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1 CONCURSO MINISTÉRIO DOS TRANSPORTES SECRETARIA EXECUTIVA SUBSECRETARIA DE ASSUNTOS ADMINISTRATIVOS COORDENAÇÃO-GERAL DE GESTÃO DE PESSOAS COORDENAÇÃO DE ADMINISTRAÇÃO DE PESSOAL ATIVO DIVISÃO DE CADASTRO Remeter cópia dos documentos abaixo indicados para a Divisão Cadastro/COGEP: ( )-CPF: ( )-PIS/PASEP; ( )-CARTEIRA DE IDENTIDADE; ( )-TÍTULO DE ELEITOR; ( )-CERTIFICADO DE RESERVISTA; ( )-BANCO, AGÊNCIA E CONTA BANCÁRIA; ( )-DECLARAÇÃO DE BENS-IRPF; ( )-HABILITAÇÃO PROFISSIONAL; ( )-CERTIDÃO DE CASAMENTO OU NASCIMENTO; ( )-CERTIDÃO DE NASCIMENTO DOS FILHOS ( )-DIPLOMA DA FACULDADE (NÍVEL SUPERIOR) ( )-COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA

2 COORDENAÇÃO-GERAL DE GESTÃO DE PESSOAS CADASTRAMENTO BÁSICO 1 DADOS PESSOAIS NOME: MATRICULA. SIAPE DATA DE NASCIMENTO: / / NATURALIDADE: UF: NACIONALIDADE: TIPO SANGUÍNEO: COR/ORIGEM ETNICA: ( ) BRANCO ( )NEGRO ( )AMARELO ( ) PARDO ( ) INDÍGENA ( )OUTRO FILIAÇÃO: PAI MÃE SEXO: ESTADO CIVIL CÔNJUGE: ENDEREÇO: CEP: CIDADE: UF: TELEFONE: ESCOLARIDADE: FORMAÇÃO: CARTEIRA DE IDENTIDADE: ORGÃO EXPEDIDOR: LOCAL: DATA: / / TITULO DE ELEITOR: ZONA: SEÇÃO: LOCAL: DATA: / / CPF: PIS/PASEP: CERTIFICADO DE RESERVISTA: CATEGORIA: RM: ÒRGÃO EXPEDIDOR: DATA: / / HABILITAÇÃO PROFISSIONAL: REGISTRO: ÔRGÃO: LOCAL: DATA: / / CONTA BANCARIA: BANCO: AGÊNCIA: ENDEREÇO FUNCIONAL: CEP: CIDADE: UF TELEFONE: 1

3 2 D ADS FUNCIONAIS CARGO EFETIVO: CLASSE: PADRÃO: DATA DO PRIMEIRO EMPREGO: / / ATO DE DESIGNAÇÃO: PUBLICAÇÃO / / DATA DE EXERCÍCIO: / / REGIME JURIDICO: SITU AÇÃO: LOTAÇÃO: EXERCÍCIO: / / LOCALIZAÇÃO: EXERCÍCIO: / / 3 OUTROS DECLARAÇÃO DE: 01 - ACUMULAÇÃO DE CARGO OU EMPREGO PÚBLICO SIM ORGÃO EMPRESA CARGO EFETIVO NÃO REGIME JURÍDICO CARGA HORARIA HORÁRIO DE TRABALHO SIM ORGÃO EMPRESA CARGO EFETIVO NÃO REGIME JURÍDICO CARGA HORARIA HORÁRIO DE TRABALHO 02 APOSENTADORIA SIM ORGÃO NÃO SIM ORGÃO NÃO DECLARO, sob minha inteira responsabilida, que NÃO participo Gerência ou Administração empresa Privada ou socieda civil, estando sujeito à penalida prevista na Lei nº 8.112/90, pela transgressão do Inciso X seu art. 117, caso posteriormente, a presente claração seja constatada como falsa. DECLARO, sob minha inteira responsabilida, serem exatas e verd airas as informações que prestei no presente formulário. LOCAL E DATA ASSINATURA Obs.: No caso existência vínculo com outros Órgãos, conforme as opções acima apresentadas, anexar Declaração do(os) Órgão(os) juntamente com a(as) cópia(as) do(os) contracheque(s) do mês vigente na época da nomeação. 2

4 Ministério dos Transportes Secretaria-Executiva Subsecretaria Assuntos Administrativos Coornação-Geral Gestão Pessoas DECLARAÇÃO CONFLITO DE INTERESSE NOME: CARGO/EMPREGO: CPF: Conforme previsto nos Termos da Resolução nº 08, 25 setembro 2003, da Comissão Ética Pública da Presidência da República e do Aviso Circular nº 03, 13 junho 2008, da Controladoria-Geral da União/PR, e no que dispõe a Lei nº , 16 maio 2013, DECLARO junto a este Órgão que: 1- Estou ciente da existência Legislação proibitiva do exercício atividas conflitantes com os interesses da Administração Pública; 2- Não exerço e não exercerei tais atividas; 3- Estou ciente do ver agir modo a prevenir ou a impedir possível conflito interesse e a resguardar informações privilegiadas, mesmo após o exercício do cargo/emprego público. 4- Estou ciente que, a ocorrência conflito interesses inpen da existência lesão ao patrimônio público, bem como do recebimento qualquer vantagem ou ganho pelo agente público ou por terceiros. 5- Estou ciente que sendo constatado, a qualquer tempo, infrigência da aludida proibição, nos termos do art. 12 e 13 da Lei nº , incorro em crime improbida administrativa bem como que estou sujeito à aplicação da penalida disciplinar missão, prevista no inciso III do art.127 e no art. 132 da Lei nº 8112, 11 outubro ou medida equivalente.,. Assinatura Lei nº , 16 maio 2013 Art. 1º Art. 3º. Para fins sta Lei, consira-se: I- Conflito interesses: a situação gerada pelo confronto entre interesses públicos e privados, que possa comprometer o interesse coletivo ou influenciar, maneira imprópria, o sempenho da função pública; e II- Informação privilegiada: a que diz respeito a assuntos sigilosos ou aquela relevante ao processo cisão no âmbito do Por Executivo Feral que tenha repercussão econômica ou financeira e que não seja amplo conhecimento público. 3

5 MINISTÉRIO DOS TRANSPORTES SECRETARIA EXECUTIVA SUBSECRETARIA DE ASSUNTOS ADMINISTRATIVOS COORDENAÇÃO-GERAL DE GESTÃO DE PESSOAS DECLARAÇÃO - SEGURO DESEMPREGO Eu,, inscrito no Cadastro Pessoas Físicas - CPF sob o nº:, Cargo/emprego público: DECLARO, conforme previsto no art. 24 da Lei nº 7.998¹, 11 janeiro 1990, que a partir do efetivo exercício no cargo ou emprego para o qual fui convocado, não sou beneficiário do seguro semprego. DECLARO, ainda, que as informações aqui prestadas são exatas e verdairas e minha inteira responsabilida, sob pena caracterização do crime tipificado no art. 299 do Código Penal². Assinatura do (a) Servidor (a) ¹Lei nº 7.998, 11 janeiro Art. 24 Os trabalhadores e empregadores prestarão as informações necessárias, bem como atenrão às exigências para a concessão do seguro-semprego e o pagamento do abono salarial, nos termos e prazos fixados pelo Ministério do Trabalho. ²Código Penal Decreto-Lei nº 2.848, 7 zembro Art. 299 Omitir, em documento público ou particular, claração que le via constar, ou nele inserir ou fazer inserir claração falsa ou diversa da que via ser escrita, com o fim prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verda sobre fato juridicamente relevante: PENA: reclusão 1 a 5 anos.... 4

6 MINISTÉRIO DOS TRANSPORTES SECRETARIA EXECUTIVA SUBSECRETARIA DE ASSUNTOS ADMINISTRATIVOS COORDENAÇÃO-GERAL DE GESTÃO DE PESSOAS Nome do Servidor: Matrícula: DECLARAÇÃO - DEPENDENTES Declaro para os vidos fins e nos termos da legislação vigente, que: Não possuo penntes. Possuo os seguintes penntes para efeito : Salário Familia Imposto Renda N.º Orm NOME GRAU DE PARENTESCO DATA DE NASCIMENTO CPF Obs.: Assinatura Lei n.º 8.112/90, Art Não se configura a pendência econômica quando o beneficiário do salário-família perceber rendimento do trabalho ou qualquer outra fonte, inclusive pensão ou provento aposentadoria, igual ou superior ao salário mínimo. CÓDIGO PENAL Art Omitir, em documento público ou particular, claração que le via constar, ou nele inserir ou fazer inserir claração falsa ou diversa da que via ser escrita, com o fim prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verda sobre o fato juridicamente relevante: PENA: reclusão 1 a 5 anos... VIDE: - Lei n.º 7.115, 29/08/1983 DOU 30/08/ Circular n.º 03 SG/PR, 26/06/1990 DOU 27/06/1990 5

7 MINISTÉRIO DOS TRANSPORTES SECRETARIA EXECUTIVA SUBSECRETARIA DE ASSUNTOS ADMINISTRATIVOS COORDENAÇÃO-GERAL DE GESTÃO DE PESSOAS D E C L A R A Ç Ã O Dec laro nos termos do parágrafo 6º artigo 2º da Lei n.º 8.730, 10 novembro 1.993, D.O.U. 11 novembro 1.993, e do parágrafo 2º do artigo 2º da Instrução Normativa/TCU n.º 05, 10 março e 1.994, D.O.U., 26 março 1.994, que: NÃO EXERCI cargos e/ou funções nos últimos 2 anos. EXERCI E/OU EXERÇO os cargos e/ou funções abaixo relacionadas: Assinatura Nome: CP F: 6

8 MINISTÉRIO DOS TRANSPORTES SECRETARIA EXECUTIVA SUBSECRETARIA DE ASSUNTOS ADMINISTRATIVOS COORDENAÇÃO-GERAL DE GESTÃO DE PESSOAS DECLARAÇÃO DE BENS E VALORES Declaração inicial Artigo 2º do Decreto nº 978/93 IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR NOME: CPF: CARGO: MAT/SIAPE: LOTAÇÃO: IRPF EM ANEXO RELAÇÃO DOS BENS E VALORES DISCRIMINAÇÃO VALOR EM / / TOTAL ATESTAÇÃO: Assinatura 7

9 ANEXO II À INSTRUÇÃO NORMATIVA-TCU Nº 67, DE 6 DE JULHO DE 2011 FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DE ACESSO AOS DADOS DE BENS E RENDAS DAS DECLARAÇÕES DE AJUSTE ANUAL DO IMPOSTO DE RENDA PESSOA FÍSICA 1) 2) DADOS PESSOAIS MATRICULA Nº CPF Nº NOME CARGO/FUNÇÃO UNIDADE DE LOTAÇÃO AUTORIZAÇÃO CÓDIGO RAMAL Autorizo, para fins cumprimento da exigência contida no art. 13 da Lei 8.429, 1992, e no art. 1º da Lei 8.730, 1993, e enquanto sujeito ao cumprimento das obrigações previstas nas Leis 8.429, 1992, e 8.730, 1993, o Tribunal Contas da União - TCU a ter acesso aos dados Bens e Rendas exigidos nas mencionadas Leis, das minhas Declarações Ajuste Anual do Imposto Renda Pessoa Física e das respectivas retificações apresentadas à Secretaria da Receita Feral do Brasil. 3) LOCAL E DATA ASSINATURA AUTORIDADE/SERVIDOR 8

10 Ministério dos Transportes Secretaria Executiva Subsecretaria Assuntos Administrativos Coornação-Geral Gestão Pessoas Coornação Administração Pessoal Ativo Divisão Benefícios FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DE AUXÍLIO-ALIMENTAÇÃO 1 - DADOS DO(A) TITULAR 1 - Nome 2 - Matrícula SIAPE 3 - Situação funcional Ativo Permanente Ativo Permanente cedido p/ outro Órgão Decisão Judicial Nomeado p/ cargo comissionado Requisitado - Órgão origem Dec. judicial - Cedido p/ outro Órgão 4 - Órgão e Setor (Lotação) 5 - Telefone (Lotação) 6 - Ramal (Lotação) 7 - Enreço (Lotação) 8 - Bairro (Lotação) 9 - Cida (Lotação) 10 - UF (Lotação) 11 - CEP (Lotação) 12 - Enreço eletrônico ( funcional) 13- Data nascimento 14 - CPF 15 - Intida 16 - Órgão emissor/uf / / 17 - Telefone (Resincial) 18 - Telefone celular 19 - Outros 20 - Local e data 21 - Assinatura do titular 22 - Documentação 2 - OPÇÃO Concessão Cancelamento Restabelecimento Suspensão 3 - SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO Declaração do órgão em exercício no caso servidor CEDIDO; Declaração do órgão origem no caso servidor REQUISITADO. Não optante Pelo presente, venho requerer o Auxílio Alimentação, na forma da lei, clarando não perceber, por meu intermédio, benefício idêntico em outro Órgão da Administração Pública Direta e/ou Indireta qualquer dos Pores da União, dos Estados, do Distrito Feral ou Município. Decreto Lei n , 16 agosto Lei n , 10 zembro Art. 299, parágrafo único do Decreto-Lei n , 7 zembro 1940 (Código Penal Brasileiro). 4 - PARA USO EXCLUSIVO DA DIVISÃO DE BENEFÍCIOS - DIBEN 5 - PREENCHIDO E CONFERIDO CONFORME AS INFORMAÇÕES E DOCUMENTOS APRESENTADOS 23 - Data Inclusão 24 - Assinatura e carimbo do responsável 25 - Assinatura e carimbo do Chefe da Divisão Benefícios 9

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