medical simulation training recupera um total de artigos, sendo os primeiros datados da década de 60 e ocorrendo um notável aumento na concentração nos últimos anos. A literatura nos traz informações sobre modelos e simuladores viáveis e eficientes destinados ao aprendizado de ressuscitação cardiopulmonar, acessos vasculares, videolaparoscopia, procedimentos em anestesia, em obstetrícia, endoscopia, ortopedia etc. Além das publicações que descrevem os variados métodos, como a de Savata, 3 que em 1993 descreveu o uso de realidade virtual para treinamento cirúrgico, outros estudos objetivam demonstrar qual seria o real impacto no aprendizado. Por exemplo, o trabalho de Grantcharov e cols., 4 que examina a utilização de um simulador de realidade virtual na melhora da habilidade de médicos residentes aprendendo a realizar colecistectomia videolaparoscópica, consiste em um trabalho aleatorizado com 16 alunos. Seus resultados, ainda que questionáveis, apontam para melhora de desempenho entre os alunos treinados com o simulador no que concerne a menor tempo cirúrgico (P = 0,021) e menor índice de movimentos desnecessários (P = 0,003). As escolas médicas brasileiras começaram na década de 90 a aumentar seu interesse pela simulação como método de ensino. A difusão de cursos como Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) e Advanced Trauma Life Support (ATLS) em todo território nacional pode ser apontada como grande fator de divulgação do uso de situações simuladas, principalmente com bonecos, em nosso país. A Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) inaugurou, em 2009, um centro conhecido como Laboratório de Habilidades e Simulação, destinado a aulas de simulação de alta fidelidade, contando com estrutura composta por seis salas equipadas para diferentes objetivos e 40 tipos de manequins, além de um sistema de comunicação de alta tecnologia que permite gravar os atendimentos e estudá-los na sessão de briefing. Diversas disciplinas da faculdade compartilham esse espaço para o ensino e treinamento de diferentes técnicas e competências médicas. Outra iniciativa da FMUSP foi realizada pela Disciplina de Urologia, que montou laboratório misto com simuladores de realidade virtual e estrutura para cirurgia experimental com porcos para treinamento em laparoscopia; seus resultados no tocante à melhora na formação foram publicados em As maiores vantagens apontadas para a simulação são: a possibilidade de treinamento sem envolver pacientes, a possibilidade de treinamento repetitivo e melhor avaliação da habilidade do aluno pelo instrutor. Apesar do custo elevado dos si- I Cirurgião Torácico, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, e Pós-Graduação da Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). II Professor associado, Disciplina de Cirurgia Torácia, Instituto do Coração (InCOR), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Diagn Tratamento. 2012;17(2):47-8.

6 48 Ensino médico: simulação e realidade virtual Editorial muladores, sua correta utilização pode reduzir o custo total do processo de aprendizado por evitar complicações, bem como o uso inadequado ou desperdício de material médico, sendo, principalmente, relevante no caso de técnicas que lidam com materiais ou equipamentos caros e frágeis. Outra vantagem é a não utilização de cadáveres ou animais de experimentação, o que reduz a dificuldade de obtenção e eventuais conflitos éticos do treinamento. Mesmo com ampla investigação disponível na literatura, ainda não existem dados definitivos para comprovar se existe aceleração no processo de aprendizado, se aumenta a segurança para os pacientes envolvidos no aprendizado e, muito menos, se existe ganho na prática final do médico após encerrado seu processo de aprendizado. Todavia, por tudo que já foi exposto, a simulação como forma de ensino, seja ela feita em modelos mecânicos, como os bonecos para ressuscitação cardiopulmonar, ou em simuladores de realidade virtual totalmente digital, agrega de forma inequívoca qualidade no treinamento que, em última análise, poderá determinar a melhora do atendimento dispensado aos pacientes. O aforismo cunhado por Halsted em 1904 para resumir como deveria ser o treinamento de um cirurgião: See one, Do one, Teach one 6 parece estar sendo gradativamente modificado para veja um, então simule, simule e simule, antes de fazer. REFERÊNCIAS 1. Cooper JB, Taqueti VR. A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training. Postgrad Med J. 2008;84(997): Wysocki WM, Moesta KT, Schlag PM. Surgery, surgical education and surgical diagnostic procedures in the digital era. Med Sci Monit. 2003;9(3):RA Satava RM. Virtual reality surgical simulator. The first steps. Surg Endosc. 1993;7(3): Grantcharov TP, Kristiansen VB, Bendix J, et al. Randomized clinical trial of virtual reality simulation for laparoscopic skills training. Br J Surg. 2004;91(2): Torricelli FC, Guglielmetti G, Duarte RJ, Srougi M. Laparoscopic skill laboratory in urological surgery: tools and methods for resident training. Int Braz J Urol. 2011;37(1):108-11; discussion Halsted WS. The training of the surgeon. Bull Johns Hopkins Hosp. 1904;15: Informações Endereço para correspondência: Alessandro Wasum Mariani Rua João Moura 690 apto 121 Pinheiros São Paulo (SP) CEP alessandro_mariani@hotmail.com Data de entrada: 20 de julho de 2011 Data da última modificação: 31 de julho 2011 Data de aceitação: 26 de agosto de 2011 Diagn Tratamento. 2012;17(2):47-8.

7 Editorial O conceito do heart team nas doenças cardíacas. O paciente novamente como prioridade nas decisões médicas Walter José Gomes I, Domingo Marcolino Braile II O paciente está de volta ao centro da atenção e deve ser a prioridade na decisão médica. Essa é a recomendação das recentes diretrizes de revascularização do miocárdio da ESC/EACTS (European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery) e também do ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association). 1-3 Com a compilação e síntese das melhores evidências científicas para tomada de decisões em pacientes com doença arterial coronária, essas diretrizes reforçam e recomendam expressamente a adoção da abordagem multidisciplinar na tomada de decisão clínica, envolvendo a discussão entre o cardiologista clínico, o cardiologista intervencionista e o cirurgião cardíaco para proporcionar o melhor atendimento voltado ao paciente. O processo de tomada de decisões e informações médicas do paciente deve ser guiado pela abordagem que foi denominada quatro princípios para a ética da saúde: autonomia, beneficência, não maleficência e justiça. 1 A criação de uma equipe multidisciplinar tem o propósito de permitir decisão clínica equilibrada, com protocolos baseados em evidências, concebidos em colaboração entre o cardiologista clínico, o cardiologista intervencionista e o cirurgião cardíaco. Todos os casos de pacientes estáveis com doença arterial coronária devem doravante ser discutidos por uma equipe multidisciplinar cardíaca antes da decisão sobre a forma do procedimento de revascularização a ser indicado ou de se manter o paciente em tratamento clínicomedicamentoso. Com a crescente complexidade dos casos e a gravidade dos pacientes, muitas vezes há a necessidade de envolver outros especialistas, dependendo das comorbidades, como o diabetologista, o clínico geral, o nefrologista, o intensivista, o médico assistente ou o anestesista, e a conjunção de experiências e conhecimentos pode contribuir decisivamente para a decisão mais apropriada. Portanto, torna-se essencial que o heart team reveja os casos em conjunto antes de haver uma recomendação de tratamento para a doença cardíaca. Há a recomendação de que hospitais e instituições de saúde estabeleçam equipes multidisciplinares que orientem os procedimentos que são mais adequados e necessários aos pacientes. Recentes estudos nos Estados Unidos mostraram que até 50% dos pacientes podem não ter recebido tratamento adequado conforme proposto pelas diretrizes. 4 Como consequência, o Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) implementou um programa que permitirá aos auditores do Medicare rever todos os registros médicos e avaliar a adequação dos procedimentos realizados, dispositivos utilizados e os pedidos de procedimentos ou internações hospitalares antes do pagamento das contas. O novo programa entrou em vigor em janeiro de A correta indicação do procedimento resulta não somente em benefício para os pacientes, mas também em redução de custos para as fontes pagadoras públicas e privadas, que podem redirecionar recursos para áreas mais necessitadas. Sugere-se que protocolos institucionais padrões compatíveis com as atuais orientações podem ser usados para evitar a necessidade de revisão sistemática caso a caso de todas as angiografias diagnósticas. Esse conceito essencialmente cristaliza uma colaboração mais que necessária entre as especialidades, que combinarão suas habilidades e conhecimentos de forma complementar. O paciente deve também ter participação ativa no processo de decisão terapêutica. A informação ao paciente precisa ser objetiva, imparcial e baseada em evidências científicas atualizadas, além de compreensível, acessível e consistente. O consentimento informado exige que haja transparência, especialmente se há controvérsia sobre a indicação de um tratamento em especial, como no caso de intervenção percutânea, cirurgia ou tratamento clínico. O paciente necessita compreender os riscos, benefícios e incertezas associadas com a sua doença e seu tratamento. São medidas obrigatórias evitar a linguagem técnica incompreensível e utilizar terminologia consistente que o paciente possa I Professor associado livre-docente da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular, Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). II Professor emérito e pró-reitor de pós-graduação da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp). Professor livre-docente da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Diagn Tratamento. 2012;17(2):49-50.

8 50 O conceito do heart team nas doenças cardíacas. O paciente novamente como prioridade nas decisões médicas compreender; e a informação da decisão médica deve considerar benefícios relacionados ao procedimento e os riscos em curto prazo, bem como os esperados em longo prazo. Riscos e benefícios em termos de sobrevida, o alívio da angina, qualidade de vida e a necessidade potencial de reintervenção tardia devem ser claramente informados. É igualmente importante ressaltar que qualquer outro interesse na tomada de decisão por parte dos profissionais envolvidos nas várias opções de tratamento seja dado a conhecer ao paciente. Recomenda-se que ao paciente deve ser oferecido tempo suficiente, até de vários dias se necessário, entre o cateterismo diagnóstico e a intervenção, para refletir sobre os resultados da angiografia diagnóstica, para buscar segunda opinião como desejável ou para discutir os resultados e as consequências com o seu cardiologista ou o médico de referência. A crescente demanda pública por transparência em relação aos resultados do operador e do hospital faz com que o tratamento anônimo seja evitado. É direito do paciente saber quem está prestes a tratá-lo e obter informações sobre o nível de conhecimento do operador e o volume de procedimentos do centro. Além disso, o paciente deve ser informado se todas as opções de tratamento estão disponíveis no local e se a cirurgia é oferecida no local ou não. O conceito do heart team está se expandindo e deve ser necessariamente também aplicado na decisão de indicação das novas tecnologias que estão chegando, com a abordagem multidisciplinar na seleção e tratamento dos pacientes com doença valvar e utilização de próteses transcateter, e também na intervenção na fibrilação atrial. 6 Portanto, a reinstituição de um conceito óbvio, mas que foi ultimamente olvidado e relegado, a abordagem multidisciplinar das doenças cardíacas, representa um novo esforço que, com o apoio dos médicos, hospitais e sociedades de especialidades, deve resgatar novamente o paciente como o objetivo primeiro da atenção e do tratamento médico, o maior beneficiado pelas decisões clínicas tomadas em conjunto. 5. Centers for Medicare & Medicaid Services. CMS announces new demonstrations to help curb improper medicare, medicaid payments [press release]. November 15, Disponível em: apps/media/press/factsheet.asp?counter=4176&intnumperpage=10&ch eckdate=&checkkey=&srchtype=1&numdays=3500&srchopt=0&srchd ata=&keywordtype=all&chknewstype=6&intpage=&showall=&pyear= &year=&desc=&cboorder=date. Acessado em 2012 (5 mar). 6. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17): INFORMAÇÕES: Endereço para correspondência: Walter José Gomes Rua Borges Lagoa, conj. 608 Vila Clementino São Paulo (SP) CEP wjgomes.dcir@epm.br Fontes de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado Data de entrada: 6 de fevereiro de 2012 Data da última modificação: 6 de fevereiro de 2012 Data de aceitação: 9 de março de 2012 REFERÊNCIAS 1. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;38 Suppl:S1-S Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;124(23): Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011;124(23):e Chan P, Patel M, Klein LW, et al. Appropriateness of percutaneous coronary intervention. JAMA. 2011;306(1): Diagn Tratamento. 2012;17(2):49-50.

9 Relato de caso Cisto esplênico não parasitário tratamento por laparoscopia María Roxana Viamont Guerra I, Mauricio Alves Ribeiro II, Marcelo Francetich Nam I, Andre Luis Valsecchi Casale I, Camila Pinho Brasileiro Martins I, Carlos Eduardo Lima de Morais III, Caio Gustavo Gaspar de Aquino IV, Fabio Gonçalves Ferreira V, Roberto Antonio Pinto Paes VI, Luiz Arnaldo Szutan VII Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) INTRODUÇÃO Neste relato abordaremos o caso, observado em abril de 2011 no Grupo de Fígado e Hipertensão Portal do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, de uma paciente com cisto esplênico verdadeiro não parasitário tratado por laparoscopia. Os cistos esplênicos são ocorrências raras. Em 1829, Andral foi o responsável pela primeira descrição de um cisto não parasitário do baço. 1 Em 1978, Robbins revisou uma série de autópsias, encontrando 32 casos de cisto esplênico. Posteriormente, casos isolados foram relatados e, em 1978, aproximadamente 600 casos foram confirmados na literatura mundial. 2,3 Os cistos esplênicos podem ser classificados em: Tipo I - verdadeiros, que são cistos (parasitários ou não) com cápsula, cujo revestimento é epitelial escamoso; 4 e Tipo II - secundários ou pseudocistos. 5 Cistos esplênicos congênitos compreendem aproximadamente 25% dos cistos verdadeiros do baço, 4,6 diagnosticados principalmente em crianças e adultos jovens e geralmente solitários. A maioria dos cistos não parasitários é pseudocisto e é secundária a traumas. 5 Embora o mecanismo exato da sua patogênese seja ainda desconhecido, mecanismos propostos incluem: involução de células pluripotenciais do parênquima esplênico durante o desenvolvimento com posterior metaplasia escamosa; origem a partir de células endoteliais peritoneais ou mesotélio celômico. 7 Muitas vezes, os cistos esplênicos verdadeiros são assintomáticos e encontrados incidentalmente durante exame de imagem abdominal, tendo sido reconhecidos cada vez mais desde o advento do ultrassom e da tomografia computadorizada. 5 Os primeiros sintomas incluem: sensação de plenitude e desconforto abdominal superior, dor torácica pleurítica, fôlego curto, dor nas costas ou no ombro, ou sintomas renais pela compressão do rim esquerdo. Uma massa abdominal palpável pode estar presente. Em muitos casos, a presença de sintomas está relacionada com o tamanho dos cistos. Os menores que oito centímetros quase nunca são sintomáticos. Raramente esses cistos apresentam sintomas agudos relacionados a ruptura, hemorragia ou infecção. 5,8 Os grandes cistos do baço (maiores que oito centímetros) podem causar dor em peso no hipocôndrio esquerdo por distensão da cápsula esplênica ou por compressão de estruturas adjacentes. 6,9 Sintomas compressivos sobre os órgãos adjacentes, como náusea, vômito, flatulência e diarreia surgem gradualmente. Em alguns casos, o efeito sobre o sistema cardiorrespiratório pode causar dor pleurítica, dispneia e tosse persistente. 2,9,10 As células epiteliais frequentemente são positivas para os marcadores tumorais CA 19-9 e CEA (antígeno carcinoembrionário). Pacientes com cistos epidermoides podem apresentar níveis elevados desses marcadores tumorais, apesar de os cistos serem benignos e não possuírem potencial maligno maior que outros tecidos nativos. 5 A radiografia simples de abdome pode revelar uma massa, que pode estar calcificada, no quadrante superior esquerdo. 7 Na ultrassonografia (USG) o cisto esplênico aparece como uma massa homogênea, anecoica, com paredes finas. As calcificações são úteis para diferenciar cistos de outras causas e esplenomegalia. 2,6,8 Na tomografia computadorizada (TC), as lesões císticas são esféricas, bem-definidas, com atenuação equivalente à da água, com uma fina ou imperceptível cápsula. 11 A tc de abdome é mais sensível que o ultrassom na identificação de septos (mais comuns em cistos verdadeiros) ou calcificações (mais comuns em cistos falsos). 12 Na ressonância nuclear magnética (RNM), o cisto é hipointenso em T1 e fortemente hiperintenso em T2, com um sinal I Acadêmicos do sexto ano do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). II Professor instrutor mestre da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Médico assistente do Grupo de Fígado e Hipertensão Portal do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. III Médico residente do Departamento de Patologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. IV Pós-graduando do Grupo de Fígado e Hipertensão Portal do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. V Médico assistente do Grupo de Fígado e Hipertensão Portal da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professor adjunto doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). VI Professor assistente doutor, Departamento de Patologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). VII Professor adjunto doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe do Grupo de Fígado da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Diagn Tratamento. 2012;17(2):51-5.

10 52 Cisto esplênico não parasitário tratamento por laparoscopia de intensidade igual à água sem reforço após a injeção de substância de contraste. 11 A angiografia pode ser útil para diferenciar um cisto esplênico, que normalmente é avascular, de uma massa sólida maligna (linfoma, sarcomas), que normalmente apresenta vascularização em padrão desorganizado. 13 À microscopia, o cisto é revestido internamente com tecido colunar, cuboide ou epitélio escamoso. Os cistos esplênicos podem ser subdivididos em dermoides, mesoteliais e epidermoides. 14 A laparotomia com esplenectomia tem sido o método de escolha para o tratamento de muitos cistos esplênicos. Devido ao aumento do risco de complicações, os cistos esplênicos com diâmetro maior do que 4-5 centímetros devem receber tratamento cirúrgico porque opções de tratamento conservador, como a aspiração percutânea ou esclerose, não resultam em bom controle a longo prazo. 6,10,12 As outras opções de tratamento são: esplenectomia parcial, cistectomia total, marsupialização ou decapsulação do cisto, com acesso tanto por laparotomia aberta ou laparoscopia. 13 As principais complicações associadas incluem infecção, ruptura e hemorragia. 11 de massa arredondada, 66 mm x 63 mm, hipoecogênica, discretamente heterogênea, de limites regulares e bem definidos, entre baço e pólo superior do rim esquerdo. Para melhor investigação, a paciente realizou exames de TC e RNM em outros serviços, que diagnosticaram presença de um cisto esplênico. Foi então encaminhada ao nosso serviço para reavaliação. Na TC de abdome, notou-se a presença de lesão esférica hipodensa no parênquima esplênico, com realce periférico de calcificação na parede do cisto e septações em seu interior (Figura 1). No exame de RNM de abdome superior, foi observada imagem com conteúdo cístico, localizada na topografia do baço com cerca de 60 mm, encapsulada, com conteúdo mostrando alguns septos no seu interior, com hipersinal em T2 que não se realçava tardiamente e com sinal intermediário em T1. Após o contraste, não se observou captação significativa da lesão cística. Os rins apresentam dimensões preservadas, com morfologia e intensidade de sinal preservadas (Figura 2). DESCRIÇÃO DO CASO Paciente previamente hígida, sexo feminino, 25 anos, branca, solteira, natural de Santo André, procedente de São Paulo, tosadora de animais em pet shop, procurou atendimento médico em 2009 por quadro de lombalgia há sete dias acompanhado de febre. Foi diagnosticada infecção do trato urinário (ITU) e, após tratamento com ciprofloxacino, obteve melhora. Desde então apresentou quadros semelhantes de lombalgia e febre que a levaram a procurar novamente o serviço médico. Foi solicitado um exame ultrassonográfico, que revelou no abdome presença A Figura 1. Tomografia computadorizada do abdome mostra presença de lesão esférica hipodensa no parênquima esplênico, com realce periférico, presença de calcificação na parede do cisto, apresentando septações em seu interior. B Figura 2A e B. Ressonância nuclear magnética do abdome superior mostra imagem com conteúdo cístico, localizada na topografia do baço, tamanho cerca de 60 mm, encapsulada, com conteúdo mostrando alguns septos no seu interior, com hipersinal em T2 (A) que não se realçava no eco tardio e com sinal intermediário em T1 (B). Após o contraste, não se observou captação significativa da lesão cística. Diagn Tratamento. 2012;17(2):51-5.

11 María Roxana Viamont Guerra Mauricio Alves Ribeiro Marcelo Francetich Nam Andre Luis Valsecchi Casale Camila Pinho Brasileiro Martins Carlos Eduardo Lima de Morais Caio Gustavo Gaspar de Aquino Fabio Gonçalves Ferreira Roberto Antonio Pinto Paes Luiz Arnaldo Szutan 53 Como antecedentes pessoais, a paciente relatava apenas alergia a iodo, negava comorbidades e apresentava epidemiologia negativa para hidatidose. Negava história de doença cística e neoplasias do trato gastrointestinal na família. Ao exame físico, não havia alterações, a paciente estava corada, hidratada, afebril e eupneica. O abdome encontrava-se flácido, plano, indolor à palpação e sem visceromegalias ou massas palpáveis. A hipótese diagnóstica levantada foi de cisto esplênico não parasitário e indicou-se como tratamento cirúrgico o destelhamento do cisto por videolaparoscopia. No inventário da cavidade, confirmou-se a presença de lesão cística em baço cujo plano de clivagem com estruturas vizinhas era nítido. Realizou-se abertura da parede do cisto, aspirou-se seu conteúdo mucoso, fez-se o destelhamento do cisto e posterior colocação de epíplon no interior da lesão (Figura 3). O anatomopatológico demonstrou tecido fibroconjuntivo sem atipias com epitélio de revestimento descamado compatível com parede de cisto, associado a material hialino homogêneo com focos de calcificação (Figura 4). Paciente encontra-se hoje no décimo terceiro mês pós-operatório, assintomática e com USG de abdome sem alterações. DISCUSSÃO Apesar de ter quadro clínico compatível com os descritos na literatura, este caso se sobressai dentre os vistos diariamente no serviço pela sua raridade e pelo número restrito de casos descritos na literatura. 1-3 A paciente apresentou achado incidental em exames de imagem. Seus primeiros sintomas eram inespecíficos, evocando outras hipóteses diagnósticas muito mais comuns, como pielonefrite, apesar de estarem descritos na literatura como possíveis manifestações de um cisto esplênico. Os exames de imagem também são característicos de cistos simples como descritos na literatura (massa hipoecoica à USG, hipersinal em T2 e hiposinal em T1 evidenciando conteúdo líquido na RNM). 2,6,8,11 A calcificação na TC não define o diagnóstico, já que esse é um achado que pode também estar presente no cisto esplênico, mas reforça a necessidade de operação pela dúvida diagnóstica de malignidade. 15,16 O anatomopatológico demonstrou tecido fibroconjuntivo sem atipias com epitélio de revestimento descamado compatível com parede de cisto, associado a material hialino homogêneo com focos de calcificação, confirmando, portanto, a hipótese diagnóstica de cisto esplênico não parasitário. A videolaparoscopia (VL), atualmente, é considerada o tratamento de escolha para pacientes com cistos hepáticos não parasitários, 15,17 Em relação aos cistos esplênicos, a esplenectomia era o tratamento de escolha, mesmo para os assintomáticos, visando evitar complicações como rotura, hemorragia ou infecção. 15 Atualmente, em casos de pacientes assintomáticos com cistos menores que dois centímetros e que não apresentem calcificações, aumento de circulação interna ou colateral, o tratamento conservador (observação clínica) torna-se possível. Já nos casos em que se torna necessária a abordagem cirúrgica, tem sido particularmente indicado o destelhamento ( unroofing ) do cisto por VL, que consiste na ressecção da cúpula deste, com o objetivo de permitir a drenagem livre na cavidade peritoneal, sendo o fluido reabsorvido. Como não há ressecção do baço, o destelhamento poupa o tecido esplênico normal. O destelhamento torna-se um procedimento fácil, uma vez que os cistos que necessitam de terapia geralmente são grandes e localizados na porção mais anterior e superficial do baço, como foi o caso da paciente. Além disso, a inserção do epíplon na região operada, realizada nessa cirurgia, parece reduzir as taxas de recorrência para 0% a 14%. 15,18 Assim, a realização do procedimento por laparoscopia favorece menor tempo cirúrgico, menor perda sanguínea, menor incidência de complicações pós-operatórias, havendo diminuição de dor no pós-operatório, diminuição do tempo de internação Figura 3. Foto final da cirurgia mostrando a colocação de epíplon no interior da lesão após destelhamento de cisto. Figura 4. Fotografia de corte histológico da parede do cisto mostrando tecido fibroconjuntivo sem atipias, compatível com parede de cisto. Diagn Tratamento. 2012;17(2):51-5.

12 54 Cisto esplênico não parasitário tratamento por laparoscopia Tabela 1. Resultados encontrados na busca sistematizada realizada em 1 o de janeiro de 2012 Base de dados Estratégia de busca Resultado Lilacs (Cisto esplênico não parasitário and tratamento) OR (Non-parasitic splenic cyst and treatment) 1 PubMed (Non-parasitic splenic cyst AND treatment) 54 SciELO (Non-parasitic splenic cyst AND treatment) OR (cisto esplênico não parasitário AND tratamento) 1 Embase (Non-parasitic splenic cyst AND treatment) 41 Lilacs = Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; Medline = Medical Literature Analysis and Retrieval System Online; SciELO = Scientific Electronic Library Online; Embase = Excerpta Medica Database (um dia, quando comparado à esplenectomia com mínimo de dois a três dias mesmo se realizada por videolaparoscopia), retorno mais rápido às atividades, preservação da parede abdominal, diminuição de aderências peritoneais. Também se deve levar em conta que a técnica laparoscópica utilizou-se de uma pequena incisão para remover o segmento ressecado do cisto, ao contrário do que ocorreria se houvesse sido feita uma cirurgia convencional ou uma esplenectomia. Além disso, ao se evitar a realização desta, a preservação esplênica conserva suas funções imunológicas. 17 O cisto esplênico não parasitário não é comum, existem poucos estudos sobre o destelhamento por videolaparoscopia. Realizamos uma busca sistematizada nas bases de dados eletrônicas Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), PubMed, SciELO (Scientific Electronic Library Online) e Embase. Procurando cistos esplênicos e tratamento, após selecionar os artigos, revisamos todos os resumos, excluindo os trabalhos que incluíam cistos de outras etiologias, ou que analisavam outras condições. Apresentamos na Tabela 1 a quantidade de artigos selecionados em cada base de dados e salientamos que encontramos apenas um relato 15 na literatura nacional, o que motivou a realização deste trabalho. CONCLUSÃO Pode-se concluir que os cistos esplênicos são achados incidentais dentro de um quadro clínico assintomático. O tratamento clássico é a esplenectomia, entretanto, o destelhamento por videolaparoscopia pode ser a primeira opção terapêutica, tendo em vista suas vantagens, sobretudo a preservação do baço. Entretanto, é necessário maior acompanhamento destes doentes e trabalhos para avaliar o real papel do destelhamento do cisto esplênico. REFERÊNCIAS 1. Andral G. Précis d anatomie pathologique. Paris: Gabon; Robbins FG, Yellin AE, Lingua RW, et al. Splenic epidermoid cysts. Ann Surg. 1978;187(3): Labruzzo C, Haritopoulos KN, El Tayar AR, Hakim NS. Posttraumatic cyst of the spleen: a case report and review of the literature. Int Surg. 2002;87(3): Martin JW. Congenital splenic cysts. Am J Surg. 1958;96(2): Sardi A, Ojeda HF, King D Jr. Laparoscopic resection of a benign true cyst of the spleen with the harmonic scalpel producing high levels of CA 19-9 and carcinoembryonic antigen. Am Surg. 1998;64(12): Hansen MB, Moller AC. Splenic cysts. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2004;14(6): Schlittler LA, Dallagasperina VW. Non-parasitic splenic cysts [Cistos esplênicos não-parasitários]. Rev Col Bras Cir. 2010;37(6): Robertson F, Leander P, Ekberg O. Radiology of the spleen. Eur Radiol. 2001;11(1): Trompetas V, Panagopoulos E, Priovolou-Papaevangelou M, Ramantanis G. Giant benign true cyst of the spleen with high serum level of CA Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14(1): Till H, Schaarschmidt K. Partial laparoscopic decapsulation of congenital splenic cysts. A medium-term evaluation proves the efficiency in children. Surg Endosc. 2004;18(4): Ramani M, Reinhold C, Semelka RC, et al. Splenic hemangiomas and hamartomas: MR imaging characteristics of 28 lesions. Radiology. 1997;202(1): Añon R, Guijarro J, Amoros C, et al. Congenital splenic cyst treated with percutaneous sclerosis using alcohol. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29(4): Ohtomo K, Fukuda H, Mori K, et al. CT and MR appearances of splenic hamartoma. J Comput Assist Tomogr. 1992;16(3): Kawashima A, Fishman E. Benign splenic lesions. In: Gore RM, Levine MS, Laufer I, editors. Gastrointestinal radiology. Philadelphia: Saunders; p Pitombo MB, Leal PRF, Albuquerque RM. Abordagem videolaparoscópica de cisto esplênico não parasitário. [Laparoscopic approach of a nonparasitic splenic cyst]. Rev Col Bras Cir. 2000;27(5): Alvarez GC, Costa EM, Faria EN. Cisto esplênico não-parasitário e nãoneoplásico. [Non-parasitic, non-neoplastic splenic cyst]. Rev Col Bras Cir. 1998;25(1): D Albuquerque LAC, Herman P. Hepatectomia por videolaparoscopia: realidade? [Laparoscopic liver resection: is it a reality?]. Arq Gastroenterol. 2006;43(3): Torres OJM, Farias AMS, Costa MHA, et al. Tratamento videolaparoscópico do cisto hepático. [Laparoscopic treatment of liver cysts]. Rev Col Bras Cir. 2009;36(6): INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Mauricio Alves Ribeiro Rua Padre Vieira, 472 Jardim Santo André (SP) CEP mauricio.ribeiro@me.com Fontes de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado Data de entrada: 30 de maio de 2011 Data da última modificação: 13 de março de 2012 Data de aceitação: 8 de maio de 2012 Diagn Tratamento. 2012;17(2):51-5.

13 María Roxana Viamont Guerra Mauricio Alves Ribeiro Marcelo Francetich Nam Andre Luis Valsecchi Casale Camila Pinho Brasileiro Martins Carlos Eduardo Lima de Morais Caio Gustavo Gaspar de Aquino Fabio Gonçalves Ferreira Roberto Antonio Pinto Paes Luiz Arnaldo Szutan 55 PALAVRAS-CHAVE: Baço. Esplenopatias. Cistos. Cirurgia geral. Cirurgia vídeo-assistida. RESUMO Contexto: Os cistos esplênicos não parasitários são eventos raros, muitas vezes assintomáticos e encontrados incidentalmente durante exames de imagem. Descrição do caso: Paciente do sexo feminino, 25 anos, parda, foi atendida pelo Grupo de Fígado e Hipertensão Portal da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, e o quadro clínico inicial corroborou com o achado incidental do cisto. O diagnóstico foi confirmado pela ressonância nuclear magnética de abdome superior e pelo exame histopatológico de fragmento obtido no intraoperatório. O tratamento instituído foi o destelhamento do cisto por via videolaparoscópica, com a colocação de epíplon no interior do leito cístico. Discussão: A paciente encaixa-se no clássico quadro de achado incidental em exames de imagem, sendo os primeiros sintomas inespecíficos. Além disso, este caso se sobressai devido à sua raridade, tanto entre os vistos diariamente no serviço como nos casos descritos na literatura. Foi optado pelo tratamento videolaparoscópico que apresentou excelente resultado, com melhora dos sintomas, tempo cirúrgico curto e evitou a esplenectomia total. Conclusões: Os cistos esplênicos são achados incidentais dentro de um quadro clínico assintomático ou inespecífico. Apesar da raridade, devem estar sempre no acervo de conhecimento de todo médico para que a conduta seja adequada e os resultados satisfatórios. Diagn Tratamento. 2012;17(2):51-5.

14 Dermatologia Tratamento cirúrgico da úlcera loxoscélica: solução prática para um problema de difícil resolução Vidal Haddad Junior I, João Luiz Costa Cardoso II, Hamílton Ometto Stolf III Hospital Vital Brazil (Instituto Butantan) e Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista INTRODUÇÃO Três gêneros de aranhas causam problemas aos seres humanos no Brasil. 1-3 As aranhas armadeiras (Phoneutria sp) são grandes, agressivas e têm veneno de forte ação neurotóxica, não provocando lesões na pele. O mesmo ocorre com o veneno das aranhas do gênero Latrodectus, as viúvas-negras. Um gênero de aranhas, no entanto, tem um veneno com importante ação necrótica na pele, sendo o acidente capaz de simular diversas enfermidades dermatológicas em suas fases de evolução. A principal enzima do veneno é a esfingomielinase D, capaz de atacar membranas de hemácias e pericitos. As aranhas marrons, pertencentes ao gênero Loxosceles, são aranhas tímidas, pouco agressivas, presentes em todo o país, causando cerca de 50 acidentes por ano na cidade de São Paulo, observados no Hospital Vital Brazil, Instituto Butantan, São Paulo (Figura 1). 1-3 A aranha-marrom pica quando pressionada contra o corpo ao se vestir roupas, por exemplo. 4 Em um estágio inicial, até aproximadamente oito horas, forma-se no local a placa marmórea, com alterações de cor, entremeando eritema, palidez e cianose, demonstrativos da necrose instalada. Após cerca de 48 horas, o tecido necrosado forma uma escara no ponto da picada que se destaca um mês após o acidente, expondo uma úlcera profunda, de bordas elevadas, fundo granuloso e de difícil cicatrização. 5,6 O loxoscelismo cutâneo pode simular várias doenças dermatológicas: na suas fases iniciais (placa e escara), deve-se descartar aplicação de drogas, necroses de origem vascular e infecções cutâneas necrotizantes ou não, como as erisipelas, especialmente na face, e o ectima gangrenoso. Na fase de úlcera, é fundamental a inclusão do loxoscelismo cutâneo no diagnóstico diferencial das úlceras crônicas, particularmente a leishmaniose e a esporotricose na forma ulcerada única, a paracoccidiodomicose, a tuberculose cutânea, o pioderma gangrenoso, a úlcera tropical e os linfomas. 6 O acidente pela aranha-marrom não é incomum no Brasil e, devido ao seu mimetismo em relação a várias doenças cutâneas, pode postergar o diagnóstico e terapias por meses, provocando internações demoradas e infrutíferas. A terapêutica do acidente por Loxosceles recente (até cerca de 48 horas) é o uso de soro antiaracnídico. Se o paciente for atendido quando da instalação da necrose, pode-se usar a dapsona, que parece bloquear a diapedese de polimorfonucleares ao local, restringindo a necrose a pequenos vasos. 5 Na fase da úlcera, o tratamento é cirúrgico, necessitando excisão em fuso ou enxertos cutâneos. RELATO DE CASO Paciente de 24 anos, proveniente de São Paulo, atendido no Hospital Vital Brazil com quadro típico de acidente por aranha-marrom, foi atendido na primeira consulta cerca de 72 horas após a picada e apresentando placa marmórea típica, com cerca de 6 cm de diâmetro na coxa direita (Figura 2). Suspeitou de picada de aranha por encontrar vários espécimes no seu quarto (os exemplares coletados pela vítima eram realmente aranhas-marrons da espécie Loxosceles gaucho, predominante na capital do estado e identificada no Instituto Butantan). A placa marmórea evoluiu para uma escara e posteriormente para uma úlcera, que persistia três meses após o início do quadro. Curativos e outras medidas tópicas não aceleraram a cicatrização e o paciente foi encaminhado do Hospital Vital Brazil (Instituto Butantan) para o Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (Universidade Estadual Paulista, Unesp), onde foi avaliado pelo serviço cirúrgico e submetido a exérese em fuso da lesão (em bloco) com síntese imediata da ferida cirúrgica (Figuras 3 a 6). O paciente evoluiu com cicatrização total das bordas cirúrgicas com resultado estético e funcional bom em cerca de 15 dias. I Professor livre-docente da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista. II Dermatologista do Hospital Vital Brazil, Instituto Butantan, São Paulo. III Professor doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista. Diagn Tratamento. 2012;17(2):56-8.

15 Vidal Haddad Junior João Luiz Costa Cardoso Hamílton Ometto Stolf 57 Figura 1. Aranha-marrom (Loxosceles sp). A picada desta aranha tímida e arredia pode provocar necroses cutâneas extensas e hemólise. Fotografia: Vidal Haddad Junior. Figura 4. Exérese da lesão com retirada do fuso até o plano subcutâneo profundo. Figura 2. Úlcera de seis centímetros de diâmetro localizada na coxa direita do paciente. A evolução das fases da picada foi típica, com surgimento da placa marmórea inicial. Figura 5. Visualização do tecido subcutâneo após exérese fusiforme da úlcera crônica. Figura 3. Preparação para exérese em fuso da úlcera. Figura 6. Síntese imediata com aproximação total das bordas da ferida. Diagn Tratamento. 2012;17(2):56-8.

16 58 Tratamento cirúrgico da úlcera loxoscélica: solução prática para um problema de difícil resolução Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de dados médicas com os descritores em saúde Estudos relacionados 2 revisões PubMed Loxoscelism AND ulcer 11 narrativas 6 relatos de caso Lilacs loxosceles AND loxoscelismo or ulcer 2 2 relatos de caso loxoceles Embase loxoscelism 59 - OVID loxoscelism 59 - DISCUSSÃO Os acidentes por aranhas marrons são capazes de extensas necroses cutâneas que originam úlceras de cicatrização lenta. O soro antiaracnídeo só pode ser utilizado nas primeiras 48 horas, quando o diagnóstico ainda é difícil e os cuidados tópicos não aceleram a cicatrização. Nesse caso da úlcera cutânea crônica de difícil cicatrização, o método terapêutico cirúrgico foi técnica eficaz, reduzindo a morbidade e o tempo de cicatrização. Na busca sistematizada da literatura, não encontramos relato detalhado de excisão cirúrgica no tratamento da úlcera crônica loxoscélica (Tabela 1). CONCLUSÃO A resolução das úlceras tardias que resultam da necrose profunda causada pelo veneno é um problema sério e a cirurgia pode ser medida rápida e prática para esse problema. REFERÊNCIAS 1. Lucas S. Spiders in Brazil. Toxicon. 1988;26(9): Cardoso JLC, França FOS, Eickstedt VRD von, Borges I, Nogueira MT. Loxoscelismo: estudo de 242 casos ( ) [Loxoscelism: study of 242 cases ( )]. Rev Soc Bras Toxicol. 1988;1(1/2): King LE Jr. Spider bites. Arch Dermatol. 1987;123(1): Futrell JM. Loxoscelism. Am J Med Sci. 1992;304(4): King LE Jr, Rees RS. Dapsone treatment of a brown recluse bite. JAMA. 1983;250(5): Cardoso JLC, França FOS, Wen FH, Malaque CMS, Haddad Junior V. Animais peçonhentos no Brasil: biologia, clínica e terapêutica dos acidentes [Poisonous animals in Brazil: biology, clinic and therapeutics of the accidents]. São Paulo: Sarvier; INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Vidal Haddad Junior Caixa Postal 557 Botucatu CEP Tel. (14) haddadjr@fmb.unesp.br Fontes de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado Data de entrada: 27 de março de 2012 Data da última modificação: 5 de abril de 2012 Data de aceitação: 19 de abril de 2012 PALAVRAS-CHAVE: Aranhas. Mordeduras e picadas. Cirurgia geral. Úlcera. Ferimentos e lesões. RESUMO Contexto: O manuscrito descreve a reparação cirúrgica de uma úlcera crônica resultante da picada de uma aranhamarrom, um problema de difícil resolução, o qual habitualmente demora meses até a cicatrização. Descrição do caso: A vítima foi picada na coxa direita e desenvolveu fases de envenenamento típicas da picada de Loxosceles, incluindo a placa mármore, a escara e a úlcera profunda e de bordos emoldurados, características do acidente. Devido ao processo cicatricial lento, cuidados intensivos com curativos, dificuldade na deambulação, além do fator estético, optou-se por cirurgia excisional da lesão e sutura direta das bordas. O tratamento cirúrgico proporcionou cicatrização total da lesão dentro de 15 dias. Conclusões: A úlcera loxoscélica apresenta difícil cicatrização, evoluindo para a cronicidade. A cirurgia com excisão completa e síntese primária constitui técnica adequada para a cura da doença. Diagn Tratamento. 2012;17(2):56-8.

17 Nutrologia Alcachofra Hernani Pinto de Lemos Júnior I, André Luis Alves de Lemos II Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Centro Cochrane do Brasil Introdução A alcachofra é uma planta com o nome científico de Cynara scolymus. É uma planta europeia das regiões do Mediterrâneo, sendo cultivada no sul da Europa, na Ásia menor e ainda na América do Sul. No dito popular, tem efeitos benéficos nas doenças das vias biliares e hepáticas, tem ação digestiva e auxilia na prisão de ventre. Suas folhas reduzem a taxa de açúcar no sangue e é usada como adjuvante no tratamento da diabetes e também como agente antiesclerótico. Seu suco fresco é utilizado para tratar doenças da pele, como eczemas e erupções cutâneas. Também é utilizado popularmente como coadjuvante no tratamento da anemia, escorbuto e raquitismo por seu conteúdo em ferro, vitamina C e cálcio. Como alimento, a alcachofra pode ser utilizada em suco fresco, como infusão e ainda preparada com saladas e legumes. Em estudos experimentais com animais foi demonstrado que a alcachofra reduz o colesterol e triglicérides plasmático 1 e previne o desenvolvimento da placa aterosclerótica. 2,3 A ação antiaterosclerótica parece estar ligada aos efeitos antioxidantes da alcachofra, que reduz a oxidação e a lipoproteína de baixa densidade (LDL), e também faz a inibição da síntese de colesterol. 4 Outros estudos experimentais mostraram que o extrato de alcachofra tem efeitos inibitórios indiretos exercidos no nível de HMG-CoA redutase, e que esta ação é diretamente proporcional à concentração. 5,6 MÉTODOS Em busca sistematizada da literatura, procuramos artigos que avaliassem ações medicinais da alcachofra. Acessamos as bases de dados: Biblioteca Cochrane, Lilacs e Medline (via Bireme) e Medline (via PubMed). Apesar de as estratégias de busca utilizadas terem priorizado revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados com o objetivo de obter as melhores evidências, estudos não randomizados também foram incluídos nos resultados por apresentarem maior número de participantes. RESULTADOS Encontramos na biblioteca Cochrane uma revisão sistemática 7 com dois estudos e 211 participantes que objetivou verificar a ação do extrato de alcachofra no colesterol e triglicérides. Os resultados demonstraram: redução significativa do colesterol total [diferença média (DM) de 0,60, intervalo de confiança (IC) de 0,40 a 0,79]; redução significativa do LDL-colesterol (DM de 0,56 e IC de 0,34 a 0,78); sem influência nos níveis de triglicérides (DM de -0,01, IC de -0,25 a 0,22). Encontramos outra revisão sistemática não Cochrane 8 (somente resumo) que contém apenas um estudo com poucos participantes e foi inconclusiva em verificar a redução do colesterol com o uso da alcachofra. Encontramos no PubMed uma revisão sistemática 9 com várias intervenções (entre elas a alcachofra) para prevenir ou tratar a ressaca alcoólica. A conclusão foi que não existe evidência convincente de qualquer intervenção convencional ou complementar para prevenir ou tratar ressaca alcoólica. Os autores concluem ainda que a maneira mais eficaz para evitar os sintomas é praticar a abstinência ou moderação. Um estudo não randomizado foi feito na Inglaterra 10 para verificar se o extrato de folha de alcachofra reduz os sintomas da síndrome do intestino irritável e melhora a qualidade de vida em voluntários saudáveis que sofrem de dispepsia. Foram avaliados 208 adultos que receberam extrato de folha de alcachofra por dois meses. Houve uma queda significativa na incidência de 26,4% (P < 0,001) na síndrome do intestino irritável após o tratamento. Mudança significativa foi observada no autorrelato de padrão intestinal alternativo constipação/diarreia para normal (P < 0,001). Um ensaio clínico controlado com placebo feito na Alemanha 11 avaliou o efeito do extrato de alcachofra sobre os níveis de lipídios plasmáticos em 131 adultos saudáveis com hipercolesterolemia leve a moderada durante 12 semanas. O colesterol plasmático total diminuiu no grupo I Médico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Médico pesquisador do Centro de Pesquisas em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil. hernani.jr@uol.com.br II Médico, mestre e doutorando em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Coordenador adjunto e professor titular da Faculdade de Medicina do Centro Universitário São Camilo. docandre.lemos@gmail.com Diagn Tratamento. 2012;17(2):59-61.

18 60 Alcachofra tratamento em 4,2% e aumentou no grupo controle em 1,9%, sendo a diferença entre os grupos estatisticamente significativa (P = 0,025). Um estudo duplo-cego randomizado foi feito na Polônia 12 com o objetivo de investigar a influência da suplementação do extrato de folha de alcachofra em 32 remadores competitivos na atividade antioxidante total. No fim do teste de 2 mil metros realizado em um remoergômetro, o sangue foi retirado e constatou-se, nos atletas suplementados com alcachofra, que a atividade antioxidante foi significativamente maior (P < 0,05) do que no grupo placebo. Em um estudo 13 duplo-cego, randomizado feito na Alemanha, 247 pacientes com dispepsia funcional foram recrutados e tratados com extrato de alcachofra ou placebo. A melhoria dos sintomas durante as seis semanas de tratamento foi significativamente maior no grupo experimental do que no grupo placebo (P < 0,01). Um estudo aberto inglês 14 investigou a eficácia de uma dose baixa de extrato de alcachofra na redução da sintomas dispépticos autorrelatados em 516 participantes em dois meses. Houve redução significativa de todos os sintomas dispépticos, com redução média de 40% na pontuação da dispepsia global. A conclusão do estudo é que o extrato de alcachofra mostrou-se promissor na melhora dos sintomas gastrointestinais superiores e em melhorar a qualidade de vida em indivíduos saudáveis sofrendo de dispepsia. Um estudo alemão 15 randomizado, duplo-cego, multicêntrico verificou a eficácia e tolerabilidade do extrato seco de alcachofra no tratamento de hiperlipoproteinemia. Cento e quarenta e três pacientes adultos com colesterol total inicial > 280 mg/dl foram incluídos durante seis semanas. Alteração do colesterol total e do LDL-colesterol foi estatisticamente significativa (P = 0,0001) do extrato seco de alcachofra (-18,5% e -20,2%) sobre o placebo (-8,6% e -7,2%). Não houve efeitos adversos durante esse estudo, indicando uma excelente tolerabilidade do extrato seco de alcachofra. DISCUSSÃO Uma das ações mais propagadas da alcachofra no meio popular é aquela exercida no fígado. Estranhamente, não encontramos nenhum bom estudo que focasse o uso deste fitoterápico em doenças hepáticas. Pelas suas ditas propriedades coleréticas e colagogas, também estranhamos o fato de nenhum estudo ter relatado como efeito adverso uma colecistite aguda obstrutiva por deslocamento de cálculo na vesícula biliar. Provavelmente sua ação é mais colagoga que colerética, o que explicaria sua ação na dispepsia funcional e na constipação. A ação da alcachofra em diminuir os níveis lipêmicos, principalmente o colesterol total e o LDL-colesterol, comprovada nos resultados da revisão sistemática e dos ensaios clínicos randomizados, é motivadora para seu uso. O grande problema é que seu efeito é dose-dependente e o seu uso por meio de alimentos torna-se inviável. A solução está nos extratos de alcachofra contidos em medicamentos fitoterápicos. Estes atualmente têm custo alto, têm que ser tomados várias vezes ao dia, enquanto as estatinas podem ser tomadas uma vez ao dia e têm custo menor (as mais antigas). Diante deste quadro, visto sob o ponto de vista prático e econômico, o extrato de alcachofra comercial pode ser um ótimo substituto para as estatinas, quando elas forem contraindicadas (por mialgia e rabdomiólise). CONCLUSÃO Os estudos encontrados mostram evidências de uma ação benéfica da alcachofra nas hiperliproteinemias e na dispepsia funcional. Como sua eficácia é dose-dependente, não se pode depender apenas da ingestão de alcachofra por meio da alimentação. Os dislipidêmicos e dispépticos funcionais terão que se utilizar dos extratos vendidos comercialmente. REFERÊNCIAS 1. Shimoda H, Ninomiya K, Nishida N, et al. Anti-hyperlipidemic sesquiterpenes and new sesquiterpene glycosides from the leaves of artichoke (Cynara scolymus L.): structure requirement and mode of action. Bioorg Med Chem Lett. 2003;13(2): Samochowiec L. The action of herbs and roots of artichokes (Cynara scolymus) and cardoons (Cynara cardunculus) on the development of experimental atherosclerosis in white rats. Dissertationes Pharmaceutica. 1962;14: Samochowiec L. The effect of artichoke (Cynara scolymus) and cardoons (Cynara cardunculus) on developed atherosclerotic changes in white rats. Folia Biologica. 1962;10: Brown JE, Rice-Evans CA. Luteolin-rich artichoke extract protects low density lipoprotein from oxidation in vitro. Free Radic Res. 1998;29(3): Gebhardt R. Hepatocellular actions of artichoke extracts: stimulation of biliary secretion, inhibition of cholesterol biosynthesis and antioxidant properties. Phytomedicine. 1996;3(Suppl 1): Gebhardt RJ. Inhibition of cholesterol biosynthesis in primary cultured rat hepatocytes by artichoke (Cynara scolymus L.) extracts. J Pharmacol Exp Ther. 1998;286(3): Wider B, Pittler MH, Thompson-Coon J, Ernst E. Artichoke leaf extract for treating hypercholesterolaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD Pittler MH, Ernst E. Artichoke leaf extract for serum cholesterol reduction. Perfusion. 1998;11(8): Disponível em: medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/alternat/at033.html. Acessado em 2012 (02 abr). 9. Pittler MH, Verster JC, Ernst E. Interventions for preventing or treating alcohol hangover: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2005;331(7531): Bundy R, Walker AF, Middleton RW, Marakis G, Booth JC. Artichoke leaf extract reduces symptoms of irritable bowel syndrome and improves quality of life in otherwise healthy volunteers suffering from concomitant dyspepsia: a subset analysis. J Altern Complement Med. 2004;10(4): Diagn Tratamento. 2012;17(2):59-61.

19 Hernani Pinto de Lemos Júnior André Luis Alves de Lemos Bundy R, Walker AF, Middleton RW, Wallis C, Simpson HC. Artichoke leaf extract (Cynara scolymus) reduces plasma cholesterol in otherwise healthy hypercholesterolemic adults: a randomized, double blind placebo controlled trial. Phytomedicine. 2008;15(9): Skarpanska-Stejnborn A, Pilaczynska-Szczesniak L, Basta P, Deskur-Smielcka E, Horoszkiewicz-Hassan M. The influence of supplementation with artichoke (Cynara scolymus L.) extract on selected redox parameters in rowers. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2008;18(3): Holtmann G, Adam B, Haag S, et al. Efficacy of artichoke leaf extract in the treatment of patients with functional dyspepsia: a six-week placebo-controlled, double-blind, multicentre trial. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18(11-12): Marakis G, Walker AF, Middleton RW, et al. Artichoke leaf extract reduces mild dyspepsia in an open study. Phytomedicine. 2002;9(8): Englisch W, Beckers C, Unkauf M, Ruepp M, Zinserling V. Efficacy of Artichoke dry extract in patients with hyperlipoproteinemia. Arzneimittelforschung. 2000;50(3): INFORMAÇÕES Endereço para correspondência: Hernani Pinto de Lemos Júnior Centro Cochrane do Brasil Rua Pedro de Toledo, 598 Vila Clementino São Paulo (SP) CEP Tel./Fax. (11) / hernani.lemos@unifesp.br Fontes de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado Data de entrada: 8 de março de 2011 Data da última modificação: 8 de março de 2012 Data de aceitação: 4 de abril de 2012 PALAVRAS-CHAVE: Cynara scolymus. Dislipidemias. Dispepsia. Síndrome do intestino irritável. Antioxidantes. RESUMO Introdução: A alcachofra é uma planta utilizada na culinária e dita com diversas propriedades medicinais. Objetivo: Verificar evidências do uso da alcachofra no tratamento de doenças. Métodos: Busca sistematizada da literatura por meio eletrônico, incluindo estudos que avaliem o uso da alcachofra na medicina. Resultados: Uma revisão sistemática mostrou resultados favoráveis a alcachofra na redução do colesterol total [intervalo de confiança (IC) de 0,40 a 0,79] e do LDL-colesterol (IC de 0,34 a 0,78). Dois ensaios clínicos randomizados chegaram à mesma conclusão. Um estudo clínico mostrou benefício do uso da alcachofra em pacientes com síndrome do intestino irritável e outro mostrou que ela pode ser útil nas dispepsias funcionais. Um ensaio clínico constatou o aumento da atividade antioxidante total em remadores submetidos ao estresse físico e suplementados com alcachofra. Em todos os estudos não há ocorrência de efeitos adversos. Conclusão: Os estudos encontrados mostram evidências de uma ação benéfica da alcachofra nas hiperliproteinemias e na dispepsia funcional. Como sua eficácia é dose-dependente, não se pode depender apenas da ingestão de alcachofra por meio da alimentação. Os dislipidêmicos e dispépticos funcionais terão que se utilizar dos extratos vendidos comercialmente. Diagn Tratamento. 2012;17(2):59-61.

20 POEMs: Patients-oriented evidence that matters Quase metade dos pacientes com depressão grave tem recidivas num período de seis anos Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco I, Marcelo Rozenfeld Levites II, Cauê Monaco III Sociedade Brasileira de Medicina de Família QUESTÃO CLÍNICA Quais os fatores preditivos da recorrência de uma depressão maior em adultos? RESUMO Dentre os pacientes que apresentam episódios de transtorno depressivo maior, os que são fumantes, os que sentem não ter controle sobre as circunstâncias da vida e os que têm uma história anterior de depressão têm probabilidade maior de terem recidiva em seis anos. 1 DESENHO DO ESTUDO Estudo de coorte (prospectivo). Nível de evidência: 2b. 2 CASUÍSTICA Base populacional (adultos). DISCUSSÃO Apesar de sabermos que os pacientes que têm depressão sofrem recidivas com frequência, não são claros quais os fatores de risco para essas recidivas. Esse estudo de coorte prospectivo partiu de uma amostra aleatória de um censo bianual realizado pelo Departamento Nacional de Estatísticas do Canadá, representativa da população de adultos no país em 1994 e 1995 (n = ), dos quais 585 tiveram um episódio de depressão maior identificado durante o ciclo de acompanhamento de 2000 a 2001, conforme diagnóstico pelo Composite International Diagnostic Interview Short Form. As idades médias dos participantes foram de 38,5 anos entre os deprimidos e 44,6 anos entre os que não tinham depressão. Metade (52%) de toda a coorte e aproximadamente dois terços (64,7%) dos que tinham depressão eram do sexo feminino. Houve grandes diferenças demográficas entre os deprimidos e os não deprimidos: os com depressão tinham maiores probabilidades de serem imigrantes, casados, tabagistas, de terem bom suporte social, altos níveis de estresse no trabalho e na vida, alguma doença sexualmente transmissível, terem sofrido algum trauma psicológico na infância e de usarem álcool. Entre os 585 pacientes que tinham depressão, 45% tiveram recorrência do episódio no período até 2006 e Os fatores preditores independentes dessa recorrência foram o cigarro (odds ratio [OR] = 2,7; intervalo de confiança, IC de 95%: 1,5-4,7), a sensação de pouco ou nenhum controle sobre as circunstâncias da vida (OR = 1,1; IC de 95%: 1,03-1,2), e um histórico de depressão desde o período inicial do censo, em 1994 e 1995 (OR = 4,0; IC de 95%: 2,5-6,5). REFERÊNCIA 1. Colman I, Naicker K, Zeng Y, et al. Predictors of long-term prognosis of depression. CMAJ. 2011;183(17): Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2012 (16 mar). EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). I Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). II Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). III Médico de família, professor do curso de Medicina de Família do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa). Diagn Tratamento. 2012;17(2):62-3.