SOLICITANTE ENDEREÇO: MUNICÍPIO: TELEFONE: ASSUNTO
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- Mikaela Aquino
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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO DR. LEÃO SAMPAIO COORDENAÇÃO DE PESQUISA E EXTENSÃO COPEX FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE INCENTIVO FORMULÁRIO DE INCENTIVO PARA PARTICIPAR DE SEMINÁRIO/CONGRESSO E OUTROS EVENTOS CORRELATOS COM APRESENTAÇÃO DE TRABALHOS NOME: CPF: SOLICITANTE ENDEREÇO: MUNICÍPIO: TELEFONE: RG: PROFESSOR CÓDIGO DO PROFESSOR: ALUNO MATRÍCULA DO ALUNO: VINCULADO AO(S) CURSO(S) DE: UNIDADE: REQUER AO COPEX ASSUNTO INCENTIVO PARA PARTICIPAR DE SEMINÁRIO/CONGRESSO E OUTROS EVENTOS CORRELATOS COM APRESENTAÇÃO DE TRABALHOS DADOS DO DESLOCAMENTO DESTINO: PERÍODO A DATA DO RETORNO: AÉREO RODOVIÁRIO MEIO DE TRANSPORTE MOTIVO DA VIAGEM
2 A PRESENTE SOLICITAÇÃO SE FORMULA PARA DAR SUBSIDIO PREFERENCIALMENTE PARA Marque um X para a opção DESCRIMINAÇÃO DO VALOR PARECER ITEN PASSAGEM IDA PASSAGEM VOLTA INSCRIÇÃO NO EVENTO CONFECÇÃO DO PÔSTER HOSPEDAGEM ALIMENTAÇÃO TÁXI OUTROS (especifique) TOTAL NOME DO ORIENTADOR: AUTORES: NOME DO EVENTO: TIPO DO EVENTO: (ver tabela abaixo) CLASSIFICAÇÃO ABRANGENCIA DEFINIÇÃO Classificação (tipos) do evento CLASSIFICAÇÃO ABRANGENCIA DEFINIÇÃO Congresso regional, nacional ou internacional Seminário regional, nacional ou internacional encontro, simpósio, jornada, colóquio, fórum, reunião, mesa-redonda, etc.
3 Ciclo de debates regional, nacional ou internacional Ciclo de..., Circuito..., Semana de... Exposição regional, nacional ou internacional feira, salão, mostra, lançamento. Espetáculo regional, nacional ou internacional recital, concerto, show, apresentação teatral, exibição de cinema e televisão, demonstração pública de canto, dança e interpretação musical Evento esportivo regional, nacional ou internacional campeonato, torneio, olimpíada, apresentação esportiva. Festival regional, nacional ou internacional Série de ações/eventos ou espetáculos artísticos, culturais ou esportivos, realizados concomitantemente, em geral em edições periódicas Outros regional, nacional ou internacional Ação pontual de mobilização que visa a um objetivo definido. Inclui campanha TIPO DO TRABALHO: Resumo simples Resumo expandido ISBN Resumo completo Outros (especificar) MODALIDADE: Apresentação oral Apresentação em pôster INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
4 TERMO DE CONCORDÂNCIA Pelo presente, estou ciente de que a prestação de contas deste documento será feita no prazo máximo de 03 (três) dias úteis após meu retorno da viagem, conforme descrito no campo dados do deslocamento deste formulário. Ultrapassado esse prazo a presente solicitação será indeferida. Solicitante FORMA DE PAGAMENTO Pelo presente, estou ciente de que, caso seja aprovada a solicitação a mesma será paga na forma de RESTITUIÇÃO no prazo máximo de 12 (doze) dias úteis após a entrega dos comprovantes de participação no evento e custo com a viagem. Solicitante DOCUMENTAÇÃO ENTREGUE AO COPEX: ( ) Formulário de requerimento; ( ) Cópia do trabalho; ( ) Informações detalhadas sobre o evento. Ex: folders, convites, programação oficial ; ( ) Comprovante de inscrição; ( ) Documentos que comprovem a aceitação formal por parte do organizador do evento(carta de aceite do trabalho); ( ) Relatório de Viagem; Se professor: ( ) Concordância das chefias imediatas liberando o docente a participar do evento. APÓS RETORNAR DO EVENTO ENTREGAR A COPEX ( ) Certificado da participação no evento; ( ) Certificado de apresentação de trabalho; ( ) Trabalho devidamente registrado nos anais do evento; ( ) Apresentar recibos ou comprovantes gastos e incluso na receita de solicitação; ( ) Enviar 03 fotos para o copex@leaosampaio.edu.br que comprovem a apresentação do artigo no evento; ( ) Relatório de Viagem. / _/ Funcionário/Estagiário do Copex
5 APROVAÇÃO/AUTORIZAÇÃO AUTORIZO A VIAGEM E A LIBERAÇÃO DOS RECUROS APROVADOS, DIREÇÃO DO CENTRO UNIVERSITÁRIO DR. LEÃO SAMPAIO.
ANEXO IV. VINCULAÇÃO AOS PROGRAMAS Esta proposta poderá ser vinculada a um dos programas institucionais do IF Baiano?
ANEXO IV TÍTULO: Período de realização: Categoria do Evento: ( ) Novo ( ) Desdobramento de projeto de pesquisa ( ) Já realizado anteriormente ( ) Desdobramento de atividade extensionista ( ) Nacional (
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